ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
Julio César García Casallas QF MD Msc. Jefe Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica
Clínica Universidad de La Sabana
Profesor Asistente
Facultad de Medicina Universidad de La Sabana
Coordinador Especialización en Farmacología Clínica
Grupo de Investigación Evidencia Terapéutica
www.evidenciaterapeutica.com
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
DEFINICION
Enfermedad endovascular microbiana que
afecta estructuras intracardiacas sobre la
superficie de endocardio valvular y parietal.
Grupo de trabajo de Endocarditis infecciosa de la sociedad
Europea de Cardiología, Rev Esp. Cardiol. 2004; 57 (10) 952-962
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
EPIDEMIOLOGÍA
» 50% en mayores de 50 años
» Más frecuente en enfermedades degenerativas.
» Mayor frecuencia en pacientes hospitalizados.
» Nuevos grupos de riesgo:
¤Portadores de prótesis
¤Drogadictos
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
FACTORES PREDISPONENTES
ADQUIRIDOS CONGENITOS
Enfermedad Reumática 21-41%
Prolapso de válvula mitral 18 -56%
Enfermedades degenerativas
-Fibrosis
- Calcificación
Miocardiopatía hipertrófica
obstructiva
Ductus
CIV
Aorta bicúspide
Coartación de la Aorta
Estenosis pulmonar
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
FACTORES PREDISPONENTES
ADQUIRIDOS
Endocarditis bacteriana previa
Prótesis valvulares
Valvulopatías con repercusión
Hemodinámica
Cortocircuitos con corrección
Quirúrgica
Adictos a drogas IV
OTROS
DIABETES MELLITUS
EDAD
Lesión
endotelial
Agregación
plaquetaria
colonización
Endocarditis
infecciosa
(vegetación)
Endocarditis infecciosa
Bacteriemia
Velo
valvular
cicatrización
fibrina
Endocarditis infecciosa
Lesión endotelial
por factores -hemodinámicos
-traumáticos
Presencia de
inmunocomplejos
Depósito de
fibrina
Endocarditis trombótica
no bacteriana
Maniobras que producen
traumatismo de piel y/o
mucosas: drogadicción
foco séptico
Bacteriemia
transitoria
Adherencia y
colonización
VEGETACION
SÉPTICA Destrucción
valvular
Bacteriemia persistente
Embolia pulmonar
o sistémica
MANIFESTACIONES
CARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS
Inmunocomplejos
vasculitis
glomerulonefritis Metastásis
sépticas
Esplenomegalia
Fisiopatología
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
ALTERACIÓN ENDOCARDIO VALVULAR Y
PARIETAL
BACTEREMIA:
Procedimientos Odontológicos (10-88%)
Procedimientos vía Respiratoria alta (15-38%)
Procedimientos con manipulación vías urinarias
(14 -27%)
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
MICROBIOLOGÍA
VALVULA NATIVA
Streptococos Viridans 45 – 65 %
S. aureus 10 – 27 %
Enterococo 5 – 18 %
Estafilococo coagulasa (-) 1 – 3 %
Hongos 2 – 4 %
Otros menos del 5%
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
MICROBIOLOGÍA
VALVULA PROTESICA
TEMPRANA TARDIA
Estafilococos coagulasa (-) 30 %
Estafilococo aureus 20 %
Bacilos gramm negativos 20 %
Hongos 10 %
Enterococos 5 – 10 %
Estreptococos viridans < de 5 %
E. viridans 25 %
S. coagulasa (-) 20%
Estafilococos aureus 10%
Bailos gramm negativos 10%
Hongos 5%
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
CUADRO CLÍNICO
LATENCIA ENTRE BACTEREMIA Y COMIENZO DE
EI 2 SEMANAS.
COMPROMISO ESTADO GENERAL
» Astenia
» Anorexia
» Adinamia
» Diaforesis Nocturna
» Artralgia
» Fiebre
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
CUADRO CLÍNICO
PETEQUIAS (EMBOLICAS, VASCULITIS)
» Conjuntivas
» Paladar
» Mucosa Bucal
» Piel sobre las Claviculas
EMBOLIAS DE GRANDES ARTERIAS (HONGOS)
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
DIAGNÓSTICO
CLINICO
» Cardiopatía con Fiebre
LABORATORIO
» Hemograma
¤ Anemia
¤ Leucocitosis
¤ Trombocitopenia
» Orina
¤ Hematuria
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
DIAGNÓSTICO
» BACTERIOLOGÍA HEMOCULTIVOS SERIADOS
(95%+)
» ECOCARDIOGRAMA VEGETACIONES VISIBLES
MAYORES DE 5MM. DE DIAMETRO PUEDEB
APARECER TARDIAMENTE Y DURAR MESES.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DUKE
MAYORES
. Cultivos Positivos Gérmenes Típicos
» ST VIRIDANS
» ST BOVIS
» HACEK
» STAFILOCOCO
» ENTEROCOCO
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DUKE
MAYORES
» Persistencia de cultivos positivos en muestras
tomadas con intervalos > 12hrs.
» Persistencia de cultivos positivos en 3 ó 4
muestras con intervalos de por lo menos 1hora.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DUKE
MAYORES
. Evidencias de compromiso endocárdico
» Ecocardiograma con vegetaciones
» Abceso
» Compromiso de prótesis valvular
» Aparición de insuficiencia valvular nueva
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DUKE
MENORES
» Lesión cardíaca predisponente
» Adicción a drogas I.V.
» Fiebre > 38º
» Embolía arterial mayor
» Infarto pulmonar séptico
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DUKE
MENORES
» Aneurisma micóticos
» Hemorragia intracraneal
» Hemorragia conjuntival
» Lesiones de Janeway
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DUKE
MENORES
» Glomerulonefritis
» Nódulos de Osler
» Manchas de Roth’s
» Factor reumático positivo
» Ecocardiograma y hemocultivos que no alcanzan
criterios mayores
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
TRATAMIENTO
» HOSPITALIZACIÓN
» TERAPIA ANTIBIOTICA INICIAL EMPIRICA HASTA
IDENTIFICAR GERMEN Y SEGÚN TIPO DE PACIENTE.
» ANTIBIÓTICOS BACTERCIDAS
» VÍA ADMINISTRACIÓN I.V.
» DETERMINACIÓN DE CONCENTRACIÓN INHIBIDORA
NÍNIMA Y DE CONCENTRACIÓN BACTERICIDA MÍNIMA.
» DURACIÓN 4 A 6 SEMANAS.
Tratamiento recomendado para la profilaxis en procedimientos
odontológicos
Dosis única 30-60minutos antes del procedimiento
Situación Antibiótico Adultos Niños
Sin alergia a
penicilina
Amoxacilina o
ampicilina
2gr VO o EV 50mg/Kg VO o EV
Alérgicos a
penicilina
Clindamicina 600mg VO o EV 20mg/Kg VO o EV
Dosis Duración Comentario
Válvula nativa
Ampicilina/Sulbactam
O
Oxacilina
Con
Gentamicina
12gr repartido c6hrs EV
12gr EV en infusión continua
3mg/Kg/día c8-12hrs EV
4-6 semanas
4-6 semanas
4-6 semanas
Pacientes con cultivo negativo
para EI pueden ser tratados con
un especialista en EI
Vancomicina
Con
Gentamicina
Con
Ciprofloxacina
30mg/Kg/día c12hrs EV
3mg/Kg/dia c8-12hrs Evo IM
1000mg/día VO c12hrs o
800mg/día Evc 12hrs
4-6 semanas
4-6 semanas
4-6 semanas
Para pacientes con intolerancia
a B-Lactámicos
Válvula protésica <12meses post cirugía
Vancomicina
Con
Gentamicina
Con
Rifampicina
30mg/Kg/día EV c12hrs
3mg/Kg/día IM o EV cada 8 a
12hrs
1200mg/día VO en 2 dosis
6 semanas
2 semanas
Solo 2 dosis
Válvula protésica >12meses post cirugía
Mismo tratamiento que válvulas nativas
Antibioticoterápia empírica antes o sin identificación del agente patógeno
Penicilina
G
Ceftriaxone Gentamicina Vancomicina Oxacilina Rifampicina Amp-Sulb
Streptococcus
viridans o
bovis.
18mill
UI/c4hrs
EV/4sem
2g OD IM o
EV por 4sem
Genta:
3mg/Kg/c8hrs
Por 2sem
30mg/Kg/c12
hrs /4sem
Enterococcus 18-30mill
UI/c6hrs IV
con
gentamicina
por 4-6sem
1- 3mg/Kg IM
o EV c8hrs con
la penicilina o
vancomicina
Por 4-6sem
30mg/Kg/c12
hrs /4-6sem
Con
gentamicina
por 4-6sem
Staphylococcus
SIN
VALVULA
PROSTÁTICA
15-20mg/Kg
c8-12hrs EV
por 4-6sem
12 g en
infusión
continua por
4-6sem
Staphylococcus
CON
VALVULA
PROSTÁTICA
1mg/Kg EV o
IM c8hrs por
2sem con
vanco/oxa y
rifam
15-20mg/Kg
EV c8-12hrs
por 6sem con
rifam y genta
EN CASO DE
MRSA
12 g en IC 2
sem EN
CASO DE
MSSA
300mg VO c8hrs
por 6sem con
vanco/oxa y genta
HACEK 2gr IM o EV
OD por 4
sem
12/24gt IV c
4hrs por 4sem
HACEK:Haemophilus sp, Aggregatibacter aphrophilus or actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens, and Kingella sp
TÓRAX
Según Gram
Hemocultivo
Según Foco
Según
tiempo POP
Endocarditis válvula nativa Oxacilina 12 gr en Infusión
continua+ Gentamicina
240 mg IV dia + Penicilina
Cristalina 20 millones en
infusión continua
Cambie Penicilina +
gentamicina si
estreptococo sensible
Endocarditis válvula
protésica
Vancomicina 15 mg/k/12 h+
Rifampicina 600mgVO/día +
gentamicina 240 mg IV dia
Evaluar Cambio de
válvula protésica
Neumonía adquirida en la
comunidad - (no requiere
UCI)
Ampicilina/Sulbactam 1,5 g
IV c/6h + Claritromicina 500
mg IV o VO c/12h o
Doxiciclina 100 mg VO
c/12h
ó
Cefuroxima 750 mg IV c/8h
+ Claritromicina 500 mg IV
o VO c/12h
Utilizar
Ampicilina/sulbact
am 3 g IV c/6h solo
si sospeche
gramnegativos o
anaerobios y
Evaluar riesgo de
Atipicos para el uso
de la
Claritromicina
Neumonía adquirida en la
comunidad - (requiere UCI)
Cefepime 6 g infusión
continua + Claritromicina
500 mg IV c/12h
ó
Piperacilina/tazobactam 18
g en infusión continua +
doxiciclina 100mgVOc12h
Utilice
Piperacilina/tazoba
ctam solo si hay
sospecha de
anaerobios
Enfoque y técnicas quirúrgicas
Objetivos: Eliminación de tejidos infectados y
reconstrucción de la morfología cardiaca.
Reparación valvular
Extirpación del tejido
Prótesis
Parche autólogo o pericardio bovino
Reconstrucción en EI mitral posible hasta 80%
Halo injertos y auto injertos (Ross)
Mortalidad, morbilidad y complicaciones
Depende del agente infeccioso, compromiso, estado hemodinámico y estructural.
Riesgo aproximado de 15%: Falla multiorgánica, sepsis incurable, insuficiencia cardiaca, coagulopatías e ictus.
Necesidad frecuente de marcapasos, rexploración torácica y anticoagulación.
Complicaciones neurológicas
Eventos neurológicos en 20-40%
Embolia es la causa más común
S. aureus causa índices totales de complicaciones más altos (Ictus)
No se contraindica la cirugía a menos que el pronóstico neurológico sea malo Mortalidad sin hemorragia intracraneal 3–6%, con hemorragia
esperar 1 mes para realizar el procedimiento.
Terapia antitrombótica
No hay indicación para anticoagular en fase activa
de EI
Mayor incidencia de sangrado intracraneal en
endocarditis de válvula protésica por S. aureus o
antecedentes neurológicos
Poca evidencia para el uso profiláctico de aspirina
Otras complicaciones
Aneurismas infecciosos: Micóticos, comúnmente
intracraneales, 2-4%. Diagnóstico con angiografía
simple. Cirugía indicada en grandes aneurismas; la
ruptura tiene mal pronóstico.
Insuficiencia renal aguda: 30% de los casos, mal
pronóstico, multifactorial, pero puede ser reversible.
Titular dosis de aminoglucócidos y vancomicina.
Reumáticas: Frecuentes, pueden ser la primera manifestación de EI: Artritis periférica 14%, Espondilodiscitis 3-15% (estreptococos), necesaria terapia antibiótica prolongada
Absceso esplénico: Raros. Fiebre recurrente y bacteriemia, tomografía axial computarizada abdominal o ultrasonido, esplenectomía en ruptura esplénica o absceso gigante, o falla terapéutica. Realizar antes de la cirugía valvular
Miocarditis, pericarditis: Frecuentemente por absceso o infarto embólico. Mal pronóstico. Principalmente S. aureus.
Recurrencias y recaídas
Riesgo 2.7–22.5% recaída vs reinfección. Más frecuente en usuarios de drogas intravenosas. Reinfección mayor mortalidad.
Supervivencia a 10 años 60-90%; 15-20 años 50%
Factores asociados a mortalidad: Duración de la hospitalización, edad, comorbilidades, insuficiencia cardiaca.
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