N de Ficha: _____________
FICHA DE INGRESO
DATOS DE IDENTIFICACIN Fecha:
Nombre: Gnero:
Rut: F. de Nac.: Edad: ___ a ___ m Nacionalidad:
Direccin: Comuna: Ciudad:
Contacto: Escolaridad/Ocupacin:
Lateralidad: Derivado por:
Establecimiento: Direccin y Contacto:
Alumno Prioritario Ley SEP Alumno Beneficiario JUNAEB
Chile Solidario Carnet de Discapacidad
Motivo de Consulta:
DATOS DE FAMILIAR RESPONSABLE
Nombre: Parentesco:
Rut: Edad: ___ aos Escolaridad:
Direccin: Comuna: Ciudad:
Contacto: Desempeo Laboral:
Observaciones:
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Firma de Profesional Responsable
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