Enfermedad de la válvula mitral
Válvulas Cardíacas
Sístole
Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy,
DxR Development Group Inc, 1999.
Diástole
Válvulas cardíacas• Normofunción valvular:
• Flujo unidireccional
• Ausencia de gradiente diastólico aurículo-ventricular significativo
• Ausencia de gradiente sistólico ventrículo-arterial significativo *
www.iun.edu
Estenosis Mitral
• Definición
Obstrucción al llenado ventricular a nivel de la válvula mitral. Ocurre como resultado de una anomalía estructural del aparato valvular mitral que evita su apertura durante la fase de llenado diastólico
Estenosis Mitral
ETIOLOGIA• Generalmente de origen
reumático, 50 % sin antecedentes de FR.
• Predomina en mujeres 2/3• Estrechamiento orificial es
debido a :– Fibrosis valvar y con
depósitos de calcio.– Fusión comisural y
retracción
Estenosis Mitral
• Gradientes de presión entre:
– Aurícula izquierda
– Ventrículo izquierdo
Estenosis Mitral
Flujo Turbulento
Válv. Mitral
Válvula
A.I.
V.I.
Art. Pulmonar
Estenosis Mitral
Fisiopatología
Área normal en adulto: 4 a 6 cm2• Estenosis leve a moderada presión pulmonar normal en
reposo, aumenta al esfuerzo.• Estenosis crítica (área – 1 cm2) sobrecarga de presión
en AI (25 mmHg) lleva a hipertensión capilar y pulmonar (HTP) y DISNEA.
• Hay mala tolerancia a la taquicardia (disminuye el tiempo de llenado VI).
Estenosis Mitral
• CUADRO CLINICO
Inicio de síntomas tercera a cuarta Inicio de síntomas tercera a cuarta decadas.decadas.Dependen de la severidad de la Dependen de la severidad de la obstrucción:obstrucción: - EM leve a moderada: Disnea - EM leve a moderada: Disnea desencadenada por esfuerzo, anemia, desencadenada por esfuerzo, anemia, embarazo, taquicardia.embarazo, taquicardia. - EM severa: Ortopnea, DPN, EAP- EM severa: Ortopnea, DPN, EAP
Estenosis Mitral
• EM Severa : Arritmias agudas como fibrilación auricular , EM Severa : Arritmias agudas como fibrilación auricular , o un esfuerzo pueden llevar a edema agudo pulmonar.o un esfuerzo pueden llevar a edema agudo pulmonar.
• Hemóptisis aparece por rotura de venas pulmonares o Hemóptisis aparece por rotura de venas pulmonares o bronquiales. bronquiales.
• ICCD por sobrecarga del VD debido a HTP Riesgo de ICCD por sobrecarga del VD debido a HTP Riesgo de TEP.TEP.
• Embolias sistémicas se originan de trombos en orejuelas Embolias sistémicas se originan de trombos en orejuelas auriculares.auriculares.
• Dolor torácico: por HTP o por isquemia coronaria Dolor torácico: por HTP o por isquemia coronaria asociada.asociada.
CUADRO CLINICO
Estenosis Mitral
• Radiología
• Cardiomegalia a expensas del VD• Congestión pulmonar
– Redistribución del flujo, edema intersticial (halo perivascular y líneas B de Kerley) y edema alveolar
• Calcificación valvular.
Estenosis Mitral
• Falta de separación de las
valvas anterior y posterior en diástole.
• Agrandamiento auricular izquierdo
• Engrosamiento y calcificación de las válvulas
ECOCARDIOGRAMA
Estenosis MitralEcocardiografía
Estenosis MitralEcocardiografía
• Mediciones cuantitativas mas frecuentemente utilizadas en la valoración de la EM por ecocardiografía
Leve Moderada SeveraAVM > 1,5 cm2 1-1,5 cm2 < 1 cm2
Grad. Medio < 5 mmHg 6-12 mmHg > 12 mmHg
Estenosis Mitral
Utilidades:• Gradiente de presión entre aurícula y ventrículo
izquierdos.• La angiografía ventricular izquierda descarta
insuficiencia mitral asociada.• Estudia otras lesiones valvulares, coronarias y
función ventricular.
CATETERISMO
ESTENOSIS MITRAL
Tendencias actuales en el tratamiento
Estenosis Mitral• Clasificación de las recomendaciones. ACC/AHA
Task Force report:JACC. 1998
Clase I : Condiciones donde hay evidencias y/o acuerdo general de que un procedimiento es útil y efectivo
Clase II: Condiciones donde hay evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión sobre la utilidad/eficacia de un procedimiento o tto.
IIA: Evidencia/opinión a favor de la utilidad/eficacia
IIB: Evidencia/opinión menos establecida en relación a la utilidad
o eficacia.
Clase III: Condiciones donde no hay evidencia/acuerdo general acerca de la utilidad del procedimiento, en algunos casos, inclusive puede ser perjudicial.
Estenosis Mitral
• NIVELES DE EVIDENCIA
Nivel de evidencia A: Datos derivados de múltiples estudios clínicos randomizados.
Nivel de evidencia B: Datos derivados de un solo estudio clínico randomizado o varios estudios no randomizados
Nivel de evidencia C: Datos derivados de la opinión o consenso de expertos, reporte de casos.
Estenosis Mitral
Síntomas
Asintomático
Historia,Ex. fisico,Rx torax,Eco
Morfologia favorable para valvuloplastia?
Sintomático
Estenosis Leve
AVM > 1,5cm2
Seguimiento anual
No Si
MANEJO DEL PACIENTE CON ESTENOSIS MITRAL
Estenosis moderada./ Severa
AVM <1,5cm2
PAP > 50 mmhg.?
No Si
Ejercicio
Pobre tolerancia
O PAPm > 60 mmhg.
O PCP > 25 mmhg.
No Si
Si FA?No
Clase IConsiderar
valvuloplastia
Clase I
Clase IIBACC/AHA Pratices Guidelines.2006
Estenosis Mitral con síntomas levesEstenosis Mitral Sintomática
NYHA Class II
Historia ,Ex fisico, Rx torax,ECG,Ecodopler 2D
Estenosis Leve
AVM > 1,5 cm2
PSAP > 60 mmhg.
Grad. Mitral > 15 mmhg.
SI
Seguimiento anual
Morfología favorablePara valvuloplastia?
SI NO
Morfología favoragle Para Valvuloplastia?
PAP > 60 mmhg.
SI NO
Considerar comisurotomia
O RVM
Seguimiento a los 6 meses
Est. Moder. o severa
AVM < 1,5 cm2
NO SI
Control a los 6 meses
Considerar valvuloplastia
NO
Ejercicio
Clase IClase IIB
Clase IIA
ACC/AHA Pratices Guidelines.2006
Estenosis Mitral con síntomas graves
Estenosis Mitral sintomaticoNYMA Clase III -IV
Hist, Ex fisico ,Eco
Estenosis leve AVM > 1,5 cm2
Estenosis moderada a severa
AVM < 1,5 cm2
Ejercicios
PAP > 60 mhg
GRAT MT >15 mhg
PCP > 25 mhg
No Si
Otras etiologías
Clase II B
No Si
Alto riesgo Q x
No Si ClaseIIA
Clase I
Plastia o RVM
Clase I
Considerar
valvuloplastia
Morfologia favorable p/ valvuloplastia
ACC/AHA Pratices Guidelines.2006
Estenosis Mitral
• Recomendaciones para valvuloplastia en pac. con estenosis mitral.Practice Guidelines. ACC/AHA.2006
Clase I 1. Pacientes con estenosis mitral moderada a severa, morfologia
valvar favorable en ausencia de trombo en AI e Insuf. Mitral A. Pac. Sintomaticos (NYHA II, III, IV).Nivel de evidencia A B. Pac. Asintomáticos con HP ( PAP 50 en reposo o mayor que 60 mmhg. durante el ejercicio. Nivel de evidencia CClase IIA 1. Pac. con estenosis mitral moderada a severa, con valva
calcificada no flexible, NYHA III – IV , alto riesgo quirúrgico Nivel de evidencia C
Estenosis Mitral
Clase IIB 1. La valvuloplastia puede ser considerada en los sgtes. pac. en ausencia de
trombo en AI e insuficiencia mitral moderada a sev. a. Pac. asintomáticos con estenosis mitral moderada a severa, morfología favorable para valvuloplastia, nueva FA. Nivel de evidencia C
b. Pac. sintomáticos (NYHA II, III, IV).AV > 1,5 cm2., con EM hemodinámicamente significativa : PAP > 60 mmhg. PCP > 25 mm hg. Gradiente > 15 mmHg. Nivel de evidencia. C c. Pac. con estenosis mitral moderada a severa en clase func. III
o IV, valva mitral calcificada, como alternativa al tratamiento qx. Nivel de evidencia C
•Recomendaciones para valvuloplastia en pac. con estenosis mitral Practice Guidelines. ACC/AHA.2006
Estenosis Mitral
• Recomendaciones para valvuloplastia en pac. con estenosis mitral. Practice Guidelines. ACC/AHA.2006
Clase III
1. Pac. con estenosis mitral leve. Nivel de evidencia C
2. Pac. con estenosis mitral moderada a severa con trombo en AI
Nivel de evidencia C.
Estenosis Mitral
• Recomendaciones para cirugia (Plastia o RVM) Practice Guidelines. ACC/AHA.2006
Clase I
1. Cx. está indicada (Plastia de ser posible) en pac. con EM moderada a severa sintomáticos (NYHA III – IV), con riesgo Qx.
aceptable cuando: No disponemos de valvuloplastia percutánea La valvuloplastia está contraindicada por trombo en AI o Insuf. mitral moderada a severa concomitante Morfología valvular desfavorable para valvuloplastia Nivel de evidencia B
Estenosis Mitral
• Recomendaciones para cirugia (Plastia o RVM)Practice Guidelines. ACC/AHA.2006
Clase IIA RVM es recomendado en pac. con EM severa con HP severa (PAP > 60 mmHg.) CF I – II no candidatos a valvuloplastia o plastia quirúrgica de la mitral. Nivel de evidencia CClase IIB Plastia quirúrgica (comisurotomía) de la mitral debe ser considerada en pac. con EM
moderada a severa, asintomáticos, con eventos embólicos recurrentes con adecuada anticoagulación y con morfología
valvular favorable para el reparo de la valvula mitral Nivel de evidencia C
Clase III Pac. con estenosis mitral leve. Nivel de evidencia C
INSUFICIENCIA MITRAL
Insuficiencia Mitral
Insuficiencia mitral
Anormalidadesen las valvas Anillo mitral
Cuerdas tendinosas
Músculopapilar
Insuficiencia MitralEtiología
• Reumática: 50% de los casos– Incompetencia por rigidez y retracción valvar, acortamiento y fusión
de cuerdas tendinosas. Mas frecuente en varones.
• Cardiopatia Isquémica – Rotura o disfunción de músculo papilar, dilatación del VI con o sin
aneurisma.
• Miocardiopatia dilatada
– Ensanchamiento del anillo y desplazamiento hacia fuera de los
musculos papilares.
Insuficiencia MitralEtiología
• Calcificación del anillo mitral– Principalmente en ancianos.
• Endocarditis bacteriana– IM aguda, afecta valvas o cuerdas
• Comisurotomia inadecuada, dehiscencia protesica.• Síndrome de prolapso mitral
– Por degeneracion mixomatosa y elongacion anormal
de las cuerdas tendinosas
Insuficiencia valvular mitral Fisiopatologia
• Disminución de la resistencia al vaciado ventricular.
• AI actúa como cámara de descompresión.
• El GC se mantiene al inicio pero al
haber deterioro ventricular, el volumen aumenta y finalmente el GC disminuye.
Función del VI mas importante predictor de sobrevida en IM
(FE - VSFVI)IM
Medtronic.Inc
Insuficiencia MitralCUADRO CLINICO
• Hemoptisis y EAP son raros excepto si hay IM Aguda• Fatiga y debilidad muscular reflejan bajo gasto y/o
Hipertensión Pulmonar.
Exploración física • Pulso venoso yugular normal si no hay ICC• Latido de punta amplio, desviado afuera y abajo
(sobrecarga de volumen).
Insuficiencia Mitral Exploración física
• Auscultación:– 1er ruido disminuido, incluido en un soplo
holosistólico de frecuencia alta, en chorro de vapor,
irradiado a axila. – 2do ruido desdoblamiento fisiológico por cierre aórtico
precoz.(IM grave). P2 reforzado si hay H T P . Chasquido
de apertura refleja EM asociada.– 3er ruido debido a llenado rápido VI en la IM grave
asociado a soplo mesodiastólico de hiperflujo.
Insuficiencia MitralExploración física
Característica del soplo en la IM Severa:
– Sistólico largo de intensidad III/VI o mayor
generalmente acompañado de frémito.
– Irradiación axilar es típica de la IM. Si irradia hacia la base pensar en rotura de cuerdas tendinosas de valva posterior (se puede confundir con EAO)
Insuficiencia Mitral
SINDROME PROLAPSO VALVULA MITRAL (Enfermedad de Barlow)
• IM de grado variable• Dolores torácicos, arritmias, embolias sistémicas.• Etiologia: degenaración mixomatosa del tejido
valvular, valva posterior, elongación de cuerdas tendinosas .
• Frecuente en mujeres y en el Sd de Marfan.
Insuficiencia Mitral Radiología
– Dilatación de aurícula y ventrículo izquierdos
– Congestión pulmonar– La IM pura no suele
acompañarse de calcificación valvar.
Aguda Crónica
Insuficiencia Mitral Ecocardiografia
– Detecta: Crecimiento auricular y sobrecarga de volumen del VI
– Rotura tendinosa con movimiento errático de la valva
– Endocarditis infecciosa presencia de verrugas.
Insuficiencia Mitral Ecocardiografía
Doppler color
Insuficiencia MitralCATETERISMO
– Permite cuantificar la IM
Insuficiencia MitralInsuficiencia mitral severa
Evaluación clínica + eco
Síntomas?
NO
SI
Función VI?
SISI
Plastia mitral
FE >30%DSF <55mm
FE < 30%y/o
DSF >55mm
Nueva FA?HP?
Es factible la preservación cordal?
Plastia mitralo RVM
NONO
NO
Plastia mitral factible?
Control clínico y eco cada 6 meses
Tto médicoCLASE IIA
Función VI?
CLASE I
Disfunción VI
FE < 60%y/o
DSF >40 mm
Función normal
FE > 60%
DSF < 40mm
CLASE I
CLASE IIACLASE IIA
SI
ACC/AHA Pratices Guidelines.2006
Insuficiencia Mitral
Recomendaciones de cirugía en la Insuficiencia Mitral severa. Practice Guidelines. ACC/AHA.2006
Clase I
1. Cirugía recomendada en los sgtes. Pac:
a. Pac. sintomáticos con Insuf. Mitral aguda. Nivel de evidencia B
b. Pac. con Insuf. Mitral severa crónica , NYHA I, II, III o IV, en
ausencia de disfunciòn severa del VI (FE > 30% o DSFVI < 55 mm)
Nivel de evidencia B
c. Asintomáticos, Insuf. Mitral severa crónica con leve a moderada dis
función del VI (FE 30 – 60% o DSFVI mayor o igual a 40 mm)
Nivel de evidencia B
2. La plastia de la mitral es preferible al reemplazo valvular en la mayoría
de los pac. con insuf. Mitral severa. Nivel de evidencia C
Insuficiencia MitralRecomendaciones de cirugía en la Insuficiencia Mitral severa. Practice Guidelines. ACC/AHA.2006Clase IIa 1. La plastia mitral es recomendada en pac. asintomàticos con insuf. mitral severa y función del VI preservada (FE > 60% y DSFVI < 40mm) en donde la probabilidad de éxito del procedimiento sin insuf. mitral residual es mayor del 90%. Nivel de evidencia B
2. La cirugía debería considerarse en los sgtes. Pac.: a. Insuf. Mitral severa en asintomàticos con FA o HP (PSAP > 50 em reposo o 60mmhg. durante el ejerc.). Nivel de evidencia C.
b. Insuf. Mitral severa debido a una alteración del aparato mitral, NYHA III o IV y disfunción severa (FE < 30% y/o DSFVI > 55mm) en quienes la plastia mitral es altamente probable. Nivel C.
Insuficiencia Mitral
Recomendaciones de cirugía en la Insuficiencia mitral severa. Practice Guidelines. ACC/AHA.2006
Clase III
1. Asintomàticos con Insuf. Mitral severa, con función del VI preserva
da (FE > 60% y/o DSFVI < 40 mm) en quienes existen dudas razo
nables acerca de la factibilidad de la plastia mitral. Nivel C
2. Pac. con Insuf. Mitral leve a moderada.
Anatomía de la Válvula Mitral
Insuficiencia MitralPor qué plastia y no reemplazo?
• Mejor preservación de función ventr• Menor mortalidad operatoria• Menor relato de complicaciones valv.• Disminución de requerimientos de
anticoagulación• Mejor sobrevida a largo plazo• Menor prevalencia de endocarditis• Menor costo
CIRUGÍATécnica Quirúrgica
CIRUGIA Técnica Quirúrgica
Muchas Gracias
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