Queratometria

Raquel tica v ciclo Figura 1. Oftalmometría con el oftalmómetro de Javal (modelo

antiguo).El observador visa la córnea

• Nosotros los profesionales de la salud visual actualmente contamos muchas posibilidades para ver las imágenes del segmento anterior

El segmento anterior del ojo está compuesto de párpados, márgenes palpebrales, conjuntiva, esclera, córnea, limbo e iris.

• Durante muchos años el queratometro, la lampara de hendidura, la queratoscopia o fotoqueratoscopia nos han servido para el estudio de estas estructuras .

Queratometria

• Queratometria viene del griego KERATOS: cornea y METRON: MEDIDA

• Tambien llamada oftalmometria. el nombre de queratómetro debe ser preferido antes que el de oftalmómetro ya que el aparato lo que hace en realidad es medir los radios de curvatura de la cara anterior de la córnea y no el poder refractivo total del globo

¿Porque es importante la queratometria ?

• Es importante pues aproximadamente dos terceras partes de la potencia del ojo se encuentran en la cornea

• Y enfocada al ambito clinico y a la investigacion. Es una tecnica indispensable en todas aquellas acciones que requieren un conocimiento de la superficie corneal .

Areas de estudio de la cornea

El área corneal se suele dividir en áreas.Lo más habitual es hablar de una zona ópticacentral (visual), una zona periférica (tectónica) yuna zona limbar.

Reflexión corneal• LA FORMA MÁS SENCILLA DE EXPLORAR LAS PROPIEDADES DE LA

SUPERFICIE CORNEAL ANTERIOR, ES OBSERVAR LA IMAGEN QUE FORMA AL REFLEJAR UN OBJETO CONOCIDO.

• ¿Que es la reflexion?Cuando la luz incide sobre un

cuerpo, éste la devuelve al medio en mayor o menor proporción según sus propias características. Este fenómeno se llama reflexión y gracias a él podemos ver las cosas.

Principio opticoLa córnea es una superficie convexa, refractante y reflejante; la cual se comporta como un espejo.•El principio se basa en la reflexion •El queratometro funciona proyectando miras luminosas que seran reflejadas , en la superficie de la córnea formando una imagen virtual •Estas miras estan separadas aproximadamente 3,2 mm.• el tamaño del reflejo se determinara en función del desplazamiento necesario para que las miras junten sus caras internas.• El tamaño de las miras será proporcional a la curvatura . •Dicha imagen será posteriormente captada por un sistema de observación que nos permitirá medir el tamaño de las imágenes mediante un prisma que desdoblará la imagen de las miras pudiendo así medir el tamaño de la imagen y en consecuencia medir el radio de la córnea•La queratometría permite calcular la potencia refractiva en dioptrías a partir del radio•Corneal (medido en metros

Principio optico • Resumen :• El principio se basa en: -Medición de la imagen

reflejada -Duplicación de la imagen

reflejada en la córnea. El sistema de desdoblamiento de

la imagen, nos da las máximas garantías de enfoque y permite medir la curva dióptrica de la superficie reflectante o el radio en milímetros con absoluta precisión

ECUACIÓN PARA DETERMINAR EL RADIO A PARTIR DE LA ALTURA DE LA

IMAGEN• La queratometría está basada en la

medida de la altura de la imagen de las miras formadas por la córnea

donde:r = radio de curvatura corneald = distancia de la imagen al objetoh' = altura de la imagenh = separación de la miraf = distancia focal corneal

Estudio de la queratometria • La primeras medida de

la forma de la cornea fueron propuestas por el astronomo jesuita Christoph Scheiner, el principio que utilizo es el que se sigue utilizando en la actualidad y consiste en medir el tamaño de la imagen de un objeto luminoso reflejada por la cornea

Estudio de la queratometria • ¿Como logro el astronomo jesuita

Christoph Scheiner en 1619 estudiar la cornea?

• Midio la curvatura de la superficie anterior de la córnea empleando el reflejo de los rayos luminosos.

• Disponiendo de esferas de cristal de diferentes diámetros y, colocando al paciente frente a una ventana que pueda reflejarse sobre su córnea,

• Situaba sucesivamente diferentes esferas en el canto externo del ojo

• Hasta hallar una en la que se produjera una imagen del mismo tamaño que la de la córnea.

• La curvatura de esta sería pues igual que la de la esfera que refleja una imagen idéntica

Estudio de la cornea :queratometria

Luego sistemas diseñados en el siglo XIX, lograron proporcionar la potencia corneal o queratometría, en dioptrías o en milímetros.

Louis Emile Javal

Hermann von Helmholtz

Estudio de la cornea : queratometria

•Técnica clínica utilizada para evaluar la superficie corneal•La curvatura de cualquier meridiano corneal se calcula gracias al tamaño de la imagen que refleja el área central de la cara anterior de la córnea.•En los sistemas habituales, el área estudiada esde unos 3-4 mm y los dos meridianos principales de la cara anterior de la cornea .

Estudio de la cornea : queratometria

Como instrumento clínico, no permite diagnosticar deformidades ni distrofias corneales que no afecten al área central de la córnea.

Estudio de la cornea : queratometria

A nivel óptico-visual, la curvatura corneal obtenida corresponde únicamente al área corneal cercana al eje queratométrico, que con frecuencia NO coincide con el centro de la pupila de entrada

Utilidades de la queratometria • Conocer el ASTIGMATISMO corneal • Comprobar la adaptación de las lc blandas (ok, la mira no

debe deformarse) • Medir radio de lentes RGP• Determinar la curvatura más plana como parámetro de la

adaptación de lentes de contacto• Obtener datos que permitan controlar la evolución de un

queratocono o de cualquier alteración de la córnea

• Conocer la calidad y estabilidad de la lágrima (calidad ≠ la mira se deforma) estudio del tiempo de ruptura lagrima(BUTNI)

APORTES

• Nos brinda informacion en casos en que la retinoscopia es pobre por la existencia de opacidades en los medios intraoculares o por presentar un elevado defecto refractivo

• Los datos pueden consultarse despúes si se produce trauma o patología corneal

• La distorsión de las miras queratométricas es el signo más obvio del queratocono.Junto con la reducción de la queratometría 48-50D .

• Cuando hay poca colaboración en el examen subjetivo (niños, personas disminuidas psíquicamente, etc.).

Generalidades

• Evalúa de 2-4 mm de la Porción central de la córnea (casquete corneal)

• 2mm en corneas con queratoconos• 3mm corneas promedio• 4mm corneas post cirugía refractiva

• La medida se puede dar en valores dióptricos (D) o en radio de curvaturas (mm)

• Las lecturas del Queratometro se encuentran entre 36 y 56D en pasos de 1/4de dioptría (0.25D)

Elementos de un queratometro• son.:• MIRAS: son elementos que definen los extremos del objeto que se emplea

en la medida . Al comportarse como un espejo esferico la cornea produce una imagen virtual de las mismas en el interior del ojo

• MICROSCOPIO: a partir de la imagen virtual de las miras ,formauna imagen real para permitir su medidad

• SISTEMA DE DESDOBLAMIENTO: duplica la imagen real para facilitar su medida en presencia de pequeños movimientos del ojo y para mejorar la medida en astigmatismos

• Adicionalmente se puede realizar la medida en diferentes meridianos del ojo para la evaluacion de astigmatismos corneales . Ello implica que debemos girar el dispositivo alrededor de su eje optico .segun los modelos estos elementos pueden estar en modos diferentes

Las partes a usar de un queratómetro son:

Ocular ajustable

Mentón ajustable y apoyo frontal

Mando para enfocar y alinear queratómetro al ojo del paciente.

• Ajustes de meridianos principales y eje con sus escalas de indicación

Relación entre la queratometria y estado refractivo

• Corneas promedio (43-44D) emétropes• Corneas planas (menores 43D) hipermétropes• Corneas curvas (mayores 44D) miopes

Clasificación según la Queratometría en queratoconos

• El avance del queratocono es, en la mayoría de los casos lento, tiene cuatro etapas las cuales se suceden de la siguiente manera:

• I- INCIPIENTE: lecturas por debajo de 45D

• II- MODERADO: lecturas entre 45D y 52D

• III- AVANZADO: lecturas entre 52D y 60D

• IV- SEVERO: lecturas superiores a 60D

• A medida que la enfermedad progresa, la córnea adquiere una protuberancia cada vez mayor, y se adelgaza de mane-ra irregular, formando cicatrices en algunos casos.

Queratometría en queratoconos

• Cuando el queratocono se encuentra en su etapa severa es inmedible. Se observa un astigmatismo irregular con una distorsión en las miras.

• Cuando el queratocono no se ubica en la zona central es casi imposible detectarlo a través de una retinoscopía o queratometría. El diagnóstico que brinda la topografía corneal es el más exacto y completo, ya que no solo mide los radios de curvatura centrales sino también los intermedios y periféricos. Al observar los resultados de la misma puede determinarse cual será la lente de contacto más adecuada para adaptar al paciente.

Tipos de queratometro

QUERATÓMETRO DE HELMHOLTZ.

• Los modernos queratómetros convierten directamente el radio corneal en dioptrías e inversamente. Son utilizados fundamentalmente para calcular el astigmatismo y las lentes intraoculares.

• Aunque la teoría de la medición de la reflexión corneal puede parecer sencilla, no lo es, ya que los movimientos oculares, el descentramiento o cualquier deficiencia de la película lagrimal pueden dificultar la medición y ser el origen de algunos errores

Sus partes son:- Ocular: Es la parte más cercana al observador. Seusa para calibrar la medida ajustando a la refracción delóptico para que no sea necesario usar gafas al hacer lamedida- Objetivo de observación: Es el aparato en sí mismo,donde se encuentra las miras y la lámina plano-paralela conel sistema duplicador- Mandos: Están a la izquierda y la derecha y sirvenpara desplazar las miras. El de la izquierda suele desplazarla mira en vertical y el de la derecha en horizontal- Círculo indicador de grados

HELMHOLTZ - PRINCIPIO ÓPT.

• Miras fijas (círculos con signos + y -) y sistema duplicador móvil

• Dispositivos de desdoblamiento (prismas de desdoblamiento)

• Miras en meridianos perpendiculares• En una operación se efectúan las dos medidas• Más exacto que el Javal• Más fácil de tomar medidas fuera del centro de

la córnea• La lectura se realiza en mm y en D

Caracteristicas

• Mandos de escalas dobles en dioptrías y milímetros (radios de curvatura).• Mide: - 3 mm de diámetro en córneas de 36 dioptrías - 3.27 en córneas de 44 dioptrías - 2.75 en curvas mayores como 52 dioptrías.• Permite tomar medidas de dos meridianos a 90º uno del otro sin cambiar la posición del aparato.• Sensitivo control de enfoque, que permite determinar el mismo por superposición de imágenes.

Partes del queratometro de Helmotz

1. Oclusor2. Escala de grados de los meridianos3. Escala de radios y potencias horizontales4. Elevador de la mentonera5. Ajuste de la altura del instrumento6. Bloqueador7. Enfoque8. Apoya-barbilla

Esquema del queratometro de helmhotz

• Una luz ilumina la mira por medio de un espejo horadado • Despues de atravesar el agujero central del espejo , la luz entra al sistema de observacion a traves del objetivo • El sistema de doblaje esta formado por un diafragma de cuatro aperturas y dos prismas ,con sus bases orientadas a

90° en las direcciones horizontal y vertical .• La luz que pasa a traves del agujero de la izquierda ( C ) es desvia ,por accion del prisma con base superior ,hacia

arriba , formando una imagen de la mira fuera fuera de eje en la direccion vertical .• Del mismo modo ,la luz que pasa por el agujero de la derecha ( D ) es desviada por el prisma de base derecha y forma

una imagen de la mira fuera de eje en la direccion horizontal .• Una tercera imagen se forma en el plano focal imagen del ocular ,esta vez centrada respecto al eje ,por la luz que ,sin

atravesar ninguno de los prismas pasa por los agujeroa A y B que se encuentran a ambos lados del eje en la direccion vertical

• Estos ultimos se utilizan para dar el enfoque a la mira

Las imágenes vistas a través de la cornea del paciente son las siguientes:• El signo positivo es el que tomo la medida horizontal.• El signo negativo es el que tomo la medida vertical.Ambos mandos deben ser rotados alternativamente hasta que las cruces y los signos tanto positivos como negativos estén alineados y nitificadas.Este tipo de queratómetro me da medidas expresadas en dioptrías, por tanto para obtener el valor del radio en milímetros debemos recurrir a la conversión.

Condiciones de prueba

• Luz tenue • Paciente sin LC ni gafas

preparacion

• Preparación• Pedir al paciente que se quite sus lentes• Ajustar retícula a visión del optometrista. Que

los aros concéntricos negros se vean claramente:

• Acomodar al paciente ajustando la altura de la silla y acercar o alejar el queratómetro a una distancia adecuada.

• Pedir al paciente que coloque sus brazos por encima de la base del queratómetro y hacer que su barbilla quede en la mentonera y su frente en el apoyo frontal. El paciente debe quedar cómodo.

• Alinear cantos del paciente verticalmente con las líneas marcadas para ello. De igual forma, con el mando de ajuste del queratómetro, elevarlo para que también quede verticalmente alineado con los cantos.

procedimiento•1. Enfocar hasta que se logren ver claramente los aros indicadores blancos/amarillos.

procedimiento

2. Centrar los aros concéntricos negros que se enfocaron inicialmente en el aro blanco inferior derecho.

Procedimientos • 3. Poner el candado

para evitar que el queratómetro se mueva.

• 4. Ajustar meridianos horizontal y vertical así como el eje, logrando que por el ocular se vea similar a la siguiente ilustración:

Procedimientos

5-Cuando el paciente tiene un astigmatismo oblicuo puede ser necesario girar el instrumento para hacer coincidir las miras

. FORMAS DE ANOTACION

• Existen básicamente cinco métodos de anotación, a saber:1° anotacion se coloca el meridiano horizontal/ meridiano vertical colocando el eje del meridiano mas plano.

45.00 /48.00 X 0

2° anotacion se coloca el meridiano mas plano/ meridiano mas curvo colocando eje del meridiano mas plano.42.00 /46.00 X90

3° anotacion se coloca el valor del cilindro, meridiano ,eje más plano x eje del meridiano más plano.

4 ° anotacion En caso de corneas esféricas, se anota el valor único en dioptrías seguido por la palabra esfera. Ejemplo: 42.00 esfera.

5 ° anotacion En astigmatismos, se anota cada meridiano con su respectivo eje por separado.ejemplo:OD.42.00X35 / 38.50X80

*El meridiano más plano es aquel que tenga el poder dióptrico más chico. Entre más pequeñas sean las dioptrías, más plano es el meridiano

• Por convenio• Se expresa primero la potencia del eje horizontal, y después la del vertical• Si no hay meridiano horizontal, primero el del eje que más se aproxime• Si el eje es oblicuo, primero el de menor número de grados• La diferencia de potencia entre los meridianos => Astigmatismo corneal• El eje de meridiano de menor potencia es el eje del cilindro corrector

(siempre negativo)• 0,20 mm de radio equivale aproximadamente a 1 D• Ejemplo: OI: 43,50 a 165º x 44,75 a 75º• Astigmatismo corneal = 44,75 – 43,50 = 1,25 D• Cilindro corrector: -1,25 a 165º• 7,76 a los 165º x 7,55 a 75º

Interpretación de los resultados • ASTIGM. CORNEAL (AC)AC= m. mas curvo – m. mas plano x el eje del m.

mas plano• ASTIGM. INTERNO (AI) GENERALMENTE DEL

CRISTALINOTiene un valor promedio de -0.50x90 • ASTIGM. TOTAL (AT)También llamado refractivo, estará calculado por

dos leyes que mencionaremos a continuación.

ASTIGMATISMO CORNEAL FRENTE A ASTIGMATISMO REFRACTIVO

• Fórmula empírica

AT= AC+AI

• Donde AT es el astigmatismo total.

• Donde AC es el astigmatismo corneal.

• Donde AI es el astigmatismo interno

JAVAL-SCHIÖTZ

• El queratómetro de Javal-Schiötz se fundamenta en el principio de la reflexión en un espejo convexo:

• se asimila la córnea a un espejo de este tipo y, conocido el tamaño de un objeto que se proyecta sobre ella,

• midiendo el tamaño de la imagen que proporciona la superficie corneal, se puede calcular el radio de curvatura necesario para producir ese aumento.

• De esta manera, se podía conocer el radio de curvatura de un entorno próximo al ápex corneal.

• . El radio de curvatura central (RCC) era y es, un dato fundamental a la hora de una buena adaptación de las lentes de contacto

I Oftalmómetro de Javal-Schiotz con indicación de

sus partes y movimientos• El oftalmómetro

descansa sobre una mesa, o

• mejor, sobre un pie de altura variable que

• permite una colocación conveniente del

• observado, sea cual fuere su talla.

Caracteristicas de JAVAL-SCHIÖTZ

• Miras móviles y sistema óptico duplicador fijo(de dos posiciones)

• Desdoblamiento por prisma de Wollaston para duplicar las miras.

• Se mide primero un meridiano y girando 90º el otro

• La lectura se realiza en mm y en D

• Una de las caracteristicas mas distintivas es la forma de las miras .una de las miras tiene forma rectangular y la otra de forma escalonada

• Ambas miras estan iluminadas por detrás y una de ellas es un rectangulo de color rojo dividido por una linea oscura horizontal o linea central (linea de fe) ,y la otra es una doble escalera de color verde , tambien separada por la linea de fe ;cada uno de estos escalones representa una dioptria de astigmatismo (cada escalón equivale a 1 Dioptría DE ASTIGMATISMO)

• * mirando a traves del ocular y gracias al sistema de doblaje que incorporan estos instrumentos para facilitar la medida , podemos observar sobre la cornea una doble imagen de cada mira ,dos verdes y dos rojas . Para llevar a cabo la medida tan solo tendremos en cuenta las miras centrales .se han elegido estos colores que son complementarios para que ,si las miras se superponen , se vea la parte superpuesta de color blanco

• Observando a través del ocular y gracias al sistema de doblaje que tienen incorporados estos instrumentos por medio de un prisma para facilitar la medida, podemos observar sobre la cornea una doble imagen de cada mira, dos verdes y dos rojas. Para llevar a cabo la medida tan solo tendremos en cuenta las miras centrales. Se han elegido estos colores que son complementarios para que en caso tal que las miras se superpongan se vea la parte superpuesta de color blanco

Procedimiento Los pasos a seguir para medir la queratometría corneal con este instrumento son:1 - Iluminación ambiente atenuada 2 - Ajuste del ocular para compensar la refracción del observador

• 3 -. Apoyar la barbilla del paciente en la mentonera. Hay que asegurar que la persona no se mueve. de manera que queden pegadas

4 - Ocluirle el otro ojo5 - Enfocar miras

PROCEDIMIENTO6 - Desplazar miras hasta que estén tangentes La mira A tiene forma de escalera mientras que la mira B tendrá forma de rectángulo. Cada escalón de A corresponde a 1 Dp

• 7 - Girando el queratómetro conseguiremos alinear las imágenes a la misma altura

• 8 - Girando el mando del queratómetro juntaremos las dos imágenes

Figura Oftalmómetro de Javal. El observador hace ejecutar unarotación de 90º al anteojo para la determinación del segundo meridianoprincipal

• 5. La medida correcta se producirá cuando la alineación sea total como indica la figura

6. Anotaremos el radio corneal, la potencia y el eje en esaposición en la que las imágenes han quedado alineadasfijándonos en la escala del queratómetro

7. Después se gira el aparato 90º.

• Una vez medido el meridiano principal mas proximo al horizontal ,giramos 90° el cabezal del queratometro . Se puede producir 3 situaciones:

• 1-las miras siguen en coincidencia .Ello indica que la potencia del segundo meridiano es la misma que del primero.Esto sucede cuando la cornea es esferica

• 2 - la posibilidad es que las miras se separen entre si . Se trataria de un astigmatismo inverso

• 3 -Las miras se montan: Se trata de un astigmatismo directo

Medida en astigmatismo

• El astigmatismo mas comun es con la regla . su mayor potencia es en el meridiano vertical que la del meridiano horizontal.

• Ahora bien si tenemos un meridiano corneal y pasamos a un meridiano de mayor potencia se produce un ocultamiento de las miras o se sobreponen .La forma escalonada de las miras tiene como objeto medir el grado de ocultamiento de las miras. ejm:

• En astigmatismos con la regla ,cuando se realiza primero la medida del meridiano horizontal , al girar las miras al meridiano perperdincular se producira un ocultamiento de las miras o una sobreposicion .Contando los escalones tendremos una estimacion del astigmatismo corneal pero solamente sirve como ayuda para comprobar en que casos el astigmatismo es con o contra la regla

• Si el astigmatismo es contra la regla se producira una una separacion de las miras . En este caso se coinciden las miras del meridiano vertical y se vuelve al meridiano horizontal entonces se obtiene un ocultamiento en proporcion al astigmatismo

• Otra posibilidad es que al girar el cabezal a 90° se pierda alineacion nos encontramos con una astigmatismo irregular . En este caso giraremos el cabezal hasta encontrar si es posible la alinacion de las lineas de las miras mas proximas .se anotara el angulo la potencia y que es un astigmatismo irregular

Anotación y significación clínicaExisten diversas formas para anotar el astigmatismo quepresenta el paciente:1º.- Potencia horizontal a grados horizontal x Potenciavertical a grados vertical42.50 a 180º x 44.00 a 90º2º.- Potencia horizontal x potencia vertical a gradoshorizontal42.50 x 44.00 a 180º

LEYES DE JAVALRelación entre el astigmatismo corneal y el refractivo

• Los queratómetros sólo miden el astigmatismo corneal • A. total o refractivo = A. corneal + A. interno (cristalino) - Javal relacionó el corneal con el total y supuso 0,50 D de A. Inverso fisiológico

del cristalino (-0,50 x 90º) • REGLA DE JAVAL

– En A. corneal directo se resta 0,50 D – En A. corneal inverso se suma 0,50 D – En córnea esférica se suma 0,50 de A. inverso

• Ejemplo: OD: 42,00 x 44,00 D a 90º • A. Total = ACorneal directo -0.50 D • A. Total o refractivo = 2 (de 44,00 - 42,00) – 0,50 (de AT directo) = 1,50 D

Haag-streit/ gambs

• Magnificación 10x 16x y 25 (cambiando ocular).

• Hendidura hasta 14 mm.

• Puerto para la adaptación de cámara de video Incorporado

Desventajas del queratometro- En primer lugar, un queratómetro mide curvaturas y las curvaturas no son equivalentes a la forma.-En segundo lugar, más que medir, estima las curvaturas centrales medias. Esto quiere decir que no proporciona información sobre el punto central exacto (sin mencionar el de mayor curvatura) de la córnea-En tercer lugar y probablemente más importante: tres milímetros es un área muy pequeña de la córnea. Una córnea típica presenta un diámetro de 11 a 12 milímetros. Las lentes de contacto cubren en general una zona mucho mayor de la córnea que tres milímetros, y un queratómetro no nos proporciona información sobre la periferia de la córnea.

Las principales causas de error en los queratómetros son:1. Mala calibración del aparato2. Mala colocación del paciente3. Falta de fijación del paciente4. Fluctuación de la acomodación5. Agudeza visual del óptico disminuida6. Distorsiones por mala calidad o cantidad lagrimal7. Imagen desenfocada de las miras