Exploración física neumológica
Clinopatología del aparato respiratorio Nicolás Cruz Carlos Fernando
Inspección Palpación
Percusión Auscultación
Impresión diagnostica
Inspección • De manera ordenada: • 1.- Inspección somática general • Actitud, facies, constitución, estado de nutrición, piel y faneras
• 2.- Inspección local estática: torax en reposo • 3.- Inspección local dinamica: mov. respiratorios
• Inspección somática general
• Actitud• La mayoria tienen una finalidad antialgica o buscan alivio de la disnea• Acitudes fornazadas y a veces peculiares: Enfermos disneicos graves (efisematosos,
silicóticos)• Flojedad general y andar cansino: procesos consuntivos (Tb y Ca)• Decubito: lateral sobre el lado enfermo: supuraciones pulmonares y bronquiectasias
neuralgia intercostal, plauritis seca y neumotorax expontaneo • Aspecto endocrinopatico (cushingoide): ciertas neoplasias bronquiales
• Facies• Adenoidea: • Disneica: • Tosferinosa (crisis)• Neumonica y bronconeumonica • Tuberculosa: • Cianotica:• Mediastinica: • Escrofulosa:
Cabeza
Reflejo pupilar y enrojecimiento de las mejillas
Cavidad bucal y nariz
Oído
Cuello
Redes venosas
Posición de la tráquea
Ganglios
Tórax • Inspección • Se tomaran en cuenta
• Forma • Volumen • Estado de superficie • Uso de musculatura accesoria • Frecuencia respiratoria y/o patrones • Movilidad (en conjunto con la palpación)
Tórax normal
Tórax paralitico o espiratorio
permanente (tísico =
consución )> Diámetro A-P
Tórax en tonel Aumento en todos
los diámetros Tórax cifótico
Otras formas• Quilla• Excavado • Zapatero • Clepsidra
• Forma
• Volumen• Disminución (hemitórax)
• Padecimientos pleuropulmonares crónicos de tendencia retráctil • TB, neoplasias, micosis, paquipleuritis, fibrotorax,
• Aumento (hemitórax) • Raro, se requiero de un factor expansivo dentro el hemitórax y
por lo tanto una elasticidad apropiada de la jaula torácica. • Derrame de evolución rápida y de cierta cuantía, bulas
enfisematosas unilaterales a hipertensión o enfisema obstructivo,
• Asimetría de las escapulas • Se da por disminución o perdida del tono muscular de los
músculos que se insertan en ellos, Scapula alatae
• Estado de superficie• 1.- Coloración • 2.- Elementos
dermatológicos • 3.- Circulación venosa
superficial anormal
2.- No nos referimos, a las dermatosis que se pueden presentar en
esta zona ni exantemas propios.
3.- Expresan dificultad en la circulación venosa de retorno y por lo
general están acompañados de otros signos
1.- Circunsctrita, localizada, rojiza, (mayormente en las zonas
escapulares) por procesos inflamatorios y tromboticos.
• Frecuencia respiratoria
• Patrones respiratorios
• Palpación• Volumen • Es mas fiel que la inspección para la valoración del tórax• De utilizaran maniobras
• Amplexación superior e inferior
• Amplexión
• Cirtometría: • 4- 6cm, 10-12cm en atletas y entre 1-2cm enfisematosos
• Tono muscular • Con los pulpejos de los dedos en masas
musculares• Hipertonia= procesos agudos • Hipotonia= proceso crónicos
• Vibraciones vocales • Aumentado = en condensaciones e hiperdensidades
pulmonares • Disminuido = rarefacciones pulmonares y procesos
pleurales. Evaluar con palabras resonantes: treinta y tres ó uno
• Crepitación • Sensación como de pequeñas burbujas que se
rompen, táctiles y audibles• Se debe a la presencia de gas en tej. Cel. Subcutáneo
• Sugestivo de fistula bronquial o necrosis por gérmenes anaerobios
• Frémitos o Trhill• En región precordial • Debido a aneurismas aórticos, cirsoideos y otros
padecimientos vasculares
• Temperatura • Aumentada solo en torax en presencia de empiemas
Percusión • Metódica y comparativa
• En la cara anterior solo en los 2 primeros espacios intercostales.• En la posterior, de arriba hacia abajo por líneas verticales
• Modificaciones
Enfisema pulmonar, neumotórax, rarefacciones pulmonares de importancia y skodismo
Condensación pulmonar, atelectasias, derrames pleurales y Paquipleuritis
Hipe
rson
orid
ad
Matidez o subm
atidez
Auscultación • Ruido respiratorio• Suave, aspirativo, mas prolongado durante la inspiración que la espiración.• Integrado por 2 componentes:
• Murmullo vesicular • Entrada de aire a los alveolos, siendo suave, aspirativo, de predominio inspiratorio
• Ruido laringo traqueal • Se oye tanto en la inspiración con en la espiración• Timbre parecido al sonido que se obtiene al soplar un tubo • Es originado por el paso del aire a través de las vías aéreas superiores
• Modificaciones que sufre el RR
Soplo tubarioAudible en inspiración y
espiración. Parénquima pulmonar
solido, pierde su carácter normal, desaparece el
aire de los alveolos y se pierde el murmullo
vesicularSimilar a como si
sopláramos a través de un tubo
Soplo cavitarioAudible solo en
espiración, tonalidad grave, similar al ruido cuando intentamos
hacer vaho
Soplo anfóricoInspiratorio y esperatorio
Suave y de timbre semejante a cuando se sopla un botellón o una
vasija
Soplo pleurítico Se origina cuando
ademas del derrame pleural existe una
condensación pulmonar suficientemente amplia para producir un soplo
tubario que no sea totalmente amortiguado
por el derrame
Ambos soplos son la transmisión del ruido laringotraqueal
propiciada por la existencia de una canodesacion parenquimatosa,
pero en el seno de la condensación existen orquedades (resonadores)
En resumen
Si la condensación es la única alteración física del parénquima, el soplo será
tubarioNeumonia, infarto
pulmnonar, Tb.
Si hay condensación y rarefacción de pequeñas
dimensiones seré cavitario Si a la condensación se
agrega una cavidad de mas de 6 cm de diámetro será
anforicaTb, abscesos idatidosis.
Si hay condensación y derrame será pleurítico
Derrames pleurales.
• Estertores alveolares
• Ruidos agregados
• Estertores bronquiales
• Musicales
• Subcrepitantes
• Roncantes
• Silbantes y piantes
• Grandes burbujas
• Medianas burbujas
• Pequeñas burbujas
• Crepitantes
• Crujidos
Musicales: • Se producen como consecuencia del paso del aire a través de una parte estrecha del
árbol traqueobronquial. También llamadas sibilancias. • Roncantes: bronquios gruesos, tonalidad grave en ocasiones pueden confundirse
con frotes pleurales*• Silbantes: bronquios intermedios, tonalidad aguda (+)• Piantes: bronquios finos, tonalidad aguda (++)
• *los frotes pleurales siempre se perciben en el mismo lugar, siempre son inspiratorios y espiratorios, no se modifican con la tos y son de corta duración, frecuentemente se acompañan de dolor
- Debido a cuerpos extraños - compresión extrínseca tumoraciones en el árbol bronquial - espasmo de los músculos bronquiales (mas frecuentes)- Bronconeumonías, bronquiectasias, bronquitis y asma
Subcremitantes: • se persiben como burbujas de distinto tamaño que se rompen, son
inspiratorios y espiratorios, se modifican con la tos y son sucesivos. • El mecanismo de producción es la ruptura de la lamina liquida en la luz
bronquial • De grandes, • medianas • finas bulas según la impresión del explorador
• Los de finas bulas podrían confundirse con estertores crepitantes, se distinguen por ser sucesivos en inspiración y espiración y no simultaneos y inspiratorios como los crepitantes
Basales, bilaterales y persistentes= congestión pulmonar por insuficiencia cardiaca Aparición repentina, con disnea paroxística, tos y expectoración espumosa= Edema agudo pulmonar Crónico, abundantes, basales, bilaterales con disnea progresiva= fibrosis pulmonar difusaApicales y bilaterales= Tb Acompañado de un cuadro séptico, febril, con disnea importante= bronquiolitis capilar
Crepitantes• Estertores de burbujas muy finas, simultaneas, al final de la inspiración y no
desaparecen con la tos.• Se debe a la separación de sustancias adherentes a las paredes de los alveolos
en las cuales están contenidas, en la inspiración que es cuando el alveolo alcanza su máxima distensión.• Implican obligadamente participación alveolar y por ende patología
parenquimatosa
Son típicos de edema agudo pulmonar, acompañados de los estertores subcrepitantes Es la única expresión auscultatoria de los infartos pulmonares Neumonías caseosas por Tb y neumonías “simples” por klebsiella
Crujidos Como los anteriores, de origen parenquimatosoSe oyen a la inspiración de timbre aspero, semejante al frotamiento de 2 uñas No son simultáneos siempre, pueden ser sucesivos y no desaparecen con la tos
Se originan por la presencia de contenido espeso, pegajoso dentro de una excavación parenquimatosa: cavernas por Tb o micosicas
• Frote pleural:
Son de duración efímera, sensación de rechinido de
“cuero nuevo” que se oye a la inspiración y espiración, de timbre rudo y que la tos no
modifica. Siempre se percibe en el mismo sitio
Se origina por el rose de la hojas
pleurales que han perdido su tersura
debido a problemas
inflamatorios
• Cianosis • Coloración azulada de la piel consecutiva a cambio de coloración en la sangre
circulante • Central
• Periferica
• Dedos hipocráticos• Pueden presentarse en:
• Cardiopatías congénitas cianogénicas como tetralogía de Fallot, Eisenmenger y persistencia de agujero de Botal
• Sx de supuración pulmonar, pulmón poliquístico, bronquiectasias infectadas, empiema pleural
• La fibrosis pulmonar difusa a veces evoluciona con dedo hipocráticos
Gracias