Dolor articular Diagnóstico diferencial y manejo
Paula Dios Díez R3 M. Interna
24. Octubre. 2011
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Índice
Historia clínica y orientación diagnóstica general Principales causas/ patrones de dolor articular
– Artrosis – Lumbalgia – Monoartritis – Poliartritis
Cuadros rápidos de orientación diagnóstica
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Anamesis
¿Desde cuándo? ¿Cuánto dura? ¿Rigidez? >1h <1h ¿A qué se asocia? Tª, movimiento, reposo,dieta … ¿Interfiere con el sueño? ¿Es inflamatorio o mecánico? Movimiento pasivo adecuado, no articular
INTERFERENCIA CON EL SUEÑO Microcristales Neurogénico Artritis grave
Vascular Infeccioso Metástasis
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Aproximación diagnóstica
Buscar otras articulaciones afectadas ¿Artritis séptica? ¿Entidad aislada o enfermedad sistémica? Antecedentes familiares: gota, psoriasis, EII, EA… Antecentes personales: prótesis, profesión, ADVP...
Diagnóstico inmediato
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Exploración completa Exploración de “MI“ y además…
Inspección Palpación Mov pasivos…
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Buscar manifestaciones sistémicas Servicio Medicina Interna
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Estudio del líquido articular SOLICITAR
BIOQUÍMICA: Glucosa, ADA, LDH
CÉLULAS: Fórmula
CRISTALES
MICROBIOLOGÍA: Cultivo Gram…
Artritis no gonococo: 90% 50%
Artritis gonocócica: 50% 25%
Inocular en botes de HEMOCULTIVOS
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Estudio del líquido articular DERRAME
Ex general Normal Mecánico Inflamatorio Séptico Hemorrágico
Viscosisdad Elevada Elevada Disminuida Variable Disminuída
Color Incoloro Moteado/ amarillo
Amarillo Variable Rojo
Claridad Transparente
Transparente Translúcido Variable Hemática
Leucocitos <200 50-1000 1000-75000 >100000 < 2000
PMN < 25% >25% > 50% > 85% < 25%
Cultivo Negativo Negativo Negativo + con frec negativo
TAMBIÉN FIJARNOS EN… GLUCOSA >90, <50 PROTEÍNAS 1-2, 3-5, 4-6 COMPLEMENTO Inflamatorias COÁGULO DE MUCINA Hemática
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Pruebas complementarias
Solicitar hemograma, bioquímica general RFA
Si sospecha de Inflamatoria S. S. Orina Si sospecha de A. séptica Hemocultivos
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BIOPSIA ARTICULAR: Artropatía no filiada
Pruebas complementarias RADIOLOGÍA Rx 2P región afectada En poliartritis SIEMPRE pies
Hallazgos crónicos Geodas, pinzamiento, OP subcondral
Condrocalcinosis Calcio intrarticular: pubis, rodilla, carpo
RMN /ECO Partes blandas, Absceso psoas!
Gammagrafía Partes blandas
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Artrosis
Artropatía más frecuente 10% (>40 años) Alteración del cartílago y hueso subcondral Dolor articular, rigidez, crepitación, derrame, inflamación
sin afectación sistémica Idiopática (cadera, rodilla, manos, columna…) o 2ª
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Artrosis Servicio Medicina Interna
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Lumbalgia
5% enfermedad grave subyacente Aguda < 7 dias Subaguda 7d- 7 semanas Crónica > 7 semanas
Causa conocida grave 5% Causa Locorregional no grave 15% Tumor mg espinal Espondilitis Anquilosante Mtx vertebrales Aplastamientos vertebrales OP Espondilodiscitis Enfermedad de Paget Absceso epidural Tumores bg espinales Quiste hidatídico Tumores bg pélvicos Fractura inestable Lipomatosis Tumores mg pélvicos Malformaciones vasculares S. Cola de caballo Hernia de disco Infecciones abdominales Estenosis de canal raquídeo Infecciones pélvicas Quistes arcnoideos Aneurismas de aorta
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Lumbalgia ¡ALARMA!
Antecedentes Síntomas Signos Manipulación instrumental
Dolor inflamatorio que no cede con reposo y/o intensidad progresiva
Afectación motora MMII
ADVP Pérdida de fuerza de MM S. Cola de caballo Infección previa Alteración de esfínteres Masa abdominal /
pérlvica Inmunodepresión Fiebre Soplo abdominal Tumor Síntomas
constitucionales Fiebre y adenopatías
Traumatismo reciente Disnea y sudoración
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Monoartritis Servicio Medicina Interna
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Monoartritis > 6 SEMANAS < 6 SEMANAS
CRÓNICA AGUDA URGENCIA
CONSIDERAR INFECCIOSA HASTA QUE NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO
CLASIFICACION CARACTERÍSTICAS
INFECCIOSA Fiebre, MEG, dolor con mov pasivos/activos CRISTALES Fiebre intenso dolor sensibilidad cutanea TRAUMATICA Antecedente OP ARTROSIS Edad dolor con movimiento sin inflamacion OSTEONECROSIS FR (DM,HB,Tóxicos, Corticoides) Fémur
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Monoartritis aguda infecciosa INFECCIOSA FR Diabetes ADVP Artritis reumatoide Inmunosupresión Prótesis articular Características monoartritis infecciosa Rodilla (cadera en niños) monoarticular 10-20% poliarticulares (AR) TBC: crónica. Biopsia articular Brucelosis: oligoarticular, raquis
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Monoartritis aguda infecciosa
EPIDEMIOLOGÍA MICROORGANISMO Población general S. Aureus y Streptococcus Prótesis S. Epidermidis ADVP ancianos IS BGN Jóvenes sexualemente activos Gonococo
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Monoartritis aguda microcristalina
10% POLIARTICULARES
1 ª MTF Tobillo Tarso Rodilla
CARACTERÍSTICAS Episodios repetidos y autolimitados
Factores desencadenantes
JÓVENES LINFO-MIELOPROLIFERATIVO
URATO MONOSÓDICO Birrefrigencia negativa
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Monoartritis aguda microcristalina
DESCARTAR SIEMPRE
Hemocromatosis
Hiperparatiroidismo 1º
Enfermedad Wilson
CONDROCALCINOSIS En Rx signos degenerativos
En > de 50 años
SI JÓVENES
PIROFOSFATO CÁLCICO Birrefrigencia positiva débil
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Monoartritis crónica Monoartritis crónicas Infecciosa Osteoartritis Artritis reumatoide juvenil Espondilitis Síndrome de Reiter Artritis psoriásica Artritis enteropática Enfermedad de Behçet Sarcoidosis
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Monoartropatías que simulan monoartritis
ARTROSIS DESGARROS MENISCALES O LIGAMETARIOS DOLOR ÓSEO: fractura, osteomielitis, hemoglobinopatías, tumores, Paget ARTROPATÍA NEUROPÁTICA: sífilis, lepra… TENDINITIS Y BURSITIS INFECCIÓN TEJIDOS BLANDOS SÍNDROME SUDDECK CONDROMATOSIS SINOVIAL OSTEONECROSIS
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Poliartritis Servicio Medicina Interna
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Poliartritis
Más de 4 articulaciones Aguda < 6 sem
Crónica > 6 sem
ADITIVA
AR
LES
AP
MIGRATORIA
GONOCÓCICA
F. REUMÁTICA
A. VÍRICAS
INTERMITENTE
MICROCRISTALINA
F.MEDITERRANEA.F
ACJ
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Poliartritis
VIRICAS PVB19 Similar a AR, cuadro pseudogripal RUBEOLA Similar a AR, Simétrica, migratoria VHB Simétrica, sobretodo manos y rodillas VHC Crioglobulinemia Artritis + púrpura palpable +crioglobulinas VIH Oligoarticular
BACTERIANAS MONOARTRITIS E. LYME Poliartritis migratoria/ Monoartritis crónica rodilla F.REUMÁTICA Poliartritis migratoria grandes articulaciones > 5
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Poliartritis inflamatorias ENTIDAD FR ARTICULACION AFECTACIÓN OTROS AR + MCF IFP rodilla muñeca
tobillo SIMÉTRICA Sistémica
EA - Sacroiliacas Axial
Afectación “A” HLA B27
A Psoriásica (7%)
- Oligoartritis asimétrica Dactilitis Tenosinovitis Entesitis ocular
Onicopatía
IFD S. Reiter - Poliartritis asimétrica aditiva
grandes articulaciones MMII
Artritis + Uretritis + Conjuntivitis
HLAB27 Salmonella, Campylobacter, Clamydia…
A.Entero (20%)
- Oligoartritis grandes MMII Coincide con EII Precede Whipple
Sistémicas + / - Colagenopatias Vasculitis Depósito…
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Pruebas complementarias orientadas
Pirofosfato cálcico en líquido sinovial Hierro, transferrina y ferritina Magnesio plasmático PTH, TSH Radiografía de rodillas y sínfisis púbica
Nódulos cutáneos ASLO, aglutinaciones de Brucella, Salmonela ,Yersinia Mantoux, VDRL, VIH Biopsia de nódulo
Cristales de urato en líquido sinovial Ácido úrico en orina de 24 horas / aclaramiento
Sospecha de ETS VDRL, VIH Cultivo de exudado de orificios IFI frotis uretral Serología de Chlamydia
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Pruebas complementarias orientadas Xerostomía y xeroftalmia Anti DNA, Anti ENA, Anticardiolipina, Anticentrómero VIH Estudio oftalmológico Biopsia de glándula salival menor
Sospecha de espondiloartritis HLA B27 Serología de Brucella, Salmonella, Yersinia Mantoux Radiografía de sacroilacas
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Pruebas complementarias orientadas
Púrpura palpable Crioglobulinas Biopsia / punch cutáneo
Rash cutáneo VDRL, VIH, Serología de Borrellia, Micoplasma, rubeola, parvovirus, ASLO
Raynaud Anti DNA, Anti ENA, Anticardiolipina, Anticentrómero Capilaroscopia
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Pruebas complementarias orientadas
Ausencia de síntomas o signos guía Serología de Brucella, Salmonella, Yersinia, Borrelia, VHI, Mantoux, micoplasma, rubéola, parvovirus ASLO, VDRL,Mantoux
Viajes y / o eosinofilia Parásitos en heces
Diarrea Serología de Brucella, Salmonella, Yersinia Mantoux HLA B27 Cultivo de heces Radiografía de sacroilíacas Evaluación enterológica especializada
Debilidad muscular proximal CK, Aldolasa TSH Electromiograma Biopsia muscular
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Tratamiento
No enmascarar el cuadro de base!!! Evitar corticoides y antiinflamatorios para mayor
rendimiento de las pruebas, pero sintomático Drenaje articular Infecciosa Ingreso
Antibioterapia empírica /dirigida
Inmovilización pasiva 10% indeterminadas ver evolución
OTRAS INDICACIONES DE INGRESO
Enfermedad grave de base
Incapacidad funcional
Líquido hemático con coagulopatía
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Bibliografía
Carlavilla Martínez, Castelbón Fernández, García Sánchez, Gracia Lorenzo, Ibero Esparza, Lalueza Blanco et al. Manual 12 octubre. MSD. 2009
Alonso Ruiz, Álvaro- Gracia Álvaro, Andreu Sánchez, Blanch i Rubio, Collantes Estévez,, Cruz Martínez et al. Manual SER de las enfermedades reumáticas. Panamericana. 2000.
Ramos Casals, García Carrasco, Gómez de Salazar, Calvo Alén, Font Franco. Enfermedades autoinmunes sistémicas y reumatológicas. Masson.2005
Carbonell Abelló. Semiología de las Enfermedades reumáticas.Panamericana. 2006
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