FICHA DE INSCRIPCION PARA POSTULAR A UN CURSO DE JICA

1. DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres completos :Urquizo Salas Patricia Leonor

Documento de Identidad :29415991

E – mail :purquizo agroideas.gob.pe

Fecha de Nacimiento :08/02/1972

Dirección :Calle los Agroquímicos Nro 305 Dpto. 202

Teléfonos : Casa: Celular: 994085286

Pasaporte : (X )Sí. Fecha de vencimiento (Mes/Año): / ( )No.

Visa Estados Unidos : ( )Sí. Fecha de vencimiento (Mes/Año): / ( )No.

Universidad : Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa

Año de Egreso : 1994

Profesión : Ing. Agrónomo

2. CENTRO DE TRABAJO

Institución : Programa de Compensaciones Para la Competitividad

Dirección : Av. Alfredo Benavides 2199 5to piso – Miraflores - Lima

Teléfonos :

Tipo de Institución : ( )Pública ( )Privada ( )Internacional ( )Otros

Cargo u Ocupación actual :

Fecha de Ingreso (Mes / Año) :

3. SOBRE LA BECA DE JICA

Curso / Seminario / Taller :

Periodo (Día / Mes / Año) : Del / / al / /

4. OTRAS BECAS OBTENIDAS A TRAVES DE JICA

Curso/ Seminario / Taller :

Periodo (Día / Mes / Año) : Del / / al / /

5. CONOCIMIENTO DE INGLES : ( ) Básico ( ) Intermedio ( ) Avanzado

Centro de Idiomas :

Último año de estudio :

6. OBSERVACIONES/ SUGERENCIAS:

Fecha :

Firma :

Importante: Si ha decidido postular, favor de enviar esta “Ficha de Inscripción” al Fax 221-2407