1
El tratamiento farmacológico
de los trastornos de conducta
en el marco extrahospitalario
F. Javier Olivera PueyoPrograma de Psicogeriatría
Hospital “San Jorge”
HUESCA
3
Introducción
1. Los síntomas psiquiátricos en pacientes con demencia
2. Los síntomas que merece la pena tratar
3. Los psicofármacos más utilizados
4. El uso de psicofármacos fuera de indicación
5. Algunos consejos prácticos para el marco
extrahospitalario...
4
Síntomas Psicológicos y Conductuales: Prevalencia (Finkel, 1998)
Síntomas o signos Frecuencia (%) Psicóticos
• Ideas delirantes 20 – 73%
• Errores identificación 23 – 50%
• Alucinaciones 15 – 49%
Afectivos
• Depresión 0 – 80%
• Manía 3 – 15%
De personalidad
• Cambios de personalidad hasta 90%• Trastornos de conducta hasta 50%
• Agresividad / hostilidad hasta 20%
5
Grupo I Grupo II Grupo III(más frecuentes/ moderadamente menos frecuentesmás exasperantes frecuentes/exasperantes controlables
Psicológicos Psicológicos ConductualesIdeas delirantes Errores identificación LlantoAlucinaciones Lenguaje malsonanteÁnimo depresivo Conductuales Preguntas repetidasInsomnio Falta de motivación Seguir a personasAnsiedad Agitación
Conducta inapropiadaConductuales y desinhibiciónAgresividad físicaGritosVagabundeoInquietud
IPA, 1998
Alteraciones de conducta en demencia
6
Alteraciones de conducta en demenciaTratornos más exasperantes y con más sobrecarga
• Psicológicos– Ideas delirantes
– Alucinaciones
– Ánimo depresivo
– Insomnio
– Ansiedad
• Conductuales– Agresividad física
– Vagabundeo
– Inquietud
8
¿Nos pueden ayudar los fármacos?¿Nos pueden ayudar los fármacos?
• Beneficios con risperidona y
olanzapina
• El más eficaz la risperidona
• Aumento el riesgo de ACV,
extrapiramidales, infecciones
respiratorias y mortalidad...
• El riesgo es similar con todos los
atípicos
• Abandonos frecuentes con dosis de
risperidona de 2 mg y de olanzapina de
5 – 10 mg
• Los beneficios NO superan los riesgos
• Posible efecto cognitivo negativo???
9
Conclusiones: las terapias farmacológicas no son particularmente efectivas para
el manejo de los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia. De los agentes
estudiados, los neurolépticos atípicos risperidona y olanzapina presentan una mejor
evidencia de eficacia; sin embargo los efectos son modestos y aumenta el riesgo
de ictus. Debemos valorar en el futuro los resultados de estudios de seguimiento a
largo plazo de los inhibidores de la acetilcolinesterasa para el tratamiento de los
síntomas neuropsiquiátricos de la demencia. JAMA, 2005; 293: 596 – 608
(www.jama.com)
12
¿De qué premisas partimos?
• Los psicofármacos no CURAN las enfermedades, MEJORAN síntomas...
• La mayoría de los psicofármacos se usan FUERA DE INDICACIÓN
• Hay que informar (si ustedes leen el prospecto, van a ver que dice...)
• Y escribir (pautamos ácido valproico puesto que en contextos de agresividad ha
demostrado...el beneficio clínico supera con creces el riesgo somático...)
• Solamente la Risperidona, la Memantina y los IACEs tienen indicación en
Alzheimer
• El resto de fármacos se usa fuera de indicación (¿?)
15
1. ¿Y si el paciente tiene un delirium?
1. Tratamiento de la causa médica
2. Intervenciones ambientales
3. Antipsicóticos en fase aguda y sólo si son necesarios
2. ¿Y si el paciente tuviera dolor? → debe tratarse adecuadamente
3. ¿Y si el paciente tiene acatisia por el uso de los antipsicóticos? (incluido p.ej.
metoclopramida o sulpiride)
1. Reducir o suspender los neurolépticos
2. O tratamiento de la acatisia
4. ¿Y si el paciente tuviese una enfermedad física?
5. ¿Y si el paciente tuviese signos o síntomas de alguno de los síndromes
psiquiátricos que responden a los psicofármacos?
Agitación (I)
16
5. ¿Y si el paciente tuviese signos o síntomas de alguno de los
síndromes psiquiátricos que responden a los psicofármacos?
1. Antidepresivos para la depresión
• Conducta oposicionista, negativismo, irritabilidad, disforia, ansiedad...
2. Antipsicóticos para las psicosis
• Desconfianza y sospecha, paranoya, alucinaciones, delirios...
3. Antipsicóticos atípicos o estabilizantes del ánimo para la manía o la hipomanía
• Logorrea, hiperactividad, disminución del sueño, irritabilidad extrema y agitación persistente...
Agitación (II)
17
Agitación
� Agitación de origen psicótico identificable
� Antipsicóticos atípicos: risperidona, quetiapina, olanzapina
� Agitación cronificada de intensidad moderada con sintomatología
afectiva
� ISRS y/o Trazodona
� Agitación con predominio de irritabilidad / impulsividad
� Estabilizantes (anticonvulsivantes): ac. valpróico, gabapentina,
carbamacepina
� Agitación grave (aguda/subaguda)
� Antipsicóticos clásicos intramusculares: haloperidol, tiapride, sulpiride
18
Delirium
• Diagnóstico del origen del delirium y tratar la causa
• Informar de la gravedad orgánica (riesgo vital)
• Predominio de agitación intensa: neurolépticos clásicos
– Haloperidol (precaución con los cuidadores, informar de riesgos...)
– Tiapride / Sulpiride (posible primera dosis “de choque” intramuscular)
+ Trazodona y/o Gabapentina
• Predominio de confusión y menos agitación (desorientación,
delirios,..): neurolépticos atípicos
– Risperidona (dosis bajas: 0.5 – 2.5 mg)
– Quetiapina (comienzo 25 mg, permite dosis altas pero tarda tiempo)
– Olanzapina (informe de riesgos, bien tolerado, de 2.5 a 10 mg)
20
Agresividad
• Agresividad leve
• ISRS y Trazodona
• Gabapentina
• Ácido Valpróico
• Risperidona / Quetiapina
• Agresividad grave y aguda
• Neurolépticos clásicos: haloperidol, tiapride, sulpiride, zuclopentixol...
– Agresividad grave y crónica
• Risperidona (mayor riesgo a largo plazo??)
• Quetiapina u Olanzapina en caso de síntomas extrapiramidales
• Ácido Valpróico, Oxcarbamazepina, Gabapentina
• Trazodona
21
Conducta sexual inapropiada
• Terapia conductual, de elección
• ISRS (Paroxetina)
• Neurolépticos atípicos
• Acetato de Medroxiprogesterona
• Acetato de Ciproterona
• Estrógenos (transdérmicos...)
22
Tratamiento insomnio en demencia
¿Insomnio Primario o Secundario?
Insomnio Primario Insomnio Secundario
IACEs / Memantina
Trazodona / Hipnóticos
BZDs NLP sedativos EstabilizantesMirtazapinaClormetiazol
Tratar la causa-Médica
- Ambiental
J. Olivera, 2008
23
Tratamiento del sundowning
(síndrome del anochecer)
Trazodona
Clormetiazol
Zolpidem
Considerar neurolépticos y/o estabilizantes
Modificado de Pelegrin y cols. 2005
24
Benzodiacepinas
• No son la primera elección
• Mejor si se asocia ansiedad, ¡NO usar si hay confusión!
• Lorazepam (0.5 – 1 mg)
• Clonazepam (0.25 – 1 mg), en Cuerpos de Lewy o Frontotemporal
• Revisar periódicamente
• Tolerancia y dependencia
• ¡MUCHO CUIDADO CON LOS INYECTABLES!!!
25
Efectos adversos de hipnóticos benzodiacepínicos
– Trastornos de la memoria (cuadros demencia-like)
– Disminución de la alerta y la concentración
– Inhibición motora
– Aumento del riesgo de caídas y fracturas
– Confusión
– Hipotensión
– Abuso y dependencia (riesgo en personas que viven solas)
26
Neurolépticos
Neurolépticos Eficacia Efectos
HaloperidolClorpromazinaTiapride, SulpirideRisperidonaAmisulpiride….….AripiprazolQuetiapinaOlanzapinaLevomepromazina
Más incisivos(más antipsicóticos)
Más sedativos (mayor efecto sedante)
+ Antidopaminérgicos:parkinsonismo, discinesias,distonías…
+ Anticolinérgicos:estreñimiento, sequedad de boca, cardiotoxicidad, alteración cognitiva..
Olivera J, 2005
27
Neurolépticos en Demencia
• Metanálisis únicamente 9 ensayos controlados con placebo
• Mejoría agresividad con risperidona y olanzapina
• Aumento riesgo ACV, extrapiramidalismo y otros efectos adversos
• Mejoría significativa de la psicosis en los tratados con risperidona
• Aumenta la tasa de abandono a partir de risperidona 2 mg y olanzapina 5
– 10 mg /día
• Conclusiones:
– administrar si agresividad o psicosis con riesgo o intenso estrés
Ballard C et al. The Cocrane data base 2006
28
Neurolépticos en Demencia (2008)
• Los neurolépticos clásicos � uso excepcional, fases agudas, delirium, ...
• Visado de inspección para todos los antipsicóticos atípicos (incluso los
que no hay evidencias de riesgo) para mayores de 75 años
• Risperidona es el único fármaco aprobado para el tratamiento de
los SCPD
• Resto: uso compasivo y advertencia riesgo/beneficio
• Gill SS y cols. British Medical Journal. 2005:
– “ la elección de un antipsicótico para el tratamiento de los SCPD no
debe hacerse en base a riesgo de ictus...”
29
Uso de neurolépticos en demencia
1. Restringir su uso a la presencia de síntomas psicóticos con gran repercusión afectiva o sobre el comportamiento, o agitación con agresividad
2. Contraindicados en demencia por cuerpos de Lewy!!!
3. Preferencia sobre antipsicóticos atípicos ante los clásicos
4. Intentar emplear la dosis mínima eficaz, con un escalado lento siempre que sea posible
5. Monitorizar la respuesta para comprobar eficacia y la presencia de efectos secundarios
6. Valorar la retirada cómo máximo a los seis meses de la utilización
Martín Carrasco M. Guía Esencial de Psicogeriatría, 2011
30
¿Fármacos fuera de indicación...?
• ¿Qué podemos hacer?
• Lo práctico: ¿cambiar diagnóstico? ¿mentir?
• Lo legal: ¿uso compasivo? ¿consentimiento
informado?
• Lo correcto: informar y consultar... Y buscar lo mejor:
LAS GUÍAS Y PROTOCOLOS publicados
• Un ejemplo: Olanzapina...
32
¿Fármacos fuera de indicación...?• Olanzapina (Zyprexa®)
Indicaciones terapéuticas y Posología
- Oral: esquizofrenia y prevención de recaídas en trastorno bipolar: inicial, 10 mg/día; episodio
maníaco, inicial, 15 mg/día en monoterapia o 10 mg/día en tto. de combinación. Ajuste posterior, 5-20
mg/día según estado clínico. Ancianos, I.R. y/o I.H.: inicial, 5 mg/día.
- IM: control rápido de la agitación y comportamientos alterados en esquizofrenia o episodio maníaco,
cuando no es adecuado el tto. oral. ads., inicial: 5-7,5 ó 10 mg, puede administrarse 5-10 mg 2 h después
según estado clínico; ancianos: inicial, 2,5-5 mg, puede repetirse 2 h después según estado clínico.
Máx. 3 iny./24 h, máx. 20 mg/día. Máx. 3 días consecutivos. I.R. y/o I.H.: inicial, 5 mg/día. Tan pronto
como sea posible, iniciar tto. oral.
- IM profunda (liberación controlada): tto. de mantenimiento de esquizofrénicos suficientemente
estabilizados durante el tto. agudo con olanzapina oral. En función de la dosis oral que se esté recibiendo,
se administrarán las siguientes dosis de iny. de liberación controlada
¿Diagnóstico diferencial episodio maníaco, esquizofrenia vs demencia?
37
¿Y el Haloperidol...?Mecanismo de acción
Bloquea específicamente los receptores dopaminérgicos cerebrales. Neuroléptico.
Antipsicótico. Antiemético.
Indicaciones terapéuticas
Esquizofrenia crónica sin respuesta a otros antipsicóticos, preferiblemente en
pacientes < 40 años; tto. de ataque de psicosis agudas; tto. sintomático
coadyuvante en ansiedad grave en caso de ineficacia de terapias habituales;
agitación psicomotriz de cualquier etiología (estados maníacos, delirium
tremens); estados psicóticos agudos y crónicos (delirio crónico, delirios paranoide
y esquizofrénico); movimientos anómalos (tics motores, tartamudeo y síntomas del
s. de Gilles de la Tourette y corea). Vómitos de origen central o periférico, hipo
persistente. Premedicación y cocktails anestésicos
38
¿Hay otros fármacos indicados?
Composición cualitativa y cuantitativa de TIAPRIZAL Sol. iny. 100 mg
Tiapride (DCI) (hidrocloruro) 100 mg
Excipientes: Cloruro sódico; Agua para inyectables c.s.p. 1 ampolla de 2 ml
Datos clínicos
Indicaciones terapéuticas de TIAPRIZAL Sol. iny. 100 mg
• Adultos: Estados de agitación y de agresividad principalmente en enfermos
etílicos o ancianos
• Etilismo agudo y crónico
• Trastornos psicomotores
• Temblores de etiología diversa
• Algias intensas y rebeldes
39
¿Y los antiepilépticos?
• Demostrada eficacia en agitación y conductas agresivas
– Ácido Valpróico y Carmazepina (mejor Oxcarbazepina)
• Posible efecto sedante y ansiolítico
• Gabapentina: 300 – 1800 mg / día
• Pregabalina: riesgo confusional
• Posibilidad de combinación
• Utilidad en irritabilidad, agitación y agresividad, t. conducta sueño REM
• Demencia Vascular, Demencia Frontotemporal,…
41
Indicaciones de los estabilizantes...
ÁCIDO VALPROICO
Indicaciones terapéuticas
- Epilepsias: generalizadas primarias: convulsivas, no convulsivas o ausencias y
mioclónicas. Parciales con sintomatología elemental (comprendidas las formas Bravais-
Jacksonianas) o compleja. Parciales secundariamente generalizadas. Formas mixtas y
epilepsias generalizadas secundarias (West y Lennox-Gastaut).
Reservar la vía IV para situaciones urgentes o si no es posible la vía oral.
- Además, la forma crono está indicada en el tto. de episodios maníacos asociados
a trastorno bipolar.
42
Resumen tratamiento psicofarmacológico SPCD
Prescribir un IACE/Memantina siempre que esté indicado !!!
Subtipo de agitación Tratamiento psicofarmacológico
DeliriumTratar causa médica
Agudo grave: neuroléptico clásicoAgudo moderado/leve: neuroléptico atípico
Depresión Leve: ISRSModerada/Grave: Mirtazapina, Venlafaxina, Duloxetina,
Nortriptilina...
Psicosis Antipsicóticos atípicos: risperidonaSi parkinsonismo: quetiapina, olanzapina, aripiprazol
Ansiedad ISRS, lorazepam, gabapentina
Insomnio Trazodona, Zolpidem, ClormetiazolClonazepam si trastorno sueño REM
Sundowning Trazodona, Clormetiazol, Gabapentina
Agresividad Estabilizantes: valproato, gabapentina, oxcarbazepina
Antipsicóticos
Trazodona
Dolor asociado Tricíclicos, Duloxetina, Gabapentina, Trazodona
44
El entorno NO hospitalario
• Domicilio “estándar”
• Domicilio “adaptado”
• Barrio… “vecindario”…
• Residencia privada
• Residencia pública
• …
• COMUNITARIO
• NO HOSPITALARIO
45
El entorno comunitario...• Valorar cuidadores (aliados vs enemigos...)
– Situación personal (edad, nivel cognitivo, nivel funcional...)
– Personalidad del cuidador
– Necesidad de formación
– Disponibilidad
• El entorno domiciliarios...
– Ambiente: ruidos, luz, “tensión” ambiental, expresividad emocional...
– ¿Se puede realizar una contención parcial con supervisión?
– Nivel de seguridad
– Nivel de formación
– Los planteamientos bioéticos
– La responsabilidad profesional...
46
• Necesidades y garantías
• Seguridad en el domicilio – residencia
• Formación de los cuidadores (mínima)
• Pactos con los cuidadores: deben sentirse bien atendidos
• Revisiones periódicas en tiempo más corto del habitual
• Visitas domiciliarias (valor del equipo, enfermería, trabajo social...)
• Servicio de urgencias, mejor con teléfono conocido
• Posibilidad de ingreso con camas disponibles en cualquier momento
Alteraciones de conducta en ancianos:tratamiento en la comunidad
¡aliados!
47
Fármacos en solución (gotas)...• Antidepresivos
– Sertralina– Escitalopram– Paroxetina (desinhibición...)– Mirtazapina
• Benzodiacepinas– Lormetazepam– Clonazepam
• Neurolépticos– Risperidona– Haloperidol– Tiapride– Levomepromazina– Zuclopentixol
• Estabilizantes del humor (anticomiciales)– Ácido valpróico
¿Es ético esconderlas?
48
Fármacos sedantes intramusculares
• Benzodiacepinas (riesgo muy elevado!!!): acumulación
– Diazepam
– Cloracepato Dipotásico
• Neurolépticos: fase aguda, muy bajo riesgo
– Haloperidol (+)
– Levomepromazina (-)
– Zuclopentixol (--)
– Tiapride (+)
– Sulpiride (-)
– Olanzapina (++)
– Ziprasidona (--)
50
Los antidepresivos clásicos y atípicos
pueden usarse a dosis bajas, al menos
durante tres meses, sin empeorar la
situación cognitiva de los pacientes
con enfermedad de Alzheimer y sin
perjudicar su evolución natural...
51
Conclusiones� Es posible el tratamiento de los trastornos de conducta en el entorno comunitario
� Los fármacos más utilizados para ello siguen siendo los neurolépticos
� Los neurolépticos clásicos para agitación aguda y los neurolépticos atípicos para agitación subaguda
� Los estabilizantes (anticomiciales) para la agresividad
� Los ISRS, preferentemente citalopram y sertralina, para la depresión
� La paroxetina para la desinhibición sexual
� La mayor parte de fármacos se usan fuera de indicación
� Es mejor protocolizar su uso (protocolo y guía clínica, haciéndolo constar en la historia...)
� En casos concretos: consentimiento informado...
� Necesarias las ALIANZAS (cuidadores, equipos, urgencias, residencias...)
Top Related