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DONACIÓN ANTÓLOGA PREOPERATORIO Y ERITROPOYETINA
Dra. María José Colomina
Médico Adjunto. Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Unidad de Cirugía del Raquis.
Hospital Universitario Vall d’Hebron. Área de Traumatología.
Barcelona.
Introducción.
La cirugía del raquis, especialmente cuando se trata de corrección de las deformidades, o
bien de patología degenerativa, como la estenosis de canal lumbo-sacro, se asocia a una
pérdida hemática que puede oscilar entre un 30% de la volemia, hasta la pérdida de 1 o
más veces la volemia del paciente1;2.
Esta pérdida hemática se debe a la asociación de múltiples factores como: la agresividad
de la propia técnica quirúrgica, la duración de la cirugía que en ocasiones puede
sobrepasar las 8 - 10 horas, el número de niveles fusionados, la técnica anestésica, la
patología asociada del paciente, anomalías no detectables en la coagulación,
malfuncionamiento plaquetar, etc2-5.
Esta magnitud de sangrado puede comportar a corto plazo unas consecuencias fatales en
la evolución postoperatoria inmediata de estos pacientes, además de los riesgos
inherentes a la transfusión homóloga, como la transmisión de enfermedades
infectocontagiosas, el deterioro inmunológico, etc6-8. Por todo ello, estamos obligados a
tomar medidas para minimizar estos riesgos, en todas las fases del período peroperatorio,
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desde la disminución del sangrado peroperatorio, hasta optimizar al máximo la
administración de cualquier producto hemático.
Si analizamos la evolución de las diferentes citas bibliográficas que hacen referencia a
esta complicación, la pérdida hemática en la cirugía de las deformidades concretamente,
nos daremos cuenta de la importancia que ha tenido, para los diferentes grupos de
trabajo, el evitar la transfusión da sangre alogénica, sobre todo porque la edad media de
tratamiento de estos pacientes se sitúa en la adolescencia, situación que justifica
cualquier actitud en este sentido2;4;9;10. Las estrategias y técnicas de ahorro de sangre que
se han aplicado desde hace ya casi treinta años, han tenido un objetivo común que ha
sido la no administración de sangre homóloga. Dicho objetivo es difícil de cumplir si se
utilizan de forma aislada, pero el objetivo es más fácilmente alcanzable cuando se utilizan
de forma combinada, como nos lo han demostrado diferentes estudios, sobre todo para el
manejo de pérdidas hemáticas elevadas.
Las técnicas que se han empleado usualmente son: agentes farmacológicos como
desmopresina11;12, aprotinina13-15, ácido tranexámico16, técnicas de autotransfusión
conocidas como la hemodilución aguda normovolémica17;18, recuperación peroperatoria de
sangre tipo "cell-saver"19;20, recuperación postoperatoria, predepósito (quizás de las más
utilizadas y con una mayor documentación disponible)10;21;22 y, técnicas anestésicas como
la hipotensión controlada23;24. Todas van acompañadas de múltiples estudios como hemos
señalado que, avalan o discuten su eficacia, aunque si en números absolutos su
efectividad se pueda discutir, lo que nadie pone en duda es su contribución al mejor
conocimiento en cuanto a la administración de productos hemáticos, sus repercusiones
fisiológicas y en general, al manejo de pacientes con cifras de hemoglobina bajas
(impensables hace 20 años).
Dentro de todo este contexto, aparece en la década de los noventa, la eritropoyetina,
fármaco que va a tener un papel relevante para los pacientes que van a ser intervenidos
3
de forma programada, y en los cuales se prevé un sangrado abundante, además de poder
constituir por sí sola una técnica de ahorro de productos hemáticos25;26. Sin embargo, a
pesar de que su aprobación para cirugía programada con pérdidas hemáticas superiores
al 30% de la volemia se haya realizado desde hace más de tres años, en cirugía del
raquis, disponemos actualmente de tres trabajos de referencia, dos de ellos realizados en
población pediátrica y con escaso número de pacientes27;28 y el más reciente, realizado
con población adulta joven y, con unos resultados como luego explicaremos, muy
superponibles a los de nuestro grupo de trabajo14.
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Objetivo.
Analizar el comportamiento de la eritropoyetina administrada en el período preoperatorio
en los pacientes que iban a ser intervenidos de cirugía programada del raquis dorso-
lumbar y lumbo-sacro (deformidades y degenerativa) durante el período 2001 - 2003.
Según los resultados obtenidos, intentar establecer grupos de tratamiento, y analizar con
respecto al grupo histórico de nuestra unidad, la repercusión en cuanto a las necesidades
de sangre alogénica de forma global.
También, incluiremos dos estudios estadísticos de casos-control que hemos podido
realizar, uno con el tratamiento preoperatorio con eritropoyetina como técnica única de
ahorro de sangre comparado con autotransfusión predepósito como grupo control, y el
otro análisis con el grupo que ha recibido tratamiento con eritropoyetina para la
autotransfusión predepósito con respecto al grupo control autotransfusión sin tratamiento,
para analizar el impacto que ha tenido la introducción de este tratamiento con respecto a
la evolución de los parámetros hematológicos y de cumplimiento de previsiones o de
unidades de predonación de sangre autóloga.
Material y método.
Del total de pacientes intervenidos durante el período 2001 - 2003 en nuestra unidad, 136
de ellos, fueron incluidos en el estudio y control del tratamiento con eritropoyetina
preoperatoria.
Fueron excluidos los pacientes cuya propuesta quirúrgica preveía una pérdida hemática
menor del 20% de la volemia calculada, la cirugía de urgencia (fracturas vertebrales,
pacientes tumorales con clínica de compresión medular), y aquellos casos que no podían
ser susceptibles de tratamiento, bien por tiempo de programación de la cirugía, o por
tratarse de pacientes con patología asociada, no tributarios de tratamiento.
5
Los pacientes incluidos en el estudio fueron distribuidos en tres grupos según:
• Grupo 1: tratamiento con eritropoyetina (n=20).
Este subgrupo nos ha permitido realizar con el grupo histórico un estudio estadístico de
casos-control con autotransfusión predepósito, para comparar la eficacia de ambas
técnicas con respecto ahorro de la transfusión alogénica. Lo explicaremos en la discusión
y analizaremos los resultados que hemos obtenido.
• Grupo 2: eritropoyetina + autotransfusión (n= 136).
Con este subgrupo, también hemos realizado un estudio de casos-control con respecto al
grupo histórico de pacientes que habían sido incluidos en protocolo de autotransfusión
preoperatoria (Grupo ATD) durante los años 1998 – 2000, previos a la introducción del
tratamiento con EPO en nuestro grupo de trabajo, con el objetivo de valorar el impacto de
la introducción del tratamiento preoperatorio con EPO junto con las flebotomías, con
respecto a la evolución de los parámetros hematológicos (hemoglobina) durante el
tratamiento y si se consiguieron las previsiones que se realizaban “a priori”, según la
propuesta quirúrgica y las pérdidas hemáticas calculadas. En total fueron 114 pacientes
(39 v / 75 m) con ATD y 98 pacientes que formaron parte del grupo ATD + EPO (41 v / 95
m).
Tanto para el estudio estadístico de casos-control del Grupo 1 como para este Grupo 2,
se ha utilizado el programa estadístico SPSS v 8.0. Utilizándose para las variables
cuantitativas continuas la prueba T-student, y la prueba de Chi - cuadrado para las
variables cualitativas y cuantitativas discontinuas. Se ha considerado que había una
diferencia estadísticamente significativa cuando la p 0,05.
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Las características demográficas del grupo de este estudio aparecen especificadas en la
siguiente tabla:
GRUPOS Media Desviación típ. P diferencia ATD + Epo 42,62 15,195 EDAD
ATD 31,56 14,863 ,000 11,0
ATD + Epo 68,36 13,435 PESO
ATD 61,57 15,039 ,001 6,7
ATD + Epo 162,68 9,344 TALLA
ATD 162,45 9,092 ,852 ,24
ATD + Epo 406,22 199,494 Duración inter quirurgica en
min. ATD 371,80 168,525
,183 34,4
Los resultados que hemos obtenido los explicaremos al final de los resultados globales de
este estudio, como ejemplo gráfico de los resultados que aparecen en las Gráficas 4, 5 y
6 de los resultados globales de la exposición.
• Grupo 3: autotransfusión (control) (n=16).
Para incluir a los pacientes en cada uno de los grupos, nos basamos principalmente en el
tipo de intervención quirúrgica al que iban a ser sometidos, tomando como base los
resultados obtenidos en nuestro grupo de estudio previo a la utilización de la
eritropoyetina (estudio realizado con los pacientes intervenidos en nuestra unidad desde
el año 1995- 2000, cuyos datos se registran de forma prospectiva en una base de datos
de todos los pacientes que se intervienen en la unidad y que por lo tanto, son fácilmente
recuperables).
Al grupo control (grupo 3), fueron asignados los pacientes menores de edad, por las
características del registro sanitario de la eritropoyetina en nuestro país, y los pacientes
7
que en aquellos momentos no pudieron recibir el tratamiento por no estar disponible en la
guía de utilización clínica de nuestra farmacia hospitalaria.
El grupo 2 fue dividido en dos subgrupos, según el diagnóstico, deformidad o
degenerativo, para analizar e interpretar mejor los resultados, sobre todo en cuanto a la
pérdida hemática, diferente en ambos casos:
• Grupo 2(a): pacientes afectos de escoliosis (deformidad compleja) (n=48)
• Grupo 2(b): pacientes afectos de patología degenerativa lumbo-sacra, como:
espondilolistesis, discopatías o enfermedad discal degenerativa y canal estrecho
(n=88).
Tabla 1. Características demográficas de los grupos de estudio:
Grupo 1 Grupo 2(a) Grupo 2(b) Grupo 3
Nº pacientes 20 48 88 16
Sexo 16 m / 4 v 38 m / 10 v 57 m / 31 v 11 m / 5 v
Edad
(años)
54,3
(39 - 77)
32,7
(18 – 64)
43,3
(19 – 73)
17
(13 - 37)
Peso
(kg)
71,2
(56 - 89)
62,7
(45 - 84)
69,1
(52 – 87)
57,3
(43 - 90)
Talla
(cm)
157,8
(148 - 174)
162,4
(140 - 177)
162,7
(146 – 175)
166,8
(154 - 185)
ASA 12 II / 8 I 18 I / 30 II 28 I / 59 II / 1 III 12 I / 4 II
Patología degenerativa
(2 niveles mín)
deformidad
compleja
degenerativa
(3 o + niveles)
6 deformidad
2 degenerativa
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Estrategia de tratamiento:
• Grupo 1: tratamiento con eritropoyetina.
Fueron incluidos los pacientes que cumplían criterios de tratamiento, según ficha
farmacéutica del producto y cuando la propuesta quirúrgica se trataba de una cirugía
cuyas pérdidas hemáticas pudieran oscilar 25 -30% de la volemia.
La pauta de tratamiento se iniciaba el día 21 previo a la cirugía para seguir con una
administración los días -14, -7 y 0, previo control de hemograma y administrados por el
mismo personal en todos los casos.
Las dosis administradas fueron de un vial de 40.000 UI / subcutánea en todos los
casos.
• Grupo 2: tratamiento con eritropoyetina y autotransfusión.
Fueron incluidos los pacientes que cumplían los criterios de tratamiento, como en el grupo
anterior, además de pertenecer al grupo cuya propuesta quirúrgica comportaba unas
pérdidas hemáticas superiores al 50% o más de su volemia, o bien que la intervención se
programara en dos tiempos por tratarse de una deformidad muy compleja.
Se combinó la administración de la eritropoyetina junto con las flebotomías, de cara a
evitar desplazamientos del paciente y que fueran siempre las misma personas las que
administraran el fármaco y, según controles de hemograma como hemos indicado
anteriormente.
Las dosis de eritropoyetina fueron de 40.000 UI / subcutánea en todos los casos.
Ambos grupos, así como el grupo 3 (control) fueron tratados concomitantemente con
sulfato ferroso oral con dosis que oscilaron entre los 450 - 525 mg tres veces al dia,
aproximadamente 2 meses previos a la cirugía.
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Variables registradas:
1. -Parámetros hematológicos:
• hemograma basal (período preinclusión en el tratamiento), sideremia basal
• hemograma secuencial: antes de la administración del tratamiento y/o flebotomías
• hemograma día cirugía, del 5º día post-cirugía y del día del alta hospitalaria
2. - Relacionadas con la intervención quirúrgica:
• tipo de intervención quirúrgica, duración intervención quirúrgica
• sangrado peroperatorio, sangrado postoperatorio, sangrado total
• días de ingreso hospitalario
3. - Requerimientos transfusionales:
• volumen cell-saver intraoperatorio
• trigger transfusional: hb / hto (cuando se indica la administración de la primera unidad;
en el caso de no administración sería el control al finalizar la intervención quirúrgica)
• nº unidades autólogas predonación
• nº unidades autólogas transfundidas peroperatoriamente y postoperatoriamente
• nº unidades de transfusión alogénica transfundidas
• nº de unidades de transfusión autóloga no transfundidas
• nº de dosis de eritropoyetina
4.- Complicaciones:
• relacionadas con la administración del fármaco
• abandono del tratamiento
• infecciosas
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Resultados.
1. Parámetros hematológicos:
• Gráfico 1. Hemograma basal:
(Resultados expresados en valores de media. Hematíes x 103, hb gr/dl, hto %, leucos x 10
3, plaquetas x 10
4)
• Gráfico 2. Sideremia basal:
(Resultados expresados en valores de media para cada grupo)
hematies 4,42 4,25 4,59 4,35
hb 12,9 13,6 13,9 13,8
hto 38,7 39,7 40,4 40,2
leucos 6,3 5,7 6,5 6,6
plaquetas 25,3 27,5 25,5 24,5
grupo1 grupo 2a grupo 2b grupo3
0
100
200
300
hierro 74 62 42 70
transferrina 260 272 261 250
IS 42 29 20 35
grupo 1 grupo 2a grupo 2b grupo 3
11
• Gráfico 3. Grupo 1 (n = 20). Tratamiento con eritropoyetina.
(Representación gráfica de los valores de hb gr/dl y hto % secuencial)
• Gráfico 4. Grupo 2(a) (n = 48) Autotransfusión + eritropoyetina
(Representación gráfica de los valores de hb gr/dl y hto % secuencial)
0
20
40
60
hb 12,9 12,8 13,9 14,4 14,6 14,1
hto 38,7 38,6 42,2 43,6 42,4 42,5
basal 1 2 3 4 cirugía
0
20
40
60
hb 13,6 13 12,3 12,2 12,5 12,5 12,1
hto 39,7 38 36,3 35,9 37,6 37,2 36
basal 1 2 3 4 5 cirugía
12
• Gráfico 5. Grupo 2b (n = 88) Autotransfusión + eritropoyetina
(Representación gráfica de los valores de hb gr/dl y hto % secuencial)
* Distribución del nº de unidades de predepósito en cada subgrupo 2(a) y 2(b)
respectivamente.
36%
47%
17%
5 4 3
20%57%
23%
4 3 2
• Gráfico 6. Grupo 3 (n = 16). Autotransfusión (control)
0
20
40
60
hb 13,9 13,3 12,7 12,5 12,6 12,3
hto 40,2 38,8 37,3 37,6 37,4 36,7
basal 1 2 3 4 cirugía
0
20
40
60
hb 13,9 13,8 12,9 11,7 11,5 10,6
hto 41,1 39,9 37,4 34,9 34,1 31,1
basal 1 2 3 4 cirugía
13
En esta tabla se pueden ver los valores de las diferentes medias viéndose que,
inicialmente las Hgb de los pacientes del grupo ATD (autotransfusión predepósito) eran
mayores, aunque no de forma estadísticamente significativa. Lo mismo ocurría antes de
sacar la primera bolsa. Pudiéndose ver que las Hgb eran mejores en el grupo que habían
recibido tratamiento con EPO a partir de la determinación que se realizaba antes de la
segunda extracción; siendo estadísticamente significativo después de la tercera bolsa y,
hasta el final.
GRUPOS N Mean Std. Deviation
p dif
ATD + Epo 98 13,7592 1,40344 Hb Antes EPO
ATD 112 13,7875 1,04054 0,870 -0,028
ATD + Epo 97 13,2546 1,35992 Hgb Antes 1 bolsa
ATD 112 13,4080 1,13448 0,375 -0,153
ATD + Epo 97 12,5969 1,30428 Hgb Antes 2 bolsa
ATD 112 12,3893 1,22543 0,237 0,207
ATD + Epo 85 12,5082 1,32676 Hgb Antes 3 bolsa
ATD 97 11,5361 1,11160 0,000 ,972
ATD + Epo 49 12,5224 1,12588 Hgb Antes 4 bolsa
ATD 42 10,8333 ,87420 0,000 1,689
ATD + Epo 17 12,2647 1,18582 Hgb Antes 5 bolsa
ATD 2 10,2000 ,70711 0,030 2,064
ATD + Epo 98 12,4245 1,43879 Hgb dia IQ
ATD 111 11,0752 1,45300 0,000 1,349
ATD + Epo 80 12,4813 1,48742 Hgb dia IQ auto < 5 bolsas ATD 110 11,0859 1,45527
0,000 1,395
14
Representación gráfica de las variaciones de la Hemoglobina durante las extracciones de
las unidades de autotransfusión.
98111 172 4942 8597 97112 97112 98112N =
GRUPS
Autotrasfusión + EpoAutotransfusión
20
18
16
14
12
10
8
6
Hb Abans EPO
Hgb Abans 1 bossa
Hgb Abans 2 bossa
Hgb Abans 3 bossa
Hgb Abans 4 bossa
Hgb Abans 5 bossa
Hgb dia intervenció
124109
66
126
120
8
1635
15
En cuanto a las previsiones de unidades propuestas en el preoperatorio según el cálculo
de las pérdidas hemáticas y del tipo de intervención quirúrgica, obtuvimos lo siguiente:
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
-1,00 7 3,3 6,3 6,3
,00 94 44,8 83,9 90,2
1,00 10 4,8 8,9 99,1
2,00 1 ,5 ,9 100,0
Valid
Total 112 53,3 100,0
Missing System 98 46,7
Total 210 100,0
En 97 (83,9%) de los pacientes sin tratamiento con EPO se consiguió el objetivo. Tuvimos
7 pacientes en los que obtuvimos 1 unidad más de las que estaban previstas. En 11
(9,7%) pacientes no se consiguieron las previsiones.
En el 98% de los pacientes (96 del grupo formado por 98) que recibieron tratamiento con
EPO durante la autotransfusión, se consiguieron las previsiones.
Esta sería la distribución del número de unidades obtenidas en cada uno de los grupos,
del pequeño estudio realizado:
GRUPOS
Autotransfusión
Autotrasfusión + Epo
Total
Recuento 0 1 1 ,00
% de GRUPOS ,0% 1,0% ,5%
Recuento 15 12 27 2,00
% de GRUPOS 13,4% 12,2% 12,9%
Recuento 55 36 91 3,00
% de GRUPOS 49,1% 36,7% 43,3%
Recuento 40 31 71 4,00
% de GRUPOS 35,7% 31,6% 33,8%
Recuento 2 18 20
Número de bolsas de Auto
5,00 % de GRUPOS 1,8% 18,4% 9,5%
Recuento 112 98 210 Total
% de GRUPOS 100,0% 100,0% 100,0%
Pruebas de chi-cuadrado p 0,001
16
2.- Tabla 2.Parámetros relacionados con la intervención quirúrgica:
(Datos expresados en valores de media, máximo y mínimo)
Grupo1 Grupo 2(a) Grupo 2(b) Grupo 3
Tipo
Intervención
Quirúrgica
Abordaje
Posterior
Instrumentado
21 doble vía
5 posterior
3 ant. Instru
19 post.+cost
Abordaje
Posterior
Instrumentado
8 posterior
5 posterior+
costoplastia
3 ant.instru
Duración
(min)
265
(180 - 345)
548
(300 - 1020)
304
(120 - 630)
345
(270 - 540)
Sangrado (ml)
Peroperatorio
670
(250 - 1000)
1710
(500 - 5450)
1287
(300 - 2900)
1062
(700 – 1860)
Sangrado (ml)
Postoperatorio
601
(150 - 1160)
1629
(70 – 12180)
847
(120 - 2060)
941
(440 - 1970)
Sangrado total
1272
(650 - 1880)
3408
(470 - 16180)
1828
(800 - 4280)
2051
(1200 - 2926)
Días ingreso 9
(7- 13)
12,3
(8 – 18)
7,9
(7 – 11)
7
(5 – 10)
17
• Gráfico 7. Evolución del hemograma 5º día post-cirugía
0
10
20
30
40
hb 11,3 10,1 10,8 10,1
hto 33,2 30,7 32,1 30
grupo 1 grupo 2(a) grupo 2(b) grupo 3
(Resultados expresados en valores de media. Hematíes x 103, hb gr/dl, hto %)
• Gráfico 8. Evolución del hemograma al alta hospitalaria
0
10
20
30
40
hb 10,8 11,8 11,2 10,2
hto 32,2 34,7 33,3 29,7
grupo 1 grupo 2(a) grupo 2(b) grupo 3
(Resultados expresados en valores de media. Hematíes x 103, hb gr/dl, hto %)
18
3.- Tabla 3.Requerimientos transfusionales:
4.- Complicaciones:
• No se registraron complicaciones relacionadas con el fármaco (eritropoyetina) en
ningún caso tratado.
• Dos pacientes del grupo 2 (a) abandonaron el tratamiento en la segunda extracción
(Fueron los dos casos por los que no se cumplieron los objetivos previstos para llegar
al 100% de las previsiones según el cálculo realizado en el período preoperatorio). El
primero de los casos se trataba de una paciente afecta de escoliosis idiopática de 19
Grupo 1 Grupo 2(a) Grupo 2(b) Grupo 3
Trigger hb 11,8 8,5 9,2 8,5
Trigger hto 34,9 25,6 28,7 25,4
Nº unidades
Predonación
0 151
(4,19 u / pac)
193
(2,93 u / pac)
55
(3,4 u / pac)
Cell – saver
(ml)
0 19 casos
234 ml
8 casos
164 ml
2 casos
120 ml
Nº unidades
Autólogas/ Per
0 0,8
(media)
0,52
(media)
0,57
(media)
Nº unidades
Autólogas/Post
0 2,55
(media)
1,61
(media)
2,57
(media)
Nº unidades
Alogénicas
0 22 unidades
7 casos
3 unidades
2 casos
0
Nº unidades
Autólogas /no T
0 16 unidades
(8,2%)
45 unidades
(17,30%)
1 unidad
(1,81%)
Dosis
eritropoyetina
3,1 4,75 3,28 0
19
años de edad, la cuál abandonó el tratamiento y las extracciones porque no estaba
convencida de su eficacia.
El segundo caso decidió abandonar el tratamiento y las extracciones por sensación de
anemia y decaimiento muy importante. Se trataba de una paciente de 56 años, afecta
de una escoliosis degenerativa que fue sometida a un abordaje circunferencial, cuya
pérdida hemática fue de 2560 ml en total y que precisó la transfusión de 3 unidades de
sangre alogénica.
Sólo cuatro pacientes de los que han formado parte del estudio presentaron un seroma en
la herida quirúrgica, que remitió con tratamiento médico, excepto uno de los casos que
precisó de revisión quirúrgica. El resto de los pacientes pudo ser dado de alta hospitalaria
sin complicaciones.
Discusión.
Los resultados que hemos obtenido nos muestran principalmente el comportamiento de la
eritropoyetina como agente favorecedor de la eritropoyesis (Grupo 1, Gráfica 3, 4, 5) y su
perfecta ubicación en la cirugía programada con pérdidas hemáticas situadas entre 25 –
30% de la volemia de los pacientes25;29-32. De los 20 pacientes que han formado parte del
grupo 1 (tratamiento con eritropoyetina), cuyo sangrado medio se situó en 1270 ml, no fue
necesaria la administración de sangre alogénica en ninguno de los casos, manteniendo
los pacientes durante todo el estudio, cifras de hemoglobina y hematocrito en rangos de
seguridad (Tabla 2, 3, Gráfica 7 y 8).
También, hemos podido observar una respuesta individualizada al tratamiento con
eritropoyetina. En tres de estos pacientes sólo hemos administrado tres de las cuatro
dosis propuestas, por haberse superado las cifras de hemoglobina y hematocrito
recomendadas por la ficha farmacéutica del producto (Tabla 3). De ahí la necesidad de
20
controlar la administración del fármaco con hemogramas previos, sobre todo para evitar
posibles efectos no deseados y que podrían desestimar su utilización.
Los pacientes con Hb basal entre 10 y 13 gr/dl son los mayores beneficiarios del
tratamiento preoperatorio con EPO , como se ha recogido en la literatura29 y de hecho, es
condición para el tratamiento que los pacientes no deban superar los 13 gr/dl de Hb en
condiciones basales, porque es entonces cuando se consigue la mayor eficacia del
tratamiento, tal y como se ha podido comprobar en nuestra serie de pacientes.
Cuando se administra EPO el signo de respuesta adecuada más precoz es, el aumento
de reticulocitos, que en nuestra serie obtuvimos entre el tercer y décimo día. Durante su
administración hay que realizar controles periódicos de hemogramas para vigilar
sobretodo los valores de Hb y Hto. En nuestra serie se realizaba un control inmediato de
los niveles de la serie roja con los sistemas de muestras capilares StatCrit® (Wampole
laboratories, Cranbury, NJ 085512), y posterior confirmación con los datos de la punción
venosa de los que obteníamos los resultados de todas las series celulares sanguíneas
incluyendo los reticulocitos; en la primera entrevista ya obteníamos los valores de
vitamina B12, ácido fólico y ferritina para determinar si se hallaban o no dentro de los
límites de la normalidad. En todos nuestros casos hubo una correcta correlación entre los
valores obtenidos por muestra capilar y las muestras venosas del laboratorio, hecho muy
importante pues las muestras capilares nos determinaron la actitud de la administración o
no de la EPO en cada uno de las cuatro dosis del tratamiento.
Los pacientes que van a ser sometidos a cirugía ortopédica programada, tienen un mayor
riesgo de eventos tromboembólicos, por lo que en individuos con Hb basal superior a 13
gr/dl no se recomienda la administración de EPO dado que no puede excluirse la
posibilidad de que el tratamiento con EPO esté asociado a un mayor riesgo de sucesos
trombóticos/vasculares en el postoperatorio. A pesar de la no correlación de estos
21
supuestos y el tratamiento preoperatorio con EPO , los márgenes de Hb recomendadas
para cirugía ortopédica programada, y fenómenos vasculares, se aconseja suspender el
tratamiento con EPO si el paciente alcanza niveles de Hb superiores a 15 gr/dl dado el
teórico aumento de viscosidad sanguínea a partir de dichas cifras; aunque algunos
autores afirman que el aumento de viscosidad sanguínea es patente solo si Hto es mayor
del 51 %33;34. En nuestra serie decidimos seguir el consejo de la ficha técnica y suspender
la administración de nuevas dosis en tres pacientes por niveles de Hb mayores de 15
gr/dl.
Para el estudio de casos-control sobre la eficacia del tratamiento preoperatorio con EPO
como técnica única de ahorro de la transfusión alogénica frente a la autotransfusión
predepósito, estudiamos 20 pacientes agrupados según: El grupo EPO estaba formado
por 10 pacientes (8 mujeres y 2 hombres) con una edad media de 51.5 años (rango 39 a
66 años), diagnosticados de espondilolistesis ístmica (5 casos), espondilolistesis
degenerativa (3 casos) y enfermedad discal degenerativa (2 casos). Previamente
recibieron un total de 31 dosis de EPO (media 3.1 dosis/paciente). En todos los casos se
practicó una fusión lumbar instrumentada incluyendo un total de 11 segmentos. En 8
casos se practicó una fusión intersomática por vía posterior (PLIF). La duración media de
la cirugía fue de 192 minutos (DE 29.7) y el sangrado operatorio fue de 1176 cc (DE
360.1). El grupo ATD (autotransfusión) control, estaba constituido por 10 pacientes (7
mujeres y 3 hombres) con una edad media de 39.3 años (rango 26 a 51 años),
diagnosticados de espondilolistesis ístmica (5 casos) y enfermedad discal degenerativa (5
casos). En el programa de autodonación se extrajeron un total de 28 unidades de sangre
(2.8 unidades/paciente). En todos los casos se practicó una fusión lumbar instrumentada
incluyendo un total de 12 segmentos. En 8 casos se practicó una fusión intersomática por
vía posterior (PLIF). La duración media de la cirugía fue de 209.5 minutos (DE 60.1) y el
22
sangrado operatorio de 814.2 cc (DE 307.5). Los dos grupos eran comparables en el
tiempo quirúrgico (p=0.1) y diferían en edad (p=0.003) y sangrado operatorio (p=0.03).
Como resultados pudimos apreciar que las cifras de hemoglobina antes de entrar en el
programa de ahorro de sangre eran similares (EPO 12.9 gr/dl vs. ATD 13.05 gr/dl, p>0.1);
antes de la intervención quirúrgica el grupo EPO tenía una concentración de hemoglobina
mayor (EPO 14.2 gr/dl vs. ATD 10.7 gr/dl, p=0.004); la diferencia se mantenía el día
después de la intervención (EPO 11.9 gr/dl vs 8.8 gr/dl, p=0.005) mientras que los dos
grupos no diferían en el momento del alta (EPO 11.1 gr/dl vs ATD 11.1 gr/dl, p>0.1). En
ninguno de los dos grupos se precisó transfusión de sangre homóloga.
Como conclusiones nos planteamos en esta pequeña muestra que a pesar de un mayor
sangrado operatorio, el grupo tratado con EPO no precisó transfusiones de sangre
homóloga y, en el momento del alta, presentaba cifras de hemoglobina similares al grupo
de ATD.
Ambas alternativas son válidas para este tipo de agresión quirúrgica y pérdida hemática,
según la infraestructura disponible en cada centro, se podrían ofrecer indistintamente.
De los 16 pacientes que han formado el grupo control (grupo 3, autotransfusión), se
evidencia, lo que múltiples estudios habían corroborado anteriormente35;36, en cuanto a la
evolución de las cifras de hemoglobina y hematocrito durante las flebotomías (Gráfica 6).
A pesar de un correcto tratamiento con hierro oral, es difícil que el paciente llegue a la
tercera o cuarta flebotomía con cifras de hemoglobina y hematocrito similares a las
basales. Esto es los que hemos podido comprobar en el segundo estudio de casos-control
realizado con los pacientes de nuestra unidad que habían sido incluidos en programa de
ATD sin soporte de eritropoyetina y cuyos resultados aparecen expuestos al final de las
Gráficas 4, 5 y 6.
23
Aunque el grupo del estudio general este formado por un número reducido de pacientes
(n=16), esta muestra podría ser superponible a los valores obtenidos en nuestro grupo
histórico, en el que la muestra es más amplia (103 casos) y también en el de casos
control que acabamos de mencionar.
El paciente suele llegar a la cirugía con unas cifras de hemoglobina y hematocrito al límite
inferior de la normalidad (Gráfico 6). Cuando la agresión quirúrgica es importante, la no
transfusión homóloga es difícil de conseguir, a pesar de contar hasta ahora con otras
técnicas de ahorro de sangre como la recuperación de sangre intraoperatoria “cell-saver”
que utilizamos siempre que está indicada, y una técnica anestésica perfectamente
adecuada para el paciente y el tipo de intervención quirúrgica al que va a ser sometido.
Los resultados que hemos obtenido en este estudio, nos muestran que para un sangrado
medio de 2050 ml (Tabla 2), ningún paciente ha precisado de transfusión de sangre
alogénica, con la administración de 0,5 unidades (media) en el período peroperatorio de
sangre autóloga y, 2,5 unidades en el período postoperatorio (Tabla 3). Los pacientes han
permanecido en todo momento con cifras de hemoglobina y hematocrito controladas
(gráfica 7 , 8), siendo dados de alta hospitalaria sin complicaciones.
Con respecto a los resultados que nosotros teníamos hasta el año 2000, existe una cierta
discrepancia probablemente relacionada con el tamaño de la muestra y con el tipo de
intervención quirúrgica. La no transfusión de sangre homóloga en el grupo de la escoliosis
idiopática del adolescente con predepósito y recuperación intraoperatoria, se situaba en el
93% de los pacientes. Se incluyeron un total de 103 casos, cuyos tipos de intervención
quirúrgica fueron en un 15 % abordaje circunferencial (doble vía) en una misma sesión
quirúrgica, 5 % abordaje anterior instrumentado y un 80% abordaje posterior
instrumentado. Las pérdidas hemáticas fueron de 2500ml de media, con cifras de
hemoglobina y hematocrito al alta superponibles a las obtenidas en nuestro estudio.
24
Analizando los resultados que hemos obtenido en el grupo 2 (autotransfusión +
eritropoyetina), podemos resaltar varios aspectos del papel de la eritropoyetina en la
cirugía de columna de reconstrucción espinal compleja y degenerativa. En primer lugar,
su comportamiento durante el periodo preoperatorio en las flebotomías (Gráfico 4, 5)30;37-
40. Los pacientes llegan a la cirugía con cifras de hemoglobina y hematocrito muy
similares a las basales, con una media de unidades de predepósito de 4,19 (grupo 2(a)) y
2,93 (grupo 2(b)), en contraposición a los resultados que hemos visto representados en la
Gráfica 6 del grupo 3 con diferencias significativas muy importantes y, cumpliendo las
previsiones en cuanto a número total de unidades en un 98% de los casos.
Las consecuencias de este hecho se traducen en que, en el grupo 2(b) afecto de
patología degenerativa del raquis lumbo-sacro, cuya propuesta quirúrgica implica una
pérdida hemática igual o superior al 50% de la volemia, sólo dos pacientes (2,27% de los
casos) precisaron de la administración de sangre homóloga (Tabla 2, 3), es decir, el
97,73% de los pacientes pudo ser intervenido sin la administración de sangre alogénica,
además de presentar cifras de hemoglobina y hematocrito perfectamente controladas en
su evolución postoperatoria (Gráficas 7, 8). En este subgrupo, del total de 197 unidades
de predepósito que contábamos para la intervención quirúrgica, 45 de ellas no se
administraron (17,30%) y, además la utilización de la técnica de recuperación de sangre
intraoperatoria no se ha contemplado en la mayoría de los casos, porque no se
consideraba necesaria su utilización como han mostrado los resultados finales.
Estos resultados ponen de manifiesto en primer lugar, que existe un gran conocimiento en
el manejo de estos pacientes, desde el punto de vista de pérdidas hemáticas y
previsiones para su correcta reposición. Según diversos autores consultados5;41-44, hasta
un 10 / 25% de unidades autólogas no se llegan a retransfundir en cualquier programa de
recursos hemáticos y, además es importante llegar a obtener hasta un rendimiento de un
95% en cuanto a no transfusión alogénica, estos resultados evidencian que, la
25
eritropoyetina ha reforzado enormemente toda la estrategia transfusional en nuestra
unidad y que nos ha ofrecido soporte para la autotransfusión además de una
reconsideración en cuanto a las previsiones de unidades de predepósito para la cirugía.
El grupo que ofrece más dificultad en nuestro estudio es el subgrupo 2(a), que
corresponde al tratamiento quirúrgico de las deformidades, sobre todo en la edad adulta
(a partir de los 25 años), por tratarse de una cirugía muy compleja y que precisa de un
abordaje circunferencial en la mayoría de los casos14;15. Dicha agresión quirúrgica es la
que mayor sangrado comporta entre todos nuestros pacientes tratados y, por ello merece
ser analizada de forma aislada y comparada con el grupo de Shapiro et al14, grupo de
trabajo con resultados similares a los de nuestra serie.
Se han incluido un total de 48 pacientes (Tabla 1, 2) cuya cirugía ha tenido una duración
media de 9 horas 25 minutos y, el sangrado medio ha sido de 3408 ml. Para esta cirugía
disponíamos de 4,19 unidades de predepósito, que fueron transfundidas principalmente
durante el período postoperatorio (Tabla 3). El 85,42% de estos pacientes no precisó de
transfusión alogénica, sólo precisaron la administración de sangre alogénica 7 pacientes
(14,58%), 2 de los cuales habían abandonado el tratamiento (como hemos explicado
anteriormente) , el tercero de ellos se trataba de una mujer de 43 años, 53 kg, afecta de
una escoliosis degenerativa del adulto a la que se le realizó un doble abordaje en un
mismo tiempo quirúrgico, cuyo sangrado total fue de 8910 ml y que sólo disponía de 4
unidades de predepósito. Fue tratada con 5 dosis de eritropoyetina, pero precisó de 2
unidades de sangre homóloga para situarse en cifras de hemoglobina de 9,7 gr / dl y
hematocrito de 27,8 % al 5º día postcirugía. El cuarto y quinto pacientes que recibieron
sangre homóloga eran dos mujeres afectas de escoliosis degenerativa del adulto y
sometidas a un doble abordaje simultáneo, con unas pérdidas hemáticas totales de 5320
y 7310 ml. Disponíamos de 4 y 5 unidades de predepósito y también fueron tratadas con 5
26
dosis de eritropoyetina, pero fue necesario transfundir una unidad de sangre alogénica en
cada caso para alcanzar niveles correctos de hemoglobina y hematocrito. El paciente
número 6 decidimos no incluirlo en los resultados globales pero si dentro de la primera
parte, porque sufrió una complicación muy grave que originó una pérdida hemática
masiva (superior a los 16 litros) y, creemos que no es representativo para el análisis de
resultados globales.
Un total de 16 unidades de predepósito (8,2%) no se transfundieron, resultado que, como
en el subgrupo 2(b) nos sitúa en un nivel correcto de manejo en los recursos hemáticos,
totalmente adecuado a la agresión quirúrgica.
Los resultados más satisfactorios para nuestro grupo de estudio se sitúan principalmente,
en el manejo de grandes pérdidas hemáticas (que superen la volemia del paciente) sin la
utilización de sangre homóloga. A pesar de los resultados obtenidos en el grupo anterior,
con un 85% de no transfusión homóloga, hasta este momento nuestros resultados en la
cirugía de la escoliosis degenerativa del adulto (grupo histórico formado por 47 pacientes),
llegábamos a un 65% de no transfusión homóloga. Con el tratamiento de la eritropoyetina
hemos alcanzado un 20% más en cuanto a la no transfusión homóloga.
Los resultados que obtiene el único grupo de estudio con el que podemos compararnos14
son muy similares. De un total de 48 pacientes que formaron parte del estudio (25
tratados y 23 sin tratamiento con EPO que era el grupo control), con respecto al tipo de
intervención quirúrgica, duración, pérdida hemática y, estancia hospitalaria no existen
diferencias con el grupo de tratamiento presentado en nuestro trabajo. Todos los
pacientes del grupo tratado pudieron cumplir las previsiones de ATD predepósito frente a
un 78% del grupo control, tal y como veíamos en nuestro estudio de casos control y, del
grupo tratado sólo un 24% precisó de transfusión alogénica frente a un 83% del grupo
control. En cifras absolutas, este estudio demuestra una reducción en transfusión
27
homóloga en el grupo tratado con EPO de un 83%, tal y como demostramos en nuestro
estudio.
Esto serían cifras globales en el resultado, pero, analizando los casos en que
disponíamos de una unidad más de predepósito (5 unidades) y se habían administrado un
total de 6 dosis de eritropoyetina, tenemos pérdidas hemáticas de 7315 ml, que no han
precisado de sangre homóloga para su reposición.
La EPO está considerada como un fármaco seguro aunque se han descrito algunos
efectos secundarios como cefalea, estado pseudogripal e incremento de cifras de tensión
arterial en hipertensos34;45. En nuestra serie no registramos ninguna incidencia atribuible al
tratamiento con EPO y cabe señalar el elevado grado de satisfacción percibido por los
pacientes durante todo el proceso.
Es necesario administrar suplementos de 200 a 300 mgr de hierro elemental vía oral para
compensar el gasto de los depósitos de ferritina al aumentar la masa eritrocitaria por el
efecto de la EPO 25;46-48. En nuestro grupo se descartó previamente al tratamiento con
EPO unos niveles de ferritina, de ácido fólico y vitamina B12 normales ya que si hubiera
estados carenciales de dichas moléculas sería imprescindible recuperar sus depósitos
mediante tratamientos suplementarios antes de la administración de la EPO .
28
Conclusiones.
Nuestras conclusiones con respecto a la utilización de la eritropoyetina en la cirugía de la
columna, según los resultados que hemos obtenido, son:
- El tratamiento preoperatorio es seguro y eficaz en cuanto a su efecto
favorecedor de la eritropoyesis.
- En cirugías programadas con pérdidas hemáticas inferiores al 30% de
la volemia calculada, podría constituirse como técnica única de ahorro
de sangre, con muy buenos resultados.
- Para las cirugías cuyas pérdidas hemáticas sean superiores al 50% de
la volemia, su utilización junto con otras técnicas de ahorro de sangre
(predepósito), nos proporcionan un rendimiento de no utilización de
sangre homóloga hasta de un 97%.
- Finalmente, para el manejo de grandes pérdidas hemáticas (superiores
a la volemia del paciente), combinando su administración junto con
otras técnicas de ahorro disponibles (predepósito, recuperación
intraoperatoria, antifibrinolíticos...), el rendimiento global obtenido ha
sido de un 85% de no transfusión alogénica. Rendimiento que hemos
superado casi en un 20% con las estrategias utilizadas en nuestra
unidad hasta su utilización.
29
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