ENFERMEDADES ENFERMEDADES PREVALENTES EN EL PREVALENTES EN EL
ANCIANOANCIANOGema Verdú
Pastor
Médico Adjunto M. InternaÁngeles Blanes Boronat
DUE Hospitalización M. InternaH. Virgen de los Lirios, Alcoy
INTRODUCCIÓN• ENVEJECIMIENTO: situación biológica normal
que se
produce dentro de un proceso dinámico, progresivo, irreversible, complejo y variado.
• España es uno de los países europeos más envejecido• Se estima que en 2050 habrá
> 12 millones de personas
mayores de 65 años• Entre 15‐40% de mayores de 70 años carecen de
enfermedades objetivables• Existe un aumento de incidencia y prevalencia de
enfermedades que tienden a discapacidad• Aumento de consumo de recursos sanitarios y sociales
INTRODUCCIÓN
• CARACTERÍSTICAS:‐
pluripatología
‐
cronicidad‐
incapacidad
‐
uso de A.P.‐
polifarmacia
‐
hospitalización‐
dependencia
‐
uso de recursos sociales
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
• FRAGILIDAD: disminución progresiva de la capacidad de reserva y adaptación de la homeostasis del
organismo que se produce con el envejecimiento, está influenciada por factores genéticos ( individuales) y es acelerada por enfermedades crónicas y agudas, hábitos
tóxicos, desuso y condicionantes sociales y asistenciales.
ValoraciValoracióón funcional n funcional de pacientes de pacientes ingresados en ingresados en Tercera ATercera A
Valoración funcional de pacientes ingresados en Tercera AMarzo 2016-Marzo 2017
Grado dependencia. Escala de Barthel. Hay 10 Actividades Principales para que el hombre sea
"Dependiente" en sus actividades cotidianas y en el índice estas tienen Puntuaciones de 10, 5, 0.
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Medicina Interna
Valoración funcional de pacientes ingresados en Tercera AMarzo 2016-Marzo 2017
Grado dependencia. Escala de Barthel.
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Medicina Interna
Valoración funcional de pacientes ingresados en Tercera AMarzo 2016-Marzo 2017
Grado dependencia. Escala de Barthel.
http://fissioterapia.blogspot.com.es/2012/06/el-indice-o-escala-de-barthel.html
Medicina Interna
Valoración funcional de pacientes ingresados en Tercera AMarzo 2016-Marzo 2017
Grado dependencia. Escala de Barthel.
"El tercero y el cuarto lugar acogen a individuos más suceptibles a recuperar
la independencia con el tratamiento fisioterapeutico adecuado."
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Medicina Interna
Valoración funcional de pacientes ingresados en Tercera AMarzo 2016-Marzo 2017
%
n 1232Grado dependencia. Escala de Barthel.
Medicina Interna
Valoración funcional de pacientes ingresados en Tercera AMarzo 2016-Marzo 2017
%
n 1232Grado dependencia. Escala de Barthel.
Medicina Interna
Valoración funcional de pacientes ingresados en Tercera AMarzo 2016-Marzo 2017
n 1234
Grupo de edad (años)
%
Grado de dependencia Grave/Total por grupos de edad. Escala de Barthel.
Medicina Interna
*Comparativo con el resto de grupos de edad.
p 0,01*p 0,01*p <0,0001*p <0,0001*
p 0,002*p 0,002*
p <0,001**p <0,001**
ENFERMEDADES MENFERMEDADES MÁÁS FRECUENTES S FRECUENTES EN EL ANCIANOEN EL ANCIANO
ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES EN EL ANCIANO:
HIPERTENSIHIPERTENSIÓÓN ARTERIALN ARTERIAL
ENFERMEDADES PREVALENTES EN EL ANCIANO
HTA
• Factor de riesgo cardiovascular más prevalente y modificable• Causa más común de muerte prevenible en países desarrollados• Complejidad relacionada con comorbilidad, discapacidad, polifarmacia,
estado social y fragilidad.• No existencia de guias específicas ( hasta 2011)• La hipertensión sistólica aislada es la forma más común de HTA en el
anciano ( mortalidad x enf coronaria y ACV)• Afectación de órgano diana:
‐
Disfunción diastólica e HVI‐
Nefroangioesclerosis
‐
Enf cerebrovascular‐
Arteriopatía periférica
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR
HTA
TRATAMIENTO
HTA
• En el anciano, tratamiento HTA grado 2‐3 ( PAS >160 mmHg).
• No se ha demostrado beneficio con TAS<140 mmHg
Pero, ¿sería éste el tratamiento idóneo?
HTA
• HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA:‐
Caída de PAS > 20mmHg y/o PAD > 10 mmHg
con la bipedestación‐
Riesgo de caídas y síncopes
‐
Asociada a: HTA sistólica aislada, DM‐2, disautonomias, fármacos
MAPAINDICACIONES
(ESH/ESC 2013)
1.
Sospecha de HTA de bata blanca:•HTA grado 1 (140‐159/90‐99 mmHg) •PA clínica muy elevada sin LOD o con RCV bajo
2.
Sospecha de HTA enmascarada3.
PA clínica normal alta (130‐139/85‐89 mmHg)
4.
PA clínica normal con LOD o con RCV alto5.
Identificación de efecto bata blanca
6.
Variabilidad importante de PA clínica en o entre diferentes visitas 7.
Hipotensión postural, post prandial, farmacológica
8.
HTA gestacional o sospecha de preclampsia 9.
HTA resistente
10.10.EvaluaciEvaluacióón HTA en el ancianon HTA en el anciano
MAPA
VENTAJAS:Mayor número de lecturas de la presión arterial Proporciona un perfil del comportamiento de la PA en el
entorno habitual del paciente Permite la identificación de fenómenos bata blanca y la
hipertensión enmascarada Demuestra la hipertensión nocturna Evalúa la variabilidad de la presión arterial a lo largo de 24 h Evalúa la eficacia de la medicación antihipertensiva durante
las 24 horas Es un mejor predictor de la morbilidad y mortalidad
cardiovascular
MAPA
LIMITACIONES:• Poca disponibilidad en la práctica habitual •
Puede causar molestias especialmente por la noche
• Poca predisposición de algunos pacientes, especialmente para una nueva medición
•
Consecuencias financieras (aunque el abaratamiento de los dispositivos puede hacer a la MAPA posiblemente más
rentable que las mediciones clínicas) •
Reproducibilidad imperfecta de los valores horarios
•
Posibilidad de lecturas inexactas durante la actividad •
Incapacidad ocasional para detectar las mediciones
artefactadas
INSUFICIENCIA CARDINSUFICIENCIA CARDÍÍACAACA
ENFERMEDADES PREVALENTES EN EL ANCIANO
CASO CLÍNICO• Paciente 81 años con disnea y edemas en MMII de 3
semanas de evolución• Infección respiratoria que no mejora• AP: HTA, DM‐2, insuf. Venosa crónica, artropatía
degenerativa, deterioro cognitivo leve, hipoacusia y depresión.
• EF: TA 155/85, AC: taquiarritmica, soplo sistólico 1/6. Ingurgitación yugular. AP: crepitantes bibasales. Edema con
fóvea hasta la rodilla• ECG: FA con RV rápida• Rx tórax: infiltrado alveolointersticial bilateral con DP
asociado• AS: Cre 1.35, Na 133, Hb 10.8
CASO CLÍNICO
• ¿ Que actitud debemos seguir?‐
Criterios clínicos de IC
‐
Factores de confusión ( edemas, patología respiratoria, I. renal)
‐
Realizar ecocardiografía‐
Valorar respuesta a tratamiento
‐
Seguimiento al alta‐
Descartar complicaciones derivadas de
polifarmacia
BNP 1258
INSUFICIENCIA CARDÍACA
• Epidemia geriátrica de difícil control• Incidencia 10% a partir de 65 años• Dx más prevalente al alta en los servicios de M.I.• Edad media 75 años, predominio mujeres• Causa más frecuente: HTA, C. isquémica, patología valvular cardíaca• Características: ‐
etiología múltiple
‐
incidencia y prevalencia creciente‐
factores de confusión
‐
consumo de recursos‐
opciones de tto limitadas
‐
reingresos‐
mal pronóstico
INSUFICIENCIA CARDÍACA
INSUFICIENCIA CARDÍACA
INSUFICIENCIA CARDÍACA
INSUFICIENCIA CARDÍACA
Antes de iniciar tto es necesario:
‐
Establecer un dx sindrómico correcto y
mecanismo etiopatogénico
‐
Tratamiento de patología asociada
‐
Evaluación del tratamiento previo del
paciente
INSUFICIENCIA CARDÍACA
INSTRUMENTOS DE
VALORACIÓN
PRONÓSTICA
INSUFICIENCIA CARDÍACA
‐
Equipos de atención multidisciplinar‐
Se comporta como enf incurable, progresiva, con
exacerbaciones, ausencia de respuesta a tto y muerte‐
Manejo paliativo específico
ENFERMEDADES PREVALENTES EN EL ANCIANO
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
• Gran porcentaje de pacientes hospitalizados por SCA.• Constituye un factor de riesgo independiente de mayor
mortalidad• Comorbilidades: HTA, DM‐2, Fge, antecedentes IAM,
ictus o enf, arterial periférica• Cambios fisiopatológicos: ‐
rigidez arterial
‐
menor distensibilidad de VI‐
valvulopatía
‐
alteración de conducción
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
20% silentes, 50% no síntomas premonitorios
< 30% refieren angina previa
Disnea, síncopes o transtornos conductuales son formas de presentación
Muerte súbita
Presentación atípica tiene peor pronóstico
Dificultad para realización pruebas diagnósticas
Existen 2 estudios específicos y prospectivos
tratamiento en pacientes ancianos ( > 75 años)
Las guías existentes no tienen en cuenta la fragilidad
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
• Pacientes > 75 años con SCASEST• Estrategia invasiva temprana vs estrategia
conservadora• 313 pacientes durante 12 meses• Edad media 82 años siendo 50% mujeres• Variable principal: beneficio clínico neto en cuanto a
mortalidad por todas las causas• Reducción significativa con el tratamiento intensivo
temprano si trop elevada al ingreso• Beneficio global no significativo• 1 caso de hemorragia grave inicial y 3 de reingreso
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
• El tratamiento antitrombótico es la piedra angular• Realizar ajuste individualizado• Se recomienda IBP si tratamiento con AAS• Fondaparinux es tto de elección en manejo
conservador• Clopidogrel es de elección en ancianos ( ticagrelor y
prasugrel mayor riesgo de hemorragia)• Recomendaciones en candidatos a tto fibrinolítico: ‐
½ dosis de tenecteplasa ajustada a peso
‐
enoxaparina 0.75 mg/ kg sin bolo iv‐
clopidogrel 75 mg sin dosis de carga
FIBRILACIFIBRILACIÓÓN AURICULARN AURICULAR
ENFERMEDADES PREVALENTES EN EL ANCIANO
FIBRILACIÓN AURICULAR
FIBRILACIÓN AURICULAR
FIBRILACIÓN AURICULAR
• FA no valvular tiene 5 veces más riesgo de ACVA• Es causa de más de 24% ACVA en ancianos• Tienen riego incrementado de demencia• El manejo de tratamiento es complicado• El objetivo es prevenir complicaciones y mejorar
calidad de vida
FIBRILACIÓN AURICULAR
1.
ANTICOAGULACIÓN CON ANTAGONISTAS DE VIT K:‐
Estudio BAFTA: mayor prevención de ictus y eventos
tromboembólicos en comparación con antiagregación‐
Las caidas frecuentes no
son contraindicación absoluta. En
CHA2DS2‐VASC bajo, valorar riesgo/beneficio‐
Limitaciones:
∙
estrecha ventana terapéutcia∙
respuesta variable∙
interacciones con alimentos o fármacos∙
inicio y final de acción lentos
FIBRILACIÓN AURICULAR2. ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIÓN DIRECTA:
FIBRILACIÓN AURICULAR
ESC 2010: - preferible control de frecuencia que de ritmo- escalas CHA2DS2-VASC y HASBLED- anticoagulación vs antiagregación- 2012: inroducen NACO
AHA y ASA 2011:- control HTA- anticoagulación
Guia Canadiense 2012:- CHA2DS2-VASc y HASBLED- ajuste dosis NACO- monitorización función renal
European Heart Rhythm Association 2013:- monitorización función renal- cáncer activo: anti vitK o HBPM- si se precisa antiagregante, dosis bajas de NACO o uso de antivitK
NICE:- control de FC- indicado antiacoagulación
CASO CLÍNICO
• Varón 83 años, HTA, DM‐2• Fx cadera hace 2 meses ( prótesis total)• Tto habitual: losartan 50 mg/día, amlodipino 5
mg/dia, metformina 850 mg/día• Se detecta en ECG FA de inicio incierto• Se decide antiagregar con AAS• 3 meses después ingresa por ictus
CASO CLINICO
• CHA2DS2VASC: • Se deberia haber anticoagulado
• ¿Por que no se hizo?‐
edad
‐
caidas• Anticoagulación tras
ictus
EPOCEPOC
ENFERMEDADES PREVALENTES EN EL ANCIANO
EPOC
Enfermedad muy prevalente, sobretodo en varones.
Aumenta con edad, historial tabáquico y menor nivel educacional
Supone elevado coste económico, pérdida de calidad de vida, incapacidad
y mortalidad
4ª
causa de muerte a nivel mundial y 5ª
en España
Asocia depresión, malnutrición, deterioro cognitivo y caidas
1. CLINICA:• Bronquitis crónica: tos y expectoración durante más de tres meses al año
por más de dos años consecutivos.• Disnea progresiva• Pérdida de peso y anorexia ( mal px)2. DIAGNÓSTICO:• Espirometría forzada prueba más importante
EPOC
EPOC
EPOC
1. TRATAMIENTO EPOC ESTABLE:
• Los fármacos inhalados son la base del tto
• Descoordinación entre disparo e inhalación
• Usar un único dispositivo• Priorizar las combinaciones
farmacológicas
EPOC1. TRATAMIENTO EPOC ESTABLE: • Oxigenoterapia domiciliaria:
‐
aumenta la supervivencia‐
mejora la presión arterial
pulmonar‐
mejora la policitemia
‐
mejora la capacidad de ejercicio‐
mejora el funcionamiento
pulmonar ‐
mejora la actividad intelectual
EPOC
1. TRATAMIENTO EPOC ESTABLE:
• VMNI:‐
no mejora el intercambio
de gases, la función pulmonar o la eficiencia del
sueño‐
sólo en algunos pacientes
se observa una tendencia a la mejoría del test de la
marcha de 6 min.
EPOC2.TRATAMIENTO EXACERBACIÓN DE EPOC
EPOC
TRATAMIENTO EXACERBACIÓN DE EPOC
1.
Oxigenoterapia2.
Betaadrenérgicos de acción corta
3.
Glucocorticoides4.
Antibioterapia:
Indicada si presenta al menos 2 criterios clínicos:‐
aumento disnea
‐
aumento volumen expectoración‐
esputo purulento
Elección dependerá
de:‐
gravedad EPOC
‐
edad‐
Comorbilidad
‐
Implicación P. aeruginosa ( > 3 ciclos de atb en 1 año)
EPOC
Tratamiento antipseudomonas
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 77 años diagnosticado de EPOC (ultima espirometría
con
FEV1<50%)
y
con
3
ingresos
recientes
por
exacerbaciones
en
el ultimo
año.
¿Qué
tratamiento
crees
que
debería
llevar
de
base
en
su
domicilio?
a.
Ventolín a demanda y que se ponga lo que le haga falta.
b.
Dejar de fumar, ventolín a demanda + tiotropio + b2 de acción larga.
c.
Dejar
de
fumar,
ventolín
a
demanda
+
tiotropio
+
b2
de
acción
larga
+ corticoides inhalados.
d.
Dejar de fumar, ventolín a demanda + tiotropio + corticoides inhalados.
EPOC
Este mismo paciente ingresa en el hospital por presentar aumento
de su disnea
habitual, fiebre, tos con expectoración mucopurulenta y sibilantes audibles. En la
analítica
destaca
leucocitosis
con
neutrofilia
y
PCR
elevada.
Gasometria
basal: pH 7.31, pCO2 70, pO2 52, HCO3 28, SaO2 75 %. ¿Qué
actitud seguirías?a.
Esto
es
un
constipado
sin
más
así
que
le
pongo
tratamiento
antitérmico
y
espero a ver evolución.
b.
Le
administro
oxigeno
a
altos
flujos
+
b2
de
acción
corta
y
anticolinérgico nebulizado.
c.
Le coloco VMNI + b2 de accion corta y anticolinérgico nebulizado + corticoides iv + augmentine.
d.
Le coloco VMNI + b2 de accion corta y anticolinergico nebulizado
+ corticoides iv + antibiotico que cubra pseudomona areuginosa.
NEOPLASIASNEOPLASIAS
ENFERMEDADES PREVALENTES EN EL ANCIANO
NEOPLASIAS• Incidencia y prevalencia en aumento• Prevención y detcción precoz según esperanza de vida
estimada • CARACTERISTICAS DEL CÁNCER EN EL ANCIANO:
1. Susceptibilidad al tto:‐
toxicidad farmacológica
‐
entorno social‐
grado de dependencia funcional
‐
expectativa de vida2. Comportamiento más agresivo3. Dificultades para dx precoz
NEOPLASIAS
• OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:‐
Aumentar supervivencia
‐
Mejorar calidad de vida y funcionalidad‐
Paliar síntomas
1. Tto Qx: edad no es contraindicación2. RDT: disminuir dosis QT. Control nutrición y
dolor3. QT: vigilar neuro, cardio, mielo y
nefrotoxicidad
ENFERMEDADES PREVALENTES EN EL ANCIANO
DIABETES
• La prevalencia aumenta con la edad• Estudio [email protected]
( > 75 años):
‐
30.7% en varones‐
33.4% en mujeres
• La intolerancia hidrocarbonada es un proceso ligado al envejecimiento
• Elevada proporción tienen enf. Cardiovascular al dx• Escasez de ensayos clínicos en ancianos
DIABETES MELLITUS
1. Factores que influyen en resistencia insulínica:
Sobrepeso y obesidad
Redistribución grasa visceral
Disminución de actividad física y cambios en la dieta
Consumo de fármacos que interfieren en metabolismo HC
DIABETES MELLITUS2. Valoración Geriátrica Integral:• Se asocia a deterioro funcional e incapacidad• Prevalencia de discapacidad >65%• Beneficios de evaluación inicial:
‐
capacidad para cumplir objetivos de tto y recomendaciones higiénicodietéticas
‐
capacidad de autocuidado y tto‐
Impacto de complicaciones vasculares
‐
probabilidad de beneficiarse de intervenciones educativas‐
evaluan necesidad de soporte o apoyo
‐
identifica aspectos de calidad de vida• Disminuye la mortalidad, reduce la institucionalización y los ingresos
hospitalarios, mejora el estado cognitivo y funcional de los pacientes ancianos.
DIABETES MELLITUS
• La diabetes se asocia a un incremento significativo del riesgo de deterioro cognitivo y de demencia.
• el deterioro cognitivo se asocia a:‐
peor adherencia al tratamiento
‐
incremento del riesgo de hipoglucemias‐
dificulta la capacidad de resolución de las mismas por parte
del paciente• Depresión: asociado de manera significativa con la incidencia
de diabetes• Pacientes con diabetes mayor riesgo de desarrollar depresión
DIABETES MELLITUS
3. Objetivos de tratamiento:• Promover bienestar global• Prevenir/retrasar inicio de enfemedad• Manejar complicaciones de forma precoz• Minimizar hipoglucemias• Minimizar efectos adversos a fármacos• Proporcionar cuidados especializados
DIABETES MELLITUS4. Generalidades de tratamiento:
Enfoque individualizado
Cambio de situación funcional/cognitiva del paciente, reevaluar:‐
Riesgo beneficio de tratamiento
‐
Objetivos de control metabólico‐
Investigar complicaciones de la DM
Mal control de la diabetes se asocia a:‐
mayor deterioro cognitivo
‐
mayor incidencia de infecciones y úlceras por presión
Es un factor de riesgo independiente para las caídas y fracturas en los
ancianos institucionalizados
ACCORD, ADVANCE y VADT: control metabólico estricto, en sujetos >60 años,
con DM2 evolucionada y un alto riesgo vascular no reduce la morbimortalidad cardiovascular, y condiciona un incremento de episodios hipoglucémicos
graves
ALGORITMO TERAPÉUTICO
DIABETES MELLITUS5. Hipoglucemias:
Insulina e hipoglucemiantes orales fármacos que con más frecuencia
generan ingresos hospitalarios.
Consecuencias: caídas, fracturas, deterioro cognitivo, arritmias y eventos
cardiovasculares
Predominan los síntomas neuroglucopénicos
Relación con demencia
Falta de adherencia al tto
ACCORD y VADT han demostrado que la hipoglucemia grave es un
predictor independiente de mortalidad
Otras situaciones relacionadas con hipoglucemias: disminución función
renal, enlentecimiento en la regulación y contra‐regulación hormonal, estado de hidratación, el apetito variable, la ingesta nutricional y la
polifarmacia
CASO CLÍNICOMujer de 82 años que acude a consulta para valoración global, tras ingreso
hospitalario con dx al alta de NAC.
‐
AP: DM‐2 de 4 años de evolución, HTA de larga evolución, DLP sin tto, AIT hace 5 años, gonartrosis, depresión, faquectomia bilateral.
‐
Vive con su hija. IABVD. Barthel preingreso 85. Barthel post‐ingreso 65‐
Tto habitual: candesartán 16 mg, hidrosaluretil 25 mg, metformina 850
mg/12h, mirtazapina, lormetacepam, ibuprofeno si dolor.‐
EF: IMC 27.5, TA 165/95. Ac: ritmica. Sin signos de IC. Camina con
andador. Atrofia muscular‐
AS: HbA1c 7.8%, Fge 42 ml/min/1.73m2, microalbuminuria, resto normal.
CASO CLÍNICO
PROBLEMAS ACTUALES:1. Sobrepeso ( IMC 27.5)2. HTA sistólica aislada con mal control con Ara‐23. DM‐2 ( HbA1c 7.8%)4. IRC grado III5. Leve dependencia y deterioro cognitivo6. Polifarmacia
CASO CLÍNICOMANEJO TERAPÉUTICO:1.
HTA:‐
realizar MAPA para confirmar cifras tensionales
‐
incrementar dosis de ARA2‐
cambiar tiazida x calcioantagonista
2.
ANTIAGREGACIÓN:‐
Mantener AAS ( prevención secundaria)
3.
DIABETES:‐Objetivo HbA1c 7.5‐8.5%‐
Cambiar SU x iDPP4
‐
mantener metformina ( ojo fx renal)4.
POLIFARMACIA:‐
Valorar cambio mirtazapina ( peso)
‐
Retirada de bzd‐
Manejo del dolor
INDICE TOBILLO BRAZO
• Valoración de la gravedad de la enfermedad vascular• Permite estudiar flujo arterial o venoso de los distintos
sectores vasculares• Dx patología arterial, establecer dx diferencial, control pre y
post cirugía vascular y detección de arterioesclerosis obliterante
• Para el cálculo del ITB se utiliza el valor más alto de cada pierna para numerador y el valor más alto de los dos brazos
para el denominador0.9‐0.7: LEVE0.69‐0.4: MODERADA<0.4: SEVERA
ÚLCERAS VENOSAS, ARTERIALES Y MIXTAS• ÚLCERA VENOSA: ‐
Aparecen en el recorrido de un vaso venoso o variz
‐
Bordes irregulares, menos dolorosas, tejido de granulación en lecho, superficiales, hemorragia, peritibiales o supramaleolares
• ÚLCERA ARTERIAL:‐
Bordes regulares, dolor intenso, tejido necrótico o fibrina en lecho,
profundas y no sangrantes, distales, palidez de miembro y ausencia de pulso
1.
Ulcera arterioesclerótica2.
Úlcera hipertensiva de Martorell o angiodermitis necrótica
3.
Tromboangeítis obliterante o Enf. De Buerger• ÚLCERAS MIXTAS
FRACTURA DE CADERAFRACTURA DE CADERA
ENFERMEDADES PREVALENTES EN EL ANCIANO
“Venimos al mundo a través de la pelvis y lo abandonamos por el cuello del fémur” (Dr.R. Cleveland 1959)
Valoración funcional de pacientes ingresados en Tercera AMarzo 2016-Marzo 2017
Esta escala tiene en cuenta si ha habido o no caídas previas, las causas que la han producido o los factores de riesgo que presenta en este sentido cada paciente y la edad, asignando a cada punto un valor de 0 ó 1.
Cuando el resultado de la escala es de tres o más puntos se considera que el paciente tiene un alto riesgo de sufrir una caída.
Medicina Interna
Valoración riesgo de caída. Escala de Downton.
Valoración funcional de pacientes ingresados en Tercera AMarzo 2016-Marzo 2017
Valoración riesgo de caída. Escala de Downton.
Medicina Interna
Valoración funcional de pacientes ingresados en Tercera AMarzo 2016-Marzo 2017
Valoración riesgo de caída. Escala de Downton.
Medicina Interna
Valoración funcional de pacientes ingresados en Tercera AMarzo 2016-Marzo 2017
Valoración riesgo de caída. Escala de Downton.
Sí Un punto por cada factor.
Se considera de riesgo cuando hay 3 o más puntos.
Medicina Interna
Valoración funcional de pacientes ingresados en Tercera AMarzo 2016-Marzo 2017
n 1232
%
Valoración riesgo de caída. Escala de Downton.
Medicina Interna
Valoración funcional de pacientes ingresados en Tercera AMarzo 2016-Marzo 2017
n 1234
Grupo de edad (años)
%
Medicina Interna
Riesgo de caída por grupos de edad. Escala de Downton.
p <0,0001*p <0,0001*
p <0,0001*p <0,0001*
p <0,0001*p <0,0001*
p <0,0001*p <0,0001*
*Comparativo con el resto de grupos de edad.
CASO CLÍNICO• Mujer de 82 años• HTA y Dislipemia con buen control. Obesa. • Enfermedad Renal Crónica estadio III (aclaramiento de 40ml/min)• Cardiopatía isquémica crónica, enfermedad monovaso (ADA) revascularizada en 2007 con un
stent no farmacológico. Sin episodios anginosos desde entonces. • FA paroxística no valvular actualmente en tratamiento anticoagulante. ICC
Clase funcional II
NYHA. • AIT de repetición en 2009 de origen cardioembólico. • Tiroidectomía total por bocio (2000), en situación de hipotiroidismo en tratamiento
sustitutivo. • Poliartrosis. • Dos caídas en el último año.• Disminución de agudeza visual secundaria a cataratas bilateral pendiente de intervención
quirúrgica.• Barthel 80.• No deterioro cognitivo.
• Vive sola con apoyo de su hija que es la cuidadora principal y cuidadora contratada. CASO CLINICO "PACIENTE PLURIPATOLOGICO" Caso Clínico: Javier Moreno Díaz
CASO CLÍNICO• Tratamiento actual: Acenocumarol, bisoprolol 2.5mg cada 24h,
Ramipril 5mg cada 24 horas, levotiroxina 125, rosuvastatina 10mg, Clorazepato dipotásico 15mg.
• Caída casual mientras paseaba , con impotencia funcional y dolor en miembro inferior derecho.
• En exploración se objetiva rotación externa y acortamiento de dicha extremidad.
• Rx: fractura subcapital de fémur. Radiografía de Tórax: Cardiomegalia, no otras alteraciones ECG: ACxFA a 80 lpm sin
alteraciones de la repolarización Analítica: Hb 9,5 gr/dL, Hto 27%. Creatinina 2,3 mgr/dL.
• La paciente es intervenida
quirúrgicamente, con colocación de prótesis parcial de cadera derecha a las 72 horas tras la fractura. La
paciente fue valorada por Medicina Interna en las primeras 24 horas
de su ingreso hospitalario.
CASO CLINICO "PACIENTE PLURIPATOLOGICO" Caso Clínico: Javier Moreno Díaz
CASO CLÍNICOEVOLUCIÓN:• En las 12 horas siguientes a la intervención quirúrgica, presentó
tendencia
a la oliguria
a pesar de mantener Tensión Arterial, con progresivo deterioro de la función renal
( Cre 3.8 mg/dl urea 143 mg/dl).
• Progresivamente situación de anasarca y descompensación de Insuficiencia cardiaca, así
como desorientación y agitación. Ante la
refractariedad de la situación a pesar de diuréticos a dosis altas llegó
a precisar una única sesión de hemodiálisis, con posterior balances hídricos
negativos y progresiva estabilización de función renal. • En las siguientes 72 horas, persistencia del delirium con escasa ingesta.
Además se desarrolló
un gran hematoma en torno a la herida quirúrgica con anemización secundaria hasta 6.9g/dl.
• Tras realizar tratamiento médico adecuado la paciente pudo comenzar Rehabilitación , y pudiendo finalmente volver a su domicilio, presentando
en este momento un Barthel de 60, deambulando con ayuda de andador.
CASO CLINICO "PACIENTE PLURIPATOLOGICO" Caso Clínico: Javier Moreno Díaz
FRACTURA DE CADERA, OTRA EPIDEMIA GERIÁTRICA
Evolutivo anual de Fx de cadera en mayores de 65 años.Fuente: Documentación Clínica Alcoy.
FRACTURA DE CADERA, OTRA EPIDEMIA GERIÁTRICA
Evolutivo anual de Fx de cadera en mayores de 80 años.Fuente: Documentación Clínica Alcoy.
Propuesta UMOAPapel de Medicina Interna
Alcoi
Especialidades solicitantes de interconsultas hospitalarias a Medicina Interna del HpVLA. Comparativo años 2007 y 2012.
FRACTURA DE CADERA, OTRA EPIDEMIA GERIÁTRICA
• Ocupación 20‐25% del servicio de COT• Es la patología más frecuente, 90% en > 64 años• Mortalidad:
‐
hospitalaria 5%‐
3 meses: 15%
‐
al año: 25‐30%• Elevada morbimortalidad:
‐
50‐60% recuperan capacidad previa para caminar‐
40‐50% recuperan nivel independencia
‐
25‐30% recupera nivel de actividades instrumentales• Objetivos:
‐
reducir mortalidad‐
recuperar situación funcional previa
‐
reducir tiempos y costes
FRACTURA DE CADERA, OTRA EPIDEMIA GERIÁTRICA
• Principales factores de riesgo: osteoporosis y caidas• Tratamiento problemas médicos desde el ingreso• Evitar Sd. Confusional agudo• Control analgésico idóneo• Debe ser intervenido lo antes posible ( < 48h)• CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA:
‐
comorbilidad‐
edad y actividad del paciente
‐
gravedad del desplazamiento de la fractura‐
grado de osteoporosis
FRACTURA DE CADERA, OTRA EPIDEMIA GERIÁTRICA
• MANEJO HOSPITALARIO:1. Balance hidroelectrolítico2. Oxígenoterapia3. Prevención UPP4. Evitar sondaje vesical
permanente5. Profilaxis antitrombótica6. Analgesia7. Profilaxis antibiótica8. Tratamiento anemia9. Movilización precoz
• COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS:
‐
cuadro confusional agudo‐
infección tracto urinario
‐
retención aguda de orina‐
desnutrición
‐
UPP‐
deshidratación
Solo el colpidogrel justifica demora qx por riesgo hemorrágico
FRACTURA DE CADERA, OTRA EPIDEMIA GERIÁTRICA
INTERNA
INTERNISTA
INTERNA +
FRACTURA DE CADERA, OTRA EPIDEMIA GERIÁTRICA
• PROBLEMÁTICA:‐
Complejidad creciente del paciente
‐
El Traumatólogo opera
‐
Atención de las complicaciones
‐
Recuperación dificultada:• Hospital agudos: hostil• Cuidador discapacitado• Escasez de recursos
Por nosotros es ALTA
Llama al de GUARDIA
FRACTURA DE CADERA, OTRA EPIDEMIA GERIÁTRICA
“ De la fractura al paciente con fractura: el necesario papel del consultor médico en los servicios de COT” Dr. Chivite. III Reunión PPP y edad avanzada 2007
FRACTURA DE CADERA, OTRA EPIDEMIA GERIÁTRICA
“ De la fractura al paciente con fractura: el necesario papel del consultor médico en los servicios de COT” Dr. Chivite. III Reunión PPP y edad avanzada 2007
FRACTURA DE CADERA, OTRA EPIDEMIA GERIÁTRICA
•• VENTAJAS DE UN INTERNISTA EN EL SERVICIO DE COTVENTAJAS DE UN INTERNISTA EN EL SERVICIO DE COT‐‐
El paciente dispone del mEl paciente dispone del méédico adecuadodico adecuado
‐‐
El traumatEl traumatóólogo se centrarlogo se centraráá
en operaren operar‐‐
Las enfermeras y auxiliares de planta lo agradeceranLas enfermeras y auxiliares de planta lo agradeceran
‐‐
El equipo RHB sabrEl equipo RHB sabráá
con quien hablarcon quien hablar‐‐
La familia estarLa familia estaráá
adecuadamente informada de lo que adecuadamente informada de lo que
estestáá
pasandopasando‐‐
Si demostramos costeSi demostramos coste‐‐efectividad, a Gerencia le efectividad, a Gerencia le
encantarencantaráá“ De la fractura al paciente con fractura: el necesario papel del consultor médico en los servicios de COT” Dr. Chivite. III Reunión PPP y edad avanzada 2007
Valoración funcional de pacientes ingresados en Tercera AMarzo 2016-Marzo 2017
Riesgo desarrollo de UPP. Escala de Braden.
Blümel L. Rev Méd Chile 2004; 132: 595-600.
Medicina Interna
Valoración funcional de pacientes ingresados en Tercera AMarzo 2016-Marzo 2017
Riesgo desarrollo de UPP. Escala de Braden.
http://www.semergencant
Medicina Interna
Valoración funcional de pacientes ingresados en Tercera AMarzo 2016-Marzo 2017
n 1234
Grupo de edad (años)
%
Medicina Interna
Riesgo de UPP por grupos de edad. Escala de Braden.
p <0,319*p <0,319*
p <0,0001*p <0,0001*
*Comparativo con el resto de grupos de edad.
p <0,009*p <0,009*p <0,0001*p <0,0001*
ÚLCERAS POR PRESIÓN • Valoración del estado nutricional ( caquexia, sarcopenia..) de forma visual• Colocación de colchones antiescaras• Colocación de protección prominencias óseas• Si ya existe problema ( ingreso con úlceras de decúbito) rellenar informe
de úlceras, anotando tamaño, aspecto, olor y forma de cura• Se realizarán cambios posturales en la medida de lo posible• Utilización de material existente en centro hospitalario• Protocolo para cura de UPP existentes• Movilización precoz• Informar a familiares y adiestrarlos en el manejo domiciliario• Informe de enfermeria al alta y seguimiento por gestión de casos
ÚLCERAS POR PRESIÓN
ÚLCERAS POR PRESIÓN
CUIDADOS DE LA PIEL‐
Examinar diariamente el estado de la piel
‐
Mantener la piel limpia y seca‐
Mantener la cama limpia y sin arrugas
‐
Apósitos protectores‐
No masajes sobre prominencias óseas
‐
Vigilar zonas con UPP previas‐
Hidratación con ácidos grasos perioxigenados
ÚLCERAS POR PRESIÓN
• CARACTERISTICAS DE LA PIEL DEL ANCIANO‐
Epidermis disminuida y frágil
‐
Mayor permeabilidad‐
Mayor sequedad
‐
Alteración de la pigmentación‐
Fragilidad capilar, disminución flujo sanguíneo, alteración
termorregulación y red nerviosa‐
Pérdidas de alteraciones mecánicas de la piel ( elasticidad y
recuperación)‐
Microtraumatismos pueden producir hematomas
subdérmicos‐
Cambios y modificaciones en anejos cutáneos
ÚLCERAS POR PRESIÓN
• ALIMENTACIÓN• Valorar desnutrición• Asegurarse la ingesta nutricional suficiente de
forma individualizada• Aumento proteico para mejor regeneración
tisular• Hidratación proteica• Introducción en la dieta de productos
hiperproteicos
Protocolo de curas de úlceras por presión
DESHIDRATACIDESHIDRATACIÓÓNN
ENFERMEDADES PREVALENTES EN EL ANCIANO
DESHIDRATACIÓN• Cuando hay un aumento de pérdida de agua o disminución de su aporte• Alta prevalencia, con mortalidad 7 veces superior al resto de pacientes• CAUSAS DE PÉRDIDAS DE AGUA
‐
infecciones
‐
pérdidas urinarias
‐
pérdidas gastrointestinales
‐
hemorragias
‐
ambiental
‐
tercer espacio
• CAUSAS DE DISMINUCIÓN DE APORTE:‐
Dificultad para acceder a fluidos
‐
Restricción de ingesta
‐
alteración nivel de conciencia
‐
Transtornos gastrointestinales
‐
Hipodipsia
DESHIDRATACIÓN
1.
DESHIDRATACIÓN HIPERNATRÉMICA:• Se presenta con hipernatremia e hiperosmolaridad• Es la más frecuente y grave• La mortalidad aumenta del 6 al 42%• Aparece mayoritariamente durante los primeros 8
días de ingreso hospitalario• Los niveles de Na no se correlacionan con mortalidad• Principal causa es iatrogenia• La corrección rápida puede causar edema cerebral y
deterioro cognitivo
DESHIDRATACIÓN1. DESHIDRATACIÓN HIPERNATRÉMICA:• Signos cuando Na> 160 mEq/L:
‐
confusión‐
alteración nivel de conciencia
‐
temblores‐
convulsión
‐
estupor‐
coma
• Clínica de enfermedad subyacente• Objetivos terapéuticos:
‐
tratar la causa de deshidratación‐
corregir hipertonicidad
DESHIDRATACIÓN
1. DESHIDRATACIÓN HIPERNATRÉMICA:
CÁLCULO VELOCIDAD DE INFUSIÓN
DESHIDRATACIÓN2. DESHIDRATACIÓN ISOTÓNICA:• Causas:
a) Pérdidas extrarrenales:‐
gastrointestinales
‐
secuestro abdominal‐
cutáneas
b) Pérdidas renales:‐
enfermedad renal
‐
tto diurético‐
diuresis osmótica
‐
déficit de mineralcorticoides• Clínica relacionada con la pérdida y con trastornos electrolíticos• Tratamiento: reposición de líquidos +electrolitos. • Riesgo IC y EAP
DESHIDRATACIÓN3. DESHIDRATACIÓN HIPOTÓNICA: • Tipos:
‐
Hiponatremia con hipovolemia‐
Hiponatremia con hipervolemia
‐
Hiponatremia con normovolemia• Sintomas neurológicos cuando Na< 125 mEq/L• Tratamiento:
‐
Sintomática o Na< 115 mEq/L‐
velocidad de infusión
‐
reposición 0.5‐1 mEq/L hasta Na >120 mEq/L. ‐
ojo
con salinos hipertónicos en anciano
ANEMIAANEMIA
ENFERMEDADES PREVALENTES EN EL ANCIANO
ANEMIA• La prevalencia aumenta con la
edad• 5 y 10% en pacientes de 65 a 70
años; 15–25% en >80 años• En ancianos (>65 años) que
cumplen criterios de fragilidad la prevalencia es mucho mayor
• No debemos cometer el error de pensar que la anemia es un
hecho fisiológico del envejecimiento sino que es
indicativa de una o más enfermedades subyacentes y se
asocia a mal pronóstico vital y funcional a medio‐largo plazo.
ANEMIA• La existencia de anemia
en el anciano, aunque no sea grave, es un factor
predictivo de mal pronóstico funcional y
vital a medio‐largo plazo
ANEMIAIMPLICACIONES:1.
MOVILIDAD/CAÍDAS:
‐
Se asocia con un incremento del riesgo de dificultad en la movilidad.
‐
Multiplica por 3 el riesgo de padecer una caída.‐
En pacientes con fractura de fémur empeora el pronóstico a
corto‐medio plazo ya que aumenta la morbimortalidad y prolonga la estancia hospitalaria
2.
ALTERACIONES COGNITIVAS:‐
Los datos que se disponen respecto a la asociación entre
anemia y demencia no son concluyentes‐
Factor de riesgo predisponente para el desarrollo de delirium
en hospitalizados
ANEMIA
3. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: ‐
Aumento de la precarga, reducción de la postcarga e
incremento de la función del ventrículo izquierdo.‐
Asociación entre descenso del hematocrito y masa ventricular
izquierda‐
Reduce las necesidades de diuréticos y los ingresos
hospitalarios, mejora la función cardiaca global y la capacidad de esfuerzo y reduce la mortalidad en pacientes con
insuficiencia cardiaca estable o con infarto agudo de miocardio en fase aguda.
ANEMIA MACROCÍTICA
ANEMIA MICROCÍTICA
ANEMIA NORMOCÍTICA
CASO CLÍNICO
Paciente
varón
de
70
años
que
refiere
aumento
de
su
estreñimiento
habitual
en
los últimos 6 meses que se acompaña de pérdida de peso no cuantificada con astenia y
anorexia.
No
rectorragias
ni
alteraciones
en
la
coloración
de
las
heces.
En
la
analítica destaca Hb 9.0 g/dl, microcítica e hipocroma, con ferritina disminuida. ¿Qué
tiene el paciente y cuál es la actitud a seguir?
a.
Se
trata
de
una
anemia
ferropénica,
probablemente
por
pérdidas
digestivas,
así que le doy tratamiento con hierro oral y le pido una analítica de control al mes para ver evolución.
b. No hago nada porque la anemia no es muy intensa y puede estar en relación con la edad. Que beba mucha agua y que haga reposo.
c. Se trata de una anemia ferropénica, probablemente por pérdidas digestivas, así
que además
de
darle
hierro
oral
le
solicito
una
colonoscopia
para
descartar
causa
subyacente.
d. Se trata de una anemia ferropénica, probablemente por pérdidas digestivas, así
que le doy hierro oral, le solicito una colonoscopia y una prueba de
imagen abdominal
(ecografia/TAC)
MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO EN EL ANCIANO
ENFERMEDADES PREVALENTES EN EL ANCIANO
MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO EN EL ANCIANO
• Se asocia enfermedades crónicas• Entre el 50‐80% de > 65 años tienen dolor• Duración > 3 meses• Perpetuado por distintos factores• Desproporcionado• Influyen factores psico‐ambientales• Afecta negativamente al bienestar del
enfermo
MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO EN EL ANCIANO
• Tipos de dolor:‐
Neuropático
‐
Muscular‐
Inflamatorio
‐
Mecánico o compresión• Incrementa situación de
dependencia
MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO EN EL ANCIANO
MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO EN EL ANCIANO
• Manejo complejo:‐
presentación atípica
‐
multifactorial‐
comorbilidad
‐
polifarmacia• Fracaso comunicación médico‐paciente• Tratamiento ineficiente por desajuste entre tolerabilidad y
efectividad cascada de la prescripción• Abordaje multidisciplinar• Objetivo: continuar con sus AVD
MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO EN EL ANCIANO
MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO EN EL ANCIANO
MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO EN EL ANCIANO
MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO EN EL ANCIANO
CONCLUSIONES
• Pluripatología, fragilidad y polifarmacia• Elevado uso de recursos sanitarios• Individualización de tratamiento • Escasez de ensayos clínicos• Necesidad de la visión integradora de
especialistas “generalistas”
en el manejo de los pacientes con enfermedades crónicas complejas.
• Necesidad de dispositivos hospitalarios que permitan coordinación entre medicina interna y
atención primaria
“PRIMUN NON NOCERE”
BIBLIOGRAFÍA• “Un perfil de las personas mayores en España, 2016. Indicadores estadísticos básicos”.
Antonio Abellán García;Rogelio
Pujol Rodríguez. Consejo Superior de Investigaciones
Científicas (CSIC). Centro de Ciencias Humanas y Sociales (CCHS). Envejecimiento en red.• “Tratado de Geriatría para residentes”
SEGG• “Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial”.
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Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev
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,F. Formiga,R. Pujol. Rev Clin Esp 2011;211:26‐35 ‐
Vol. 211 Núm.1• “Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en el anciano”. Mª
Isabel Antorrena
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Conthe. IT del Sistema Nacional de Salud. Volumen 31, Nº
3/2007• “El tratamiento de sındromes
coronarios agudos de ancianos y pacientes con comorbilidades”
Stefano
Savonitto,Nuccia
Moricib
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De Servic. Rev Esp
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“ Guia de Buena
Práctica
Clínica en
Geriatría: Enfermedad
Pulmonar Obstructiva
Crónica”
“Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano”
Ricardo Gomez
Huelgas, Javier Dıez‐Espino,
Francesc
Formiga, Javier Lafita
Tejedor, Leocadio
Rodrıiguez
Mañas, Enrique Gonzalez‐Sarmiento, Edelmiro
Menendez
y Javier Sangros. Med Clin (Barc). 2013;140(3):134.e1–134.e12
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“ Máster en diabetes en práctica clínica”
“Fracturas femorales en el anciano”. AAOS, SECOT, 2013.
“ De la fractura al paciente con fractura: el necesario papel del
consultor médico en los servicios de COT”
Dr. Chivite. III Reunión PPP y edad avanzada. SEMI 2007
CASO CLINICO "PACIENTE PLURIPATOLOGICO" Caso Clínico: Javier Moreno Díaz. V escuela de Verano
Residentes de Medicina Interna
“Anemia en el anciano”
Agustín Urrutia, Emilio Sacanella, Jordi Mascaro y Francesc
Formiga. Rev
Esp
Geriatr
Gerontol. 2010;45(5):291–297
“Guia de buena
préctica
clínica em Geriatría: Dolor
crónico
em el
Anciano”
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