DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR III CARDIOLOGÍA DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR III CARDIOLOGÍA
TUTOR: DR. ALBERTO BOUZASTUTOR: DR. ALBERTO BOUZAS
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A
CORUÑACORUÑA
DIABETES MELLITUS
DefiniciónClasificaciónBiosíntesis, secreción y acción de la insulinaEpidemiologíaEtiopatogeniaFisiopatologíaDiagnósticoPronóstico
DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUS: DefiniciónDIABETES MELLITUS: Definición
Conjunto heterogéneo de trastornos metabólicos frecuentes cuyo nexo común es la hiperglucemia crónica resultante de:
-Defecto en la secreción de la insulina y/o-Defecto en la acción de la insulina
La hiperglucemia crónica se asocia a complicaciones a largo plazo, tanto macro como microvasculares:
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
CLASIFICACIÓN
DM: Clasificación etiológicaDM: Clasificación etiológica
I. DM tipo 1
II. DM tipo 2
III. Otros tipos
IV. DM gestacional
* DMID / DMNID
* Clasificación según edad de debut
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
DM: Clasificación etiológicaDM: Clasificación etiológica
I. DM tipo 1 (5-10%)
- Inmunomediada
- Idiopática
II. DM tipo 2
III. Otros tipos
IV. DM gestacional
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
DM: Clasificación etiológicaDM: Clasificación etiológica
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
I. DM tipo 1
II. DM tipo 2 (90-95%)
II. Otros tipos
III. DM gestacional
DM: Clasificación etiológicaDM: Clasificación etiológica
I. DM tipoII. DM tipo 2III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta - Cromosoma 12, HNF-1α: MODY 3 - Cromosoma 7, glucoquinasa: MODY 2 - Cromosoma 20, HNF-4α : MODY 1 - Cromosoma 13, Factor-1 promotor de la insulina (IPF-1): MODY 4 - Cromosoma 17, HNF-1ß : MODY 5 - Cromosoma 2, NeuroD1: MODY 6 - ADN mitocondrial - Otros
•HAD•Edad < 25 años•Hiperglucemia leve, sin cetosis•+ frecuente: MODY 2 (niños) y
MODY 3 (adultos)
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
DM: Clasificación etiológicaDM: Clasificación etiológica
I. DM tipo 1II. DM tipo 2III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina - Resistencia a la insulina de tipo A
- Leprechaunismo - Sd. Mendenhall-Rabson - Diabetes lipoatrófica - Otros
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
DM: Clasificación etiológicaDM: Clasificación etiológica
I. DM tipo 1II. DM tipo 2III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino - Pancreatitis - Trauma/pancreatectomía - Neoplasia - Fibrosis quística - Hemocromatosis - Pancreatopatía fibrocalculosa - Otros
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
DM: Clasificación etiológicaDM: Clasificación etiológica
I. DM tipo 1II. DM tipo 2III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías - Acromegalia - Sd. Cushing - Glucagonoma - Feocromocitoma
- Hipertiroidismo - Somatostatinoma - Aldosteronoma - Otros
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
DM: Clasificación etiológicaDM: Clasificación etiológica
I. DM tipo 1II. DM tipo 2III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Inducida por sustancias químicas - Vacor - Pentamidina - Ácido nicotínico - Glucocorticoides - Hormona tiroidea - Diazóxido
- Agonistas b-adrenérgicos - Tiazidas - Dilantina - Interferón alfa - Otros
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
DM: Clasificación etiológicaDM: Clasificación etiológica
I. DM tipo 1II. DM tipo 2III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Inducida por sustancias químicas Infecciones - Rubeola congénita - CMV - Otras
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
DM: Clasificación etiológicaDM: Clasificación etiológica
I. DM tipo 1II. DM tipo 2III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Inducida por sustancias químicas Infecciones Formas infrecuentes de Diabetes inmunomediada - Sd. Stiff-man (“hombre rígido”) - Ac anti-receptor de insulina - Otras
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
DM: Clasificación etiológicaDM: Clasificación etiológica
I. DM tipo 1II. DM tipo 2III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Inducida por sustancias químicas Infecciones Formas infrecuentes de Diabetes inmunomediada Otros sd. genéticos asociados a DM - Sd. Down - Sd. Klinefelter - Sd. Turner
- Sd. Wolfram - Ataxia Friedreich - Corea de Huntington
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
- Sd. Laurence-Moon-Biedl - Distrofia miotónica - Otros
DM: Clasificación etiológicaDM: Clasificación etiológica
I. DM tipo 1
II. DM tipo 2
III. Otros tipos
IV. DM gestacional (7% de embarazos)
Al final de embarazo necesidades de insulina Si alto riesgo y cumple criterios de DM en 1ª visita, no se considera gestacional Screening en todas las gestantes excepto si: < 25 años y sin factores de riesgo - Si riesgo intermedio, a las 24-28 semanas - Si riesgo alto, en 1ª visita, y si negativo, repetir a las 24-28 semanas Tras parto, tolerancia normal a la glucosa pero riesgo 30-60% de DM en el futuro
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
EPIDEMIOLOGÍA
DM: EpidemiologíaDM: Epidemiología
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diabetes Care 27:1047-1053, 2004
AÑO 2030: > 360 millones de DM
DM: EpidemiologíaDM: Epidemiología
Distinta prevalencia según etnia: ejemplo EEUU
-15% estadounidenses nativos (indios y nativos de Alaska)
-8.7% blancos no hispanos
Islas del Pacífico
India y EEUU
Rusia
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Escandinavia (incid. anual: 35/100000)
Europa y EEUU (8-17/100000/año)
Cuenca del Pacífico (China, Japón)
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diabetes Care 27:1047-1053, 2004
DM tipo 1DM tipo 1
DM tipo 2DM tipo 2
DM: EpidemiologíaDM: Epidemiología
Diabetes Care 27:1047-1053, 2004
DM según SEXO y DM según SEXO y
EDADEDAD
BIOSÍNTESIS, SECRECIÓN Y ACCIÓN DE LA INSULINA
DM: Biosíntesis de la insulinaDM: Biosíntesis de la insulina
AMILINA (37 aa)
* No definida su función
* Componente ppal de fibrillas amiloide en islotes en DM 2
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
DM: Secreción de la insulinaDM: Secreción de la insulina
> 70 mg/dL
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
DM: Acción de la insulinaDM: Acción de la insulina
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
DM: Acción de la insulinaDM: Acción de la insulina
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
DM: Acción de la insulinaDM: Acción de la insulina
Insulina
Glucagón
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
DIABETES TIPO 1
DM tipo 1: EtiopatogeniaDM tipo 1: Etiopatogenia
DM tipo 1DM tipo 1
Factoresgenéticos
Factoresinmunológicos
Factores ambientales
Destrucción de célula beta déficit de insulina
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
DM tipo 1: EtiopatogeniaDM tipo 1: Etiopatogenia
* Concordancia en gemelos idénticos: 30-70% * Principalmente: región HLA de cromosoma 6 (polimorfismos HLA: 50% del riesgo genético de DM tipo 1) - HLA DR3 y/o HLA DR4 - HLA DQA1*0301, DQB1*0302, DQB1*0201 (40% niños DM tipo 1) - Protectores: HLA DQA1*0102, DQB1*0602 * Otros loci genéticos (ej. polimorfismos promotor gen de insulina) * Riesgo x 10 en parientes: - 3-4% si progenitor tiene DM tipo 1 - 5-15% si hermano tiene DM tipo 1
DM tipo 1DM tipo 1
Factoresgenéticos
Factoresinmunológicos
Factores ambientales
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
DM tipo 1: EtiopatogeniaDM tipo 1: Etiopatogenia
* DM tipo 1 idiopática: sin marcadores inmunes. Déficit de insulina con tendencia a cetosis. Ascendencia afroamericana o asiática. * DM tipo 1 inmunomediada: - I. celular: “insulitis” por linfocitos T CD8+ activados y macrófagos - I. humoral: ICA (anti-GAD, AAI, IA-2/ICA512). Útiles para clasificar tipo de DM y para identificar individuos con riesgo de DM. En >75% de DM tipo 1 recién dx, 5-10% de DM tipo 2 recién dx y <5% de DM gravídica. Si coexisten con trastorno en secreción de insulina, predicen riesgo >50% de DM tipo 1 en 5 años. Mayor riesgo de otros trastornos autoinmunes
DM tipo 1DM tipo 1
Factoresgenéticos
Factoresinmunológicos
Factores ambientales
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
DM tipo 1: EtiopatogeniaDM tipo 1: Etiopatogenia
* Ninguno demostrado * Hipótesis - Virus (Coxsackie, rubéola) - Exposición precoz a proteínas de leche de vaca - Exposición a nitrosoureas
DM tipo 1DM tipo 1
Factoresgenéticos
Factoresinmunológicos
Factores ambientales
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
DM tipo 1: FisiopatologíaDM tipo 1: Fisiopatología
Infecciones, pubertad…
““LUNA DE LUNA DE MIEL”MIEL”
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
DIABETES TIPO 2
DM tipo 2: EtiopatogeniaDM tipo 2: Etiopatogenia
DM tipo 2DM tipo 2
Factoresgenéticos
Factores ambientales
Resistencia a la insulina Secreción anormal de insulina
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
DM tipo 2: EtiopatogeniaDM tipo 2: Etiopatogenia
* Gran componente genético * Concordancia en gemelos idénticos: 70-90% * Ambos progenitores afectos riesgo hasta 40% en descendencia * Muchos familiares de 1º grado de DM tipo 2: resistencia a la insulina * Enfermedad poligénica, aún no identificado por completo los genes implicados
DM tipo 2DM tipo 2
Factoresgenéticos
Factores ambientales
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
DM tipo 2: EtiopatogeniaDM tipo 2: Etiopatogenia
* Obesidad: 80-90% de diabéticos tipo 2 * Envejecimiento * Inactividad física * Dietas hipercalóricas
DM tipo 2DM tipo 2
Factoresgenéticos
Factores ambientales
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
DM tipo 2: FisiopatologíaDM tipo 2: Fisiopatología
NGT: Normal glucose toleranceIGT: Impaired glucose tolerance
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
DM tipo 2: FisiopatologíaDM tipo 2: Fisiopatología
► Mecanismo molecular no aclarado (posterior al receptor?)► Altera utilización de glucosa en tejidos insulín-sensibles:- Hígado: producción de glucosa. Hiperglucemia en ayunas- Músculo/grasa: utilización periférica de glucosa. Hiperglucemia posprandial► Obesidad: + adipocitos y AGL + resistencia a la insulina en músculo/hígado y - función de células ß: hiperglucemia. Tb disminuye la adiponectina (péptido insulinosensibilizante)
+ síntesis lipídica en hígado:- Esteatosis hepática o hepatopatía grasa no alcohólica - Dislipidemia ( TG y LDL-c, HDL-c)
RESISTENCIA A LA INSULINA
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
DIAGNÓSTICO
DM: DiagnósticoDM: Diagnóstico
SCREENING:SCREENING:
Gran parte de los diabéticos son asintomáticos
Puede existir desde una década antes del Dx
Hasta 50% se presentan con 1 o + complicaciones
Tto. puede alterar evolución natural de la enfermedad
DM: DiagnósticoDM: Diagnóstico
SCREENING:SCREENING:
Individuos > 45 años: glucemia en ayunas/3 años
Individuos < 45 años si IMC >25 y con 1 FR para DM:
Antecedentes familiares de DM Sedentarismo Etnia (afroestadounidense, hispanoestadounidense, amerindio, ascendencia asiática, isleño del Pacífico) Pre-DM Antecedente de DM gravídica o nacimiento de niño >4 Kg HTA HDL-c <35 y/o TG > 250 Sd. ovario poliquístico o acantosis nigricans Antecedente de enfermedad cardiovascular
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
ADA: Clinical practice recommendations 2007. Diabetes Care 30:S4,2007
DM: DiagnósticoDM: Diagnóstico
Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dL
Glucemia ≥ 200 mg/dL a las 2 h de SOG
Hb A1c ≥ 6.5%
* Cualquiera de estos 3 primeros criterios deben confirmarse en 2 días diferentes
Síntomas clásicos de DM y glucemia al azar ≥ 200 mg/dL
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
DM: DiagnósticoDM: Diagnóstico
Criterios diagnósticos basados en:Criterios diagnósticos basados en:
- Variabilidad de espectro de glucemia en ayunas y tras SOG
- Nivel de glucemia a partir del cual aparecen complicaciones de DM
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
DM: DiagnósticoDM: Diagnóstico
PRE-DIABETES:PRE-DIABETES:
Glucemia alterada en ayunas (100-125 mg/dL)
Intolerancia a la glucosa (gluc. a las 2 h de SOG: 140-199 mg/dL)
Hb A1c 5.7-6.4%
Riesgo de desarrollar DM (35-40% en 5 años) y riesgo de ECV
Asociación: obesidad, DL, HTA
Intervenciones en estilo de vida y fármacos previenen/retrasan desarrollo de DM
Magalhaes et al. Diabetology & Metabolic Syndrome 2010, 2:2
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
DM: DiagnósticoDM: Diagnóstico
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
PRONÓSTICO
DM: PronósticoDM: Pronóstico
Grupo de alto riesgo para ECV: > prevalencia de FR y efecto de DM sobre macro y microcirculación
Pre-DM: tb > riesgo de enf. aterosclerótica
Complicaciones microvasculares: prevalencia según tipo de DM, tiempo de evolución y grado de control metabólico
* Retinopatía diabética: a largo plazo (20 a.) todos los DM tipo 1 y >50% de DM tipo 2. Responsable de 25% de cegueras
* Nefropatía diabética: 1ª causa de nefropatía terminal
* Neuropatía: >40% de DM tipo 2 con >10 a. de evolución
Complicaciones macrovasculares: riesgo de aterosclerosis carotídea. Mortalidad de ACV casi el triple
Rev Esp Cardiol 2002. Puesta al día: Diabetes y enfermedades cardiovasculares
DM: PronósticoDM: Pronóstico
DM acelera aterogénesis a través de ≠ mecanismos
Riesgo de mortalidad ≈ al de individuos con ECV declarada
Peor Px de cardiopatía isquémicaPeor Px de cardiopatía isquémica:
* > riesgo de SCA, isquemia silente y MS
* > morbimortalidad tras IAM (por ICC, shock cardiogénico)
* < velocidad de reperfusión tras fibrinolisis
* > severidad de EAC (+ extensa, + severa en la CI) con > tasa de RIS
MiocardiopatMiocardiopatíía DMa DM: alteración de microcirculación coronaria y alteración endotelial mayor prevalencia de disfunción VI e ICC. Disfunción diastólica, sin otras causas, puede ser fase precoz
COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES
Rev Esp Cardiol 2002. Puesta al día: Diabetes y enfermedades cardiovasculares
Changes in Diastolic Dysfunction in DM over time. Am J Cardiol 2009;103:1463-1466
DM: PronósticoDM: Pronóstico
Elizabeth Selvin et al. New Engl J Med 2010; 362:800-11.
Compara valor Px de HbA1c vs glucemia basal para identificar en adultos riesgo de DM o de ECV
Muestra: 11092 pacientes sin hª de DM ni ECV
Resultados: HbA1c y glucemia basal similares para evaluar riesgo de DM, pero HbA1c asociación + fuerte con riesgo de ECV y mortalidad de cualquier causa
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓNGRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
Top Related