8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
1/72
Tema: ―Anamneza și evaluarea clinică obiectivă‖
I. Conținutul
1.1 Introducere în evaluarea neurologică: definiție, terminologia neurologică;
1.2 Anamneza: definiție, etape, rolul și greșeli comise în timpul anamnezei;
1.3
Examenul clinic obiectiv.1.1 Evaluarea neurologică reprezintă o metodă de investigare și de apreciere cu ajutorul
unor examene paraclinice a bolnavului neurologic. Evaluarea neurologică are ca sop depistarea
anomaliilor prezente, stabilirea naturii și a gravității acesteia, precum și indentificarea unor
eventuale anomalii asociate.
Terminologia neurologică:
În continuare vor fi prezentate cîteva noțiuni utilizate în descrierea afecțiunilor de la diferte
etaje ale SN:1. Opatie: suffix care indică o afecțiune la un anumit etaj al SN, care este indicat de prefix.
Ex:
- encefalopatie- afecţiune a encefalului, care poate fi nuanţată prin alăturarea unor adjective
cum ar fi: focală, difuză, metabolic şi toxică.
- Mielopatie- afecţiune a maduvei spinării, care poate fi de 2 tipuri conform etiologiei:
radica, prin compresiune;
- Radiculopatie/ poliradiculopatie- afecţiune a unei rădăcini de nerv spinal/ sau a mai
multor rădăcini de nervi spinali;
- Neuropatie periferică- afecţiune a nervilor periferici. De regulă ea este nuanţată prin
alăturarea unor adjective cum ar fi: difuză/ multifocală, senzitivă/ mixtă (senzitivo- motorie)/
motorie şi acuta/cronică. În dependenţă de numarul nervilor afectaţi neuropatia poate fi: polis au
mononeuropatie;
- Miopatie- afecţiune muculară.
2. Ită: suffix care indică prezenţa unei inflamaţii la un anumit etaj al SN, care este indicat de
prefix. Ex: 1. mielită- inflamaţie a măduvei spinării;
- Meningita- inflamaţia membranelor meningiale;
- Encefalită- inflamaţie a encefalului, poate fi focală sau difuză, şi deasemenea poate fi in
asociaţie cu altă afecţiune (meningo- encefalita);
- Miozita- afecţiune muculară inflamatorie;
3. Funcţional- noţiune utilizată cu dublu inţeles: 1. Afecţiune neorganică- anomalie
funcţional, de ex. Migrena; 2. Noţiune care desemnează anomaliile neurologice induse psihic, ex:
nevroza isterică.
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
2/72
1.2 Anamneza
Anamneza- provine din gr. (ana + mnesis = reamintire), anamneza este partea cea
mai importantă a evaluarii neurologice şi reprezintă totalitatea datelor obţinute de kinetoterapeut în
convorbirea cu bolnavul sau însoţitorii acestuia.
Importan ţa anamnezei în diagnostic este foarte mare:
permite evidenţierea simptomelor în faza iniţială a bolii, când modificările morfologice pot fi
minime;
poate reprezenta singura metodă de diagnostic a unor boli;
uneori arată cauza bolii: traumatisme, noxe profesionale;
orientează examenul obiectiv;
Etapele anamnezei neurologice:
1.
Vîrsta- unele afecțiuni neurologice debutează în copilarie sau adolescență (poliomielita, miopatias.a) altele sint specifice adultului (hemiplegia in cadrul aterosclerozei, post AVC, boala
Parkinson);
2. Sexul- scleroza în placi, miastenia (ptoza pleopelor, cauza fiind slabiciunea musculara) afecteaza
cu predilectie sex femenin, iar distrofiile musculare progresive, paralizia generală progresivă sînt
mai frecvente la barbaţi ;
3. Lateralitatea funcţiilor motorii (dextralitate, sinistralitate, ambidextrie), această etapă este
importantă pentru că se cunoaşte ca emisfera cerebrală stingă asigură controlul vorbirii la
aproa pe toate personale care utilizează mîna dreaptă, şi la 70% dintre stîngaci şi ambidextri;
4. Profesia şi condiţiile de viaţă- unele profesii (tipograf, pianist) predispun la afectări ale nervilor
periferici(nevrite, polinevrite), existenţa unui climat rece, umed favorizează neurovirozele;
5. Simptomatologia curentă- se începe cu o formulare directă cum ar fi ‖ Ce s-a intimplat?‖, ― Ce
senzaţii aveţi?‖, pacientul fiind lăsat să relateze evenimentele cu propriile cuvinte, fără prea
multe intervenţii. Din relatarea pacientul se vor deduce următoarele aspecte:
Tipul simptomatologiei- este importantă înţelegerea exactă a simptomelor descrise de către
pacient, de ex: senzaţia de ameţeală poate însemna atît vertij cît şi o tulburare de echilibru. De
reţinut: în situaţiile cînd pacientul nu pot relata însuşi evenimentele din diverse motive (ex:
tulburare a vorbirii), datele anamnestice sînt prelevate de către rude, prieteni etc.
Istoricul simptomatologiei- descrie ritmul instalării patologiei:
- Debutul- cum a debutat simptomatologia? Brusc, în decurs de citeva sec, minute, ore,
zele, săptămîni sau luni.
- Progresia- simptomatologia este continuă sau intermitentă? Simptomatologia s-a
ameliorat, este staţionară sau s-a agravat.
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
3/72
- Ciclicitatea- daca simptomatologia are character intermittent, care este durata si
frcventa episoadelor.
6. Antecedente personale patologice- orienteza asupra diferitelor context patologice favorizante sau
declansate pentru afectiunile neurologice; de ex: boli infectioase acute (rujeola, scarlatina) pot
determina encefalită, meningita, nevrite. Traumatismele craniene sau la nivelul coloaneivertebrale pot determina hemiplegie, tetraplegie, paraplegie.
7. Antecedentele heredo- colaterale- există afecţiuni ale SN cu caracter heredo-familial: distrofia
musculară, amiotrofia spinală etc.
Greseli şi probleme uzuale
Deseori pacienţii sînt tentaţi să povestească despre ceea ce au facut în loc să descrie
simptomatologia şi evoluţia bolii;
Întreruperea pacientului printr-o serie de întrebări, ei trebuie ascultaţi cu atenţie şi ulterior li se pot adresa întrebări;
Uneori anamneza poate fi incorectă, mai ales în cazul persoanelor cu tulburări de vorbire,
memorie, concentrare.
Sugestie: Deseori este util ca kinetoterapeutul să prezinte rezumatul anamnezei pentru a verifica
dacă informaţiile au fost corect înregistrate.
1.3 Evaluarea obiectiva a pacientului neurologic
Evaluarea clinică obiectivă a stării prezente la pacientul neurologic presupune evaluarea
generală, pe aparate şi sisteme precum şi examenul neurologic propriu-zis.
La evaluarea generală al oricărui pacient neurologic trebuie precizate: greutate, starea
tegumentelor, ţesutului subcutanat, existenţa sau nu a modificărilor aparatului ostro-mio-articular.
Se vor examina apoi aparatele respirator (tulburări de respiraţie care pot apărea într -o
compresiune cervicală, sindroame bulbare, poliomielită acută,etc.), cardiovascular (existenţa unei
valvulopatii, tulburări de ritm cardiac, HTA, ateroscleroză), digestive (pot apare spre exemplu crize
dureroase în tabes, boala Wilson), genito-urinar (tulburări sfincteriene şi sexuale pot apare în
compresiuni medulare, tabes, scleroza multiplă, osteomielită), pentru a surprinde modificarile
semiologice existente, corelate sau nu cu suferinţa neurologică. Examinatorul trebuie să aibă
permanent în vedere ca tulburările funcţionale de la nivelul SN au răsunet asupra celorlate organe,
cu tulburări specifice, care au impact asupra programului kinetoterapeutic.
Evaluarea clinică din punct de vedere neurologic este o examinare într-o ordine precisă:
1. Atitudini particulare a pacientului cu afecțiuni neurologice;2. Motilitate involuntară (diskineziile);
3. Motilitatea voluntară (motricitatea activă); 4. Coordonare;5. Tonusul muscular;
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
4/72
6. Examenul reflexelor;7. Sensibilitatea;8. Examenul echilibrului static și dinamic;9. Tulburările trofice şi vegetative; 10. Tulburări de limbaj şi comunicare, care ne ajută să stabilim semnele neurologice obiective.
După examenul neurologic trebuie să putem preciza: 1. Există semne şi simptome neurologice?
2. Care este nivelul sistemului nervos afectat: supratentorial: (tentorium= pliul dural care separă
emisferele cerebrale de cerebel), subtentorial (conţinutul fosei posterioare: cerebel, trunchi
cerebral), spinal, periferic, mai mult decât un singur nivel.
3. Localizarea şi tipul leziunii responsabile de simptomatologie: focală dreaptă, focală stângă,
focală centrala, difuză.
4. Care este etiologia cea mai probabilă: vasculară, degenerativă, inflamatorie, imunologică,neoplazică, toxică-metabolică, traumatica.
Evaluarea neurologică respectând paşii menţionaţi anterior se face numai după realizarea
anamnezei şi a examenului clinic obiectiv pe aparate şi sisteme.
Tema 2 ‖Evaluarea atitudinilor particulare și a motilității‖
I. Conținutul
2.1 Atitudini particulare a pacientului neurologic;
2.1 Motilitatea voluntara;
2.2 Tulburări ale motilității voluntare, ;
2.3 Motilitatea involuntară.
2.1 Atitudini particulare a pacientului neurologic;
Atitudinea particulara se definește ca fiind niște poziţii (posturi) anormale ale
unor segmente corporale sau ale întregului corp .
Cauze: -deficit motor (paralizii);
-tulburări de tonus muscular;
-atrofii musculare;
-durere (posturi antalgice);-alterare a stării de conştienţă;
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
5/72
-mişcări involuntare;
Cîteva dintre cele mai elocvente atitudini întîlnite în patologia neurologică sînt:
1. În sindroamele piramidale atitudinea este dictată de paralizie si modificările
de tonus muscular:
- în faza flască a hemiplegiei bolnavul este în decubit dorsal în pat, miscare
activă si tonusul muscular sunt absente la nivelul hemicorpului afectat, pacientul
miscă doar membrele de partea sănătoasă;
- In hemiplegia spastica (in faza urmatoare de evolutie)- ca urmare a hipertoniei
piramidale bolnavul prezinta o atitudine caracteristica, atitudinea Wernicke-Mann:
(fig. 1) bratul in usoara abductie, antebratul flectat pe brat, in usoara pronatie,
degetele flectate peste degetul mare, membrul inferior in extensie, cu piciorul in
flexie plantara si rotatie interna iar halucele deseori in extensie;
- în paraplegia spastică hipertonia de tip piramidal (hipertonie vertebrală) duce la
extensia puternică a membrelor inferioare. În leziunile masive ale măduvei spinării
paraplegia devine în flexie.
2. În sindroamele extrapiramidale atitudinea este determinată de miscările
involuntare si modificările de tonus muscular.
- În coree (sindrom hiperkinetic-hipoton) pacientul este animat continuu de
miscări involuntare bruste si dezordonate, asimetrice, de scurtă durată care
afectează extremitățile distale care determină o instabilitate în atitudine, la nivelul
feței determină diverse grimase si gesturi bizare. Aceste miscări involuntare
interferează cu execuția diferitelor acte voluntare limitând ț posibilitatea de realizare
a diferitelor activități ale vieții de zi cu zi.- În boala Parkinson bolnavul prezintă o postură în flexie a corpului care văzut
din profil seamănă cu un ―semn de întrebare‖(fig. 2) datorită anteflexiei capului şi
umerilor; prezintă membrele semiflectate, facies inexpresiv şi un tremor
caracteristic
- În meningite apare poziţia ―în cocoş de puşcă‖, pacientul prezentând membrele
inferioare în hiperflexie (flexia gambelor pe coapse şi a coapselor pe abdomen),
membrele superioare în flexie de obicei moderată, capul în hiperextensie.
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
6/72
Deasemenea mai pot aparea diferite atitudini antalgice: opistotonus, pozitia
trepiedului.
Fig. 1 Atitudinea Fig.2 Atitudinea ―semn de Fig. 3 Atitudinea opistotonusWernicke-Mann intrebare‖
3. În leziunile nervilor periferici atitudinea este determinată de paralizie, care
este limitată la un grup muscular inervat de nervul sau rădăcina respectivă.
- în paralizia de nerv radial(fig.4) datorită paraliziei muschilor extensori ai
pumnului, mâna ia o atitudine „gât de lebădă‖.
- în monoplegia brahială membrul superior atârnă pe lângă corp, umărul este
coborât si cu musculatura atrofiată.
- In paralizia nervului median (fig. 4) - prin atrofia musculaturii tenare, policele
este pozitionat in abductie si pus in acelasi plan cu celelalte degete, determinand
atitudinea de 'mana simiana';
Fig.4 Paralizia nerv: radial, median, ulnar; Fig. 5 Mersul antalgic in sciatica
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
7/72
- In paralizia nervului ulnar (fig. 4), datorita extensiei primei falange a degetelor
2-3-4-5 cu flexia celorlalte doua, determinate de deficitul motor al muschilor
interososi si lombricali apare atitudinea de 'mana in gheara (sau grifa) ulnara;
- In paraliziile de plex brahial membrul superior atarna inert pe langa corp, prin
deficitul motor global, cu hipotonie accentuata;
4. Atitudinile antalgice pot fi observate în diferite nevralgii. Durerea din
nevralgia sciatică determină scolioză lombară, care poate să fie cu concavitatea de
partea bolnavă (scolioză homolaterală) sau de cea sănătoasă (scolioză încrucisată).
5. Bolile musculare (miopatiile) determină atitudini caracteristice: bolnavul are o
lordoză accentuată, membrele inferioare usor abduse. În stadiul mai avansat al bolii
prin retracția tendonului achilian sprijinul se va realiza pe antepicior (picior var
equin).
2.4 Motilitatea voluntară reprezintă totalitatea actelor motorii pe care
individul le execută în mod conștient. Așadar mișcarea voluntară presupune un
mecanism complex în care instanțele principale sînt:
- Planificarea mișcării în vederea unui scop, inițierea mișcării și trecerea de la
o poziție sau mișcare la alta, toate depinzînd de scoar ța cerebrala;
- Elementul efector propriu-zis al mișcării format din neuronul motor central,
neuronul motor periferic si organul efector care este mușchiul striat, mișcarea
realizîndu-se pe o anumita starea a tonusului muscular și troficității musculare;
- Controlul de feed-back exercitat de o serie de forma țiuni nervoase, dintre
care mai importante sînt cele a sensibilității profunde conștiente, cerebeloase,
vestibulare, extrapiramidale care asigura acuratețea mișcării. Mișcările active constituie mijloacele de bază în cadrul tehnicilor de evaluare
clinica globale sau analitice. Aceste tehnici vor oferi informații ce duc la stabilirea
nivelului functional al pacientului.
La examinarea unei mișcări active se va tine cont de: amplitudine, initiativa si
viteza de executie; durere; functia neuro-musculara; anduranta si decontractia
musculara. Totdeauna se examineaza comparativ, stinga- dreapta.
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
8/72
2.5 Tulburarile motilitatii voluntare
Tulburarile de motilitatea voluntara se consemneaza in functie de intesitatea
lor: schitate, limitate, foarte diminuate, diminuate si usor diminuate.
Dificitul motor, secundar lezarii neuronului motor central si periferic, este
denumit in functie de intesitate sa- pareza, cind deficitul este usor cu diminuarea
în grade diferite a forţei de contracţie si plegie, cind deficitul este accentuat, nu se
poate face nici o mişcare cu grupul muscular afectat.
In functie de segmentele afectate exista:
Hemiplegie/hemipareza cind paralizia/pareza este localizata ala nivelul unui
hemicorp(leziune piramidala a faascicolului piramidal deasupra lui C5);
Monoplegie/monopareza (mai frecvent prin lezarea neuronului motor
periferic) cind deficitul este la nivelul unui membru;
Paraplegie/ parapareza (leziunea neuronului motor central sub nivelul T2,
sau leziunea neuronului motor periferic) termen folosit in afectarea
membrelor inferioare(de obicei).
Tetraplegie/tetrapareza(leziunea fascicolului pyramidal bilateral deasupra lui
C5), cind sint afectate toate membrele
Probele care evidentiaza deficitele piramidale usoare, la membrele inferioare
sint:
Proba Barre- pacientul in decubit ventral, gambele flectate la 900; o
leziune piramidala minora unilateral determina oscilatiile gambei, cu cadere
trepatata a acesteia in timp Proba Mingazzini- pacientul in decubit dorsal, gambele flecatate la
900; de partea deficitului piramidal, membrul inferior incepe sa cada.
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
9/72
Fig.5 Proba Mingazzini Fig.6 Proba Barre
Proba Vasilescu- pacientul in decubit dorsal I se solicita flecatarea
rapida a membrelor inferioare, de partea afectata membrul inferior ramine in urmala flectare.
Grasset: pacient în decubit dorsal; coapsele flectate 45-60 degrade,
gambele în extensie, m.i. departate; membrul de partea afectata cade.
In cadrul examinarii motilitatii, pacientul poate deasemenea testat in
ortostatism si in mers. Se testeaza pacientul in mers, cu ochii deschisi si apoi
inchisi, dupa urmatoarele comenzi:
Sa se plimbe inainte si inapoi;
Sa mearga in jurul unui scaun;
Sa mearga pe virfuri sip e calciei;
Sa mearga de-a lungul unei linii de pe podea;
Sa mearga punind un picior in fata celuilat ;
Sa mearga inainte sis a se intoarca repede;
Sa mearga 6-8 pasi inainte si inapoi cu ochii inchisi;
Sa alerge(daca-i posibil);
Sa urce scarile.
Pentru membrele superioare se face:
Proba ―Bratelor intinse‖- memtinerea m.s in pozitie orizontala inainte,
cu bratele in supinatie, de parte dificitului motor, membrul va cadea cu tendinta la
pronatie.
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
10/72
Fig.7 Proba ―Bratelor Intinse‖
Pentru a testa asimetria utilizarii membrelor se pot utiliza chestionarul din
Adinburh, pentru adulti, sau chestionarul lui Auzias, pentru cpoii.
Chestionarul din Edinburgh presupune efectuarea urmatoarelor actiuni:
-
Scris;
- Desen;
- Aruncarea unei petre, a unei greutati;
- Periajul dintilor;
- Taierea cu un cutit, fara ajutorul furculitei;
- Utilizarea unei linguri;
-
Maturatul, pentru a observa pozitia miinilor pe minerul maturei;
- Aprinderea unui chibrit;
- Taierea cu foarfeca;
- Deschiderea unei cutii.
Chestionarul lui Auzias, modificat, presupune efectuarea urmatoarelor
actiuni:
- Stergerea cu o radiera;
- Pieptanat;
- Lustruirea pantofilor;
- Turnarea apei dintr-un vas in altul;
- Sunarea unui clopotel;
- Introducerea siretului in pantofi; introducerea unei tije intr-o gaura;
-
Aprinderea unui chibrit.
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
11/72
2.3 Motilitatea involuntara
Mișcările involuntare (diskineziile) – mișcările anormale ce se produc
independent de voința individului, în timpul stării de repaus sau de mișcare. Se vor
urmării: condițiile de apariție (influențele pe care le au diferite stări fiziologice),
intensitatea, ritmul, teritoriul lor, amplitudinea, bruschețea.
Mișcările involuntare ce vor fi evaluate prin simpla observație sau diferite
probe/teste specifice de punere în evidență, sunt: fasciculațiile musculare, clonusul,
tremurăturile, mișcările coreice, mișcările atetozice, hemibalismul, miocloniile,
ticurile, crampa funcțională, convulsiile.
Convulsiile- sint acele mișcări involuntare manifestate sub formă de
contracții muscular bruște, neregulate, intermitente, variabile, cu deplasări ale
segmentelor.
Se deosebesc:
Convulsii tonice- stare de contractie muscularviolent, durabilă, cu rigiditate și
imobilizare a segmentelor interesate, întîlnite în tetanus, tetanie(semnul trousseau,
semnul Chwostek, semnul Weiss), epilepsie etc.
Convulsii clonice- bruste, explosive, rapide, de durată scurtă, care apar mai
ales in epilepsie.
Tremurăturile- sînt acele mișcări involuntare caracterizate prin
oscilații ritmice, de amplitudine mică, cu deplasări de o parte și de alta a poziției de
repaos ale segmentelor corpului, exemple de tremurături:
Tremor fiziologic- cauzat de oboseală, emoții, frig și dispare odata cu
dispariția cauzei.
Tremor extrapiramidal (boala Parchinson), apare în repaos, dispare în
mișcările voluntare, este lent 4-5 cicle pe sec și este exagerat de emoții, oboseală.
Inițial apare la police și degetele mîinii, este ritmic și se manifestă astfel: - La
mîină număratul banilor;
- La picior miscari de pedalare;
-
La cap mișcări de afirmație, negație.
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
12/72
Tremor cerebelos- apare în mișcări voluntare și se evidențiază prin probele
indice-nas, călcîi-genunchi.
Tremor essential- se moștenește ereditar;
Tremor din intoxicații- alcool, cofeină, tabacism ș.a, avind 8-12 cicli/sec.
Fasciculații musculare- sînt reprezentate de contracții limitate ale fibrelor
muscular corespunzătoare unei unități motorii, sub forma unor mișcări ondulante
ale mușchilor, fără deplasare de segment. Ex. de boli: scleroza lateral amiotrofică,
poiomielită anterioară cronică, compresii medulare, polinevrite etc.
Mișcări coreice- sînt mișcări involuntare dezordonate, bruște, neregulate ca
amplitudine, diminuînd în repaos, disparînd în somn și accentuîndu-se în mers, la
emoții și cu prilejul mișcărilor voluntare. Aceste mișcări impiedică: procesul de
îmbrăcare, scris, alimentare ș.a.
Mișcările atetozice- sînt caracterizate prin mișcări involuntare lente,
aritmice, vermiculare, localizate cu predilecție la nivelul la nivelul degetelor,
antebraț, braț, fiind accentuate de mișcările voluntare, emoții, anulîndu-se în timpul
nopții; Ex. de boli: hemiplegia senilă, leziuni ale sistemului extrapiramidal, AVC.
Miocloniile- sînt cotracții muscular bruște, de durată scurtă, care cuprin un
grup muscular, fără să dispară în cursul somnului. Ex. de boli: epilepsie, encefalite
ș.a.
Crampe funcționale sau profesionale- sînt contracții tonice, pasagere, care
apar intr-un grup muscular care participă la același act professional (scriitor,
pianist, inotător); celelate activități, în afara actului professional, se desfășoară
normal.
Ticurile- sînt mișcări involuntare, semicoștiente, care imită un gest;
repetîndu-se stereotip, cu accentuare la emoții și dispariția în timpul somnului;
exempleclipit al pleoapelor, grimace ale feței, ridicarea umărului, ticul deglutiției,
al guleruli, etc. Ex: boala ticurilor, gilles de la tourette la copii.
Hemibalismul- constă în mișcări involuntare unilateral, ample, violente,
localizate mai ales la rădăcina mambrelor, întîlnindu-se în leziuni vasculare alecorpului Luys, leziuni tumorale sau infecțioase.
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
13/72
Sincineziile- sint miscari involuntare associate cu miscari voluntare.
Patologic apar in leziunile caii piramidale sub forma de miscari involunatare, la
membrele paralizate, cocomitent cu alte miscari. Sinkineziile pot si: de imitatie, de
coordonare si globale.
- De imitatie- miscarea din partea sanatoasa determina miscare din partea
bolnava simetric;
- De coordonare- contractia unor muschi din partea paralizata determina
contractia altor muschi sinergice, ca de ex: ridicarea MS determina extensia
degetelor si a pumnului.
Globale- cind tuseste, stranuta sau orice alt effort determina miscarea musculaturii paralizate.
Tema 3 ‖Evaluarea tonusului muscular ‖
II. Conținutul
3.1 Tonusul muscular;
3.2 Tulburari ale tonusului muscular ;
3.3
Scale de evaluare.
3.1 Tonusul muscular – reprezinta stare de tensiune usoara, permanenta a muschiului striat in
repaos, avind la baza reflexul miotatic dependent de neuronul motor periferic controlat la rindul
sau de scoarta cerebrala, cerebel, nuclei bazali si sistemul vestibular.
Evaluarea urmareste ―surprinderea‖ modificarilor de tonus, care duc la schimbarea rezistentei
la miscarea pasiva si a amplitudinii de miscare pasiva. Se apreciaza prin inspectie, palpare si
imprimare de miscari la nivelul tuturor segmentelor pacientului aflat in repaos. Se evalueaza sub
3 aspecte:
Tonus muscular de repaos- se examineaza prin aprecierea consistentei,
extensibilitatii si a rezistentei la miscarea pasiva.
- Pentru consistenta se palpeaza comparativ aceleasi grupe musculare simetric pe ambele parti;
- Extensibilitate- este cea mai mare lungime atinsa de muschi prin intindere, la fel comparativ
de-o parte si de alta.
- Rezistenta- se testeaza la miscari passive, mobilizind de mai multe ori si cu viteze variabile unsegment de membru in raport cu segmental adiacent mentinut fix (brat-antebrat).
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
14/72
Tonusul postural- este declansat de nevoia mentinerii unei anumite posture
(musculatura antigravitationala in ortostatism- trapez. ridicatori ai scapulei).
Tonusul postural se studiaza prin cercetarea unor reflexe, cum ar fi: reflexele tonice cervical
simetrice si asimetrice (ex: extensia capului provoaca extensia membrelor superioare si flexia
membrelor inferioare si invers, sau rotatia capului provoaca extensia membrelor spre care este
orientat mentonul/barbia si flexia celor de parte opusa), reflexe de postura locale si generale
(reprezita contractia ce survine intr-un muschi dupa oprirea miscarii passive, dupa care tendinta
de revenire in pozitia initiala produce o contractie ce nu determina miscare dar numai cresterea
tousului muscular).
Tonusul de actiune- reprezinta starea tonusului muscular care este observat in
timpul unor miscari/ activitati voluntare. Ex: ―mersul cosit‖ indica o spasticitate piramidala,
regiditatea extrapiramidala deasemenea poate produce si ―mersul talonat‖, putind fi in relatie cu
o hipotonie muusculara.
3.2 Tulburari ale tonusului muscular ;
Tulburarile tonusului muscular in semiologia neurologica se prezinta sub urmatorii termini:
hipotonie(flascititate), hipertonie (spasticitate si rigiditate). Realizarea unui plan de tratament
reusit, implica recunoasterea si identificarea in timpul evaluarii de catre kinetoterapeut a
diferentelor dintre aceste ―stari‖ ale tonusului.
Hipotonia musculara- se dovedeste prin cresterea amplitudinii miscarii, pierderea
reliefului muscular, depresiabilitate crescuta la palparea muschiului; apare cel mai des in
leziunile primitive (miopatii), leziuni cerebeloase, in coree, atetoza, in leziunile de neuron motor
central.
- Flascititate- este o particularitate a muschiului caracterizata prin lipsa de consistență,
fiind lipsit, de for ță, de energie, de rezistență cit in repaos atit si in timpul unui act motri.
Hipertonia musculara- este o stare patologică constând în creșterea excesivă a tonusului
țesuturilor, este evidentiata prin fixarea segmentelor intr-o anumita pozitie, fermitate musculara
la palpare, tendon muscular intins, miscarea segmentelor la nivelul unei articulatii fiind insotita
de rezistenta crescuta si amplitudine redusa. Hipertonia musculara poate fi:
Piramidala (leziune de neuron motor central)- se caracterizeaza prin distributie inegala,
pe flexori la membrele superioare si pe extensori la cele inferioare, elastic, amplificata la
miscarea volunatara, reflexe osteotendinoase exagerate, reflexe cutanate abdominal abolite,
sincinezii definite ca miscari involuntare ale membrului afectat cu ocazia miscarii voluntare a
membrului sanatos. În cazul leziunilor piramidale avem semnul lamei de briceag
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
15/72
Extrapiramidale (ex: in sindroul parkinsonian)- generalizata, plastic dispare in somn dar
este manifesta in timpul satrii de veghe, fiind inhibata de miscarile voluntare; se asociaza cu
reflexe de postura exagerate, semnul ―rotii dintate‖ al lui Negro (caracterizat prin rigiditate
musculara, pacientul prezentand miscari sacadate. El poate fi evidentiat prin imobilizarea
antebratului si executarea de miscari si rotatii din incheietura. Atat pacientul cat sikinetoterapeutul pot observa si simti aceste miscari caracteristice, care se considera a fi o
combinatie intre rigiditate si tremurat) si semnul Noica (bolnavul in decubit dorsal misca in sus
si in jos membrul inferior, in acest timp, examinatorul executa miscari pasive de flexie si
extensie ale mainii din articulaţia radiocarpiană a pacientului. Acestea sunt dificile sau sacadate
in caz de hipertonie extrapiramidala); reflexele osteotendinoase si cutanate sint normale.
- Spasticitatea consta in cresterea tonusului muscular care afecteaza diferite grupuri
musculare in masura diferita. In maini, tonusul este crescut intr-o masura mai mare in muschiiflexori decat cei extensori; in membrele inferioare, tonusul este crescut intr-o masura mai mare
in muschii extensori decat in cei flexori.
- Rigiditatea este determinata de cresterea rezistentei la miscari pasive care este
independenta de directia miscarii membrului, adica aceasta afecteaza grupurile musculare
agoniste si antagoniste intr-o masura egala. Ca urmare hipertonusul rezultat este constant pe
intreaga durata a miscarii.
3.3 Teste si scale de evaluare a tonusului muscular.
Scala de evaluare a for tei musculare cu 6 trepte(0-5)
F5 Forţa normală Muşchiul putând execută mişcarea pe toatăamplitudinea contra unei forţe exterioare, egală cuvaloarea forţei normale.
F4 Forţa bună Reprezintă capacitatea muşchiului de a deplasaantigravitaţional segmentul contra unei rezistenţe
medii.
F3 Forţa acceptabilă Este forţa unui muşchi de a mobiliza completsegmentul, dar fără gravitaţie.
F2 Forţa mediocră Permite muşchiului să mobilizeze segmentul, dar fărăgravitaţie.
F1 Forţa schiţată Reprezintă sesizarea contracţiei
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
16/72
F0 Forţa zero Muşchiul nu realizează mişcare, niciun fel de contracţie
Fisa de bilant muscular
Nume…………Virsta………..Adresa……….
Diagnostic……………………………………..
Regiunea Muschii(miscarea) Forta Obserervatii
Git Flexie (sternocleidomastoidianul)
Trapez (fascicolul superior)
1,2,3,4,5
1,2
Pentru inclinare
homolaterala
Brat Flexie la 90 (deltoizii anteriori),
Abductie la 900(deltoidul si
supraspinosul).
1
1,2
Miscarea de la 0-90
Trunchi Flexie(dreptii abdominali);
Ricatorii bazinului(patratul lomabar);Rotatie (ablici abdominali)
1,2,3,4,5
1,3,4,5
1,2,3,4,5
Fara forta 3
alternanta
Aplicarea testingului muscular pe acesta scara este posibila doar pentru unii
muschi(muschii principali ai membrelor si trunchiului), astfel executind un bilant pentru un
anumit muschi, obtinem de fapt rezulatatul activitatii unui grup de muschi, din care este testat cel
principal. Rezultatele bilantului muscular se noteaza in fise speciale.
Protocol de evaluare:
Evaluarea tonusului muscular este destul de dificila de aceea kinetoterapeutul trebuie sa
asigure ca pacientul sa fie relaxat, sau cel putin atentia acestuia sa fie distrasa prin conversatie,
este necesar ca fiecare dintre miscari sa fie repetate cu viteze diferite si bilateral.
Evaluarea membrelor superioare : Kinetoterapeutul prinde mina pacientului cu una dintre
mine ca un gest de salut, sustinind cu mina opusa antebratul pacientului. Initial se executa
miscarile passive de pronatie si supinatie in articulatia cotului. Ulterior se va executa rotatia
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
17/72
pasiva in articulatia miinii. Dupa evaluarea acestor miscari kinetoterapeutul sustine in continuare
m.s la fel si executa miscarile complete de flexie si extensie pasiva in articulatia cotului(fig 1).
Fig. 1 Rotatia pasiva a miinii Fig.2 Rotirea articulatiei genunchiului
Evaluarea membrelor in feri oare:
Examinarea tonusului muscular la nivelul coapsei- se aseaza pacientul in decubit dorsal, cu
ambele member inferioare intinse. La nivelul articulatie genunchiului se imprima o miscare
rotatorie dintr-o parte in cealalta(fig.2 ).
Examinarea tonusului muscular de la nivelul genunchiului- kinetoterapeutul isi plaseaza mina
sub genunchiul pacientului si il ridica rapid, urmarind cu atentie calciile acestuia, dupa
kinetoterapeutul sustine in continuare genunchiul si glezna pacientului, si executa miscarile
complete de flexie si extensie pasiva in articulatia genunchiului.
Examinarea tonusului muscular la nivelul gleznei- kinetoterapeutul sustine glezna pacientului si
executa miscarile passive de flexie plantar si dorsala a piciorului.
Pentru identificarea hipotonusului putem folosi urmatoarele teste:
1. Testul calcii-fese: pacientul in decubit ventral, se executa flexia din articulatia
genunchiului, in cazul cind calciile ating fesele putem mentiona ca persista o hipotonie.
2. Pacientul in decubit dorsal, kinetoterapeutul cu o mina apasa asupra articulatiei
genunchiului, iar cu cealalta executa o presiune asupra gambei cu tendinta de o extinde maxim,
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
18/72
daca este instalata hipotonia la nivelul MI, in urma acestui test se observa o desprindere usoara a
calciiului de la planul orizontal.
3. In caz de hipotonie, pacientul in timpul mersului sufera de-o hiperextensie lateral
la nivelul genunchilor(genorecurvatum X)(fig.3), ceea ce este tipic, în special pentru amiotrofia
spinala.
Fig.3
Pentru aprecierea spasticitatii si rigiditatii vom folosi: scala Ashworth modificata, scala
Tardieu si scala de evaluare a rigiditatii extrapiramidale in 3 trepte (Webster Rating)?.
Scala de evaluare a tonusului muscular ASHWORTH
Scor Tonus muscular0 Tonus normal- fără modificări ale tonusului muscular.
1 Hipertonie foarte usoara- creştere discretă a tonusului ce se manifestă fie printr -un
obstacol în mişcarea pasivă de flexie sau extensie, urmat de relaxare, fie printr-o
rezistenţă minimă până la sfârşitul mişcării.
2 Hipertonie usoara- creştere discretă a tonusului ce se manifestă printr -un obstacol urmat
de o rezistenţă minimă percepută cel puţin pe jumătatea amplitudinii articulare.
3 Hipertonie medie- creştere mai marcată a tonusului pe parcursul majorităţii amplitudiniiarticulare, articulaţia putând fi mobilizată cu usurinţă.
4 Hipertonie accentuata- creştere importantă a tonusului muscular provocând difi cultăţi
mobilizării pasive.
5 Hipertonie severa(rigiditate)- articulaţia respectivă este fi xată în fl exie sau extensie,
abducţie sau adducţie, mobilizarea pasivă imposibilă.
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
19/72
Scala de evaluare Tardieu (intensitatea reflexului de întindere)
Scor Tonus muscular
0 Fără rezistenţă pe parcursul mişcării pasive.
1 Discretă creştere a rezistenţei pe parcursul mişcării pasive, fără să se perceapă un
obstacol la un unghi anume.
2 Oprire bruscă a mişcării pasive la un anumit unghi, urmată de relaxare.
3 Clonus epuizabil (< 10 sec. dacă se menţine întinderea),ce survine la un anumit unghi.
4 Clonus inepuizabil (>10 sec. dacă se menţine întinderea), ce survine la un anumit unghi.
Examenul clinic din primele zile de viaţă ale copilului urmărind motricitatea şi tonusul
muscular, va permite evaluarea trecerii de la spasticitatea fiziologică la cea patologică.
Tema 4 ‖Evaluarea Reflexelor‖
III. Conținutul
Reflexele superficiale;
Reflexele osteotendinoase;
Reflexele de postură;
Reflexele patologice.
Reflexul- reprezintă o formă de activitate înnăscută a organismului care se realizează prin
intermediul sistemului nervos şi constă într -un răspuns motor sau secretor la un stimul adecvat.
Substratul fiziologic constă din arcul reflex căre este format din minimum doi neuroni
(reflexe monosinaptice): unul senzitiv şi unul motor ( de. exemplu reflexul miotatic este
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
20/72
monosynaptic). Unele arcuri reflexe au neuroni intercalaţi între neuronul senzitiv şi neuronul
motor (reflexe polisinaptice).
Reflectivitatea- reprezinta răspunsul motor, vasomotor sau secretor la o excitatie din
mediul intern sau extern, fiind si un mijloc de localizare a posibilelor leziuni. Evaluarea va
cuprinde, în functie de aplicarea excitantului:- Reflexele superficiale(cutanate);
- Reflexele osteotendinoase;
- Reflexele de postura;
- Reflexele patologice.
Reflexele superf iciale (cutanate)- sint reprezentate de contractia musculara, ca
effect al excitarii tegumentelor cu un obiectt ascutit : reflexele cutanate abdominale, reflexele
cremasteriene si reflexul cutanat plantar.Excitarea tegumentelor sau mucoaselor se traduce printr-o contractie muscular:
reflexul cutanat abdominal:
- superior D 6, D7 se obţine excitând tegumentul sub rebordul costal;
- mijlociu D8, D 9 - excitarea tegumentelor la nivelul ombilicului;
- inferior D10, D12 - excitaţia deasupra plloll Inghinala.
Se excită tegumentele dinspre lateral spre median., iar reacţia de răspuns "constă într -o
contracţie a musculaturii abdominal corespunzătoare.
Fig.1 Reflexele abdominal.
reflexul cutanat plantar (S 1, S2) – se stimuleaza cu un ac marginea
externă a plantei de la călcâi spre degete si reacţia consta intr -o flexie plantară a degetelor;
reflexele cremasteriene (L1, L 2) – excitarea tegumentului la nivelul fetei supero-interne
a coapsei, va declansa ridicarea testicolului homolateral;
reflexul anal extern (S3) - excitaţia cu vată a tegumentelor din apropierea anusului, are ca
răspuns o contracţie a sfincterului anal.
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
21/72
Reflexele osteotendi noase - sint reflexe neconditionate, inascute si constau in raspunsul la
percutia tendonului unui muschi. Se exploreaza mai frecvent:
Fig.2 Reflexul bicipital Fig .3 Reflexul tricipital
• reflexul bicipital - se execută percutând tendonul bicepsului la nivelul plicii cotului,
bolnavul având antebraţul uşor flectat pe braţ, reactia fiind flexia antebraţului pe braţ;• reflexul tricipital (C6, C7) - percuţia tendonului tricepsului deasupra olecranulul, cotul
fiind la 900, determină extensia antebraţului pe braţ;
• reflexul stilo-radial (C5 – C6) – antebratul in usoara flexie si pronatie, cu mina sustinuta
de examinator, se percuta apofiza stiloida a radiusului, contractindu-se muschiul lung supinator,
ca reactie fiind flexia antebraţului pe braţ;
• reflexul cubito-pronator (C7 - C8) – pronatia antebratului se obtine prin percutare fetei
posterioare a apofizei stiloide a cubitusului, antebratul fiind in usoara flexie si pronaţie; • reflexul rotulian (L2 - L4) - percuţia tendonului rotulian declanşează extensia gambei pe
coapsă, pacientul fiind asezat la marginea patului cu membrele inferioare atirnind sau in decubit
dorsal, examinatorul sustinind genunchiul (fosa poplitee) cu o mina.
Fig. 4 Reflexul Rotulian
• reflexul achilian (S1 - S2) - percuţia tendonului ahilian duce la flexia plantară a
piciorului/extensia pisiorului pe gamba; Pacinetul este pozitionat stind in genunchi pe un scaun,
cu spatele la examinator , picioarele libere.
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
22/72
Fig. 5-7 Reflexul ahilian (3 metode alternative de testare)
• reflexul medio-plantar (S1-S2) - percuţia regiunii mijlocii a plantei dă ca reacţie flexia
plantară a piciorului.
Simbolurile din paranteze reprezintă nivelele medulare sau ale rădăcinilor arcului reflex
respectiv. Lezarea acestora duce la modificarea reflexelor care pot fi:a) exagerarea sau. hiper-reflectivitatea în leziunile căilor piramidale în care apare şi o
formă particulară, clonusul rotulei sau a piciorului care este o succesiune de mişcări trepidante.
Hiper-reflectivitatea mai apare în: nevroze, hipocalcemie, hipertiroidism, copii până la vârsta de
1-2 ani etc.,
b) diminuarea sau abolirea ROT, apare în leziuni ce afectează neuronul„motor periferic
cum ar fi în cornul anterior medular (poliomielită), rădăcinile (hernia de disc), plexurile nervoase
(compresia lor) şi nervi (traumatisme, compresii). Reflexele de postura - reprezinta raspunsurile musculare la schimbari de pozitie: bolnavul
in ortostatism fiind impins inainte- inapoi provoaca contractia musculaturii extensoare a
membrelor inferioare si a muschilor abdominali, iar impingerea inainte, contractie flexorilor
membrelor inferioare. RP se clasifica in reactii statice locale, generale sau segmentare (reflexele
tonice cervicale), conform celor descrise de Magnus:
Reactia statica locala(reactia pozitiva de sprijin)- este un reflex de mentinere a
ortostatismului, preent atit la animale, cit si la om, la care se pune mai greu in evident. Aceasta
reactie sta la baza rigiditatii extensiei membrului inferior de sprijin, fiind caracteristica modului
in care copilul se ridica si se aseaza pe scaun sau in care coboara o scara(PCI).
Reactiile statice generale au la baza stimuli plecati de la nivelul musculaturrii cefei si a
labirintului membranos si se clasifica in:
Reflexele tonice cervicale:
- asimetric- rotatia capului intr-o parte determina amplificarea reflexelor miotatice de
intindere in membrele de acea parte si relaxarea musculaturiii membrului din partea opusa
rotatiei (creste tonusu pe extensorii membrului superior de partea rotatiei capului);
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
23/72
- de flexie- flexia capului determina flexia membrelor superioare si extensia membrelor
inferioare;
- de extensie- extensia capului provoaca extensia membrelor superioare si relexarea in
flexie a membrelor inferiaore;
Reflexele patologice
Exista foarte multe reflexe patologice, iar în continuare vor fi descrise câteva reflexe, care
sunt mai utilizate în practica medicala.
La membrul superior se evidentiaza prin:
1. Reflexul de apucare fortata- reflexul de apucare fortata presupune flectarea degetelor
mâinii la stimularea tegumentului de pe fata palmara a mâinii de catre examinator. Reflexul de
apucare poate fi : reflex de apucare simplu (pacientul strânge între police si index degetele
examinatorului ), reflex de agatare si reflex de perseverare tonica ( reflexul de apucare este urmatde cresterea fortei de strangere). Patologic, aceste reflexe pot apare în leziuni contralaterale ale
ariei premotorii.
2. Semnul Hoffmann- examinatorul apuca cu policele si indexul falanga distala a
degetului mijlociu al pacientului, pe care o flecteaza puternic. Daca apar flexia indexului sau
flexia si adductia policelui, semnul Hoffmann este pozitiv si arata o leziune piramidala.
3. Semnul Rossolimo la mâna - examinatorul percuta cu ciocanelul de reflexe partea
palmara a articulatiei metacarpofalangiene. Daca se obtine flexia degetelor si supinatia
antebratului, semnul Rossolimo la mâna este pozitiv si arata o leziune piramidala.
La membrul inferior se evidentiaza prin:
4. Semnul Rossolimo la picior- examinatorul percuta cu ciocanelul de reflexe suprafata
plantara a degetelor. Daca se obtine flexia plantara a degetelor, semnul Rossolimo la picior este
pozitiv.
5. Semnul Babinski- examinatoul realizeaza o stimulare a regiuni plantare, de la calcâi,
înspre articulatiile metacarpofalangiene, si de la degetul mic spre haluce. Se obtine dorsiflexia
halucelui si departarea degetelor în evantai. Pacientul trebuie sa fie în decubit dorsal, cu
membrele inferioare în extensie si calcâiele sprijinite pe pat. Raspunsul poate fi facilitat daca
pacientul întoarce capul spre partea opusa si poate fi abolit daca flecteaza genunchiul. Totusi,
chiar lipsa de raspuns este considerata patologica si se numeste semnul Babinski echivoc.
Semnul Babinski apare în leziuni piramidale, precum si la nounascuti, comatosi, în somnul
profund, în timpul anesteziei si dupa criza convulsiva.
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
24/72
6. Clonusul piciorului si a rotulei- poate apare în leziuni piramidale si poate fi testat la
nivel patelar si la nivelul piciorului.
-
Pentru a pune în evidenta clonusul patelar, examinatorul prinde rotula pacientului întredegete si o deplaseaza brusc în jos; apar miscari ritmice ale rotulei, în sus si în jos.
- Pentru a pune în evidenta clonusul piciorului, examinatorul întinde brusc tricepsul sural si
se observa miscari ritmice de flexie si extensie ale piciorului.
La nivelul fetei se evidentiaza prin:
7. Reflexul palmo – mentonier ( Marinescu – Radovici ) apare când, la stimularea regiunii
tenare a mâinii, se produce contractia ipsilaterala a muschilor mentonier si orbicular al gurii.
8.
Reflexul orbicularului buzelor- examinatorul percuta buza superioara a pacientului sidetermina o contractie a orbicularului buzelor, determinând o protruzie a acestora. Acest reflex
apare în sindromul pseudobulbar si în leziunile supranucleare bilaterale.
9. Semnul Chwostek- examinatorul percuta la jumatatea distantei dintre comisura bucala
si arcul zigomatic, si apare o contractie ipsilaterala a muschilor faciali superficiali. Patologic,
poate apare în leziuni ale tractului piramidal.
10. Reflexele tonice ale gâtului- in starea de decorticare, modificarea pozitiei capului în
raport cu corpul, duce la modificari de postura dupa cum urmeaza:- daca capul este întors spre umar, creste tonusul tonusul extensorilor de acea parte si tonusul
flexorilor de parte opusa;
- daca se flecteaza capul si gâtul, apare flexia membrului superior si extensia celui
inferior;
- daca se extind capul si gâtul, apare extensia membrului superior si flexia celui inferior
- daca se exercita presiune pe vertebra C7, apare relaxarea membrelor.
14. Sincineziile care apar in leziunile piramidale. În leziunile piramidale apar urmatoarele
sincinezii :
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
25/72
- Semnul flexiei combinate a coapsei si trunchiului – daca pacientul încearca sa se ridice din
decubit dorsal în sezut, coapsa se flecteaza pe bazin si membrul inferior se ridica de pe planul
patului;
- Semnul Neri – daca pacientul este în ortostatism, la aplecarea trunchiului înainte se flecteaza
genunchiul sincinetic;- Reflexul extensor Brain – daca pacientul ia pozitie patrupeda, se produce extensia membrului
superior paretic;
- Semnul Strumpell – daca pacientul încearca sa flecteze gamba pe coapsa impotriva unei
rezistente, se produce o flexie sincinetica a piciorului pe gamba;
- Semnul Wartenberg – daca pacientul strânge în mâna paretica un obiect, apare adductia, flexia
si opozitia policelui;
15. Reflexele patologice din leziunile medulare- in leziunile medulare apare:- Reflexul de tripla flexie- consta in retragerea MI prin flecatrea in cele 3 articulatii, glezna,
genunchi, sold in urma unei excitatii nociceptive(ciupire cutanata)sublezionala.
- Reflexul de extensie încrucisat- apare la declansarea unui reflex de tripla flexie la membrul
inferior opus, imitind uneori secventele mersului.
- Reflexul idiomuscular - consta intr-o contractiede scurta durata la percutia unui muschi.
Probleme uzuale:
- Pacientul nu se relaxeaza. In acest caz I se vor adresa pacientului intrebari care sa-I distraga
ateta: de unde vine, citi ani are? s.a
- Ciocanelul de reflexe nu este actionat prin balans din articulatia pumnului, ci prin lovire
directa din articulatia cotului.
Tema 5 ‖Evaluarea Sensibilitatii ‖
IV. Conținutul
5.1 Sensibilitatea subiectiva;5.2 Sensibiitatea obiectiva;
5.3 Modificari ale sensibilitatii.
Sensibilitatea- proprietatea de a simți, de a reacționa la excitații, de a-și
schimba, într-o anumită măsură, starea inițială sub acțiunea unui agent exterior;
acuitate a simțurilor; capacitatea de a percepe senzații.
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
26/72
Putini kinetoterapeuti considera ca evaluarea si recuperarea senzoriala face
parte integranta din activitatea lor, dar si mai putini o aplica.
Examenul senzorial cuprinde atit examenul clinic, cit si testele pentru vedere,
auz si sensibilitate.
Pierderea sensibilitatii reprezinta un deficit functional important al bolilor
neurologice cntrale si periferice, iar evaluarea ei se inscrie de fapt in cadrul
examenului neurologic complet.
Recuperarea senzorila este strins legata de recuperarea motorize, deoarece
pierderea sensibilitatii influenteaza in mod negative posibilitatile de recuperare
motorize.
Din acest motiv, evaluarea sensibilitatii este un obiectiv prioritar al
terapeutului.
Testarea sensibilitatii are citeva reguli obligatorii:
- Pacientul nu trebuie sa vada manevra testarii(regula de baza);
- Nu se distrage atentia pacientului prin zgomot, conversatie, etc;
- Zona testate tebuie pusa in mod confortabil;
-
Se va testa si zona simetrica a membrului sanatos pentru a se putea face
comparative si a avea asfel o acuratete mai buna a raspunsului;
- Se va explica pacientului in ce consta testarea pentru ca acetsa sa inteleaga
bine cum va decurge testul;
- Testarea sensibilitatii este obsitoare motiv pentru care nu tebuie prelungita
mult timp.
5.1 Sensibilitatea subiectivă – totalitatea simptomelor si senzatiilor descrise de pacient. Ea cuprinde paresteziile(furnicături, amorţeli, înţepături), si durerea.
Există multe tipuri de durere: nevralgia, cauzalgia, radiculalgiile, durerea talamică
(hiperpatia), durerile viscerale, cefaleea, migrena.
Paresteziile - apar nespecific în multe situaţii patologice cum ar fi: la debutul
sclerozei multiple, herniile de disc, compresiuni ale nervilor periferici, tulburări de
circulaţie periferică, nevroze etc. Paresteziile se manifesta sub forma de senzaţiianormale care nu corespund cauzei care a produs-o (de exemplu, senzaţia de
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
27/72
furnicături sau de arsuri în picioare în anumite boli ale nervilor — poli-nevrite —
sau senzaţia de arsură de o anumită parte a corpului, pe care o simte bolnavul când
este atins cu un obiect rece).
Durerea apare sub mai multe aspecte, astfel:
1. Nevralgia- este durere violentă în zona unor neuroni periferici, frecvent
intercostali, favorizată de expunerea la frig, poziţii vicioase şi de diferite manevre.
Formele clinice mai cunoscute sunt:
• nevralgia trigeminală;
• nevralgia cervico- brahială:
• nevralgiaa de sciatic,
• nevralgia de femurocutan(dureri pe partea antero-externă a copasei) etc.
Cauzele mai frecventa sunt: traumatismele, spondilozele, herniile de disc,
poliradiculonevrite etc.
2.Cauzalgia- reprezintă durerea cu şenzaţie de arsură, difuză, exagerată de
zgomote, lovituri, emoţii. Apare după leziunea nervului periferic. Este ameliorată
de extirparea ganglionilor simpatici si este rebelă la medicaţia antialgică.
3. Radiculalgie- se caracterizeaza prin durere surdă și continuă, datorită unei
inflamații a rădăcinilor nervilor cranieni sau rahidieni.
4. Durerea viscerală, durerea datorată organelor interne. Nociceptorii viscerali sunt
localizați în interiorul organelor interne sau a cavităților. Lipsa mai pronunțată a
nociceptorilor din această zonă determină ca durerea resimțită să fie mai intensă și
cu o durată mai mare comparativ cu durerea somatic(muschi, tendoane). Durerea
viscerală este extrem de greu de localizat, iar eventualele răni ale diferitelor organedetermină radierea durerii, adică localizarea în cu totul altă parte fa ță de sursă.
5. Cefaleea- este definita ca fiind o durere la nivelul capului sau in partea
superioara a gatului, nefiind asociata cu afectarea unui nerv din acea zona, acest tip
de durere fiind cel mai frecvent dintre toate durerile. In realitate, exista 3 tipuri
principale de cefalee: primare, secundare si un al treilea tip care contine si durerea
la nivelul fetei. Cefaleea are o intensitate medie sau usoara si nu impiedicaefectuarea activitatilor zilnice.
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
28/72
6. Migrena- este definita ca o durere intensa de cap (cefalee), cu o durata de 4 pana
la 72 de ore si care are caracter recidivant (se repeta). O persoana care are migrene,
nu-si poate desfasura normal activitatile cotidiene (de rutina). Cu toate ca
migrenele sunt neplacute si interfera cu desfasurarea normala a vietii, nu produc
leziuni pe termen lung.
7. Durerea talamică (hiperpatia)- este prototipul durerii centrale nevraxiale. Poate
cuprinde jumătatea corpului sau numai un membru contralateral leziunii cerebrale.
Apare spontan sau provocată da mobilizări pasive, la atingeri uşoare, frig, emoţii,
excitaţii senzoriala şl care persistă şi după întreruperea excitantului. Este rezistentă
la tratamentul medicamentos.
Originea ei este în talamus şi apare frecvent în accidente vasculare - cerebrale.
5.2 Sensibilitatea obiectivă:
Formele de sensibilitate care se testează sunt: exteroceptivă, proprioceptivă şi
epicritică.
- Sensibil i tatea exteroreceptiva (superfi ciala)- cuprinde sensibilitatea tactila,
termica si dureroasa.
Sensibilitatea tactila- se diferentiaza în sensibilitate tactila generala,
discriminarea tactila, dermolexia, inatentia senzitiva, stereognozie, somatognozia.
Sensibilitatea tactila generala se testeaza prin stimularea usoara cu o bucata de
vata, iar pacientului i se cere sa precizeze daca simte stimularea si în ce zona.
Discriminarea tactila- se testeaza prin aprecierea distantei la care sunt perceputi
doi stimuli, cu ajutorul unui aparat ca un compas terminat cu 2 ace (Weber). Se
începe testarea cu cu cele 2 braţe ale compasului deschise mai mult şi care înţeapăconcomitent pielea. Pa cientul simte două înţepături. Treptat se strîng cele 2 braţe
pînă cînd pacientul simte doar o înţepătură deşi a fost înţepat de acele ambelor
braţe. Între 10 şi 2 mm începe să se piardă discriminarea. Vîrstnicii au discriminare
mai prostă. Femeile au discriminare mai bună ca bărbaţii. Există diferenţe de
descriminare ]n diverse yone tegumentare:
- 1 mm la nivelul limbii;- 2 – 3 mm la nivelul pulpei degetelor;
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
29/72
- 4 – 6 mm la nivelul dosului degetelor;
- 20 mm la nivelul dosului mâinii;
- 35 mm < la nivelul coapsei.
Dermolexia- se testeaza prin recunoasterea literelor sau a cifrelor scrise pe piele
de catre examinator. Lipsa recunoasterii lor se numeste graphanestezie.
Inatentia senzitiva reprezinta pierderea capacitatii de percepere a senzatiilor
simultane, în doua regiuni identice ale corpului, de partea dreapta si stânga.
Stereognozia reprezinta capacitatea de percepere a formei ( cerc, patrat, triunghi,
cub, piramida, bila ) si marimii obiectelor prin pipait. Imposibilitatea identificarii
lor se numeste astereognozie.
Somatognozia- presupune recunoasterea schemei corporale. Patologic, pacientul
nu îsi recunoaste un segment corporal ( asomatognozie ) are impresia unui membru
în plus ( iluzii kinestezice ).
Sensibilitatea termica se testeaza folosind un recipient cu apa rece ( 100) si
unul cu apa calda (400). Patologic, pacientul nu simte nici rece, nici cald (
termoanestezie ), percepe ―caldut‖ orice fel de stimul ( izotermognozia ) sau
percepe recele ca si cald ( inversiunea termica ).
Sensibilitatea dureroasa se testeaza folosind un ac cu gamalie . miscarea
acului se face din zona de hipoestezie spre zona sanatoasa.
Această sensibilitate se testează fie pe dermatoame (când leziunea este la
nivelul măduvei spinării sau rădăcinilor nervoase) sau pe teritoriile nervilor
periferici când sunt afectaţi acestea, aceştia pentru că cele două zone de pe
tegumente nu corespund, ci numai se pot intersecta. Alegerea tipului zonei de testat
se face în funcţie de contextul bolii( vezi harta sensibilitătii).
a. Reprezentarea grafica a dermatoamelor(suprafață a pielii care este
inervată de către un singur nerv spinal);
b. Reprezentarea celor mai importante dermatoame;
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
30/72
Sensibilitatea proprioceptiva cuprinde sensibilitatea mio-artrokinetica,
vibratorie, barognozia si sensibilitatea profunda.
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
31/72
Sensibilitatea mio-artrokinetica- recunoaste modificarile de pozitie ale
diferitelor segmente corporale. Examinatorul misca pasiv un deget al pacientului,
în timp ce acesta are ochii închisi, si i se cere sa precizeze directia si forta miscarii.
Daca sensibilitatea mio-artrokinetica este pierduta la degete, se examineaza
antebratul, gamba.
Sensibilitatea vibratorie- reprezinta capacitatea de a percepe vibratiile unui
diapazon aplicat pe proeminentele osoase. Se noteaza intensitatea stimulului si
durata sa. Lipsa perceperii acestei sensibilitatii se numeste pallanestezie.
Barognozia- reprezinta capacitatea de a percepe greutatea obiectelor sau aunor forte aplicate pe piele. Pacientul trebuie sa recunoasca intensitatea si
localizarea presiunii.
Durerea profunda- se examineaza prin comprimarea cu putere a muschilor,
tendoanelor sau a nervilor periferici ( cubital, sciatic popliteu extern ).
Sensibil i tatea epicr i tica (sintetica, dif erentiata)- reprezinta capacitatea de a
deferentia două excitaţii tactile şi dureroase la diferite distanţe.Simţul localizării tactile şi durerose(topognozie)- cu ochii închişi bolnavul
arată locul unde a avut loc excitaţia tactilă sau durerosă. Absenţa acestui simţ se
numeste- atopognozie.
Interoceptivă (viscerală) – practic se examinează sensibilitatea dureroasă
viscerală la presiune, a viscerelor aflate mai la suprafată (stomac, ficat, ovar, etc.).
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
32/72
Simtul dermolexic (dermolexia) – recunoasterea de către pacient a cifrelor,
literelor sau desenelor efectuate de examinator pe tegumentele lui cu un excitant
tactil. Nerecunoasterea – adermolexia.
Simtul stereognozic (sterognozia)- reprezintă posibilitatea bolnavului de a
recunoaste cu ochii închisi diverse obiecte puse în mâna sa de examinator: va
trebui să identifice: forma, volumul, greutatea, materialul. Nerecunoasterea -
astereognozie.
Simtul schemei corporale (somatognozia) – reprezintă recunoasterea cu ochii
închisi a diverselor segmente ale corpului. Nerecunoasterea - asomatognozia sau
hemiasomatognozia.
6.3. Tulburările de sensibilitate obiectiva sunt:
Anestezia, hipoestezia, hiperestezia si disociatii de sensibilitate.
- Anestezia- apare atunci când se produce o întrerupere prin distrugerea
fibrelor care transmit sensibilitatea manifestindu-se pritr-o lipsă totală de
sensibilitate pentru teritoriul corespunzător.
- Hipoestezia sau scaderea sensibilitatii- Stare patologică constând în
scăderea gradului de sensibilitate a unui organ de simț, ea fiind consecinta cresterii
pragului de excitabilitate la nivelul scoartei cerebrale sau al talamusului, sau a
blocarii cailor de conducere de la nivel medular.
- Hiperestezia- este o stare patologica ce se manifesta prin perceperea
exagerată a excitaţiilor exteroceptive.
- Disociatii de sensibilitate- in clinică se disting două tipuri de disociatii de
sensibilitate intilnite in diferite entitati patologice: disociatia siringomielica sidisociatia tabetica.
a) disociaţia de tip siringomielic care apare tipic în siringomielie (cavitate în
măduva spinării) caracterizată prin:
• păstrarea sensibilităţii profunde;
• abolirea sensibilităţii termice şi dureroase (termo-algezică).
b) disociatia de tip tabetic (sifilis stadiul III) în care este:• abolită sensibilitatea profundă;
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
33/72
• păstrată sensibilitatea exteroceptivă (superficială).
Scale de evaluare
Aprecierea sensibilitatii se va face dupa o scala de sensibilitate:
S0 Absenta sensibilitatii;
S1 Sensibilitate cutanată profundă la durere;
S2 Sensibilitate superficial la atingere;
S3 Apariția unei descriminări între 2 puncte;
S4 Sensibilitate normală.
In evaluarea sensibilitatii profunde se examineaza 8 articulatii: articulatia
umarului, cotului, radio-carpiana, policelui, coxofemurala, genunchiului, talo-
crurala si art. degetelor.
0 Dereglari profunde a sensibilitatii (bolnavul nu sesizează direcția de
miscare);
1 Dereglari semnificative, in comparație cu partea neafectată, ¾ din
răspunsuri sint corecte;
2 Toate raspunsurile sint corecte.
Evaluarea sensibilitatii dureroase
0 Normală(fără schimbări);
1 Cu o reducere neclara si nepermanenta;
2 Simte intepăturile, dar nu asa de pronuntat ca în partea afectata;
3 Intepătura este percepută ca o atingere;
4 Simte doar întepăturile profunde;
5 Anestezie totală.
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
34/72
Tema 6 ‖ Examenul coordonării, echilibrului static si dinamic(mersul)”
V. Conținutul
1. Coordonarea;
2. Tulburări ale coordonării și probe de punere în evidență;
3.
Echilibrul static: definitie si teste de evaluare;
4. Echilibrul dinamic: definitie, tulburari ale mersului si probe de evaluare.
I. Coordonarea- provine din latina ―coordinatio‖, si reprezinta capacitatea omului
de a executa mişcări coordonate şi precise în timp şi spaţiu, conform sarcinii propuse, în cele mai
variate condiţii de mediu (A.D.Semenov).
Coordonarea este o combinare a activitatii unui numar minim de muschi in cadrul unei
scheme de miscare continua, lina, desfasurata in ritm normal, cu o forta adecvata pentruexecutarea unei actiuni. Miscarile utile, desfasurate in conditii optime sint coordonate,
presupunind o corecta contractie a muchilor agonisti, cu relaxarea simultana a muschilor
antagonisti, la care se adauga contractia sinergistilor si stabilizatorilor.
Coordonarea oricarei actiuni musculare se afla sub controlul cerebelului si este fixata
intr-o engrama in sistemul extrapiramidal prin antrenament sustinut.
Coordonarea miscarii este o combinatie a unor elemente ce constau in:
-
Gradarea precisa a fortei si vitezei;- Pastrarea directiei;
- Existenta unui moment de incepere si terminare a miscarii;
- Existenta sinergiei intre contractia diferitilor muschi, care participa in executarea miscarii.
Examinare obiectiva a coordonarii miscarilor se realizeaza prin studiul ortostatismului si
mersului, a modului de initiere si oprire a miscarilor voluntare precum si a modului de
desfasurare a miscarilor comandate, vorbirii articulate si in cadrul unor activitati zilnice cu ar fi:
imbracarea/dezbracarea, scrierea numelui, inodarea sireturilor s.a.
2. Tulburari ale coordonarii si probe de punere in evidenta.
Tulburarile de coordonare apar in leziunile de la nivelul cerebelului cu căile sale aferente si
eferente; căile sensibilitătii profunde; aparatul vestibular; analizatorul vizual; zona frontală si
temporală din scoarta cerebrală.
Aceste tulburări de coordonare sint numite ataxii, si au două forme clinice mai importante:
ataxia cerebeloasă si ataxia tabetică.
Examenul probelor segmentare de ataxie cerebeloasă se face daca pacientul nu are deficit
motor important.
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
35/72
I. Ataxia cerebeloasa- se caracterizeaza prin:
Dismetrie cu hipermetrie (amplitudine crescuta a miscarilor secundare, absentei de
contractie la timp a antgonistilor) se evidentiaza prin urmatoarele probe:
- Proba indice – nas- presupune atingerea vârfului nasului cu indicele, pacientul plecând din
pozitia cu bratul întins orizontal. Aceasta proba se executa întâi încet, apoi rapid, cu ochiideschisi si apoi închisi. La pacientul cu sindrom cerebelos se observa tremuratura intentional la
sfârsitul miscarii si depasirea tintei ( hipermetrie ).
.
Fig.1 Proba indice-nas. Fig.2 Proba indice-indice.
- Proba indice-indice- urmareste întâlnirea vârfului indexilor, pe linia mediana, în fata
privirii, plecând dintr-o pozitie cu ambele membre superioare departate la orizontala, iar
pacientul nu o poate realiza corect.
- Proba ―prehensiunii‖/ sau apucarii obiectelor - se caracterizeaza prin aceea ca in timpul cind
bolnavul doreste sa prinda un obiect miin lui este exagerat deschisa;
- Proba sticlei- presupune introducerea indexului în interiorul gâtului unei sticle, in caz de
leziune pacientul nu o poate realiza corect.
- Proba ―calcii- genunchi‖- pacientul este culcat in pat cu membrele inferioare in usoara
abductie (usor departare) si i se cere sa aplice calcaiul pe genunchiul de partea opusa. In
sindromul cerebelos, calcaiul ezita sau depaseste tinta, la revenire gamba se extinde pe coapsa si
calcaiul cade brusc pe planul patului.
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
36/72
Fig.3 Proba calcii-genunchi.
- Proba calcai – creasta tibiala: se cere pacientului sa plimbe calcaiul de sus in jos pe creasta
tibiala de la rotula pana spre haluce. In sindromul cerebelos, calcaiul aluneca de o parte si de alta
a reliefului osos.
- Proba ―mersului‖ - flexia coapsei, este mai amplă de partea sindromului cerebelos şi înconsecinţă piciorul este ridicat prea sus si apoi lovit puternic de sol.
Asinergia - reprezinta lipsa de coordonare a miscarilor simultane care participa la
executarea unei miscari mai ample. Probele de punere in evidenta a asinergiilor, sint:
Draganescu- Voiculescu, Stewart-Holmes, haluce-index, calcii-fesa.
- Proba Draganescu-Voiculescu(proba asimetriei tonice dinamice)- Rugam pacientul care este
asezat pe marginea patului sa ridice cu viteza ambele membre superioare de pe genunchi si sa le
opreasca brusc in pozitie orizontala (daca exista deficit motor, membrul respectiv va atinge maiincet nivelul tinta; daca exista o leziune cerebeloasa, membrul respectiv va depasi orizontala si
ulterior va reveni la aceasta).
- Proba Stewart- Holmes- Se cere pacientului sa faca flexia antebratului pe brat cu forta,
miscare la care examinatorul se opune, opozitie care cedeaza in mod brusc – antebratul
pacientului fara leziuni cerebeloase va ramane la distanta de torace, in timp ce la cei cu leziuni
cerebeloase va lovi toracele din cauza lipsei franei.
- Proba haluce-index- indexul examinatorului este mentinut la circa 60 cm deasupra patului si
pacientul trebuie sa aduca halucele la indexul examinatorului. In sindromul cerebelos depaseste
tinta.
- Proba calcii-fese- presupune atingerea fesei cu ajutorul calciiului, pacientul fiind in decubit
dorsal.
- Proba Anton Babinski- Pacientul, in ortostatism, este rugat sa se lase pe spate (examinatorul
fiind plasat in spatele pacientului). In mod normal, o data cu aplecarea pe spate, pentru
mentinerea centrului de greutate in interiorul bazei de sustinere, pacientul indoaie genunchii;
pacientul cu afectare cerebeloasa nu face acest lucru si exista riscul sa cada daca nu este prins.
Adiadocokinezia - imposibilitatea de executie a miscarilor repezi, succesive, contrare ca
sens. Adiadocokinezia poate fi evidentiata prin urmatoarele probe: Proba marionetelor, moristii,
inchiderea si deschiderea rapida a pumnului, baterii tacului.
- Proba ―marionetelor‖- a)se cere subiectului sa execute rapid miscarei repetate de prono-
supinatie. Aceasta proba se poate executa fie cu mainile intinse, fie cu ele flectate. La cerebelosi
succesiunea miscarilor este lenta, miscarile sunt hipermetrice, intre pronatie si supinatie exista o
anumita pauza si miscarile sunt sacadate.
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
37/72
b) Proba se mai poate efectua rugand pacientul sa tina palmele pe genunchi si sa le ridice
brusc,rasucindu-le in acelasi timp cu palmele in sus,timp de 10 secunde.
Fig.4 Proba marionetelor(b) ; Fig.5 Proba Baterii tacului;
- Proba ―baterii tactului‖: bolnavul cu membrele inferioare la marginea patului bate tactul cu
picioarele pe podea sau cu mana pe coapsa;
- Proba ―moristii‖- rugam bolnavul sa realizeze miscari de invartire a unui aratator in jurul
aratatorului de la mana opusa. Se va observa o lentoare si o neregualritate in miscare.
- Proba ―inchiderii si deschiderii alternative a mainilor‖ (fig.6)- cat mai rapida, evident miscarea
trebuie sa fie paralela.
Fig.6
La fiecare din aceste probe membrul de partea afectata ramane in urma, greseste mai
repede sau executa miscarea cu mai mare dificultate.
Astazia- Pierderea capacității de a se ține pe picioare. Bolnavul sta in ortostatism cu
picioarele departate, bratele in abductie si prezinta oscilatii in toate directiile.
Mersul – poate fi nesigur, neregulat, cu baza larga desustinere , ca de om beat (mers ebrios(zig-zag));
suferinta cerebeloasa poate fi evidentiata mai bine rugand pacientul sa se ridice brusc din pozitie sezanda, sa-si
schimbe brusc directia de mers sau sa se opreasca brusc.
Tr emorul cerebelos- apare în mișcări voluntare și se evidențiază prin probele indice-nas,
călcîi-genunchi.
Tul burar il e de tonus - se manifesta prin hipotonie musculara dovedita prin amplitudinea
crescuta a miscarilor pasive, cu prezenta reflexelor pendulare.
Alte semne legate de suferinta cerebelului constau in:
- modificari ale scrisului: macrografie (scris dezordonat, cu litere mari, inegale).
- modificari ale limbajului: dizartria cerebeloasa: vorbire sacadata, exploziva, ezitanta,
neregulata ca intensitate, prin afectarea autoreglarii respiratiei si a integrarii ei cu vorbirea;
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
38/72
- discronometria: consta in initierea tardiva a unei miscari ce poate fi pusa in evidenta
solicitand bolnavului sa atinga cu ambii indecsi simultan varful nasului; mana de partea bolnava
va ramane in urma, executand mai lent miscarea;
II. Ataxia tabetica (proprioceptiva) apare prin tulburari ale sensibilitatii profunde
constiente cel mai frecvent in leziuni ale cordoanelor medulare posterioare, dar si in leziuni aletrunchiului cerebral cu prinderea lemniscului medial, in leziuni talamice si ale cortexului
parietal. Caracteristicile principale ale ataxiei tabetice sunt:
- mersul talonat, cu baza larga de sustinere, nesigur, controlat cu privirea;
- proba Romberg pozitiva, cu cadere imediat la inchiderea ochilor, spre deosebire de ataxia
cerebeloasa unde proba Romberg este negativa;
- accentuarea probelor de dismetrie (indice-nas si calcai-genunchi) la inchiderea ochilor;
- hipotonie musculara ;- areflexie osteotendinoasa(absenta reflexelor osteotendinoase);
Acest tip de ataxie apare in afectiunile caracteerizate prin tulburari ale sensibilitatii
profunde constiente, leziuni de la nivelul receptorilor periferici pina la nivelul scoartei
parietale(ex. de boli: poliradiculoneuropatia demielinizanta cronica inflamatorie (PDCI), ataxia
Friedreich s.a).
6.3 Echilibrul static sau statiune verticala- este expresia actiunii antigravitationale a unor mase
musculare ale trunchhiului, in raport cu pozitia capului in spatiu. Strins coordonate cu activitatea
sistemului nervos pentru realizarea echilibrului static sint functiile sistemelor vestibular si
extrapiramidal, ale analizatorului vizual, si ale sensibilitatii profunde(constiente si inconstiente),
fiecare avind rol informational deosebit.
Tulburarile echilibrului static se produc in leziunile sistemului vestibular, cerebelos si in
perturbarile sensibilitatii profunde constiente.
Sindromul vestibular se caracterizeaza prin perturabarea statiunii verticale, ameteli,
greturi, varsaturi, cind leziunea este severa, sau printr-o pozitie verticala cu baza larga de
sustinere, cu tendinta de cadere de aceeasi parte sau de parte opusa.
Leziunile cerebelului sau ale cailor cerebeloase se insotesc de baza larga de sustinere,
echilibru instabil, oscilatii ale corpului.
In boala Parkinson pacientul are oscilatii anterioare(antepulsii), posterioare(retropulsii),
secundare starilor de hipertonie ale musculaturii abdominale si paravertebrale lombare.
Exista multe teste pentru aprecierea tulburarilor de echilibru care se repeta de 3 ori
luandu-se cea mai buna performanta.
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
39/72
Echilibrul static se evalueaza printr-o serie de teste consacrate clinic, dintre care sunt
amintite: testul Romberg, testul "branciului‖, testul unipodal, testul stressului postural, testul
funcţional de prindere (functional reach test Duncan) etc.
1. Testul Romberg este un test utilizat pentru evidentierea tulburarilor proprioceptive. El
se bazeaza pe aprecierea capacitatii de mentinere a echilibrului în absenta stimulilor vizuali.Pentru a realiza proba Romberg pacientul este rugat sa stea drept cu mâinile de-a lungul
corpului si cu vârfurile si calcâiele lipite. În continuare testul urmeaza doua etape:
1. Pacientul sta în pozitia drept cu ochii deschisi. Daca echilibrul este mentinut în aceasta
pozitie se trece la a doua etapa.
2. Pacientul este rugat sa închida ochii, astfel încât mentinerea de mai departe a ortostatiunii
va necesita integritatea atât a sensibilitatii superficiale cât si a celei profunde.
Daca dupa închiderea ochilor pacientul deviaza de la pozitia ortostatica proba Romberg seconsidera a fi pozitiva, ceea ce denota o afectare a cailor sensibilitatii profunde. Se recomanda ca
în timpul realizarii probei examinatorul sa stea în apropierea pacientului pentru a preîntâmpina
caderea acestuia.
2. Testul "branciului' se executa in doua moduri:
- din ortostatism ca la Romberg aplicam scurte impingeri neanuntate pacientului la nivelul
sternului, in spate, pe bazin, din lateral si apreciem stabilitatea;
- la fel, dar cerem pacientului sa se opuna, sa nu se lase impins.
3. Proba de echilibru Tinetti
Activitati Normal Adaptat Anormal
1. Echilibru in pozitie asezata; 1 2 3
2. Ridicarea de pe scaun; 1 2 3
3. Echilibrul emediat dupa ce s-a ridicat; 1 2 34. Echilibrul in picioare; 1 2 3
5. Echilibrul in picioare cu ochii inchisi; 1 2 3
6. Echilibru dupa o rotatie de 360 ; 1 2 3
7. Rezistenta la apasare sternala; 1 2 3
8. Echilibru dupa rotirea capului; 1 2 3
9. Echilibru in pozitie unipodala; 1 2 3
10. Echilibru cu intinderea zonei cervicale a 1 2 3
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
40/72
coloanei;
11. Echilibru cu intinderea zonei cervicale a
coloanei si ridicarea membrelor superioare;
1 2 3
12. Echilibru in pozitie aplecata in fata 1 2 3
13. Echilibru asezindu-se; 1 2 3Scor normal: 13 p.
4. Testul echilibrului prin sprijin unipodal Din ortostatism, membrele superioere
incrucisate, mentinute pe torace, se solicita subiectului sa flecteze un genunchi si sa mentina
pozitia de sprijin unipodal timp de 30 de secunde. Subiectul poate alege membrul inferor de
sprijin. Testu se executa cu ochii deschisi si apoi inchisi. La vâstnici, mentinerea sprijinului sub
5 secunde evidentiaza risc crescut de cadere.
5.
Testul funcţional de prindere (Functional reach test Duncan) Subiectul în ortostatism,se înclina în plan anterior, cu membrul superior extins din cot, mimând mişcarea de apucare a
unui obiect aflat cât mai departe, încercând să-şi menţină echilibrul. Se măsoară în centimetri
distanţa maximă posibilă.
6. Scala echilibrului Berg
Scala echilibrului Berg se compune de 14 itemi funcționali ai vieții cotidiene și este utilizat
pentru evaluarea echilibrului. Scorul total este de 56 de puncte. Un scor mai mic de 45 indică
riscul de cădere.
Nr. Activitate
1. Sezind sprijinit; 0 1 2 3 4
2. Ridicare din sezut; 0 1 2 3 4
3. Asezat din ortostatism; 0 1 2 3 4
4. Transferuri; 0 1 2 3 4
5. Stind in ortostatism nesprijinit; 0 1 2 3 4
6. Stind cu ochii inchisi; 0 1 2 3 4
7. Stind cu picioarele lipite; 0 1 2 3 4
8. Stind cu un picior in fata celuilat; 0 1 2 3 4
9. Stind unipodal; 0 1 2 3 4
10. Rotatia trunchiului din stind; 0 1 2 3 4
11. Culege un obiect de pe sol; 0 1 2 3 4
12. Intoarcere la 360 ; 0 1 2 3 4
13. Picior pe un scaunel; 0 1 2 3 4
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
41/72
14. Intindere inaite din stind. 0 1 2 3 4
SCOR TOTAL: 0-56 p.
Nota: 1 — incapabil sa execute; 2- capabil doar cu ajutor; 3- capabil, dar nesigur; 4- capabil,
executa cu siguranta.
6.4 Echilibrul dinamic/ mersul;
Mersul (echilibrul dinamic)- reprezinta deprinderea motrica prin care se realizeaza in mod
obisnuit locomotia corpului omenesc. Activitatea motorie initial voluntara, mersul devine prin
exercitiu involuntar, automat, stereotipic
Mersul fiind un act mai complex, la descrierea lui urmarim: baza de sustinere, lungimea
pasului, directia de mers, amplitudinea miscarii de flexie-extensie a membrelor inferioare,
balansul membrelor superioare pe langa corp, felul cum aplica si desprinde planta de pe sol sifelul cum isi urmareste mersul cu privirea.
Se poate spune ca evaluarea mersului este o apreciere global-analitica caci poate furniza
date importante atit analitice pe segmente limitate cit si globale asupra unui complex functional
neuro-mio-artrokinetic static si dinamic.
In mod normal mersul are 4 faze, acestea fiind:1 atacul cu talonul; 2.Pozitia medie; 3.
Desprinderea; 4.Balansarea, iar in caz de unele afectiuni neurologice se observa numeroase
abateri ale acestor faze, ca conecinta apare mersul patologic sub diferite forme: mers salutind, balansat, pe calcii, cu baza larga de sprijin, schiopatat, cosit, topait, leganat, cu pasi mici s.a.
Fig.2 Modificari de mers.
Toti acesti parametri pot fi apreciati rapid, modificarile de mers fiind atat de
caracteristice incat ne sugereaza diagnosticul de sindrom, Ex :
1. In hemipareza spastica mersul- datorita contracturii piramidale pe extensori, bolnavul nu
face flexia gambei pe coapsa, asimetrie in lungimea pasilor, baza de sustinere unilateral largita
(de partea afectata), pacientuli va duce lateral membrul inferior, descriind un semicerc- mers
cosit.
2. In parapareza spastica mersul este spastic, greoi, teapan, bolnavul desprinde greu
membrele inferioare de pe sol. Poate fi un mers cosit bilateral, iar alteori un mers pe varfuri-
mers digitigrad.
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
42/72
3. In pareza de sciatic popliteu extern este afectata flexia dorsala a piciorului; bolnavul va
desprinde greu varful de pe sol, agatand de multe ori covorul in timpul mersului, iar la aplicarea
piciorului pe sol varful cade primul, piciorul cade balant.- mersul stepat.
4. In boala Parkinson (sindrom extrapiramidal paleostriat) mersul este dificil, cu pasi
mici(tarsit) :, atitudine caracteristica, bolnavul cu trunchiul anteflectat, 'isi cauta centrul degreutate', lipseste balansul membrelor superioare.
5. In sindromul de neostriat (coree) mersul pare dansant, topait , parazitat de miscarile
involuntare dezordonate, ample, bruste pe care le prezinta bolnavul, toate acestea pe un fond de
hipotonie musculara.
6. In tabes mersul este nesigur, talonat: bolnavul aplica intai calcaiul pe sol si isi urmareste
mersul cu privirea (compenseaza deficitul de informatie proprioceptiva prin analizatorul vizual).
7.
In sindromul cerebelos mersul este cu baza larga de sustinere, ebrios, cu membrelesuperioare departate de corp si cu oscilatii ale trunchiului – titubatii
8. In miopatiile primitive, datorita deficitului motor localizat de obicei proximal, la nivelul
centurii pelvine, apare mersul leganat, 'ca de rata'.
9. Mersul forfecat characteristic bolii Little, se datoreaza contracturii exaggerate a
musculature adductoare a coapselor, membrele inferioare bilateral flectate din genunchi si in
valg, piciorul se tareste (aproape nici nu se desprinde de pe sol).
10. Mersul galinaceu: mers leganat, pe varfuri, cu inclinarea trunchiului pe partea membrului
inferior de sprijin, hiperlordoza lombara în stadiile avansate ale miopatiei.
Teste de evaluare a echilibrului dinamic(mersului).
Evaluarea mersului se face in principal prin observatia testatorului care considera tipul de
mers al pacientului.
Subiectului i se solicita sa execute variate modalitati de mers:
- Mers normal;
-
Mers rapid;
- Mers lateral;
- Mers tandem;
- Mers peste mici ostacole;
- Urcat- coborit scari.
In urma caruia se vor urmari urmatoarele aspecte:
- Echilibru;
-
Simetria;
- Pozitia piciorului;
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
43/72
- Comportarea lantului kinematic al membrului inferior;
- Parametrii masurabili ai mersului;
- Miscarile bazinului;
- Miscarile trunchiului;
-
Miscarile membrelor superioare;.
Pentru evaluarea mersului putem folosi urmatoarele teste:
Testul “ridica-te si mergi”
Acest test este foarte frecvent utilizat la batrani si la pacientii afectati neurologic etc. Acest
test se poate cuantifica pe scala 0-1-2-3.
Scor Rezultat
0 Incapabil;1 Realizeaza cu dificultate si ajutor din partea kinetoterapeutului;
2 Realizeaza singur cu dificultate;
3 Realizeaza fara dificultate.
Practic, el se desfasoara astfel: pacientul sta pe scaun, i se comanda sa se ridice in picioare
(fara sprijin), sa mearga 6-10 m; sa se intoarca si sa se reaseze pe scaun. Durata acestor actiuni se
poate cronometra.
Testul de mers Tinetti
Este o analiza a catorva componente ale mersului care se poate face la viteza obisnuita a
pacientului sau/si viteza crescuta. Si la acest test, gradele de apreciere pot fi 1( normal) sau
2(anormal). Se analizeaza: initierea mersului, lungimea pasului, continuitatea pasului, devierea
traseului mersului, miscarea trunchiului, distanta dintre calcaie in mers.
Pentru apreciere- incercuiti varianta corespunzatoare de echilibru pe fiecare item si apoi
faceti totalul punctelor incercuite
Nr. Caracteristici Normal Anormal
1 Echilibru la inceputul mersului; 1 2
2 Inaltimea pasului; 1 2
3 Lungimea pasului; 1 2
4 Simetria pasului; 1 2
5 Continuitatea mersului; 1 2
6 Devierea de la traiectorie; 1 2
7 Stabilitatea mersului; 1 2
8/16/2019 Evaluarea Neurologica.pdf
44/72
8 Intoarcerea in timpul mersului. 1 2
Scor normal= 8
3. Scala evaluarii mersului este ceva mai complexa decat testul de mers Tinetti, caci se
introduc o serie de miscari automate din mers ale articulatiilor membrelor inferioare si ale
membrelor superioare. Scala de grade de apreciere este 0-1-2-3 in care insa 0 este normalitateasi 3 aspectul cel mai grav.
Evaluarea se realizeaza la varstnici mai ales pentru aprecierea pericolului de caderi.
4. Testul de evaluare a mersului pe distanța de 10 metri
Cota�
Top Related