Febrero del 2009
“Reporte de epidemiología, prestación de servicios de atención y costos de tratamiento quimioterapéutico en pacientes con cáncer de mama atendidos en el Centro Médico Nacional Siglo XXI 2003-2008”
Material y métodos
• Análisis descriptivo (analítico) 2003-2008
• Variables biológicas, socio-demográficas de los pacientes.
• Prestación de los servicios otorgados por el Hospital de Oncología
Selección de registros3905
registros
Incompletos o Ca distinto a mama
552 registros previos a 2003
3134Análisis general*
2871 Variables análisis
2003-2007*
3353 registros 2003 al 2008
*No hay diferencias porcentuales en las variables analizadas
10 registros no CaMa/
209 Incompletos
Estadio clínico de la enfermedad en pacientes atendidos por primera vez
N= 3134 observaciones
Número de casos de cáncer de mama atendidos de enero del 2003 a diciembre del 2007
Nota: El análisis descriptivo se realizó hasta 2007 debido a que en el momento del estudio se continuaba con la recolección de datos de Prometeo, por lo que el número de casos no era información comparable, quedando 2871 registros
N=616 N=590N=509N=517 N=635
Prueba chi-cuadrada, con alfa = 0.05, valor p<0.01 por lo que se
rechaza la hipótesis de independencia
Tabla de contingencia Estadio * Año
1 1 4 3 6 15
,2% ,2% ,8% ,5% ,9% ,5%
31 21 34 56 99 241
5,0% 4,1% 6,7% 9,5% 15,6% 8,4%
285 253 233 257 226 1254
46,0% 48,9% 45,8% 43,6% 35,6% 43,7%
239 193 185 211 250 1078
38,5% 37,3% 36,3% 35,8% 39,4% 37,5%
64 49 53 63 54 283
10,3% 9,5% 10,4% 10,7% 8,5% 9,9%
620 517 509 590 635 2871
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Recuento
% de Año
Recuento
% de Año
Recuento
% de Año
Recuento
% de Año
Recuento
% de Año
Recuento
% de Año
Insitu
I
II
III
IV
Estadio
Total
2003 2004 2005 2006 2007
Año
Total
**Esto prueba estadística muestra que las diferencias del número de pacientes por año se deben a la azar y no hay explicación probableCON LOS DATOS CAPTURADOS
Promedio de edad por estadio en los pacientes atendidos en CMSXXI
Medias y prueba t para diferencia de medias
Medianas y prueba de medianas
1) Esto prueba estadística muestra que no existen diferencias estadísticamente significativaspor edad a medida que ha pasado el tiempo 2) En la población analizada NO existen diferencias estadísticas entre la media y la mediana
Grafica distribución normal edad
EDAD12010080604020
Fre
cu
en
cia
200
150
100
50
0
Media = 61.17
Mediana = 60
Edad Cumplida
Sitio de localización de la lesión tumoral mamaria
N= 3134 observaciones
Se verifico nuevamente y el porcentaje anterior NO cambia y existía esa proporcioó de datos faltantes
Distribución de frecuencias del Estado de proveniencia
N= 3134 observaciones
Metástasis reportadas en prometeo
**Se volvió a verificar los sitios reportados de metástasis y la metástasis hepática no aparece dentro de las primeras REPORTADAS
Se corroboró estado de referencia y no existen diferencias por estadiocon respecto a las conclusiones generales
D.F.
MEX
OTRO
Estado
Pies show percents
76,85%n=1142
17,63%n=262
5,52%n=82
Estado de Proveniencia
Estadio II
Se corroboró estado de referencia y no existen diferencias por estadiocon respecto a las conclusiones generales
ALVARO OBREGON
BENITO JUAREZ
COYOACAN
CUAUHTEMOC
IZTACALCO
IZTAPALAPA
No Especif icado
OTRO
TLALPAN
Población
Pies show counts
12,78%n=146
12,17%n=139
10,25%n=117
9,02%n=103
7,36%n=84
13,05%n=149
4,99%n=57
23,03%n=263
7,36%n=84
Delegación (DF) de Proveniencia
Estadio II
Se corroboró estado de referencia y no existen diferencias por estadiocon respecto a las conclusiones generales
ATIZAPAN DE ZARAGOZA
COACALCO
ECATEPEC
NAUCALPAN
NEZAHUALCOYOTL
No Especif icado
OTRO
TLALNEPANTLA
Población
Pies show counts
7,25%n=19
4,96%n=13
10,69%n=28
8,40%n=22
18,70%n=498,02%
n=21
34,35%n=90
7,63%n=20
Municipio (M ex) de Proveniencia
Estadio II
Se corroboró estado de referencia y no existen diferencias por estadiocon respecto a las conclusiones generales
D.F.
MEX
OTRO
Estado
Pies show counts
77,92%n=1062
16,29%n=222
5,80%n=79
Estado de Proveniencia
Estadio III
Se corroboró estado de referencia y no existen diferencias por estadiocon respecto a las conclusiones generales
ALVARO OBREGON
BENITO JUAREZ
COYOACAN
CUAUHTEMOC
IZTACALCO
IZTAPALAPA
No Especif icado
OTRO
TLALPAN
VENUSTIANO CARRANZA
Población
Pies show counts
10,73%n=114
11,30%n=120
8,76%n=93
9,04%n=96
8,76%n=93
15,25%n=162
4,05%n=43
19,87%n=211
6,12%n=65
6,12%n=65
Delegación (DF) de Proveniencia
Estadio III
Se corroboró estado de referencia y no existen diferencias por estadiocon respecto a las conclusiones generales
ATIZAPAN DE ZARAGOZA
ECATEPEC
NAUCALPAN
No Especif icado
OTRO
TLALNEPANTLA
TOLUCA
Población
Pies show counts
5,86%n=13
14,86%n=33
8,56%n=19
11,26%n=25
41,89%n=93
11,71%n=26
5,86%n=13
Municipio (M ex) de Proveniencia
Estadio III
Tipo de aseguramiento de los pacientes
Frecuencia Porcentaje
Trabajador 1140 36.4
Cónyuge733 23.4
Padres595 19
Pensionado329 10.5
Seguro facultativo329 10.5
Hijo4 0.1
Otros4 0.1
Total3134 100
Procedimientos de diagnóstico histopatológico por tipo de biopsia
N= 3134 observaciones
Reporte del porcentaje de pacientes con Her-2 en la primera consulta
NOTA: En la muestra 26% de los pacientes se les realizo la prueba de Her 2 : 10% es positivo y 16% negativo
N= 3134 observaciones
Comportamiento de la variable Sin Dato por localización
anatómica de la tumoración
N= 3134 observaciones
Datos de tiempos de respuesta de acuerdo a
Prometeo
Resumen1. 19% crecimiento en número total de pacientes (517 en 2003 a
635 en 2007)
2. Tendencia ascendente estadio I y III vs descendente IV y II.
3. 94% pacientes estadio II,III y IV
4. Sin diferencias en variables biológicas
5. Prometo en mejora continua, refleja contexto institucional con atención del centro del país y referencia focalizada (Iztapalapa, Benito Juarez, A.Obregón; Nezahualcoyotl, Ecatepec y Talnepantla )
“Análisis de supervivencia y costos de atención en cohorte retrospectiva de pacientes con cáncer de mama en el
IMSS, Centro Médico Nacional Siglo XXI 2003-2008”
Febrero del 2009
Metodología
• Estudio analítico para identificar la respuesta al tratamiento multimodal de los pacientes con cáncer de mama; estimar los factores de riesgo para supervivencia y tiempo libre de enfermedad y estimar los costos de atención.
Metodología
Criterios de exclusión
• Registros de pacientes atendidos antes del año 2003.
• Registros incompletos, ilegibles o inconsistentes con el diagnóstico de cáncer de mama.
• Los registros de pacientes con pérdidas durante el
seguimiento en los que no se cuente con la última fecha de consulta o no pueda corroborarse el estado de vivo o muerto a través de las llamadas telefónicas.
MuestreoPara detectar diferencias en curvas de supervivencia:
n = kd____
j=1k P Ej
d=número total de fallas requerido
k el número de grupos a comparar
PEj la probabilidad esperada acumulada para cada grupo j al final del ensayo.
Muestra total de 345 individuos, tomando en cuenta 4 grupos (estadios), alfa del 5% y una potencia del 90%. Considerando el análisis preliminar se capturó un 13% más de información 397 registros
Metodología II
• Uso de SPSS v15
• Análisis de distribución estadística: tiempo de fallo (Supervivencia y tiempo libre de enfermedad) por Kaplan-Meyer
• Prueba de long rank para determinar diferencia estadísticamente significativa
• Modelo de riesgos proporcionales de Cox para variables predictoras de supervivencia y TLE
• Nivel de significancia 95% (p<0.05)
Metodología III
• Para la captura de las variables a analizar se creó una mascara de captura con criterios acordados conjuntamente con los médicos del CMSSXI y el laboratorio.
• Se capacitó a 4 personas durante una semana para
• Se realizó una prueba de captura y se restableció el mejor método para captar la información.
• Estado fallecido o vivo se corroboro por medio de llamadas telefónicas (Guía de procedimiento para obtener la información/capacitación a una psicóloga)
Categoría de análisis de la
variable
Tipo de variable Medidas de registro
Dependientes Cuantitativas Tiempo de SupervivenciaTiempo de recaída
Independientes Cualitativas Estadio clínico de la enfermedadTipo o esquema de tratamientoSexoPremenopausia y post-menopausiaClasificación TNMSitio de metástasisLugar de diagnósticoSitio de cirugíaTipo y finalidad de la mastectomía: Radical, conservadora o de limpieza.Tipo histológico de la tumoración: Ductal, lobulillar, mixto, otro.Gado de diferenciación, permeación vascular o ruptura capsular del tumor*Intención del tratamiento: Neoadyuvante, adyuvante o paliativaTipo de tratamiento recibido: Neoadyuvante, adyuvante paliativa y/ó radioterapiaFinalización de tratamientoUtilización de hormonoterapia y motivos de cambio o suspensiónSitio de recaída
Cuantitativas Edad del pacienteNúmero de ciclos de tratamientoNúmero de ganglios afectadosReceptores estrogénicos, p53 y HER-2Unidades de radioterapiaNúmero de ciclos por tipo de tratamiento recibidoGrado de toxicidad por tratamiento recibido: Hematológica, Gastrointestinal o síndrome mano-pie
Variables clínicas
Variables de costos
Tipo de variables VariablesCuantitativa
Tipo de tratamiento, dosis y ciclos de medicamento
Procedimiento de biopsiaTipo de Cirugía: númeroHospitalización por toxicidad en pisoHospitalización por toxicidad en la unidad de cuidados intensivosHospitalización por otros motivosTipo de tratamiento y ciclos
Número de Estudios realizados:UltrasonidoRadiografía: Mastografía, Tórax, abdomen, cráneoMedicina nuclear: GGO y Fracción de eyección ventricularRealización de pruebas inmunohistoquímicas y de receptores hormonales y p53
VARIABLES ASOCIADAS CON LA
SUPERVIVENCIA
Resultados elsy??bETA
Variable Tiempo de supervivencia P
Sexo 0.54**
Edad en años 0.83
Estadio <0.01
Recibió tratamiento <0.01
Tipo de Tratamiento <0.01
Finalizó tratamiento Adyuvante <0.01
Sitio de recaída local y a distancia Ambas <0.01
*Calculado a 48 meses
Función de supervivencia
GENERAL
T_SUPERVIVENCIA6040200
Su
perviv
en
cia
acu
m
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Censurado
Función de supervivencia
Función de supervivencia
Estadio de la enfermedad
T_SUPERVIVENCIA6040200
Su
perv
iven
cia
acu
m
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
IV-censuradoIII-censuradoII-censuradoI-censuradoIVIIIIII
ESTADIO
Funciones de supervivencia
Intención del tratamiento otorgado
T_SUPERVIVENCIA6040200
Su
pe
rviv
en
cia
acu
m
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
NEO, ADY Y PAL-censurado
NEO Y ADY-censuradoNEO Y PAL-censurado
NEOADYUVANTE-censurado
ADY Y PAL-censurado
ADYUVANTE-censurado
PALIATIVO-censuradoNINGUNO-censuradoNEO, ADY Y PALNEO Y ADYNEO Y PALNEOADYUVANTE7ADYUVANTEPALIATIVONINGUNO
TRATAMIENTO
Funciones de supervivencia
Sitio de recaída LOCAL
T_SUPERVIVENCIA6040200
Su
pe
rviv
en
cia
ac
um
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
MAMA IPSI-censurado
MAMA CONT-censurado
GANG IPSI-censurado
MAMA IPSI Y GANG IPSI-censurado
GANG CONT-censurado
NINGUNO-censuradoMAMA IPSI
MAMA CONT Y GANG CONT
MAMA CONTGANG IPSI
MAMA IPSI Y CONT Y GANG CONT
MAMA IPSI Y CONT
MAMA IPSI Y GANG IPSI
NINGUNO
SITIO_REC_LOCAL
Funciones de supervivencia
Sitio de recaída A DISTANCIA
T_SUPERVIVENCIA6040200
Su
pe
rviv
en
cia
ac
um
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
HUESO Y OTROS-censurado
HUESO-censurado
PULMÓN-censurado
HÍGADO Y HUESO-censurado
HÍGADO Y PULMÓN-censurado
HÍGADO-censurado
HUESO Y SNC-censurado
OTROS-censurado
NINGUNO-censurado
HUESO Y OTROS
HUESO
PULMÓN Y SNC
PULMÓN
HÍGADO, HUESO Y PULMÓN
HÍGADO Y HUESO
HÍGADO Y PULMÓN
SNC
HÍGADO Y OTROS
HÍGADO
HUESO Y PULMÓN
5OTROSNINGUNO
SITIO_REC_DISTANCIA
Funciones de supervivencia
TIEMPO LIBRE DE LA ENFERMEDAD (TLE)
Resultados
Variable Tiempo Libre de Enfermedad
P
Sexo 0.41
Edad en años 0.63
Estadio <0.01
Recibió tratamiento 0.013
Tipo de Tratamiento <0.01
Finalizó tratamiento Adyuvante y neoadyuvante
0.021 y <0.01
Sitio de recaída local y a distancia
Ambas <0.01
*Calculado a 47 meses
Tiempo libre de enfermedad GENERAL
T_LIBRE_ENF6040200
Su
perviv
en
cia
acu
m
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Censurado
Función de tiempo libre de enfermedad
Función de tiempo libre de enfermedad
94% eran estadio II,III y IV en análisis PROMETEO
TLE por estadio: IV
T_LIBRE_ENF6040200
Su
perviv
en
cia
acu
m
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
IV-censuradoIII-censuradoII-censuradoI-censuradoIVIIIIII
ESTADIO
Funciones de tiempo libre de enfermedad
Intención de tratamiento
1. Tx adyuvante
2. Tx Adyuvante y Neoadyuvante
3. Paliativo
**Algún efecto positivo al dar distintos tratamiento
T_LIBRE_ENF6040200
Su
perv
iven
cia
acu
m
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
NEO Y ADY-censuradoNEO Y PAL-censurado
NEOADYUVANTE-censurado
ADYUVANTE-censurado
PALIATIVO-censuradoNINGUNO-censuradoADY, NEO Y PALNEO Y ADYNEO Y PALNEOADYUVANTEADY Y PALADYUVANTEPALIATIVONINGUNO
TRATAMIENTO
Funciones de tiempo libre de enfermedad
Sitio de recaída
T_LIBRE_ENF6040200
Su
pe
rv
ive
nc
ia a
cu
m
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
NINGUNO-censuradoLOCAL Y DISTANCIALOCALDISTANCIANINGUNO
SITIO_RECAIDA
Funciones de tiempo libre de enfermedad
Sitio de recaída LOCAL
T_LIBRE_ENF6040200
Su
perv
iven
cia
acu
m
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
NINGUNO-censuradoMAMA IPSI
MAMA CONT Y GANG CONT
MAMA CONTGANG IPSI
MAMA IPSI Y CONT Y GANG CONT
MAMA IPSI Y CONT
MAMA IPSI Y GANG IPSI
GANG CONTNINGUNO
SITIO_REC_LOCAL
Funciones de tiempo libre de enfermedad
1. Mejor pronóstico si no hay recaída identificada
2. Ganglio ipsi o contralateral
3. Recaída en ambas mama ó mama contralateral
Sitio de recaída a DISTANCIA
T_LIBRE_ENF6040200
Su
pe
rviv
en
cia
ac
um
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
NINGUNO-censuradoHUESO Y OTROSHUESOPULMÓN Y SNCPULMÓN
HÍGADO, HUESO Y PULMÓN
HÍGADO Y HUESOHÍGADO Y PULMÓNSNCHÍGADO Y OTROSHÍGADOHUESO Y PULMÓNHUESO Y SNCOTROSNINGUNO
SITIO_REC_DISTANCIA
Funciones de tiempo libre de enfermedad
1. Mejor pronóstico si no
2. hay recaída a distancia
3. 2do lugar Hueso y pulmón
4. Peor pronóstico en SNC
Modelos de Cox: Supervivencia
Estimación de riesgos• Modelo UNIVARIADO • Modelo MULTIVARIADO
VARIABLES PRONÓSTICO RAZÓN DE RIESGOS
IC95%
ESTADIOIV 3.403 2.253-5.141LUGAR DE DIAGNÓSTICOHGZ 1.826 1.172-2.845GRADO DE DIFERENCIACIÓNIII 1.930 1.174-3.175INTENCIÓN DE TRATAMIENTOPaliativo 2.516 1.325-4.778Adyuvante 0.375 0.251-0.562SITIO DE RECAÍDA LOCALMama Ipsilateral 3.214 2.151-4.802RECAÍDA A DISTANCIASistema Nervioso Central 3.098 1.133-8.469Hígado 2.379 1.375-4.116HOSPITALIZACIÓN POR CAUSA AJENA A QUIMIOTERAPIA
Progresión de Enfermedad
1.616 1.353-1.931
Cirugías 0.461 0.294-0.722
VARIABLES PRONÓSTICAS EN CONJUNTO
RAZÓN DE RIESGOS
IC95%
Recaída en Sistema NC
3.765 1.351-10.488
Estadio IV 2.520 1.553-4.088Lugar de Dx HGZ 2.361 1.494-3.731Recaída en Mama Ipsilateral
2.156 1.321-3.521
Grado de Diferenciación III
2.0 1.211-3.302
Hospitalización por Progresión de Enfermedad
1.274 1.082-1.502
Modelos de Cox: Tiempo libre de la enfermedad
Estimación de riesgos• Modelo UNIVARIADO • Modelo MULTIVARIADO
VARIABLES PRONÓSTICAS POR SEPARADO
RAZÓN DE RIESGOS IC95%
ESTADIOIV 8.389 4.725-14.896III 2.130 1.289-3.520RECEPTORES DE PROGESTERONANegativo 1.668 1.083-2.569INTENCIÓN DEL TRATAMIENTOPaliativo 7.055 3.865-12.879SITIOS DE RECAÍDA LOCALMama Ipsilateral 6.177 4.092-9.325Mama Contralateral 3.244 1.643-6.404SITIOS DE RECAÍDA A DISTANCIAHígado 5.478 3.064-9.794Sistema Nervioso Central 4.845 2.151-10.910Otros 3.141 1.749-5.642Hueso 2.514 1.611-3.922Pulmón 2.051 1.217-3.456HOSPITALIZACIÓN RELACIONADA A TOXICIDADPiso 3.0 1.743-5.165Uci 0.009 0.001-0.149HOSPITALIZACIÓN POR CAUSA AJENA A QTProgresión de Enfermedad 1.620 1.434-1.830
VARIABLES PRONÓSTICAS EN
CONJUNTO
RAZÓN DE RIESGOS
IC95%
Ganglios afectados de 4 a 9
1.835 1.122-3.002
Tratamiento Paliativo
2.835 1.379-5.832
Recaída en Mama Ipsilateral
3.634 2.230-5.922
Recaída en Mama Contralateral
6.392 3.077-13.280
Recaída en Hígado 5.152 2.868-9.254Recaída en Hueso 3.089 1.984-4.811Recaída en Sistema NC
5.507 2.401-12.632
Hospitalización por Progresión de Enfermedad
1.292 1.094-1.526
Resumen
1. Medir que tiene mejor o peor pronóstico pero, mensura cuanto.
2. Limitaciones por el diseño del estudio y calidad de los datos.
3. Costos institucional por paciente
Metodología para estimación de Costos y Resultados Metodológicos de PROMETEO
Metodología: Costos Médicos Directos
• Función de utilización de recursos y el costeo de la misma
• Comprenden todos los costos los relacionados con el conjunto de la intervención, los costos generales de la enfermedad, los costos de las complicaciones y efectos adversos, los costos de salud futuros.
• Perspectiva Institucional
Análisis Retrospectivo
• Costos Médicos Directos
– Consultas (RE)
– Estudios Clínicos (RE)
– Días de Hospitalización (RE)
– Exámenes de Gabinete (RE)
– Cirugías(RE)
– Radioterapia (RE)
– Quimioterapia (PROMETEO)
– Medicamentos Adyuvantes (RE)
RE : Revisión de Expedientes
servicio peso _406 _4431afiliacion grupo_sanguineo _408 _4432clave factor_rh _473 _4433sexo fecha_diagnostico _474 _4435agregado diagnostico_original _1234 _4441primario etapa_original _1241 _5233ciclo diagnostico _1707 _5423num_dia etapa _1752 _5427cantidad_dosis sitio _1753 _5428unidad_dosis recurrencia _1758 _5433faltante fecha_recurrencia _1760 _5435marca_laboratorio clasificacion_t _1766 _5437status_tra clasificacion_n _1767 _5438fecha_st clasificacion_m _1768 _5445medicamento1 histologia _1770 _5448fecha_reg grado_diferenciacion _1773 _5449foraneo factor_re _1774 _5455delegacion factor_rp _1775 _5459clinica factor_her_2_neu _1776 _5461primera_vez status_reg _3003 _5468inicio_sintomas m2 _3012 _5541operado etadio _3022 ESQUEMA_DE_TXTipo Esquema Tipo Recurrencia _3046 RECLAS_ESQUEMAtipo_operacion medicamento1 _4230qt_previa _104 _4233estatura _132 _4241
Descripción de la Clasificación:
Esquemas con PaclitaxelEsquemas con DocetaxelOtros esquemas de quimioterapiaOtros
Variables Contenidas dentro de la Base de PROMETEO
Variables utilizadas dentro del costeo de los diferentes esquemas de quimioterapiaClaves de medicamentos concomitantesClaves de medicamentos de esquema de FEC (Clofosfamida, Epirubicina y Fluoracilo)Clave de esquema con MetotrexateEsquemas para estadios avanzados Vinorelbine, Herceptin, Gemcitabine, Xeloda
Variables PROMETEO
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