AL JUZGADO DE VIOLENCIA SOBRE LA MUJERD._____________________, ProcuradordelosTribunales, ennombreyrepresentacindeD_____________________, mayordeedad, casada, condomicilioen_____________________, calle_____________________, provistadeDNI/NIFn_____________________segnacreditoconelpodergeneral para pleitos que acompao y pido se me devuelva por ser general y necesitarlo para otros usos, bajo ladireccintcnicadelLetradodelI.ColegiodeAbogadosde_____________________, D./D_____________________, colegiado n _____________________, ante el Juzgado comparezco y, como mejoren derecho proceda, DIGO:Quepormediodelpresenteescrito, enlaindicadarepresentacinysiguiendoinstruccionesexpresasdemipoderdante, vengo a formular QUERELLA CRIMINAL al amparo de lo dispuesto en el art. 270 LECrim yde conformidad con el orden exigido por el artculo 277 de la citada Ley de Enjuiciamiento Criminal, en rela-cin al artculo 783 de la misma Ley de ritos:PRIMERO. Juez o Tribunal ante el que se presenta. Esta querella se presenta ante este Juzgado de Violenciasobre la Mujer de esta localidad por ser el que estimamos competente de conformidad con lo establecido porlos art. 272 y 14.1 y 5 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal en relacin con el art. 15 bis de la LECrim, todavez que mi representada, la vctima de los hechos, tiene su domicilio en el territorio al que extiende su juris-diccinel indicado rgano judicial.SEGUNDO. Identificacin del querellante. La querellante es Doa _______ ______________, cuyos demsdatos personales constan en el encabezamiento del presente escrito.TERCERO. Identificacin del querellado. El querellado esDon ________ _____________, mayor de edad,casado, conDNInm._____________________, vecinode_____________________, condomicilioen_____________________.CUARTO.Relacincircunstanciadadelhecho.Aproximadamentealas__________horasdelpasadoda_____________________, encontrndosemirepresentadaeneldomiciliofamiliar, sitoenlacalle_____________________de_____________________, sufrielacometimientodelquerelladoDon_____________________, quesedirigialamismay_____________________ (Habrdedetallarseellugar, ao, mes, da y hora, en que se hubiera ejecutado el hecho, si se supieren; describiendo con la mayorexactitud posible las dems circunstancias y pormenores de lo ocurrido). 4. QUERELLA POR DELITO DE COACCIONES LEVESQUINTO. Diligenciasquesesolicitanparalacomprobacindelhecho. Comodiligenciasquesedebernpracticar se solicita la prctica de las siguientes:1 Declaracin al querellado, Don _____________________, debiendo ser citada esta parte para la prctica detal diligencia.2 Testifical, recibiendo declaracin a los siguientes testigos:Don _____________________, con domicilio en _____________________.Don _____________________, con domicilio en _____________________.Dichostestigostienenconocimientodeloshechosobjetodeestaquerellaporcuantoque_____________________ (describir la razn de ciencia) razn por la que su declaracin ser de utilidad enla averiguacin de los hechos, sus circunstancias y los partcipes en los mismos. Se solicita igualmente la cita-cin de esta parte para su prctica.3 Documental, la que se aporta con el presente escrito, consistente en _____________________ (detallarlosy numerarlos).4 _____________________ (dems pruebas que se consideren de utilidad).SEXTO.Deloshechosantesrelatados, sedesprendequepuedenserconstitutivosdeldelitodecoaccionesleves del art. 172. del Cdigo Penal al concurrir los requisitos legales y jurisprudenciales exigidos al efecto.Estimamos que se da la concurrencia de tales requisitos, en base a lo siguiente: entre el querellante y la que-rellada existe un vnculo matrimonial y _____________________ (argumentacin sobre los motivos por losque se considera la comisin de ese delito).Por lo expuesto,SUPLICO ALJUZGADO, queteniendoporpresentadoesteescritodequerellaylosdocumentosanexos,tenga por formulada querella contra Don ______________________, se sirva admitirla, me tenga por perso-nado y parte en la indicada representacin de doa _____________________, ordene que se incoen diligen-cias previas as como la prctica de las diligencias interesadas en el apartado quinto del presente escrito; dis-ponga(ensucaso) queseprocedaalaadopcindelassiguientesmedidascautelares:_____________________ (indicar las medidas personales y reales que se solicitan).Justicia que pido en _____________________, a _____________________