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Estreptococos y otros Estreptococos y otros cocos catalasa negativacocos catalasa negativa

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Cocos Gram positivos que se presentan en forma de cadenas.StreptococcusEnterococcusLactococcusAbiotrophiaGranulicatellaDolosicoccusFacklamiaGlobicatellaIgnavigranumLeuconostoc

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Cocos Gram positivos que se presentan en forma de cadenas.Clasificación de Sherman (1937)

Grupo piogénicoBeta hemolíticos, con antígenos de grupo bien definidos (A, B, C, E, F, G)

Grupo viridansNo beta hemolíticos, no tolerantes a ClNa 6,5% ni a altos pH y no crece a 10ºC.

Grupo lácticoNo beta hemolíticos, crecen a 10 pero no a 45ºC, no crece en ClNa 6,5%

Grupo enterococoCrece en caldo a altos pH, con 6,5 ClNa y a 10-45ºC

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Características generalesCaracterísticas generalesGram positivos, Anaerobios facultativos (algunos anaerobios obligados)No esporuladosInmóvilesCatalasa negativosRequerimientos nutricionales complejos y variables.Existen más de 30 especiesSe clasifican en base a hemólisis, composición antigénica y recientemente en base a análisis genético

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Estreptococos Beta Estreptococos Beta hemolíticoshemolíticos

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Estreptococos beta hemolíticos

Hemólisis depende de Hemólisis depende de Contenido de peptonas (Columbia y EH)Contenido de peptonas (Columbia y EH)

AtmósferaAtmósfera

Tipo de sangre y potenciales inhibidores Tipo de sangre y potenciales inhibidores (Ac, ATB)(Ac, ATB)

Tiempo de incubaciónTiempo de incubación

Especie, cepa y del tipo de hemolisina Especie, cepa y del tipo de hemolisina expresadaexpresada

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COCOS EN CADENAS BETA-HEMOLITICOS

GRUPO* PYR Bacitracina CAMP VPS.pyogenes A positivo S negativo negativoS.agalactiae B negativo R positivo negativoS.dysgalactiae A,C,G,L negativo R/s negativo negativoS.equi C negativo R/s negativo negativoS.anginosus A,C,G,F,NT negativo R/s negativo positivoS.porcinus E,P,U,V,NT positivo R positivo positivoS.iniae NT positivo R positivo negativoS.const ph* C negativo R negativo positivoS.phocae C,F negativo S negativo negativoS.didelphis NT negativo S negativo negativo

•Clasificación de Lancefield en base a carbohidratos de pared•Grupos de A hasta H y de K hasta V. Los hallazgos en humanos •corresponden a grupos A, B, C, G y D.

Modificado de Facklam. Clin Microbiol Rev, 2002.Modificado de Facklam. Clin Microbiol Rev, 2002.

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COCOS EN CADENAS BETA-HEMOLITICOS

GRUPO HIP ARG ALM SBLS.pyogenes A negativo positivo negativo negativoS.agalactiae B positivo positivo negativo negativoS.dysgalactiae A, C,G, L negativo positivo negativo variableS.equi C negativo positivo positivo variableS.anginosus A,C,G,F,NT negativo positivo negativo negativoS.porcinus E,P,U,V,NT variable positivo negativo positivoS.iniae NT negativo negativo positivo negativoS.anginosus ph* C negativo positivo negativo negativoS.phocae C,F negativo negativo negativo negativoS.didelphis NT negativo positivo negativo negativo

Modificado de Facklam. Clin Microbiol Rev, 2002.Modificado de Facklam. Clin Microbiol Rev, 2002.

* S.anginosus subsp pharyngis

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COCOS EN CADENAS BETA-HEMOLITICOS

GRUPO HUESPED VP TRE SBLS.dys/dys C ANIMALES negativo positivo variableS.dys/equisim. A,C, G, L Human,anim negativo positivo negativoS.equi/equi C ANIMALES negativo negativo negativoS.equi/zooep. C ANIMALES negativo negativo positivoS.canis G ANIMALES negativo negativo variableS.anginosus A,C,G,F,NT HUMANOS positivo positivo negativoS.const ph* C HUMANOS positivo positivo negativoS.porcinus E,P,U,V,NT Anim,human positivo positivo positivoS.iniae NT delfin, peces negativo ND negativoS.phocae C,F focas negativo ND negativoS.didelphis NT anim marinos negativo positivo negativo

* S.constellatus sub pharyngis

Modificado de Facklam. Clin Microbiol Rev, 2002.Modificado de Facklam. Clin Microbiol Rev, 2002.

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Estreptococos beta hemolíticosLa sensibilidad a bacitracina puede presentarse, además de S.pyogenes, en SGC y S.phocae.PYR (+) puede ser S.pyogenes, S.iniae, S.porcinusCAMP (+) puede ser S.agalactiae, S.canis, S.porcinus, S.iniaeS.dysgalactiae subesp dysgalactiae NO es beta hemolíticoAdemás de S.pyogenes, S.dysgalactiae subesp equisimilis y S.anginosus pueden reaccionar con grupo A.Solo S.pyogenes da a la vez positivos PYR y Bac

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Prueba de CAMP e hipurato. S.agalactiae

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S.pyogenes

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S. pyogenes. Factores de virulencia.

Proteína MToxinas pirogénicas SPEs (A,B,C,factor mitogénico y superantígeno)C5a peptidasaCitolisina O y SCápsula de ácido hialurónicoSIC (Streptococcal inhibitor of complment)Factores de difusión (hialuronidasa, estreptoquinasa, DNAsa, cistein proteinasas)Factor de opacidad del suero (lipoproteinasa)Acido lipoteicoco y proteína F: adherencia inicial

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Beta hemólisisBeta hemólisis

La mayoría de las cepas de S.pyogenes producen estreptolisinas O y S.

La estreptolisina O es lábil al oxígeno

La hemólisis en la superficie se debe a la estreptolisina S.

Una cepa puede producir una o ambas

Raramente se encuentran cepas que no producen ninguna.

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S. pyogenes. Factores de virulencia.

Proteína MAntigénica, existen más de 90 tipos

Principal factor de virulencia

Antifagocítica

Evita activación de vía alternativa del C*

Estructura dimérica, alfa helicoidal.

Unida a membrana celular celular, atraviesa la pared hacia la superficie

Predominio en 80-90s de M1 y M3 en USA y Europa: incremento de enfermedad invasiva.

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S. pyogenes. Factores de virulencia.

Toxinas de Sindrome de shock tóxico like

Exotoxinas pirogénicas SPEs

Exotoxinas mitogénicas SMEZ

Otras (estreptolisina O y antígenos de pared)

Asociado con mayor incidencia a tipos M1 y M3.

Su

per

antí

gen

os

Síndrome de Shock Tóxico like: cualquier infección estreptocóccica asociada con el comienzo súbito de shock e insuficiencia de órganos

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S. pyogenes. Factores de virulencia.

Superantígenos

Inducen producción de IL 1, IL 2, factor tumoral de necrosis alfa.

SPEs

SSA.

Fiebre, hipotensión, falla multiorgánica.

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S. pyogenes. Factores de virulencia.

SIC

Proteína incorporada a la membrana del complejo de ataque C5b-C9

Inhibe la lisis de célula blanco por mecanismo desconocido

C5a peptidasa

Cliva e inactiva el componente c5a

Limita el reclutamiento de PMN al sitio de infección.

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S. pyogenes. Enfermedades asociadas.Superficiales

FaringitisEscarlatinaImpétigoErisipelaOtitis media y sinusitisAbscesos amigdalinos y periamigdalinos

Profundas

BacteriemiaInfecciones profundas de tejidos blandosFascitis necrotizanteCelulitisMiositisSepsis puerperalPericarditisMeningitisNeumoníaArtritis sépticaOsteomielitis.

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S. pyogenes. Enfermedades asociadas.

Faringitis

Principal agente bacterianoPrincipalmente niños entre 5 y 15 años (todos los grupos etáreos son susceptibles)Diseminación: gotas de flugge y brotes por alimentos y aguaPortacion asintomática en niños del 15-20%Período de incubación de 2-4 díasMalestar general, fiebre y cefaleas. Puede haber nauseas, vómitos y dolor abdominalEnrojecimiento, edema e hiperplasia linfoide de la porción posterior de faringeAumento de tamaño de amigdalas con exudado blanco-grisáceoAumento de tamaño de ganglios maxilares

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S. pyogenes. Enfermedades asociadas.

Escarlatina

Resultado de infección por cepa que produce SPEsAunque comunmente se asocia con faringitis, también puede relacionarse con otros focosRash aparece en la parte superior del torax y luego tronco, cuello y extremidadesEnantema en paladar (manchas rojas en paladar blando y duro)Diagnóstico diferencial con exantema viral

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S. pyogenes. Enfermedades asociadas.

Impétigo

Mayor incidencia entre 2 a 5 años de edad.La prevalencia esta influenciada por

Clima (tropical y subtropical)Condiciones de higiene

La colonización de la piel antecede en 10 días a la infecciónFactores predisponentes: picaduras, abrasiones, sarna, traumatismos menores.Los serotipos M difieren de los que producen faringitisPápula que evoluciona a vesícula rodeada de eritema, luego pústula que en 4-6 días forma una costra.Extremidades

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IMPETIGO NO BULLOSOIMPETIGO NO BULLOSO

Fernandez Canigia,L.

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S.aureus y S.pyogenes en hemo

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S. pyogenes. Enfermedades asociadas.

Erisipela

Inflamación de la piel con compromiso marcado de vasos linfáticos.Lactantes y mayores de 30 años.Compromiso frecuente de la cara, antecedente de faringitis.Tronco y extremidades: cirugía o herida infectadaFiebre, escalofríos.Comienza con zona de eritema y tumefacción que se extiende rápido, con borde rojos sobreelevados y bien demarcados; edema marcado.Ocasionalmente grupos C y G.

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S. pyogenes. Enfermedades asociadas.

Celulitis estreptocóccica

Inflamación diseminada de la piel y tejidos subcutáneos.Consecuencia de infección de quemaduras, heridas, incisiones quirúrgicas o traumas leves.Dolor local, sensibilidad a palpación, tumefacción y eritema.Fiebre, escalofríos y malestar general.Lesión no sobreelevada y demarcación entre piel sana y enferma no es neta: diferencia con erisipelaBajo porcentaje de cultivos positivos.

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CELULITIS POR CELULITIS POR S.pyogenesS.pyogenes

Inf de pielInf de pielY partes Y partes Blandas.Blandas.Fernadez-Fernadez-Caniggia yCaniggia yCol.Col.Curso a distCurso a distDe AAMDe AAM

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S. pyogenes. Enfermedades asociadas.

Fascitis necrosante

Infección del tejido subcutáneo y fascias más profundas, caracterizada por necrosis extensa y gangrena que se disemina rapidamente a la piel y tejidos subyacentes.La etiología estreptocóccica comienza en una zona de traumatismo leve o en una herida quirúrgica.Inicialmente puede ser solo área de eritema pero evoluciona rápido en 24-a 72 hs.Fiebre alta, dolor intenso y postración.Puede haber bacteriemia y mionecrosis asociadas.Mortalidad elevada aún con tratamiento correcto

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Factores de riesgo para enfermedad invasiva y shock tóxico

Cualquier edadEnfermedades de base.

DiabetesAlcoholismoCáncer, insuficiencia renal o sin enfermedad de base

Procedimientos quirúrgicosTraumatismos

PenetrantesNo penetrantes

VaricelaContacto con un pcteAlta prevalencia de cepas invasivas en la comunidadAgentes antiinflamatorios no esteroides

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Bacteriemia por S.pyogenes

Aislamiento de sangre casi siempre significativoFocos relacionados

Piel y partes blandasNo penetrantesEndometritisInfecciones respiratorias (niños)

Diabetes mellitus,enfermedad vascular periférica, DIV.Enfermedades malignas e inmunosupresiónMortalidad del 27-38%

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S. pyogenes. Enfermedades asociadas.

Mediadas por toxinas

EscarlatinaSíndrome de shock tóxico like

Mediadas Inmunologicamente

Fiebre reumáticaGlomerulonefritis

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Serotipos M asociados con enfermedad post-estreptococcica

Fiebre reumática GNA asociada con faringitis

GNA asociada con pioderma

1

3

5

6

14

18

19

24

1

4

12

25

2

49

55

57

59

60

61

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Identificación de Estreptococos ß Hemolíticos por Inhibición a la

Bacitracina

+ 11% SßHGG13% SßHGC

-<5% SßHGA

Microbiología-HNRG

Pollack et al, Appl.Microbiol.27:107-113,1974

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Algoritmo Mínimo de Identificación

Bac, PYR

+,+

Informar S. pyogenes

Colonias ßetahemolíticas

+,- VP+ FOH

A partir de AS carnero 5%

- SBH no A

-,+ Informar S. pyogenes

-,- VP+ FOH

- SBH no A

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Bacitracina S (0,04 UI)Bacitracina S (0,04 UI)

PYR (+)PYR (+)

100% de especificidad100% de especificidad

Algoritmo Mínimo de Identificación

Modificado de Vay,C. Reunión Whonet, Iguazú 2007

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Bacitracina R (asociado con R a Bacitracina R (asociado con R a macrólidos) y PYR (+): macrólidos) y PYR (+):

S.pyogenes: Grupo A, VP (-), CAMP (-), S.pyogenes: Grupo A, VP (-), CAMP (-), PYR (+), ADH (+)PYR (+), ADH (+)

S.iniae: No agrupable, CAMP (+), VP (-) y S.iniae: No agrupable, CAMP (+), VP (-) y ADH (-)ADH (-)

S.porcinus: CAMP (+), VP (+), ADH (+)S.porcinus: CAMP (+), VP (+), ADH (+)

E.faecalis: BE (+)E.faecalis: BE (+)

Atipias en S.pyogenes

Modificado de Vay,C. Reunión Whonet, Iguazú 2007

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Bacitracina S y PYR (-): Bacitracina S y PYR (-):

Otro estreptococo beta hemolíticoOtro estreptococo beta hemolíticoSGCSGC

SGGSGG

S.phocae S.phocae (ADH negativo)(ADH negativo)

Atipias en S.pyogenes

Modificado de Vay,C. Reunión Whonet, Iguazú 2007

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No reacciona con grupos séricos de No reacciona con grupos séricos de Lancefield.Lancefield.Bacteriemia a partir de celulitis de Bacteriemia a partir de celulitis de manomanoManipulación de hígado o pescadoManipulación de hígado o pescadoAbscesos subcutáneos en delfinesAbscesos subcutáneos en delfinesBeta hemólisis puede ser inaparenteBeta hemólisis puede ser inaparenteLos sistemas lo confunden con Los sistemas lo confunden con S.viridans (S.uberis) S.viridans (S.uberis)

S.iniae

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S.iniae

Gentileza Dr Vay,C

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S. beta hemolíticos grupo A

Macrólidos

Penicilina : droga de elección

La Resistencia a Eri predice R a Rox, Cla, Azi

Colocar los discos de Eri y Cli a 20mm para ver Mecanismo: iMLSb (Eri R/ Cli S con achatamiento) cMLSb (Eri R/ Cli R) M (eflujo: EriR/Cli S) Argentina: 3 a 8% R a Eri , + 90% por eflujo

En EF informar solamente cuando hay R a Eri

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No existen cepas con resistencia a pencilina documentadas a la fecha.

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Método Rápido

S (%) = 80-90; E (%) ≥ 95

(+) (-)

NO es necesario cultivar adultos No es necesario cultivar niños CULTIVAR Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis. Clinical Infectious Diseases 2002: 35

Diagnóstico Microbiológico en la Faringitis Aguda

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S.agalactiae

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S. agalactiae..Características de la colonia

3-4 mmBlanco grisáceasPlanasRodeadas de una zona estrecha de beta hemólisis (1-2% no son hemolíticas)

Caractrísticas bioquímicas

Catalasa negativaHidrólisis de hipurato y ADH (+)CAMP positivaVP y PYR negativosResistente a bacitracinaHidrólisis de bilis esculina negativa

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Detección rápida de portación de SGB en embarazadasPrevención de infecciones neonatales

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S. agalactiae..Posibles confusiones en la ID

L. monocytogenes

Hidrólisis de bilis esculina positivaCatalasa positivaMovilidad positivaCocobacilar

Enterococcus spp

Hidrólisis de bilis esculina positivaPYR positivoHidrólisis de hipurato

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S. agalactiae..Posibles confusiones en la ID

S.porcinus (puede colonizar TG femenino)

VP (+)

CAMP (+)

Hipurato (variable)

Sorbitol (+)

En equipos comerciales puede reaccionar con grupo B

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S. agalactiae..Identificación serológica en base a carbohidrato C

ELISACoaglutinaciónAglutinación con partículas de látex

Identificación de serotipo (antígeno capsular y antígeno proteico de superficie)

IaIb/cIa/cII a VIII

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S. agalactiae..Colonización asintomática

Tracto genital y/o gastrointestinal inferior de mujeres embarazadas (5-40%)Amplio rango debido a

Variación métodos empleadosPoblación estudiadaNúmero y/o tipo de muestra

Orofaringe: <5% en mujeres y 20% en hombres homosexuales

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S. agalactiae..Transmisión al neonato

A) Horizontal (hospitalaria)

B) VerticalEn el momento del partoIn útero vía ascendenteMayor probabilidad cuando hay alto inóculo vaginal, ruptura prematura de membranas y exposición prolongada, amnionitism prematuros (IgG materna en baja concentración)

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S. agalactiae.. Infecciones asociadasNeonatos

Inicio temprano: < 5 días,1,5- 2/1000 (90s)

Bactiriuria asintomáticaMayor riesgo en prematuros de bajo pesoComplicaciones obstétricas maternas (60%)Bacteriemia sin focoNeumoníaMeningitis (serotipo III)

Inicio tardío: 7 días-3 meses (media 24 días) 0,5-1,7/1000 (90s)

Origen afroamericano y gestación <34 semanas.Complicaciones obstétricas son más rarasMeningitisBacteriemia sin focoOsteomielitisArtritis

0,5/1000 (1999)

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S. agalactiae.. Factores de riesgo

Infección Neonatal temprana

Parto prematuro (<37 semanas) y bajo peso al nacer.

Ruptura temprana de membranas (>18 hs)

Temperatura vaginal >38ºC

Alto grado de colonización vaginal (crecimiento directo en medio sólido)

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S. agalactiae.. Infecciones asociadas

Neonatos

Otros focos en ambos grupos CelulitisPericarditisAdenitis preaauricularOtitis mediaConjuntivitisPeritonitisEndocarditisAbscesos profundos

Page 64: Est Rep to Cocos

S. agalactiae.. Infecciones asociadas

Adultos

Relacionadas al parto

Endometritis e infección de herida de la cesárea

Amnionitis

Infecciones urinarias o bacteriuria asintomática

Vaginitis luego de curso corto de ATB??

Sepsis

Meningitis

Page 65: Est Rep to Cocos

S. agalactiae.. Infecciones asociadas

AdultosNo relacionadas al parto

>60 años, diabetes mellitus, hepatopatías, enfermedades malignas, deterioro neurológico, insuficiencia renal o cardíaca, otros.Bacteriemia primariaEndocarditisOsteomielitis y artritisInfección de úlcera por decúbito, celulitisMeningitisNeumonía

Page 66: Est Rep to Cocos

S. agalactiae.. Infecciones asociadas

AdultosNo relacionadas al parto

Otros: endoftalmitis, queratitis, IU en poblaciones no obstétricas, absceso mamario, hepático, epiglótico, peritonitis

Uretritis no gonocóccica en el hombre

Page 67: Est Rep to Cocos

S. agalactiae.. Infecciones asociadas

Búsqueda en embarazadas

35-37 semana de gestaciónHisopado vaginal o de introitoHisopado rectal

Medio de cultivoCaldo de Todd Hewit.10 ug/ml de colistin o 8 ug/ml de gentamicina.15 ug/ml de acido nalidixico.Incubar 24 hs y subcultivar a agar sangre de carnero (incubar 48 hs) o medios cromogénicosMedio de Granada

Page 68: Est Rep to Cocos

S. agalactiae.. Infecciones asociadas

Profilaxis en embarazadas

Bacteriuria durante el embarazoParto anterior con SGBComienzo de parto o ruptura de membranas antes de semana 37Fiebre intraparto (>38ºC)Ruptura de membranas 18 hs o más antes del partoPortación a 35-37 semana de gestación

Hisopado vaginal o de introitoHisopado rectal

Page 69: Est Rep to Cocos

S. agalactiae.. Infecciones asociadas

Siembra directa en agar sangre de carnero tiene 50% de falsos negativos.Hisopado de vagina y rectal se pueden poner en el mismo caldo.Se puede usar un solo hisopo tomando muestra primero de vagina y luego de recto.

Page 70: Est Rep to Cocos

S. agalactiae.. Uniformemente sensible a la combinación ampicilina-gentamicina

Resistencia natural a TMS, ac.nalidíxico, metronidazol y aminoglucósidos (solos)

Resistencia adquirida a macrólidos

Eflujo MLS

Page 71: Est Rep to Cocos

S. agalactiae.. Atipias

No hemolíticoIncluir CAMP e hipurato si PYR es (-)

CAMP (-)

Page 72: Est Rep to Cocos

Estreptococos beta hemoliticos grupo C y G.

Page 73: Est Rep to Cocos

CAMP (-). SGC

Page 74: Est Rep to Cocos

Estreptococos beta hemoliticos grupo C y G.

Flora normal de animales

Infecciones humanasExposición a animales o a sus productos.

Ocasionalmente colonizantes (NO el S.zooepidemicus) de

Faringe (1-2%)Tracto gastrointestinal (1% de SGC y 8-13% de SGG)Vagina (<1%)Piel

Page 75: Est Rep to Cocos

Estreptococos beta hemoliticos grupo C y G.

Factores de virulenciaEstreptolisina O y estreptoquinasa, (S.equisimilis)Hialuronidasa, hemolisinas, DNAsaProteína M12: GNF por grupo GEndoestreptosina (EES)

Polipéptido citoplasmático relacionado con GNF por S.zooepidemicus

Page 76: Est Rep to Cocos

Estreptococos beta hemoliticos grupo C y G.

Factores predisponentes para infecciones severas.

Enfermedad cardiopulmonarDIVDiabetes mellitusAlcohólicosInsuficiencia renal o hepáticaCáncerInmunosupresión (cortocoides, citotóxicos)

Page 77: Est Rep to Cocos

Estreptococos beta hemoliticos grupo C y G.

S.dysgalactiae subesp dysgalactiae NO es beta hemolítico

S.dysgalactiae subesp equisimilis puede reaccionar con antisueros A, C, G y L.

S.equi subesp zooepidemicus y S.dysgalactiae subesp dysgalactiae son los más frecuentes en infecciones humanasAislamientos ocasionales de S.canis (SGG)

Page 78: Est Rep to Cocos

Estreptococos beta hemoliticos grupo C y G.

Infecciones asociadas.

FaringitisLeche y alimentos contaminadosCasos no relacionados a alimentos

Infecciones cutáneas (erisipela, infección de heridas, impétigo, celulitis, linfagitis)Artritis séptica y osteomielitisInfecciones puerperalesSepsis neonatal (presentación temprana)NeumoníaEndocarditis y meningitis (<1%)GNF (post-faringitis) por grupo C (S.zooepidemicus) y G

Page 79: Est Rep to Cocos

ESTREPTOCOCOS BETA ESTREPTOCOCOS BETA HEMOLITICOSHEMOLITICOS

Streptococcus pyogenes y S.agalactiae

RESISTENTES A TMS POR UTILIZACION DE SUSTRATOS DEL

MEDIO

Page 80: Est Rep to Cocos

Estreptococos alfa hemoliticos.

Page 83: Est Rep to Cocos

Estreptococos alfa hemoliticos.Germen Antigeno Opto Sol

bilis

ClNa

6,5%

BE PYR Man Sor

S.pneumoniae pn S + - - - - -

Grupo viridans A C G F NT

R - - - - V V

S.gallolyticus (S.bovis I)

D R - - + - + -

S.pasterianis (S.bovis II,2)

D R - - + - - -

S.infantarius (S.bovis II/1)

D (v) R - - - - - -

S. equinus (bovis)

D R - - + - - -

S.lutetiensis D (v) R - - + - - -

S.suis R S T R - - - - - -

Otros estrept Desc R - V V V V V

Page 84: Est Rep to Cocos

COCOS EN CADENAS ALFA O GAMMA HEMOLITICOS

VAN PYR LAP ClNa 6,5% B.E.Enterococcus S/R positivo positivo positivo positivoLactococcus S variable positivo variable positivoVagococcus** S positivo positivo variable positivoStreptococcus S negativo positivo variable variableVNS* S positivo positivo negativo negativoGlobicatella S positivo negativo positivo variableLeuconostoc R negativo negativo positivo variableWeissella R negativo negativo positivo variableIgnavigranum S positivo positivo positivo negativoFacklamia spp S positivo positivo positivo negativoDolosicoccus S positivo negativo negativo NDGemella S positivo positivo negativo negativo

** Unicos móviles

* Variantes nutricionales: Abiotrophia y Granulicatella: únicos que únicos que presentan satelitismo!!!!presentan satelitismo!!!!Modificado de Ruoff,K. En Murray,P y col. 2003

Page 85: Est Rep to Cocos

Estreptococos Grupo viridans.

Algunas cepas requieren COAlgunas cepas requieren CO22 para crecer. para crecer.

En general no son agrupables pero algunas En general no son agrupables pero algunas cepas pueden reaccionar con antisueros A, cepas pueden reaccionar con antisueros A, C, G, F.C, G, F.No crecen en presencia de ClNa al 6,5%No crecen en presencia de ClNa al 6,5%LAP (+), PYR (-)LAP (+), PYR (-)Hipurato negativosHipurato negativosCAMP negativaCAMP negativaHidrólisis de bilis esculina (-) excepto grupo Hidrólisis de bilis esculina (-) excepto grupo salivariussalivariusColonias generalmente alfa hemolíticasColonias generalmente alfa hemolíticas

Page 86: Est Rep to Cocos

Estreptococos no beta hemoliticos.

Grupo bovis S.pneumo-niae

S.viridans No agrupados Otros

S.equinus

S.gallolyticus

S.pasterianus

S.infantarius

S.lutetiensis

Grupo mitis

Grupo mutans

Grupo anginosus o intermedius

Grupo salivarius

Grupo sanguinis

S.suis

S.uberis

S.parauberis

S.Urinalis

S.thoraltensis

S.pluranimalium

Globicatella

Dolosicoccus

Facklamia

Ignavigranum

Abiotrophia

Granulicatella

Page 87: Est Rep to Cocos

Estreptococos viridans. Facklam Clin Microb Rev, 2003

Grupo mitis Grupo milleri o intermedius

Grupo mutans Grupo sanguinus

Grupo salivarius

S.mitis

S.cristatus

S.Infantis

S.perois

S.oralis

S.anginosus

S.constellatus

S.intermedius

S.mutans

S.sobrinus

S.cricetus

S.ratti

S.downei

S.macaccae

S.hyovaginalis

S.sanguinus

S.parasangunis

S.gordonii

S.salivarius

S.thermophilus

S.vestibularis

S.infantarius

S.Alactolyticus

S.hyointestinalis

Page 88: Est Rep to Cocos

Pruebas bioquímicas mínimas para llegar a grupo de especies en EGV

MNL ARG SBL ESC VPMutans Pos Neg Pos Var Pos

Salivarius Neg Neg Neg Var Pos

Bovis Var Neg Neg Var Pos

Anginosus Neg Pos Neg Pos Pos

Mitis Neg Var Var Var Neg

Sanguinis Neg Pos Var Neg

S.Salivarius y S.vestibularis: Urea Positivo!!!!

Page 89: Est Rep to Cocos

Estreptococos Grupo viridans.Colonización

Representan 30-60% de la flora oralAdherencia a fibronectina por LTA (ppal// S.salivarius, S.mutans y S.mitis).Mucosa bucal: S.sanguis y S.mitisLengua: S.mitis y S.salivariusPlaca dental: S.sanguis, S.mitis, S.oralis Placa supragingival: S.gordoniiPlaca subgingival: S.anginosus

Tracto gastrointestinal

Tracto urogenital

Page 90: Est Rep to Cocos

Estreptococos Grupo viridans.Infecciones asociadas.

Endocarditis30-40% del total Gral// subaguda (excepto S.anginosus).S.sanguis, S.mitis, S.anginosus, S.mutans y S.bovis.Producción y cantidad de dextranos como factor de virulencia

Abscesos en órganos profundosS.grupo anginosus o intermediusAbdominalesCerebralesPulmonares

Bacteriemia en pacientes neutropénicosS.mitis

Page 91: Est Rep to Cocos

GermenGermenValv.nativa %Valv.nativa % Valv. Protésica Valv. Protésica

%%

No No adictoadictoss

AdictoAdictoss

PrecozPrecoz TardiaTardia

S.viridansS.viridans 50-4050-40 2020 5-105-10 25-3025-30

EnterococosEnterococos 1010 88 <1<1 5-105-10

S.aureusS.aureusSCNSCN

232322

595911

15-2015-2025-3025-30

10-1210-1223-2823-28

Bacilos Gram (-)Bacilos Gram (-) <1<1 1010 2020 10-1210-12

DifteroidesDifteroides <1<1 22 5-105-10 4-54-5

HongosHongos <1<1 55 10-1210-12 5-85-8

Polimicrob.Polimicrob. <1<1 55 88 88

ETIOLOGIA DE LA ENDOCARDITISETIOLOGIA DE LA ENDOCARDITIS

Page 92: Est Rep to Cocos

GermenGermenValv.nativa Valv.nativa (n=91)(n=91)N %N %

Valv. Protésica Valv. Protésica (n=60)(n=60)

PrecozPrecozN N %%

TardiaTardiaN N %%

S.viridansS.viridans 4646 50,650,6 3 3 1414

12 12 3131

EnterococosEnterococos 88 8,88,8 2 92 9 2 2 55

S.aureusS.aureusSCNSCN

131311

14,314,311

10 10 4848 0 0 00

12 12 31311 1 33

Bacilos Gram (-)Bacilos Gram (-) 55 5,55,5 3 3 1414

0 0 00

DifteroidesDifteroides 00 00 1 51 5 1 1 33

HACEKHACEK 00 00 0 00 0 1 1 33

AnaerobiosAnaerobios 00 00 0 00 0 1 1 33

HongosHongos 00 00 0 00 0 1 1 33

Polimicrob.Polimicrob. 55 55 0 00 0 0 0 00

Cultivo negativoCultivo negativo 1313 14,314,3 2 2 1010

8 8 2020

ETIOLOGIA DE LA ENDOCARDITIS. ETIOLOGIA DE LA ENDOCARDITIS. 1992-2000. ICYCC1992-2000. ICYCC

Page 93: Est Rep to Cocos

ENDOCARDITIS EN VALVULA NATIVAENDOCARDITIS EN VALVULA NATIVA

Page 94: Est Rep to Cocos

Estreptococos Grupo viridans.Infecciones asociadas.

Shock tóxico y Distress respiratorio en neutropenicos

MeningitisPoco frecuente (S.salivarius, Smitis, S.sanguis)Asociado a traumatismo de cráneo, neurocirugía, patología de oído o de senos, endocarditis.Descartar contaminación

Caries dentariasS. mutans

Bacteriemia en pacientes con cáncer de colonS.bovis tipo 1 (S.gallolyticus ss gallolyticus)

Page 95: Est Rep to Cocos

Estreptococos Grupo mutans.Las especies más frecuentes en humanos son S.mutans (melibiosa +) y S.sobrinus (melibiosa -).

Todas las cepas son Man, VP y Sor (+)

EspecieEspecie ArgininaArginina EsculinEsculin VPVP ManitolManitol SorbitolSorbitol UreaUrea OrigenOrigen

S.mutansS.mutans -- ++ ++ ++ ++ -- HumanoHumano

S.sobrinusS.sobrinus -- ++ ++ ++ ++ -- Humano, Humano, ratarata

S.cricetusS.cricetus -- ++ ++ ++ ++ -- Rata, Rata, humanohumano

S.downeiS.downei -- -- ++ ++ ++ -- MonoMono

S.ferusS.ferus -- ++ ++ ++ ++ -- RataRata

S.macaccaeS.macaccae -- ++ ++ ++ ++ -- monomono

S.rattiS.ratti ++ ++ ++ ++ ++ -- Rata, Rata, humanohumano

S.hyovaginalisS.hyovaginalis -- -- ++ ++ ++ -- ganadoganado

Page 96: Est Rep to Cocos

Estreptococos Grupo mitis.Todas las cepas son Man, VP y urea (-). Arg y Sor en general (-) con excepciones

EspecieEspecie ArgininaArginina EsculinEsculin VPVP ManitolManitol SorbitolSorbitol UreaUrea OrigenOrigen

S.mitisS.mitis -- -- -- -- VV -- HumanoHumano

S.oralisS.oralis -- VV -- -- -- -- Humano, Humano,

S.cristatusS.cristatus ++ -- -- -- -- -- humanohumano

S.infantisS.infantis -- -- -- -- -- -- humanohumano

S.peroisS.perois -- -- -- -- -- -- HumanoHumano

S.orisrattiS.orisratti -- ++ -- -- -- -- RataRata

Page 97: Est Rep to Cocos

Estreptococos Grupo sanguinis.

EspecieEspecie ArgArg EscEsc VPVP ManitManit SorbSorb UreaUrea OrigenOrigenS.sanguinisS.sanguinis ++ ++ -- -- VV -- HumanoHumano

S.parasanguinisS.parasanguinis ++ VV -- -- -- -- Humano, Humano,

S.gordoniiS.gordonii ++ ++ -- -- vv -- humanohumano

Page 98: Est Rep to Cocos

Estreptococos Grupo salivarius.

EspecieEspecie ArgininArginin EsculinEsculin VPVP ManitolManitol SorbitolSorbitol UreaUrea OrigenOrigen

S.salivariusS.salivarius -- ++ ++ -- -- vv HumanoHumano

S.vestibularisS.vestibularis -- vv vv -- -- ++ Humano, Humano,

S.infantariusS.infantarius -- vv ++ -- -- -- humanohumano

S.alactolyticusS.alactolyticus -- ++ ++ -- -- -- avesaves

S.hyointestinalisS.hyointestinalis -- -- ++ -- -- -- ganadoganado

S.thermophilusS.thermophilus -- -- ++ -- -- -- ProductosProductos

lacteoslacteos

Page 99: Est Rep to Cocos

Estreptococos grupo bovis.

Germen Antigeno BE Hidr almid

Mel Tre Man

S.gallolyticus (S.bovis I)

D + + + + +

S.pasterianus (S.bovis II,2)

D + - + + -

S.infantarius (S.bovis II/1)

D (v) - + + - -

S.lutetiensis + V - - -

S. equinus (bovis)

D + - - v -

Page 100: Est Rep to Cocos

Streptococcus bovis.Reacciona con grupo D

Bilis esculina (+); ClNa 6,5% (-); PYR (-)

S.bovis I (manitol +): 80-90% de bacteriemias y endocarditis asociadas a carcinoma de colon y otras neoplasias gastrointestinales

S.bovis II (manitol -): 10-15% de asociación con carcinoma de colon

Ocasionalmente IU, meningitis y sepsis neonatal

Cepa resistente a vancomicina (van B)

Page 101: Est Rep to Cocos

Estreptococos Grupo intermedius o anginosus.

Alfa, beta o gama hemólisisBeta hmeólisis: 7% Sintermedius, 38% S.constellatus y 12% S.anginosus.

Colonias pequeñas

Olor a caramelo (diacetilo, 100% E y 20-47% S)

VP, Arginina y esculina (+)

Bac (R), PYR , CAMP, Urea y sorbitol (-)

Flora normal de fauces, nasofaringe y tracto gastrointestinal.

Page 102: Est Rep to Cocos

Colonias pequeñas (<0,5 mm)Colonias pequeñas (<0,5 mm)

Necesidad de CO2Necesidad de CO2

Pueden reaccionar con antisuerosPueden reaccionar con antisuerosA,C,F,GA,C,F,G

Page 103: Est Rep to Cocos

Estreptococos Grupo intermedius o anginosus o milleri.

Infecciones invasivas y formación de abscesos.

Crecimiento favorecido por presencia de anaerobios y E.corrodens.

Adhesinas: proteínas superficiales

Cápsula polisacárida

Toxina citolítica: intermediesina (hemolisina): Superantígeno?

Hialuronidasa, DNAsa, condroitinsulfatasa, neuroaminidasa.

Page 104: Est Rep to Cocos

Estreptococos Grupo intermedius o o anginosus o milleri.

Abscesos amigdalinos y periamigdalinos.Abscesos amigdalinos y periamigdalinos.Abscesos endodóncicos y periapicales.Abscesos endodóncicos y periapicales.Pansinusitis.Pansinusitis.Endocarditis (3-15% del total de estreptococos)Endocarditis (3-15% del total de estreptococos)Abscesos miocárdicos y metastásicosAbscesos miocárdicos y metastásicosBacteriemia en pacientes con cáncer.Bacteriemia en pacientes con cáncer.Abscesos cerebrales y epidurales, empiema subduralAbscesos cerebrales y epidurales, empiema subduralFascitis fulminante de cabeza y cuello.Fascitis fulminante de cabeza y cuello.Abscesos intra-abdominalesAbscesos intra-abdominalesNeumonía aspirativa y absceso de pulmónNeumonía aspirativa y absceso de pulmónAbscesos cutáneos y celulitisAbscesos cutáneos y celulitisOsteomielitis y artritis Osteomielitis y artritis

Page 105: Est Rep to Cocos

Estreptococos Grupo intermedius o o anginosus o milleri.

Faringitis por Faringitis por S.constellatusS.constellatus subspp subspp pharyngis.pharyngis.

Page 106: Est Rep to Cocos

Estreptococos Grupo intermedius o o anginosus o milleri.

Mayoría de Mayoría de S.constellatus S.constellatus son beta hemoíticos.son beta hemoíticos.

S.intermedius S.intermedius raramente es raramente es ββ hemolítico. hemolítico.

S.anginosus y S.constellatusS.anginosus y S.constellatus reaccionan reaccionan frecuentemente con antisueros F, C, A y G.frecuentemente con antisueros F, C, A y G.

S.intermedius S.intermedius raramente reacciona con los raramente reacciona con los mismosmismos

Identificación de especies por medio de sustratos Identificación de especies por medio de sustratos cromogénicoscromogénicos

Page 107: Est Rep to Cocos

Streptococus suisαα hemolíticas en agar sangre de carnero hemolíticas en agar sangre de carnero ..

Reacciona con antisuero R, S, TReacciona con antisuero R, S, T

Principalmente meningitisPrincipalmente meningitis

Septicemia sin meningitisSepticemia sin meningitis

Contacto con carne cruda de cerdoContacto con carne cruda de cerdo

Confundido con Confundido con S.gordonii, S.sanguinisS.gordonii, S.sanguinis y y S.parasanguinisS.parasanguinis..

Cuidadosa identinficación de S.viridans de LCRCuidadosa identinficación de S.viridans de LCR

Page 108: Est Rep to Cocos

Otros EstreptococosGermen Aislam

humanosLAP PYR NaCl BE Esc Arg VP Sor Mn

S.acidominimis - + + - - + - - - +

S.pluranimalium - + - + + + - - - -

S,thoraltensis - + - + + + + + + +

S.uberis y S. parauberis

- + + + - + V V + +

S.urinalis + + + + + + + + - -

Dolosicoccus

paucivorans

+ - + - - - - - - -

Globicatella sanguinis

+ - V + + + - - V +

Facklamia + + + + - V V - V -

Ignavigranum + + + + - - - - - -

Page 109: Est Rep to Cocos

Hemocultivos y S.viridans.Lisis centrifugación es el peor método, especialmente para Abiotrophia y S.pneumoniae.

Frascos anaeróbicos permiten mejor recuperación de estreptococos y relacionados más fastidiosos.

Necesidad de identificar a nivel de especie porque:Descartar contaminación (2 cepas diferentes)Documente bacteriemia continua: sospecha de EDAislamiento de S.grupo milleri o intermedius: sospecha de absceso en órganos profundosAislamiento de S.bovis I: sospecha de carcinoma de colon

Page 110: Est Rep to Cocos

Streptococcus Streptococcus grupogrupo viridans viridans

Penicilina CIM [g/ml]

Criterio Poblacional Clinico

Sensible 0,125 0,063

Intermedio 0.25 - 2 0,125 - 0,5

Resistente 4 1

Page 111: Est Rep to Cocos

Streptococcus pneumoniae

Page 112: Est Rep to Cocos

Streptococcus pneumoniae.

Diplococos gram positivos lanceolados, en caldo se pueden presentar en cadenas.Neumolisina (antes Alfa hemolisina)Soluble en bilisSensible a optoquinaCrecimiento en ClNa 6,5% negativoNo hidroliza bilis esculina

Page 113: Est Rep to Cocos

Streptococcus pneumoniae.

Estructura antigénicaCápsula Polisacarido C ligado a peptidoglican

Sistema americano: de 1 a 90Dinamarqués

Agrupa serotipos por similitudes antigénicas

EJ: serogupo 19 incluye serotipos19F, 19A, 19B, 19C

Page 114: Est Rep to Cocos

Streptococcus pneumoniae.Colonización.

Nasofaringe de adultos (5-10%)

Niños sanos (20-40%)

Los valores aumentan en invierno y en guarderías

El primer neumococo que coloniza a un recién nacido se adquiere alrededor de los

6 meses

En adultos un serotipo particular persiste de 2-4 semanas

Page 115: Est Rep to Cocos

Streptococcus pneumoniae. Factores de virulencia.

AdherenciaAdhesinas específicas

Antígeno AProteínas de unión a la colina

Cápsula (evita fagocitosis)Neumolisina (citotóxica para PMN y cel epitelio respirat.)Acido teicoico y peptidoglican

Activan producción de citocinas inflamatorias y activan el C* por vía alternatiava

Page 116: Est Rep to Cocos

Streptococcus pneumoniae.Infecciones asociadas.

Otitis media aguda y crónicaSinusitis aguda y crónicaMastoiditisConjuntivitisMeningitisNeumonía de la comunidadExacerbaciones agudas de bronquitis crónicaPeritonitis bacteriana espontáneaArtritis sépticaBacteriemia oculta del lactanteEndocarditis aguda

Page 117: Est Rep to Cocos

Streptococcus pneumoniae.Infecciones asociadas.

Otitis media aguda y crónicaSinusitis aguda y crónicaMastoiditisMeningitisEmpiema pleuralPeritonitis bacteriana espontáneaArtritis sépticaPericarditis

Page 118: Est Rep to Cocos
Page 120: Est Rep to Cocos

NEUMONIA DE LA COMUNIDADNEUMONIA DE LA COMUNIDAD

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae

Page 121: Est Rep to Cocos

CIM µg/ml S I R

Pen en neumonía

Pen en otitis

Pen en otras patologías

≤1

≤0.06 ≤0.06

2

0.12-1 0.12-1

≥4

≥2

≥2

CTX / CRO/ FEP

en No meningitis ≤1

2 ≥4

CTX/CRO meningitis ≤0,5 1 ≥2

AMOX en No meningitis

AMC en No meningitis

≤2

≤2/1

4

4/2

≥8

≥8/4

2007Spn: otras patologías

CLSI

Page 122: Est Rep to Cocos

MECANISMO DE MECANISMO DE RESISTENCIA RESISTENCIA a PENICILINAa PENICILINA

PBPs de baja afinidad

Page 123: Est Rep to Cocos

: PBP de baja afinidad

PBP

Cepas R a PEN

CIM (µg/ml) Intermedia Alta

0.1-1 >2

Cepas R a CTXCIM (µg/ml)

Intermedia Alta

1 >2

PBPs de S. pneumoniae

1a 1b

2x2a 2b

3

1a 1b

2x2a 2b

3

Page 124: Est Rep to Cocos

SEROTIPOS RELACIONADOS CON SEROTIPOS RELACIONADOS CON RESISTENCIA A PENICILINARESISTENCIA A PENICILINA

•14•23 F•19 F•6A/6B•19 F•9V

Page 125: Est Rep to Cocos

E-test Pen y Amox

Pen (I) 0.5 µg/ml

Amox (S) 0.064 µg/ml

Spn Otitis

Page 126: Est Rep to Cocos

Cocos gram positivos a pares y cadenas cortas.

Reaccionan con antisuero grupo D (igual que S.bovis)

Anaerobios facultativos, crecen en 6,5% de ClNa, pH9,6 y temperaturas entre 10-45ºC.

Sobreviven 30’ a 60ºC.

Crecen en presencia de 40% de sales biliares, hidrolizan esculina, PYR e hipurato

ENTEROCOCOS

Page 127: Est Rep to Cocos

80-90% de los aislamientos corresponden a E.faecalis.5-10% a E.faecium.Ocasionales aislamientos de E.durans, E.gallinarum, E.casseliflavus y E.avium.Se encuentran en suelo, agua, materia orgánica y animales.Principalmente flora normal de tracto gastrointestinal.

ENTEROCOCOS

Page 128: Est Rep to Cocos

Adqusición endógena

Adquisición exógenaMedio ambiente

Manos del personal de salud

ENTEROCOCOS. Epidemiología

Page 129: Est Rep to Cocos

Infecciones hospitalarias. Factores de riesgo

Enfermedad de base severaTiempo de hospitalización prolongadaColonización gastrointestinal por cepas resistentesNeutropenia y transplanteCirugía previaInsuficiencia renalPresencia de catéteres vasculares o de sondas vesicalesInternación en UCITerapia ATB previa (cefalosporinas, aztreonam, imipenem, vancomicina, ciprofloxacina)

ENTEROCOCOS. Epidemiología

Page 130: Est Rep to Cocos

Infecciones urinariasCistitisPielonefritisPBCAbscesos perinefríticosMayoría nosocomiales y asociadas con instrumentación o sondaje

ENTEROCOCOS. Infecciones asociadas

Page 131: Est Rep to Cocos

Endocarditis5-15% del total de casosHombres mayores con enfermedad valvular preexistente o válvula protésicaLocalización izquierda más frecuente

BacteriemiaMortalidad 40-60%Extrahospitalaria: endocarditisNosocomial: infecciones urinarias, abdominales y pelvianas, heridas quirúrgicas, úlceras por decúbito, quemaduras, catéteres.Frecuentemente polimicrobianas

ENTEROCOCOS. Infecciones asociadas

Page 132: Est Rep to Cocos

Infecciones intra-abdominales y pélvicas

Copatógeno en peritonitis secundaria

Se potencia con la cásula de B.fragilis para formar abscesos.

Peritonitis terciaria y posquirúrgia

Peritonitis primaria

Peritonitis en dializados peritoneales.

ENTEROCOCOS. Infecciones asociadas

Page 133: Est Rep to Cocos

Infecciones de heridasFrecuentemente polimicrobianas

Ulceras por decubito

Pie diabético

Quemaduras

Heridas quirúrgicas

Heridas traumáticas de la vida diaria

Mordeduras animales

ENTEROCOCOS. Infecciones asociadas

Page 134: Est Rep to Cocos

MeningitisPoco frecuente

Asociada con neurocirugía, traumatismo de cráneo abierto, inmunosuprimidos y sepsis neonatal.

Sepsis neonatalMayoría de presentación temprana

Puede ser de adquisición nosocomial

ENTEROCOCOS. Infecciones asociadas

Page 135: Est Rep to Cocos

CefalosporinasAztreonamAcido nalidixicoClindamicinaQuinupristina-dalfopristina (excepto E.faecium)Vancomicina (E.gallinarum, E.casseliflavus, E.flavescens)TMSAminoglucósidos (bajo nivel)Penicilinas semisintéticas (oxacilina, nafcilina, cloxacilina, et)Imipenem (E.faecium y E.raffinosus )

ENTEROCOCOS. Resistencias naturales

Page 136: Est Rep to Cocos

Glicopéptidos

Aminoglucósidos (alto nivel)

Cloranfenicol

Quinupristina-dalfopristina

Tetraciclinas

Quinolonas fluoradas

Penicilina

ENTEROCOCOS. Resistencias adquiridas

Page 137: Est Rep to Cocos

ACTIVIDAD DE B LATAMICOS ACTIVIDAD DE B LATAMICOS CONTRA ENTEROCOCOSCONTRA ENTEROCOCOS

CIM (ug/ml)

ATB E.faecalis E.faecium E.avium E.raffinosus

Amoxicilina Ampicilina Penicilina

1-2 1-4 2-4

<32 4-16 32

0,5 0,5-2

1

16 16 128

Oxacilina 16-32 >128 32->128 >128

Imipenem Piperacilina

2-4 4-8

>32 64

Cefalexina Cefuroxima

>64 >64

>64 >64

>64 >64

>64 >64

Cefoperazona 32-64 >128

Cefotaxima >128 >128

Page 138: Est Rep to Cocos

ENTEROCOCOS. ENTEROCOCOS. RESISTENCIA A PENICILINARESISTENCIA A PENICILINABETA LACTAMASA PLASMIDICA LIGADA A PARED

PRINCIPALMENTE EN E.FAECALIS

INACTIVA PENICILINA, AMPICILINA, CARBENICILINA, PIPERACILINA.

SENSIBLE A INHIBIDORES

BAJO NIVEL DE RESISTENCIA

CIM= 4-16 ug/ml

DETECTADA POR NITROCEFIN

TOLERANCIA

Page 139: Est Rep to Cocos

ENTEROCOCOS. ENTEROCOCOS. RESISTENCIA A PENICILINARESISTENCIA A PENICILINA PLP DE BAJA AFINIDAD (PLP5)

PRINCIPALMENTE EN E.faecium Y E.raffinosus, E.hirae.

BAJO NIVEL: 16-32 ug/ml

ALTO NIVEL (HIPERPRODUCCION O PLP5 ALTERADA): >64 ug/ml

HIPERPRODUCCION NO SUPERA 128 ug/Ml

>128 UG/Ml alteracion de PLP5

Page 140: Est Rep to Cocos

ENTEROCOCOS RESISTENCIA ENTEROCOCOS RESISTENCIA AMINOGLUCOSIDOSAMINOGLUCOSIDOS

GEN STR KAN AKN NETIL TOB

AAC(6’)I-APH(2”)I + - + + + +

ANT(6)I,ANT(3”)9

- + - - - -

AAC(6’)I - - + + + +

ANT(4) - - + + + -

APH(3’) - - + -/+ - +

ALTERACION EN S12 - + - - - -

Page 141: Est Rep to Cocos

FENOTIPOSFENOTIPOSde VREde VRE

FENOTIPOSFENOTIPOSde VREde VRE

VANCOMICINAVANCOMICINA TEICOPLANINATEICOPLANINA

6464 - >1024- >1024 16 - 51216 - 512Van AVan A

Van BVan B 4 - 10244 - 1024 0,25 - 20,25 - 2

Van DVan D 64-25664-256 4-644-64

1616 0,50,5Van EVan E

CIM (µg/ml)CIM (µg/ml)

Van CVan C 0,12 - 20,12 - 22 - 322 - 32

Van GVan G 12-1612-16 0,50,5

Page 142: Est Rep to Cocos
Page 143: Est Rep to Cocos

ENTEROCOCOS. ESTADO ACTUAL DE LA RESISTENCIA.

SIR 2002-2003

8

3337

8 7

54

0

10

20

30

40

50

60

AMPICIL STREPTO NITGENTA VANCO CIPRO

Page 144: Est Rep to Cocos

Grupo: Arginina (+) y Manitol (+)Grupo: Arginina (+) y Manitol (+)

Germen Raf Piruv Arab Sorbit MGP Mov Pigm Ribos

E.faecalis - + - + - - -

E.faecium - - + - - - -

E.gallinarum + - + - + + -

E.casseliflavus + - + - + + + +

E.flavescens + - + - + + + -

E.mundtii + - + - + - +

Page 145: Est Rep to Cocos

Grupo: Arginina (-) y Manitol (+)Grupo: Arginina (-) y Manitol (+)Germen Raf Piruv Arab Sorbit Sacar Sorbo

E.faecalis* - + - + + -

E.avium - + + + + +

E.pseudoavium - + - + + +

E.malodoratus + + - + + +

E.raffinosus + + + + + +

E.faecium* - - + - +

* Algunas cepas pueden dar resultado negativo

Page 146: Est Rep to Cocos

Grupo: Arginina (+) y Manitol (-)Grupo: Arginina (+) y Manitol (-)Germen Raf Piruv Arab Sorbit Sacar

E.faecalis - + - - -

E.durans - - - - -

E.hirae + - - - +

E.dispar + + - - +

E.faecium* - - + - +

* Algunas cepas pueden dar resultado negativo

Page 147: Est Rep to Cocos

Grupo: Arginina (-) y Manitol (-)Grupo: Arginina (-) y Manitol (-)

Germen Raf Piruv Arab Sorbit Sacar

E.sulfureus + - - - +

Page 148: Est Rep to Cocos

Flora normal de cavidad oral o tracto respiratorio, digestivo y urogenital:

StomatococcusGemellaAbiotrophia

Colonizantes de pielHelcococcusAerococcusMicrococcus

Alimentos y vegetalesLactococcusPediococcus (tb en tracto GI)Leuconostoc

No bien caracterizadosGlobicatellaTuricella

Microorganismos relacionados de infrecuente aislamiento

Page 149: Est Rep to Cocos

Microorganismos de baja virulencia

Infecciones en Inmunocomprometidos

Tejidos previamente dañados

Hospitalización prolongada

Tratamiento ATB previo

Procedimientos invasivos

Cuerpos extraños.

Significado clínico

Page 150: Est Rep to Cocos

Colonias grisáceas, adherentesStomatococcus.

Simil estreptococos del grupo viridans AbiotrophiaLeuconostocLactobacillusGemellaAerococcusHelcococcusGlobicatella

Morfología de colonias

Page 151: Est Rep to Cocos

Coloración de Gram de caldo tioglicolato

Forma de agruparse

Sensibilidad a vancomicinaHidrólisis de bilis esculinaClNa 6,5%Hidrólisis de PYRHidrólisis de LAP

Identificación

Page 152: Est Rep to Cocos

Infecciones asociadas

ED Bmia IU Ocul OMC Bmia. Neona

Menin Perit

CAPD

Herid Artr

Lactococos x x x

Abiotrophia x x

Leuconostoc x x x x x

Gemella x x x x x

Aerococcus x x

Globicatella x x x

Helcococcus x

Stomatococcus x x x x

Turicella x

Page 153: Est Rep to Cocos

Género Abiotrophia y Granulicatella

G.adjacens; G.elegans, G.balaenopterae y A.defectiva.Requieren 0,001% clorhidrato de piridoxal o 0,1% clorhidrato de cisteina (o estría de S.aureus).Variabilidad en la coloración de Gram, pleomorfismoMicroaerófilos5-6% de las endocarditis30-65% de cepas relativamente resistentes a penicilina (0,2-2 ug/ml).Muchas cepas presentan ToleranciaDisociación entre respuesta clínica y sensibilidad a los ATB

Page 154: Est Rep to Cocos

Género Abiotrophia y relacionados

Coloración de Gram .Se pueden ver formas gram negativas aberrantes y cadenas de cocos gram positivos normales o deformadosMorfología de pende de la ubicación de la colonia en el fenómeno de satelitismo

Cerca de la bacteria helper: cocos gram positivos en diplos o cadenas cortas

Lejos de la bacteria helper formas filamentosas y globulares que pueden aparecer gram negativas

Clark,R. Infect Immun 1983.

Page 155: Est Rep to Cocos

Género Abiotrophia y relacionados

Morfología de colonias .En agar sangre ovina forman colonias pequeñas, brillantes, frecuentemente alfa hemolíticas10% de las cepas dan colonias dimorficas que se perpetúan en los subcultivos

Colonias pequeñas

Colonias grandes

Lopardo,H.Rev Arg Microbiol, 38. 2006.

Page 156: Est Rep to Cocos

Género Abiotrophia y relacionados

Medios sólidos .Algunas cepas de G.adjacens crecen mejor en agar sangre que en chocolate

Los mejores medios base probablemente sean agar Columbia y agar Brucella

Pueden no crecer en agar BHI, TS o MH sino se suplementan con piridoxal y/o cisteina

Pueden crecer como pátina en agar sangre o agar chocolate base Columbia sin agregados: NO usar para satelitismo

Lopardo,H.Rev Arg Microbiol, 38. 2006.

Page 157: Est Rep to Cocos

Género Abiotrophia y relacionados

Crecimiento en medio líquido.Favorecido por agregado de sangreEritrocitos (No por plasma) aportan piridoxalEn general crecen en frascos de hemocultivos de sistemas automatizadosCrecen en caldo tioglicolato, caldo suplementado con peptonas (BBL), caldo tiol, Fastidious Anarobe broth (Lab Salford, UK)caldo Columbia (BBL), caldo Schaedler suplementados con sangreAlgunos autores documentaron problemas con BHI y CTS

Lopardo,H.Rev Arg Microbiol, 38. 2006.

Page 158: Est Rep to Cocos

Cultivo de Abiotrophia (satelitismo)

Page 159: Est Rep to Cocos

Género Abiotrophia y relacionados

Satelitismo con:Bacillus subtilisS.aureusS.epidermidisE.faecalisE.coliEnterobacter sppK.pneumoniaeC.albicans

Lopardo,H.Rev Arg Microbiol, 38. 2006.

Puede dar Negativo con:

P.aeruginosa

S.pyogenes

Page 160: Est Rep to Cocos

Género Abiotrophia y relacionados

Otras bacterias que dan satelitismo y llevan a confusión

Ignavigranum

Cepas nutricionalmente deficientes de S.pyogenes

Lopardo,H.Rev Arg Microbiol, 38. 2006.

Page 161: Est Rep to Cocos

Género Abiotrophia y relacionados

Identificación a nivel de grupoCocos gram positivos que forman cadenas en tioglicolato

Bilis esculina negativa

Desarrollo en caldo ClNa 6,5% negativo

PYR y LAP positivos o debilmente positivos

Sensibles a vancomicina

Satelitismo

Lopardo,H.Rev Arg Microbiol, 38. 2006.

Page 162: Est Rep to Cocos

Problemas en la identificación

Pruebas rápidas comerciales pueden no correlacionar con métodos convencionales

Test comerciales no tienen a las nuevas especies en sus bases de datos y dan

Inaceptable identificación

Errónea identificación

Sin embargo son muy útiles las pruebas del API 20 Strept o del Rapid ID32 (interpretarlos con tablas actualizadas)

Page 163: Est Rep to Cocos

IdentificaciónTestTest A.defectivaA.defectiva G.adjacensG.adjacens G.para-adjacensG.para-adjacens G.elegansG.elegans

Alfa galactosidasaAlfa galactosidasa ++ -- -- --

B galactosidasaB galactosidasa ++ ++ -- --

B glucoronidasaB glucoronidasa -- ++ NDND --

Fosfatasa alcalinFosfatasa alcalin -- -- NDND --

Alfa fucosidasaAlfa fucosidasa ++ ++ NDND --

AcetoinaAcetoina -- -- NDND --

ArgininaArginina -- -- -- ++

HipuratoHipurato -- -- NDND ++

InulinaInulina -- -- NDND --

LactosaLactosa ++ -- NDND --

MaltosaMaltosa ++ ++ NDND --

RafinosaRafinosa -- -- NDND --

SacarosaSacarosa ++ ++ ++ ++

TrehalosaTrehalosa ++ -- -- --

AmigdalinaAmigdalina -- -- NDND --

SalicinaSalicina -- -- NDND --

PululanPululan ++ -- -- --

TagatosaTagatosa -- ++ -- --

Page 164: Est Rep to Cocos

Género Abiotrophia y relacionados

Endocarditis .En comparación con S.viridans

Mayor porcentaje de embolias sépticas

Mayor mortalidad

Mayor porcentaje de insuficiencia cardíaca congestiva

Page 165: Est Rep to Cocos

Género Abiotrophia y relacionados

Endocarditis .En comparación con S.viridans

Causa de endocarditis a cultivo negativo

Mayoría afecta a válvulas nativas

20-30% de necesidad de reemplazo valvular

Frecuentes fallas clínicas y bacteriológicas

Page 166: Est Rep to Cocos

Género Abiotrophia y relacionados

Infecciones extravascularesOtitis externa

Infección de heridas

Absceso pancreático

Infecciones oculares

Absceso cerebral y epidurales

Absceso pulmonar

Artritis y osteomielitis

Sinusitis

Infección urinaria

Page 167: Est Rep to Cocos

Claves en la identificación

Resistencia a vancomicinaGrupo Leuconostoc/Weisella/Lactobacillus:

PYR y LAP negativos (diferencia de enterococos R a vanco)

Si arginina es positiva: Weisella confusa

Cocos positivos en cadena

Bacilos : Lactobacillus

PediococcusCocos positivos en racimo

LAP positivo, PYR neg (diferencia de enterococos R a vanco), BE variable (80% de +)

Page 168: Est Rep to Cocos

Claves en la identificación

Sensibilidad a vancomicina

Grupo Enterococos/Vagococcus/Lactococos:PYR, LAP, BE, Clna 6,5% y crecimiento a 10 y 45ºC

Vagococcus son móviles

Cadenas

S.viridans/S.bovisCocos positivos en cadenas

LAP positivo, PYR neg, no crecen en 6,5% de ClNa

BE positivo presuntivamente S.bovis

Page 169: Est Rep to Cocos

Claves en la identificaciónSensibilidad a vancomicina

Variantes nutricionales Abiotrophia/Granulicatella:Satelitismo con S.aureusCepas que se adaptan a los medios sin suplementar se confunden con GemellaLAP positivo, PYR positivo BE, ClNa 6,5%, 10 y 45 ºC negativosCadenas

GlobicatellaCocos positivos en cadenas lo que las diferencia de Aerococcus viridans (misma combinación de pruebas)LAP negativo, PYR variable (75%)BE positivo y ClNa 6,5% positivoCrecimiento a 10 pero no a 45ºC

Page 170: Est Rep to Cocos

Claves en la identificaciónSensibilidad a vancomicina

Tetragenococcus :Antes Enterococcus solitariusPYr y 10ºC negativosLAP positivo, BE, ClNa 6,5%, y 45 ºC positivosRacimos o pares

Helcococcus kunzii y Aerococcus viridansCocos positivos en racimo o tetradaLAP negativo, ClNa 6,5% y PYR positivoBE negativoNo crecen a 10 ni a 45ºCA.viridans es hipurato positivo Y H.kunzii negativoH.kunzii crece pobremente en AS y A.viridans crece bienCrecimiento de H.kunzii estimulado por Tween 80