E.E.I. Dolores Medio
Código: 33028246
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Consejería de Educación y Universidades
CUESTIONARIO PARA LAS FAMILIAS: 1-2
CURSO 2015/16
Jornada:
Horario:
D C M A CUBRIR POR EL CENTRO
Datos del niño/a
Nombre y apellidos_______________________________________________________
Fecha de nacimiento____________________________
Lugar de Nacimiento_______________________Provincia_______________________
País____________________________Nacionalidad____________________________
Domicilio familiar_______________________________________________________
Localidad______________________________Código postal_____________________
Teléfonos:________________________(casa).
Móvil madre:______________________ Trabajo madre:_________________________
Móvil padre:_______________________Trabajo padre: _________________________
Teléfonos de otros familiares o personas que le acompañarán a la entrada y a la salida
especificando el nombre y
parentesco______________________________________________________
______________________________________________________________________
Datos de la madre
Apellidos __________________________________Nombre______________________
DNI___________________Fecha de nacimiento_____________________Edad______
Estudios____________________Ocupación__________________________________
Situación laboral_________________________________
Horario laboral__________________________________________________
Lugar de trabajo_________________________________________________
Dirección de correo electrónico______________________________________
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Datos del padre
Apellidos __________________________________Nombre______________________
DNI___________________Fecha de nacimiento____________________Edad_______
Estudios____________________Ocupación__________________________________
Situación laboral____________________________
Horario laboral___________________________________________________
Lugar de trabajo___________________________________________________
Dirección de correo electrónico_______________________________________
Datos médicos
Nº de afiliado Seguridad Social_____________________________________________
Centro de salud al que acude habitualmente___________________________________
Nombre del/la pediatra____________________________________________________
¿Toma algún tipo de medicación?
SI ¿Cuál? ___________________ ¿Para qué?_______________________
NO
¿Enferma con frecuencia? (garganta, oídos, estómago…)
_________________________
¿Le sube la temperatura muy rápido?_________________________________________
¿Suele ser muy elevada?___________________________________________________
Otros datos médicos a tener en cuenta (alergias, intolerancias, higiene, enfermedades
crónicas…)_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Otros datos
¿Ha asistido a otra escuela infantil o guardería alguna vez?_____________________
______________________________________________________________________
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Alimentación
Tipo de alimentación:
Biberón
Leche: Marca_______________________________
Cantidad_____________________________
En qué momento del día_____________________________________________
Toma algún tipo de leche especial___________________________________________
Tolera la leche entera_____________________________________________________
Costumbres al tomar el biberón_____________________________________________
Cereales
Marca _______________________________________
Cantidad_____________________________________
Puré
Especificar las verduras introducidas_________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Carne introducida________________________________________________________
Otros alimentos introducidos:
Yogur Frutas
Pescado Huevo
Desayuno
¿Qué desayuna?_________________________________________________________
Biberón____________________________
Galletas________________________________________________________________
Cereales_______________________________________________________________
Zumo__________________________________________________________________
Otros_________________________________________________________________
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Hábitos
Come sólido ¿Cuándo empezó?_____________________________________________
Cuáles son sus comidas preferidas___________________________________________
Le cuesta probar alimentos nuevos___________________________________________
Qué alimentos no le gustan_________________________________________________
Dónde se le da la comida (en brazos, trona, hamaquita, mesa...)
____________________
Actitud del niño/a ante la comida____________________________________________
Qué actitud o actitudes se adoptan cuándo el niño/a se niega a
comer_________________________________________________________________
Observaciones respecto a la alimentación____________________________________
_____________________________________________________________________
Higiene
Higiene personal
Actitud ante el baño:
Disfrute
Rechazo
Usa algún producto específico para el aseo___________________________________
Usa colonia, en qué zonas se le aplica______________________________________
Le incomoda mancharse___________________________________
OBSERVACIONES:
Sus deposiciones suelen ser normales, blandas, duras.
Se le irrita el culete con frecuencia__________________________________
Sueño
Horario de sueño y hábitos
Mañana: _________________________________________________________
Tarde: ___________________________________________________________
¿Presenta alguna dificultad en el sueño? ________________________________
¿Duerme con algún objeto? __________________________________________
¿Necesita el chupete para dormir? _____________________________________
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¿Tiene alguna postura especial para dormir? _____________________________
________________________________________________________________
¿Le molesta la luz y/o el ruido? ______________________________________
¿Cómo es su despertar? _____________________________________________
OBSERVACIONES
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Desarrollo
LENGUAJE
¿Cómo se comunica?
Gestos y sonidos_________________________________________________________
Palabras ¿cuáles? ________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Pide las cosas verbalmente? ___________________________________
¿Se le habla utilizando lenguaje adulto o se utilizan sus mismas expresiones?
_____________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
______________________________________________________________________
_____________________________________________________
DESARROLLO MOTOR
Gatea ______________ Está empezando a dar sus primeros pasos ________________
Se pone de pie sola/a, con apoyo ____________________________________________
Camina cogiéndose al mobiliario____________________________________________
Anda solo/a_____________
Sube/baja escaleras _____________/ ¿Cómo? ______________________________
¿Mantiene bien el equilibrio o se cae con facilidad? _____________________________
¿Apoya las manos cuando se cae? ___________________________________________
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______________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
DESARROLLO SOCIAL
Relación con los adultos:
¿Con quién está la mayor parte del día el niño/a?
Padres___________________________________________________________
Otros ¿Quiénes? ___________________________________________________
¿Cómo reacciona ante las personas desconocidas? ______________________________
¿Cuánta atención exige por parte del adulto? __________________________________
¿Cómo reacciona ante contacto físico con otros adultos? _________________________
Tolerancia ante las frustraciones:
¿Cuáles son las situaciones más frecuentes en las que el/la niño/a se siente frustrado/a?
______________________________________________________________________
¿Qué situaciones le generan temor, malestar, inseguridad…?___________________
¿Juega en espacios cercanos al adulto (siempre se le ve)? _____________________
Cuando llora, ¿qué le calma? _____________________________________________
Ante estas situaciones, ¿qué actitud adoptan los adultos que están con él/ella?
______________________________________________________________________
Relación con otros niños/as
¿Se relaciona normalmente con otros niños/as? ____________________
¿Tiende a morder o agredir por la posesión de objetos?__________________________
Juego
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¿Qué juguetes o juegos le gustan más? ______________________________________
¿Juega solo/a o prefiere hacerlo con un adulto? ________________________________
¿Le gustan los cuentos o libros de imágenes? __________________________________
Personalidad
¿Qué destacaríais de vuestro hijo/a?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
OBSERVACIONES
¿Te gustaría compartir con nosotros alguna de tus aficiones, conocimientos o
habilidades?
______________________________________________________________________
¿Qué esperas de la escuela?
______________________________________________________________________
¿Qué importancia consideras que tiene el periodo de adaptación para un niño que se
incorpora nuevo al centro o tras un periodo de vacaciones?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________