FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
COMPLICACIONES HEPATICAS DE ATRESIA DE VIAS BILIARES EN
LACTANTES MENORES
TRABAJO REALIZADO EN EL HOSPITAL FRANCISCO DE ICAZA
BUSTAMANTE DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL, ENTRE 2013 - 2018.
AUTORES:
GARAICOA NARVAEZ MARIA BELEN
MACIAS CASAL CAMILA NATHALY
TRABAJO DE TITULACION PREVIO A LA OBTENCION DEL TITULO
DE GRADO DE MEDICO GENERAL
TUTOR:
DR. WALTER K. SALGADO SALGUERO MSc.
GUAYAQUIL, ECUADOR
2018- 2019
ii
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: "COMPLICAICONES HEPATICAS EN ATRESIA DE VIAS BILIARES EN LACTANTES MENORES DE 3 MESES DE EDAD, 2013 - 2018"
AUTOR(ES) (apellidos/nombres):
GARAICOA NARVÁEZ MARÍA BELÉN / MACÍAS CASAL CAMILA NATHALY
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):
DRA.MIRIAM ROSERO, DR. WALTER KIKO SALGADO SALGUERO.
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: MEDICINA
GRADO OBTENIDO: MÉDICO GENERAL
FECHA DE PUBLICACIÓN: 2019 No. DE PAGINAS: 74
ÁREAS TEMÁTICAS: CIENCIAS MÉDICAS
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
Atresia de vías biliares, complicaciones, hepatitis, colangitis.
RESUMEN/ABSTRACT: La pancreatitis aguda es una patología grave de carácter inflamatorio, con un cuadro clínico variable y, una incidencia de 17 a 30 casos por cada 100.000 habitantes, considerada la segunda causa de ingresos
hospitalarios por abdomen agudo, tan solo por detrás de la apendicitis. Se presenta con mayor frecuencia entre edades de 35 a 65 años, aumento del 20 al 40% de morbilidad en mayores de 65 años, más frecuente en el sexo femenino y en la raza caucásica, entre los factores de riesgo se incluyen, edad avanzada, ingesta de alcohol. Las complicaciones que
presenta se pueden agrupar en inmediatas, mediatas y a largo plazo. Metodología del trabajo: metodología descriptiva, de carácter retrospectivo y de corte horizontal, en donde se obtuvo un universo de 60 pacientes cuya muestra final fue de 14 pacientes que cumplieron todos los criterios. Resultados: De los 14 pacientes de nuestra muestra, 8 son de sexo
masculino y 6 de sexo femenino, de origen biliar se dieron 9 casos y 5 de origen no biliar, de entre los 14 pacientes solo 2 presentaron complicaciones. Conclusiones: Se estableció que la principal causa de pancreatitis aguda es biliar, que las complicaciones se presentan en pacientes por encima de 50 años de edad y en pacientes jóvenes las complicaciones
suelen ser más graves. Recomendaciones: Implementar campañas de prevención en la atención primaria de salud, haciendo énfasis en una buena alimentación, hacer rastreo ecográfico a los pacientes en quienes se sospeche de pancreatitis y monitorear los parámetros vitales y bioquímicos, señales que determinen la complicación de los pacientes.
ADJUNTO PDF: SI: X NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono:
0990729160 / 0995212696
E-mail:
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:
Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Teléfono: 042287072 / 04284505 E-mail: www.ug.edu.ec
iii FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
CERTIFICACION DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado a la Dra. Miriam Rosero, tutora revisora del trabajo
de titulación "Complicaciones hepáticas de atresia de vías biliares en
lactantes menores de 3 meses de edad, 2013 - 2018", certifico que el
presente trabajo de titulación, elaborado por las estudiantes Macías Casal
Camila Nathaly, con C.I. No. 0930252127, y Garaicoa Narváez María Belén.
Con C.I. No. 0923693576., con mi respectiva supervisión como requerimiento
parcial para la obtención del título de MÉDICO GENERAL, en la Carrera de
Medicina /Facultad de ciencias médicas, ha sido REVISADO Y APROBADO en
todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.
_______________________________
Dra Miriam Giselle Rosero Castro
iv
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL
USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Nosotras, Macías Casal Camila Nathaly, con C.I. No. 0930252127, y
Garaicoa Narváez María Belén. Con C.I. No. 0923693576, certificamos que
los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es
"Complicaciones hepáticas de atresia de vías biliares en lactantes menores de
3 meses de edad, 2013 - 2018", son de nuestra absoluta propiedad y
responsabilidad y según EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA
ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no
académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del
mismo, como fuera pertinente.
_________________________ _________________________ María Belén Garaicoa Narváez Camila Nathaly Macías Casal C.I. 0923693576 CI: 0930252127
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro
Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de
educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades,
escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios
superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales
como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin
perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a
los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no
comercial de la obra con fines académicos.
v CERTIFICADO DE PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado al Dr. Walter Kiko Salgado Salguero, MSc, tutor del
trabajo de titulación "COMPLICACIONES HEPATICAS EN ATRESIA DE VIAS
BILIARES EN LACTANTES MENORES DE 3 MESES, 2013 – 2018.", certifico
que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por Macías Casal
Camila Nathaly, con C.I. No. 0930252127, y Garaicoa Narváez María Belén.
Con C.I. No. 0923693576 con mi respectiva supervisión como requerimiento
parcial para la obtención del título de Médico General.
Se informa que el trabajo de titulación: " COMPLICACIONES HEPATICAS EN
ATRESIA DE VIAS BILIARES EN LACTANTES MENORES DE 3 MESES,
2013 – 2018", ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución en el
programa antiplagio (URKUND) quedando el 6 % de coincidencia.
_____________________________
Dr. Walter Kiko Salgado Salguero MSc.
vi INFORME DE REVISIÓN FINAL
Guayaquil
Sr. /Sra.
DIRECTOR (A) DE LA CARRERA/ESCUELA
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Ciudad. -
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación "
COMPLICACIONES HEPATICAS EN ATRESIA DE VIAS BILIARES EN LACTANTES
MENORES DE 3 MESES, 2013 – 2018.", certifico que el presente trabajo de titulación
ha sido elaborado por Macías Casal Camila Nathaly, con C.I. No. 0930252127, y
Garaicoa Narváez María Belén. Con C.I. No. 0923693576, indicando han cumplido con
todos los parámetros establecidos en la normativa vigente:
El trabajo es el resultado de una investigación.
El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo
de titulación con la respectiva calificación.
Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines
pertinentes, que los estudiantes están aptos para continuar con el proceso de revisión final.
Atentamente,
_____________________________
Dr. Walter Kiko Salgado Salguero
vii DEDICATORIA
Le dedico este trabajo a la persona más importante de mi vida, a quién fue y
sigue siendo el pilar de mi vida, quién con su apoyo, enseñanzas, cariño,
educación y disciplina hizo de mí una mejor persona y por quién logré llegar a
donde estoy, a mi abuela Luisa Arellano.
A mi madre, hermano, familiares, quienes supieron darme apoyo y motivación
cuando más lo necesite. A mis amigos, quienes han sido mi segunda familia.
Camila M. Casal
Este trabajo se encuentra dedicado a todas aquellas personas que me
mostraron su apoyo, incentivación y la fuerza para seguir adelante, sin ellas,
probablemente no hubiera aprendido las cosas que sé, ni estar en el momento
que me encuentro ahora, alcanzando mis metas.
A todos aquellos amigos, familiares, y docentes que me motivan a avanzar en
cada momento clave de mi historia.
Ma. Belén Garaicoa
viii AGRADECIMIENTOS
Agradezco a Luisa Arellano, mi abuelita, por todo su amor, paciencia y
cuidados, por enseñarme que cada cosa que quiera la puedo conseguir, con
esfuerzo y perseverancia, a mi madre y hermano, Elina Casal y Miguel Lukacs,
por su cariño, compresión y apoyo en este largo camino.
Al Doctor César Pazmiño Castillo, por siempre creer en mí y apoyarme, por
sus consejos y enseñanzas, por todo.
A Karina Navarro, todo esto que he logrado fue porque creíste en mí y me diste
una oportunidad, gracias.
A ti, que has sido un apoyo, soporte, compañero y amigo, gracias por tener
más fe en mí que yo misma y ayudarme a creerlo y lograrlo, gracias mor.
Camila M. Casal.
Agradezco a Dios, por obsequiar todas las oportunidades que tuve y tengo
hasta ahora, darme fuerzas y poner personas en mi camino, que me
demuestran de lo que soy capaz y aprender de ellas.
A las mujeres claves de mi vida, Sonnia Narváez, Mónica Paredes, Francisca
Obando por ser mi modelo a seguir, demostrándome que su perseverancia,
paciencia, enseñanzas y su trabajo rinden frutos, y se ven reflejados en este
punto de mi vida. No tienen idea de cuánto les debo, deberé, ni cuanto les
agradeceré siempre su apoyo, porque palabras no bastan.
Ma. Belén Garaicoa
ix INDICE
CERTIFICACION DEL TUTOR REVISOR ............................................................................ iii
CERTIFICADO DE PORCENTAJE DE SIMILITUD ................................................................ v
INFORME DE REVISIÓN FINAL ............................................................................................vi
DEDICATORIA ...................................................................................................................... vii
AGRADECIMIENTOS .......................................................................................................... viii
INDICE .....................................................................................................................................ix
INDICE DE TABLAS ............................................................................................................. xii
INDICE DE ANEXOS ............................................................................................................ xiii
RESUMEN .............................................................................................................................. xiv
ABSTRACT ............................................................................................................................. xv
CAPITULO I: EL PROBLEMA ............................................................................................... 16
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................ 16
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................ 18
1.3 OBJETIVOS.................................................................................................................. 18
1.3.1 Objetivo general ............................................................................................ 18
1.3.2 Objetivos específicos .................................................................................... 18
1.4 JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................... 19
1.5 DELIMITACIÓN ............................................................................................................ 19
1.6 VARIABLES .................................................................................................................. 20
CAPITULO II: MARCO TEORICO ......................................................................................... 21
2.1 HÍGADO ........................................................................................................................ 21
2.1.1 EMBRIOLOGÍA ............................................................................................. 21
2.1.2 ANATOMÍA .................................................................................................... 22
2.1.3 HISTOLOGÍA ................................................................................................. 24
2.2 FISIOLOGÍA HEPÁTICA ............................................................................................. 27
2.2.1 SECRECIÓN BILIAR .................................................................................... 27
2.2.2 DEPÓSITO SANGUÍNEO ............................................................................ 28
2.2.3 METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS .......................................... 28
2.2.4 METABOLISMO DE LAS GRASAS ............................................................ 28
2.2.5 METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS ...................................................... 29
x 2.2.6 DEPÓSITO DE FERRITINA ......................................................................... 30
2.2.7 VASCULARIZACION HEPATICA ................................................................ 30
2.3 ATRESIA DE VIAS BILIARES .................................................................................... 30
2.3.1 GENERALIDADES ........................................................................................ 30
2.3.2 EPIDEMIOLOGIA .......................................................................................... 31
2.3.3 ETIOLOGIA .................................................................................................... 31
2.3.4 FISIOPATOLOGÍA ........................................................................................ 34
2.3.5 CLASIFICACION ........................................................................................... 36
2.3.6 PRESENTACION CLINICA .......................................................................... 37
2.3.7 DIAGNOSTICO ............................................................................................. 38
2.3.8 TRATAMIENTO ............................................................................................. 40
2.3.8 COMPLICACIONES HEPATICAS ............................................................... 41
CAPITULO III: MARCO METODOLOGICO ......................................................................... 45
3.1 METODOLOGÍA .......................................................................................................... 45
3.2 CARACTERIZACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO ..................................................... 45
3.3 UNIVERSO, MUESTRA Y CRITERIOS .................................................................... 45
3.3.1 Universo ......................................................................................................... 45
3.3.2 Muestra .......................................................................................................... 46
3.3.3 Criterios de inclusión ..................................................................................... 46
3.3.4 Criterios de exclusión.................................................................................... 46
3.4 VIABILIDAD .................................................................................................................. 46
3.5 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS......................................................................... 46
3.5.1 Recursos humanos ................................................................................ 46
3.5.2 Recursos Físicos: .................................................................................. 47
3.6 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATA ..................... 47
3.7 TIPO DE INVESTIGACION......................................................................................... 47
3.8 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ............................ 47
CAPITULO IV: RESULTADOS. ............................................................................................. 48
4.1 RESULTADOS ............................................................................................................. 48
CAPITULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................ 56
5.1 CONCLUSIONES ........................................................................................................ 56
5.2 RECOMENDACIONES ............................................................................................... 57
CAPITULO VI: BIBLIOGRAFIA ............................................................................................ 59
xi CAPITULO VII: ANEXOS ...................................................................................................... 62
xii INDICE DE TABLAS
Tabla 1 Incidencias de complicaciones hepáticas de Atresia de Vías Biliares,
año 2013 a 2018. ........................................................................................... 49
Tabla 2 Incidencias de complicaciones hepáticas y no hepáticas de Atresia de
Vías Biliares, año 2013 a 2018. ..................................................................... 49
Tabla 3 Incidencia de complicaciones de atresia de vías biliares según sexo.
Año 2013 - 2018. ........................................................................................... 50
Tabla 4 Incidencia de Atresia de Vías Biliares acorde edad y sexo. ..................... 51
Tabla 5 Relación porcentual de atresia de vías biliares según sexo. ................... 51
Tabla 6 Incidencia de complicaciones hepáticas en Atresia de Vías Biliares -
año 2013 ........................................................................................................ 52
Tabla 7 Incidencia de complicaciones hepáticas en Atresia de Vías Biliares -
año 2014 ........................................................................................................ 52
Tabla 8 Incidencia de complicaciones hepáticas de Atresia de Vías Biliares -
año 2015 ........................................................................................................ 53
Tabla 9 Incidencia de complicaciones hepáticas de Atresia de Vías Biliares -
año 2016 ........................................................................................................ 53
Tabla 10 Incidencia de complicaciones hepáticas de Atresia de Vías Biliares -
año 2017. ....................................................................................................... 54
Tabla 11 Incidencia de complicaciones hepáticas de Atresia de Vías Biliares -
año 2018. ....................................................................................................... 54
Tabla 12 Incidencia de complicaciones de Atresia de Vías Biliares - año 2013 a
2018 ............................................................................................................... 55
xiii INDICE DE ANEXOS
Anexo 1 Fases del desarrollo embrionario del hígado, la vesícula biliar, los
conductos biliares extrahepáticos, el páncreas y el duodeno, según el libro
“Sleisenger y Fordtran enfermedades digestivas y hepáticas”, capítulo 59, 8ª
Edición, 2008 ........................................................................................................ 62
Anexo 2 Representación esquemática de la vesícula biliar, los conductos
biliares extrahepáticos, y la unión coledocoduodenal, según el libro “Sleisenger
y Fordtran enfermedades digestivas y hepáticas”, capítulo 59, 8ª Edición, 2008 . 63
Anexo 3 Contribución de la inmunidad adaptativa en la patogenia de BA,
según el artículo “Biliary Atresia: Clinical Lessons Learned”, 2015 ...................... 64
Anexo 4 Tipos de atresia de vías biliares basado en la clasificación de la
Sociedad Japonesa de Cirujanos Pediatras, según el artículo “Factores
pronósticos relacionados con la mortalidad de niños con atresia de vías
biliares”, 2015 ....................................................................................................... 65
Anexo 5 Histología del hígado y del conducto biliar en BA, según el artículo
“Biliary Atresia: Clinical Lessons Learned”, 2015 .................................................. 66
Anexo 6 Un resumen de la Tabla con contenido de las causas de
morbilidad y mortalidad de la Atresia biliar, según el artículo “Biliary atresia:
Indications and timing of liver transplantation and optimization of pretransplant
care”, 2017 ............................................................................................................ 67
Anexo 7 Tabulación de datos de pacientes lactantes menores ...................... 68
xiv FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACION
“COMPLICACIONES HEPATICAS DE ATRESIA DE VIAS BILIARES
EN LACTANTES MENORES”
AUTORES: GARAICOA NARVAEZ MARÍA BELÉN –
MACÍAS CASAL CAMILA NATHALY
TUTOR: DR. WALTER KIKO SALGADO SALGUERO
RESUMEN
La atresia de vías biliares es una colagenopatía obstructiva progresiva severa que ocurre en lactantes menores, que afecta a los conductos intrahepáticos y extrahepáticos, es la causa de ictericia neonatal debido a la destrucción, disfunción y posterior obstrucción de los conductos provocando lesión celular, fibrosis y cirrosis hepáticas que conlleva a hipertensión portal. El diagnostico mayormente extrauterino se basa en ecografía hepática y de las vías biliares, de forma intrauterina podemos guiarnos con la ecografía en búsqueda de la ausencia de vesícula, se considera que hay dos tipos de tratamiento para esta patología: Portoenterostomia de Kasai y el trasplante. El presente trabajo es descriptivo, retrospectivo y transversal, por medio del análisis de los datos estadísticos se estableció que en nuestro país la incidencia de atresia de vías biliares es mayor a la incidencia global, predominando en el sexo masculino sobre el femenino, con un pico mayor de diagnóstico a los dos meses de edad. Se puede concluir que la atresia de vías biliares es una patología progresiva inflamatoria que se da en los primeros meses de vida, por la disrupción del flujo biliar que desencadena una respuesta inflamatoria y degenerativa que conducirá a las complicaciones hepáticas predominantes: colangitis, hipertensión portal y cirrosis hepática.
Palabras clave: atresia, complicaciones, colangitis, postquirúrgico.
xv FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACION
ABSTRACT
"HEPATIC COMPLICATIONS OF BILIARY TRACT ATRESIA IN
LITTLE INFANTS"
AUTHORS: GARAICOA NARVAEZ MARÍA BELÉN – MACÍAS CASAL CAMILA NATHALY
TUTOR: DR. WALTER KIKO SALGADO SALGUERO
Biliary tract atresia is a severe progressive obstructive collagenopathy that occurs in younger infants, which affects the intrahepatic and extrahepatic ducts, is the cause of neonatal jaundice due to destruction, dysfunction and subsequent obstruction of the ducts causing cell injury, fibrosis and Liver cirrhosis that leads to portal hypertension. The mostly extrauterine diagnosis is based on hepatic and biliary ultrasound, intrauterine can be guided with ultrasound in search of the absence of vesicle, it is considered that there are two types of treatment for this pathology: Kasai Portoenterostomy and transplantation. The present work is descriptive, retrospective and transversal, through the analysis of statistical data it was established that in our country the incidence of biliary atresia is higher than the global incidence, predominating in the male over the female, with a peak major diagnosis at two months of age. It can be concluded that atresia of the biliary tract is a progressive inflammatory pathology that occurs in the first months of life, due to the disruption of the bile flow that triggers an inflammatory and degenerative response that will lead to the predominant hepatic complications: cholangitis, portal hypertension and hepatic cirrhosis.
Key words: atresia, complications, cholangitis, postoperative.
16 CAPITULO I: EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La atresia de vías biliares es una colagenopatía de carácter obstructivo
severo con una incidencia mundial que oscila de 1 en cada 10000 a 15000
recién nacidos vivos, presentándose en todas las regiones del mundo con
predominio en los países asiáticos y en el sexo femenino en lactantes
menores, en nuestro país no existe un récord estadístico como su nombre lo
indica sino como otras alteraciones del hígado con un número de casos de 5
(año 2016), de acuerdo a estos datos del INEC y su última encuesta podemos
notar que en el año 2016 con un resultado de un número total de 266464
nacidos vivos y los casos ya mencionados obtendríamos una incidencia de
0.001. (6)
Podemos considerar a la atresia biliar como consecuencia de una
respuesta inflamatoria idiopática en los conductos intra y extrahepáticos,
siendo una de las causas de ictericia neonatal por la destrucción y posterior
disfunción de los mismos causando una disrupción del flujo biliar, la bilis al
quedar estancada en el interior del hígado provoca lesión celular, que de no
ser diagnosticada y tratada a tiempo conlleva a cirrosis hepática temprana,
constituyendo la causa más frecuente de colestasis crónica quirúrgica en los
lactantes menores y una de las principales indicaciones para trasplante
hepático pediátrico.
Todo esto lo podemos destacar conociendo la embriología, anatomía y
la fisiología hepática y como esta se altera, llevándonos al problema
subyacente.
El hígado es una de las glándulas mixtas más grande y voluminosas del
organismo, que cumple tanto funciones exocrinas como endocrina, tiene como
unidad básica al lobulillo hepático, conformado por placas celulares hepáticas
17 en cuyo centro están los canalículos biliares, separadas por las sinusoides que
van a drenar a la vena porta, mientras los canalículos llegan al conducto biliar.
Su formación comienza a mediados de la cuarta semana con el
divertículo hepático, evaginación localizada en el extremo distal del intestino
anterior, conformado por cordones celulares que se dirigen al tabique
transverso. (1).
Desde el punto de vista funcional, el hígado recibe la sangre desde la
vena porta y la arteria hepática, debido a lo cual posee un gran flujo
sanguíneo, actúa además como almacén de componentes sanguíneos,
depurador de sangre gracias a las células de kupffer, secreta ácidos biliares
que ayudan a disolver las macromoléculas de grasa, ayuda a la asimilación de
los productos terminales de la digestión de las grasas.
La bilis que se produce en los hepatocitos, se dirige a la periferia del
lobulillo por medio de los canalículos y por medio de los conductos, que crecen
de calibre a medida que llegan a la periferia hepática, llega a los conductos
hepáticos derecho e izquierdo, que se unen con el cístico dando lugar al
colédoco.
De las diversas patologías hepáticas, la mayoría comienza con la
colestasis, que es la reducción de flujo biliar tanto por la disminución de su flujo
como por la poca producción de la misma, esto puede ser consecuencia de
una patología intrínseca del hígado (colestasis intrahepática) o por la
obstrucción de los conductos externos, ya sea cístico, o colédoco (colestasis
extrahepática).
La colestasis va a producir un aumento de la cantidad de pigmentos
biliares en el hígado, dilatación de los conductillos biliares, tapones de bilis que
conducen a la posterior disrupción de los canalículos, llevando a dispersión de
la bilis con posterior degeneración de las células, que serán reemplazadas por
tejido fibrosado, proceso que puede dar lugar a una cirrosis hepática.
18 La colestasis por obstrucción en pacientes pediátricos representa una
de las principales causas de complicaciones hepáticas en los servicios
pediátricos. Estas complicaciones están relacionadas con la presencia de
atresia de vías biliares, y se asocia de forma directa con la reducción de la
calidad de vida y con la necesidad, a posterior, de trasplante hepático; gran
parte de estas complicaciones pueden poner en riesgo la vida del paciente,
generando un alto impacto negativo en su estado general de salud.
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las complicaciones hepáticas mediatas e inmediatas que
se presentan en lactantes menores con atresia de vías biliares en el Hospital
del Niño Francisco de Ycaza Bustamante en el periodo 2013-2018?
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 Objetivo general
Describir cuáles son las complicaciones hepáticas mediatas e
inmediatas de la Atresia de Vías Biliares en Lactantes Menores en el Hospital
del Niño Francisco de Icaza Bustamante.
1.3.2 Objetivos específicos
a) Determinar la incidencia y prevalencia de las complicaciones hepáticas
y establecer cuáles son las más frecuentes de la Atresia de Vías
Biliares.
b) Detallar los factores de riesgo que inciden en las diversas
complicaciones hepáticas.
c) Analizar la morbi-mortalidad de la atresia de vías biliares y sus
complicaciones.
19 1.4 JUSTIFICACIÓN
El siguiente estudio fue enfocado en atresia biliar, se realizó con la
recolección de datos de las distintas formas de presentación, sus
complicaciones, características clínicas y de esta manera poder llegar a un
diagnóstico temprano y realizar un tratamiento oportuno que disminuya el
índice de las complicaciones clínicas en los pacientes de 0-3 meses que
acuden al Hospital Icaza Bustamante
Además, se estableció una relación comparativa de las diversas formas
clínicas de la enfermedad y los esquemas patogénicos que llevan a las
diversas complicaciones hepáticas, además de analizar en qué tipo de
pacientes se dieron con mayor frecuencia.
1.5 DELIMITACIÓN
La atresia de vías biliares es una entidad cuya afectación se ve
mayormente en lactantes comprendidos entre las edades de 4 semanas y 4
meses de vida, siendo más común en niñas que niños y es dos veces más
frecuente en Afro-americanos y asiáticos que en niños Caucásicos.
Naturaleza: Descriptiva.
Campo de acción: Salud Pública
Área: Pediatría – Gastroenterología.
Aspecto: Evaluación del diagnóstico precoz.
Tema de investigación: Complicaciones Hepáticas de la Atresia de
Vias Biliares.
Lugar: Hospital Francisco de Icaza Bustamante.
Periodo: Año 2013- 2017
20 1.6 VARIABLES
INDEPENDIENTE
Atresia de Vías Biliares
DEPENDIENTES
Complicaciones hepáticas
INTERVINIENTES
VARIABLES DEFINICION INDICADOR ESCALA
VALORATIVA
TIPO DE
VARIABLE
DATOS
Edad
0 a 3 meses
Edad según
documento de
identidad
Edad al
momento de
diagnostico
Cuantitativa Historias
clínicas
hospitalaria
s
Genero Cualidad referida a la identidad sexual de las personas en investigación
Genero
registrado en
la historia
clínica
Masculino –
Femenino.
Cualitativa
nominal
Historias
clínicas
hospitalaria
s
Complicacione
s
Mediatas,
inmediatas
Complicaciones
reportadas en
Evoluciones
Cualitativa
Nominal
Politómica
Historias
clínicas
hospitalaria
s
21 CAPITULO II: MARCO TEORICO
2.1 HÍGADO
2.1.1 EMBRIOLOGÍA
El hígado es una las glándulas más grandes e importantes del
organismo, de textura maciza, cumple con funciones tanto endocrinas como
exocrinas, pero para comprender mejor su anatomía y fisiología compleja,
debemos comenzar por su origen embrionario.
Durante la cuarta semana de gestación a partir del intestino embrionario
anterior, se forma una evaginación endodérmica que luego se prolonga hacia
las células mesenquimatosas del séptum transversum (forma una porción del
diafragma y mesenterio anterior) constituyendo de este modo al divertículo
hepático (1) (Anexo1). A medida que él divertículo aumenta su tamaño a través
de las hojas del mesenterio ventral, se dispone en dos porciones, una porción
craneal del cual surge el primordio hepático, conductos hepáticos, conductos
biliares hiliares y, otra porción caudal que origina la vesícula biliar y conducto
cístico. Cada vez que la parte craneal se prolonga hacia el tabique transverso,
sus células endodérmicas se distinguen en cordones de células hepáticas que
luego se anastomosan en futuros sinusoides hepáticas, mientras que en los
conductos biliares intrahepáticos establece su revestimiento epitelial; por otro
lado, las células mesodérmicas pasan a generar tejido fibroso, hematopoyético
como endotelio, células sanguíneas, y células de kuffer.
A mediados de la quinta a décima semana ocurre crecimiento del
hígado dentro de la cavidad abdominal, la hematopoyesis comienza en la sexta
semana y por lo tanto justifica el color rojo y su aumento de tamaño (1). A la
duodécima semana inicia la generación de bilis por las células hepáticas.
22 Durante el desarrollo de las vías extrahepáticas, sus células epiteliales
que lo forman, al inicio lo obstruyen, pero abren su luz una vez que degeneran.
Existe un tallo que une el conducto hepático de la porción craneal y el
conducto cístico de la porción caudal con el duodeno que luego se distingue
como el colédoco, volviéndose sólido para eventualmente recanalizarse y a
partir de esto surge una evaginación ventral (vesícula).
2.1.2 ANATOMÍA
El hígado, es el más voluminoso de las glándulas y vísceras, cumple
con funciones como secreción de bilis y elaboración de glucógeno.
Dentro de sus consideraciones generales podemos agregar que se
encuentra ubicado dentro de la cavidad abdominal, para ser exacto, en la
porción superior del abdomen del lado derecho, abajo del diafragma, sobre el
estómago e intestinos (2)(3).
Se mantiene en su ubicación debido a los medios de fijación que tiene,
entre ellos tenemos: en primer lugar la vena cava superior de las cuales se
sujeta mediante las venas suprahepáticas, segundo lugar el cordón fibroso
llamado ligamento redondo del hígado, tercer lugar los pliegues peritoneales
que constituyen los ligamentos del hígado (ligamento suspensorio, coronario,
triangular izquierdo y derecho, epiplón gastrohepático), todos estos medios
permite al hígado cambios de posturas o movimientos fisiológicos o
patológicos(2).
Si lo describimos macroscópicamente, el hígado tiene un espesor de
8m, con una dimensión transversal de 28cm, y anteroposterior de 16cm, su
peso alrededor de 1900 gramos, color rojo parda, de consistencia dura,
amoldado a los órganos vecinos y muy friable (3).
En su conformación exterior observamos:
Dos caras: anteroposterior y posteroinferior
23 Dos bordes: anterior y posterior.
Dos extremidades: derecha e izquierda.
Envoltura serosa: la más importante de ellas es el peritoneo que forma
pliegues o ligamentos.
Tres ligamentos: Suspensorio o falciforme del peritoneo, coronario y
triangulares.
El epiplón gastrohepático o epiplón menor: contiene dos hojas en la
curvatura menor del estómago, primera porción del duodeno, al surco
transverso y al surco de la vena umbilical.
Cubierta fibrosa o cápsula de Glisson: membrana fibrosa delgada que
cubre el hígado y emite prolongaciones tubulares que incluye un conducto
biliar, arteriola hepática, y ramas diminutas de la vena porta (1).
Tejido propio del hígado: formado por la subunidad llamada lobulillo
hepático, mide 2mm, tiene una base libre, y un vértice dónde pasa una vena.
En el lobulillo esta vena es llamada vena intralobulillar y al salir de él vena
supralobulillar. Al juntarse 3 lobulillos sucesivamente se forma el espacio de
Kiernan o porta, se dirigen hacia abajo en forma de fisuras. Conductillos
excretorios: conformado por vasos aferentes: arteria hepática, vena porta y
eferentes: venas suprahepáticas y vasos linfáticos.
Vena porta: Reúne sangre del sistema digestivo de las venas
mesentérica superior e inferior, esplénica. Esta vena junto la arteria hepática
atraviesan el epiplón gastrohepático y se dirigen al hilio. Sus ramas
secundarias recorren las prolongaciones tubulosas que van al hígado y
cápsula de Glisson.
Nervios: provenientes del neumogástrico izquierdo y plexo solar.
Forman plexo hepático anterior va al epiplón menor, delante de vena porta,
cercas de vías biliares. Hepático posterior va hacia atrás de la vena porta, y
vías biliares. (2)
24 Aparato excretorio de bilis: a través de los conductos biliares
intrahepáticos procedentes del lobulillo corre bilis, estos conductos se dividen
de 2-3 en el hilio hepático y forman conducto hepático con un diámetro de 4-
5mm longitud de tres centímetros. El principal receptáculo membranoso, la
vesícula biliar mide de 35-40 milímetros anchura, 9-11 centímetros de longitud,
tiene un fondo, cuerpo, cuello que se continua con el conducto cístico que mide
de 3-4 milímetros, y después se une al conducto hepático. La continuación de
estos dos se convierte en el conducto colédoco luego este pasa a través de
varios sitios, proporcionándole nombre distinto a cada segmento que atraviesa
en este caso una porción supra duodenal, retro duodenal, pancreática, e
intraepitelial que lo llevan luego a abrirse en el duodeno en su segunda porción
en la parte posterointerna, en la ampolla de Vater abrazada por el esfínter de
Oddi (Anexo2).
Vasos y nervios: las arterias de la vesícula vienen de la arteria cística, la
cuya se bifurca en ramo interno y externo anastomosados constantemente.
Algunas ramas de esta arteria irrigan el parénquima hepático, pero también la
irrigación de la vesícula se ve dada por otras arterias como algunas ramas
intrahepáticas procedentes de la arteria hepática. Las venas van a la vena
porta y portas accesorias. Los linfáticos van dirigidos al ganglio cístico y del
surco transversal.
El colédoco tiene ramas arteriales de la hepática, venas van a la vena
porta, y los linfáticos hacia los ganglios del hilio, epiplón menor, y páncreas. Su
inervación proviene del plexo hepático.
2.1.3 HISTOLOGÍA
El hígado tiene varias estructuras en su conformación, el estroma
contiene tejido conectivo denso de la cápsula de Glisson como soporte y en su
parénquima están los hepatocitos, se hayan distribuidos en láminas que al
conectarse una con dando un espacio tridimensional, y formando cordones
celulares llamadas columna de hepatocitos.
25 El acino o lobulillo hepático es considerada la unidad funcional del
hígado, una de las más pequeñas y más numerosas considerando que llega
tener alrededor de 50000-100000 de ellos, con forma hexágono, estos
lobulillos se reúnen para rodear un dúctulo y terminaciones venosas de la vena
porta (vena centrolobulillar), arteria hepática. En sus esquinas podemos
encontrar el espacio porta, y desde ellas hasta el centro del mismo se
encuentra poblado de hepatocitos y sinusoides hepáticos de forma radial en
torno a su respectiva vena, aquí se mezcla tanto sangre arterial como venosa
procedentes del espacio portal (3).
Los espacios portales también consideradas triadas, constituidas de
estroma y conjuntivo laxo, tiene la arteria hepática, una rama vena porta,
conductillo biliar que es donde los hepatocitos, en el lobulillo forman bilis, lo
drenan.
Sinusoides hepáticas son capilares que siguen las láminas del
hepatocito y se unen la sangre de los vasos de la triada hacia la vena central
como en centrípeta. Las sinusoides tienen una pared de células endoteliales
sin membrana basal, fenestrada donde confluyen la sangre arterial y venosa y
desembocan en la vena hepática central, de ahí a las venas suprahepáticas
derecha e izquierda y a su vez en la vena cava inferior (1)(3).
Espacio de Disse: muy estrecho espacio perisinosoidal colocada en la
pared de las sinusoides y la lámina de los hepatocitos, bañado por plasma
sanguíneo por red de fibras reticulares que se haya en la superficie del
hepatocito. En este lugar se origina la linfa hepática, y se hayan las células Ito
que almacenan vitamina A.
Las células hepáticas son:
Los hepatocitos forman el 80% de la población hepática, consta de 1 o 2
núcleos, en su citoplasma se haya glucógeno y grasa. Esta célula posee un
dominio sinusoidal que mira al espacio de Disse y otro dominio lateral que mira
al hepatocito continuo donde está el canalículo que forma bilis.
26 Las células de Kupffer: son macrófagos adheridos al endotelio y al igual
que el hepatocito envían prolongaciones al espacio de Disse protegiendo de
este modo la circulación de agentes invasores
Células endoteliales: tapizan las sinusoides hepáticas, y como tiene
fenestraciones permite el paso de componentes sanguíneos a la membrana
sinusoidal.
Células de Ito: de forma estrellada que almacena vitamina A. responsables del
proceso fibrogénico, gran implicación en la cicatrización y producen colágeno
tipo I. Células Pit: células citotóxicas Células ductales: constituyen la pared de
ductos que conducen bilis.
Las vías biliares
Su inicio se da con los capilares biliares intralobulillares a través de los
conductos de Hering y los conductillos terminales a su vez comunican con vías
biliares interlobulillares intrahepáticos, todas se unifican para formar vías
biliares de mayor calibre, que al final salen del hígado como vías biliares
extrahepáticas, los conductos derecho e izquierdo establecen el conducto
hepático común y junto al cístico proveniente de la vesícula biliar llegan a ser el
conducto colédoco que desemboca en el duodeno en la ampolla de Vater.
La vesícula biliar se haya compuesta de capa de mucosa, muscular, peri
muscular de tejido conectivo y por serosa. En la lámina propia se ven
glándulas mucosas dispersas.
La vesícula se vacía en el conducto cístico y junto al conducto hepático
común forma el conducto colédoco que posee igual disposición histológica de
la vesícula, pero su mucosa se haya distribuida en forma espiral que rodea la
luz, se llama la válvula espiral (3).
27 2.2 FISIOLOGÍA HEPÁTICA
2.2.1 SECRECIÓN BILIAR
Dentro de sus múltiples funciones, la producción y secreción de bilis es
de las más importantes puesto que participa en el metabolismo de las grasas
al emulsionar las macromoléculas y ayudar en su absorción por parte de la
mucosa intestinal; además por medio de la bilis se eliminan metabolitos como
la bilirrubina o el exceso de colesterol. (1)
Para que se produzca la secreción biliar, es necesario del proceso de
captación de bilirrubina y su almacenamiento, la glucorunidación y posterior
excreción de glucorónidos; procesos que serán regulados por el Constitutive
Androstane Receptor CAR o Gen receptor de androstano constitutivo. (3)
Al principio, los hepatocitos producen los ácidos biliares que se dirige a
los conductillos biliares para terminar en los conductos biliares terminales,
mismos que se unen simultáneamente con el siguiente hasta llevar al conducto
hepático y posterior al colédoco, desde dónde alcanzan el duodeno o a la
vesícula biliar.
La secreción biliar es continua y la cantidad no utilizada por el duodeno
se almacena en la vesícula biliar, cuya capacidad máxima es de 30 a 60 ml,
pero puede almacenar la producción total de 12 horas (450ml
aproximadamente) (4).
La cantidad diaria de secreción biliar por parte del hepatocito es
regulada por la disponibilidad de sales biliares en la circulación enterohepática,
tanto más estén presentes en ella, mayor cantidad será producida, mecanismo
que explica la hipersecreción biliar durante la fistula biliar, en dónde al ser
secretada al exterior sin poder reabsorberse en el íleon, el hígado aumenta su
producción (4).
28 2.2.2 DEPÓSITO SANGUÍNEO
Las sinusoides hepáticas contienen alrededor de 10% del volumen
sanguíneo total, es decir unos 450ml, que pueden ser extravasados en
patologías como hemorragias o en casos de insuficiencia cardiaca, el hígado
aumenta su volumen captando más de 1litro de volumen sanguíneo (1).
2.2.3 METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS
Regulación de la glucosa
La glucosa es una molécula multifuncional que sirve de energía para
todos los tejidos del organismo, y puede metabolizarse en un sin número de
presentaciones como aminoácidos, glucógeno o ácido graso.
La glucosa, producto del metabolismo de los subproductos de su propio
catabolismo, ingresa a la célula hepática por medio del transportador 2
glucosa, que la transforma en glucosa 6 fosfato, y esta puede metabolizarse en
3 diversas vías: síntesis de glucógeno, glucólisis anaerobio y el shunt pentosa-
fosfato.
Sirve de almacenamiento de glucógeno, ayuda a extraer la glucosa
sanguínea para liberarla en casos de hipoglucemia, además interviene en la
gluconeogénesis, conversión de la galactosa y de la fructosa en glucosa (5).
El metabolismo de los carbohidratos durante la cirrosis estará
caracterizado por aumento de glucemia y de insulina relativa, proceso que se
explicaría por la disminución de glucógeno en los depósitos hepáticos debido a
la perdida de tejido, que conlleva a la resistencia insulínica.
2.2.4 METABOLISMO DE LAS GRASAS
El hígado almacena la excesiva cantidad de glucosa en forma de ácidos
grados y pasas a ser almacenada en forma de tejido adiposo.
29 El proceso de síntesis se da en el citosol regulada por la acetil-
CoenzimaA, formada en las mitocondrias a base de subproductos de los
carbohidratos.
Oxidación de los ácidos grasos, síntesis de colesterol fosfolípidos y
lipoproteínas (5).
2.2.5 METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS
Síntesis y degradación de proteínas
El hígado es el productor de cerca del 90% de proteínas corporales,
mediante la expresión, codificación, transcripción y traducción de genes que
actúan en el ARNm que sale desde el interior de la célula hacia el citoplasma
donde al unirse a la subunidad 40s se forma el complejo inicial que gracias a la
unidad ribosómica 60s se une a los aminoácidos de manera secuencial para
formar la proteína; y aunque es esencial que se produzca la transcripción de
los genes, resulta igual de importante que el ARN sea estable, que la
transcripción tenga una correcta regulación y que no se produzcan
anormalidades de translación de aminoácidos.
Catabolismo proteico
Parte de las funciones del hígado, aparte de la formación de las
proteínas, es la degradación de estas, proceso que se da por medio de dos
vías: la autofágica-lisosomica y la ubicuitina-proteosómica.
La vía autofágica-lisosómica representa el principal mecanismo para la
reestructuración de las células mediado por diversos componentes plasmáticos
como la metionina, glutamina, triptófano.
La vía ubicuitina-proteosómica se basa en la capacidad de la ubicuitina
para formar enlaces covalentes con las proteínas marcadas hacia la
endocitosis.
30 Interviene en la eliminación del amoníaco al realizar la síntesis ureica,
sintetiza aminoácidos, produce la mayor parte de las proteínas plasmática, en
especial de albumina que mantiene la presión osmótica coloidal del plasma (5).
2.2.6 DEPÓSITO DE FERRITINA
Los hepatocitos contienen apoferritina, que se une al hierro sistémico
para formar ferritina y poder almacenarlo hasta momentos de necesidad (4).
2.2.7 VASCULARIZACION HEPATICA
Por lo general, el hígado recibe el 70% de su aporte sanguíneo por
medio de la vena porta, formada por la unión de los afluentes esplénicos y
pancreáticos, que recibe la mayor parte de sangre del sistema digestivo.
La vena porta tiene una presión relativamente baja al llegar al
parénquima hepático de 9mmHg, situación de gran importancia en la cirrosis,
ya que al fibrosarse las células, disminuye la presión de la vena porta; este
proceso fibrosante puede darse por consumo excesivo de alcohol, esteatosis
hepática, infecciones, etc. Cuando se instaura de forma aguda, habrá dificultad
en el retorno venoso, apareciendo la hipertensión portal (5).
2.3 ATRESIA DE VIAS BILIARES
2.3.1 GENERALIDADES
La atresia de vías biliares, una enfermedad infrecuente, grave, que a
pesar de su terminología (ausencia de vías biliares), es considerada más bien
como una colangiopatía obstructiva fibra-obliterante progresiva del sistema
biliar extra e intrahepático y una de las causantes de la hiperbilirrubinemia de
tipo directa en la infancia, con resolución netamente quirúrgica.
Dentro del pronóstico de esta enfermedad se encuentra ligada al
diagnóstico temprano y tratamiento oportuno, pero debido al poco
conocimiento, su diagnóstico suele ser tardío, por lo tanto, una resolución
31 quirúrgica tardía, con complicaciones como cirrosis hepática, son inminentes y
habitualmente es la causa a que se llegue a trasplantes hepáticos y estos
fallan, desembocando en el deceso del infante dentro del segundo a tercer año
de vida.
Su origen aún desconocido, y cuya patogénesis se encuentra sujeta aún
a varias hipótesis en estudio, entre estas se incluyen factores como: procesos
infecciosos virales o bacterianos, alteración genética, autoinmune, ambiental.
2.3.2 EPIDEMIOLOGIA
Mundialmente su frecuencia varia de 1 en cada 10000 a 15000 recién
nacidos vivos. Con ligero predominio en infantes de sexo femenino, con mayor
número de casos presentados en el Este de Asia (China, Japón) (6), sucede
con mayor porcentaje en la época neonatal, pacientes a término, con peso
normal o bajo al nacer.
Según sus manifestaciones clínicas la gran mayoría de los casos
pertenecen a la forma perinatal, y en menor número a la forma embrionaria. La
cirugía de Kasai (hepatoportoenterostomia) tiene una buena resolución, si es
oportuna y antes de las 8 semanas, su procedimiento da paso al flujo biliar e
incluso previene o permite prolongar el tiempo de espera necesario (de
acuerdo al daño y progresión de la enfermedad) para realizar el trasplante
hepático que es requerido en la mitad de los casos (7).
2.3.3 ETIOLOGIA
La atresia de vías biliares es considerada como un resultado ante
severos factores genéticos, ambientales, procesos infecciosos, autoinmunes,
que llevaron a la inflamación, obliteración y obstrucción de la vía biliar.
Anomalía en la morfogénesis
Estudios revelan que en un menor porcentaje de infantes afectados por
atresia de vías biliares presenta una posible anomalía o defecto en la placa
32 ductal que acontece a una lesión durante las diferentes etapas de desarrollo de
la placa ductal embriogénica.
Resultando en la formación de lesiones congénitas quísticas de la vía
biliar intra y extrahepática. Estos remanentes luego del nacimiento del infante
provocan la sintomatología luego expuesta de la obstrucción a nivel del árbol
biliar (8).
Factores genéticos
Se han descrito teorías que determinan que la mutación genética
fenotípica y polimorfismo de ciertos genes son responsables de la
morfogénesis anormal de las vías biliares, lo que lo lleva a la obstrucción biliar
y paso al daño hepatocelular, que es una de las características de la atresia
biliar embrionaria o sindrómica (altas relaciones con síndrome de poliesplenia),
se han reportado muy pocos casos de carácter familiar donde ambos
progenitores sufrían de la patología, y de igual manera en productos
gemelares, que podría indicar la ausencia estricta de herencia mendeliana
(6)(9).
Factores Ambientales
La exposición o uso de drogas, y alcohol, durante la etapa embrionaria o
en el embarazo pueden contribuir como factor que desencadena la alteración
de la placa ductal por lo tanto a morfogénesis de los ductos biliares, al igual
que las fitotoxinas, micotoxinas, o tóxicos provenientes de industrias.
Procesos infecciosos
Las investigaciones durante varios años han demostrado que los
patógenos más relacionados con la alteración de la formación las vías biliares,
o el inicio de su proceso inflamatorio se da más que todo a procesos virales, en
especial virus como: el citomegalovirus, rotavirus C, reovirus 3, todos estos
contiene la capacidad de infiltrarse por la vía biliar provocando el daño inicial
33 inflamatorio y convertirlo en un proceso inmune perpetuo al que se encuentra
sujeto el paciente en la etapa perinatal. Llegando así a la fibrosis de la vía
biliar, mientras que otro mecanismo de os virus es la inflamación extrahepática
y luego injuria a las vías biliares intrahepáticas (10) (11).
Factores autoinmunes
Esta teoría se apoya en que las células epiteliales de las vías biliares
tienen un infiltrado mononuclear inflamatorio. Su origen se desconoce, pero se
establece que existe una injuria inicial a la vía biliar y esto llama a un nuevo
escape de antígenos, que, a su vez, se presentan a linfocitos T vírgenes por
las células presentadoras de antígenos. Los linfocitos Th1 cebados secretan
citocinas proinflamatorias e incorporan células T citotóxicas, lo que
desencadena una serie de daños en los conductos biliares y el parénquima
hepático. Una sobreexpresión de interleucina (IL-2), interferón γ, factor de
necrosis tumoral e (IL-12) se identifica en casos de atresia de vías biliares.
Esta respuesta inmune inflamatoria se perpetua después de la cirugía
de Kasai. Se ha comprobado que las células epiteliales biliares expresan
moléculas de clase I y II aberrantes del complejo de histocompatibilidad. Otras
células proinflamatorias han sido encontradas activas en varias biopsias
hepáticas, entre ellas las células de Kuffer, mastocitos, CD4+ y CD8+,
alrededor de tejido necrosado y fibroso (11).
Factores vasculares
Se han discutido algunas hipótesis que relacionan que el daño no solo
se debe a factores autoinmunes como las células proinflamatorias, sino que
antes debió existir una isquemia y necrosis previa a la injuria, este precedente
es discutido por muchos por las varias complicaciones que se presentan luego
de la cirugía de Kasai (12).
Lo que sugiere una anomalía en la microvasculatura hepática durante
su formación, o una interrupción del flujo sanguíneo de la arteria hepática
34 durante el periodo prenatal, por arterias tortuosas y su hipertrofia encontradas
en infantes luego de la cirugía.
2.3.4 FISIOPATOLOGÍA
Las teorías de la patogenia incluyen infección viral, destrucción
autoinmune del conducto biliar y anomalías en el crecimiento del conducto
biliar debido a mutaciones genéticas. Se ha acumulado una gran cantidad de
datos para apoyar tanto una infección temprana por el virus como una reacción
inmune aberrante en la patogénesis de la enfermedad (13) (14).
Una teoría que une a estos dos es que la lesión del conducto biliar en la
atresia de vías biliares puede comenzar por una infección viral seguida de una
respuesta autoinmune secundaria dirigida a los epitelios del conducto biliar.
Las células del conducto biliar dañadas pueden expresar proteínas propias
reconocidas como extrañas y provocar una inflamación mediada por
reactividad de las células T y la producción de autoanticuerpos de las células B
(14).
Los virus candidatos que pueden desencadenar la lesión del conducto
biliar incluyen el citomegalovirus (CMV), el rotavirus y el reovirus. La
controversia sigue en cuanto a la detección de todos estos virus en el
momento del diagnóstico, y es posible que la infección por el virus del árbol
biliar sea de corta duración. El rotavirus es un candidato interesante, debido a
que se encuentra en eventos tempranos en la obstrucción biliar inflamatoria de
la atresia biliar e infectar y dañar el epitelio del conducto biliar, prestando
apoyo a una infección vírica colangiotrópica primaria como el evento iniciador
en la patogénesis. (13)
Con estas teorías en mente se ha expresado el papel del sistema
inmunitario adaptativo en la lesión del conducto biliar en la atresia biliar. Lo
cual podría explicar la progresión de la lesión del tracto biliar que es la de un
ataque mediado por un mecanismo autoinmune en los epitelios biliares.
Después del ataque viral inicial al árbol biliar, las células epiteliales del
35 conducto biliar dañadas pueden expresar antígenos "propios" secuestrados
previamente que se reconocen como extraños y provocan una inflamación
mediada por las células TH1 autorreactivas y la producción de células B de
autoanticuerpos dirigidos a los epitelios del conducto.
La respuesta inmune celular predominante abarca células T CD4 + y
CD8 + activadas dentro de tractos portales que producen citocinas TH1
(interleucina-2 e IFN-γ) y macrófagos que secretan factor de necrosis tumoral
(TNF) -a. Estos linfocitos se han encontrado invadiendo los epitelios del
conducto biliar, lo que lleva a la degeneración de los conductos biliares
intrahepáticos.
También se han encontrado la presencia de autoanticuerpos y depósitos
inmunes peri ductales, lo que sugiere una respuesta autoinmune humoral (14)
(Anexo 3).
La fibrosis de puente portal e incluso la cirrosis se ven comúnmente en
el momento del diagnóstico de la atresia biliar, y el grado de fibrosis depende
el resultado de la resolución quirúrgica para el paciente. Un mecanismo de
hidrogénesis que podría explicar la gravedad de la fibrosis implica la vía de
Hedgehog. La vía de Hedgehog es importante en la remodelación de tejidos y
su activación, con la posterior transición epitelial-mesenquimatosa de las
células involucradas en la fibrogénesis relacionada con enfermedades
hepatobiliares.
En la atresia biliar demostraron una regulación positiva significativa del
ligando de Hedgehog dentro de las células ductulares intra y extrahepáticas,
así como una mayor expresión de los genes diana de Hedgehog. Además, las
células ductulares inmaduras dentro del hígado de aquellos con atresia biliar
demostraron un fenotipo mesenquimal profibrótico que era sensible a
Hedgehog. Lo que significaría la activación excesiva de Hedgehog impide la
morfogénesis ductular y aumenta la fibrogénesis al promover la acumulación
de células ductulares inmaduras con un fenotipo mesenquimatoso. (14)
36 2.3.5 CLASIFICACION
Esta obliteración de vías biliares puede llegar a ser clasificada según la época
que se presenta su clínica, clasificándola en:
- Embrionaria o fetal o Sindrómica: el daño en la vía biliar tiene una
presentación más temprana, asociada a situs inversus, mal rotación de
intestino, aesplenia, poliesplenia, con o sin otras malformaciones
congénitas (10).
- Perinatal o Asindrómica: Más común en la mayoría de los pacientes
afectados, ocurre después del nacimiento con un periodo libre de
ictericia, y sin malformaciones congénitas (10).
- Atresia biliar quística: se presentan lesiones quísticas que producen la
obstrucción de la vía biliar, pero suelen estar acompañadas también por
alguna malformación anatómica de la vía biliar (10).
Así mismo la sintomatología de cada paciente evoluciona de acuerdo a dónde
se haya la obliteración de las vías biliares, usualmente su inicio es en la vía
extrahepática y conforme a la Asociación Japonesa de cirugía pediátrica se
clasifica en:
-Tipo I: Atresia del conducto biliar común, los ductos continuos se encuentran
competentes
-Tipo II: Atresia del conducto hepático con estructuras quísticas encontradas
en la zona porta hepatis
-Tipo III: Más común, atresia del hilio hepático, incluye atresia del conducto
hepático derecho e izquierdo a nivel de la porta hepatis. (1) (10) (Anexo 4)
37 2.3.6 PRESENTACION CLINICA
La clínica de esta enfermedad suele comenzar en lactantes menores
con peso normal al nacer, inclusive presentando un desarrollo posnatal normal.
En estudios han demostrado que suele suceder más en niñas, otra
característica suele ser más prevalentes en infantes de región asiática (6).
Entre los signos y síntomas más apreciables en esta patología, los
notaremos debido al pobre flujo de la bilis existente de la vía biliar, es la
ictericia de predominio directo de más de 14 días de evolución (luego de la
ictericia fisiológica). Las deposiciones al inicio suelen ser de pigmentación
normal, pero a medida que avanza la obstrucción y el cuadro, esas suelen
cambiar e ir de deposiciones hipoacolias hasta llegar a ser acólicas y también
pueden estar acompañados de colurias (1). En una fase tardía con una lesión
hepática ya establecida encontraremos deficiencia de vitaminas, mal nutrición,
ligero retraso de crecimiento, prurito.
Así mismo otros signos son los aumentos de dimensionales del hígado,
permitiéndole ser palpable por debajo del reborde costal (hepatomegalia),
suele aumentar de tamaño el bazo (esplenomegalia), al llegar a desarrollarse
ya una hipertensión portal. Otros signos y síntomas se irán presentando de
acuerdo a la progresión de la injuria que al no mejorar llega a determinar una
lesión hepática ya marcada, en este caso cirrosis (ascitis, hipoalbuminemia,
etc.) o insuficiencia hepática (11).
En los exámenes de laboratorio el indicativo más significativo que se
nota al momento es el aumento de la bilirrubina total con predominio directo,
las transaminasas, fosfatasa alcalina, glutamiltranspeptidasa (su valor uno de
los más indicativos de inflamación y sobre todo de obstrucción en la atresia de
vías biliares), albúmina y tiempos de coagulación se elevan o permanecen
alteradas de acuerdo a la etapa clínica en que se encuentra el paciente.
38 2.3.7 DIAGNOSTICO
Diagnóstico prenatal
Una ecografía prenatal a partir del segundo trimestre de embarazo
permite adelantarnos en una anomalía dentro de las vías biliares, visualizando
si hay presencia o no de vesícula biliar, o si existe un retraso en su
visualización más avanzado el embarazo, sugiriendo un proceso de
recanalización tardío (15). Así mismo nos indica la presencia de otras
enfermedades relacionadas con la misma, como son la poliesplenia y los
síndromes cardioesplénicos.
Diagnóstico postnatal
La mayoría de los casos de atresia biliar que se presentan son después
del nacimiento, más allá de las 2-3 semanas usualmente, con peso normal al
nacer, sin retraso del crecimiento, provocando mucha confusión al momento de
su diagnóstico. Se debe observar detenidamente la progresión clínica de la
enfermedad, y descartar otras patogenias en comparación a la atresia de vías
biliares, ya que es una de las primeras causas de ictericia e hiperbilirubinemias
luego de los 15 días después del nacimiento. Su resolución diagnóstica debe
ser dentro del primer mes del infante, para tomar las medidas iniciales en su
evaluación preoperatoria y el tratamiento (quirúrgico) de la obstrucción y
fibrosis de la vía biliar y prevenir una complicación como lo es el daño
progresivo hepático en el futuro (15).
Primero debemos realizar una historia clínica indirecta con los padres
del paciente, averiguar algún historial familiar, antecedentes prenatales, y
perinatales, luego la exploración física. Muchos países han utilizado tarjetas
colorimétricas para la determinación de la coloración de las heces, de tal modo
obtener una detallada descripción de las heces durante los primeros meses del
lactante.
39 Entre los exámenes de laboratorio se realizará biometría hemática
completa, pruebas de función hepática: midiendo niveles de bilirrubinas,
transaminasas, gamma glutamil transpeptidasa y fosfatasa alcalina, albumina,
proteínas totales y tiempos de coagulación.
Realizar cultivos bacterianos para descartar otras patologías.
Entre los exámenes de gabinete tenemos imágenes: Primero la
ecografía o ultrasonido hepatobiliar, un examen de bajo costo y con cuyos
hallazgos podemos determinar o sospechar de anomalías en la vesícula biliar
tanto su presencia o ausencia, dimensiones, anormalidades en su forma, sus
paredes y sus propiedades, contracción, lumen (16). Uno de los signos
clásicos detectados en varios casos es el signo del cordón fibroso o triangular
definiéndolo como una densidad ecogénica triangular o tubular cercana a la
vena porta (7).
Seguidos en secuencia la siguiente gammagrafía hepatobiliar con Tc99
(sin excreción del radiofármaco al intestino) útil para examinar mediante
radioisótopos la función hepatocelular, permeabilidad del sistema biliar
mediante el rastreo de flujo de bilis del hígado a través del sistema biliar hacia
el intestino. Consecuentemente el siguiente examen es la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica un método invasivo y cuyos
resultados dependen del operador, como otra opción tenemos
colangiopancreatografía por resonancia magnética, uno de los métodos menos
invasivos (13).
La Biopsia hepática percutánea tiene una especificidad muy alta, pero
es recomendable realizarla con un patólogo con experiencia en casos de
atresias biliares, nos permite ver a nivel histopatológico un crecimiento celular
de los conductos biliares, tapones de bilis en los canalículos y ductos biliares,
edema y fibrosis en el tracto portal, células hepáticas gigantes multinucleadas,
y en fase tardía hay una alteración de la estructura lobulillar cuando ya hay un
progresión a cirrosis biliar (18) (Anexo 5).
40 A pesar de haber realizado los demás exámenes y aun así no se llega a
una resolución clara, el último procedimiento para el diagnóstico definitivo es la
cirugía exploratoria y terapéutica.
2.3.8 TRATAMIENTO
Los problemas a los que nos enfrentamos con un paciente de atresia
biliar, es la ictericia producida por la obstrucción del flujo biliar y sus
consecuencias a larga data, el principal objetivo es restaurar el flujo biliar y
prevenir la cirrosis biliar, la lesión hepática progresiva, prolongar la vida del
paciente con su hígado nativo de tal modo que la idea de hacerse un trasplante
hepático es contemplada después de varios años (12) (13). El Gold estándar
para la corrección quirúrgica es la hepatoportoenterostomia o cirugía de Kasai,
implica la extirpación del tejido extrahepático atrético y un asa de yeyuno en Y
de Roux anastomosada al hilio hepático.
Los canales diminutos residuales presentes en el tejido fibroso pueden
estar en continuidad directa con el sistema ductular intrahepático que ayuda en
el drenaje biliar. La competencia de esta cirugía depende de anticipado
diagnóstico antes de los dos meses o hasta los 45 días, el tipo de lesión
fibrótica de las vías biliares, técnica a emplear, lesión hepática.
El manejo de un paciente previo a la cirugía se opta por la corrección de
la coagulopatía, colocación sonda nasogástrica, una cobertura antimicrobiana
debido a las largas horas en quirófano, y ayuno, enemas previos a las 24 horas
y evitar colangitis inmediata (17).
Una vez hecho el procedimiento o cirugía de Kasai, se pasa a seguir un
manejo postquirúrgico y prevenir complicaciones. Subsecuente a la cirugía se
coloca una sonda nasogástrica por 5 días para evitar el reflujo intestinal a la
vía biliar impidiendo la colangitis ascendente temprana, se mantiene el ayuno,
una terapia antibiótica intravenosa durante la estancia hospitalaria, luego
antibióticos orales como amoxicilina por un mes, más trimetropin más
41 sulfametoxazol, después esteorides durante 10 días para disminuir la
inflamación celular, permitiendo paso del flujo biliar, y ofrece un efecto
inmunológico, se asocia con el uso de medicamentos con efecto coletérico tras
el manejo quirúrgico, un plan nutricional con fórmulas propicias para prevenir el
déficit de vitaminas (17).
El control postquirúrgico como hemos visto se centra en evitar la
colangitis ascendente, disminuir la fibrosis, lesión hepática irremediable como
la hipertensión portal.
2.3.8 COMPLICACIONES HEPATICAS
Si la atresia biliar sigue su curso sin una operación o la corrección
quirúrgica falla, la enfermedad mantiene el daño perpetuo en la vía biliar
progresando en una colangitis, fibrosis biliar, fibrosis hepática, cirrosis e
insuficiencia hepática con un índice de supervivencia de 10 años o menos (11)
(Tabla 1).
Actualmente, las complicaciones más comunes de esta entidad
patológica se encuentran luego de la cirugía realizada para reestablecer el flujo
biliar en estos pacientes. Los comienzos de las complicaciones pueden ser
tanto agudas y simples como la deshidencia de herida, infección herida
quirúrgica, a llegar ser un proceso crónico, llevan al paciente a un deterioro de
su función hepática a tal punto de requerir un trasplante hepático.
COLANGITIS
La comunicación directa del intestino con los conductos biliares
intrahepáticos distróficos, junto con un flujo de bilis deficiente (reflujo), puede
causar una colangitis bacteriana ascendente (translocación bacteriana)
provocando una destrucción de la porta hepatis de los vasos linfáticos. Esto
ocurre particularmente en las primeras semanas o meses después del
42 procedimiento de Kasai en la mayoría de casos. Esta infección puede ser
severa y algunas veces fulminante. Hay signos de sepsis (fiebre o hipotermia,
estado hemodinámico deteriorado), ictericia recurrente, heces acólicas y
quizás dolor abdominal.
El diagnóstico puede confirmarse mediante el análisis de exámenes de
laboratorio que demuestran leucocitosis y PCR elevada, también hemocultivos
y / o biopsias de hígado. El tratamiento requiere antibióticos por vía
intravenosa y resucitación intravenosa efectiva. En los casos con colangitis
recurrente y / o tardía, se debe considerar la obstrucción del asa de Roux en Y
o la colonización persistente del quiste intrabiliar.
La colangitis recurrente sin una causa "quirúrgica" puede requerir
profilaxis antibiótica continua. Los organismos usualmente responsables de
esta colangitis bacteriana son Escherichia coli, enterobacter cloacae, klebsiella
pneumoniae, pseudomona aeruginosa, acinetobacter baumanni.
CIRROSIS HEPÁTICA
Debido a una colangitis ascendente por el reflujo de la bilis desde el
intestino a la vía biliar intrahepática, produce obstrucción causadas por las
lesiones inflamatorias en el epitelio biliar, desencadenando una reacción
inmune inflamatoria, llamando a las citoquinas al área de lesión, y perpetuando
el ciclo de la obstrucción biliar. La bilis al tener contacto con en el hepatocito
produce lesiones y necrosis a nivel celular, que al tratar de regenerarse este
tejido se convierte en fibrosis y nódulos de esas áreas.
El problema yace en que al continuar este daño por mucho tiempo gran
parte de este tejido hepático comienza a ser reemplazado en un epitelio fibroso
y nodular, provocando angiogénesis que los pueda vascularizar las nuevas
zonas fibróticas y nodulares, desembocando luego en la vena porta, causando
hipertensión Portal. La cirrosis es una aparición tardía y de acuerdo a su
43 evolución puede ser compensada y descompensada, de ellos depende su
clínica y tratamiento (20).
HIPERTENSIÓN PORTAL
La hipertensión portal puede ocurrir después de la cirugía de Kasai,
incluso en aquellos con restauración completa del flujo biliar. Los sitios más
comunes de varices son el esófago, el estómago, el asa de Roux y el anorecto.
El paciente muestra una función hepática bioquímica deficiente e ictericia
persistente, está indicado el trasplante de hígado. Sin embargo, no siempre se
opta por dicha opción, sino que puede ser necesaria la escleroterapia de
varices o la ligadura con banda antes de la sustitución hepática. (5)
En aquellos casos con buena función hepática y ausencia de ictericia, la
terapia endoscópica puede ser el único tratamiento necesario. Las
derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares (TIPS) rara vez se
utilizan para esta indicación debido a la corta edad de los pacientes, la
hipoplasia de la vena porta frecuentemente observada y el posible desarrollo
de cavidades biliares intrahepáticas.
En la actualidad, las derivaciones portosistémicas quirúrgicas rara vez
están indicadas, especialmente cuando está disponible el trasplante, pero
deben considerarse cuando existe una función hepática normal, una
enfermedad hepática no progresiva y várices que ponen en peligro la vida. El
hiperesplenismo grave puede requerir excepcionalmente una embolización de
la arteria esplénica. (7)
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
De instancia tardía, suele ser la consecuencia de la cirrosis hepática.
Una vez que el hígado tiene una marcada constitución necrótica, fibrótica y
nodular, con hipertensión portal, llega a realizar los trastornos en su
funcionalidad. Dentro de sus manifestaciones clínicas, podemos recalcar que
son muy parecidas a la hepatitis, en nuestro caso, en niños con atresia biliar, la
44 ictericia persistente será un indicativo, la ascitis, seguido del deterioro de la
conciencia, llegando a poder establecerse un estado de coma, edema cerebral,
decorticación y descerebración. En los pacientes pediátricos también se
instaura una alteración de la coagulación sin sepsis o diseminada coagulación
intravascular. En diagnóstico va determinado por su clínica, exámenes de
función hepática alterados, ecografía y biopsia. Su tratamiento es netamente
sintomático, y preparar al paciente para un posible trasplante hepático (20).
SÍNDROME HEPATOPULMONAR E HIPERTENSIÓN PULMONAR.
Al igual que en los pacientes con otras causas de derivación
portosistémica espontánea (cirrosis o hipertensión portal pre hepática) o
adquirida (quirúrgica), pueden producirse derivaciones arteriovenosas
pulmonares incluso después de la eliminación completa de la ictericia
(síndrome hepatopulmonar).
Las sustancias vasoactivas derivadas que no son eliminadas por el
hígado (debido a las derivaciones portosistémicas) pueden ser responsables
de esta complicación. Típicamente, el síndrome hepatopulmonar causa
hipoxia, cianosis, disnea y dedos en palillo de tambor.
El diagnóstico se confirma por escintografía pulmonar. La hipertensión
pulmonar puede ocurrir en niños cirróticos y puede provocar síncope o incluso
muerte súbita. El diagnóstico de la hipertensión pulmonar es sugerido por
ecocardiografía. El trasplante de hígado revierte las derivaciones pulmonares y
puede revertir la hipertensión pulmonar (especialmente cuando se diagnostica
en una etapa temprana).
45 CAPITULO III: MARCO METODOLOGICO
3.1 METODOLOGÍA
La metodología de este estudio tiene un enfoque: cuantitativo,
retrospectivo, analítico. Cuyo diseño es no experimental,
categorizado como retrospectivo, descriptivo de corte transversal.
El método de investigación empírico utilizado fue la observación, además
se hizo uso de un análisis correlacional como método de investigación
teórico.
3.2 CARACTERIZACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO
País: Ecuador
Provincia: Guayas
Ciudad: Guayaquil.
Zonas Urbanas y Rurales de la ciudad.
Hospital del Niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante.
3.3 UNIVERSO, MUESTRA Y CRITERIOS
3.3.1 Universo
Universo conformado por los pacientes comprendidos entre 0 a 3 meses
de edad que hayan sido hospitalizados en el Hospital del Niño Dr. Francisco de
Ycaza Bustamante, ingresados con diagnósticos definitivos de Atresia de Vías
Biliares, siendo un total de 250 durante el periodo enero 2013 a diciembre de
2018.
46 3.3.2 Muestra
La muestra está conformada por 36 pacientes de entre 0 a 3 meses de
edad, que hayan sido hospitalizados con Atresia Biliar como diagnóstico
definitivo, y que también consten como un diagnóstico secundario.
3.3.3 Criterios de inclusión
Pacientes cuyos datos de ingreso e historias clínicas estén completos y
que conste el diagnóstico definitivo de Atresia de Vías Biliares en el Hospital
del Niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante. Provincia del Guayas, periodo
2013-2018.
3.3.4 Criterios de exclusión.
Pacientes cuyas historias clínicas estén incompletas.
Pacientes cuyas historias clínicas estén completas, pero no
correspondan al rango de tiempo a estudiar.
Pacientes cuyas historias clínicas estén completas, pero que se
encuentren fuera del rango de edad a estudiar.
3.4 VIABILIDAD
Se considera posible realizar el trabajo investigativo, puesto que se
poseen la aceptación de la Unidad de Titulación de la Carrera de Medicina de
la Universidad de Guayaquil y con la aprobación de los Departamentos de
Docencia y Estadística del Hospital del Niño Dr. Francisco de Ycaza
Bustamante.
3.5 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
3.5.1 Recursos humanos
Autores
47 Tutor
Revisor
Personal del Departamento de Estadística.
3.5.2 Recursos Físicos:
Laptop
Tablet
Celular
Guías de Práctica Clínica
Cuaderno
Bolígrafos
Corrector
Lápiz
3.6 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATA
Hoja de recolección de datos en la que se incluya edad, genero,
diagnóstico definitivo, complicación, tipo de complicación hepática.
Computadora
3.7 TIPO DE INVESTIGACION
Descriptiva, retrospectiva, transversal.
3.8 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
En el presente trabajo se utilizó un método estadístico descriptivo,
calculando la media, moda, mediana, valor porcentual y frecuencia en que se
presentaron las complicaciones para realizar una investigación de manera
comparativa, cualitativa y cuantitativa. Puesto que la evaluación de los datos
se realiza de manera retrospectiva, se tabuló los datos de manera directa y se
establecen las variables con más frecuencia, presentándolas en un modelo
gráfico por medio de cuadros estadísticos de Excel.
48 CAPITULO IV: RESULTADOS.
4.1 RESULTADOS
Se estableció, que, de acuerdo a la literatura, hay una mayor
incidencia de atresia de vías biliares y sus complicaciones se
presentan más en pacientes de sexo masculino.
Según los resultados del estudio de las diversas complicaciones
postquirúrgicas, se determinó que las complicaciones postquirúrgicas
se clasifican en mediatas e inmediatas.
También se determinó que con la técnica de Kasai aparecen menor
cantidad de complicaciones postquirúrgicas.
De entre las complicaciones mediatas se encuentran la colangitis,
dehiscencia de suturas, infección de la herida quirúrgica, y las
complicaciones inmediatas se encuentran hernias incisionales,
cirrosis hepática, hipertensión portal.
Así mismo se estableció que entre menor sea el tiempo entre el
diagnóstico y el procedimiento, menor será la presencia de
complicaciones.
49
4.1.1 Gráficos
Tabla 1Incidencias de complicaciones hepáticas de Atresia de Vías Biliares,
año 2013 a 2018.
Fuente: Departamento de estadística. Hospital Francisco Icaza Bustamante
Elaborado por: Macías Casal Camila y Garaicoa Narváez María Belén.
Tabla 2 Incidencias de complicaciones hepáticas y no hepáticas de Atresia de
Vías Biliares, año 2013 a 2018.
Fuente: Departamento de estadística. Hospital Francisco Icaza Bustamante
Elaborado por: Macías Casal Camila y Garaicoa Narváez María Belén
8
3
1
10
13
COMPLICACION NO HEPATICA
HEPATOSPLENOMEGALIA
HIPERTENSION PORTAL
INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA
NINGUNO
INCIDENCIA DE COMPLICACIONES HEPATICAS Y NO HEPÁTICAS DE ATRESIA DE VIAS BILIARES, 2013 - 2018
50 Análisis: En este gráfico, la diferencia entre pacientes con complicaciones
hepáticas y no hepáticas queda en menor porcentaje frente a aquellos que no
presentaron ninguna complicación.
Tabla 3 Incidencia de complicaciones de atresia de vías biliares según sexo.
Año 2013 - 2018.
Fuente: Departamento de estadística. Hospital Francisco Icaza Bustamante
Elaborado por: Macías Casal Camila y Garaicoa Narváez María Belén.
Análisis: En este esquema se identifica la mayor incidencia en el sexo
masculino de la Atresia de Vías Biliares.
0
5
10
15
20
25
Femenino Masculino
INCIDENCIA DE LAS COMPLICACIONES DE ATRESIA DE VIAS BILIARES POR SEXO AÑO 2013 AL 2018
51 Tabla 4 Incidencia de Atresia de Vías Biliares acorde edad y sexo.
Fuente: Departamento de estadística. Hospital Francisco Icaza Bustamante
Elaborado por: Macías Casal Camila y Garaicoa Narváez María Belén
Análisis: En este gráfico si bien es manifiesto la mayor incidencia en sexo
masculino, también se puede apreciar que se presentó a los dos meses de
vida con mayor frecuencia.
Tabla 5 Relación porcentual de atresia de vías biliares según sexo.
Fuente: Departamento de estadística. Hospital Francisco Icaza Bustamante
Elaborado por: Macías Casal Camila y Garaicoa Narváez María Belén
9
67 7
34
DOS TRES UNO DOS TRES UNO
MASCULINO FEMENINO
INCIDENCIA DE COMPLICACIONES DE ATRESIA DE VIAS BILIARES SEGUN EDAD Y SEXO.
39%
61%
RELACIÓN PORCENTUAL DE ATRESIA DE VIAS BILIARES SEGÚN SEXO.
Femenino
Masculino
52 Tabla 6 Incidencia de complicaciones hepáticas en Atresia de Vías Biliares -
año 2013
Fuente: Departamento de estadística. Hospital Francisco Icaza Bustamante
Elaborado por: Macías Casal Camila y Garaicoa Narváez María Belén
Análisis: En este gráfico se observa que dentro de las complicaciones
hepáticas que se presentaron en el año 2013, la insuficiencia hepático crónica
es más frecuente.
Tabla 7 Incidencia de complicaciones hepáticas en Atresia de Vías Biliares -
año 2014
Fuente: Departamento de estadística. Hospital Francisco Icaza Bustamante
Elaborado por: Macías Casal Camila y Garaicoa Narváez María Belén
1
1
2
2
CIRROSIS BILIAR
HEPATOSPLENOMEGALIA
INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA
NINGUNO
COMPLICACIONES DE ATRESIA DE VIAS BILIARES AÑO 2013
1
1
2
COLANGITIS
HIPERTENSION PORTAL
NINGUNO
COMPLICACIONES DE ATRESIA DE VIAS BILIARESAÑO 2014
53 Análisis: En el año 2014, según el grafico, hubo menos complicaciones,
siendo las presentes colangitis e hipertensión portal.
Tabla 8 Incidencia de complicaciones hepáticas de Atresia de Vías Biliares -
año 2015
Fuente: Departamento de estadística. Hospital Francisco Icaza Bustamante
Elaborado por: Macías Casal Camila y Garaicoa Narváez María Belén
Análisis: En este gráfico, dentro de las complicaciones hepáticas, sigue
presente la insuficiencia hepática crónica, pero también aquellos pacientes que
no presentaron ninguna complicación.
Tabla 9 Incidencia de complicaciones hepáticas de Atresia de Vías Biliares -
año 2016
Fuente: Departamento de estadística. Hospital Francisco Icaza Bustamante
Elaborado por: Macías Casal Camila y Garaicoa Narváez María Belén
1
2
2
HEPATOSPLENOMEGALIA
INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA
NINGUNO
COMPLICACIONES DE ATRESIA DE VIAS BILIARESAÑO 2015
1
1
3
INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
NINGUNO
COMPLICACIONES DE ATRESIA DE VIAS BILIARES AÑO 2016
54 Análisis: En el año 2016, fue mayor el porcentaje de pacientes sin
complicaciones.
Tabla 10 Incidencia de complicaciones hepáticas de Atresia de Vías Biliares -
año 2017.
Fuente: Departamento de estadística. Hospital Francisco Icaza Bustamante
Elaborado por: Macías Casal Camila y Garaicoa Narváez María Belén
Tabla 11 Incidencia de complicaciones hepáticas de Atresia de Vías Biliares -
año 2018.
Fuente: Departamento de estadística. Hospital Francisco Icaza Bustamante
Elaborado por: Macías Casal Camila y Garaicoa Narváez María Belén
1
1
1
2
COLANGITIS
HEPATOSPLENOMEGALIA
INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA
NINGUNO
COMPLICACIONES DE AVBDIAGNOSTICO SECUNDARIOS AÑO 2017
1
3
2
COLANGITIS
INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA
NINGUNO
COMPLICACIONES DE AVBDIAGNOSTICO SECUNDARIOS AÑO 2018
55 Tabla 12 Incidencia de complicaciones de Atresia de Vías Biliares - año 2013 a
2018
Fuente: Departamento de estadística. Hospital Francisco Icaza Bustamante
Elaborado por: Macías Casal Camila y Garaicoa Narváez María Belén
Análisis: En este gráfico se evidencia la incidencia al cabo de 5 años, en
donde, predominan los pacientes que no tuvieron complicación alguna, frente a
aquellos que sí las presentaron, siendo la insuficiencia hepática crónica, la
complicación hepática con mayor incidencia.
4
4
3
1
10
1
13
CIRROSIS BILIAR
COLANGITIS
HEPATOSPLENOMEGALIA
HIPERTENSION PORTAL
INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
NINGUNO
COMPLICACIONES ATRESIA DE VIAS BILIARESDESDE 2013 AL 2018
56 CAPITULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
La atresia de vías biliares es una patología inflamatoria idiopática que se
presenta en niños durante sus primeras semanas de vida,
presentándose como ictericia neonatal persistente.
Los síntomas principales son ictericia, acolia, coluria, hepatomegalia y
tienen como patogenia común la disrupción del flujo biliar y posterior
colestasis.
Las complicaciones hepáticas predominantes son colangitis,
hipertensión portal, cirrosis hepática.
A pesar de que la colangitis se mantiene como principal complicación,
el hecho de un diagnóstico tardío conlleva a la presencia de
insuficiencia hepática crónica cuyo tratamiento definitivo sería un
trasplante hepático.
Se debe tener presente como factores de mal pronóstico la ausencia de
bilis en el acto quirúrgico, la elevación progresiva de los valores de
bilirrubina y transaminasas, persistencia de acolia o coluria posterior a la
cirugía y daño hepático previo a la operación.
57 5.2 RECOMENDACIONES
1. Se recomienda un diagnóstico precoz de la entidad patológica dentro de
los primeros 45 días de vida del paciente con el fin de prevenir que
progrese la lesión y la obstrucción en la vía biliar y hepática.
2. Una vez se haya elaborado el respectivo análisis, diagnóstico de la
enfermedad, el tratamiento es un paso inmediato a seguir, ya que se ha
observado un menor porcentaje de complicaciones hepáticas luego del
procedimiento quirúrgico (Kasai) realizado en estos pacientes.
3. La valoración ecográfica es un medio de diagnóstico básico y útil que
nos permite tener la primera sospecha de que la patología trate de una
atresia biliar, tanto en el periodo intra y extrauterino.
4. Se sugiere agregar implementos diagnósticos como tarjetas
colorimétricas en carnets de vacunación (como lo realizan en otros
países) dentro de los centros de atención primaria de salud, y crear
conciencia en los padres de familia sobre alguna alteración en las heces
de los neonatos luego de las 2 semanas de vida.
5. Respectivamente luego del indicio de alguna alteración en las
deposiciones o coloración pigmentaria del neonato, identificado en los
centros de salud primaria es fundamental hacer un correcto diagnóstico
definitivo o presuntivo sobre la entidad patológica (atresia biliar), para
llegar a realizar derivación oportuna, y manejo del paciente a un centro
hospitalario de mayor complejidad.
6. La atresia de vías biliares al ser una patología de alta complejidad por
sus complicaciones y tratamiento requiere manejo un multidisciplinario
en centros especializados de tercer a cuarto nivel.
7. Siempre considerar la atresia biliar como una causa de
hiperbilirrubinemia y colangitis en pacientes con elevación de bilirrubina
directa y con su respectivo cuadro clínico en lactantes menores, debido
a que esta patología requiere una resolución con un tratamiento
quirúrgico oportuno.
58 8. La biopsia hepática es un examen esencial que nos permite clasificar el
tipo de patrón que tiene la patología y según ello, determinar el
pronóstico del paciente.
59 CAPITULO VI: BIBLIOGRAFIA
1. Feldman, M., Friedman, L. S., Sleisenger, M. H., & Fordtran, J. S. Sleisenger
& Fordtran enfermedades gastrointestinales y hepáticas: Fisiopatología,
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3. Kanel, G. C. Liver: Anatomy, Microscopic Structure, and Cell Types. In
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6. Kliegman RM, Bonita S., y otros editores. Nelson tratado de pediatría. Vol.
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18. Shikha S, Mack C., Feldman A, Sokol R. Biliary atresia: Indications and
timing of liver transplantation and optimization of pretransplant care. [en
línea]. PubMed Central. 2017 [citado 29 diciembre 2018]. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2765026/
62 CAPITULO VII: ANEXOS
Anexo 1 Fases del desarrollo embrionario del hígado, la vesícula biliar, los
conductos biliares extrahepáticos, el páncreas y el duodeno, según el libro
“Sleisenger y Fordtran enfermedades digestivas y hepáticas”, capítulo 59, 8ª
Edición, 2008
63
Anexo 2 Representación esquemática de la vesícula biliar, los conductos
biliares extrahepáticos, y la unión coledocoduodenal, según el libro “Sleisenger
y Fordtran enfermedades digestivas y hepáticas”, capítulo 59, 8ª Edición, 2008
64 Anexo 3 Contribución de la inmunidad adaptativa en la patogenia de BA, según
el artículo “Biliary Atresia: Clinical Lessons Learned”, 2015
El papel de la inmunidad adaptativa en la lesión del conducto biliar y ofrece
una teoría sobre las respuestas autoinmunes en la patogénesis de la
enfermedad. La lesión del conducto biliar se inicia por infección del virus (es
decir, CMV) con expansión clonal de células T CD4 + específicas del virus. Los
receptores de quimiocinas IL-12, osteopontina y CXCR3 promueven la
diferenciación de las células TH1. Estas células TH1 activan células efectoras
que incluyen macrófagos (a través de CD4 + IFN-γ estimulación) con la
generación subsiguiente de TNF-α y óxido nítrico sintasa inducible, células T
CD8 + citotóxicas que invaden directamente el epitelio y liberan moléculas
citotóxicas y células B que maduran en anticuerpos. produciendo células
plasmáticas con liberación de IgM e IgG dirigidas a epitelios del conducto biliar.
Con el tiempo, las proteínas de los epitelios del conducto biliar apoptótico se
pueden presentar y ver como "extrañas", provocando una inflamación mediada
por células T autoreactivas que perpetúan la lesión del conducto biliar. BA =
atresia biliar; CMV = citomegalovirus; IFN = interferón; Ig = inmunoglobulina; IL
= interleucina; TNF = factor de necrosis tumoral.
65 Anexo 4 Tipos de atresia de vías biliares basado en la clasificación de la
Sociedad Japonesa de Cirujanos Pediatras, según el artículo “Factores
pronósticos relacionados con la mortalidad de niños con atresia de vías
biliares”, 2015
66 Anexo 5 Histología del hígado y del conducto biliar en BA, según el artículo
“Biliary Atresia: Clinical Lessons Learned”, 2015
A, Proliferación del conducto biliar y tapón del conducto biliar (flecha)
(hematoxilina y eosina, × 200). B, tractos portales expandidos con aumento de
la fibrosis, proliferación del conducto biliar y tapón biliar en el conducto biliar
del tracto portal (tricromo, × 250). C, Conducto hepático común proximal en
porta hepatis con apoptosis y ruptura del epitelio biliar que recubre un lumen
estrecho pero patentado, infiltración linfocítica alrededor del conducto y
aumento de la esclerosis concéntrica (hematoxilina y eosina, aumento original
x 100). D, remanente del conducto biliar común con ausencia de luz y
esclerosis concéntrica (hematoxilina y eosina, aumento original × 40). BA =
atresia biliar
67 Anexo 6 Un resumen de la Tabla con contenido de las causas de morbilidad y
mortalidad de la Atresia biliar, según el artículo “Biliary atresia: Indications and
timing of liver transplantation and optimization of pretransplant care”, 2017
Causas de morbilidad y mortalidad
Falla de Kasai:
Ausencia prematura de flujo biliar
Desarrollo tardío de cirrosis a pesar del
buen flujo biliar
Diagnóstico tardío: el trasplante hepático
primordial
El severo compromiso nutricional
Fallas al obtenerlo, requiriendo un
soporte nutricional agresivo
Colangitis bacteriana
Complicaciones de la Hipertensión
Portal
Prurito severo
Los desórdenes pulmonares vasculares
Síndrome hepatorenal
Malignidad hepática
68 Anexo 7 Tabulación de datos de pacientes lactantes menores
AÑO COMPLICACIONES SEXO
EDAD EN
MESES
2013 CIRROSIS BILIAR Femenino Tres
2013 INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA Masculino Uno
2013 NINGUNO Femenino Dos
2013 INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA Femenino Dos
2013 NINGUNO Masculino Tres
2013 HEPATOSPLENOMEGALIA Masculino Uno
2014 COLANGITIS Masculino Dos
2014 COLANGITIS Femenino Dos
2014 HIPERTENSION PORTAL Femenino Tres
2014 NINGUNO Masculino Dos
2014 NINGUNO Masculino Dos
2015 CIRROSIS BILIAR Masculino Tres
2015 HEPATOSPLENOMEGALIA Masculino Uno
2015 INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA Masculino Dos
2015 INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA Masculino Uno
2015 NINGUNO Masculino Tres
2015 NINGUNO Masculino Uno
2016 CIRROSIS BILIAR Femenino Uno
69
2016 INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA Masculino Dos
2016 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Femenino Uno
2016 NINGUNO Masculino Dos
2016 NINGUNO Femenino Uno
2016 NINGUNO Masculino Tres
2017 INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA Femenino Dos
2017 COLANGITIS Masculino Dos
2017 HEPATOSPLENOMEGALIA Masculino Uno
2017 INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA Masculino Uno
2017 NINGUNO Femenino Dos
2017 NINGUNO Masculino Tres
2018 CIRROSIS BILIAR Femenino Dos
2018 NINGUNO Femenino Tres
2018 INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA Masculino dos
2018 NINGUNO Masculino dos
2018 INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA Femenino uno
2018 COLANGITIS Masculino tres
2018 INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA Femenino dos
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