EVALUACIÓN NEUROKINÉSICA
Antecedentes Generales:
Nombre: Cristián Alejandro Andrade Valladares F. Nac: 01/02/1988
Edad: 23 años F. evaluación: 28 de marzo de 2012
Diagnóstico médico: Parálisis cerebral tipo hemiparesia doble espástica; secundaria a meningitis a
los 2 meses de edad.
Otros diagnósticos: - Síndrome convulsivo en tratamiento.
- Déficit cognitivo profundo.
- Alteración funcional severa.
- Atrofia de papila nervio óptico.
1. Inspección
Estado de Alerta:
Conectado Parcialmente conectado Desconectado
- Estado de conciencia: Vigil, orientado parcialmente.
Elementos accesorios: Silla de ruedas neurológica especial.
Evaluación postural:
o Cabeza y cuello inclinación a derecha, distancia oreja hombro de 3 cm.
o MMSS: Patrón flexor de ambos miembros superiores, con notorias deformidades y
limitación del rango de movimiento en ambas muñecas (Flexión). Ambos MMS se
encuentran en rotación interna.
o Tórax: Escoliosis dorsolumbat con concavidad dorsal a derecha y lumbar con
concavidad a izquierda, hemitórax derecho más pequeño. Leve deformidad del
esternón.
o MMII: Flexión de caderas, rodillas y plantiflexión de tobillos. MMII derecho en
rotación interna y MMII izquierdo externa.
- Longitud real de extremidades:
Izquierda: -
Derecha: -
Longitud aparente de extremidades:
Izquierda: -
Derecha: -
2. Palpación:
MMSS: Tono aumentado a la palpación.
MMII: Tono aumentado a la palpación.
3. Evaluación tono postural
Evaluación cuantitativa: (Escala Ashworth modificada)
Grupo muscular D IFlexores de hombro Flexores de codoFlexores de muñeca Flexores de dedos
3333
3333
Extensores de hombro Extensores de codo Extensores de muñeca Extensores de dedos
3333
3333
Flexores de cadera 3 3Flexores de rodilla 3 3Flexores de tobillo 3 3Extensores de cadera 3 3Extensores de rodilla 3 3Extensores de tobillo 3 3
4. Evaluación actividad refleja
- Reflejos primitivos:
Babinsky: Ausente en pie derecho. Se presenta parcialmente en el izquierdo
- Reflejos Posturales
Reflejo Edad inicio
Edad Termino
P A Reflejo Edad inicio
Edad Termino
P A
Tripleflexión Recién nacido
2 meses X* Enderezamiento laberíntico de la
2 meses
De por vida
X
cabeza Extensor de empuje
Recién nacido
2 meses X Enderezamiento óptico de la cabeza
2 meses
De por vida
X
Extensión cruzada
Recién nacido
2 meses X Anfibismo 6 meses
De por vida
X
Prensión Recién nacido
3 a 4 meses
X Paracaídas (empuje extensor de protección)
6 meses
De por vida
- -
Tónico cervical asimétrico
Recién nacido
6 meses X Moro Recién nacido
4 o 6 meses
- -
Tónico cervical simétrico
Recién nacido
6 meses - - Landau 6 meses
2 años y medio
- -
Apoyo positivo Recién nacido
2 meses - - Protección anterior
6 meses
De por vida
X
Apoyo negativo Recién nacido
4 meses - - Protección lateral 8 meses
De por vida
X
Enderezamiento cervical
Recién nacido
6 meses - - Protección posterior
10 meses
De por vida
X
Enderezamiento cuerpo/cuerpo
5 0 6 meses
De por vida
- -
*Parcial en miembro inferior izquierdo.
ROTS
5. Evaluación muscular.
Reflejo D I
Bicipital - -
Tricipital - -
Braquiorradial - -
Patelar 3+ 3+
Calcáneo 4+ 4+
Nivel Grupo muscular D I
C5 Flexores de codo (bíceps, braquial, braquiorradial) - -
C6 Extensores de muñeca (extensores radial del carpo) - -
C7 Extensores del codo (tríceps) M3 M3
C8 Flexores de los dedos – falanges distal (flexor profundo) - -
T1 Intrínsecos de la mano (interóseos) - -
L2 Flexores de cadera (ilipsoas) - -
L3 Extensores de rodilla (cuadriceps) - -
L4 Dorsiflexores de pie (tibial anterior) - -
L5 Extensores del primer ortejo (extensor largo) - -
S1 Flexores plantares (soleo y gastrognemios) - -
6. ROM.
7. Hitos del Desarrollo Psicomotor.
1 Sigue objetos con la vista LOGRADO PARCIALMENTE2 Control de cabeza LOGRADO PARCIALMENTE
CaderaDerecha Izquierda
Flexión D DExtensión D DAbducción D DAducción D DRotación interna D DRotación externa D D
Rodilla NormalDerecha izquierda
Flexión D DExtensión D DRotación internaRotación externa
Hombro NormalDerecho izquierdo
Flexión D DExtensión D DAducción D DAbducción D DRotación interna D DRotación externa D D
Tobillo NormalDerecho Izquierdo
Dorsiflexión D MD (-2°)Plantiflexion D DInversión D DEversión D D
Muñeca NormalDerecha izquierda
Flexión D DExtensión MD
(-45°)MD
(-30°)Desviación ulnar D DDesviación radial MD
(-20°)MD
(-20°)
Codo NormalDerecho Izquierdo
Flexión D DExtensión MD
(-50°)MD
(-40°)
3 Control de tronco NO LOGRADO4 Cambios de decúbito NO LOGRADO5 Adopta y mantiene posición
sedente con apoyoNO LOGRADO
6 Adopta y mantiene posición sedente sin apoyo (por breves segundos)
NO LOGRADO
8 Se arrastra NO LOGRADO9 Gatea NO LOGRADO10 Adopta y mantiene posición de
rodillas sentado sobre talones NO LOGRADO
11 Adopta y mantiene posición de rodillas tronco erguido
NO LOGRADO
12 Logra posición bípeda con apoyo
NO LOGRADO
13 Bipedestación independiente. NO LOGRADO14 Marcha con apoyo ( una mano) NO LOGRADO15 Marcha independiente NO LOGRADO
8. Prehensiones.
9. Reacciones de protección y equilibrio
Posición sedenteAnterior AUSENTEPosterior AUSENTELateral Derecha
AUSENTEIzquierda AUSENTE
10. Patrones de Postura y Movimiento
Supino Trata de elevar su cabeza logrando despegarla de la colchoneta, pero
no más de 45°. La mantiene por breves segundos, y esto implica una
gran gasto energético además de gran cantidad de movimientos
asociados para lograr esta acción.
PRENSIÓN DERECHA IZQUIERDA
Gruesa PRESENTE PARCIALMENTE
PRESENTE PARCIALMENTE
Fina AUSENTE AUSENTE
Prono En prono no logra realizar ninguna acción.
4 puntos No logra esta posición.
Sedente No logra esta posición.
RTE No logra esta posición.
Bípedo No logra esta posición.
11. Deformidades y Contracturas: Contractura de bíceps braquial derecho e izquierdo; se observan deformidades en flexión de ambas muñecas. Escoliosis dorsal con concavidad derecha, muñecas en patrón flexor, pie izquierdo en equino, pie derecho rígido.
12. Sensibilidad: Conservada.
13. Alteraciones asociadas: Si no se le dice o comenta la actividad que se realiza reacciona con espasmos extensores. Ante ruidos fuertes y repentinos reaccio0na de la misma forma. Por lo tanto se tiene que estar en un ambiente grato y cómodo para el paciente para evitar dichos espasmos.
14. Funcionalidad
Vestuario Dependiente.
Alimentación Dependiente.
Higiene Dependiente.
Traslado Dependiente (Silla de rueda).
Función urinaria y vesical Dependiente (No controla esfínteres).
Juego y recreación Participa parcialmente.
OBJETIVOS Y PAUTA DE TRATAMIENTO:
I. OBJETIVO GENERAL:
Mantener y/o mejorar la calidad de vida del paciente.
II. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Aumentar y/o mantener rangos de movimientos:
a. Movilización de grandes articulaciones.
b. Elongar musculatura acortada tanto de MMSS (Bíceps braquial, flexores de
muñeca y pectoral mayor/menor) como MMII (Isquiotibiales, aductores, tríceps
crural). Elongar 15 segundos/6 veces.
c. Movilización pasiva en MMSS de hombro, codo, muñeca. Y en MMII de cadera,
rodilla y tobillo. Movilizar 15 a 20 veces cada articulación.
2. Disminuir el tono:
a. Movilizaciones pasivas de grandes articulaciones.
b. Masoterapia.
c. Patrones de inhibición refleja (PIR).
3. Mejorar alineamiento de cabeza y cuello:
a. Stretching de cuello.
b. Técnicas FNP (Facilitación Neuropropioceptiva), resiste movimiento por 6
segundos se elonga por 11 segundos, 5 veces.
4. Facilitar control de cabeza:
a. Ubicar manos en los hombros del paciente. Ejercer una presión bilateral en
dirección caudal y ventral durante 10 segundos. La respuesta que se espera es un
enderezamiento cervical.
b. Se puede asociar al Reflejo Óptico de la Cabeza y Laberíntico de la Cabeza,
dejando la cabeza por fuera de la camilla, con una mano se toma la cabeza desde
los procesos espinosos, y con la otra se estimula un hombro izquierdo con las
presiones antes descritas.
c. Ejercicios activos-asistidos de control de cabeza.
5. Estimulación sensorial:
a. Proporcionar sensaciones térmicas, relajación, etc. adaptándose a la anatomía del
cuerpo.
b. Estimulación de vista y tacto con distintos colores y texturas.
6. Prevenir el avance de las deformidades:
a. Movilizar articulaciones.
b. Con ayuda de cuñas, rollos posicionar en forma pasiva articulaciones. Buscando el
nivel mas alto de alineación segmentaria y corporal.
7. Educar a profesores, asistentes y la familia:
a. Sobre la enfermedad y el estado actual en el que se encuentra el paciente.
b. No generar falsas expectativas a la familia sobre la evolución del paciente.
c. Que hacer en caso de una complicación, como: Ataque de epilepsia, neumonía,
etc.
d. Pauta de ejercicios domiciliarios.
e. Pauta de autocuidado.
Pablo Reyes Maturana Johanna Cabezas INTERNO UST. KINESIÓLOGO
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