7/21/2019 Diagnstico y Tratamiento de La Disfagia

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62 Cir Esp. 2007;82(2):62-76

Resumen

El cirujano digestivo debe formar parte del equipomultidisciplinario encargado de los pacientes condisfagia orofarngea. Se puede diagnosticar a estospacientes mediante mtodos clnicos y exploracio-nes complementarias como la videofluoroscopia y lamanometra faringoesofgica, que adems permitenseleccionar un tratamiento especfico. Hasta 1/3 pa-

cientes con disfagia presentan desnutricin comoconsecuencia de la alteracin de la eficacia del trans-porte del bolo, y hasta 2/3 presentan alteraciones dela seguridad de la deglucin (penetraciones y aspira-ciones especialmente durante la ingestin de lqui-dos) y un elevado riesgo de infecciones respiratoriasy neumona por aspiracin. El incremento de la vis-cosidad del bolo alimentario hasta 3.500-4.000 mPas(viscosidad de pudding) mejora la eficacia de la de-glucin y reduce el riesgo de aspiraciones. La inyec-cin de toxina botulnica en el esfnter esofgico su-perior est indicada en pacientes con espasticidad

de origen neuromuscular. La miotoma del cricofarn-geo es la base del tratamiento del divertculo de Zen-ker y est indicada tambin en pacientes con altera-ciones de la apertura del esfnter esofgico superiory respuesta motora orofarngea preservada.

Palabras clave: Videofluoroscopia. Aspiracin silente.Esfnter esofgico superior. Manometra faringoesofgi-ca. Respuesta motora orofarngea. Miotoma del cricofa-

rngeo.

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF FUNCTIONALOROPHARYNGEAL DYSPHAGIA. FEATURES OFINTEREST TO THE DIGESTIVE SURGEON

Digestive surgeons should form part of the multidis-ciplinary team managing patients with oropharyngealdysphagia. These patients can be diagnosed throughclinical methods and complementary investigationssuch as videofluoroscopy and pharyngoesophagealmanometry.These techniques also allow specific treat-

ment to be selected.Up to one-third of patients with dysphagia sufferfrom malnutrition as a result of alterations in food bo-lus transport. Furthermore, up to two-thirds show al-terations in swallowing safety (penetrations and aspi-rations, especially when swallowing liquids), as wellas a high risk of respiratory infections and aspirationpneumonia.

Increasing food bolus viscosity to 3500-4000 mPas(pudding viscosity) improves the effectiveness ofswallowing and reduces the risk of aspirations. Botu-linic toxin injection in the upper esophageal sphincteris indicated in patients with spasticity of neuromuscu-lar origin. Cricopharyngeal myotomy is the basis of

Revisin de conjunto

Diagnstico y tratamiento de la disfagiaorofarngea funcional. Aspectos de interspara el cirujano digestivoPere Clava, Viridiana Arreolaa, Mercedes Velascob, Miquel Querc, Josep Maria Castellvd, Jordi Almiralle,Pilar Garca Perisf y Ricardo CarraugaUnidad de Exploraciones Funcionales Digestivas. Servicio de Ciruga. Hospital de Matar. Universidad Autnoma de Barcelona.Matar (Barcelona). Espaa.bUnidad de Foniatra. Hospital Vall dHebron. Barcelona. Espaa.cServicio de Otorrinolaringologa. Hospital de Sant Pau. Barcelona. Espaa.dUnidad de Digestivo.Hospital de Matar. Matar (Barcelona). Espaa.eUnidad de Cuidados Intensivos. Hospital de Matar. Universidad Autnoma de Barcelona. Matar (Barcelona).Espaa.f

Unidad de Nutricin Clnica y Diettica.Hospital Gregorio Maran. Madrid. Espaa.gDepartment of Otolaryngology. University of Pittsburg Medical Center. Pittsburgh. Pennsylvania. Estados Unidos.

Estudios realizados con el soporte de: Instituto de Salud CarlosIII, Fondo de Investigacin Sanitaria IF/063678-2, PI/051554;Fundaci de Gastroenterologia Dr. F. Vilardell; Fundaci Salut delConsorci Sanitari del Maresme; filial del Maresme de la Acadmiade Cincies Mdiques de Catalunya i Balears, y NovartisConsumer Health, S.A.

Correspondencia: Dr. P. Clav.Unidad de Exploraciones Funcionales Digestivas. Serviciode Ciruga General y Digestiva. Hospital de Matar.Ctra. Cirera, s/n. 08304 Matar (Barcelona). Espaa.Correo electrnico: pclave@teleline.es

Manuscrito recibido el 20-3-2007 y aceptado el 28-3-2007.

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treatment for Zenkers diverticulum and is also indica-ted in patients with alterations in the upper esophage-al sphincter and preserved oropharyngeal motor res-ponse.

Key words: Videofluroscopy. Silent aspiration. Upper eso-phageal sphincter. Pharyngeoesophageal manometry. Oro-pharyngeal swallow response. Cricopharyngeal myotomy.

Introduccin

La disfagia orofarngea es un sntoma que se refiere ala dificultad o incomodidad para formar y/o mover el boloalimenticio desde la boca al esfago. La disfagia puedeoriginarse por alteraciones estructurales que dificulten laprogresin del bolo, como los tumores esofgicos y oto-rrinolarngeos, los osteofitos cervicales y las estenosisesofgicas por anillos, posquirrgicas o posradioterpi-cas1,2. La mayora de nuestros hospitales estn perfecta-

mente equipados para diagnosticar y tratar estas causasestructurales de disfagia orofarngea. Sin embargo, ladisfagia orofarngea es con frecuencia mucho mayor untrastorno funcional de la motilidad orofarngea que afectaa la propulsin del bolo, la reconfiguracin orofarngeadurante la deglucin o a la apertura del esfnter esofgi-co superior (EES), y frecuentemente tiene relacin conenfermedades neurolgicas y envejecimiento2-4.

El objetivo de esta revisin es establecer un conjuntode recomendaciones clnicas de inters para el cirujano

digestivo, con el objetivo de facilitar el diagnstico y eltratamiento de los pacientes con disfagia orofarngea detipo funcional: a) conocer la prevalencia y los grupos deriesgo; b) describir su fisiopatologa; c) los mtodos dediagnstico y de estudio funcional; d) las complicacio-nes especficas de la disfagia orofarngea; e) las posibi-

lidades de tratamiento mdico, y f) las indicaciones deltratamiento quirrgico. En la mayora de nuestros hospi-tales hay una gran discrepancia entre los elevados mor-bilidad, mortalidad y costes sanitarios ocasionados porlas complicaciones de la disfagia orofarngea funcionaly la escasez de los recursos materiales y humanos de-dicados a esta patologa. El diagnstico y el tratamientode la disfagia orofarngea funcional requiere una aproxi-macin multidisciplinaria. El equipo multidisciplinario dedisfagia debe incluir diversos perfiles profesionales: en-fermeras, logopedas, dietistas, gastroenterlogos, oto-rrinolaringlogos, radilogos, rehabilitadores, geriatrasy neurlogos, y la participacin del cirujano digestivo.Los objetivos de este equipo son: a) la identificacin

precoz de los pacientes con disfagia; b) el diagnsticode las enfermedades asociadas a la disfagia que tienenun tratamiento especfico y la exclusin de los tumoresorofarngeos y del reflujo gastroesofgico y sus compli-caciones; c) la identificacin de las alteraciones biome-cnicas orofarngeas que causan la disfagia funcionalen cada paciente, y d) la seleccin de las estrategias te-raputicas para cada paciente o la indicacin de unava no oral de alimentacin con base en los hallazgosobjetivos y reproducibles2,5 (fig. 1).

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Exploracin clnica disfagia orofarngea: Historia clnica especfica Exploracin fsica/focalidades neurolgicas Exploracin volumen/viscosidad (MECV/-V)

Disfagia orofarngea estructuralDescartar neoplasia

EndoscopiaEstudios anatmicos especficos, TC, TEGD, RM

Disfagia orofarngea funcionalEstudio aspiraciones

Videofluoroscopia con o sinmanometra faringoesofgica

Signos videofluoroscpicos de seguridad y eficaciaDficit apertura EES

Tratamiento especfico Toxina botulnicaMiotoma cricofarngeo

Estrategias de rehabilitacin Gastrostoma Volumen/viscosidad bolo Estrategias posturales Incremento sensorial Prcticas musculares Maniobras activas Electroestimulacin

Fig. 1. Algoritmo diagnstico y teraputico para los pacientes con disfagia orofarngea. Adaptado de Moreno et al1 y Clav et al2. EES: es-fnter esofgico superior; MECV-V: mtodo de exploracin clnica de la disfagia volumen-viscosidad.

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Epidemiologa

La prevalencia de alteraciones de deglucin en pacien-tes con enfermedades neurolgicas y asociadas al enve-

jecimiento es extraordinariamente elevada y muy poco co-nocida. La disfagia orofarngea funcional afecta a ms del

30% de los pacientes que han sufrido un accidente cere-brovascular (ACV), su prevalencia en la enfermedad deParkinson es de un 52-82%; es el sntoma inicial del 60%de los pacientes con esclerosis lateral amiotrfica (ELA);afecta al 40% de los pacientes con miastenia gravis; el44% de los pacientes con esclerosis mltiple; hasta el84% de los pacientes con Alzheimer, y a ms del 60% delos pacientes ancianos institucionalizados. La disfagiaorofarngea afecta hasta al 80% de los pacientes que hanrecibido tratamiento quirrgico o radioterpico por tumo-res de orofarngeos, larngeos y del rea maxilofacial6-9.Por el contrario, la prevalencia de alteraciones de la aper-tura del esfnter superior como causa de disfagia orofarn-gea es baja. Menos del 5% de los pacientes referidos a

una unidad terciaria para estudio de disfagia orofarngeafuncional presentan alteraciones de la apertura del EES10.Las enfermedades que ms frecuentemente causan lasalteraciones de apertura del EES son la enfermedad deParkinson, diversas lesiones medulares y los trastornosdel EES asociados al divertculo de Zenker10.

Fisiologa

Disfagia orofarngea funcional

La etiologa de la disfagia orofarngea funcional sedebe a dos grandes grupos de alteraciones: a) las altera-

ciones del reflejo deglutorio, y b) las alteraciones deapertura del EES.

Alteraciones del reflejo deglutorio

El reflejo deglutorio (mejor denominado con los trmi-nos respuesta motora orofarngea) incluye tres gruposde acontecimientos: a) la reordenacin temporal de lasestructuras orofarngeas desde una configuracin deva respiratoria en reposo hasta una disposicin de vadigestiva durante la deglucin; b) la transferencia delbolo alimenticio desde la boca al esfago, y c) la poste-rior recuperacin de la configuracin respiratoria6. Laadaptacin orofarngea durante la deglucin est me-diada por la apertura y el cierre de cuatro importantesvlvulas: el sello entre el paladar blando y la lengua (se-llo glosopalatino, GPJ), el cierre de la nasofaringe me-diante el ascenso del paladar blando (sello velofarn-geo, VPJ), el vestbulo larngeo (LV) cerrado mediante

el descenso de la epiglotis y la apertura del EES. El fun-cionamiento y la coordinacin de estas vlvulas puedemedirse de forma muy precisa durante los estudios vi-deofluoroscpicos (fig. 2). Los individuos jvenes y sa-nos presentan una respuesta motora orofarngea de du-racin muy breve (el perodo entre la apertura del GPJy la apertura del LV es inferior a 740 ms), un rpido cie-rre del vestbulo larngeo (en menos de 160 ms) y unarpida apertura del esfnter esofgico superior (en me-nos de 220 ms)11. Por el contrario, la duracin de la res-puesta motora orofarngea est muy alargada en los pa-cientes con disfagia neurognica y en los pacientesancianos3,4,11. Estos dos grupos de pacientes presentanun severo retraso en la fase de reconfiguracin de la va

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Respiratoria Digestiva Respiratoria

GPJO-VPJ

GPJO-LVCGPJO-UESO

UESC-GPJC

UESC-VPJOUESC-LVO

Reconfiguracin Duracin Conclusin

GPJO-UESCGPJO-LVO

GPJ

VPJ

LV

UES

Duracin total

0 200 400 600 800

(ms)

Fig. 2. Respuesta motora orofarngea. Dinmica de los cuatro grandes esfnteres (sellos) orofarngeos durante las tres fases de la res-puesta motora orofarngea (fase de reconfiguracin, fase de duracin o mantenimiento y fase de conclusin). Cronograma de la respuestamotora orofarngea en un individuo sano. GPJ: sello glosopalatino; LV: vestbulo larngeo; UESC: esfnter esofgico superior cerrado;UESO: esfnter esofgico superior abierto; VPJ: sello velopalatino.

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respiratoria hacia una va digestiva. La prolongacin delos intervalos hasta el cierre del vestbulo larngeo(LVC) y la apertura del EES (UESO) son las principalesanomalas deglutorias que en estos pacientes condu-

cen al desarrollo de aspiraciones y penetraciones (fig.3)11,12. En pacientes neurolgicos estos intervalos pue-den requerir hasta el doble de tiempo que en individuos

jvenes y sanos11,12.La transferencia del bolo de la boca y la faringe al

esfago es principalmente por la pulsin de la lenguacontra el paladar duro, que proporciona la fuerza ne-cesaria para propulsar el bolo por el EES con una m-nima resistencia13,14. La funcin de los msculos cons-trictores farngeos es el aclaramiento farngeo y lalimpieza de los residuos del bolo que quedan adheri-dos a las paredes de la hipofaringe y los senos pirifor-mes15. Nuestro grupo ha desarrollado un mtodo deevaluacin de la fuerzas de propulsin de la lengua

mediante la medida de la velocidad (en cm/s) y ener-ga cintica del bolo en milijoules antes de su entradaen el esfnter esofgico superior. Los individuos jve-nes y sanos presentan altas velocidades (> 35 cm/s) yfuertes fuerzas de propulsin lingual (> 0,33 mJ). Porel contrario, los pacientes neurolgicos presentan unabaja velocidad del bolo durante su trnsito farngeo (