Depresin Mayor en la Prctica Mdica

James Amaro Salinas MDMdico Asistente HHUUNMSMDepresin Mayor en la Prctica Mdica1Tpicos en generalImportanciaEpidemiologaEtiopatogeniaDiagnsticoTratamientoImportanciaSlo se diagnostica de un tercio a la mitad de casos en la atencin primaria.(1)Aprox 80% de pacientes cursan con sntomas fsicos.(1)En USA el 80% de prescripcin de AD se realiza en atencin primaria.(2)Es la segunda causa en producir das de discapacidad (386 mill/da ao)(3)Disminuye la calidad de vida y tiene un impacto directo en otras enfermedades mdicas.(4)(1)Klinkman M et al. J Clin Psychiatry 2003;64:19.(2)Mojtabai R et al. Psychother Psychosom 2008;77:83. (3)Merikangas K et al. Arch Gen Psychiatry 2007;64:1180. (4)Moussavi S et al. Lancet 2007;370:851.

La depresin como carga global de enfermedad

Carga de enfermedad

PrevalenciaEn USA : 6,6% prevalencia en un periodo de 1 ao, 17% prevalencia vida.(1)Mayor en mujeres 23%. En Hombres 13%.La prevalencia en Per segn el INSM es similar con 18,2% de prevalencia vida y 6,6% en 6 meses.(2)Alta comorbilidad en desordenes mdicos.Menor incidencia en ancianos pero con mayor disfuncin.(1)

Kessler R et al. JAMA 2003; 289:3095.INSMHNHD. Estudio Epidemiolgico Lima 2002 Vol18.

Depresin y Comorbilidad Mdica

Bases BiolgicasEstudio en humanos comprende:Estudios postmortem.Estudios con imgenes: RMN funcional, PET.Estudios en DNA.Combinacin: con relaciones causales ms claras.Areas cerebrales identificas en el control emocional:Corteza Prefrontal.Amigdala.Hipocampo.Nucleo Accumbens. Krishnan et al Am J Psychiatry Nov 2010;167:11. Areas cerebrales involucradas en la depresin

Krishnan et al Am J Psychiatry Nov 2010;167:11Polimorfismo del Transportador de Serotonina como factor de vulnerabilidad

Polimorfismo y maltrato en la infancian=847, de una poblacin de 1300 estudiantes neozelandeses (multicultural)Determinacin gentica de diferentes alelos de SERT (ll; ls; ss)Sometidos a escalas de eventos stressantes entre 21 y 27 aos.2 alelos largos (32%): depresin post stress2 alelos cortos o mixtos (68%): depresin post stress Caspi A et al Science 2003:1348.

El polimorfismo serotoninrgico influye en la atencin selectiva hacia emociones positivas o negativas

La vigilancia de la expresin facial fue realizada en 117 sujetos y la eficacia fue: Baja (SS;n026),Intermedia (SL;n=54);Alta(LL;n=37).Perez K et al.Biol Psychology 2010;83:269.Teoras neurognicas y neurotrficasBDNF: hiptesis neurotrfica:Disminucin BDNF hipocampal produce conductas similares a depresin.Incremento de BDNF hipocampal produce efectos antidepresivos.Disminucin de niveles de BDNF hipocampal en muestras postmortem en humanos con historia de depresin.Polimorfismo BDNF (Val66Met) incrementa riesgo de depresin en varones. (metaanlisis).Kato M et al: Mol Psychiatry 2010;15:473.Modificacin EpigenticaNo suficiente interaccin gen-ambiente.Tercera fuente de variabilidad: Metilacin DNA.Acetilacin de Histonas.Cambios en MicroRNAs.Observados en otras enfermedades.Hipermetilacin: Dism R CRH : Hipercortisolemia.Acetilacin de Histonas : Modula BDNF mediada por HDAC5.Antagonistas HDAC5 con propiedades antidepresivas.Ian C et al Nature Neuroscience Aug 2004 ;7.

El estrs temprano generara cambios receptoriales produciendo fenotipos depresivos

Rol del Sistema de RecompensaNucleo Accumbens (NAc):Menor volumen y menor actividad en modelos de anhedonia.Revertido por antidepresivos y Estimulacin Cerebral Profunda.

Epstein et al. Am J Psychiatry 2006;163:1784.

Los pacientes deprimidos exhiben respuestas atenuadas en NAc a estmulos positivos

Epstein et al. Am J Psychiatry 2006;163:1784Eje HHAAlteracin del eje HHA.Hipercortisolemia genera un down regulation de receptor central CRH alterando el Feedback. Aum de CRH. Aumn ACTH.Pacientes muestran no supresin a dexametasona, elevacin de CRH en LCR, alteracin de lib. Circadiana.Existe atrofia hipocampal y reduccin en cognicin en humanos.Mifepristone (Ant CRH) revierte estos cambios aunque con potencial hepatotxico.

Aspectos Clnicos y DiagnsticoSospecha y tamizaje de Depresin Mayor:Sentimientos de tristeza, depresin o desamparo?.Poco inters o placer al realizar las cosas?.Factores de riesgo: Historia Personal o Familiar de Depresin y/o Abuso de Sustancias. Prdida Reciente. Enfermedad Mdica Crnica. Eventos vitales estresantes que incluyen prdida (muerte de pareja, divorcio). Eventos traumticos (accidentes). Cambios importantes en la vida (empleo, finanzas). Abuso/Violencia Domstica.ICSI. Major Depression in Adults in Primary Care.14th;May2011.

Dios mo! Por qu no puedo disfrutar? No lo s! Tengo una mujer divina, llena de ambicin y comprensin, y una hija que me recuerda mucho como haba sido yo.LLena de amor y alegra , confa en todo el mundo porque para ella todo el mundo es bueno y cree que no le harn dao.Eso me asusta tanto que casi me inmoviliza. ..Gracias a todos desde lo ms profundo de mi estmago nauseabundo por sus cartas y su inters durante los ltimos aos. Soy una criatura voluble y luntica. Se me ha acabado la pasin, y recuerden que es mejor quemarse que apagarse lentamente.(Fragmento de carta de suicidio, Kurt Cobain 1994)Aspectos Clnicos y DiagnsticoUso de instrumento para el screening (intensidad lnea basal/seguimiento).HAM-DDiagnstico con una entrevista clnica:DSM IV-TR Historia de la enfermedad actual (severidad de sntomas, deterioro funcional, episodios previos, estresores psicosociales)Descartar otras causas (medicacin, abuso de sustancias, abstinencia, enfermedades mdicas)ICSI. Major Depression in Adults in Primary Care.14th;May2011.

DIAGNOSTICO

Aspectos Clnicos y DiagnsticoDSM IV TR (2 semanas)Animo deprimido.Anhedonia.Disminucin/Aumento de apetito.Insomnio/Hipersomnia.Retardo/Agitacin psicomotriz.Anergia.Sentimientos de culpa inapropiada o minusvala.Distraibilidad/indecisin.Recurrentes pensamientos de muerte o suicidio.Deterioro funcional/No otra etiologa reconocida. American Psychiatric Association:DSM-IVTR,4thed.Washington,APA,2000.

Aspectos Clnicos y DiagnsticoReferencia a establecimiento especializado/psiquiatra:Ideacin suicida persistente/Plan.Refractariedad al tratamiento.Pobre adherencia al tratamiento.Comorbilidad psiquitrica (abuso de sustancias, trastorno de la personalidad).Aspectos Clnicos y DiagnsticoDificultades relacionadas al diagnstico:Paciente:Dificultad para reconocer los sntomas.Malinterpretacin de la severidad y consecuencias.Acceso limitado al tratamiento.Estigmatizacin.Pobre cumplimiento.Mdico:Subptima educacin acerca de la depresin.Dosificacin inadecuada.Tiempo de tratamiento inadecuado.Hirschfield R et al. JAMA 1997;277:333.

TratamientoObjetivos: Alcanzar la remisin.Reestablecer el funcionamiento normal.Minimizar riesgo de recadas/recurrencias.Neuroproteccin.Adherencia.

Qaseem A et al Ann Intern Med. 2008;149:725-33

TratamientoDificultades para la adherencia :

Caractersticas propias de la enfermedad.Inicio de respuesta retardado.Eventos adversos.Prejuicios/Estigmatizacin

Qaseem A et al Ann Intern Med. 2008;149:725-33

Duracin del tratamientoNICE 2009 :12 meses luego de primer episodio y 6 meses tras la remisin. (1)Gua ACP 2008 / Gua APA 2010:4 a 9 meses en el primer episodio durante el periodo de recuperacin.(2)(3)OMS 19984 a 6 meses luego del primer episodio, 2 aos en caso de recurrencia. (1) NICE.National Clinical Practice Guideline;Oct2009.www.nice.org.uk. (2) Qaseem A et al Ann Intern Med. 2008;149:725. (3) Gelenber A et al Guidelines APA Oct 2010.

Fases del tratamiento

Frank E et al Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 851.Fases del tratamientoRespuesta: 50% de la reduccin de sntomas.Remisin parcial: >50% de la reduccin de sntomas. A la 8va semanaRemisin: HAM-D.Ausencia de sntomas.(HAM-D