Neurólogo PediatraJefe de Neuropediatría del Hospital Infantil de Monterrey
Maestro y Coordinador de Neuropediatria ITESM-HSJ
Neuropediatra de Clínica Cuauhtemoc y Famosa
Práctica Privada
Neurología y Psicología Integral
Edificio Delta Desp. 506 Col. Sertoma
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2
Todos los niños son inquietos, distraídos e impulsivos
El TDAH es producto de la mala educación de los padres (falta
de límites)
El TDAH se trata únicamente con disciplina por parte de los
padres
Los medicamentos “drogan” a los niños y los vuelven
dependientes
Los medicamentos dañan el cerebro de los niños
Es preferible usar antidepresivos o anticonvulsivos
No se deben de usar los estimulantes en los adolescentes porque
se harán dependientes
Con el tiempo se les quitarán los síntomas
Algunos Mitos acerca del TDAH
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El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
(TDAH), es una condición neurobiológica
Engloba problemas para mantener la atención, para
controlar los impulsos y el nivel de actividad
Se manifiesta en los ámbitos escolar, familiar y social
(amigos)
www.tdah.org.mx
¿Qué es el TDAH?
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Epidemiología
Del 5 al 12% de los niños en edad escolar (10% en niños y 2% en niñas).
Aproximadamente 1.5 millones en México.
Aproximadamente 1 millón de adolescentes y adultos.
Más frecuente en niños que en niñas 4:1.
Las niñas presentan más el tipo de déficit inatento y los niños más el tipo combinado.
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El TDAH es un Trastorno Universal1
1 Faraone S, Sergeant J, Gilberg C, Biederman J. World Psychiatry. June 2003; 2:2
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11
Genética
Bases Genéticas
Estudios en
Gemelos
Estudios en
Adoptados
Estudios en
Familia
Genética
Molecular
La prevalencia es dos a tres veces más elevada en familiares de niños con TDAH.
Hay más prevalencia en padres biológicos que en padres adoptivos.
Los familiares tienen mayor prevalencia de trastorno disocial, abuso de sustancias, personalidad antisocial, trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad.
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Genética Molecular
Gen receptor de dopamina D4 (DRD4) en el cromosoma 11.
Gen transportador de dopamina (DAT1) en el cromosoma 5.
Gen del receptor de dopamina D2.
Gen de dopamina beta-hidroxilasa.
Asociación incierta de genes noradrenérgicos.
– Hay diversos genes involucrados y sus efectos son acumulativos.
Genes específicos asociados al TDAH
Sunohara G. Et al J. Am. Acad. Adolesc. Psychiatry 2000;39:1537-1592
Patología Neuroquímica del
TDAH
Receptores
Sinapsis
Impulso
Nervioso
Transportador
Norepinefrina
Dopamina
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15
Bases bioquímicas
• Las catecolaminas neurotransmisoras, dopamina y
norepinefrina, en las funciones cognitivas
Vía Noradrenérgica Prefrontal
Vía
Vías noradrenérgicas prefrontales:
– Mantenimiento y concentración de la atención.
– Mediación de la energía, la fatiga, la motivación y el interés.
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Bases bioquímicas
Dompaminérgica
Mesocortical
Vía
–Mediación de funciones cognitivas:
Fluidez verbal
Aprendizaje en serie
Vigilancia en funcionamiento ejecutivo
Mantenimiento y concentración de la atención
Establecimiento de prioridades conductuales y modulación de la conducta en función de las señales sociales
Proyección dopaminérgica mesocortical:
Circuitos catecolaminérgicos en TDAH
Locus Coeruleus
VTA
SubstantiaNigra
Corteza Parietal
Posterior
Sensory
input
Corteza Prefrontal
Estriado
NE incrementa la señal
relevante
DopaminaSuprime la
señal irrelevante
NE incrementa la señal
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Brain scan images produced by positron emision tomography (PET) show differences
between an adult with Attention deficit Hyperactivity Disorder (right) and an adult free of the
disease (left).
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•
ADD BrainNotice decreased blood flow and neuron activity shown as black areas (no activity, cold) as person attempts to focus and pay attention.
Normal Brain
•(Two brain images shown above courtesy Daniel Amen, M.D., Amen Clinic, www.amenclinic.com
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undersurface view, NO MEDS
overall severe decreased activity
undersurface view, w/Ritalin
overall marked improved activity
Brain SPECT (Single Photon Chromatized Tomography)
Imaging Camera
•Courtesy Daniel Amen, M.D., Amen Clinic, www.amenclinic.com)
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• DSM-IV
El paciente muestra 6+ síntomas tanto de inatención como de conducta hiperactiva-impulsiva.
Los síntomas son inapropiados para la edad del paciente.
Han existido por lo menos desde hace 6 meses.
Ocurren en más de un ambiente, ej. hogar y escuela .
Resultan en un deterioro en las principales actividades de su vida.
La manifestación de los síntomas han producido deterioros desde los 7 años de edad.
Criterio de Diagnóstico para el TDAH
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Criterio de Diagnóstico para el TDAH
Inatención:• Comete errores por descuido en la escuela, el trabajo u otras actividades.
• Dificultad para mantener la atención en actividades o juegos.
• Parece no escuchar cuando se le habla directamente.
• No termina de escuchar instrucciones y no termina las tareas domesticas
y escolares.
• Dificultad para organizar tareas y actividades.
• Evita, le desagrada o es reacio a participar en tareas que
requieren esfuerzo mental sostenido.
• Frecuente perdida de objetos necesarios para sus actividades
• Es distraído fácilmente por estímulos extrínsecos.
• Frecuentemente olvida actividades diarias.
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Criterio de Diagnóstico para el TDAH
Impulsividad:• Frecuentemente interrumpe o contesta antes
de que se le terminen de formular las preguntas.
• Dificultad para hacer esperas o seguir un turno.
• Interrumpe o se entromete en actividades de otras personas.
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Criterio de Diagnóstico para el TDAH
Hiperactividad:• Constante movilidad de las manos y los pies o se retuerce
sentado.
• A menudo se levanta de su lugar cuando debería permanecer sentado.
• Frecuentemente corre o escala objetos cuando esto es inapropiado.
• Dificultad para incorporase a juegos o actividades de manera tranquila.
• Frecuentemente esta “encendido” o actúa como si lo moviera un motor.
• Frecuentemente habla en exceso.www.neurologopediatra.com 31
• DSM-IV
Los síntomas no se explican con otro trastorno
3 Tipos:
Inatento 30%
Hiperactivo-Impulsivo 9%
Mixto 61%
• En Europa, otro criterio comúnmente utilizado para el diagnóstico del TDAH es el ICD-10.
Criterio de Diagnóstico para el TDAH
Inatento
H-IMixto
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Conclusiones de Investigaciones ya
Existentes1
• 25-70% tienen problemas de aprendizaje.
• 90% tienen un pobre desempeño escolar.
• 50–70% tienen pobres relaciones con sus pares.
• 25-45% desarrollan conductas antisociales.
• Mayor estrés en los padres y familia.
En niños
1. Barkley R A. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment. 1998, Guildford Publications, New York
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Conclusiones de Investigaciones ya
Existentes1
• 32% no terminan la secundaria.
• 75-95% no terminan la universidad.
• 38% están involucrados en embarazos adolescentes.
• 20-25% tienen trastornos de uso de drogas.
• 3-4 veces más accidentes de carro.
• 2-3 veces más multas en el tráfico.
• Mantienen menos empleos, cambian de empleo más
a menudo y reciben disparos más frecuentemente.
En adolescentes y Adultos
1. Barkley R A. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment. 1998, Guildford Publications, New York
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• A. Síntomas Prenatales
– Excesivo movimiento fetal
– Contracciones prematuras
– Parto prematuro
• B. Síntomas de Lactante
– Llanto incontrolable
– Sueño fraccionado
– Ritmos de sueño vigilia alterados
– Ritmos de alimentación alterados
– Excesiva movilidadwww.neurologopediatra.com 39
• C. Síntomas en el Preescolar
– Berrinches
– Irritabilidad
– Desinhibidos
– Absorbentes
– Parece que no escucha
– Sueña despierto
– Inquietud
– Impulsividad
– Comportamiento agresivo
– Hiperactividad motora
– “Dolores de piernas”
– Problemas de sueño
– Baja ganancia de peso
– Propensión a accidentes
– Algunos criterios del DSM IV
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• D. Síntomas en el Escolar
– Bajo rendimiento escolar
– Problemas de conducta
– Distractibilidad
– Impulsividad
– Hiperactividad
– Alteración de funciones ejecutivas
– Criterios del DSM IV (100%)
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• E. Síntomas en el Adolescente
– Nerviosismo
– Falta de confianza en sí mismos
– Baja autoestima
– Depresión
– Desorganización
– Fallas de memoria
– Distractibilidad
– Impulsividad
– Inquietud
– Temeridad
– Conductas antisociales
– Propensión a estimulantes
– Abuso de drogas y/o alcohol
– Criterios del DSM IV (50-80%)
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TDAH – Riesgo a Largo Plazo
de Abuso de Sustancias
Wilens et al, Pediatrics 2003
Meta análisis de 7 estudios (N = 1195)
Tratamiento con estimulantes a los 10 y 11 años
Seguimientos: entre 4 y 15 años después
%
0
10
20
30
40
50
TDAH No
Medicados
Controles TDAH medicados
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• F. Síntomas en el Adulto
– Inquietud física y cognitiva
– Dificultades de organización y planificación.
– Tendencia a dejar cosas para más adelante.
– Dispersión entre diferentes proyectos.
– Inconstancia.
– Búsqueda de situaciones de alta estimulación.
– Distracción.
– Impulsividad (física, cognitiva, verbal, emocional).
– Cambios (laborales, personales).
– Poca tolerancia a la frustración, impaciencia.
– Dificultades de auto-observación.
– Dificultades en seguir “canales establecidos”.
– Criterios del DSM IV (10-65%)
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Síntomas de DDAH comunes en Niños y Adultos
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Síntoma Niños Adultos Impacto
Postergación Hace la tarea tarde Deja proyectos para
última hora
Producen
Adrenalina = Estimulante
Desorganización Cuarto tirado Casa u oficina
tirados
Castigos/Reclamos
Impulsividad Dificultad en
relaciones sociales
Sobrepasan límites
de crédito y fondos
de cheques
Conflictos con amistades y
compañeros/Conflictos
con pareja e instituciones.
Inatención Bajas
calificaciones
Baja productividad Pérdida de grados
escolares/pérdida de
empleos.
Hiperactividad Fuera de su lugar Comportamientos
de alto riesgo
Castigos/Accidentes
Hipersensibilidad a
estímulos
Hiperreactividad. Problemas en la
intimidad.
Poco descanso/Problemas
de pareja.
Organización Atención Sociales Comportamiento
No registra sus
actividades
No atiende a las
instrucciones
No comunica sus
necesidades
Llega tarde o falta a
clases
No lleva los materiales
necesarios
No termina los
trabajos
escolares
Dificultades para
relacionarse con
maestros y
autoridades
Interrumpe en clases
No termina a tiempo
No prepara clases
Olvidos Dificultades para
relacionarse con
los compañeros
Dificultad para
mantenerse sentado
Dificultad en trabajos a
largo plazo
Errores simples Rechaza su
necesidad de
ayuda
Se sale de las clases
Síntomas de DDAH comunes en Adolescentes
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Cambios Autoestima Otros Otros
Dificultad para manejar
los cambios en rutinas
Se siente infeliz Mala letra Pobre comprensión
Dificultades al cambiar
de clases
Disgusto por la
escuela
Malos apuntes Hace poco por sí
mismo
Dificultades al cambiar
de grado escolar
Se queja
constantemente
Malos resultados
en exámenes
Malas técnicas de
estudio
Mala dicción Dificultad en
matemáticas
Pobre lectura
Síntomas de DDAH comunes en Adolescentes
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Escala de Evaluación para Déficit de Atención
Stephen B. McCarney
Area de riesgo bajo
Area de riesgo alto
Masculino 5 años, hiperactividad e impulsividad..
Escala de Evaluación de Vanderbilt para Déficit de AtenciónVersión PADRE y MAESTRO informante
Neurología y Psicología Integral
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0
5
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20
25
PAPA MAMA MAESTRA RANGO
Distracción
Impulsividad
Hiperactividad
Dr. Carlos G. Aguirre Velázquez Edificio DELTA Desp. 506. Col. Sertoma Mty. Tel: 15228986
Escala de Evaluación para Déficit de Atención
Stephen B. McCarney
Area de riesgo bajo
Area de riesgo alto
0
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PAPA MAMA MAESTRA RANGO
Distracción
Impulsividad
Hiperactividad
Masculino 8 años, distractibilidad, inquietud, bajo rendimiento.
Dr. Carlos G. Aguirre Velázquez
Escala de Evaluación para Déficit de Atención
Stephen B. McCarney
Escala de Evaluación de Vanderbilt para Déficit de AtenciónVersión PADRE y MAESTRO informante
Neurología y Psicología Integral
www.neurologopediatra.com 53Dr. Carlos G. Aguirre Velázquez Edificio DELTA Desp. 506. Col. Sertoma Mty. Tel: 15228986
Escala de Evaluación para Déficit de Atención
Stephen B. McCarney
Area de riesgo bajo
Area de riesgo alto
0
5
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PAPA MAMA MAESTRA RANGO
Distracción
Impulsividad
Hiperactividad
Masculino 9 años, distractibilidad y déficits perceptuales.
Escala de Evaluación para Déficit de Atención
Stephen B. McCarney
Escala de Evaluación de Vanderbilt para Déficit de AtenciónVersión PADRE y MAESTRO informante
Neurología y Psicología Integral
www.neurologopediatra.com 54Dr. Carlos G. Aguirre Velázquez Edificio DELTA Desp. 506. Col. Sertoma Mty. Tel: 15228986
Escala de Evaluación de Vanderbilt para Déficit de AtenciónVersión PADRE y MAESTRO informante
02468
101214
MAM
A
PAPA
MAESTR
O
RANGO
Encuestado
No
. C
rite
rio
s DDA Déficit de atención
IH Impulsividad-Hiperactividad
Desempeño
TOD T. Oposicionista Desafiante
TDC T. de Conducta
A/D S. Ansiedad-Depresión
Interpretación: De acuerdo a los resultados de esta prueba se observan sólo criterios significativos de Déficit De Atención
Sin hiperactividad. Así mismo no hay indicadores consistentes de comorbilidad como Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD),
Trastorno de conducta (TDC) o S. depresivo-ansioso.
Criterios de positividad
DDA = 6 o más + 1 Desempeño
IH = 6 o más + 1 Desempeño
Dese= 1 o más
TOD = 4 o más + 1 Desempeño
TDC = 3 o más + 1 Desempeño
A/D = 3 o más + 1 Desempeño
Neurología y Psicología Integral
www.neurologopediatra.com 55Dr. Carlos G. Aguirre Velázquez Edificio DELTA Desp. 506. Col. Sertoma Mty. Tel: 15228986
02468
101214
MAM
A
PAPA
MAESTR
O
RANGO
Encuestado
No
. C
rite
rio
s DDA Déficit de atención
IH Impulsividad-Hiperactividad
Desempeño
TOD T. Oposicionista Desafiante
TDC T. de Conducta
A/D S. Ansiedad-Depresión
Interpretación: De acuerdo a los resultados de esta prueba se observan criterios significativos de Trastorno Oposicionista
Desafiante (TOD) e impulsividad.
Criterios de positividad
DDA = 6 o más + 1 Desempeño
IH = 6 o más + 1 Desempeño
Dese= 1 o más
TOD = 4 o más + 1 Desempeño
TDC = 3 o más + 1 Desempeño
A/D = 3 o más + 1 Desempeño
Escala de Evaluación de Vanderbilt para Déficit de AtenciónVersión PADRE y MAESTRO informante
Neurología y Psicología Integral
www.neurologopediatra.com 56Dr. Carlos G. Aguirre Velázquez Edificio DELTA Desp. 506. Col. Sertoma Mty. Tel: 15228986
Escala de Evaluación de Vanderbilt para Déficit de AtenciónVersión PADRE y MAESTRO informante
AVM femenina de 9 años
02468
101214
MAM
A
PAPA
MAESTR
O
PSIC
OLO
GA
RANGO
Encuestado
No
. C
rite
rio
s DDA Déficit de atención
IH Impulsividad-Hiperactividad
Desempeño
TOD T. Oposicionista Desafiante
TDC T. de Conducta
A/D S. Ansiedad-Depresión
Interpretación: Existen indicadores consistentes con Défict de Atención tipo Mixto con coomorbilidad de tipo
Trastorno de Conducta Oposicionista Desafiante y Ansiedad.
Criterios de positividad
DDA = 6 o más + 1 Desempeño
IH = 6 o más + 1 Desempeño
Dese= 1 o más
TOD = 4 o más + 1 Desempeño
TDC = 3 o más + 1 Desempeño
A/D = 3 o más + 1 Desempeño
Escala de Evaluación de Vanderbilt para Déficit de AtenciónVersión PADRE y MAESTRO informante
Neurología y Psicología Integral
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0
5
10
15
20
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MAM
A
PAPA
MAESTR
O
RANGO
Encuestado
No
. C
rite
rio
s
DDA Déficit de atención
IH Impulsividad-Hiperactividad
DDA Mixto
TOD T. Oposicionista
Desafiante
TDC T. de Conducta
A/D S. Ansiedad-Depresión
Desempeño
Interpretación: No se observan indicadores para Déficit de Atención e Hiperactividad .
Criterios de positividad
DDA = 6 o más + 1 Desempeño
IH = 6 o más + 1 Desempeño
Dese= 1 o más
TOD = 4 o más + 1 Desempeño
TDC = 3 o más + 1 Desempeño
A/D = 3 o más + 1 Desempeño
Escala de Evaluación de Vanderbilt para Déficit de AtenciónVersión PADRE y MAESTRO informante
Neurología y Psicología Integral
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Avance tecnológico en el diagnóstico de
Déficit de la Atención e
Hiperactividad (TDAH).
Estudio neuropsicológico de la atenciónasistido por computadora . Es unestudio objetivo , estandarizado ycientífico de gran ayuda para eldiagnóstico del TDAH en cualquiera desus tipos . Tambien ofrece un métodode medir el efecto de los medicamentosy/o terapias aplicadas .
Caraterísticas :DIAGNOSTICO DE DEFICIT DE ATENCION EHIPERACTIVIDAD POR COMPUTADORA
TEST AUTOMATIZADO EN 20 MINUTOS .
DIAGNOSTICO Y MEDICION DE RESPUESTA AL TX.
DIFERENCIAL ENTRE TDAH Y OTRAS CAUSAS .
UTIL EN NIñOS , ADOLESCENTES Y ADULTOS .
The Test of Variables
of Attention
(T.O.V.A.™) is a
computerized test of
attention that assists
in the screening,
diagnosis, and
treatment monitoring
of children and
adults with attention
disorders.
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Caso clínico: FUG Femenina de 9 años. Gdo. 3ero. Primaria regular.
Motivo: Problema de rendimiento académico.
Indicadores de TDA sin hiperactividad, deficit de habildiades
visoespaciales y visoperceptuales, memoria inmediata y
corto plazo, dificultad de lectoescritura y matemáticas.
Batería de pruebas Neuropsicológicas
CIG>92 CIV>91 CIE>96 TDA tipo inatento en DSM-IV.
Plan:
Test de variables de atención. Ritalin LA (20) 1 - 0
Peso: 34.6 Kg. Dósis ponderal de 0.57 mg/Kg/Dia) +
Terapia de aprendizaje.
Cita para test de atención y retest con TX.
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66
• El tratamiento del TDAH debe de ser integral y se le
denomina:
• “Tratamiento Multimodal”
– Tratamiento farmacológico:
– Estimulantes (MFD, Anfetaminas, Premolina)
– No Estimulantes (Atomoxetina)
– Psicoeducación
– Terapia Familiar
– Psicoterapia cognitiva
– El apoyo de padres y maestros es fundamental
Tratamiento del TDAH
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67
Tratamiento farmacológico
• Abundante Evidencia de que el manejo farmacológico es útil en el niño con TDAH
– Modifica el curso
– Permite un mejor desarrollo
– Previene complicaciones
– Hace efectivo el esfuerzo
– Contribuye a un mejor futuro
1. Etapa con medicamento
2. Etapa con terapia
3. Resultado final
Programa específico de trastorno por déficit de atención
Lineamientos para su diagnóstico y tratamiento. SERSAME, CONADIC
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Estimulantes Metilfenidato (Concerta)
Metilfenidato (Ritalin)Metilfenidato (Ritalin LA)
No Estimulantes Atomoxetina (Strattera)
Antidepresivos ImipraminaSertralinaBupropion
Antihipertensivos ClonidinaGuanfacina
Wilens T, Biederman J, Spencer T. ADHD, In Annual Review of Medicine, 2002: 53.
Greenhill L. Childhood attention deficit hyperactivity disorder: pharmacological treatments. In: Nathan PE,
Gorman J, eds. Treatments that Work. Philadelphia, Pa: Saunders; 1998:42-64.
Farmacología de los Agentes usados en
el Tratamiento del TDAH*
* No todos los fármacos están disponibles en algunos países
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69
Medicamentos Estimulantes
•Estimulantes
– Primera línea de tratamiento1
– 80% de probabilidades de funcionar
– Son los medicamentos psicotrópicos más ampliamente prescritos y efectivos1,2
– Amplia evidencia científica del uso de estimulantes2
– Bien tolerados1American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2001: 108:1033–1044.
2Greenhill L, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002: 41(2 Suppl):26S–49S.
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70
Medicamentos Estimulantes
•Estimulantes
– El uso de estimulantes comenzó en los años 30‘s cuando se descubrieron los efectos de los estimulantes y psicotrópicos en el sistema dopaminérgico
– Los primeros estimulantes utilizados fueron la Anfetamina* y
la Metanfetamina
– Primeras descripciones del uso de Metilfenidato en los años
1960‘s
– Descripción detallada en los años 1980‘s por Wender et.al
*Anfetaminas no disponibles en México
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Estimulantes
Activan y regulan el sistema de atención a través de la Dopamina lo cual mejoratambién el aprendizaje.
Sobre las regiones frontales mejora la atención y sobre los ganglios basales la hiperactividad.
Wilens T, Biederman J, Spencer T. ADHD, In Annual Review of Medicine, 2002: 53.
Greenhill L. Childhood attention deficit hyperactivity disorder: pharmacological treatments. In: Nathan PE,
Gorman J, eds. Treatments that Work. Philadelphia, Pa: Saunders; 1998:42-64.
Farmacología de los Agentes usados en
el Tratamiento del TDAH*
* No todos los fármacos están disponibles en algunos países
Se consideran como de primera línea en DDAH sin
comorbilidad.
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72Swanson et al. Except Child 1993;60:154
ADHD Practice Parameters, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1997;36:85S
Y
Síntomas Objetivo
Inatención
Impulsividad
Hiperactividad Agresión Impulsiva
Interacciones sociales
Productividad Académica
Medicamentos Estimulantes
Los estimulantes mejoran:
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Metilfenidato 0.3 – 0.6 mg/kg/día hasta 1mg/kg/día.
• Acción Inmediata <4 horas (Ritalín, Tradea) 2-3 dósis
• Acción Larga (Concerta Sistema OROS) 1 dósis
• Acción Larga (Ritalín LA Sistema SODAS) 1 dósis
• Efectos secundarios como cefalea, gastralgia, hiporexia e insomnio.
Wilens T, Biederman J, Spencer T. ADHD, In Annual Review of Medicine, 2002: 53.
Greenhill L. Childhood attention deficit hyperactivity disorder: pharmacological treatments. In: Nathan PE,
Gorman J, eds. Treatments that Work. Philadelphia, Pa: Saunders; 1998:42-64.
Farmacología de los Agentes usados en
el Tratamiento del TDAH*
* No todos los fármacos están disponibles en algunos países
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74
Falta de apetito
Cefalea
Dolor abdominal
Taquicardia
Palpitaciones
Insomnio
Irritabilidad
AACAP Clinical Practice Guidelines, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,
1997;36(suppl):85S-121S
Efectos Adversos Potenciales de los Estimulantes:
Medicamentos Estimulantes
Los efectos secundarios pueden controlarse mediante la
reducción de la dosis y ajustando el tiempo de la titulación de
la dosis
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Estimulantes - Metilfenidato (MFD )
Medicamento de 1a. elección
Eficacia comprobada por MÁS DE 40 años
• NO TIENE EFECTO ADICTIVO COMPROBADO
Mejoría de síntomas en 75-90%• Hiperactividad
• Atención
• Impulsividad y el autocontrol
• Agresión
• Interacción social
• Productividad académica
Cyr M. et al. Drugs 1998, Aug 56(2):215-2003
Elia Josephine, New Eng Jour Med, March 11, 1999 Biderman J, J Clin Psychiatry 2003;64(Suppl 11)
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Mecanismo de acción de Metilfenidato
Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513.
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Presentaciones de MFD
de Acción prolongada
Producto Ritalin® LA Metadate CD Concerta
Tecnología SODAS Diffucaps OROS
Presentación 20, 30 y 40 mg 10, 20 Y 30 mg 18, 27, 36 y 54 mg
Liberación inmediata
50%
10, 15 y 20 mg
30%
3, 6 y 9 mg
22%
4, 6 y 8 mg
2a liberación/ sostenida
50%
10, 15 y 20 mg
70%
7, 14 y 21 mg
78%
14, 21 y 28 mg
Tiempo en alcanzar Cmax
1a/2a liberación
1-2 h/4h - - --/6-8 h
Concerta,: información del producto, Metadate CD: información del producto, Ritalín® LA Información del producto, Markowitz J S, Clin Pharmacokinet 2003
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Ritalín® LA – Objetivos
Rápido inicio de acción con una dosis alta matutina
Doble pico farmacocinético con altos niveles plasmáticos durante
el día
Duración de acción alrededor de 8–10hrs para cubrir el día
escolar/laboral, pero que no interfiera con el sueño por la noche
Fácil de deglutir, sin interacción con alimentos
Fácil de cambiar de la medicación estándar
Dosificación individualizada
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Metilfenidato deLiberación Inmediata vs Liberación Sostenida*
* No comercializado en todos los paísesMarkowitz J S, Clin Pharmacokinet 2003
Tiempo
Co
nce
ntr
ació
n (
μg
/L)
MFD Libración Inmediata
MFD Genérico Liberación Sostenida
Ritalín® Liberación Sostenida
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Ritalín LA® Sistema de Liberación extendida Tecnología
SODAS®
SODAS™ : Spheroidal Oral Drug Absorption System
Ritalin LA® emplea el sistema de liberación SODAS™
(sistema esferoidal de absorción oral del medicamento)
Contiene un 50% de esferas de liberación inmediata para
una rápida liberación de Ritalín®
La mitad de la dosis remanente (50%) es liberado ≈4 h
más tarde para la duración de acción extendida
50/50 la liberación bimodal imita la administración de
Ritalin® dos veces al día pero con menores fluctuaciones
en pico
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Markowitz J S, Clin Pharmacokinet 2003
Ritalín® LA
Tiempo en horas
Conce
ntr
aci
ón (
μg/L
)
Mismo inicio de acción que Ritalín® de liberación inmediata.
Liberación bimodal que simula 2 tomas diarias (1O liberación inmediata, 4 horas después liberación sostenida)
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MF
D c
on
cen
tració
n(n
g/m
l)
Markowitz J, et al. Clin Pharmacokinet, 2003
Ritalín® LA vs MFD OROS
Tiempo desplegado en reloj con fines ilustrativoswww.neurologopediatra.com
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Eficacia comparativa de Ritalina LA 20mg vs. Concerta
36mg, 18mg y Placebo
1
- 1
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- 2
- 3
Ritalina LA
Concerta 18
Concerta 36
Placebo
P = 0.04
P = 0.01
SKAM
P A
ttention
Mejo
ría
Primeras 4 hs del día escolar-Efecto sobre atención-
Lopez F, et al Pediatr Drugs 2003
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Ritalina LA
Concerta 18
Concerta 36
Placebo
P = 0.004
P = 0.001
SKAM
P D
eport
ment
Mejo
ría
Primeras 4 hs del día escolar- Efecto en el comportamiento -
Eficacia comparativa de Ritalina LA 20mg vs. Concerta 36mg, 18mg y Placebo
Lopez F, et al Pediatr Drugs 2003
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Ritalín® LA: Dosificación
Dosis inicial recomendada: 20 mg/día
Cápsulas de 20 y 30 mg
Incrementos recomendados: 10 mg/d
Opción “sprinkle” (disolver en alimentos)
Fácil conversión desde otras formulaciones de Metilfenidato
Ritalín® LA, monografía del producto
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• Otras opciones de tratamiento:
– Medicamentos No estimulantes
– Bupropión (Anfebutamona)
– Venlafaxina
– Modafinil
– Atomoxetina
– Antidepresivos Tricíclicos (ADT)
Tratamiento del TDAH
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No Estimulantes:
Atomoxetina Atomoxetina es un inhibidor de la recaptura de norepinefrina,
originalmente desarrollado como antidepresivo (Pharmacia)
No tiene actividad dopaminérgica
Es el primer no-estimulante aprobado para tratamiento del
TDAH
Inicio de acción retardado como con otros antidepresivos
(4 – 6 semanas como mínimo)
Limitación en su titulación
Tratamiento de segunda línea para niños (pre-escolares,
escolares y adolescentes) y en TDAH en adultos sin
comorbilidad
Atomoxetina: Información para prescribir
II Consenso en el tratamiento del TDAH, Querétaro, 2004
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No Estimulantes Atomoxetina
Recomendado como 2a elección con algunasexcepciones
Es un nuevo agente no estimulante que actúa porinhibición específica de norepipnefrina conexlusividad de los circuitos que intervienen en lafisiopatología del TDAH y en forma indirecta sobrelos ciurcuitos dompaminérgicos, mejorando tantola atención como la hiperactividad.
Wilens T, Biederman J, Spencer T. ADHD, In Annual Review of Medicine, 2002: 53.
Greenhill L. Childhood attention deficit hyperactivity disorder: pharmacological treatments. In: Nathan PE,
Gorman J, eds. Treatments that Work. Philadelphia, Pa: Saunders; 1998:42-64.
Farmacología de los Agentes usados en
el Tratamiento del TDAH*
* No todos los fármacos están disponibles en algunos países
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Atomoxetina 1.2 – 1.8 mg/kg/día
• Dósis única o en dósis matutina y nocturna.
• Efecto de mejoría se observa después de las 3 o 4 semanas.
• Recomendado en DDA con tics y ansiedad.
• Efectos secundarios como nausea, hiporexia, hipersomnia.
Wilens T, Biederman J, Spencer T. ADHD, In Annual Review of Medicine, 2002: 53.
Greenhill L. Childhood attention deficit hyperactivity disorder: pharmacological treatments. In: Nathan PE,
Gorman J, eds. Treatments that Work. Philadelphia, Pa: Saunders; 1998:42-64.
Farmacología de los Agentes usados en
el Tratamiento del TDAH*
* No todos los fármacos están disponibles en algunos países
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Antidepresivos
Imipramina; 20-50 mg/día.
Bupropion (anfebutamona); 150-300 mg/día.
Reboxetina; 4-8 mg/día.
Venlafaxina; 75-150 mg/día
Antihipertensivos
Clonidina
Guanfacina
Farmacología de los Agentes usados en
el Tratamiento del TDAH*
* No todos los fármacos están disponibles en algunos países
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TDAH: Medicina alternativa
Manejo dietético
Manejo de mega dosis de vitaminas
Manejo de piridoxina
Suplemento de acidos grasos de cadena media
Terapias visuales (?)
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• Mayor eficacia:
– Entrenamiento a padres
– Modificación de conducta en salón de clases
– Ubicación en educación especial
• Valor:
– Reducen los síntomas temporalmente más NO CURAN el
TDAH
– Reducen dificultades conductuales y emocionales asociadas
– Mejoran rendimiento académico
Tratamientos Psicosociales
Barkley 2002
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TDAH - Conclusiones
Es un trastorno que posee:
Base biológica y fuerte componente genético
Afectación funcional significativa
El tratamiento del TDAH debe ser de manera integral y, la piedra
angular del tratamiento para el TDAH son los medicamentos
El tratamiento mejora la calidad de vida y previene futuras
complicaciones
Tiene una muy alta respuesta al tratamiento
Los niños que no reciben tratamiento pueden desarrollar falta de
confianza en sí mismos, depresión, ansiedad, baja autoestima, etc.
Opciones Terapéuticas como parte del
Programa de Tratamiento
• Terapia Conductual
• Manejo de Medicamentos
• Combinación: Farmacoterapia / Terapia
Conductual
• Educación: Padres/Paciente acerca del TDAH
• Apoyo y Servicios Educacionales
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Algoritmos de Tratamiento de
TDAH
ETAPA 0
Cumplir con los criterios del DSM-IV, antes de los 4 años no existen elementos diagnósticos específicos.
En esta edad predomina la impulsividad y la hiperactividad; la inatención es un síntoma menos evidente. Utilizar para la evaluación informes y/o cuestionarios de la familia y maestros Tomar en cuenta el diagnóstico diferencial, el cual en esta edad es más complejo
Decidir el inicio del tratamiento farmacológico de acuerdo a la severidad de los síntomas y las repercusiones escolares, sociales y familiares. Informar a los familiares del trastorno del paciente y del alcance del tx. La respuesta a los fármacos es menos predecible Es importante el abordaje de terapias conductuales en este grupo de edad
ETAPA 1• Estimulantes
ETAPA 2• Otro estimulante
ETAPA 3• Imipramina*. Atomoxetina**
ETAPA 4• Clonidina
* Requiere de valoración cardiovascular** La información actual es insuficiente en este grupo de edad, tiene un perfil de efectos colaterales bajo
Prescolares
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Algoritmos de Tratamiento de
TDAH
Escolares
ETAPA 0 Cumplir con los criterios del DSM-IV
Utilizar para la evaluación informes y/o cuestionarios de la familia, maestros y paciente.
Tomar en cuenta el diagnóstico diferencial
Decidir el inicio del tratamiento farmacológico de acuerdo a la severidad de los síntomas y a las repercusiones escolares, sociales y familiares.
Informar a los familiares y al paciente del trastorno así como del alcance del tx.
ETAPA 1• Estimulante de corta o larga acción
ETAPA 2• Otro estimulante
ETAPA 3• Atomoxetina
ETAPA 4• ADT* *Requiere valoración cardiovascular
ETAPA 5• Modafinil
ETAPA 6• Bupropion
ETAPA 7• Alfa adrenérgicos
ETAPA 8• Tratamientos farmacológicos combinados (sólo especialistas)
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Algoritmos de Tratamiento de
TDAH
Adolescentes
ETAPA 0 Cumplir con los criterios del DSM-IV
Utilizar para la evaluación informes y/o cuestionarios de la familia, maestros y paciente.
Tomar en cuenta el diagnóstico diferencial
Decidir el inicio del tratamiento farmacológico de acuerdo a la severidad de los síntomas y a las repercusiones escolares, sociales y familiares.
Informar a los familiares y al paciente del trastorno así como del alcance del tx.
Investigar comorbilidad y abuso de sustancias ( en este caso pasar al algoritmo correspondiente)
El adolescente deberá participar en la toma de decisiones
Considerar si ha sido tratado con anterioridad o es la primera vez
ETAPA 1• Estimulante de corta o larga acción
ETAPA 2• Atomoxetina
ETAPA 3• Anfebutamona. Modafenil
ETAPA 4• ADT* * Requiere valoración cardiovascular
ETAPA 5• Venlafaxina
ETAPA 6• Clonidina www.neurologopediatra.com 100
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Presentaciones de MFD de Acción prolongada
Producto Ritalin® LA Metadate CD Concerta
Tecnología SODAS Diffucaps OROS
Presentación 20, 30 y 40 mg 10, 20 Y 30 mg 18, 27, 36 y 54 mg
Liberación inmediata
50%
10, 15 y 20 mg
30%
3, 6 y 9 mg
22%
4, 6 y 8 mg
2a liberación/ sostenida
50%
10, 15 y 20 mg
70%
7, 14 y 21 mg
78%
14, 21 y 28 mg
Tiempo en alcanzar Cmax
1a/2a liberación
1-2 h/4h - - --/6-8 h
Concerta,: información del producto, Metadate CD: información del producto, Ritalín® LA Información del producto, Markowitz J S, Clin Pharmacokinet 2003
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Metilfenidato deLiberación Inmediata vs Liberación Sostenida*
* No comercializado en todos los paísesMarkowitz J S, Clin Pharmacokinet 2003
Tiempo
Co
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ació
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/L)
MFD Libración Inmediata
MFD Genérico Liberación Sostenida
Ritalín® Liberación Sostenida
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/ml)
Markowitz J, et al. Clin Pharmacokinet, 2003
Ritalín® LA vs MFD OROS
Tiempo desplegado en reloj con fines ilustrativoswww.neurologopediatra.com
Cómo mejorar el Déficit de Atención
• Hacer que los niños soliciten más instrucciones de sus maestros cuando sea necesario.
•Si les das instrucciones a un niño con ADHD, debes confirmar con él que entendió lo que quisiste decir.
• Ayuda a los más pequeños a dividir una tarea en pequeñas actividades.
•Prémialos cuando finalicen cada trabajo.
• Ayuda al niño a realizar listas de lo que debe hacer, de tal manera que pueda planificar su día.
• El niño debe trabajar en sitios tranquilos y callados. • Es importante que cada cierto tiempo, tome un descanso de por lo menos 10 minutos.
• Ayuda al niño a que sea más ordenado con sus cosas. • Ayúdalo a que se cree una rutina. • Que se despierte, haga las tareas y se bañe a la misma hora, de la misma manera, todos los días.
Fuente: Tomado de la publicación: "Cognitive Remediation Strategies", de Weinstein, C. www.neurologopediatra.com 106