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5/11/2018 DX ortopedia - slidepdf.com

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TEMA 19 SINDROMES TRANSVERSALES

Alteraciones de la oclusión en el plano transversal, independientemente de las alteraciones o relacionesdentales y esqueléticas que existan en los planos sagital y vertical.

CLASIFICACIÓN

Mordida cruzada posterior:•

Bilateral•

Unilateral•

Pieza aislada•

Mordida en tijera:•

Bilateral (síndrome Brodie) (examen!!!)♦

Unilateral♦

Pieza aislada♦

Oclusión cúspide a cúspide: oclusión intermedia entre normal y mordida cruzada. Las

cúspides de molar y premolar superior ocluyen en las cúspides de molar y premolar inferior.

♦

Origen:

Compresión maxilar superior (endognatia / endoalveolia). Más frecuentecombinación de ambas.

◊

Dilatación mandibular (exognatia / exoalveolia). Poco frecuentes.◊

Etiología:

Factores genéticos:⋅

HIPOPLASIA MAXILAR: Falta de espacio transversal del

maxilar con mandíbula normal. Se presentan 2 cuadrosclínicos:

♦

Compresión con apiñamiento dentario: Suele acompañar una clase Ide Angle con apiñamiento superior.

•

Compresión con protusión incisiva: Estrechez en zapatilla delmaxilar y la mandíbula queda retenida en posición de Clase II.

•

HIPERPLASIA MANDIBULAR: Excesivo desarrollomandibular, presentándose a veces en el planoanteroposterior dando prognatismos mandibulares.

♦

ASOCIACIÓN DE AMBOS.♦

Hábitos:⋅

Respiración oral: Presencia de obstáculos como rinitis,pólipos, ... Presenta repercusiones generales y de desarrollomaxilofacial, como:

♦

Maxilar : Hiperdesarrollo de senos maxilar, predominio de músculode labio superior, hiperdesarrollo del maxilar, protusión incisiva porfalta de presión labial.

•

Mandibular : Prognatismo mandibular funcional, rotaciónposteromandibular, aumento del tercio inferior, laterodesviaciónfuncional mandibular.

•

Otros trastornos funcionales: Sellado labial incompetente,interposición lingual.

•

1



Deglución infantil: Conlleva a interponer la lengua entredientes; la falta de presión lingual y de los músculosbuccinadores, contribuyen a falta de desarrollo transversaldel maxilar.

♦

Hábitos succión: Similar patogenia al anterior. Compresiónmaxilar por lengua baja e hiperactividad de los músculosbuccinadores.

♦

Diagnóstico:

Correcta anamnesis.◊

Detallada exploración clínica.◊

Análisis de modelos: Técnica de Schwarz (relaciona la anchura de la base apical conla anchura de la arcada dentaria en los modelos de estudios. Diferenciar anomalíadentaria ósea).

◊

TeleRx frontal de cráneo: Detectar asimetrías.◊

Prevención: Hábitos

Etiología:

Origen dental: Inclinación dentaria anómala de los dientessuperiores hacia palatino y los inferiores hacia vestibular.♦

Origen esquelético: Falta de crecimiento de un hemimaxilarsuperior o asimetría en la forma mandibular con laterognacia.

♦

Origen funcional: Más frecuente (10−17%). Desviaciónmandibular en el momento de la oclusión para evitarcontactos prematuros; erupción de incisivo lateral superiorpor presión o compresión maxilar bilateral que provocacontactos cúspide a cúspide con caninos temporales.

♦

Diagnóstico:

Examinar inclinaciones axiales de los dientes posteriores.♦

Método de Schwartz: Diferenciar esquelética / alveolodentaria.

♦

Descartar:♦

Desviación funcional del mantón (mentón desviado en oclusión pero centrado enreposo y máxima apertura).

◊

Asimetría mandibular 8mentón desplazado en oclusión, máxima apertura y reposo).◊

TeleRx frontal: Asimetrías maxilar y mandibular.♦

Etiología:

Falta de espacio: Condiciona la erupción ectópica de un diente maxilar por palatino omandibular por vestibular.

◊

Alteración de la inclinación axial normal de un diente.◊

Prevención: Mantenedores de espacio para pérdidas prematuras (2º premolar)

Etiología:

Más frecuente de un solo diente (similar a mordida cruzada).◊

Mordida en tijera unilaterales: El origen suele ser mandibular (inclinación de dienteinferior hacia lingual)

◊

Mordida en tijera bilateral o síndrome Brodie: Suelen presentar mandíbula◊

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micrognatia, el maxilar cubre totalmente a la mandíbula.Diagnóstico: Se discute si la mandíbula puede presentar endognatia verdadera o soloendoalveolia, pero clínicamente no es posible hacer expansión mandibular debido al cierreprecoz de la sincondrosis a los 8 meses.

TRATAMIENTO DE MORDIDA CRUZADA POSTERIOR BILATERAL

Ha de ser lo más precoz posible para evitar alteraciones de la ATM.

1ª FASE: Corrección de anomalías transversales; tan pronto como sea posible.◊

2ª FASE: Corrección de otros problemas asociados: en dentición mixta 2ª fase odentición prematura.

◊

Objetivos terapéuticos:

Control de hábitos: en dentición temporal y coadyuvante para prevenir la recidiva.Entre ellos destacamos:

◊

Respiración oral: Es importante permeabilizar las víasrespiratorias colaborando con otros especialistas. A edadesmás tempranas se regulariza y pasa a respiración nasal, pero

en edades más avanzadas persiste como hábito.

♦

La corrección es muy difícil y se realiza mediante la práctica de ejercicios respiratoriosdiurnos y evitando la respiración oral nocturna (manteniendo la boca cerrada durante el sueñocon un esparadrapo).

Deglución infantil: Se enseña a deglutir sin interposiciónlingual. A veces es necesario la colocación de algún tipo deobstáculo para impedir que la lengua se coloque entre losincisivos (reja lingual).

♦

Expansión maxilar:◊

Expansión lenta: Efecto ortodóncico. Pretende aumentar la

distancia entre las piezas de ambas hemiarcadas sintransformación de la base ósea apical.

♦

Disyunción: Efecto ortopédico. Pretende la separación anivel de la sutura palatina media, lo que a su vez aumenta labase apical y el espacio disponible para los dientes.

♦

APARATOLOGÍA

Removible: dependiendo de la edad producirá solo expansión alveolodentaria. Se usancuando no se prevén otras alteraciones o como 1ª fase en edades tempranas. Es una placaremovible con tornillo de expansión (se activa 1 vez/ semana). Es importante sobreexpansiónde 2 − 3 mm.

♦

Fija: cuando existan otras anomalías oclusales asociadas. Se persigue una apertura de lasutura palatina media o expansión rápida del maxilar. No hay seguridad de colaboración delpaciente.

♦

Quad−Hélix: problema dentario (8 − 9 años expande hueso basal).•

Disyuntor: problema óseo.•

Activación recién cementado y 2/4 vueltas diarias hasta 15 − 21 días cerrar el tornillo.•

Retención expansión lenta (3 meses con placa Hawley) y expansión rápida (4 meses con placaHawley).

•

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TRATAMIENTO DE MORDIDA CRUZADA POSTERIOR UNILATERAL

Precozmente para evitar patología en la ATM e impidiendo el crecimiento desigual del maxilar ymandíbula. Los objetivos terapéuticos son expansión asimétrica en el lado comprimido. Es difícilporque inevitablemente se produce una expansión maxilar bilateral.

La APARATOLOGÍA empleada es:

Removible:•Placa Expansión Unilateral: placa removible de acrílico con tornillo de expansión (aleta lingual paraampliar lado de anclaje).

•

Placa Expansión Asimétrica: se consigue que sea asimétrica colocando el tornillo más cerca del ladocomprimido.

•

Fija:•

Quad−Hélix: en dentición temporal y mixta, consiguiendo una expansión bilateral, aunque losresultados finales son buenos, ya que la recidiva es mayor en el lado sano.

•

Multi−Bracketts: en dentición permanente, con arcos vestibulares que se ensanchan en el ladocomprimido y elásticos intermaxilares en S (desde Palatino de superiores a Vestibular de inferiores).

•

TRATAMIENTO DE MORDIDA CRUZADA POSTERIOR UNILATERAL DE ORIGENFUNCIONAL

Los objetivos terapéuticos son eliminar los puntos de contacto prematuros que causen la desviaciónfuncional, expandir el maxilar, ya que lo más frecuente es que exista cierto grado de compresiónmaxilar que impida el reposicionamiento de la mandíbula y finalmente llevar la mandíbula a oclusióncéntrica.

La APARATOLOGÍA empleada es:

Fija: (Q−H) previamente a la colocación del aparato deberá hacerse un equilibrado oclusal.•

Removible: placa de expansión como tratamiento de elección, ya que no exige el tallado oclusal paraabrir la mordida, al llevar un plano de levante posterior.•

TRATAMIENTO DE MORDIDA CRUZADA 1 SOLA PIEZA

Los objetivos terapéuticos son alinear correctamente la pieza en la arcada dentaria. La aparatologíaFija es muy eficaz, usando elásticos o traccionando desde el arco, asegurándonos que haya espaciosuficiente previamente. La aparatología Removible se usa menos porque requiere el espacio suficientey no controla el movimiento radicular.

TRATAMIENTO DE MORDIDA EN TIJERA

Debido al cierre precoz de la sutura mandibular, no es posible la expansión mandibular, solo unainclinación corono−vestibular de las piezas posteriores. La aparatología Removible es poco efectiva,con aparatología Fija se consigue mediante elásticos intermaxilares y comprimiendo arcos superioresy expandiendo los arcos inferiores.

Tema 20 SÍNDROME DE CLASE I

APIÑAMIENTO: anomalía que consiste en una discrepancia entre la suma de los diámetrosmesio−distales de un grupo de dientes y la longitud clínica de la arcada disponible. Conduce a 2formas de apiñamiento: solapamiento de dientes e incapacidad de varios dientes para erupcionar.

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En dentición permanente es más frecuente en el grupo incisivo inferior. En la población general hayun 50% de apiñamiento incisivo mandibular y se eleva al 90% en pacientes sometidos a ortodoncia.También por evolución biológica de la dentición (cambios en la dieta).

ETIOLOGÍA

Factores genéticos y ambientales (+ del 60%).♦

Tendencia a aumentar con la edad.♦

Mayor prevalencia en sociedades más desarrolladas por dietas más blandas y menor atricción.♦Evolución de la cara que lleva a una reducción de las arcadas.♦

CLASIFICACIÓN DE APIÑAMIENTO SEGÚN VAN DER LINDEN

Según etiología:♦

Apiñamiento 1º :◊

Discrepancia entre longitud de arcada disponible y necesaria.⋅

Está determinada genéticamente.⋅

Dientes demasiado grandes o maxilares pequeños.⋅

Apiñamiento 2º :◊

Por factores ambientales.⋅

Pérdida prematura de dientes temporales con acortamiento de espacio.⋅ Apiñamiento 3º :◊

En periodos adolescentes y postadolescentes.⋅

Influencia de la erupción del 3º molar.⋅

Crecimiento residual y cambios por el crecimiento.⋅

ETIOPATOGENIA

Apiñamiento 1º: las causas generales son: genéticas, evolución (perfil facial más retrusivo) y dieta.Los factores dentoalveolares son:

Tamaño dentario (dientes más grandes).♦

Longitud de la base maxilar (crecimiento anteroposterior de maxilares).♦

Anchura del arco dentario (transversal).♦

Inclinación de incisivos.♦

Supernumerarios.♦

Apiñamiento 2º:

Pérdida de dientes temporales antes de tiempo, sobretodo en caninos.♦

Anomalías de tejidos blandos (la forma del arco y su dimensión sagital y transversal dependedel equilibrio muscular entre mejillas y labios por fuera y lengua por dentro (pasillo deThomes).

♦

Hábitos de succión.♦

Apiñamiento 3º:

Erupción de cordales (influyen pero no son la causa determinante).♦

Crecimiento facial (último brote de crecimiento residual es el que influye más).♦

Tendencia mesializante en las arcadas, sobretodo la inferior.♦

PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS

1.− Ahorrar espacio en el periodo transicional: la prevención de la pérdida de espacio conmantenedores fijos o removibles. El aprovechamiento del espacio de deriva se realiza con arco lingualen arcada inferior y Botón de Nance en la arcada superior.

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2.− Recuperación del espacio perdido: la corrección de la retrusión incisal con placas removibles yaparatología fija (por cada mm de adelantamiento, se gana 2 mm de longitud de arcada). Los molaresse han volcado por pérdida prematura de dientes adyacentes anteriores. En la arcada superiordistalizamos molares con Péndulo y Anclaje Extraoral y enderezarlos en la arcada inferior con elParalabios. También se gana espacio desrrotando piezas rotadas.

3.− Expansionar transversalmente las arcadas: actualmente no es válido expandir en cualquiercaso para conseguir espacio, ya que supone un mayor riesgo de recidiva. Se debe respetar la forma de

la arcada e intentar mantener la distancia intermolar e intercanina. Solo se hará en compresióndentaria.

4.− Extraer dientes permanentes.

Tema 21 SÍNDROME DE CLASE II DIVISIÓN 1ª

La maloclusión en el plano sagital que se caracteriza por la relación distal (dorsal) de la arcadadentaria inferior con respecto a la superior, independientemente del nivel donde se manifieste:dentario, dentoalveolar u óseo.

CLASE II MOLAR DE ANGLE

Es la relación sagital entre los 1ºM permanentes, en la que la cúspide MV del 6 superior ocluyemesialmente al surco MV del 6 inferior antagonista. Existen 2 tipos:

Clase II División 1ª: resalte aumentado y I superiores proinclinados.♦

Clase II División 2ª: resalte disminuido, I superiores retroinclinados y sobremordidaaumentada.

♦

La prevalencia es de: clase I (58%), clase II/1 (31%), clase III (7%) y clase II/2 (2%). La clase II/1 esmás frecuente en mujeres y de causa mandibular. La edad media es 14 años.

ETIOPATOGENIA

Herencia + Factores ambientales (succión digital, interposición del labio con / sin succión,deglución infantil y respiración oral nocturna y / o diurna).

♦

Factores etiológicos:♦

Herencia de proporciones faciales retrognáticas.♦

Alteración del desarrollo embrionario (Sde Pierre−Robin).♦

Traumatismos.♦

Labio superiorhipotónico

ProtrusiónIncisivossuperiores

Estimulocrecimientomaxilar

Protrusióndentoalveolar(resalte)

PATOGENIADE LOSHÁBITOS

Falta de selladolabial

Labio inferiorhipertónico

RetrusiónIncisivosinferiores

Complejo Orbiculo−Buccinador Estrechamiento maxilar (fosas nasales estrechas) Espacio bóvedapalatina para lengua disminuye Posición lengua baja y atrás Frena crecimiento mandibular(Posterorrotación).

FORMAS CLÍNICAS

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1.− Clasificación topográfica (donde reside el problema):

Dentaria (unilateral).♦

Dentoalveolar (bilateral sin afectación facial estética).♦

Esquelética (alteraciones faciales estéticas).♦

2.− Clase II + disgnacias transversales (mordidas cruzadas) y verticales (Braqui = m. profunda;Dolico = m. abierta).

3.− Facies Adenoidea: el hábito de respiración oral crónico provoca cambios posturales comoapertura de boca, descenso de lengua, descenso mandibular, hiperlordosis cervical y presión demejillas sobre maxilar. También provoca cambios dentoesqueléticos como erupción excesiva dedientes posteriores, posterorrotación mandibular y estrechamiento del arco dentario maxilar.

En la clase II división 1ª se da mordida abierta anterior, cruzada posterior y aumento del 1/3 facialinferior.

4.− Mordida Dual : Superclase II o mordida de los domingos. Es un paciente acomplejado que nomuerde en clase II intentando disimular avanzando la mandíbula hasta clase I.

5.− Tipos de función labial (Ricketts):

Labios incompetentes.♦

Biprotrusión labial.♦

Contracción músculo Borla del mentón.♦

Interposición labio inferior.♦

Contracción muscular sublabial.♦

DIAGNÓSTICO

Anamnesis (herencia, hábitos, síndromes obstructivos crónicos y antecedentes familiares).♦

Exploración extraoral (no existe cara típica, el perfil es convexo (clase II

dentoalveolar/esquelética), sellado labial).

♦

Exploración intraoral (clase II molar y canina (rotación MP 6 sup), resalte, sobremordida,protrusión I y retrusión I).

♦

Análisis de modelos (arcada superior = discrepancia +; arcada inferior = discrepancia −).♦

Análisis cefalométrico:♦

Relación maxilo−mandibular: ANB > 3 (Steiner) y Convexidad facial (Ricketts).◊

Localización de la displasia:◊

Maxilar SNA + SNB normal.⋅

Mandíbula SNA normal + SNB . (Steiner)⋅

Mixta SNA + SNB .⋅

Mandíbula: Profundidad facial (Ricketts).⋅

Patrón facial :◊

Ángulo SN−GoGn (Meso: normal; Braqui:; Dolico:) (Steiner).⋅

Eje Facial ((Meso: normal; Braqui:; Dolico:) (Ricketts).⋅

Relación dentoesquelética:◊

Incisivo superior (1−NA) > 4 mm y > 22º e Incisivo inferior a < 4 mm y <25º (Steiner).

⋅

Incisivo superior (1−Pg) > 1 mm y > 22º e Incisivo inferior no definido enRicketts resumido.

⋅

Resalte aumentado (> 2,5) y sobremordida variable.◊

PRONÓSTICO

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Según etiología peor son las hereditarias.♦

Según topografía mejor las dentarias y dentoalveolares.♦

Según edad mejor en dentición temporal o mixta y peor en adultos (cirugía ortognática).♦

Según patrón facial:♦

Meso favorable.◊

Braqui favorable.◊

Dolico desfavorable.◊

PREVENCIÓN

Evitar extracciones de molares temporales (usar mantenedores de espacio, obturaciones,reconstrucciones...).

•

Controlar hábitos (ortodoncia interceptiva con rejillas linguales y paralabios o terapia miofuncional).•

Tratamiento de alergias.•

Adenoidectomia y / o amigdalectomía.•

Si hay antecedentes familiares realizar controles anuales.•

TRATAMIENTO

1.− Evolución y criterios terapéuticos:

Extracción de PM (siglo XVIII): Hunter y Fox proponen extracción de PM para retruirincisivos.

♦

Salto de mordida o avance mandibular (Kingsley 1879): con el avance se adelanta la arcadainferior que se encaja con la superior mediante una placa superior con plano de protrusión.

♦

Elásticos intermaxilares (Baker): anillos elásticos bilaterales para mover dientes maxilareshacia atrás y los mandibulares hacia delante. Se colocan desde molares inferiores a caninossuperiores homolaterales.

♦

Morfologismo funcional (años 30): aplican a la ortopedia y ortodoncia las teorías de Roux;adaptación funcional de los huesos a fuerzas externas.

♦

Angle defendía que el 1ºM estaba fijo, el tratamiento consistía en lograr avanzar la dentición

inferior con aparatología fija y gomas.

♦

Aparatología Funcional (Andreasen, 1935): desarrolla el sistema noruego de gnatoortopediafuncional. El activador como aparato bimaxilar que cubre la arcada , situando la mandíbula enun avance forzado.

♦

Distalamiento maxilar (Klöehn, Oppenheim, Ricketts, 1950): anclaje extraoral con el uso defuerzas extraorales en el maxilar, distala M, inhibe crec. maxilar y tiene acción ortopédica enel desarrollo facial.

♦

Ortodoncia contemporánea: aparatos funcionales, tracción extraoral, elásticos intermaxilares,extracción de PM, cirugía ortognática.

♦

2.− Plan de tratamiento:

Objetivo: corrección de la relación sagital anormal entre maxilar y mandíbula.♦

Secuencia:♦

Determinar la situación sagital mandibular ideal.◊

Determinar la posición anteroposterior maxilar ideal.◊

Determinar la secuencia terapéutica de otras anomalías coexistentes con la clase IIcomo apiñamiento, diastemas, anomalías transversales, anomalías verticales yexistencia de hábitos.

◊

10 POSIBILIDADES TERAPEUTICAS SEGÚN MOORE

Maxilar

Inhibir crecimientomaxilar

Mandíbula

Estimular crecimientomandibular

8



Distalar maxilar Adelantar mandíbula

Inhibir mesializacióneruptiva de M superiores

Estimular mesializacióneruptiva de dientes inf.

Distalar arcada dentaria Mesializar arcada inferio

Extracción terapéutica(PM sup) 4 + 4

Extracción terapéutica(PM inf) 5 − 5

TRATAMIENTO CLASE II DIVISIÓN 1ª

Los tipos de Mecanoterapia son:

Anclaje extraoral: efecto ortopédico y ortodóncico.♦

Aparatología funcional de avance mandíbular: efecto ortopédico y ortodóncico.♦

Gomas intermaxilares de Clase II (se coloca aparatología fija): efecto ortodóncico.♦

CLASIFICACIÓN SEGÚN APARATOLOGÍA

Acción ortopédica:•

Inhibición del maxilar (Anclaje Extraoral):•

Acción sobre el complejo sutural circunmaxilar.• Consta de un arco interno (se inserta en los tubos de los 1º M sup y tiene unos stops que son ) y otroexterno (sujeto por anclaje al cuello o región occipital), soldados en la parte media.

•

Uso 12 − 14 horas / día.•

Fuerza > 500 gr / lado (ortopedia).•

Estimulación crecimiento mandibular (Aparatos funcionales):•

Hiperpropulsión mandibular estimula crecimiento condileo.•

Se debe realizar antes o durante el brote puberal.•

Activadores: Bionator, Bimler, Andreasen−Haülp, Woodside, Regulador Función de Frankel.•

Existen otros que combinan el activador con anclaje extraoral (Teuscher, Stockli, Pfeiffer−Grobety).•

Acción ortodóncica:•

Distalamiento de arcada superior (Anclaje extraoral):•

Se distalan solo los 1ºM! o toda la arcada si tenemos colocada aparatología fija.•

Efecto en la arcada superior e inferior (Activadores):•

En la arcada superior se lingualizan los incisivos y se inhibe la erupción vertical y mesial de losmolares.

•

En la arcada inferior se protruyen los incisivos inferiores y se estimula la mesialización de molares.•

Efecto dentoalveolar superior e inferior (Gomas intermaxilares):•

Se mesializa la arcada inferior y se distaliza la superior.•

Extracciones terapéuticas:•

Corrección de clase II por compensación dentoalveolar :•

Extracción de 4 + 4 y 5 − 5 (si no podemos distalar M superiores, se mesializan los 1ºM inferiorespara corregir la clase II molar).

•

Extracción de 4 + 4 (protrusión sup. en adultos, conseguimos una clase I canina y II molar).•

Extracción de 7 + 7 (protrusión sup. sin posibilidad de distalar la arcada superior).•

Discrepancia oseodentaria negativa:•

El objetivo es resolver la clase II + apiñamiento.•

Biprotrusión dentoalveolar extracción 4 + 4 y 4 − 4 para retruir el frente anterior.•

Apiñamiento con malposición dentaria extracción 4 +/− 4 ó 4 + 4 y 5 − 5.•

CLASIFICACIÓN SEGÚN EDAD

Dentición temporal :•

Antes de los 4 años control de hábitos de succión digital.•

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Después de 4 años tratamiento ortopédico con aparatos simples (activadores que realicenrehabilitación en función oral).

•

Se consiguen óptimos resultados a nivel esquelético.•

Dentición mixta: es la ideal de inicio de tratamiento. Se evita que la maloclusión empeore, podemosinfluir sobre el crecimiento maxilofacial. Existe gran plasticidad de los tejidos blandos y la estabilidadpost−tratamiento es mayor (1ª fase: ortopedia, 2ª fase: ortodoncia).

•

Dentición permanente: en 1ª fase, si existe crecimiento, se realiza ortopedia (Rx de mano). En 2ª faseortodoncia con extracciones.

•

Tema 22 CLASE II DIVISIÓN 2ª

Los 1ºM inferiores ocluyen por distal con respecto a los 1ºM superiores, y además:

Retrusión de incisivos superiores.◊

Sobremordida acentuada en la mayoría de los casos.◊

Incisivos laterales vestibulizados (no siempre) contrastando con los incisivoscentrales.

◊

COMPLICACIONES DERIVADAS

Gran sobrecarga de fuerzas oclusales (gran riesgo para la integridad periodontal).♦Riesgo de romper el recubrimiento gingival a nivel de incisivos inferiores (EP).♦

Patología de ATM.♦

Acarrea gran cantidad de problemas para una posterior rehabilitación protésica.♦

ETIOPATOGENIA

Es poco frecuente. Existen hipótesis (estudios demuestran que la linguoversión de incisivos superioreses lo único hereditario):

1.− Hipótesis neuromuscular: el crecimiento y la protrusión del maxilar enfrenta los incisivos con lamusculatura labial y la hipertonicidad funcional crea la retrusión de la corona de los centrales. La

disminución de la longitud de arcada superior condiciona el bloqueo eruptivo y la típica labioversiónde incisivos laterales. Presión excesiva de la musculatura orofacial.

2.− Posición del labio inferior (Van der Linden): la posición alta de la línea labial (línea de contactofuncional entre ambos labios), en relación con los incisivos superiores constituye la causafundamental de esta maloclusión. Normalmente la línea labial queda a 1 − 3 mm por apical del bordeincisal superior. En la división 2ª la línea labial está más alta, a nivel del tercio cervical del incisivosuperior produciendo el volcamiento y retroinclinación de éstos.

Según Van der Linden:

Tipo A: hay exceso de espacio, los 4 incisivos superiores se lingualizan, aumenta lasobremordida y la retrusión se transmite a los incisivos inferiores. Arco superiorcuadrangular.

♦

Tipo B: falta de espacio en arcada superior, la retroinclinación de incisivos superiores,disminuye más el espacio (= labioversión de incisivos laterales).

♦

Tipo C : máximo acortamiento de longitud de arcada, los incisivos laterales en el lugar decaninos, se exfolian precozmente los caninos temporales, y cuando erupcionan los caninospermanentes se quedan altos y bloqueados.

♦

3.− Verticalización morfológica (Korkhaus): incremento del desarrollo de la apófisis alveolarsuperior y déficit crecimiento inferior (carácter hereditario). Falta de resalte horizontal yverticalización morfológica = lingualización de incisivos sup e inf y sobremordida.

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4.− Mesialización de 1ºM: falta de crecimiento de la tuberosidad hace aumentar la presión de M ymesializa la arcada.

5.− Patrón eruptivo anómalo: el factor hereditario actúa desviando el patrón eruptivo o sobre laposición del germen en el interior del alveolo.

DIAGNÓSTICO

Exploración extraoral:

De frente:♦

Disminución de la altura del tercio inferior.◊

Cara cuadrada, aumento del diámetro transversal.◊

Perfecto sellado labial: labio superior corto e hipotónico y el inferior fuertementecontra dientes.

◊

Surco labiomentoniano muy marcado.◊

Sonrisa gingival por excesivo crecimiento vertical de la apófisis alveolar superior ylínea labial alta.

◊

De perfil:♦

Tendencia a la concavidad.◊Marcado surco labiomentoniano.◊

Labios en retrusión.◊

Exploración intraoral:

SUPERIOR INFERIOR

Bien desarrollada en forma de U Morfología normal

Marcada altura de la apófisis alveolaranterior

A veces existen signos delingualización y apiñamiento delos incisivos inferioresExtrusión de incisivos superiores y

aumento de sobremordida

La relación entre arcadas:♦

Anteroposterior distoclusión sin resalte.◊

Transversal arcada superior bien desarrollada, dando a veces mordidas en tijera.◊

Vertical aumenta sobremordida.◊

Malposiciones dentarias:♦

Lingualización de los 4 incisivos superiores, con caninos hacia mesial y vestibular.◊

Linguoversión de incisivos centrales y labioversión de incisivos laterales y caninosalineados.

◊

Linguoversión de las 6 piezas.◊

Exploración funcional:

Retrusión forzada de la mandíbula.♦

Aumenta el espacio libre interoclusal en la posición de reposo mandibular.♦

Respiración y fonación normales.♦

Masticación: movimientos verticales, ya que la sobremordida bloquea la dinámica sagital ytransversal. El paciente mastica con los orbiculares.

♦

Análisis cefalométrico:

La anomalía ósea sagital es menos grave que la clase II división 1ª.♦

Existen gran variabilidad en cuanto al patrón facial; es la oclusión y no la Facies lo quecalifica la clase II división 2ª.

♦

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Inclinación lingual de incisivos superiores.♦

Prognatismo maxilar = clase II (o retrognacia mandibular). Características importantes♦

Presencia de sobremordida acentuada.♦

Ángulo ANB está aumentado.♦

TRATAMIENTO CLASE II DIVISIÓN 2ª

Es una de las más difíciles de corregir, requiriendo a veces la combinación de aparatos removibles,funcionales y fijos. La corrección de la Clase 2/2 es igual a la Clase 2/1 (la relación sagital solo). En

la Clase 2/2 existen unas características sobre las cuales se centra el tratamiento:

Posición del incisivo central, tanto en el plano vertical como horizontal.•

Sobremordida aumentada, ligada a una retrusión forzada de la mandíbula, que aumenta la Clase II.•

Lingualización y apiñamiento inferiores.•

1.− Corrección de sobremordida (Desbloqueo Mandibular): es el objetivo principal, recuperar larelación céntrica deslizando anteriormente los cóndilos y potenciando el crecimiento mandibular.

Intrusión de incisivos (sup. e inf.) con aparatología fija:♦

Es el procedimiento más estable.◊

En pacientes con crecimiento vertical (nunca extruir molares, empeoramos el aspectofacial).◊

En pacientes adultos es necesario recurrir a procedimientos quirúrgicos.◊

Valorar la exposición de incisivos en sonrisa.◊

Extrusión de dientes posteriores:♦

Se abre la mordida mediante aparatología funcional (levante de mordida anterior).◊

Está opción es ideal para pacientes en crecimiento donde se desee unaposterorrotación mandibular.

◊

Combinación de ambas.♦

2.− Aparatos bimaxilares: en la mayoría de los casos es conveniente estimular el avance mandibulary mesializar la arcada inferior e intentar no distalar el maxilar debido a la birretrusión existente.

Aparatología funcional: Frankel, Bimler, Bionator, Herbst El Herbst es muy útil para laestimulación del crecimiento mandibular. Se consiguen cambios morfológicos en mandíbulacon aposición en parte posterior del borde mandibular.

♦

Gomas de Clase II: método muy valioso. Su uso combinado con cooperación del paciente,permite corregir discrepancias anteroposteriores. Las gomas intermaxilares (desde caninossuperiores a molares inferiores) se usan principalmente con arcos rectangulares. Si aparecenmolestias en ATM se suspenden temporalmente.

♦

3.− Reducción del ángulo interincisivo: es importante corregir la retroinclinación de los incisivossuperiores por 2 razones:

Aumentar el resalte: convirtiendo la Clase II/1, posteriormente corregir la relación sagital mediantefuerzas intermaxilares.

•

Prevenir la recidiva vertical de la sobremordida: la proinclinación del incisivo superior se opone a laextrusión postretentiva del frente incisal.

•

4.− Aumento de longitud de arcada:

Es frecuente que exista apiñamiento de carácter 2º a causa de la retrusión incisal.◊

La birretrusión disminuye la longitud de arcada, acortando el espacio disponible parael alineamiento.

◊

Estéticamente la Clase II/2 se caracteriza por: perfil cóncavo, marcado hundimiento◊

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de la región oral y prominencia del mentón por ello está indicado adelantar ladentición y nunca extraer dientes para corregir el apiñamiento, intentar siempremétodos conservadores.Dentición mixta: mejor momento para el tratamiento. Se potencia el desarrollo óseo yestimulamos el crecimiento transversal y vertical de las arcadas dentarias.

◊

5.− Retención.

Tema 23 SÍNDROME DE CLASE III

Aquellas maloclusiones que se caracterizan por una posición mesial de la arcada dentaria inferior conrespecto a la superior (Angle). Se denomina también Mesioclusión, Prognatismo mandibular oProgenie. Clínicamente son términos sinónimos que expresan desproporción en la relación sagital.

La prevalencia es la menos frecuente, varía según la geografía y la raza de la población. En España,10% aproximadamente de los pacientes ortodóncicos. Variabilidad oscila entre 4 − 17%.

CLASIFICACIÓN

Clase III Verdadera: existe displasia esquelética.♦

Clase III Falsa o Pseudoprogenie: por adelantamiento funcional mandibular en el cierre.♦Mordida Cruzada anterior: anomalía dentaria (oclusión invertida de los incisivos)fundamentalmente por LV de incisivos superiores

♦

También: dentales / esqueléticas / neuromusculares. En clínica no existen formas puras y a menudocoexisten o van evolucionando.

ETIOPATOGENIA

HERENCIA: es el factor más importante. Interviene más que otro tipo de maloclusión(estudio sobre prognatismos de la familia real española). Afecta más a ciertas razas. Influyentambién factores funcionales y ambientales.

♦

PATRÓN OCLUSAL y DENTARIO:♦

Las desviaciones en el patrón eruptivo son causa de mordida cruzada anterior y supersistencia repercute sobre el desarrollo maxilar:

◊

Maxilar queda bloqueado.⋅

Mandíbula desarrolla al máximo su potencial de crecimiento.⋅

Son Clases III falsas en niños y verdaderas en adultos.⋅

Las interferencias oclusales (frecuente en dentición temporal y mixta) provocan unadelantamiento funcional de la mandíbula (Clase III funcional deriva a Clase IIIesquelética).

◊

El volumen dentario influye también en la Mordida Cruzada Anterior:◊

Agenesia de incisivo lateral superior retrusión frente anterior hipoplasiamaxilar.

⋅

Diente supernumerario inferior prominencia excesiva arco mandibular ClaseIII por hipoplasia maxilar o prognatismo mandibular.

⋅

PAPEL DE LA LENGUA: si hay obstrucción respiratoria, la lengua baja y se protruye paraaliviar el dolor al tragar y dejar las vías respiratorias abiertas, provocando según Frankel:

♦

Ensanchamiento de la apófisis alveolar inferior y avance mandibular para liberar víaaérea.

◊

Hipodesarrollo transversal y sagital del maxilar por falta de estimulación lingual.◊

DIAGNÓSTICO

A.− Análisis intraoral:

13



Oclusión céntrica y habitual (Dx diferencial si existe MCA):♦

Clase III verdadera: ambas oclusiones coinciden. Peor pronóstico.◊

Pseudoprogenie: se consigue el borde a borde.◊

Inclinación incisal y resalte:♦

Incisivo inferior en protrusión y diastemas (problema dental buen pronóstico).◊

Incisivo inferior retroinclinado, compensación para mantener el contacto incisal(problema óseo).

◊

Relación intermaxilar:♦

Grado de mesioclusión en clase molar y canina.◊Presencia o no de molares temporales.◊

Relación transversal: M C lateral muy frecuente debido a:♦

Arcada inferior más ancha por estar adelantada respecto a su antagonista.◊

Lengua baja provoca dilatación de la arcada mandibular y colapso de arcada superiorpor presión del Buccinador.

◊

Relación vertical:♦

Pseudoprogenie: puede existir gran sobremordida por rotación anterior mandibular.◊

Resto de Clases III: sobremordida normal, borde a borde o mordida abierta.◊

Discrepancia volumétrica:♦

Arcada superior: comprimida transversal y sagitalmente (apiñamiento en caninos).◊

Arcada inferior: amplia, apiñamiento raro, presencia de diastemas (mal pronóstico).◊B.− Análisis cefalométrico:

Base del cráneo: no se ha demostrado que la base craneal es más corta, el ángulo BC mayor ylas fosas glenoideas más adelantadas.

♦

Características dentofaciales:♦

Dentales (Pseudoprogenie):◊

Incisivo superior: retrusión e inclinación lingual.⋅

Incisivo inferior: ligera protrusión e inclinación normal.⋅

Ángulo interincisivo abierto (Clase III verdadera).⋅

Posición del molar superior normal.⋅

Esqueléticas (SNA/SNB):◊

Retrognatismo maxilar superior (64%).⋅

Mandíbula normal o prognática (32%).⋅

Tamaño mandíbula normal.⋅

Características faciales:♦

No existe un tipo facial predominante. Tendencia braquicefala en Clases III de causamandibular.

◊

Perfil cóncavo: maxilar retrusivo y prominencia variable del mentón.◊

Labios: inferior normal y superior retrusivo. En Pseudoprogenie, en contacto oclusalsi hay prominencia del labio inferior y mentón y disminución de la Altura FacialInferior.

◊

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Mordida Cruzada Simple: malposición dentaria de fácil tratamiento ortodóncico.•

Pseudoprogenie: pronóstico también favorable pero menos seguro porque suele coexistir afectaciónósea ligera.

•

Clase III esquelética:•

Acción ortopédica: estímulo crecimiento maxilar o inhibición de crecimiento mandibular.•

Efecto limitado, dependen de la edad e intensidad de la maloclusión.•

D) Clase III quirúrgica: las más graves. ANB negativo con SNA ! y SNB !. Anomalía facial evidente.

14



TRATAMIENTO DE CLASE III (Objetivos Terapéuticos)

1.− Consecuencias de la mordida cruzada anterior :

Desequilibrio de las fuerzas masticatorias, se bloquean los movimientos de lateralidad, solo apertura ycierre sin protección incisal lesión periodontal y disfunción de ATM.

•

Disfunción masticatoria y fonatoria, debido a la restricción de movilidad mandibular.•

Estética facial y dentaria (perfil cóncavo, gesto agresivo).•

2.− Objetivos:

Corrección del resalte invertido:•

Clases III dentarias y pseudoprognatismos tratamiento ortodóncico (la sobremordidagarantiza estabilidad).

♦

Clases III esqueléticas tratamiento ortopédico / extracciones compensatorias / tratamientoquirúrgico.

♦

Corrección de la relación intermaxilar de clase III.•

Corrección de la mordida cruzada posterior, suele acompañarse de una desviación funcional de lamandíbula (mesializada o lateralizada).

•

Alineamiento dentario.•

APARATOLOGÍA

Plano deslizante:•

Intercepción temprana de mordida cruzada anterior.•

Fijo (cementado a incisivos inferiores) o removible (placa inferior).•

Obliga a incisivos superiores a distalizarse hacia vestibular cuando está erupcionando.•

Placa de Progenie: placa superior con levante posterior, resortes para vestibulizar incisivos superiores yarco de progenie que cubre la cara vestibular de los incisivos inferiores para evitar protrusión de la arcadamandibular y linguoversión de incisivos inferiores.

•

Elásticos intermaxilares de Clase III: dentro de la aparatología fija multibracketts se usan gomas desde lazona posterior del maxilar (M!) a la zona anterior de la mandíbula (C!) para el tratamiento:•

Clases III dentoalveolares: protrusión de arcada ! y retrusión arcada !.•

Clases III esqueléticas: en tratamiento con extracciones.•

Mentonera (causa mandibular).•

Máscara Facial (causa maxilar).•

TIPOS DE TRATAMIENTO SEGÚN LA EDAD

Lo más precoz posible.

DENTICIÓN TEMPORAL Corregir mordida cruzada con placas activas o aparatos funcionales.

Mentonera si se sospecha inicio de displasia.

Al erupcionar los incisivos se produce MCA es el momento más oportuno para evitar el resalte invertido con Planos deslizantes.

DENTICIÓN MIXTA Si ya han erupcionado Placa activa con resorte lingual.

Si recesión gingival inferior evitar labialización Incisivos ! con Placa de Progenie.

15



Si existe componente funcional o esquelético:

Alteración crecimiento mandibular Mentonera.•

Si retrognatismo maxilar Máscara Facial .•

Si compresión maxilar Quad−Hélix, Disyuntor, Placa de expansión.•

Si es joven (12 −14 años) con potencial aún de crecimiento se intentan los tratamientos anteriores pero losresultados son ya muy escasos.

DENT. PERMANENTE Se usan aparatos fijos, complementados con Máscara Facial o elásticosintermaxilares.

Compensación dentoalveolar con extracciones dentarias:

Extracción PM! para retruir frente I! y disminuir arcada mandibular.•

No indicadas en arcada maxilar por retrognatismo.•

A veces extracción de un incisivo ! (Hann) para lingualizar I y !SM.•

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO−ORTODÓNCICO

Si deformidad facial no mejorable con tratamiento mecánico. Se realiza en 3 fases:

Tratamiento ortodóncico: alinear correctamente los dientes respecto a sus bases óseas.

Tratamiento quirúrgico:

Mandíbula resección mandibular.•

Maxilar avance quirúrgico del maxilar.•

Tto ortodóncico complementario: completa el alineamiento e interdigitación cuspídea normal.

Tema 24 PACIENTE HIPERDIVERGENTE. MORDIDA ABIERTA

Varía entre los diferentes escuelas: disminución del grado de sobremordida, apertura clara entre los incisivosFalta de contacto evidente entre los dientes superiores e inferiores, que se manifiesta bien a nivel del grupoincisivo o de los segmentos posteriores.

CLASIFICACIÓN

Según su origen

Mordida Abierta dental o falsa oPseudomordida abierta

Mordida Abierta esquelética overdadera

Según zona donde asiente laanomalía

Mordida Abierta anterior o simple(zona incisiva)

Mordida Abierta posterior(segmentos bucales)

Mordida Abierta completa(anterior y posterior)

PREVALENCIA Y DESARROLLO

16



Existe una tendencia hacia la reducción de la maloclusión conforme se avance en edad. La presencia dedeterminados factores justifican esto.

1.− Crecimiento del reborde alveolar anterior: los hábitos de succión son más frecuentes. Los 1º años devida, indudablemente, la presencia prolongada de hábitos afecta al desarrollo normal de la apófisis alveolar.

2.− Crecimiento del tejido linfático: en naso y orofaringe está más desarrollado en la infancia. Su hipertrofiaaltera la función respiratoria, obligando a la lengua a colocarse entre los incisivos.

3.− Desarrollo de la lengua: la lengua es los primeros años desproporcionadamente más grande en relacióncon el tamaño de la cavidad oral. La edad y el crecimiento resuelven este problema.

4.− Crecimiento facial: cuando los cambios por el crecimiento son favorables, el pronóstico de los casos conmordida abierta es excelente, en cambio si es desfavorable, el resultado es cuestionable.

ETIOLOGÍA

Desarrollo dentario: la erupción de los dientes permanentes sufre a veces un desajuste quecondiciona la falta de contacto vertical. La lengua trata de rellenar el hueco. Son mordidas abiertas

transicionales.

•

Herencia: presencia de fuerte carácter hereditario.•

Patología dental: cualquier situación patológica que obstaculice la erupción (quistes, supernumerario,anquilosis,).

•

Patología ósea: afecciones sistémicas de los grandes síndromes generalizados (disostosiscraneofacial, fisura palatina).

•

Hábitos de succión: sobre todo chupete o dedo, inhiben el crecimiento de la apófisis alveolar y laerupción dentaria. Dependerá de la forma, frecuencia e intensidad del hábito. Eliminado el hábito, hayuna tendencia a la remisión espontánea.

•

Deglución anómala: presencia de la lengua entre los incisivos o interposición lateral tanto en reposocomo al deglutir; aunque parece ser un mecanismo adaptativo para el sellado oral en lugar de ser el

agente causal.

•

Respiración oral: potencia el crecimiento de las apófisis alveolares, extrusión de M y aumenta ladistancia intermaxilar. Existen anomalías en la morfología facial, maxilar y dentaria (FaciesAdenoidea).

•

Hipotonicidad muscular: la hipotonía de los músculos elevadores y la disminución de potenciamasticatoria, tiende a estimular el crecimiento de M, separación de las bases y mordida abierta. Endolicocefálicos, la potencia muscular NO aumenta con la edad.

•

Patrón morfogenético vertical: el tipo de crecimiento facial de tipo vertical, con tendencia a larotación posterior de la mandíbula es uno de los factores que influyen en el desarrollo de la mordidaabierta.

•

DIAGNÓSTICO

Mordida Abierta Dental:•

Es más localizada, no va más allá de los caninos.•

Retroinclinación de incisivos inferiores (por la presión del labio).•

Apariencia facial normal.•

Interposición de partes blandas, sobre todo la lengua.•

Perfil normal.•

Análisis cefalométrico normal, sin afectación ósea.•

Mordida Abierta Esquelética:•

17



Repercusión facial, tercio facial inferior aumenta (dolicocefálico).♦

Frontalmente cara larga, nariz estrecha, actividad muscular al contactar labios.♦

Sonrisa gingival: apófisis alveolar larga y déficit labial en el sellado oral.♦

Gingivitis por boca entreabierta y respiración oral.♦

Cefalométricamente: hiperdivergencia de todos los planos; cara larga con predominio deltercio inferior y de la parte anterior sobre la posterior.

♦

TRATAMIENTO MORDIDA ABIERTA

El crecimiento favorable es la mejor ayuda para corregir la mordida abierta. Cuando loscambios y el crecimiento son favorables, el pronóstico de la mordida abierta es excelente ypuede no requerir tratamiento ortodóncico. Cuando es desfavorable, el pronóstico detratamiento es cuestionable.

Modalidadesde tratamiento

Aparatosortodóncicos.

Aparatosortopédicos.

Rehabilitaciónfuncional.Combinación delos anteriores.

Tipos deaparatología

Aparatos extraorales (mentoneratiro alto y AEO occipital).

Aparatos intraorales de accióndirecta (multibracketts y elásticosintermaxilares).

Aparatos intraorales de acción

indirecta (levante de mordidaposterior, rejillas linguales yfuncionales.

Tratamiento Mordida Abierta Dental (75 − 80% tienen mejoría espontánea sin tratamiento):

En Dentición Temporal o Mixta 1ª Fase:◊

Eliminar hábitos anómalos.⋅

Reja lingual (fija o removible) con o sin expasión.⋅

Terapia miofuncional (intentar cambiar patrón de actividad lingual).⋅

En Dentición Mixta y Permanente:◊

Aparato fijo con elásticos intermaxilares.⋅En maloclusiones más acentuadas hacer 2 fases de tratamiento (ortodoncia yortopedia).

⋅

Tratamiento Mordida Abierta Esquelética:

Paciente en crecimiento: redirigir el crecimiento con aparatos ortopédicos (AEO omentonera). Acción ortopédica sobre el patrón de crecimiento. Dependiendo delproblema sagital el tratamiento varía:

◊

Clase I levante mordida posterior.⋅

Clase II AEO occipital.⋅

Clase III mentonera occipital.⋅

18



Adultos: acción exclusivamente ortodóncica con elásticos intermaxilares para cerrarla mordida. Tiene 2 problemas: inestabilidad de resultados y defecto estético porsonrisa gingival. La extracción de premolares provocan extrusión de los sectores. Sies muy grave hacer cirugía.

◊

Tema 25 SOBREMORDIDA PROFUNDA. EL PACIENTE HIPODIVERGENTE

Maloclusión que cursa con solapamiento de los dientes anteriores superiores sobre losinferiores en el plano vertical. Forma exagerada en que los incisivos superiores cubren

verticalmente los incisivos inferiores. El solapamiento vertical en más de un tercio constituyesobremordida profunda. Una de las maloclusiones más frecuentes y también de las másdifíciles de resolver.

ETIOPATOGENIA Y DIAGNÓSTICO

Fuerte componente genético, cuando acompaña a un patrón facial de cara corta. Hayinfluencia de la herencia (cuando se asocia a deficiencias mandibulares). Raza blanca. Noinfluyen hábitos, ni la respiración ni alteraciones en el desarrollo de la erupción.

El diagnóstico:

A pesar de existir deficiencias mandibulares, el mentón se halla bien desarrollado.◊

Labio inferior muy curvado e hipertónico.◊

Disminución de altura facial anterior, pliegue labiomentoniano muy marcado.◊

Cefalométricamente: hipodivergencia de planos, anterorrotación mandibular.◊

EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL

Clase II molar y canina.◊

Resalte aumentado (aunque también se da resalte nulo, en clases II división 2ª).◊

Exceso de curva de Spee en la arcada mandibular.◊

Tendencia al apiñamiento incisivo.◊

CONCLUSIÓNLa etiología de estos problemas implica una combinación de tendencias hereditarias einfluencias ambientales.

◊

Es más frecuente en estos pacientes encontrar una infraerupción de posteriores, másque supraerupción de los incisivos.

◊

2 problemas importantes: problemas en ATM e irritación de tejidos gingivales yabrasión de incisivos.

◊

TRATAMIENTO

Sobremordida profunda de origen Dentoalveolar:♦

Intrusión de incisivos:◊

Arco utilitario de Ricketts, el inconveniente es que sevestibulizan los incisivos y no siempre está indicado.

◊

Arco continuo de intrusión y arco segmentado deBurstone (arco continuo de intrusión de TMA de0,017 x 0,025).

◊

Ganchos en J y tracción extraoral de tiro altoasociados a arcos continuos para la intrusión deincisivos superiores. El tiro es cervical siempre quequieras corregir la sobremordida con AEO.

◊

Extrusión de dientes posteriores: levante de mordida anterior removible (uso 24◊

19



horas) o fijo (similar a un Botón de Nance sobreextendido).Sobremordida profunda de origen Esquelético:♦

Preadolescente con potencial de crecimiento:◊

Se identifican tempranamente y presentan gran componentehereditario.

♦

Tratamiento va dirigido a modificar su crecimiento facial.♦

Apertura de la mordida y restricción del crecimiento delmaxilar hacia delante, dejando que la mandíbula crezca.

♦

El tratamiento:♦Alineamiento incisivos superiores (aparatos fijos oremovibles − placa activa).

◊

Modificación del crecimiento de los maxilares(aparatos funcionales o fijos 2 x 4).

◊

Permitir la erupción de dientes posteriores pero noanteriores (aparatología funcional, AEO de tirocervical, aunque se extruirían más los superiores).

◊

Adolescentes con potencial de crecimiento cuestionable:◊

Disminuyen las posibilidades de modificar con éxito elcrecimiento.

♦

Es importante valorar si queda algo de crecimiento e intentartratamiento (6 − 12 meses) sin extracciones, dirigido amodificar el crecimiento existente.

♦

No precipitarse en realizar las extracciones ni establecer unplan basado en el camuflaje.

♦

Opción quirúrgica: lo más recomendable será esperar a quehaya pasado el pico de crecimiento.

♦

Adultos con potencial de crecimiento escaso o nulo:◊

Tto ortodóncico: combinación de intrusión e inclinaciónhacia vestibular, junto con rotación posterior de lamandíbula.

♦

Todo paciente que presente + 6 mm de sobremordida y 8 mmde resalte debe considerarse paciente de cirugía.♦

Es importante en el adulto decidir desde el principio si eltratamiento será ortodóncico u orto−quirúrgico.

♦

Tema 29 TRATAMIENTO DE ADULTOS

La maloclusión se puede presentar en cualquier época de la vida. Consulta más frecuenteentre 5 − 15 años por trastornos en el crecimiento y alteración en la erupción.

La progresiva demanda de tratamientos de ortodoncia para adultos por estética y paracomplementar otros tratamientos (protésicos, periodontales, quirúrgicas). Situación másdifíciles a partir de los 16 − 17 años. Están más indicados los aparatos fijos (tratamiento másrápido) que los removibles (tratamiento más limitados). Los bracketts estéticos hacen posiblela apariencia grata.

HISTORIA

Kingsley (1880): no hay límites de edad. Es más lento y difícil.◊

Siglo XX: imposible romper equilibrio entre huesos, músculos y articulaciones.◊

Lisher (1912): edad ideal 6 − 14 años por la erupción y el crecimiento.◊

Calvin Case (1921): mostró resultados clínicos en pacientes > 40 años.◊

CIRCUNSTANCIAS BIOLÓGICAS Y SOCIALES

20



Contribuyeron a despertar la atención por la clínica del paciente adulto fueron:

Progreso de la periodoncia y de la interrelación periodoncia−ortodoncia.◊

Aumento del nº de pacientes de prótesis fija que requieren un tratamientoortodóncico−preprotético.

◊

Importancia de la oclusión en la patología de ATM con el reconocimiento del papelpreventivo y curativo del movimiento dentario.

◊

Simplificación de la mecánica ortodóncica con aparatos fijos más estabilidad y

confortable.

◊

Descenso del índice de natalidad y disminución del número de niños que acuden.◊

Incremento de la cirugía ortognática que exige tratamiento ortodóncicocomplementario.

◊

Motivación de la población adulta a tratamientos que mejoren la estética facial ytambién la dentaria.

◊

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Estética y función al igual que en el niño, pero con unos fines específicos debido a la edad,desgaste y mutilación de la dentición.

Funcionalismo estomatognático:♦Es objetivo primario.◊

En el niño se evita futuras patologías (EP y ATM).◊

En el adulto suele haber afectación de la ATM, que hay que corregir por mediosortodóncicos puros o en combinación con otras especialidades.

◊

Estética: aunque el paciente acudepor mal alineamiento o deformidadfacial, solo se puede influir en laposición dentaria y descartarcualquier efecto en la relaciónmaxilofacial.

•

Ausencia de dientes: loshuecos se restaurarán conprótesis o se cerrarán conortodoncia.

♦

Agenesias (incisivoslaterales superioresmantienen loscaninos temporalesdurante largotiempo y al caerdejan hueco.

◊

Pérdidas dentariaspor extracción.

◊

Dientes impactados.◊

Ortodoncia complementaria: lacombinación del tratamientoquirúrgico o protésico con elortodóncico es una vía cada vez másusada en el adulto.

•

Preparar pilares donde sesujeta una prótesisenderezando la inclinación

♦

21



axial (2º M permanenteinclinado a mesial porpérdida del 1º Mpermanente.Cirugía ortognática conortodoncia previa oposterior.

♦

PLAN DE TRATAMIENTO

Hay que individualizarlo porque existe una extensa variabilidad en la condición oclusal, tantopor la pérdida de dientes permanentes, como por la situación periodontal o articular delpaciente.

Ortodoncia / Ortopedia: en el adulto ha cesado el crecimiento y la acción terapéutica esestrictamente ortodóncica. Se planteará un tratamiento quirúrgico o una compensacióndentoalveolar (camuflaje). En niños, se realizan ambas.

Dificultad correctiva:

A nivel transversal solo podemos lograr expansión coronal de los dientes debido aque la sutura media palatina se ha cerrado.◊

En clases III el resultado es estable, ya que la mandíbula ya ha dejado de crecer.◊

En niños vertical, sagital, transversal. En adultos transversal, sagital, vertical.◊

Adaptación neuromuscular: hay limitado potencial adaptativo pudiendo aparecer un traumaoclusal o disfunción ATM, de ahí la oportunidad del tallado selectivo una vez estabilizada lacorrección ortodóncica.

Extracciones terapéuticas:

Valorar supervivencia de dientes con odontodestrucción o patología periapical.◊

A veces debido a la falta de algún diente posterior hay que realizar extracciónunilateral o atípicas.◊

El movimiento es complicado, a veces imposible para lograr una oclusión normalcuando hay una desigualdad de dientes presentes.

◊

Tratamiento complementario:

En el adulto suele existir caries, obturaciones, puentes o lesiones periodontales, por loque será necesario una intervención multidisciplinar.

◊

La exploración periodontal y su tratamiento si procede, previa al tratamiento deadultos es imperativa.

◊

Cooperación y motivación:

El periodo correctivo suele ser una tercera parte mayor y se precisa de unaaparatología de máximo control y acción continua.

◊

La higiene oral suele ser mejor en el adulto.◊

Condiciones patológicas iniciales:

Presencia de caries recurrentes y de coronas o puentes fijos, afectación periodontalcon pérdida ósea.

◊

A partir de los 30 años, 40 − 50% tienen alteraciones o disfunciones de ATM, que seagravan o despiertan al aplicar aparatos.

◊

Considerar el estado psíquico.◊

22



TIPOS DE TRATAMIENTO

Ortodoncia correctiva: los aparatos ortodóncicos son la única vía correctiva que resuelve lasituación.

Ortodóncico / protésico: en pacientes mutilados el tratamiento de ortodoncia tiene comoobjetivos corregir parcial o totalmente la maloclusión y facilitar la restauración de los dientesausentes (se acorta la longitud del segmento protésico y se corrige la inclinación axial de los

pilares.

Ortodóncico / quirúrgico: para la corrección de grandes deformidades dentofaciales seemplea a la cirugía ortognática complementándola con medios ortodóncicos.

Tratamiento combinado integral: en ocasiones es necesaria la acción combinadaodontoconservadora, quirúrgica, protésica y ortodóncica para rehabilitar en conjunto y deforma integral la boca del adulto.

MOVIMIENTO ORTODÓNCICO EN EL ADULTO

Hueso alveolar: en el adulto está menos vascularizado con espacios medulares pequeños yescasos.

Periodonto:

Fibras colágenas gruesas. Células de núcleo pequeño y en menor cuantía. Se necesitadespertar la proliferación celular para propiciar el movimiento dentario.

◊

Inicialmente se aplicarán fuerzas muy ligeras para estimular el estadio proliferativo.◊

Por la tendencia a la hialinización, la activación se dilatará más cuidandoradiológicamente la reabsorción radicular.

◊

El movimiento de torsión es peligroso.◊

Hay gran tendencia a la recidiva, la retención será más larga. La sobrecorrección de laanomalía es fundamental.◊

En casos de extracción para vencer la resistencia de las fibras periodontales habrá queaplicar fuerzas muy intensas un largo tiempo.

◊

Tema 30 RETENCIÓN Y RECIDIVA

La retención es la parte del tratamiento ortodóncico en la que está fijando una oclusión quese ha logrado establecer tras una acción correctiva, impidiendo la reaparición de lascaracterísticas oclusales que motivaron la corrección.

La recidiva es la vuelta de uno o varios dientes hacia su posición original.

PRINCIPIOS BÁSICOS

Los dientes que se han movido tienden a su posición original: influencia de los tejidos querodean al diente.

La eliminación del factor causal de la maloclusión es un requisito fundamental paraevitar la recidiva: el tratamiento etiológico es la mejor garantía del éxito correctivo.

La maloclusión debe ser sobrecorregida como factor de seguridad: rebote fisiológico delos tejidos al quitar el aparato.

23



Una buena oclusión es un potente factor en el mantenimiento de los dientes en suposición de corrección: los dientes en una relación oclusal inestable tienden a las posicionesde origen.

Hay que dar tiempo al hueso y tejido adyacentes para reorganizarse: un ensanchamientodel espacio del ligamento periodontal y una ruptura de los haces de fibras colágenas, sonnecesarios para producir movimiento ortodóncico.

Situar correctamente los incisivos inferiores (con respecto al hueso basal) favorece laestabilidad (Tweed, Steiner y Ricketts).

Las correcciones realizadas en periodo de crecimiento tienen menor tendencia a larecidiva: los tejidos son más elásticos y moldeables y el ritmo de remodelación es más rápidoel problema ortopédico se puede corregir.

Cuanto más distancia se han corregido los dientes, menor es la recidiva: nueva posiciónde equilibrio.

La forma de arcada, especialmente la mandíbula, no puede ser alterada permanente: la

alternativa más estable en relación con la forma de arcada mandibular es aceptar lasdimensiones iniciales. Respetar distancia bicanina e intermolar.

CAUSAS DE LA RECIDIVA

Agentes etiológicos de la maloclusión:◊

La mayoría de los hábitos.⋅

La respiración oral.⋅

Causas de aptitudes posturales habituales.⋅

Persistencia del patrón de crecimiento.⋅

Posición de los dientes:◊

Contactos interproximales incorrectos.⋅

Inclinaciones axiales inadecuadas.⋅

Oclusión inestable.⋅

Modificación de la anchura y la forma de arcada.⋅

Recuperación elástica de las fibras y tejidos gingivales: tanto el ligamentoperiodontal como la red de fibras colágenas y elásticas debe remodelarse paraadaptarse a la nueva posición dentaria.

◊

Discrepancia del tamaño dentario: las consecuencias sobre la estabilidad no seconocen con exactitud.

◊

Terceros molares: los cambios del alineamiento mandibular pueden ser justificadospor otras razones, como compensaciones dentoalveolares al crecimiento. Desgastesde puntos de contacto, etc. (opinión controvertida).

◊

Crecimiento y diferencias sexuales: existen diferencias claras en la maduraciónesquelética y dental entre varones y mujeres, que se refieren principalmente a la edaden que se producen.

◊

Musculatura: tiene importancia sobre todo en los tratamientos de cirugía ortognática,pero su influencia en los tratamientos ortodóncicos no es clara.

◊

RETENEDORES

Factores a tener en cuenta en la elección de un retenedor:

Debe retener en dirección opuesta a•

24



la recidiva.Debe incorporar lassobrecorrecciones hechas en eltratamiento.

•

Tener en cuenta la colaboración delpaciente.

•

Debe ser cómodo para el paciente.•

Debe ser higiénico y fácil de

limpiar.

•

Considerar su posible repercusiónestética.

•

Tener en cuenta la duración previstade la retención y el tiempo depermanencia en boca.

•

No deben interferir los mecanismosde recuperación de los tejidos orales.

•

CLASIFICACIÓN DE RETENEDORES

REMOVIBLES:♦

Placa de Hawley: es el más usado. Consta de base de acrílico, ganchos de adams enmolares y el arco vestibular. Hay modificaciones: prolongaciones del acrílico, planosde mordida, rejas linguales, etc.

◊

Activadores u otros aparatos funcionales: cuando se utilizan como tratamientoortodóncico, la retención se planea como un periodo de discontinuación progresivadel aparato.

◊

Posicionador: aparato bimaxilar de caucho, que incorpora detalles de terminación depequeña intensidad.

◊

FIJOS:♦

Son utilizados sobre todo cuando se planea una retención prolongada o se teme laestabilidad del alineamiento obtenido. Aplicaciones:

◊

Mantenimiento de la posición incisal durante elcrecimiento.◊

Mantenimiento de cierre de diastemas.◊

Mantenimiento de espacio para puentes.◊

Arcos linguales: el más usado es de C a C, pueden fabricarse soldados a bandasajustadas a los C o cementarse directamente a la cara lingual de éstos.

◊

Mantenimiento de diastemas: es frecuente usar pequeñas secciones de alambreflexible cementadas directamente a la cara lingual de los incisivos a retener.

◊

Mantenimiento espacio para puentes: el mejor retenedor para un espacio pónticoposterior, es un grueso alambre intracoronal, adherido a preparaciones pocoprofundas en los futuros dientes pilares. Cuanto mayor sea la separación, más gruesodeberá ser el alambre.

◊

CLASIFICACIÓN EN CUANTO A DURACIÓN (Según RIEDEL)

Grupo I: casos que pueden no requerir retención:

Mordida Cruzada anterior si se consigue una sobremordida suficiente.◊

Mordida Cruzada posterior si se establece una buena interdigitación.◊

Casos de C altos tratados con extracciones y casos de extracciones seriadas.◊

Casos en los que se abierto espacio para un diente.◊

Clases II tratadas con tracción extraoral durante el periodo de crecimiento una vezterminado éste.

◊

25



Grupo II: casos que requieren retención permanente o semipermanente (años):

Cuando se ha hecho expansión.◊

Rotaciones muy severas.◊

Casos de diastemas entre los incisivos, particularmente en adultos, en los que esaconsejable la retención permanente.

◊

Grupo III: casos que requieren un periodo variable de retención:

Clases II: retención mandibular dependiendo de lo que se haya hecho en esta arcada.◊Casos de sobremordida: retención en el plano vertical y en relación con elcrecimiento remanente.

◊

Clases II división 2ª.◊

Clases III corregidas quirúrgicamente: la duración de la retención depende delmétodo quirúrgica empleado.

◊

Casos de erupción ectópica o existencia de supernumerarios, suelen requerirretención prolongada.

◊

Tema 31 ORTODONCIA Y CIRUGÍA

Diente no erupcionado: cuyo momento de aparición en cavidad oral no se ha producido

todavía.

Diente impactado: no ha erupcionado en el tiempo generalmente previsto para su aparición.Presenta saco pericoronario intacto y no se comunica con cavidad oral.

El obstáculo puede ser tejido blando, duro o estructuras adyacentes (supernumerarios).

Diente incluido: sinónimo del anterior, se usa más en odontología éste último.

Enclavamiento o Impactación total: se produce cuando la erupción es incompleta. El diente esclínicamente visible, pero se encuentra en posición anormal y siempre cubierto de tejido

blando o hueso en cantidad variable.

Impactación parcial: no ha erupcionado y conserva el potencial para erupcionar, pero contodo seguridad ocupará una posición anormal o quedará impactado.

PREVALENCIA

Impactaciones aumentan con la evolución. Entre 10 − 25 %.◊

Menos frecuente en dientes temporales.◊

De mayor a menor frecuencia en permanentes: 3ºM, 3ºM, C, PM, C, PM. Ic, Ilat y2ºM.

◊

C: 5,9 % casos. Población general 1 − 2 %.◊

Más frecuente en mujeres (8% impactación bilateral y 85% impactación porpalatino).

◊

ETIOLOGÍA

1.− Causas Primarias:

◊

No reabsorción de dientes temporales.◊

Alteración de la secuencia de erupción.◊

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Discrepancia oseodentaria.◊

Traumatismos en dentición temporal.◊

Cierre prematuro de la raíz.◊

Rotación del germen dentario.◊

Obstáculos mecánicos, quistes dentígeros, supernumerarios, odontomas.◊

2.− Causas Secundarias:

Presión muscular anormal.◊

Enfermedades febriles, alteraciones endocrinas, hipovitaminosis D y alteracionessistémicas.

◊

DIAGNÓSTICO

Zona Incisiva: sospechosa alteración cronológica de más de 3 meses entre ambos lados.

Examen clínico Zona Canina: a los 10 años se palpa en eminencia maxilar. Lossignos claros de impactación son: permanencia prolongada del C temporal, ausenciade palpación, inclinación o vestibulización del Ilat y prominencia del C por palatino.

◊

Examen radiológico (método de mayor información):◊Rx periapicales (técnica de Clark).◊

Rx oclusales (posición VL diente incluido).◊

Rx extraorales ( TeleRx lateral, frontal y panorámica).◊

TAC (ubica en 3 planos del espacio. Costoso. Solo se usa si sospecha de reabsorciónde dientes adyacentes y en abordajes quirúrgicos de inclusiones profundas.

◊

TRATAMIENTO

Área Canina: impactación Vestibular se asocia a la falta de espacio y la Palatina aalteración del trayecto. Para prevenir se debe hacer estudio Rx a los 10 años no sepalpa C en fondo del vestíbulo (si desviación de trayecto sin reabsorber temporales;

se extrae C temporal. Si falta espacio habrá que crearlo. A veces la inclinación distaldel Ilat es pasajera sino hay más signos).

◊

Pueden realizarse 4 mediciones en panorámica para más datos:

Inclinación del canino respecto a la línea media.◊

Solapamiento del canino (cúspide canino a línea media).◊

Altura del canino hasta plano oclusal.◊

Distancia I−C (distancia vertical entre cúspide del C al ápice del Ic).◊

Las 2 situaciones más desfavorables son:

Grado aumentado de solapamiento.◊

Altura del canino aumentada.◊

Tratamiento impactación vestibular:

Ortodóncico − Prequirúrgico apertura de espacio en arcada.⋅

Quirúrgico colgajo de reposicionamiento apical, técnica de erupción cerrada,gingivectomía.

⋅

Ortodóncico − Postquirúrgico tracción a su sitio de la arcada.⋅

Tratamiento impactación palatina:

Abstención de todo tratamiento (conlleva complicaciones como reabsorción dientesadyacentes).

◊

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Autotransplante (con 2/3 raíz formados (difícil por reabsorciones)).◊

Exodoncia del Canino impactado (se realizará si existe anquilosis con imposibilidadde autotransplante, reabsorción idiopática del canino o grandes ectopias).

◊

Exodoncia del Canino impactado y cierre ortodóncico del espacio (en clases II y engran apiñamiento que requiere exodoncia de 1ºPM).

◊

Exposición quirúrgica y posterior tracción del canino:◊

Tratamiento ortodóncico inicial: apertura de espacioen arcada.

◊

Tratamiento quirúrgico: mediante osteotomía simpleo alveolectomía conductora de canal eruptivo. Sedeja libre 2/3 partes de corona y cíngulo. Se extrae elcanino temporal en el mismo acto si está presente.

◊

Tratamiento ortodóncico final: tras 6 − 8 díascomienza tracción desde botón cementado a caninocon cadeneta o hilo elástico. Fuerzas extrusivasiniciales, después combinadas con laterales. Reforzaranclaje con QH o BTP.

◊

Frenillo Labial Superior: es una lámina fibrosa de tejido conjuntivo de formatriangular. La inserción cada vez se va haciendo más alta. Si persiste baja puede ser

responsable de un diastema interincisal. Otras etiologías de diastemas pueden ser:hipodoncias, supernumerarios, microdoncias generalizadas y locales, protrusiónincisivos, quiste línea media, hábitos, acromegalia.

◊

La existencia durante la erupción de I es normal, con erupción del resto de dientes se cierra.La presencia del diastema conlleva la presencia del frenillo sin tener que ser su causa. Cuandose cierra espontáneamente el frenillo patológico desaparece.

Diagnóstico del frenillo patológico: descartar otras causas y realizar Test de Grabertraccionando del labio y comprobando si existe isquemia de papila palatina. Si es así, es elresponsable.

Existen 2 tipos de frenillos:HIPERTRÓFICO LAXO: triangular y grosor aumentado. Test de Graber negativo.Solo se considera patológico si se acompaña de alteración de la erupción, ya que lasfuerzas mesiales de aproximación no lo atrofian. Solo cirugía (frenectomía) si trascierre ortodóncico no se atrofia.

◊

TECTOLABIAL: más elástico. Test de Graber positivo. Imagen Rx tipo 4. Es el máspatológico y debe ser intervenido con cirugía (frenectomía) antes de que empiecen aerupcionar I laterales.

◊

Pauta general: esperar a la erupción de caninos permanentes para ver si se cierra el diastema.De lo contrario, hacerlo con ortodoncia.

TERCEROS MOLARES EN ORTODONCIA

Diente más sometido a debate en decisiones terapéuticas. Es el diente que con menosfrecuencia se mueve con ortodoncia. La reducción de la prominencia facial ósea es superior ala del tamaño dental, lo cual ocasiona que la maloclusión, y más exactamente el apiñamiento,sea un rasgo habitual.

Se considera que las agenesias constituyen un mecanismo evolutivo. Las ausencias dentariasafectan más frecuentemente al diente más distal del sector dentario en que aparece.

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Existe gran controversia respecto a la predecibilidad de la erupción del 3ºM. El desarrollopuede iniciarse entre los 5 − 14 años, con un pico medio de formación a los 8 − 9 años. Encuanto a su edad media de erupción, algunos trabajos la sitúan entre los 20 − 24 años.

La erupción normal del 3ºM exige que se conciten 2 mecanismos extrínsecos:

La mesialización de la dentición.♦

La reabsorción del borde anterior de la rama mandibular.♦

Y uno intrínseco influenciado por factores genéticos que consiste en un cambio en lainclinación de la corona en formación, con el paso del germen a una posición más vertical.

El crecimiento por aposición de la tuberosidad del maxilar, a la vez que lleva la denticiónhacia delante, crea el espacio necesario para la erupción del 3ºM. El trayecto de erupción del3ºM es hacia distal y vestibular, en cambio el inferior es hacia mesial y lingual, por lo que seimpacta con más frecuencia.

Existe una cierta tendencia intrínseca a impactarse aunque tengan el espacio necesario paraerupcionar. Los factores que facilitan una temprana y correcta erupción del 3ºM son:

Bajo grado de inclinación mesial con respecto a la rama mandibular.◊

Adecuado decremento progresivo de este ángulo.◊

Suficiente crecimiento mandibular.◊

Extracción de un diente en el sector bucal correspondiente.◊

La prevalencia de impactación es mayor el inferior seguido del superior y después el caninosuperior. Según Hellman, el 9% de hombres y 20% de mujeres.

Las etiologías locales:

Insuficiente reabsorción del borde anterior de la rama o escasa

aposición en la tuberosidad.

•

Patrón de crecimiento vertical (dolicofacial).•

Falta de adecuada migración mesial de la dentición.•

Punto incorrecto de contacto mesial con el 2ºM.•

Alteración en el enderezamiento del trayecto eruptivo del 3ºM.•

Predominio de la formación de la raíz distal sobre la M en caso deimpactación del cordal inferior.

•

CLASIFICACIÓN PELL−GREGORY

Respecto alborde anterior dela rama

Clase IPresenta suficienteespacio

Clase II

El borde anterior

cubre la mitadcoronal

Clase IIIEl borde anteriorcubre más de lamitad coronal

Respecto al planooclusal

Clase AImpactado a nivel delplano oclusal

Clase BImpactado entreplano oclusal y LACdel 2ºM

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Clase CImpactado por debajode LAC

Clase 3C + desfavorable.

Clase 1A − desfavorable.

Para prevenir la impactación del 3ºM:

Existe controversia respecto a la enucleación temprana del germen del 3ºM.◊

La falta de espacio no es el único factor que interviene en la impactación del cordal,ya que existe una cierta frecuencia de inclinaciones mesiales e impactaciones enpresencia de espacio tras la exodoncia de 2ºM. A veces esta exodoncia inclusoacentúa la inclinación del cordal.

◊

No parecen existir criterios predictivos que permitan defender la extracción debicúspides ni de cualquier otro diente del sector posterior a fin de evitar laimpactación del 3ºM.

◊

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR BILATERAL

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR UNILATERAL BILATERAL

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR UN SOLO DIENTE

MORDIDA EN TIJERA

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