SEGURO SOCIAL Y
SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES
El Seguro Social de Salud o EsSalud
¿Por qué deberíamos contar con un Seguro Médico?
Porque prevenir es un acto de amor y responsabilidad para con uno y nuestros seres
queridos.
Porque tenemos la oportunidad de decidir nuestro futuro y la de nuestra familia ante una
desgracia inevitable.
Porque nos permite sobrellevar una vida tranquila y sin mayores presiones.
Historia
El 12 de agosto de 1936 se promulga la Ley N.º 8433 que crea la Caja Nacional del Seguro
Social Obrero, marcando prácticamente el inicio de la Seguridad Social en el Perú, conocido
como el Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS).
Base Legal:
LEY Nº 27056 - LEY DE CREACION DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD
(ESSALUD)
DECRETO SUPREMO Nº 009-97-SA (09.09.1997): REGLAMENTO DE LA
MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD (LEY Nº 26790)
SOCIAL EN SALUD.
RESOLUCIÓN Nº 014-GCR-IPSS-98 (14.05.1998): ESTABLECEN
PROCEDIMIENTO TRANSITORIO PARA ACCEDER AL DERECHO ESPECIAL
DE COBERTURA POR DESEMPLEO.
DECRETO DE URGENCIA Nº 008-2000 (23.02.2000): MODIFICAN ARTÍCULO
DE LA LEY Nº 26790, REFERIDO AL DERECHO ESPECIAL DE COBERTURA
POR DESEMPLEO.
DECRETO SUPREMO Nº 010-2010-TR (08.10.2010): TEXTO ÚNICO DE
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE ESSALUD.
CONOCIENDO A ESSALUD
EsSalud es un organismo público descentralizado, con personería jurídica de derecho público
interno, cuya finalidad es dar cobertura a los asegurados y a sus derechohabientes a través del
otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación,
prestaciones económicas y prestaciones sociales que corresponden al régimen contributivo de la
Seguridad Social en Salud, en un marco de equidad, solidaridad, eficiencia y facilidad de acceso
a los servicios de salud.
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¿Qué es el Seguro Regular?
Es el seguro en el cual se encuentran afiliados obligatoriamente todos los trabajadores activos
que laboran bajo relación de dependencia. Es un seguro que ofrece prestaciones de salud,
prestaciones económicas (subsidios) y prestaciones del bienestar y promoción a los asegurados
en EsSalud.
SON ASEGURADOS DEL SEGURO REGULAR
Los trabajadores activos que laboran bajo una relación de dependencia o en calidad de
socios de cooperativas de trabajadores, los trabajadores del hogar así como los
pensionistas que perciben pensión de jubilación, incapacidad o sobrevivencia.
También son asegurados regulares los trabajadores pescadores, procesadores pesqueros
artesanales y trabajadores agrarios dependientes e independientes, existiendo una
normatividad especial por cada sector.
En el caso de las microempresas, los trabajadores y conductores (persona natural
propietaria de la unidad económica) están comprendidos como asegurados regulares.
Los familiares de los trabajadores llamados derechohabientes comprenden al cónyuge
(esposo, esposa) o concubino(a). (Artículo 326 del Código Civil), los hijos menores de
edad o mayores de edad incapacitados en forma total y permanente para el trabajo,
siempre que no sean afiliados obligatorios.
¿En qué centro asistencial se atiende un asegurado?
El centro asistencial se asigna de acuerdo a la dirección domiciliaria indicada en el DNI.
¿A partir de qué mes se tiene derecho a la atención en EsSalud?
Los afiliados regulares y sus derechohabientes tienen derecho a las prestaciones del Seguro
Social de Salud siempre que cuenten con tres meses de aportación consecutivos o con cuatro no
consecutivos dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inició la causal. En el caso de
maternidad, la condición para el goce de las prestaciones es que el titular del seguro se
encuentre afiliado al tiempo de la concepción. En caso de accidente basta que exista afiliación.
Se considera períodos de aportación aquellos que determinan la obligación de la Entidad
Empleadora de declarar y pagar los aportes.
¿Si cumplo con la condición de acreditado, pero en el centro asistencial dicen que no lo
estoy ¿Qué se debe hacer?
Si requiere atención médica sólo deberá acercarse donde el Representante de Seguros de su
centro asistencial y mostrar los documentos que demuestran que se encuentra acreditado de
acuerdo al tipo de asegurado, como boletas de pago, Formulario Nº 1076 o vouchers de pago.
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El Representante de Seguros verificará si la información es conforme y procederá a emitirle la
Acreditación Complementaria a fin de que reciba la atención médica que requiere.
Posteriormente para que no tenga inconvenientes en la próxima cita deberá comunicar a su
empleador este impase para que regularice la información declarada.
¿Qué cobertura tiene este seguro?
Este seguro otorga cobertura por:
1. Prestaciones de prevención y promoción: comprende la educación para la salud,
evaluación y control de riesgos e inmunizaciones.
2. Prestaciones de recuperación de la salud: comprende la atención médica, tanto
ambulatoria como de hospitalización, medicinas e insumos médicos, prótesis y aparatos
ortopédicos imprescindibles, servicios de rehabilitación.
3. Prestaciones de Bienestar y promoción social: Comprende actividades de proyección,
ayuda social y de rehabilitación para el trabajo, orientadas a la promoción de la persona
y protección de su salud.
4. Prestaciones económicas:
Subsidio por Incapacidad Temporal, es el monto en dinero a que tiene derecho el
asegurado titular en caso que se vea en la necesidad de interrumpir temporalmente sus
labores por deterioro de la salud ocasionado por una enfermedad o accidente. EsSalud
reembolsa por este concepto, en aquellos casos en que el período de interrupción de
labores supere los 20 días, a partir del día 21 y hasta que dure la incapacidad, por un
período máximo de 11 meses y 10 días (340 días continuos) en un año, o 540 días no
continuos en el transcurso de 36 meses, siempre que sea determinada y certificada por
el médico.
Subsidio por Maternidad, es el monto en dinero a que tiene derecho la asegurada
titular, durante los 90 días del descanso por el alumbramiento, pudiendo extenderse por
30 días más en el caso de parto múltiple.
Subsidio por Lactancia, es el monto en dinero que se entrega a fin de contribuir con el
cuidado del recién nacido, hijo de asegurado o asegurada titular. El subsidio se
proporciona al nacimiento del lactante.
Subsidio por Sepelio, es el monto en dinero que se otorga a los beneficiarios que
efectuaron gastos de los servicios funerarios en caso de fallecimiento de un asegurado
titular.
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¿Cuándo se adquiere el derecho a los pagos de subsidios?
Por incapacidad temporal, se adquiere el derecho al pago de subsidio a partir del vigésimo
primer día de incapacidad en cada año calendario, siendo los primeros 20 días pagados por el
empleador.
Este subsidio se pagará siempre que el trabajador se encuentre acreditado y tenga vínculo
laboral al momento del goce de las prestaciones.
¿La familia también tiene derecho a este seguro?
Si, este seguro le brinda atención médica a sus derechohabientes que son:
1. La (el) cónyuge o concubina (o),
2. Hijos menores de edad e
3. Hijos mayores de edad incapacitados en forma total y permanente para el trabajo.
4. Madre gestante de hijo extramatrimonial.
Qué trabajadores comprende este seguro?
Este seguro comprende a:
1. Trabajadores dependientes
2. Trabajadores del hogar
3. Trabajadores de construcción civil
4. Trabajador portuario
5. Pescador y Procesador artesanal independiente
6. Trabajadores pesqueros y pensionistas ex afiliados a la Caja de Beneficios y Seguridad
Social del Pescador (CBSSP).
7. Pensionista
8. Contrato Administrativo de Servicios (CAS )
Trabajador
Es toda persona natural que presta servicios personales remunerados bajo subordinación sujera a
cualquier régimen laboral, cualquiera sea la modalidad del contrato de trabajo.
Quiénes son Trabajadores Dependientes?
Es aquel que tiene relación de dependencia con uno o varios empleadores.
Su registro y declaración mensual se realiza a través del Programa de Declaración Telemática o
Formulario Nº 402. Estos documentos se presentan en la red de bancos, o a través de SUNAT
virtual. En el caso de las empresas consideradas Principales Contribuyente (PRICO) lo
presentan en las dependencias de SUNAT).
Las fechas para la presentación mensual lo establece SUNAT.
¿Quién está a cargo de los aportes de los trabajadores?
La declaración y pago de los trabajadores está a cargo del empleador.
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Quiénes son Trabajadores del Hogar?
Se consideran como trabajadores del hogar a aquellas personas que efectúan labores de aseo,
cocina, lavado, asistencia, cuidado de niños y demás propias de la conservación de una
residencia o casa-habitación y el desenvolvimiento de la vida de un hogar, que no importen
lucro o negocio para el empleador o sus familiares.
Deben laborar un mínimo de 4 horas diarias.
¿Dónde se registra al empleador y trabajador del hogar?
El registro del empleador y trabajador del hogar se realiza en las Intendencias, Oficinas Zonales
o en los Centros de Servicios al Contribuyente de Sunat. El trámite deberá hacerlo
personalmente el empleador, presentando el documento de identidad del empleador y
trabajador.
¿En qué formularios se realiza la declaración y pago de aportes de los trabajadores del
hogar?
La declaración y pago de aportes se realiza mensualmente utilizando el Formulario Nº 1076 y
se presenta en la red de bancos.
¿Quiénes no pueden afiliarse como trabajadores del hogar?
Aquellos que tengan alguna familiaridad con el empleador, según el grado de parentesco de
consanguinidad o afinidad:
Por consanguinidad hasta el cuarto grado:
En línea recta
1º grado- padres/ hijos
2º grado- abuelos/ nietos
3º grado- bisabuelos/ bisnietos
En línea colateral
2º grado- hermanos
3º grado- tíos/ sobrinos
4º grado- primos, sobrinos, nietos tíos, abuelos
Por afinidad (Parientes políticos) hasta el segundo grado:
En línea recta
1º grado- suegros/ yernos- nuera
2º grado- abuelos del cónyuge
En línea colateral
2º grado- hermanos del cónyuge (cuñados)
Asimismo, no puede existir relación laboral como trabajador del hogar entre los cónyuges.
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¿A quiénes se les llama Trabajadores de Construcción Civil?
Son trabajadores que prestan servicios en la actividad constructora caracterizados por la
temporalidad de sus servicios supeditados a la ejecución de la obra.
Su registro y declaración mensual se realiza a través del Programa de Declaración Telemática o
Formulario Nº 402. Estos documentos se presentan en la red de bancos, o a través de SUNAT
virtual. En el caso de las empresas PRICO lo presentan en las dependencias de SUNAT.
Las fechas para la presentación mensual lo establece SUNAT.
¿Quién es el empleador del trabajador de construcción civil?
El empleador puede ser el contratista, sub contratista o el propietario de la obra.
¿Quién está a cargo de los aportes de los trabajadores?
La declaración y pago de los trabajadores está a cargo del empleador.
Base legal: Los trabajadores de Construcción Civil son afiliados regulares. No tienen una norma
especial en lo que respecta a EsSalud. Por tanto se rigen a través de la Ley Nº 26790 (17.05.97)
y su Reglamento D.S. Nº 009-97- SA (09.09.97) y las normas modificatorias: : Ley Nº 28791
(21.07.06) y D.S. Nº 020-2006 TR (28.12.06)
¿Quiénes son los Trabajadores portuarios?
Es la persona natural que bajo relación de subordinación al empleador portuario, realiza un
servicio específico destinado a la ejecución de labores propias del trabajo portuario, tales como,
estibador, tarjador, winchero, gruero, portalonero, levantador de costado de nave y/o las demás
especialidades que según las particularidades de cada puerto.
Su registro y declaración mensual se realiza a través del Programa de Declaración Telemática o
Formulario Nº 402. Estos documentos se presentan en la red de bancos, o a través de SUNAT
virtual. En el caso de las empresas PRICO lo presentan en las dependencias de SUNAT.
Las fechas para la presentación mensual lo establece SUNAT.
¿Quién está a cargo de los aportes de los trabajadores?
La declaración y pago de los trabajadores está a cargo del empleador.
¿Quién es el empleador portuario?
Es la persona jurídica debidamente autorizada para operar en determinado puerto y contratar
trabajadores portuarios
¿Qué labores se consideran trabajo portuario?
Se considera trabajo portuario al conjunto de labores efectuadas en los puertos privados de uso
público y en los puertos públicos de la República, para realizar las faenas de carga, descarga
estiba, desestiba, trasbordo y/o movilización de mercancías, desde o hacia naves mercantes,
entre bodegas de la nave y en bahía, incluyendo el consolidado y desconsolidado de
contenedores, efectuados dentro del área operativa de cada puerto.
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¿Quién es el Pescador y Procesador artesanal independiente?
Pescador artesanal independiente: Son aquellas personas que realizan labores de pesca de
forma independiente en el ámbito marítimo y / o continental, con o sin embarcación.
Procesador pesquero artesanal independiente: Son aquellas personas que realizan el
procesamiento de los recursos hidrobiológicos para el consumo humano directo en forma
independiente, empleando instalaciones y técnicas simples, con predominio del trabajo manual.
¿Quién los declara a estos trabajadores?
Estos trabajadores se afilian a una Organización Social quien tendrá la responsabilidad de
declararlos ante EsSalud.
¿Quién realiza los aportes a EsSalud?
Los mismos trabajadores realizan los aportes al Banco de La Nación. Las constancias de
aportación deberán ser entregadas a su Organización Social quien se encargará de presentar el
reporte mensual ante la SUNAT.
¿Quiénes son los Trabajadores pesqueros y pensionistas ex afiliados a la Caja de
Beneficios y Seguridad Social del Pescador (CBSSP)?
Por reestructuración de la Caja de Beneficios y Seguridad Social del Pescador (CBSSP) se
estableció que EsSalud asumiría las prestaciones de salud y económicas para los trabajadores
pesqueros y pensionistas así como a sus derechohabientes.
Su registro y declaración mensual se realiza a través del Programa de Declaración Telemática.
Estos documentos se presentan en la red de bancos, o a través de SUNAT virtual. En el caso de
las empresas PRICO lo presentan en las dependencias de SUNAT.
Las fechas para la presentación mensual lo establece SUNAT.
¿Quién está a cargo de los aportes de los trabajadores y pensionistas?
La declaración y pago de los trabajadores está a cargo del empleador o el armador.
En el caso de los pensionistas la declaración y pago está a cargo de la CBSSP.
¿Quiénes son Pensionistas?
Se le considera pensionista a quien percibe pensión de cesantía, jubilación, incapacidad o de
sobrevivencia (viudez y orfandad) cualquiera fuere el régimen legal al cual se encuentre sujeto.
Su registro y declaración mensual se realiza a través del Programa de Declaración Telemática.
Este documento se presenta en la red de bancos, o a través de SUNAT virtual o en las mismas
instalaciones de la SUNAT.
Las fechas para la presentación mensual lo establece SUNAT.
¿Quién está cargo del aporte por salud?
El aporte por salud está a cargo del pensionista, siendo la entidad empleadora, La ONP o la
Administradora d Fondo de Pensiones, la obligada a efectuar la retención y realizar el pago,
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según la forma y plazos que establezca la SUNAT, el cual equivale al 4% a su pensión
percibida.
¿Quién está a cargo de la declaración de los pensionistas?
La declaración mensual de los pensionistas estará a cargo de la entidad que otorga la pensión al
asegurado como: la Oficina de Normalización Provisional – ONP, las AFP’s o institución
pública.
Preguntas más Frecuentes…
Si cumplo con la condición de acreditado, pero en el centro asistencial dicen que no lo
estoy ¿Qué se debe hacer?
Nuestros sistemas cuentan con la información actualizada, sin embargo los empleadores al
declarar sus datos personales en el programa de declaración o en los formatos de pagos,
cometen errores por lo que no se actualiza su vigencia.
Si requiere atención médica sólo deberá acercarse donde el Representante de Seguros de su
centro asistencial y mostrar los documentos que demuestran que se encuentra acreditado de
acuerdo al tipo de asegurado, como boletas de pago, Formulario Nº 1076 o vouchers de pago.
El Representante de Seguros verificará si la información es conforme y procederá a emitirle la
Acreditación Complementaria a fin de que reciba la atención médica que requiere.
Posteriormente para que no tenga inconvenientes en la próxima cita deberá comunicar a su
empleador este impase para que regularice la información declarada.
Si el asegurado sufre un accidente pero no cuenta aún con los tres meses de
aportación, ¿Podría atenderse en EsSalud?
Sí, en caso de accidente el asegurado podrá atenderse en cualquier centro asistencial por el
servicio de emergencia ya que solo basta la afiliación al seguro para contar con este servicio.
Si mi contrato de trabajo se vence y me quedo desempleado, ¿Puedo seguir
atendiéndome en EsSalud?
En caso de desempleo los asegurados regulares pueden contar con la Cobertura Especial por
Desempleo. Esta cobertura le permitirá atenderse en EsSalud durante un periodo máximo de
hasta 12 meses dependiendo del número de aportes que cuente dentro de los 3 últimos años
anteriores a la fecha del cese.
TIEMPO DE APORTACIÓN PERIODO DE ATENCIÓN
De 05 a 09 meses 02 meses
De 10 a 14 meses 04 meses
De 15 a 19 meses 06 meses
De 20 a 24 meses 08 meses
De 30 a 36 meses 12 meses
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Para contar con este seguro deberá presentar los siguientes documentos en las Agencias u
Oficinas de Aseguramiento: DNI del titular Formulario Nº 1022 (*) debidamente llenado.
Al presentar estos documentos se le emitirá la Carta de Latencia donde podrá ver el periodo de
atención que le corresponde el cual se inicia al día siguiente de su fecha de cese.
Esta cobertura incluye a sus derechohabientes.
El pago de las aportaciones por los empleadores de los afiliados regulares es obligatorio. Su
incumplimiento da lugar a la aplicación de los intereses y sanciones correspondientes.
¿Qué condición deben cumplir los asegurados para solicitar la atención médica?
Además de presentar su documento de identidad (DNI) original, los asegurados deben cumplir
con la condicián de estar acreditados. Esta condición varía de acuerdo al tipo de asegurado:
Trabajador dependiente y construcción civil: Debe contar con 3 meses de aportación
consecutivos o 4 no consecutivos durante los 6 meses anteriores al mes de solicitar la
atención médica y tener vínculo laboral vigente.
Trabajador del Hogar: Debe contar con contar con 3 meses de aportación
consecutivos o 4 no consecutivos durante los 6 meses anteriores al mes de solicitar la
atención médica y tener vínculo laboral vigente.
Trabajador portuario: Debe contar con 3 meses de aportación consecutivos o 4 no
consecutivos durante los 6 meses anteriores al mes de solicitar la atención médica. No
requiere tener vínculo laboral, salvo que hayan transcurrido más de tres meses sin
prestar labor alguna.
Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente: Debe contar con 3 meses
de aportación consecutivas previas al mes en que solicita la atención médica.
Ex trabajador afiliado a la Caja de Beneficios de Seguridad Social del Pescador
(CBSSP): Contar con 2 aportaciones consecutivas o no consecutivas canceladas en el
semestre anterior al mes de solicitar la atención médica además de tener vínculo laboral.
Pensionista (incluye al de la CBSSP): Basta con tener la condición de pensionista para
que tenga derecho de atención médica. Posteriormente el asegurado debería contar con
3 meses de aportación consecutiva o 4 no consecutivas durante los 6 meses anteriores al
mes de solicitar la atención médica, con excepción del pensionista de la ex CBSSP que
debería tener 3 aportes consecutivos.
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Deber de informarESSALUD sanciona a los empleadores que no se inscriben, no inscriben a sus trabajadores,
presentan declaraciones falsas tendientes a que se otorguen prestaciones indebidas, o no
proporcionen al ESSALUD los documentos e informaciones que este les requiera. El
reglamento norma su aplicación
El asegurado que utilizando medios ilícitos percibiera beneficios que no le correspondan, es
pasible de la sanción administrativa que establece el reglamento respectivo, sin perjuicio de las
acciones legales a que hubiere lugar.
El Seguro de Trabajo de Riesgo
El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo otorga cobertura adicional por accidentes de
trabajo y enfermedades profesionales a los afiliados regulares del Seguro Social de Salud. Es
obligatorio y por cuenta de las entidades empleadoras que desarrollan las actividades de alto
riesgo señaladas en el Anexo 5. Están comprendidas en esta obligación las Entidades
Empleadoras constituidas bajo la modalidad de cooperativas de trabajadores, empresas de
servicios temporales o cualquier otra de intermediación laboral. Comprende las siguientes
coberturas:
a. La cobertura de salud por trabajo de riesgo.
b. La cobertura de invalidez y sepelio por trabajo de riesgo.
Son asegurados obligatorios del seguro complementario de trabajo de riesgo, la totalidad de los
trabajadores del centro de trabajo en el cual se desarrollan les actividades riesgosas, así como
todos los demás trabajadores de la empresa, que no perteneciendo a dicho centro de trabajo, se
encuentren regularmente expuestos al riesgo de accidente de trabajo o enfermedad profesional
por razón de sus funciones. Las entidades empleadoras que desarrollan actividades de alto
riesgo deben inscribirse como tales en el Registro que para el efecto administra el Ministerio de
Trabajo y Promoción Social, entidad que supervisará el cumplimiento de la obligación de
contratar el seguro complementario de trabajo de riesgo, aplicando les sanciones administrativas
correspondientes.
La cobertura de salud por trabajo de riesgo comprende prestaciones de asistencia y
asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional; atención médica; rehabilitación y
readaptación laboral, cualquiera que sea su nivel de complejidad.
Seguro Social bajo la modalidad de potestativos.
Los planes potestativos deberán cubrir todas las prestaciones contenidas en el Plan Mínimo de
Atención; pudiendo además, incluir prestaciones adicionales de cualquier índole.
El aporte de los afiliados potestativos se determina en función al contenido y naturaleza del plan
elegido. Es de cargo del afiliado y se expresa en términos monetarios según lo establecido en el
contrato, independientemente de sus ingresos.
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¿Qué es el seguro de salud para trabajadores independientes?
Es un seguro de salud, creado con el marco de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud. Sin
límite de edad y disponible para cualquier residente en el Perú. Dirigido a trabajadores
Independientes (profesionales, técnicos, programadores, artesanos, comerciantes, transportistas,
artistas); estudiantes y demás emprendedores; así como a sus dependientes (cónyuge o
concubino, hijos menores de 18 años, hijos mayores de edad incapacitados en forma total y
permanente para el trabajo*
*Previa evaluación de EsSalud cuyo costo será asumido por el asegurado.
¿A quiénes está dirigido este Seguro?
Está dirigido a:
Profesionales independientes (abogados, médicos, ingenieros etc.).
Trabajadores independientes (artesanos, carpinteros, taxistas, transportistas,
electricistas, etc.).
Y todas las personas independientes que deseen contar con un seguro en salud.
También comprende a los dependientes (cónyuge, concubino, hijos menores de edad e
hijo mayor de edad incapacitado en forma total y permanente para el trabajo).
¿Qué beneficios tiene?
Es un seguro diseñado en base a las necesidades de salud de la población con coberturas de
atención de enfermedades de BAJA, MEDIANA y ALTA COMPLEJIDAD.
Los medicamentos entregados a los asegurados son SIN COSTO ADICIONAL*
* comprendidos dentro del petitorio institucional.
¿Qué coberturas otorga este Seguro?
Comprende atención en consulta externa1, hospitalización2, cirugías, emergencia y provisión de
medicamentos cubriendo más del 80% de las enfermedades más frecuentes entre las cuales
tenemos: ETS, VIH/SIDA, enfermedades psiquiátricas (ansiedad, depresión, alcoholismo y
esquizofrenia) diabetes, glaucoma, hipertensión arterial, entre otros.
1.- Para la atención ambulatoria EL AFILIADO y/o sus dependientes abonarán un deducible de
S/. 5.00 (Cinco con 00/100 Nuevos Soles) por cada consulta o interconsulta médica y/o
odontológica. No están sujetas a deducible la recita o cita de control (a excepción de las
odontológicas), las atenciones de emergencias, prestaciones de maternidad y prestaciones
preventivo-promocionales. Este pago tampoco se realizará cuando se trate de citas otorgadas a
través del proceso de referencia y contrareferencia
2.- Ante la eventualidad de una hospitalización, inclusive la derivada de una emergencia, se
cancelará el equivalente a un día de habitación más IGV, según el tarifario del Establecimiento
de Salud. Este cobro no se efectuará cuando se trate de prestaciones de maternidad, así como,
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cuando haya una transferencia a otro Establecimiento de Salud, a través del proceso de
referencia y contrarreferencia, y se haya realizado el pago del deducible hospitalario en el
Establecimiento de Salud de origen.
Condiciones Asegurables que cobertura el Seguro de Salud para Trabajadores
Independientes.
Las condiciones asegurables son los estados de salud que se busca mantener, en caso de la
persona sana o recuperar, en caso de la persona enferma. La cobertura que otorga el Seguro de
Salud para Trabajadores Independientes se encuentra detallada en la “Lista de condiciones
asegurables que cobertura el Seguro de Salud para Trabajadores Independientes” (Ver
Lista)
¿Desde cuándo se accede a la atención médica?
La atención* podrá brindarse desde el día siguiente de realizado el primer aporte mensual y
posteriormente, se deberá encontrar al día en sus aportaciones.
Si con posterioridad EL AFILIADO incluye a otros dependientes, el inicio de la cobertura de
éstos últimos será desde el día siguiente de efectuado el pago del primer aporte que
corresponda.
*No obstante, según cláusulas del contrato, existen algunas condiciones asegurables que tienen
un periodo de carencia de tres (03) detalladas en la “Lista de condiciones asegurables con
periodo de carencia” (Ver Lista) y periodo de espera de 10 meses para el tratamiento quirúrgico
electivo y de 24 meses para el tratamiento médico, las cuales están indicadas en la “Lista de
condiciones asegurables con periodo de espera” (Ver Lista)
¿Qué exclusiones tiene el Nuevo Seguro?
Las condiciones asegurables no detalladas en la “Lista de condiciones asegurables que cobertura
el Seguro de Salud para Trabajadores Independientes”.
Todo procedimiento o terapia que no contribuya a la recuperación o rehabilitación de paciente,
de naturaleza cosmética, estética o suntuaria:
Cirugías Electivas no recuperativas ni rehabilitadoras del paciente
o Cirugía plástica
o Odontológica estética
Tratamientos de periodoncia y ortodoncia
Curas de reposo o de sueño
Lentes de contacto
Toda lesión o secuela derivada de intento de suicidio y/o lesiones auto infligidas.
Las exclusiones y gastos no cubiertos se extienden a:
Acceso a los Centros de Rehabilitación Profesional (CERP)
Acceso a los Centros del Adulto Mayor (CAM).
Acceso al programa de Asistencia Domiciliaria (PADOMI).
Accidentes sufridos en estado de embriaguez o drogadicción.
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Otras señaladas en el contrato de afiliación.
¿Cuáles son los requisitos para la afiliación?
Formulario Único de Registro (FUR -1010)
Contrato de Afiliación (Ver Contrato)
Documento de Identidad (DNI), para el caso de nacionales
Carnet de extranjería o pasaporte con visa vigente, para los extranjeros.
¿Cuánto cuesta el Seguro de Salud para Trabajadores Independientes?
Este seguro te ofrece precios accesibles, que van desde los S/. 64 por una persona a S/
228 para una familia de 4 ó más miembros:
TITULARTitular y 1
dependiente
Titular y 2
dependientes
Titular y 3
dependientes
ó más
Afiliación
individualS/. 64 S/. 114 S/. 169 S/. 228
Las primas incluyen IGV.
Modalidad de Pago
Bajo un nuevo concepto, el afiliado podrá optar por la modalidad de pago mas conveniente,
pudiendo ser esta de manera mensual, trimestral, semestral o anual.
¿Dónde me atiendo?
La atención médica se brindará a través de la Red Prestacional propia de EsSalud en el ámbito
nacional.
¿Si me afilio a este seguro ¿Puedo acceder inmediatamente a la atención médica?
La fecha de inicio de cobertura* para El AFILIADO y sus dependientes inscritos se activa desde
el día siguiente de efectuado el pago del primer aporte.
Si con posterioridad EL AFILIADO incluye a otros dependientes, el inicio de la cobertura* de
éstos últimos será desde el día siguiente de efectuado el pago del primer aporte que
corresponda.
¿Hasta cuándo puedo pagar?
El pago de la primera aportación debe realizarse dentro de los diez (10) días hábiles de suscrito
el contrato de afiliación, de no realizar el pago dentro de los 10 días señalados su contrato
quedara anulado.
El pago de las siguientes cuotas mensuales se realizará en base al cronograma de pago del
afiliado, disponible a través del portal institucional mediante la clave de acceso brindada al
momento de la suscripción del contrato. Este cronograma también podrá ser entregado en los
puntos de atención, a solicitud del afiliado.
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¿Qué sucede si incumplo con efectuar los pagos?
La falta de pago de un aporte mensual, suspende la cobertura a partir del día siguiente de la
fecha de vencimiento. Se recobra el derecho de gozar de la cobertura a partir del día siguiente de
efectuado el (los) pago (s) pendiente (s)
Si el afiliado no se encuentra al día en el pago del aporte y requiere atención médica para él y/o
sus dependientes, los establecimientos de salud podrán atenderlo facturando al afiliado el costo
de las mismas.
La cobertura no puede ser rehabilitada con aportes efectuados con posterioridad a la ocurrencia
de la contingencia. Si EL AFILIADO cumple con ponerse al día en el pago del(los) aporte(s),
EL AFILIADO y sus dependientes recobrarán el derecho a gozar de la cobertura de EL
CONTRATO, a partir del día siguiente de efectuado el(los) pago(s), pero sin efecto retroactivo.
La falta de pago de cuatro (4) aportes mensuales consecutivos conlleva a la resolución
automática del contrato. En esta situación, se entenderá que EsSalud ha cumplido con
comunicar cuando el afiliado se encuentre imposibilitado de pagar los aportes ante el ente
recaudador debido al bloqueo en el Sistema de Recaudación.
En ningún caso ESSALUD responderá, a través de los Establecimientos de Salud, por
contingencias ocurridas, iniciadas, derivadas o a consecuencia de diagnósticos realizados
durante el período en que EL AFILIADO y sus dependientes se encontraban sin cobertura, aún
cuando la contingencia se prolongue al período en el que EL AFILIADO y/o sus dependientes
recobren la cobertura.
Si el afiliado tiene deuda pendiente por prestaciones de salud que le fueron otorgadas a él o sus
dependientes, cuando se encontraba sin derecho de atención, no podrán reiniciar su cobertura
de salud, hasta el día siguiente de la fecha de cancelación de la obligación pendiente, aún
cuando se encontrara al día en el pago de las aportaciones correspondientes.
¿Debo realizar algún pago adicional por los exámenes y procedimientos?
Solo será aplicable el copago del 10% del valor de los gastos para los siguientes exámenes y
procedimientos:
Cinecoronariografía
Resonancia magnética nuclear
Resonancia magnética angiografía
Angio tomografía espiral multicorte
Angiografía arterial y venosa
¿Por cuánto tiempo ofertará EsSalud este tipo de seguro?
La oferta del seguro es indefinida.
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¿La tarifa establecida por EsSalud para este seguro, es la misma en los Hospitales del
Ministerio de Salud y Clínicas Privadas?
No, cada entidad aseguradora del aseguramiento universal en salud establecerá sus propias
tarifas o aportes.
¿Si la concepción se produjo durante el periodo de latencia, este nuevo seguro cubrirá las
atenciones de maternidad y parto?
Sí, porque la paciente estuvo coberturada por EsSalud al momento de la concepción.
Corresponde al beneficio de la continuidad, sujeta a que se inscriba en el nuevo seguro durante
la vigencia de la latencia.
¿Un titular puede inscribir como dependiente a una gestante?
De tratarse de una cónyuge o concubina, si es viable la afiliación. Pero para garantizar las
atenciones por maternidad dentro de este Plan de Salud, deberá encontrarse afiliada al momento
de la concepción.
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