ESTABLECIMIENTO DE UN PROTOCOLO DE MANEJO DEL DERRAME PLEURAL
Mª Pilar Gallego GómezDiego Pereira Boo
Paulino García BeneditoMaría Sánchez Pérez
Leonor de Pablo ZurdoEva Domínguez Mengod
OBJETIVOS DOCENTES.-
Describir el algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico del derrame pleural (DP) y su implantación en colaboración con los diversos Servicios Clínicos Hospitalarios.
REVISIÓN DEL TEMA.-
Situación actual:
En nuestro medio (hospital terciario de la Comunidad de Madrid) no se dispone de un Servicio de Cirugía Torácica y se producía un considerable retraso en el manejo de la patología pleural, que rondaba una media de 5 días de espera.
REVISIÓN DEL TEMA.-
Situación actual: retraso.
Retraso en diagnóstico etiológico y tratamiento.
Complicaciones por prolongado tiempo de espera: empeoramiento clínico, formación de tabiques, empiemas…
Mayores tasas de fracaso terapéutico por retraso en drenaje.
Más pacientes derivados a Cirugía Torácica.
Mayor tiempo de estancia hospitalaria.
Derrame pleural complejo con presencia de tabiques en su interior
REVISIÓN DEL TEMA.-
Se planteó la NECESIDAD de implantar un protocolo diagnóstico y terapéutico de manejo precoz del derrame pleural (DP).
En la revisión de la literatura llama la atención la ausencia de guías consensuadas de manejo del DP.
REVISIÓN DEL TEMA.-
Ventajas del catéter de drenaje de escaso calibre:
Disponibilidad. Adecuada colocación (guiado por
imagen) Posibilidad de uso en pacientes con
alteraciones leves-moderadas de la coagulación.
Mejor tolerancia del paciente (dolor y movilidad)
Paciente anticoagulado con derrame pleural e insuficiencia respiratoria, con clara mejoría en 30 min. Tras proceder al drenaje del DP mediante catéter pig-tail .
REVISIÓN DEL TEMA.-
Se ha procedido a la elaboración de un protocolo diagnóstico y terapéutico de manejo del derrame pleural, teniendo en cuenta las guías británicas, americanas y de la SEPAR.
Dicho protocolo se ha consensuado entre los Servicios de Urgencias, Neumología, UCI y Anestesia de nuestro hospital.
Se ha realizado un estudio preliminar de manera prospectiva durante los primeros 6 meses desde su implantación.
Algoritmo.-
Paciente con derrame pleural metastásico que precisó drenaje por insuficiencia respitatoria, con importante mejoría clínica tras la realización del mismo.
REVISIÓN DEL TEMA.-
DERRAME PLEURALReanimación/UCI
Insuficiencia Respiratoria + derrame pleural
Drenaje pleural tubo de 8,5 F
Elevación Sat O2 aprox. 6% (86 – 92%)
Mejor manejo respiratorio
REVISIÓN DEL TEMA.-
Estudio preliminar llevado a cabo en pacientes ingresados en nuestro hospital durante el periodo Octubre/2009 – Marzo/2010.
Seguimiento del paciente desde el momento de la inserción del catéter de drenaje hasta completa resolución del cuadro.
REVISIÓN DEL TEMA.Resultados.-
Drenajes pleurales = 44. Número de pacientes = 36. Tubo de drenaje de 8,5 F con/sin terapia
intraluminal (fibrinolísis) Edad media = 64 años. Sexo = predominio varones 3:1.
REVISIÓN DEL TEMA.Resultados.-
2 2
14
11
4
11
0
2
4
6
8
10
12
14
DERRAMES PLEURALES
neumotórax
dp maligno
dp paraneumonico
empiema
hemotórax
Otros (UCI/Rea)
REVISIÓN DEL TEMA.Resultados.-
Tiempo medio de drenaje: 5 -10 días. Fracasos terapéuticos: 6 % Mayor tendencia a obstrucción del
catéter de drenaje en el caso de empiemas.
Empiema pleural
REVISIÓN DEL TEMA.Resultados.-
En 8 pacientes se procedió a recolocación o recambio por obstrucción del catéter de drenaje.
% traslado por fracaso terapéutico: aproximadamente 6 % (empiemas)
Mortalidad 16% (la mayoría por patología de base: pacientes post-quirúrgicos, oncológicos)
REVISIÓN DEL TEMA.Resultados.-
Complicaciones de la inserción ESCASAS: neumotórax pequeños con buena tolerancia, mínimos hematomas de pared torácica.
Fístula broncopleural: en una única paciente en tratamiento con fibrinolíticos se desarrolló fístula broncopleural, requiriendo decorticación por el Servicio de Cirugía Torácica.
REVISIÓN DEL TEMA.-
Paciente anticoagulada con hemotórax postraumático loculado que tras proceder a drenaje del mismo se sospecha clínicamente fístula broncopleural.
En estudio tras administración de contraste por catéter pig-tail se evidencia Fístula Broncopleural como complicación del drenaje mediante catéter pig-tail. Podemos observar la introducción de contraste en espacio pleural y en ramas bronquiales de pequeño calibre.
REVISIÓN DEL TEMA.-
CONCLUSIÓN.-
Es precisa la implantación de protocolos de manejo del derrame pleural en relación con el resto de servicios hospitalarios con el fin de disminuir la morbi-mortalidad asociada al mismo.
En nuestra opinión la utilización de catéteres de pequeño calibre es una opción válida para el manejo de estos pacientes, aunque se necesita una mayor casuística y estudios comparativos con drenaje convencional mediante tubo de tórax.
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