D/Dª

con número de la Seguridad Social / , con DNI, NIE, Pasaporte

y con domicilio en

Serv

icio

de

Prod

ucci

ón G

ráfic

a/20

09

C-0

60

DECLARACIÓN DEL TRABAJADOR POR CUENTAPROPIA SOBRE DISFRUTE DEL DESCANSO DEMATERNIDAD/PATERNIDAD A TIEMPO PARCIAL

INSTITUTO NACIONAL DE LA

SEGURIDAD SOCIAL

SECRETARÍA DE ESTADODE LA SEGURIDAD SOCIAL

GOBIERNODE ESPAÑA

MINISTERIODE TRABAJOE INMIGRACIÓN

Declara:

Que su actividad económica, oficio o profesión es

con domicilio en

Que, en razón de la misma, se encuentra incluido en el Régimen Especial de trabajadores por cuenta propia oAutónomos.

Que durante el descanso por maternidad paternidad, a disfrutar desde hasta ,va a realizar la actividad a tiempo parcial compatibilizándola con la percepción del subsidio, ambos en un porcentajedel 50%.

, a de de 20

Firma,