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DERIVACION VENTRICULOPERITONEAL

Dr. J. Sales LlopisServicio de Neurocirugía del Hospital General Universitario de Alicante.

En este momento, el tratamiento estándar para la hidrocefalia es la cirugía. No hay tratamiento médico a largo plazo.

El procedimiento quirúrgico generalmente implica desviar (enviar) LCR a la cavidad abdominal (derivación ventriculo-peritoneal o VP).Para desviar el LCR, el cirujano insertará un sistema de derivación hecho de silicona y plástico de polipropileno.

Todos los componentes del sistema se colocan debajo de la piel. No hay piezas fuera del cuerpo.

El sistema consta de 3 partes:

1.catéter en el ventrículo del cerebro para derivarlo al espacio peritoneal, (color lila)

2.catéter en el espacio peritoneal (color verde).

3. La válvula (color azul)

Todo el conjunto se tuneliza por debajo de la piel por detrás de la oreja, haciendo que baje por el cuello y el pecho. El catéter debe llegar hasta la cavidad peritoneal o cavidad abdominal, donde el LCR se absorbe.

Técnica quirúrgica

Objetivos quirúrgicos Canulación exacta del ventrículo Ninguna contaminación Seguridad del sistema

Es importante intentar hacer el procedimiento lo más rápidamente posible para reducir al mínimo el riesgo de la infección (la complicación más común de la inserción de la derivación VP). El procedimiento se puede hacer en una hora o menos.

Para ello lo más eficiente es tener un cirujano que intervenga a nivel craneal a la vez que un segundo cirujano abre el peritoneo en el espacio abdominal.El catéter ventricular, la válvula , y el tubo con su extremo peritoneal son los cuerpos extraños que pueden albergar las bacterias introducidas por contaminación a la hora de la cirugía o posteriormente sembrando los organismos introducidos en la corriente de la sangre por una variedad de mecanismos quirúrgicos y no-quirurgicos sin relación al procedimiento de la inserción de la DVP.

Anestesia:

General

Posición:

El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza girada al lado contrario de la inserción con una almohada debajo del hombro en el lado de la colocación de la derivación.

Incisión:

Se requieren por lo menos dos incisiones para la inserción de la DVP.

Incisión craneal parietal posterior o frontal derecha

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Realización de trépano.

Coronal :1 centímetro anterior a la sutura coronal y a la derecha a mitad de pupila.

Agujero parietal posterior : 7 cm por encima del inion y 4 cm lateral.

Peligros:Seno sagital. La colocación de un agujero cerca de la línea media puede provocar una hemorragia por punción del seno.

Tálamo

La colocación del catéter ventricular en el tálamo puede dar lugar a entumecimiento.

Cápsula interna: La colocación interna de la cápsula puede dar lugar a hemiparesia contralateral .

Incisión abdominal subcostal derecha. Disección roma hasta identificar y referenciar peritoneo.

Tunelización subcutánea.La tunelización se crea empujando un tubo hueco de metal hacia abajo a través del tejido subcutáneo.

Apertura dural.Apertura cortical: Si el agujero en el dura alrededor del catéter ventricular es mucho más grande en diámetro que la del catéter puede producirse salida de LCR alrededor del catéter.

Punción del sistema ventricular, obteniendo LCR

El catéter ventricular se coloca generalmente en el cuerno anterior del ventrículo lateral. El catéter se puede colocar sin la visualización directa usando referencias externas o, más recientemente, con un endoscopio. La extremidad del catéter ventricular se pone generalmente en el cuerno anterior del ventrículo lateral tan cerca del Foramen de Monroe como sea posible.

Conexión a la válvula.

Una vez comprobado el correcto funcionamiento, se introduce en cavidad peritoneal.

El sitio de la entrada del catéter (peritoneal) distal en la cavidad peritoneal es tan alto en el abdomen como sea posible (la distancia más corta posible del ventrículo al peritoneo). Generalmente cerca del hígado. 

Cierre por planos y piel.

Funcionamiento de las válvulas

Función.-

1.-El funcionamiento es mecánico, abriéndose cuando se sobrepasa un determinado rango de presión que suele oscilar entre 3 y 20 cm H2O.

2.- Evitar el reflujo.

Sólo se drena LCR cuando la presión en la cabeza es mayor que a nivel abdominal (en personas delgadas y en reposo suele equivaler a la presión atmosférica) + la presión de apertura de la válvula.

Ejemplo de colocación de un Shunt con válvula a presión de apertura de 10 cm H20

Persona delgada Persona con sobrepeso

Presión de apertura: 10 cm H2O Presión de apertura: 10 cm H2O

Presión abdominal: 0 cm H2O Presión abdominal: 40 cm H2O

Presión intracraneal: 10 cm H2O

Presión intracraneal: 50 cm H2O

Pero todos estos cálculos son correctos si estamos acostados.

Pero en bipedestación se produce una diferencia de altura entre el sistema ventricular y la cavidad abdominal (presión hidrostática) con el peligro de vaciamiento del LCR en el sistema ventricular.

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Persona acostada Persona levantada

Presión de apertura: 10 cm H2O Presión de apertura: 10 cm H2O

Presión abdominal: 0 cm H2O Presión abdominal: 0 cm H2O

Presión hidrostática: 0 cm H2O Presión hidrostática: 50 cm H2O

Presión intracraneal: 10 cm H2OPresión intracraneal: -40 cm H2O

Resultado: Sobredrenaje

Tipos de Válvulas

Hasta el año 2000 se han construido aproximadamente 200 válvulas y se comercializan aproximadamente 130 con diferentes presiones de apertura por lo que puede elegir entre aproximadamente 450 derivaciones.

Aproximadamente 70 son prototipos o se han retirado por deficiencias del mercado.

VÁLVULAS DE PRESIÓN DIFERENCIAL

A partir de los 50 se desarrollaron 4 tipos de válvulas:

Válvulas de Cono-Bola.

La válvula es generalmente de forma cónica con un agujero a través de la válvula por el cual pasa el fluido. Cuando la válvula esta completamente abierta no hay bloqueos para el flujo.Cuando la válvula no se encuentra abierta completamente existen dos puntos de regulación, uno en la entrada y otro en la salida.

En rojo el resorte presiona a la bola en verde en un cono gris con lado blanco. La fuerza con la que el resorte aprieta la bola en el cono determina la presión de apertura

Válvulas de Membrana.

La membrana en rojoestá construida de siliconay es muy flexibley fácil de deformar.

Cuando la válvula está cerrada choca contra el plástico endurecido (color azul) e impide la circulación del líquido.

Pero a una determinada presión de líquido se deforma (líneas en verde) y deja pasar líquido.

Problema:

El efecto memoria de la silicona.

La silicona con el tiempo pierde sus propiedades por las deformaciones a las que se encuentra sometida.

 

Válvulas de apertura distal/proximal.

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Distal.-

En rojo cerrada por falta de presión en azul abierta por presión de líquido.

Proximal.-

Tienen los mismos problemas que la de membrana por estar construidas de silicona y por sus pequeñas aperturas sufren a menudo complicaciones por obstrucción.

Distal Proximal

Membrana Bola-Cono

Estaba claro que con estos 4 tipos de válvulas se le perdió el miedo a la hidrocefalia.

Pero muy pronto también se observó que estaban construidas sin tener en cuenta la posición del cuerpo en el espacio, lo cual conducía al hiperdrenaje de líquido en bipedestación.

con lo cual comienza en los años 70 el desarrollo de las válvulas hidrostáticas con el fin de prevenir el efecto sifón.

VÁLVULAS HIDROSTÁTICAS

1.-Gravitacionales

A. Contrabalance

B. Switch

2.-Antisifón

Gravitacionales (Gold-Standard)

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Contrabalance.-

En la primera figura el paciente en posición vertical las bolas cierran el paso.

En la segunda figura en posición horizontal las bolas dejan pasar el LCR.

Switch.-

El principio es construir 2 tipos de válvulas una actuaría en posición horizontal y en la otra en posición vertical

En las 2 primeras figuras una válvula para la posición horizontal.

Y en las 2 figuras siguientes activación de otra válvula en posición vertical.

¿Cuál de las 2?

la pregunta hoy no se puede contestar:Mientras que las de contrabalance tiende a cortar la circulación de LCR de forma más abrupta podría colocarse en los casos en los que se sospeche que se pueda producir un sobredrenaje

Mientras que las de tipo Swith cuando el problema pueda ser el hipodrenaje.

Es muy importante cómo se implantan:

En la primera figura la posición es de 45º por lo que el efecto deseado es incorrecto, mientras que en la segunda figura es casi ideal

Antisifón

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La presión de succión provoca que la membrana en verde se deforme hacia el interior y provoca así un cierre de la circulación del LCR.

El problema es que en la zona donde se coloca no necesariamente la presión es la atmosférica y además esta presión puede variar por la formación de tejido cicatrizal alrededor.

Autoprogramables ( de flujo determinado)

Suelen permitir un drenaje de aproximadamente 20-30 ml/hora.

Pero este valor es una media y la producción de LCR no es constante y en personas mayores disminuye.

Para ello las construcciones de la válvula deben ser estrechas por lo que tienden a obstruirse.

Pero el argumento mayor es el aumento de presiones intracraneales en especial las crisis de ondas B típicas (pueden llegar a ser mayores de 40 cmH2O) que experimentan los pacientes con hidrocefalias crónicas del adulto y que en realidad deterioran al pacienten (a mayor presión este tipo de válvulas más cierran el flujo).

Válvulas programables

A través de un campo magnético pude variarse la presión con la que el resorte en rojo presiona la bola contra el cono.

El problema es cuando al paciente se le somete a un fuerte campo magnético como la Resonancia Magnética en cuyo caso se debería de comprobar tras la realización de la prueba el valor correcto de la presión programada.

Fabricante Codman Medtronic Sophysa Sophysa

Nombre Hakim-Medos Strata Sophy Polaris NPH™ low flow valve

Ventajas

La exactitud de los rangos de presión.

Sistema antigravitacional tipo Siphonguard para prevenir el efecto sifón

Más rangos de presión que la polaris

Pasa la prueba de la RM incluso de 3 teslas

InconvenientesPrecisa verificación de la presión tras RM de más de 2

Teslas

Precisa verificación de la presión de más de 2 Teslas

Sistema antisifón por membrana

Precisa verificación tras la RM Válvula de flujo

¿Cuál es la mejor válvula?

La existencia de cientos de válvulas en el mercado indica que deben tener sus compradores si no ya habrían desaparecido.La decisión se basa en parte en experiencias y pronósticos subjetivos.

Pero la válvula ideal no existe, ni existe estudio que demuestre que una válvula determinada sea mejor.

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Tratamiento postoperatorio

Se realiza una TAC en el postoperatorio inmediato

En la fila de arriba antes de la intervención y en la fila de abajo después de la intervención.

Como se puede observar a simple vista el tamaño ventricular no varía de forma sustancial aunque se puede apreciar un aumento de los sulcos cerbrales (flechas en verde), lo cuál es normal debido a la cronicidad del tamaño previo.No suele suceder en hidrocefalias agudas.

También es necesario una RX de todo el trayecto del shunt

es necesario observar la válvula (posición de regulación....), la existencia de dislocaciones de catéter o colocaciones subóptimas.

Complicaciones

Infección.-

En ocasiones se producen infecciones de la “Válvula”, que requieren tratamiento antibiótico y retirar la misma, para volver a intervenir una vez resuelta la infección.

Disfunción valvular.-

También es posible que no funcionen adecuadamente (malfunción valvular), habitualmente porque se obstruyen o rompen, reapareciendo los síntomas y necesitando reintervención para revisar la “Válvula”. También pueden aparecer problemas abdominales como formación de quistes u obstrucción intestinal.

Hemorragia intracraneal.-

Aunque es muy infrecuente, la colocación del catéter intracraneal puede producir complicaciones graves como una hemorragia cerebral

Lesión por mala colocación.-

Pudiendo producir una lesión nerviosa, reversible o no.Perforación pleural, interstinal...

Migración o dislocación de catéter.-