Rev. Esp. de Cir. Ost., 13, 137-150 (1978)
FACULTAD DE MEDICINA DE VALENCIA. DEPARTAMENTO DE PATOLOGÍA y SERVICIODE ORTOPEDIA y TRAlfMATOLOGÍA DE LA RESIDENCIA SANITARIA DE LA S. S. {(20 DE
NOVIEMBRE», ALICANTE
Fibrohistocitoma de húmero: Estudio óptico
y microscópico electrónico
M. MARTORELL, A. GIMENEZ, J. DE ANTA Y A. LLOMBART-B,OSCH
RESUMEN
Se describe un caso de fibrohistocitoma por su rara localización óseaen el húmero de una niña de 12 años. Se realizó un estudio histológico yultramicroscópico.
Descriptores: Fibrohistocitoma óseo. Fibroxantoma óseo.
SUMMARY
A case of fibrohistocitoma peculiar due to its bone localization is reportedwith a histologic.al and electronmicroscopic study.
Key words: Fibrohistocitoma in bone.
El fibrohistiocitoma, también denominado fibroxantoma es un tumor compuesto por tejido fibroso o histiocitos de naturaleza benigna y que de forma preferente se localiza en piel y tejido musculoesquelético.
Su localización ósea es excepcional.STOUT y LATTES (1967), aun defendiendo la personalidad propia de este tumoren hueso, advierten que ante su presencia debe descartarse previamente la existencia de una patología ósea anterior,posibleInente condicionante del mismo.
Este tumor debe ser distinguido delas histiocitosis X localizadas o sistémicas, en las que el histiocito 'es el componente principal y no existe participación fibroblástica. Asimismo, el histiocito puede participar en •algunas enfer-
medades sistémicas ligadas a desórdenes metabólicos, como son el Xantomadiabético, la hipercolesterolemia primaria, así como en alteraciones del metabolismo lipídico, en las que el histiocitoalmacena pasivamente grasas (habitualmente ésteres de colesterol) y formamasas tumorales compuestas por células gigantes espumosas. El fibrohistiocitoma se localiza preferentemente en me·táfisis de huesos largos, afecta más alsexo femenino y.aparece en la edad media de la vida. STEINER (1975), en unarevisión sobre 400 tumores primarios dehueso, cita once fibrohistiocitomas malignos. En niños, su rareza es mayor, yasí KAUFFMAN y STOUT (1961), sobre untotal de 39 tumores fibrohistiocitarios estudiados, no cita ningún caso de loca·lización ósea.
Las células que forman este tumor
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son análogas a las de otras localizaciones orgánicas, es decir: fibroblastos, histiocitos (con o sin fagocitosis de lípidosy hemosiderina) y/o células gigantes.Además existen fibras de colágena yreticulina, vasos y células inflamatorias.
En el presente trabajo presentamosun estudio óptico y ultraestructural deun fibrohistiocitoma localizado en metáfisis humeral en una niña de 11 añosde edad. Destaca histológica y electrónico-microscópicamente su riqueza enfibroblastos, los cuales de forma progresiva producen y almacenan lípidos. Laparticipación histiocitaria ha sido escasa y tendría esencialmente carácter reactivo.
Historia clínica
I. M. P. - Paciente de 11 años que llegóal Servicio de Urgencias el día 23-2-76 alsufrir una caída casual por una escalera yhaber recibido un golpe sobre el brazo derecho. Presentaba dolor e impotencia funcional a nivel del tercio medio del brazo,pero sin deformidad.
Se le practicó exploración radiográfica deurgencia, apreciándosele fractura patológicasin desplazamiento del tercio medio del húmero derecho. La tumoración tenía características osteolíticas, apareciendo tabicamientos en su interior. Insuflaba moderadamentela cortical, la cual adelgazaba. Como tratamiento de urgencia se le colocó una férulade U (figs. 1, 2 ,3, 4).
Se le ingresó para su estudio y se lepracticó serie metastásica, la cual fue negativa. El estudio químico y analítico hemático mostraba los siguientes valores: hematíes, 4'8 X 106 ; leucocitos, 6.900; segmentados, 62 por 100; linfocitos, 28 por 100, ymonocitos, 10 por 100; velocidad de sedimentación, 6 y 11; urea, 0'28 gr. por 1.000;glucemia, 85 mg. por 100; lípidos totales,605 mg. por 100 ; colesterol, 150 mg por100. Se propuso intervención para legradode la cavidad y relleno con esponjosa a lavez que se tomó biopsia. En controles radiológicos a los cuatro meses y en la actualidad (16 meses) aparece todavía una imagenosteolítica por encima de los injertos de
esponjosa, la paciente tiene una movilidadcompleta del hombro y codo sin ningúndolor y continúa en observación periódicaen nuestras consultas externas para su control.
Estudio anatomopatológico
Material y método.-Para el estudiocon microscopía óptica, varios fragmentos del tejido tumoral fueron embebidosen paraplast y posteriormente teñidoscon H. E.; P. A. S.; tricrómico de Masson y reticulina de Gomori.
Destinados al estudio por microscopía electrónica fueron separados otrosfragmentos de diferentes áreas del tumor, que se trocearon en bloques de,aproximadamente, 1 mm3 y se fijaron engluteraldehido y tetraóxido de osmio(Os04)' Estos bloques del tejido tumoralfueron rápidamente deshidratados ensoluciones de alcohol-acetona, inmersosen óxido de propileno e incluidos enDucurpan ACM. Las secciones se realizaron con ultramicrotomo LKB, y loscortes semifinos (1 micra de espesor),tras ser contrastadas con azul de taluidina se destinaron a control y estudiopor microscopía óptica. Los cortes ultrafinos fueron contrastados con acetatode uracilo y citrato de plomo, y parasu observación se empleó un microscopio JEOL JEM 100 B.
Microscopía óptica. - Histológicamente, la tumoración se halla constituida por tejido fibroso, moderadamenterico en células, entre las que existe abundante estroma fibrilar junto a depósitosde cristales de colesterol, así como focos de infiltración hemorrágica dispersos. Los vasos capilares no son prominentes y los encontramos distribuidosen forma difusa por todo el tumor (figura 2). En las áreas periféricas del tumorexisten fenómenos de osteolisis con mo-
FIG. 1.- Radiografía tumoral descubriendo imagen osteolítica y tabicada insuflando corticales. • FIG. 2. - Sección histológica mostrando el aspecto fibroso del tumor juntoa depósitos de colesterol (H. E.) (160 x).. FIG. 3. - Area tumoral en que se asociancélulas histiocitarias y fibroblásticas. (H. E.) (240 x).. FIG. 4. - Células xantomatosasy fibroblastos con citoplasma conteniendo lípidos. Corte semifino (Azul de toluidina)
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mificación y necrosis de las trabéculasóseas.
Entre las células que componen eltumor, los fibroblastos son los más frecuentemente observados y aparecen como células fusiformes provistas de largas y finas prolongaciones del citoplasma: su núcleo es elongado y contienecromatina densa. El citoplasm~ es amplio y con ocasionales vacuolas lipídicasen su interior. Las células xantomatosasson abundantes y se localizan de formadispersa por todo el estroma. Son células redondeadas o fusiformes con citoplasma cargado de lípidos que desplazanel núcleo hacia uno de los extremos dela célula. Ellas parecen derivarse de losfibroblastos por acúmulo progresivo enéstos de material lipídico. Los histiocitos encontrados son menos numerososque los fibroplastos y se distinguen alposeer un citoplasma redondeado u oval,acidófilo con contornos irregulares y límites mal definidos. Su núcleo es redondeado, provisto de nucléolo y en ocasiones se muestra indentado. Algunos de estos histiocitos y en proximidad con lasáreas hemorrágicas, mostraron capacidad de fagocitosis, almacenando pigmento férrico en su citoplasma (figs. 3-4).Sobre los focos de depósito de cristalesde colesterol, en donde, además de lascélulas descritas, aparecen algunas células multinucleadas gigantes de tipo reactivo (fig. 2).
La neogénesis vascular es poco manifiesta y se produce con preferencia enlas áreas periféricas del tumor, en donde, además de las imágenes de osteolisisy momificación ósea descritas, observamos fenómenos de activación condral yneogénesis ósea reactiva. No hemos visto signos de atipia celular o malignidad.
Microscopía electrónica. - El tumoren su conjunto se halla constituido por
los tipos celulares ya descritos en mi..croscopía óptica, a los que se les sumala presencia de algunas células indiferenciadas en escaso número, distribuidas deforma ocasional. El espacio intercelulares rico en estroma fibrilar, y en él existen numerosos restos celulares, así comoaislados linfocitos, hematíes extravasados y partículas de Fe. Los vasos capilares son escasos y poco prominentes.
Los fibroblastos y fibrocitos son células que poseen núcleo elongado y provisto de nucléolo. La membrana nucleares regular, ocasionalmente indentada yposee abundante heterocromatina adosada a ella. El citoplasma de estas células es elongado, se halla bien desarrollado, poseyendo digitaciones y elongaciones en su superficie. Los orgánuloscitoplásmicos son abundantes~ viéndosenumerosos ribosomas libres junto a unREG muy desarrollado, cuyas cisternasfrecuentemente dilatadas contienen material secretor finamente granuloso y medianamente denso a los electrones. ElREL es en ocasiones prominente, asícomo el aparato de Golgi, localizado este último en las áreas peri-nucleares, posee gran número de vacuolas y vesículas.Las mitocondrias son redondas o elongadas y se disponen en acúmulos variables (fig. 5).
En el seno del citoplasma de estosfibroblastos se observan filamentos, queson más numerosos y se agrupan entresí en la periferia del citoplasma, en donde adoptan una disposición paralela ala superficie celular; en ella, además, seobservan vesículas de pinocitosis. También hemos podido constatar fibroplastos con cilio y corpúsculos basal correspondiente, localizado en la proximidaddel núcleo (figs. 9 y 10).
Vacuolas lipídicas conteniendo material homogéneo son frecuentes en muchos fibroblastos. El tamaño de estas
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FIG. 5. - Visión conjunta a pequeño awnento del twnor. Algún fibroblasto contiene vacuo·las lipídicas intracitoplasmáticas. Estroma fibrilar abundante. (2000 x).
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vacuolas es variable y aparecen aisladas,si bien algunas muestran tendencia aconfluir entre sí; se hallan rodeadas demembranas incompletas, que en ocasiones se desprenden en el interior de lapropia vacuola (fig. 5).
Fibroblastos con sobrecarga de lípidos más o menos abundantes, existen entodas las áreas tumorales estudiadas. Estas células conservan su morfología elongada; las digitaciones y prolongaciones,citoplasmáticas; su núcleo es asimismofusiforme, y en el amplio citoplasma quelo rodea y localizados entre las vacuolas de lípidos se hallan los mismos orgánulos que existen en los fibroblastoscarentes de lípidos. Los ribosomas sonnumerosos; los perfiles de REL, evidentes, y sus cisternas contienen materialsecretor. El aparato de Golgi y el RELson prominentes; los filamentos intracitoplasmáticos, abundantes, así comolas vesículas de pinocitosis en la superficie celular (fig. 7) Estos fibroblastosprogresivamente cargan su citoplasmade vacuolas lipídicas y se transformanen las células xantomatosas descritas conmicroscopía óptica. Entonces pierden sumorfología fusiforme, tendiendo a hacerse redondeadas y poligonales; las digitaciones y elongaciones citoplasmáticasse acortan y la superficie celular se hacemás uniforme y regular. El núcleo aparece con frecuencia desplazado hacia laperiferia.
Al igual que en los fibroblastos descritos previamente, las vacuolas lipídicas de las células xantoidales son decontenido homogéneo y generalmente notienden a confluir, estando rodeadas pormembranas de disposición paralela. Entre las vacuolas restan pequeñas porcio..nes ,de citoplasma que contiene escasosorgánulos, entre los que se observan algunos perfiles de REG, escasas mitocondrias y aislados ribosomas. En ningún
momento hemos observado en el citoplasma de estas células estructuras denaturaleza lisosomial, fagosómicas, cuerpos residuales u otros orgánulos propiosde células histiocitarias (fig. 8).
Las células histiocitarias vistas secaracterizan por poseer un núcleo oval,indentado, localizado algo excéntricamente respecto al citoplasma. Este núcleo posee abundante heterocromatinaadosada a la membrana, y en ocasionesincluye un prominente nucleolo. El citoplasma es abundante, y en él se observan aisladas cisternas de REG, ribosomas libres en moderado número y abundante REL. Las miticondrias son abundantes, y el aparato de Golgi se hallabien desarrollado. En estas células nofalta la presencia de numerosas vacuo..las de fagocitosis, así como lisosomas enforma de cuerpos densos, redondeados,de diverso tamaño y envueltos por mem..brana, siendo, sin embargo, escasos loscuerpos residuales. En forma dispersaexisten filamentos intracitoplasmáticosy también se aprecian gotas lipídicas, depequeño tamaño y morfología redondeada, con contenido homogéneo y másdenso a los electrones que las presentes en los fibroblastos, estando ademásen íntima relación con los lisosomas.Los contornos celulares de los histiocitosson muy irregulares, debido a la existencia de seudópodos, así como de delicadas prolongaciones citoplasmáticas quese extienden a corta distancia de la superficie celular (fig. 6).
Otro tipo celular encontrado en elestudio ultra-estructural, tiene un carácter más inmaduro, siendo consideradacomo células indiferenciadas y apareciendo aisladas de forma dispersa portodo el tumor. Estas células poseen núcleo redondeado y localizado centralmente, con abundante eucromatina y nucléolo. El citoplasma de estas células es
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F¡G. 6. - Células histiocitaria característica en la proximidad de un vaso en :;;eccióntangencial, (5.000 ')t),
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pobre y contiene escasas organelas, entre las que se destacan ribosomas enforma libreo formando rosetas; las mitocondrias son escasas. Tan sólo en algunas cisternas de REG, y en ocasiones,un aparato de Golgi poco desarrolladoson detectables en estas células. Hayfilamentos intracitoplasmáticos dispersospor el citoplasma. Algunas de estas células aparecen provistas de pequeñoscuerpos densos, tipo lisosómico primario.Estas células no se hallan envueltas pormembrana basal y no establecen interdigitaciones ni uniones estrechas con lascélulas vecinas.
Todas las células descritas hasta elmomento presente se asocian entre sí, einterdigitan sus citoplasmas, incluso desarrollan complejos de unión estrecha, enforma de zonulas adherentes. Esta última forma sólo la hemos observado alcontactar fibroplastos entre sí, no viéndose entre fibroplastos e histiocitos o alasociarse histiocitos entre sí (fig. 10).
Las estructuras fibrilares del estromaintercelular están presentadas por finasfibrillas de colágena inmadura junto afibras aisladas o en fascículos de colágena madura, exhibiendo su periodicidaden intervalos de 640 Amstrongs. También existen numerosos restos celularesdispersos por todo el intersticio, así como corpúsculos irregulares de diversotamaño, que son densos a los electronesy no están rodeados de membrana. Ellosprobablemente corresponden a depósitosde partículas de hierro intersticiales.
Los vasos estudiados son poco numerosos y de pequeño tamaño, con estrechaluz, que se halla recubierta de un endotelio continuo, limitado por una membrana basal y escasos pericitos, así comofibras de colágena envolviéndolos en superiferia y en continuidad con el restodel estroma.
Comentarios
En el estudio del presente tumor, lascélulas más numerosas son los fibroblastos, quienes poseen amplio citoplasmacon un REG muy desarrollado y cisternas con material secretor indicativo dela actividad de síntesis de material proteico por estas células, como previamente han descrito MOVAT y FERNANDO (año1962). También tipifica estas células lapresencia de fibrillas citoplasmáticas deforma dispersa o condensadas en la periferia del citoplasma (GOLBERG y GREEN,1964).
Junto a estos fibroblastos funcionalmente activos existen otros fibroblastosque se diferencian tan sólo de los anteriores en que su citoplasma contiene vacuolas de material lipídico; sin embargo,el desarrollo de su REG, la presencia defibrillas intracitoplasmáticas y las vacuolas de pinocitosis en la superficie celular,son en todo idénticas al de los fibroblastos que carecen de tal material lipídico.Estas vacuolas lipídicas poseen una densidad homogénea y su tamaño es variable, estando rodeadas por membranasincompletas y compuestas por filamentosordenados paralelamente, filamentos queprocederían o bien se hallarían en continuidad con las membranas del RE, talcomo describen WOOD (1967) e IMAIRUMI (1969), en la formación de los adipocitos de la medula ósea y del mesenterioen pollos.
En esta ocasión no hemos podido establecer relación directa entre lípidos yRE liso, que condicionaría su síntesislocal, tal y como han demostrado LLOMBART-BosCH, PEYDRÓ y L6PEZ-FERNÁNDEZ (1974), a propósito de un fibroma noosificante en hueso (fémur).
La síntesis y acúmulo progresivo delípidos transforma a estos fibroblastos encélulas xantomatosas, haciéndose los con-
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FIC. 7. - Detalle de un fibroblasto con su REG bien Q.esarro¡lado y con actividlj.d sintéticaen íntima asociación con vacuolas lipídicas. no.ooo· x). • F'IG.- 8. - Vacuolas lipídicas
ro<;l.eadas de membranas que se <;l.esprenden en el interior. (10.000 x).
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tornos más regulares y poligonales, el citoplasma más amplio y masivamente ocupado por vacuolas lipídicas, entre las querestan orgánulos celulares. Estas célulasno presentan carácter histiocitario, y laausencia de estructuras lisosomiales ensu citoplasma las diferencia de las células xantomatosas descritas en los fibrohistiocitomas malignos por MERKOW(1970), Fu y LATTEs (1975), o de las observadas en xantomas de la piel por ZEMEL y col. (1970), así como en xantomasexperimentales por PARKER y DOLTAND(1969). Por otro lado, células xantomatosas con estructura morfológica de fibroblastos, han sido observadas en lipoartrosis experimentales por GHADIALLI ycols. (1970); en artritis reumatoide, porGRIMLEY y SOKOLOFF (1966), y en tumores de células gigantes de tendón, porEISENSTEIN (1968); también han sidodescritas por STEINER y cols. (1972) enhueso.
La presencia en esta tumoración deabundantes cristales de colesterol vistosen microscopía óptica, junto a la ausencia de imágenes de permeabilización yabsorción de lípidos por los endotelioscapilares, nos inclinan a pensar que elcolesterol y lípidos conjugados son elaborados y almacenados en los propiosfibroblastos y que, al expulsarse éstos alespacio extracelular, se pierde la esterificación del colesterol que precipita enforma libre. Se trataría de un mecanismo semejante al que ocurre en las células leiomatosas de la íntima vascular enla arterioesclerosis. LLOMBART - BOSCH
(1968), PARKER Y OLDLAND (1968), Rossy GLOMSET (1973).
Los histiocitos observados en el tumor son escasos en número y no se diferencian de los descritos en situación normal por COHN (1970), VOLKMAN y GoWANS (1974), o en fibrohistiocitomas benignos, por NIEMI (1970), WIGGER y MIT-
SUDO (1975), así como los fibrohistiocitomas malignos, por SPANNIER y colaboradores (1975).
Algunos de los histiocitos vistos eneste tumor poseen una morfología peculiar, ya que son elongados, con escasasvacuolas de pinocitosis y prolongacionescitoplasmáticas poco numerosas, resaltando en su citoplasma abundantes cisternas de REG. De esta forma, estas células semejan a las descritas por GABBIANI (1972) en tejidos de granulación o encultivo in vitro de un dermatofibrosarcoma (OZELLO y HAMELS, 1976), tambiénestos últimos autores señalan que estascélulas representarían formas de transición en la transformación de histiocitohacia fibroblasto facultativo; KEMPSON yKYRIAKOS (1972), MERKOW y cols. (1971)han descrito en fibrohistiocitosarcomasla presencia de células con carácter inmaduro mesenquimal. Células con idénticascaracterísticas, aunque en muy escasonúmero, han sido observadas por nosotros en el presente tumor. El núcleo deestas células es prominente y su citoplasma posee escasos orgánulos. La presenciaen algunas de estas células de lisosomas,sugiere una probable diferenciación deellas en sentido histiocitario. Posiblemente se trata de elementos de acompañamiento tumoral emigrados a través deltorrente circulatorio, 10 mismo que otroscomponentes hemáticos y que tienen sólouna función fagocitaria de los lípidos ycolesterol liberado. En este contexto, lascélulas gigantes tendrían una semejantesignificación reactiva.
Los fibroblastos tendrían un caráctertumoral, mientras que los monocitosemigrados configurarían las estructurasreactivas macrofágicas asociadas a losprimeros. Esta particular forma de reaccionar los fibroblastos de la medula óseano hematopoyética también ha sido vistapor nosotros en el adamantinoma de ti..
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FIG. 9. - Fibroblasto de cuyo citoplasma emerge un cilio provisto de cuerpo basal visibleen las proximidades del núcleo. (5.000 x). • FIG. 10. - Desarrollo de uniones estrechas
t.ipo zónula adherens en el punto contracto de dos fibroblastos entre sí, (10.000 x).
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bia (ORTUÑO y LLoMBART-BoscH, 1977)y otros autores que se han ocupado deeste raro tumor óseo (DORFMAN y cols.,1977).
Sin embargo, es preciso objetivamente reconocer que los datos morfológicosaquí aportados no son totalmente concluyentes en sentido de generalizaciónabsoluta, y como señala OZZELLO (1976),la histogénesis de estos tumores es discutible. Efectivamente, STOUT defendióhace años (1960) cómo las células de estirpe mesenquimal, es decir, las mesoteliales, endoteliales e histiocitarias pueden, bajo un estímulo apropiado, convertirse en fibroblastos facultativos yproducir tumores. Estos tumores poseerían una común apariencia fibroblásticaque los haría muy semejantes entre sí,siendo dificultoso por medios morfológicos (ópticos y ultraestructurales), el establecer su naturaleza real. En esta situación se encontraría el fibrohistiocitoma, xantofibroma, xantogranuloma, asícomo el dermatofibroma. Es por ello medio de cultivos in vitro de estos tumores,como STOUT, MURRAY y OZZELLO (1963),así como OZZELLO (1967), estableceríanen ellos un origen e histogenie común:el histiocito que podría adquirir la morfología y funciones propias del fibroblasto.
Los datos aquí aportados sugieren,sin embargo, lo contrario, por cuantopara nosotros sería el fibroblasto mesenquimalla célula que, produciendo lípidosy mucopoHsacáridos, así como protocolágena, adoptaría progresivamente aspectolipocítico y xantoidal. El histiocito en eltumor sólo tendría carácter reactivo.
Resumen
Se ha estudiado óptica y ultraestructuralmente un caso de fibrohistiocitoma
óseo (húmero). Opticamente posee unaestructura fibrosa, rica en células y conabundantes depósitos de colesterol. Microscópico electrónicamente se estudianlos tipos celulares que lo componen:fibroblastos, células xantoidales e histiocitos. Se destaca el hecho de que los fibroblastos, en el presente tumor, se cargan progresivamente de Jípidos hastaconvertirse en células xantoidales. Losescasos histiocitos observados son reactivos y no muestran carácter tumoral.
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150 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR
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