* Pueblo: 1. Mestizo 2. Maya 3. Garifuna 4. Xinca 5. Otros 6. No se indica
*Pue
blo
Muj
er
Hom
bre
CUICódigo Único de Identi�cación
**Co
mun
idad
Li
ngüí
stic
a
DATOS DE LA NIÑA Y EL NIÑO**Comunidad lingüística, si es de pueblo Maya 2:1 Achi’ 4 Ch’orti’ 7 Itza’ 10 Kaqchikel 13 Mopan 16 Q’anjob’al 19 Sipakapensa 22 Uspanteka 2 Akateka 5 Chalchiteka 8 Ixil 11 K´iche´ 14 Poqomam 17 Q'eqchi' 20 Tektiteka 23 No indica3 Awakateka 6 Chuj 9 Jakalteka 12 Mam´ 15 Pocomchi’ 18 Sakapulteka 21 Tz’utujil
1
***Falleció: Marcar con una X
TeléfonoNombre de la madre padre o responsable(Dos nombres y dos apellidos)
***F
alle
ció
la n
iña
o ni
ño
DATOS DE LA MADRE, PADRE O RESPONSABLE DE LA NIÑA O NIÑOFecha nacimiento
(madre, padre o responsable)
Municipio ComunidadDepartamento Calle, avenida, zona, lote, cantón, sector o número de casa
Dirección
2
REGISTRO DE FECHAS DE VACUNACIÓN PARA LA NIÑA Y EL NIÑO
CALENDARIO DE VACUNACIÓN RECOMENDADO
1 año a < 2 años 4 añosMenor de un año (<1 año)POLIO
R2BCGHep. "B"NEUMOCOCOROTAVIRUS POLIO 18 meses12 meses
Polio R1Neumo-R DPT R1
Nota: Recuerde llenar el espacio de responsable de información y cargo.
DATOS DE LA MADRE, PADRE O RESPONSABLE DE LA NIÑA O NIÑO
SPR2 OPV OPV
DPTR2
3
Nota: Recuerde llenar el espacio de responsable de información y cargo.
1a. 2a. 1a. 2a. 1a. 2a. 1a. 2a. 3a. R1 R2 1a. 2a. 3a. R1 R2 SPR 1 SPR 2
SPR (2 a <6 años) Intervalo mínimo entre dosis es de un
mes
OTRAS VACUNAS
6 a 11 meses
12 a 23 meses
24 a 35 meses Polio Pentavalente DPT
1a. 2a. 3a.
REGISTRO DE FECHAS DE VACUNACIÓN PARA LA NIÑA Y EL NIÑOCALENDARIO RECOMENDADO INFLUENZA**** Influenza estacional de 6 a 35 meses de edad
RECUPERACIÓN DE ESQUEMA DE VACUNACIÓN
IPV OPV OPV OPV OPV
Escriba el nombre de la vacuna:
4
Departamento: Área de salud: Hospital:
Válido a partir de enero 2016
No. deCuaderno
Cuaderno de Vacunación
para niñas y niños menores de 6 años
Uso exclusivo hospitalario
Ministerio de Salud Pública y Asistencia SocialDepartamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas
Programa Nacional de Inmunizaciones
Lleve a vacunar a su niña aunque tenga tos, catarro o diarrea.Para aliviar molestias o reacciones de las vacunas, dele a su niña la dosis indicada de acetaminofén inmediatamente después de aplicar las vacunas y cada 6 horas por 3 días.
SPR 1
Al nacer
2 meses
4 meses
6 meses
12 meses
4 años
6 meses a 11meses
12 meses a 23meses
24 a 35 meses
Polio 1 (IPV) Penta 1
Polio 3 (OPV)
Penta 3
Edad:
Edad:
Edad:
Nombre de Vacuna
Nombre de Vacuna
Nombre de Vacuna
VacunasEdad
Hepatitis "B" BCG
Dosis única
Rotavirus 1Neumococo 1Polio 2 (OPV) Penta 2Rotavirus 2Neumococo 2
Polio R1 (OPV) SPR 2
DPT R1Polio R2 (OPV) DPT R2
Influenza 1Influenza 2 Influenza 1Influenza 2 Influenza 1Influenza 2
18 meses
Neumococo Refuerzo
Vacunación contra la influenza en niñas y niños de 6 a 35 meses en camaña especifica
Otras vacunas
5