¿Es útil detectar placas de ateroma y el gim de carótidas en el rcv?
Reunión anual de la somimaca. 7 de Junio 2013Ana torres do rego
Recomendaciones actuales
Guía Europea de HTAGuía Europea de prevención del riesgo
cardiovascular
Guía Americana de prevención del riesgo cardiovascular en sujetos sanos (prev. Primaria)
ESC. Prev. RCV 2012
ESC-ESH HTA 2009
DAÑO ORGANO
DIANAAHA. Prev. RCV 2010
Measurement of carotid artery IMT isreasonable for cardiovascularrisk assessment in asymptomatic adultsat intermediate risk(240,241). Published recommendationson required equipment, technicalapproach, and operator training and experience for performanceof the test must be carefully followedto achieve highqualityresults (241). (Level of Evidence: B)
¿Qué medimos?
¿Cómo medimos?
Población
• Jóvenes• Dislipemia• HTA• VIH• DM
Jóvenes
• Niveles elevados de los diferentes factores de riesgo cardiovascular se asocia con incremento de CIMT• Cardiovascular Risk in Young Finns Study• Bogalusa Heart Study• Muscatine Study• Atherosclerosis Risk in Young Adults
DUDAS EN CUANTO A INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Dislipemia
• Pacientes con HFH y HFC asocian un incremento mayor de GIM que de factores de RCV clásicos frente población sana.
• En HFH las concentraciones de HDL colesterol predicen valores de GIM.
• El tto intensivo con estatinas disminuye la progresión del GIM en pac. con colesterol LDL elevado.
Junyent et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006. Nutr Metab 2012
HTA
CC-IMT max.
Años desde inicio de ttoELSA Study. Mancia et al. Circulation 2009
HTA
• GIM predice la aparición de episodios de enf CV, excepto ACVA, incluso tras ajuste según cifras de HTA u otros factores de RCV clásicos.
• La incidencia de enf.CV excepto el ictus, se asocia con el número de placas carotideas basal.
• Las diferencias entre GIM basal y GIM tras seguimiento medio de 3 años no se asocia con un mayor riesgo de enfermedad CV.
ELSA Study. Circulation 2009.
VIH
• En el paciente VIH, GIM mejor marcador de daño subclinico por aterosclerosis que el CAC (calcio art coronarias)
• Presentan valores de ICA-IMT más elevados que controles
Diabéticos
• Un mayor GIM se asocia con Hb g, glucemia plasmática en ayunas y EUA de forma independiente en pacientes DM.
• DM2 + CI se asocia con mayor GIM frente a pacientes con CI
• En un metanálisis en 24.111 sujetos, los DM presentaban GIM 0.13mm superior frente controles (interp. como si fueses 10 a mayores)
• En pacientes DM el añadir la medición del GIM en escala de Framingham no mejora la estimación del riesgo
Zhang et al. Int J Endocrinol 2013; Keymel. Am J Cardiovasc Dis. 2011;1(1):68-75 Den Ruijter Diabetologia 2013. Epub ahead of print
Diabéticos
• La medición del GIM máximo mejora la predicción de aparición de enfermedad coronaria en pacientes DM2 sin coronariopatía previa.
• Se plantea como screening para detectar pacientes con arteriopatía coronaria grave con necesidad de revascularización.
Irie et al. Atherosclerosis 2012. Diabetes Care 2013.
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
GIM (mm) Heart 2004
Cardiopatía isquémica
Enf. Arterial periférica
• Presentan valores de GIM más elevados frente controles.
• Mayor presencia de placas carotídeas frente a controles.
• Tras un AIT, un GIM elevado predice la aparición de eventos CV extracraneales y no de ACVA
ACVA
Araki et al. Atherosclerosis 2012. Chambless et al. Am J Epidemiol2000;151:478–87
Cox proportional hazards models.
Roquer J et al. Stroke 2011;42:3099-3104
Copyright © American Heart Association
GIM Y ESCALAS DE RIESGO
• Las escalas de riesgo presentan un valor predictivo positivo limitado en pacientes asintomáticos
• La mayor parte de eventos cardiovasculares en numeros absolutos suceden en aquellos sujetos con riesgo <5% según SCORE.
¿PODEMOS AUMENTAR LA SENSIBILIDAD DE LAS ESCALAS CON EL GIM?
GIM y escalas de riesgo
GIM y escalas de riesgo
• Al añadir GIM a escala de Framingham leve mejora en la predicción de enfermedad CV a los 10 años (IAM, ACVA).
• 3.6% para individuos de R intermedio• La mejora tiene leve significación clínica
DUDAS:
PRESENCIA DE PLACAS?POBLACION DIFERENTE A FRAMINGHAM
VARIABILIDAD DE MEDIDAS
De Ruiter et al. JAMA 2012:308:796-803
GIM y escalas de riesgo
• The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis.
• Si añadimos la presencia de placas a los factores de riesgo de Framingham en población sin enfermedad cardiovascular mejora la predicción del RCV
Polak et al. Am J Heart Assoc 2013.
GIM y escalas de riesgo
• Añadir la presencia de placas carotídeas a la valoración del daño de órgano diana(ESH) en HTA limite alto- HTA grado I.• Todas las lesiones de órgano diana se asocian a una mayor
mortalidad CV ajustado a edad y género.• Esta asociación permanece incluso ajustando a SCORE• Lo importante es determinar una o 2 LOD
independientemente de cual sea (todas se asocian de igual modo a ECV)
• Mejora la predicción de SCORE en el grupo de 1-5% (riesgo moderado)
• Mejor VOP + albuminuria que placas carotídeas.
• Sehestedt J Hypertension 2009
Población sin ECV
IAM
Lorenz et al. Circulation 2007:115;459-467
Población sin ECV
ACVA
Lorenz et al. Circulation 2007:115;459-467
ACVA
•Un CIMT elevado se asocia con un 0.4 -1.8% riesgo anual absoluto de tener un ACVA.•Si la medida de GIM es múltiple el riesgo absoluto anual de ACVA es del 2.0-3.3%
• Estudio ARIC: GIM >1 mm se asocia a mayor R de ACVA tras ajuste a factores de RCV.
• Mayor asociación en mujeres
• Pacientes DM con valores de GIM elevado (>1.1mm) presentan 2.53 veces mayor riesgo de desarrollar EAP frente a los del tercil más bajo (ARIC study)
EAP
Simon et al. Arterioscler Thromb vasc Biol 2010;30:182-185. Wattanakit et al.Atherosclerosis 2005
GIM Y ECV/MORTALIDAD CVPoblación GENERAL
IAM
Lorenz et al. Lancet 2012
GIM Y ECV/MORTALIDAD CVPoblación GENERAL
ACVA
Lorenz et al. Lancet 2012
GIM Y ECV/MORTALIDAD CVPoblación GENERAL
MUERTE CV
Lorenz et al. Lancet 2012
GIM Y ECV/MORTALIDAD CV
Población GENERAL
¿La progresión del GIM se asocia a mayor enfermedad CV o mortalidad CV?
Lorenz et al. Lancet 2012
GIM Y ECV/MORTALIDAD CVPoblación de alto riesgo
Estudio Improve
Baldassarre et al. JACC 2012 60(16), 1489-1499
GIM Y ECV/MORTALIDAD CVAterosclerosis >1 territorio revascularizado
GIM > 1,25mm = x2.5 RR ECV Kablak et al. Atherosclerosis 2010.
Para llevar a casa
• Necesario determinar daño de órgano diana para una estimación correcta del riesgo CV, independientemente de la técnica que empleemos.
• En pacientes asintomáticos realizar en sujetos de riesgo intermedio.
• ¿Metaanálisis o estudios de cohortes?
• Posible valor del GIM en paciente DM con cardiopatía isquémica, secundario a su asociación con enf. coronaria resvascularizable.
• Mayor mortalidad CV en pacientes de muy alto riesgo con GIM elevados.
FUTURO
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