El GES como instrumento de equidad en salud mental y como desafío técnico y ético.
Seminario Anual 2013.CETEP.
Dr. Alfredo Pemjean G. Jefe Departamento de Salud mental.
Sistema de Salud ChilenoActores del Sistema
2
76,5%
17%
Sistema de Salud
3
29 servicios
Plan AUGE. Ley 19.966
4
AU =Acceso Universal: Beneficia a toda la población
afiliada al FONASA e ISAPRES (93,5%)
GE = Garantías Explícitas: Derechos definidos por ley
¿Cuáles son las garantías?
ACCESOObligación de los seguros de asegurar la entrega de las prestaciones garantizadas a todos sus beneficiarios.
OPORTUNIDADPlazo máximo para la entrega de las prestaciones de salud garantizadas. Plazo fijado en horas, días o meses, según el conjunto de prestaciones.
CALIDADLas prestaciones garantizadas deben ser entregadas por un prestador de salud registrado y acreditado en la Superintendencia de Salud.
FINANCIERAEl pago que debe efectuar el afiliado está establecido por ley (0 – 20%)
Plan AUGELey 19.966
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Implementación Gradual
GES ‐ 25 GES ‐ 40 GES ‐ 56 GES ‐ 69 GES‐80
D.S. Nº 170 Julio 2005
D.S. Nº 228 Julio 2006
D.S. Nº 44 Julio 2007
D.S. Nº 1Julio 2010
D.S. Nº 4 Julio 2013
Etapas que deben cumplirse para aprobar las Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley 19.966 y el DL 121
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Fija el marco de los recursos disponibles para financiamientoen FONASA y el valor de la Prima Universal, en UF, al quedeben ajustarse las prestaciones garantizadas. (Art 12 Ley)
Ministerio de Hacienda
Decreto Patologías Prima
2005 25 PS 1,02 UF
2006 40 PS 2,04 UF
2007 56 PS 3,06 UF
2007 en adelante No podrá ser superior al índice general real de remuneraciones por hora
Etapas que deben cumplirse para aprobar las Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley 19.966 y el DL 121
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Ministerio de Hacienda
Fija el marco de los recursos disponibles para financiamientoen FONASA y el valor de la Prima Universal, en UF, al quedeben ajustarse las prestaciones garantizadas. (Art 12 Ley)
Ministerio de Salud
La propuesta GES considerará : Estudios para determinarprioridades en salud e intervenciones que considerensituación de la población, la efectividad de las intervenciones,su contribución a la extensión o a la calidad de vida y, cuandosea posible, su relación costo efectividad.
Carga de enfermedad, revisiones sistemáticas sobreefectividad, evaluaciones económicas, demanda potencial ycapacidad de oferta del sistema de salud chileno. (Art 13 Ley)
Plan AUGEPriorización de patologías
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Problemas Priorizados
Epidemiología Carga de Enfermedad Efectividad de sus
tratamientos Costo Efectividad Impacto en calidad de
vida Preferencias Sociales
Intervenciones Garantizadas
Recomendación en guías clínicas
Evidencia Científica Costo efectividad Impacto en calidad de
vida Preferencias Sociales
Factibilidad
Capacidad de oferta del país
Recursos disponibles
Etapas del proceso de determinación de prestaciones garantizadas
Elaboración de canastas
según criterios de expertos
1ª etapa
Revisión de canastas por comité técnico
2ª etapa
Valorización de canastas
por FONASA
3ª etapa
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‐Reuniones con expertos‐Evidencia de prestaciones relevantes
‐Comisión del decreto Canastas valorizadas para discusión de prima
Determinación de prestaciones garantizadas Elaboración de canastas
¿Qué es una canasta?Grupo o paquete de prestaciones valorizadas que resuelven una patología o problema de salud
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• Las canastas se elaboran considerando las etapas que puede tener un patología y/o el nivel de atención donde se resuelve, por ejemplo:‐ Sospecha diagnóstica (APS o terciario)‐ Confirmación diagnóstica (APS o terciario)‐ Tratamiento (APS o terciario)‐ Seguimiento (APS o terciario)
• Estas etapas son conocidas en la ley como intervención (conjunto de prestaciones)
Elaboración de canastas
CÓDIGO GLOSA POSOL. PRESENTACIÓN CTDAD. FREC. PRECIO 2006 VALOR TOTAL OBSERVACIONES
0101113-GESConsulta integral de especialidades en Medicina Interna y Subespecialidades, Oftalmología, Neurología, Oncología
3 100% 6.460 19.380 reumatologo/internista/traumatologo
0102006-GES Atención kinesiológica integral ambulatoria 20 100% 920 18.400Betametasona Fosfato Disódico- Acetato Betametasona 3 al año FA 3/3 MG 3 36% 3.273 3.534
Acetonida de Triamcinolona 1amp Amp 10 ml 1 4% 12.590 504
2101001-GES
Infiltración local medicamentos (bursas, tendones, yuxtaarticulares y/o intraarticulares), y/o punción evacuadora c/s toma de muestra (en interfalángicas comprende hasta dos por sesión)
2 40% 4.110 3.288
Valor 2006 45.110
Tratamiento Artrosis Nivel Especialidad
TRATAMIENTO MÉDICO EN PERSONAS DE 55 AÑOS Y MÁS CON ARTROSIS DE CADERA Y/O RODILLA, LEVE O MODERADATRATAMIENTO
Etapa de la patología con el nivel de atención especificado
Etapas que deben cumplirse para aprobar las Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley 19.966 y el DL 121
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Ministerio de Hacienda
Fija el marco de los recursos disponibles para financiamiento enFONASA y el valor de la Prima Universal, en UF, al que debenajustarse las prestaciones garantizadas. (Art 12 Ley)
Ministerio de Salud
Determinación de las prestaciones garantizadas, las que nopodrán generar un costo esperado individual promediopertinente, del conjunto de beneficiarios FONASA e ISAPRE,estimado para un período de 12 meses, significativamentediferente de la Prima Universal calculada por el Ministerio deHacienda. (Art 12 Ley)
La propuesta GES considerará el desarrollo de estudios y capacidadde oferta del sistema de salud chileno. (Art 13 Ley)
La propuesta GES se someterá a un proceso de verificación delcosto esperado por beneficiario del conjunto priorizado congarantías explícitas, mediante un estudio contratado aterceros. (Art 15 Ley)
Estudio de Verificación de costos
• Objetivo: Obtener una estimación del costo anual esperado por beneficiario del total de problemas de salud incluidos en el AUGE.
• La información generada por este estudio apoya el proceso de decisión de incorporación de nuevos problemas de salud.
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ETAPAS DEL ESTUDIO:
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1. Estimar la población de beneficiarios de FONASA e ISAPRE para el año en estudio.
2. Estimar la demanda de atención esperada para el año en estudio, para cada uno de los problemas de salud y sus respectivas intervenciones sanitarias.
3. Obtener los precios públicos y privados de prestaciones, medicamentos, insumos y dispositivos médicos, órtesis y prótesis, identificadas en las canastas de prestaciones.
4. Estimar el costo anual esperado individual promedio por beneficiario para el año en estudio para cada uno de los problemas de salud GES.
Metodología
15
15
Población beneficiaria GES
BF
Población FONASA
Demanda GES
NTF
Necesidad total(presencia de problemas
GES)NPF
Necesidad percibidaNEF
Necesidad expresadaQF
Demanda GES
PF
Precios de las prestaciones médicas
asociadas a las prestaciones GES
PF x QF
Costo total esperado GES FONASA
Costo esperado GES por beneficiario FONASA
F
FF
BQx P
Costo esperado GES por beneficiario
IF
IIFF
BB)Q x (P)Q x (P
BI
Población ISAPRE
NTINecesidad total
(presencia de problemas GES)NPI
Necesidad percibidaNEI
Necesidad expresadaQI
Demanda GES
PI
Precios de las prestaciones médicas
asociadas a las prestaciones GES
ISAPRE
Pi x QI
Costo total esperado GES ISAPRE
Costo esperado GES por beneficiario ISAPRE
I
II
BQ x P
Estimación de la demanda de atención de salud
16
16
Tiene un PS GES Percibe el PS
No percibe el PS
Demanda atención
No demanda atención
Demanda atención GES
No demanda atención GES
Obtiene atención GES
No obtiene atención GES
GPP1
GPPn
Necesidad total Necesidad percibida Necesidad expresada Demanda GES Utilización GES
Población
Necesidad no percibida
Necesidad percibida no expresada
Demanda libre elección
Demanda GES no satisfecha
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Variables consideradas para estimación de demanda
• Incidencia, prevalencia y percepción de necesidad de los problemas de salud en estudio, estimadas principalmente a través de información entregada por:
– Encuesta Nacional de Salud – Antecedentes utilizados en el Estudio de Verificación del Costo
anterior– Estudio de Carga de Enfermedad – Egresos hospitalarios – Utilización GES FONASA e ISAPRE– Otra literatura relevante nacional e internacional
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Método de obtención de precios
FONASA
Isapre
Prestación
Arancelada (MAI)
No arancelada
Con estudio de terreno anterior
Sin terreno
Cálculo de factores de corrección
Institución
Tipo prestación
Fuente de datos Método
Vigente GES
En evaluación
Imputación de factores de corrección
Arancelada
No arancelada
Maestro de prestaciones
Determinación precios fuentes
privadas
Precios promedio
Determinación precios fuentes
públicas
Tipo de problema
IDEM
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Cálculo y proyección del costo total esperado por beneficiario (todos los PS)
• Sumatoria del gasto por todos los problemas de salud• Cálculo del costo por beneficiario GES en base a la división de ese gasto total entre la suma de población beneficiaria del GES, es decir población FONASA + población de ISAPRE.
IF
IIFF
POBPOB
xDEMPOBxDEMPOBPSTodosCEBGES
80
1
80
1
20
Costo esperado total por beneficiarios y por PS
$ de junio de 2012
Etapas que deben cumplirse para aprobar las Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley 19.966 y el DL 121 (continuación)
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Los cambios en el valor de la Prima Universal no podrán sersuperiores a la variación experimentada por el ÍndiceGeneral Real de Remuneraciones por hora, calculado por elInstituto Nacional de Estadísticas, entre el nonagésimo díaanterior a la promulgación del decreto que contenga las GESque se está modificando y el nonagésimo día anterior a lapromulgación del decreto que contenga esta modificación.(Art 18 DL 121)
Ministerio de Hacienda y
Ministerio de Salud
La propuesta será sometida a la consideración del ConsejoConsultivo para que emita su opinión a través de un informe.Luego, los Ministros lo analizarán y considerarán para laelaboración del proyecto definitivo de Garantías, mediantedecreto. (Art 17 Ley), (DL121 Art 18, Art 21)
Presidente de la
RepúblicaPresidente de la República establecerá las Garantías,mediante decreto supremo el que deberá ser suscrito,además, por los Ministros de Salud y Hacienda.(DL121 Art23)
Decreto Supremo nº4
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Norma Técnica
A) Diseño de redes GES
B) Implementación de redes GES
C) rediseño redes GES
D) Evaluación y seguimiento de redes GES
El proceso del AUGE: IMPLEMENTACIÓN
REDES GES Y NO GES
Propuesta de modificaciones a las garantías
Evaluar brechas
Cierre de brechas equipamiento
Factibilidad
Proyecto Presupuestario
Cierre de brechas recursos humanos
Difusión
Implementación de Pilotos
Capacitación equipos GES
Definiciones de Registro
Modelos de atención
Modelos de Gestión GES
FlujogramasProtocolos
Registro _SIGGESSUBSECRETARÍA DE REDES
Salud PúblicaFONASA
15. Esquizofrenia
Inicio de Tratamiento: desde primera consulta a desde Indicación del especialista
Se agregan:•Antipsicóticos de última generación y atípicos en evaluación inicial y en sospecha•Prestaciones por profesionales multidisciplinarios y días cama en Evaluación en sospecha (mes 2 al 6)•Terapia de electroschock•Antipsicóticos alternativos y antidepresivos para sintomatología OC o de pánico
34. Depresión• Se mejora la definición del problema de acuerdo a Guía Clínica
• Se elimina el trastorno Bipolar
• Consulta especialista dentro de 30 días desde derivación según criterios NTA
• Episodio depresivo Grave o con síntomas psicóticos
• Depresión refractaria o resistente a medicamentos
• Riesgo suicidaMejoras canastas en especial medicamentos:Clonazepan (Dep Mod); Escitalopram; Quetiapina; Olanzapina; Modafilino; metilfenidato; Clonazapan; Lorazepan
53. Consumo perjudicial de Alcohol y drogas
Garantía de Inicio de tratamiento, se disminuye de 30 días a 10 días
Tratamiento en dos fases:1. Fase de Tratamiento intensivo y motivación por 3
meses2. Fase de Refuerzo y preparación al alta por 3
meses
Se agrega la visita domiciliaria integral
Magnitud del Problema
• Prevalencia a nivel mundial (11 países) – Espectro bipolar: 2,4%– TB I: 0,6% – TB II: 0,4%
Merikangas K.R et al. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the World Mental Health Survey Initiative. Arch. Gen.
Psychiatry Archives of General Psychiatry 68, 241–251 (2011)
• APA y NICE: – TB I: 0,8 % (0,4 a 1,6%)– TB II: 0,5 %
American Psychiatric Association American Psychiatric Association practice guidelines for the treatment of psychiatric disorders. (The
Association: Washington, D.C., 2002)NICE Biploar disorder (update2012): draft scope. NICE at
<http://www.nice.org.uk/>
• WHO: sexta causa de AVISA entre las personas de 15 a 44 años
UpToDate online. (2001).at <http://www.uptodate.com/online>
75. trastorno bipolar en personas de 15 años y más
Con confirmación diagnóstica por especialista, tendrá acceso a tratamiento. En tratamiento acceso a continuarlo
Intervenciones sanitarias:Tratamiento primer añoTratamiento a partir del segundo año
OportunidadTratamiento Inicio dentro de 24 horas desde la confirmación diagnósticaHospitalización: Dentro de 24 horas desde la indicación médica
Bajo Control en Nivel Secundario
Días camas Psiquiátrica
• Día Cama Integral Psiquiátrico Diurno: Es la prestación de salud referida a la ocupación de una plaza de hospitalización parcial, como mínimo 6 horas diarias y sin pernoctar en el establecimiento de salud. Incluye todos los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación psiquiátrica que se le efectúen al paciente durante su permanencia en el establecimiento además de lo señalado para la prestación Día Cama de Hospitalización Integral.
• Día Cama de Hospitalización Integral Psiquiatría Corta Estadía: Es la prestación de salud referida a la ocupación de una plaza de hospitalización en un régimen de hospitalización completa. El valor de la prestación incluye, todo lo señalado en Día Cama de Hospitalización Integral, además de consulta psiquiátrica, consulta psicológica, psicometría, psicoeducación, psicoterapia y procedimientos diagnósticos y terapéuticos especiales.
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DESAFIOS BUENAS PRACTICAS
Gestión de Crónicos /AUGE
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Patologías Crónicas o con Seguimientos largos en GES
APS
• Infarto Agudo del Miocardio (seguimiento)•Diabetes 2•Hipertensión Arterial• Epilepsia No refractaria•Depresión•Ortesis• EPOC•ASMA•Tto Medico Artrosis moderada de cadera y rodilla•Alcohol y drogas•Asma Bronquial• Enfermedad de Parkinson•Prevención Secundaria ERC•Hipotiroidismo
Nivel Secundario
• Insuficiencia renal Crónica•Cardiopatías congénitas operables (seguimiento)•Alivio del dolor•Diabetes 1 y 2• Fisura Labiopalatina•Esquizofrenia•VIH•Epilepsia (etapa sospecha por 6 meses)•Marcapaso (seguimiento)•Hemofilia• Fibrosis Quística•Artritis Reumatoidea•Gran quemado (rehabilitación)• Prematuro (los 3 GES)•Artritis Idiopática Juvenil• EMRR•Hepatitis (B y C)•Trastorno Bipolar• Lupus Eritematoso Sistémico
•CANCERES
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Flujo de atención de pacientes crónicos
Confirmación
Ingreso a Programa
Clasificación según Riesgo/gravedad
Confección de Carne de control y tarjeta de seguimiento
Programación de Atenciones
Coordinación con Farmacia
Controles
Confirmación de Citación
Seguimiento de Población bajo control
ACTIVOS
INASISTENTES
PASIVOS
MONITOREO MENSUAL O BIMENSUAL DEL PROGRAMA
(CENSO)
EgresoCierre de Caso
Considera causales
Traslados a otro centro (no se considera cierre de caso)
Fallecimiento
32
GESTIÓN DE CASOS EN RED
APS• Equipo Gestión de casos (coordinador de procesos asistenciales)
Especialidad Ambulatoria• Equipo Gestión de casos (coordinador de procesos asistenciales)
Hospitalización• Equipo Gestión de casos (coordinador de procesos asistenciales)
33
SERVICIO DE SALUD
procesos asistenciales
SERVICIO DE SALUDEquipo Gestión de
casos (coordinador de procesos asistenciales
Gracias.
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