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Aprender de los errores
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PRESIN INTRACRANEAL
Espacio intracraneal
Sustancia cerebral 80 % LCR 10 % Sangre 10 %
VN: 3
15 mm Hg.
Principio de Monro Kellie (1783)Concepto de volumen intracraneano fijo
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PRINCIPIO DE MONRO - KELLIE
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PRESIN INTRACRANEAL
FACTORES QUE LA INCREMENTAN
Hipertermia Convulsiones Hipoxia Pa CO2 elevada Masa intracraneal Edema cerebral Maniobra de valsalva Dolor
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HEMORRAGIAINTRACRANEAL
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Supratentoriales
A LobarB - C Profunda
Infratentoriales
D Tronco enceflicoE Cerebelo
HEMORRAGIA CEREBRALLOCALIZACIN
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HEMORRAGIA INTRACEREBRALDEFINICIN
Hematoma intraparenquimatoso
Extravasacin de sangre al tejido cerebraldebido a una rotura vascular espontnea.
Puede abrirse al sistema ventricular o al ESA
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PRIMARIA
Rotura de un vaso debilitado por un proceso
degenerativo
SECUNDARIA
Rotura de vasos congnitamente anormales, vasos
neo formados o vasos con inflamacin asptica o
sptica.
HEMORRAGIA INTRACEREBRALCLASIFICACIN
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HEMORRAGIA INTRACEREBRALEPIDEMIOLOGA
Representa 15% ECV
Tasas ms altas de mortalidad (35 52% al mes) y
morbilidad Prevalencia: 15 casos por 100000 habitantes
(Europa)
Incidencia ms alta en varones mayores de 55 aos,raza negra y orientales
HTA: principal factor de riesgo.
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HEMORRAGIA INTRACEREBRALETIOLOGA
HTA
Angiopata cerebral amiloidea
Malformaciones vasculares Enfermedades hematolgicas
Anticoagulantes
Fibrinolticos o trombolticos
Tumores cerebrales
Simpaticomimticos
Vasculitis.
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CEREBRO E HIPERTENSIN ARTERIAL
ANEURISMAS DECHARCOT-BOUCHARD
Arterias penetrantes
ATEROTROMBOSIS
Arterias de grueso
calibre
LIPOHIALINOSIS
Arteriolas
Arterias penetrantes
ENCEFALOPATIAHIPERTENSIVA
HTA
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ANEURISMAS CEREBRALES
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ANGIOPATIA AMILOIDEA CEREBRAL
Deposits of protein fibrils
16 forms of amyloid protein
Beta-pleated sheet
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Causa mas frecuente de hemorragia espontanea nohipertensiva en adultos mayores
Localizacin subcortical Presentacin clnica: hematomas espontneos
recurrentes A menudo asociado a enfermedad de Alzheimer Diagnostico de certeza: Necropsia
o Material amiloideo Rojo congo + en arterias cerebrales
ANGIOPATIA AMILOIDEA CEREBRAL
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MALFORMACION ARTERIOVENOSA
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2 causa de hematoma intraparenquimatosoespontaneo
Sospechar en pacientes jvenes no hipertensoscon hemorragias superficiales.
La rotura de un aneurisma Hematomas IC:
Bifurcacin carotidea Arteria comunicante posterior Cerebral media
MALFORMACION ARTERIOVENOSA
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TUMORES
Tumores primarios
o Glioblastoma multiforme. Adultos
o Meduloblastoma. Nios
Tumores metstasicos
Melanoma Coriocarcinoma Carcinoma broncognico Carcinoma de clulas renales Carcinoma de tiroides
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HEMORRAGIA INTRACEREBRALFISIOPATOLOGA
HEMATOMAEDEMA
PERIHEMATOMA
ISQUEMIA DEL TEJIDO
CEREBRAL
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HEMORRAGIA INTRACEREBRALMANIFESTACIONES CLNICAS
Sntomas generales
Indistinguible del ictus isqumico
Crisis epilptica en el 15%
Cefalea en el 50%. Ms frecuente en la lobar y cerebelosa
Disminucin del nivel de conciencia en el 45
75%
Vmitos sobretodo en hematoma pontino y cerebeloso
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HEMORRAGIA INTRACEREBRALMANIFESTACIONES CLNICAS
Sntomas focales
Localizacin y tamao
Efecto de masa
Etiologa
Progresin de hematoma
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Localizacin Conciencia Hemiplejia Hemihipoesteis AfasiaDefecto visualcampimtrico
Parlisismirada
horizontal
Parlisismiradavertical
Signos del tronco
Lobar++ FP ++ FT ++
TP D++ O CL
F- Solo si hay
herniacin
Putamen
Deterioro ++ + GlobalMotora
Conduccin
+Si gran tamao
CL - Solo si hayherniacin
Tlamo
Deterioro + ++ +Afasia
talmica
+Si gran tamao
CLA veces
ipsilateral
Haciaarriba
Desviacin oblicuaS. de HornerS. de Parinaud
Pseudoparalisis VI
PA
Coma +/++Bilateral
+/++Bilateral
- - Bilateral - Pupilas puntiformesreactivasBobbingR. descerebracinAnomalas ritmorespiratorio
Mesencfalo
+/++ -/++ - - -/++Haciaarriba
Parlisis uni obilateral del III par
Cerebelo
Preservacin
inicial
- - - - Ipsilateral - Parlisis ipsilateral
del V, VI y VII
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HEMORRAGIA INTRACEREBRALMANIFESTACIONES CLNICAS
Al ingreso A las 3 horas
El 50% de los hematomas empeoran en las primeras horas
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HEMORRAGIA INTRACEREBRALDIAGNSTICO
La TAC craneal es la tcnica de eleccin
La RM con angio-RM complementa la TAC
La arteriografa cerebral est indicada:
o Signos de sospecha en TAC o RM
o Pacientes con HIC de etiologa no aclarada
o Sobretodo si son jvenes y estn estables.
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Informan sobre
o Tipo de lesino Tamao
o Localizacin
oDistribucin vascular
o Presencia de complicaciones
oNecesidad de manejo quirrgico.
HEMORRAGIA INTRACEREBRALNEUROIMGENES
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ANGIOGRAFIA DE 4 VASOS
Incluye los sistemas carotideos y vrtebrobasilar
Objetivos
Definir localizacin y morfologa
Identificar otros aneurismas no rotos
Delinear los vasos adyacentes
Valorar el grado de vasoespasmo
Si es negativa evaluar en 2-3 semanas
HEMORRAGIA INTRACEREBRALNEUROIMGENES
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ANGIO RNM Y ANGIO TC
Pruebas indicadas como mtodo de screening enpacientes con alto riesgo de tener un aneurisma
Enfermedades asociadas
Casos familiares
HEMORRAGIA INTRACEREBRALNEUROIMGENES
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. .
D 1 x D 2 x N CortesVOLUM = x Altura corte
2
N de Cortes = 05
Altura cortes = 0.8cmVolumen = 36cc
HEMORRAGIA INTRACEREBRALVOLUMEN DEL HEMATOMA .
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ABC Colocar cabecera de la cama a 30 - 40
Monitorizacin: hemodinmica, oxigenatoria,neurolgica Manejo de la hipertensin endocraneana:
o Manitol 20 %, 0.25 0.50 g/ Kg. en bolo; repetir cada 4 a
6 horas segn evolucin.
Anticonvulsivos, si fuese necesario.
Interconsulta a neurociruga. Referenciar.
HEMORRAGIA INTRACEREBRALTRATAMIENTO
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HEMORRAGIA INTRACEREBRALTRATAMIENTO
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H. lobar con volumen de 30 60 cc
H. cerebelosa con dimetro > a 3 cm
Deterioro Progresivo de Glasgow. EG de 6 a 12 Dentro de primeras 24 h (Ideal primeras 12 h)
Hemisferio No Dominante
Signos de herniacin inminente Fcilmente accesible quirrgicamente
Contraindicados en ECG menor igual que 4 ptos.
HEMORRAGIA INTRACEREBRALINDICACIN QUIRURGICA
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RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS DIFERENTES FORMAS DE HIC*
LOCALIZACIN ASPECTOS CLNICOS/ TAC TRATAMIENTO
Putmen Alerta, HIC pequea (< 30 cm3)En coma, HIC grande (> 60 cm3)Somnoliento, HIC intermedia (30-60 cm3)
No-quirrgicoNo-quirrgicoConsiderar ciruga
Caudado Alerta o somnoliento, con hemorragiaintraventricular e hidrocefalia
Considerar drenaje ventricular
Tlamo Somnoliento o letrgico, con hemorragiaintraventricular e hidrocefalia
Considerar drenaje ventricular
SB Lobar Somnoliento - sopor, con HIC intermedia(20-60 cm3), y deterioro de conciencia
Considerar ciruga
Mesencfalo. PA. BR No-quirrgico
Cerebelo No-comatoso, con HIC > 3 cm,hidrocefalia
Drenaje quirrgico, precedido porventriculostoma si hay deterioroprogresivo de conciencia
*Modificado de Minematsu K, Yamaguchi T: Management of intracerebral hemorrhage.Stroke Therapy, Fisher M (Editor), pp. 351-372. Boston: Butterworth-Heinemann, 1995.
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ESA
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEADEFINICIN
Hemorragia menngea
Sangrado que se produce entre la aracnoides y lapiamadre
HSA primaria. El sangrado tiene lugar directamenteen el ESA
HSA secundaria. El sangrado ocurre en elparnquima cerebral o el sistema ventricular.
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAETIOLOGA
Traumatismos craneales
Espontnea
Aneurismas
Malformaciones vasculares
Alteraciones de la coagulacin
Trombosis venosa cerebral Hemorragia cerebral
Tumor intracraneal.
Idioptica
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAANEURISMAS
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAANEURISMAS
35% Cartida interna ycomunicante posterior
30% Comunicante anterior
20% Cerebral media
15% Vertebro basilar
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SITUACION + Fcte ANEURISMAS
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Arteria cerebelosa superiorArteria cerebral posterior
Arteria comunicante posterior
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Rotura mas o menos extensa en la pared de unvaso de caractersticas anormales
Rotura masiva de un vaso aneurismtico precedidapor pequeas fisuraciones
Diapdesis de los elementos sanguneos a travs dela pared capilar alterada.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAPATOGENIA
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HSA PERIMESENCEFALICA
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Representa el 10% HSA
Epicentro: inmediatamente anterior al mesencfalo
La arteriografa cerebral en la mayora de casos es normal
50% HSA sin aneurisma son perimesenceflicas
Clnicamente son menos graves
Causa desconocida, posiblemente sangrado capilar o venoso
HSA PERIMESENCEFALICA
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HSA PERIMESENCEFALICA
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEACLNICA
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEACLNICA
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAESCALA DE HUNT Y HESS
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAESCALA DE FISHER
No predice vasoespasmo
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEACOMPLICACIONES
NEUROLGICAS
Resangrado Vasoespasmo
Hidrocefalia
HIC
Convulsiones.
EXTRANEUROLGICAS
CardiovascularesArritmias, mionecrosis cardiaca
Respiratorias
Infecciosas
Alteracin del medio interno
SIADH
Hemorragia gastrointestinal
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TIEMPO
DESPUES DE HSACOMPLICACIONES
0 - 3 das
ResangradoHidrocefalia agudaEdema cerebral
Disrritmias cardiacasDisfuncin respiratoria
4 - 14 das
VasoespasmoResangradoHipovolemia
HiponatremiaHidrocefalia subagudaNeumona
> 15 das
Hidrocefalia crnicaNeumonaEmbolismo pulmonar
ResangradoVasoespasmoDisbalance hidroelectrolitico
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEACOMPLICACIONES
O G S B C O
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEACOMPLICACIONES
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEARESANGRADO
Mayor riesgo en las primeras 24 horas : 4% Riesgo acumulado en la 2 primeras semanas: 20% Mayor riesgo de resangrado:
o Bajo nivel de concienciao Mayor edado Mujereso
PAS mayor de 170 mmHg
Mortalidad: 50 a 80%.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAFACTORES ASOCIADOS AL RESANGRADO
EN LOS PRIMEROS 14 DIAS
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAVASOESPASMO
Estrechamiento del calibre arterial Puede involucrar uno o ms vasos Perodo:
o Inicio: 3 - 5 daso Mximo: 5 - 14 daso Resolucin: 2 - 4 semanas
30% HSA presentan vasoespasmo clnico Principal causa de morbimortalidad retardada Factor predictor: Cantidad de sangre extravasada.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAFACTORES QUE PREDISPONEN APARICION DE
VASOESPASMO
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEADIAGNSTICO
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TC ENCFALO
Sensibilidad : 95% 1 da
50% 7 da
LCR CENTRIFUGADO
Xantocroma de sobrenadante
Crenocitos
Prueba de tres vasos positivo.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEADIAGNSTICO
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEATRATAMIENTO
Estabilizacin cardiorespiratoria
Medidas generales:
o Reposo fsico y psquico
o Hidratacin con SSF
o Evitar hiperglucemia
o Evitar maniobras de Valsalvao Profilaxis de hemorragia digestiva
o Sostn nutricional temprano.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEATRATAMIENTO
Nimodipino: 60 mg cada 4 horas por 21 das
0,5 ug/kg/min
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEATRATAMIENTO DE VASOESPASMO
TERAPIA TRIPLE H:
Aumenta hiperperfusin
Hemodilucin Hipervolemia Hipertensin.
Slo en pacientes con aneurismas ya clipados.
Riesgos: insuficiencia cardiaca, resangrado, edema.
ANEURISMA
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ANEURISMA
TRATAMIENTO
Procedimientos:
o Embolizacin por va endovascularo Craneotoma con clipaje quirrgico
Grado I III. Tratamiento precoz: Primeros 4 das
Grado IV V. Tratamiento diferido: a los 10 das.
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TRATAMIENTO
QUIRURGICO DELANEURISMA
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TRATAMIENTO
ENDOVASCULARDEL ANEURISMA
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