EMBARAZO ECTOPICO
Dra Maribel Martínez DíazCURSO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
PRIMER SEMESTRE 2009-2010
CASO CLINICO
Mujer sana de de 27 anos ANTECEDENTES: Sin
importancia. Menarquia a los 12 años, Ritmo irregular de 30 a 45 x 4, IRS a los 19 años, 4 parejas sexuales, Metodo anticonceptivo: condón. FUM: 18de julio 2009.
PADECIMIENTO ACTUAL: Acude por retraso menstrual, niega otra sintomatología.
CASO CLINICO
EXPLORACION FISICA: FC 84 TA 120/80 Peso 84 Talla 1,56 IMC 35 No acne, no hirsutismo, mamas Tanner V normales, Abdomen globoso por tejido adiposo, cervix aparentemente sin cambios, no se logra delimitar utero y anexos al tacto bimanual
CASO CLINICO
DIAGNOSTICOS POSIBLES:
1. Trastornos mestruales prob por oligoovulacion sec a 2
2. Obesidad
3. Descartar embarazo
CASO CLINICO
EVALUACION:
1. Prueba de embarazo
2. Ultrasonido vaginal
CASO CLINICO
EVALUACION:
1. Prueba de embarazo: POSITIVA
2. Ultrasonido vaginal:
ULTRASONIDO VAGINAL
CASO CLINICO
Y AHORA ? Cuantificacion hCG:
1,328 mU/ml DIAGNOSTICO?
Embarazo normal ??
PLAN A SEGUIR
Solicitar nueva determinacion de hcg en 72 hrs: 1,996 mU/ml
Repetir US vaginal sí hcg es >1500: DIAGNOSTICO EMBARAZO ECTOPICOTRATAMIENTO Medico Quirurgico
OBJETIVOS
Definir el embarazo ectópico (EE)Conocer la epidemiología del EEEnnumerar sus factores de riesgoReconocer signos y síntomas del EESer capaz de hacer diagnóstico tempranoConocer el tratamiento
INTRODUCCION
Es un problema común de salud en mujeres en edad reproductiva, que se ha incrementado en todo el mundo en las ultimas decadas
Es la causa más frecuente de muerte materna en el primer trimestre
El diagnóstico y tratamiento del EE antes de que este se rompa ha reducido la morbimortalidad
Debe considerarse a la infertilidad como parte de las consecuencias de EE
INTRODUCCION
El uso de ultrasonido vaginal y la medición cuantitativade β-hCG ha reducido la necesidad de efectuar laparoscopía diagnóstica
Con un diagnostico temprano es posible utilizar tratamiento médico como Methotrexate, lo cual evita la cirugía, el régimen exacto no se ha definido aun.
En el tratamiento quirúrgico no se ha aclarado el beneficio de salpingectomía sobre salpingostomía
EMBARAZO ECTOPICOPorque ha aumentado la incidencia ?
Incremento en lesión tubaria: Una mayor prevalencia de ITS, mas cirugía tubaria, exposición a DES
Aparición de causas no estructurales (Alteración de ambiente hormonal)
Mayor sensibilidad dx
DEFINICION
IMPLANTACION DEL HUEVO FECUNDADO FUERA DEL ENDOMETRIO DE LA CAVIDAD UTERINA
DEFINITIVAMENTEES EL PEOR CASO DE EMBARAZO ECTOPICOQUE HE VISTO
EMBARAZO ECTOPICODefinición
Es la implantación del embarazo fuera de la cavidad uterina, limitada por los ostium tubarios y el orificio cervical interno: implantación en trompas, ovarios, cérvix y cavidad peritoneal.
EMBARAZO ECTOPICOSitios de implantacion
TROMPAS TROMPAS Istmico, ampular, infundibular Istmico, ampular, infundibular 95 - 97 % 95 - 97 % INTERSTICIAL INTERSTICIAL Cornual 2 - Cornual 2 - 2,5 % 2,5 % OTROS OTROS Ovarico, cervical, abdominalOvarico, cervical, abdominal 0,5 - 2 % 0,5 - 2 %
EMBARAZO ECTOPICOEpidemiología
CAUSA MAS FRECUENTE DE MUERTE DURANTE EMBARAZO EN EL PRIMER TRIMESTRE, CAUSA 9 % DE MUERTES MATERNAS
LA INCIDENCIA HA AUMENTADO DESDE LOS ANOS 70’S, SE CONSIDERA ACTUALMENTE DE 2 POR CADA 100 EMBARAZOS, A NIVEL MUNDIAL
LOS SITIOS DE IMPLANTACION MAS COMUNES SON TROMPAS, SEGUIDO POR OVARIO, CERVIX Y CAVIDAD ABDOMINO-PELVICA
Coste J, 1996
EMBARAZO ECTOPICOEpidemiología
CAUSA MAS FRECUENTE DE MUERTE DURANTE EMBARAZO EN EL PRIMER TRIMESTRE EN SAN LUIS POTOSI
Estudio de Muerte Materna en San Luis Potosí, 1995
CAUSA DE MUERTE 1er trimestre Num. Porcentaje
Embarazo ectópico 2 50 %
Perforación uterina (Hemorragia) 1 25 %
Infección pélvica 1 25 %
EMBARAZO ECTOPICOIncidencia
EMBARAZO ECTOPICOEpidemiología: Prevalencia por Factores de Riesgo
Poblacion General 2 % Enfermedad Tubaria conocida 16 % Embarazo ectopico previo 10 % Historia de EPI 9 %
Coste J, 1996
EMBARAZO ECTOPICOEtiopatogenia
EN EL 70 % RETARDO EN EL TRANSPORTE DEL HUEVO SECUNDARIO A DAÑO TUBARIO
EN EL 30 % NO HAY LESION ESTRUCTURAL
Anormalidades en el huevo fecundado
Alteraciones en el ambiente hormonal
EMBARAZO ECTOPICOEtiopatogenia : Daño Tubario
DAÑO TUBARIO EN EL 70 % DE LOS CASOS:
a) Historia de Enfermedad Pelvica Inflamatoria inducida
por Chlamydia T (OR 2.0 a 7.5)
b) Procesos inflamatorios
c) Historia de EE previo
d) Antecedente de Cirugía Tubaria
e) Exposición a Dietilestilbestrol
f) Endometriosis
g) Salpingitis Istmica Nodosa
EMBARAZO ECTOPICOEtiopatogenia: Alteraciones del huevo fecundado
EE correlaciona fuertemente con edad materna, a mayor edad mayor riesgo
Las alteraciones cromosòmicas de los huevos de implantación ectópica son semejantes a los de abortos espontáneos
La exposición a drogas antineoplásicas aumenta el riesgo de EE
Human Reprod 1996, 11: 239
EMBARAZO ECTOPICOEtiopatogenia: Ambiente hormonal
El transporte del huevo fecundado a través de la trompa hacia el útero es producido por la acción peristáltica de la trompa.
La acción peristáltica de la trompa es facilitada por los estrógenos y reducido por la progesterona
Normalmente los estrógenos aumentan la actividad del musculo liso, contribuyendo particularmente al aumento del tono muscular del istmo, lo cual puede facilitar la retención del huevo en la trompa. La progesterona al contario reduce la actividad muscular.
Human Reprod 1996, 11: 233
EMBARAZO ECTOPICOEtiopatogenia: Ambiente hormonal
ALTA CONCENTRACION DE ESTROGENOS
1. Hiperestimulación Ovárica: Uso de citrato de clomifeno, Menotropinas y hCG
2. Fase Lutea Deficiente SUBOPTIMA CONCENTRACION DE ESTROGENOS
1. DIU liberador de progesterona
2. Tabaquismo
3. Ejercicio fisico intenso y delgadez extrema
4. Menarca temprana y tardia
Human Reprod 1996, 11: 238
EMBARAZO ECTOPICOPATOLOGIA
La capacidad invasiva del trofoblasto le permite implantarse INDISCRIMINADAMENTE en una amplia variedad de sitios ectópicos, independientemente del tipo de tejido, ambiente hormonal o momento.
El único sitio que NO PERMITE invasión indiscriminada es el endometrio
En el caso del embarazo ectópico ampular la invasión es hacia la subserosa y en el cornual es hacia el lúmen
Human Reprod 1996, 11: 238
EMBARAZO ECTOPICOFactores de Riesgo
HISTORIA DE EMBARAZO ECTOPICO PREVIO ANTECEDENTE DE CIRUGIA TUBARIA EXPOSICION A DIETILESTILBESTROL HISTORIA DE ITS-EPI TABAQUISMO INFERTILIDAD INDUCCION DE OVULACION EXPOSICION A FARMACOS : Anticonceptivos liberadores de
progesterona EXPOSICION A DIU EDAD MATERNA TARDIA PROCEDIMIENTOS DE FERTILIDAD ASISTIDA
EMBARAZO ECTOPICOFactores de Riesgo : ITS
EMBARAZO ECTOPICOFactores de riesgo: ITS
EMBARAZO ECTOPICOFactores de Riesgo : DIU
EMBARAZO ECTOPICOFACTORES DE RIESGO: DIU
Por cada 1000 años mujer DIU levonorgestrel 0,20
DIU progesterona 6,80
DIU 200 0,60
DIU TCu380A 0,20
No usuarias de PPF 3,0
Todas las mujeres USA 1,5
Obstet Gynecol 1991,78:291
EMBARAZO ECTOPICOFactores de Riesgo : DIU
DIU no aumenta el riesgo de EE Las usuarias de DIU tienen 50 % menos de
probabilidad de tener EE comparado con mujeres sin método anticonceptivo
3 a 4 % de los embarazos con DIU son EE Menor riesgo de EE con los nuevos DIU (380 A y
DIU Levonorgestrel)
EMBARAZO ECTOPICOFactores de Riesgo: Implantes
Tasa generales de EE1. Mas elevada: mujeres en edad reproductiva que
estan sin metódo anticonceptivo (2.7 a 3/ 1000 embarazos)
2. Intermedia: mujeres en edad reproductiva en general (1.4/1000 embarazos)
3. Mas baja: usuarias de implantes (1.3/1000 embarazos)
4. La relación de EE a embarazo intrauterino aumento un 13% en usuarias de Implantes
TGWG: 1994
EMBARAZO ECTOPICOFACTORES DE RIESGO: Implantes
Por cada 1000 años mujer Implantes (5 años) 1,3
Cobre TCu380A (3 años) 0,342
Progestasert (1 año) 3,603
Todas las mujeres USA (1 año) 2,7
Population Council 1995
EMBARAZO ECTOPICOFactores de Riesgo : FIV
Mas común en casos con alteración tubaria
Enfermedad tubaria no evidente asociada a otros factores de esterilidad
Imbalance hormonal (Alta concentración de estrógenos)
Human Reprod 1996;11:526
EMBARAZO ECTOPICOFactores de Riesgo : FIV
FUENTE EE (%) FIVNAT (1986-1990) 5,8 THE JONES INSTITUTE 2 – 3 LUBLJANA IVF PROG 4,1 SART 1994 4,9 CENTRE REP MED (Belgium) 2,24
Human Reprod 1993; 8:1284Fertil Steril 1995; 54:746
EMBARAZO ECTOPICOFactores de Riesgo: Fase Lútea Deficiente
Causa Infert. n Total Emb. Aborto EE Emb viable
% % %
Fase Lutea 62 51 37 12 51
Deficiente Anovulacion 393 210 5 3 92 Tubaria 622 372 12 15 73
Br J Obstet Gynecol 1997
EMBARAZO ECTOPICOEmbarazos Post Recanalización Tubaria
FUENTE n Emb viable(%) EE (%) Winston 1980 126 58 2 Chang 1986 250 44 5 Rock 1987 246 53 4 Hulka 1988 79 35 15 Bai 1992 207 69 5 Edozien 1997 67 46 7
Br J Obstet Gynecol 1997
EMBARAZO ECTOPICOEmbarazos Post Salpingoclasia
OR 9.3 % (IC 95%4.9-18) Mas frecuente en Salpingoclasia
con coagulacion bipolar y en mujeres menores a 30 años
Una tercera parte de los embarazos post salpingoclasia son ectopicos
Furlong LA, 2002Peterson HB, 1997
EMBARAZO ECTOPICOFactores de Riesgo: Edad Materna
Riesgo asociado a calidad ovular deficiente
Mayor frecuencia de alteraciones fetales
OR 2,9 (1.4 – 6.1 IC 95% )
EMBARAZO ECTOPICOFACTORES DE RIESGO
Característica RR IC (95%)
Uso Actual DIU 13.7 1.6 – 120.6
Adherencias Pélvicas 5.6 2.3 – 13.8
Cirugía Tubaria 4.5 1.5 – 13.9
Apendicitis aguda 4.0 2.2 – 7.2
Thorburn, 1995
EMBARAZO ECTOPICOFACTORES DE RIESGO (metanalisis*)
Característica n OR IC (95%)
EE previo 5 6.6 5.2 – 8.4
Cirugía Tubaria 1 4.7 2.4 – 9.5
Ac anticlamidia (G >1:16) 1 16.0 6.6 – 38
Infertilidad 1 3.6 2.6 – 4.9
*Estudio Casos y Controles: Mujeres no embarazadas
Ankum, Obstet Gynecol 1996
EMBARAZO ECTOPICOFACTORES DE RIESGO (metanalisis*)
Característica n OR IC (95%)
Cirugía Tubaria 3 21 9.3 – 47
EE previo 10 8.3 6.0 – 11.5
Ac anticlamidia (>1:64) 6 3.7 2.9 – 4.7
Enf Pelvica Inflamatoria 10 2.5 2.1 – 3.0
*Estudio Casos y Controles: Mujeres embarazadas
Ankum, Obstet Gynecol 1996
EMBARAZO ECTOPICODIAGNOSTICO
CLINICA CULDOCENTESIS PROGESTERONA β-HCG ULTRASONIDO DILATACION
y CURETAJE LAPAROSCOPIA
EMBARAZO ECTOPICODIAGNOSTICO: Clinica
Amenorrea o trastornos menstruales Sangrado Dolor pélvico Constipación Irritación peritoneal Choque hipovolémico Sin signos clinicos (una tercera parte) Sin síntomas de EE 9%
EMBARAZO ECTOPICODIAGNOSTICO: Culdocentesis
METODO ANTIGUO E INVASIVO MUY UTIL ASOCIADO A PIE POSITIVO:
Especificidad del 99% en caso de Culdocentesis (+) si hay PIE (+)
65 % DE EE NO ROTO TIENEN UNA CULDOCENTESIS POSITIVA
EMBARAZO ECTOPICODIAGNOSTICO: Progesterona
Progesterona <15 ng/ml correlaciona con una gestacion anormal
Progesterona <20 ng/ml Especificidad 92 % y Sensibilidad 84% para una gestacion anormal
81% de los EE tienen Progesterona <15 ng/ml y solo 11% de embarazos normales tienen esos niveles
Su capacidad discriminatoria para el dx de EE es insuficiente
EMBARAZO ECTOPICODIAGNOSTICO: β HCG
Es util asociado a otros datos El embarazo intrauterino normal muestra una
duplicación de β HCG de dos días a la 5a semana y de 3,4 días a la 7a semana
Si el tiempo de duplicación excede a la percentila 85, se mantienen en meseta o caen los niveles es diagnóstico de gestación anormal.
El incremento minimo para viabilidad fetal es de 53% en 48 horas
Barnhart KT, 2004
EMBARAZO ECTOPICODIAGNOSTICO: ULTRASONIDO
AUSENCIA DE SACO GESTACIONAL O PRESENCIA DE PSEUDOSACO IN UTERO
SACO EXTRAUTERINO O MASA ANEXIAL
LIQUIDO LIBRE
EMBARAZO ECTOPICODiagnostico: US
EMBARAZO ECTOPICODiagnostico: US
EMBARAZO ECTOPICODiagnostico: US
La presencia de embarazo in utero descarta un EE EXCEPTO si es HETEROTOPICO (gemelar)
Grosor endometrial no es util US para MASA ANEXIAL:
Sensibilidad 84.4 %
Especificidad 98.9 %
VPP 96.3
VPN 94.8
EMBARAZO ECTOPICODIAGNOSTICO: US más β HCG
HALLAZGO US Dias post βHCG (mUI/ml) VAGINAL FUM 1er RP 2oIS
Saco Gestacional 34.8 (2.2) 1398 914
Polo Fetal 40.3 (3.4) 5113 3783
Látido Cardíaco 46.9 (6.0) 17208 13178
Fertil Steril 1988, 49:788
EMBARAZO ECTOPICODIAGNOSTICO: US mas β HCG
ULTRASONIDO β HCG
2º IS 1er RP
Abdominal 1 800 6 500
Vaginal 1 000 2 000
Sensibilidad 97 %
Especificidad 95 %
Obstet Gynecol 1985, 66:357
EMBARAZO ECTOPICODIAGNOSTICO: DILATACION & CURETAJE
Asociado con progesterona reducida o bajos niveles de β-hCG
Mujeres con US vaginal que sugiera embarazo intrauterino no viable
La ausencia de vellosidades corionicas en mujeres con utero vacio por US se asocia al diagnostico de EE en el 40 % de los casos
Si despues del legrado la β-hCG no reduce 15 % a las 12 hrs es sugestivo de EE
EMBARAZO ECTOPICODIAGNOSTICO: MARCADORES SERICOS
El marcador ideal debería ser específico de daño tubario o presentarse solamente despues de implantación endometrial
Se ha propuesto creatinina-kinasa y fibronectina fetal
No tienen capacidad discriminativa
Lavie O, 1993Ness R, 1988
EMBARAZO ECTOPICODIAGNOSTICO: LAPAROSCOPIA
Estandar de ORO, util para establecer diagnostico en mujeres con sintomas y US no concluyente
Trompa con dilatacion sacular violacea en el sitio de implantacion
Sangre libre en cavidad
Ofili-Yebovi D, 2003Atri M, 2003
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO: Histopatologia
Presencia de vellosidadedes coriales
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Embarazo intrauterino normal Aborto incompleto Quiste ovarico (roto o no) Endometriosis Salpingitis aguda Absceso tuboovarico Torcion de ovario o de mioma Apendicitis Gastroenteritis Diverticulitis Calculo Renal Pielonefritis
Arch Surg 1975;110:677-684
EMBARAZO ECTOPICOTratamiento
QUIRURGICOMEDICOOBSERVACION
EMBARAZO ECTOPICOTratamiento Quirurgico
LAPAROTOMIAHemodinamicamente
inestable
Laparoscopia dificil
LAPAROSCOPIAMayor riesgo de trofoblasto
persistente en comparacion
con laparotomia (2.4 vs
12.5%)
EMBARAZO ECTOPICOTratamiento Quirurgico
SALPINGECTOMIA- Paridad satisfecha- Hemorragia
incontrolable- EE recurente en la
misma trompa- Destruccion tubaria
por el EE
EMBARAZO ECTOPICOTratamiento Quirurgico
RESECCION SEGMENTARIA
- Segmento destruido con hemorragia incontrolable
- Deseo de fertilidad futura
EMBARAZO ECTOPICOTratamiento Quirurgico
SALPINGOSTOMIA LINEAL
- Salpinge conservada
- Deseo de fertilidad futura
EMBARAZO ECTOPICOTratamiento: Medico
SISTEMICO
1. Methotrexate
2. Actinomicina D
3. Etoposide
4. RU 486
5. Prostaglandinas
EMBARAZO ECTOPICOTratamiento Medico: Methotrexate
No evidencia de ruptura βhCG < 5000 mUI/ml No aumento de βhCG
en 48 hrs BH, plaquetas y
enzimas hepaticas normales
Aceptar seguimiento prolongado
EMBARAZO ECTOPICOTratamiento Medico: Methotrexate
50 mg/m2 de superficie corporal o 1 mg/Kg, dias alternos 1,3,5,7
Nausea, aumento TGO y TGP, leucopenia y dermatitis (previsible con Ac folínico)
βHCG desaparece en 3 a 4 semanas, reduccion >15 % en 48 hrs
Imagen US desaparece en 3 meses
EMBARAZO ECTOPICOTratamiento Médico: Intraamniótico
Methotrexate KCl Glucosa hiperosmolar Mifepristone
EMBARAZO ECTOPICOTratamiento Expectante
Embarazo tempranos, No rotos Eficiente en 50 a 70 % βhCG < 175 U/L éxito en 96 % βhCG 175-1500 U/L éxito en 66 % Seguimiento con US y βhCG hasta
resolución Decisión de Tx expectante es de Médico-
Paciente
Farqhuar 2005
EMBARAZO ECTOPICOTratamiento
La LAPAROSCOPIA es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos de EE
En casos de Diagnóstico no invasivo, con EE no roto, el tratamiento médico con MTX en dosis múltiples es la mejor alternativa, en mujeres hemodinámicamente estables, sin sangrado activo y con concentraciones iniciales de βHCG bajas
Cochrane Rev 2005
FERTILIDAD POSTERIOR A EMBARAZO ECTOPICO
Depende del Tx y de estado tubario previo
10% repite EE 53% embarazo in utero (1/3 con FIV) Si el EE fue con DIU se
embarazan antes de un ano el 87%
EE sin DIU se embarazan 44% en un ano y 28 % repiten EE
Farqhuar 2005
FERTILIDAD POSTERIOR A EMBARAZO ECTOPICO
Con Tx expectante: 80 a 88% embarazo in utero posterior y ectopico 4 a 5%
Con MTX: 58-61% embarazo in utero, 7-8% EE
Con salpingostomia: 62-89% embarazo in utero y ectopico18 %
Con salpingectomia:6-28% embarazo in utero
Farqhuar 2005
Hasta aqui la clase
DUDAS… PREGUNAS… COMENTARIOS… ACLARACIONES… OBSERVACIONES…
GRACIAS POR ASISTIR