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7/27/2019 CTO Neumologia

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Neumologa

P042 MIR 2008-2009

En la lectura de una radiografa de trax, el signo de la silueta es til par a

localizar topogrficamente una lesin pulmonar . En esta pr egunta debe-

mos ser capaces de interpretarlo correctamente.

Existen cinco densidades radiolgicas:aire,grasa,agua,calcio y metal,pero

ordinariamente se habla de tr es: aire, agua y calcio . En la r adiografa de

trax, la densidad pulmonar es air e. La densidad agua est r epresentada

por el corazn, los grandes vasos y la musculatur a, mientras que la densi-

dad calcio est representada por las costillas y vrtebras.

Una masa pulmonar, que es lo que nos describen en esta pregunta,tendra

densidad agua.Cuando dos estructuras de igual densidad estn en contac-

to, los lmites se difuminan y se c onfunden entre s. En caso de no c ontac-

tar, se conservaran los bordes que las delimitan. En este caso, si nos dicen

que est borrando el borde derecho de la silueta cardaca, significara que

est en contacto con el corazn. Por lo tanto, la masa se localiza en el lbu-

lo medio derecho, porque es el que contacta con l (respuesta 3 correcta).

Si la masa estuviese ubicada por detrs del c orazn (segmentos posterio-

res del lbulo inf erior), las imgenes podran superponerse , pero no se

borraran los bordes.

P239 MIR 2005-2006

Pregunta anulada por las mltiples v ariaciones anatmicas que existen..

El bronquio principal derecho se divide en tres bronquios lobares (supe-

rior, medio e inf erior) que se dividirn en br onquios segmentarios (uno

para cada segment o pulmonar, que en el caso del pulmn der echo son

diez). El bronquio principal izquier do se subdivide en dos br onquios

lobares (superior e inferior) que igualmente se dividirn en bronquios seg-

mentarios para ir a cada segment o pulmonar, que en el caso del pulmn

izquierdo sern ocho.

P248 MIR 1999-2000F

Para contestar esta pregunta vamos a analizar las diversas opciones que

se ofrecen:

El bronquio derecho es ms ancho y corto y tiene una direccin ms

vertical que el izquier do, siendo ms fcil que un cuerpo ex trao o

RespuestasComentadas

Recuerdo anatmicoT1P239 (MIR 05-06) Divisin de la va area inferior

Desgloses


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Neumologa

60 Desgloses

las aspiraciones escojan esta va c omo camino hacia la par te distal

del rbol br onquial y queden atr apadas en los lbulos inf erior y

medio (respuestas 1 y 4).

El conocimiento anatmico de los segmentos pulmonares es lo que

nos hace interpretar con exactitud la localizacin de las lesiones enlas radiografas y tambin tiene aplicacin en ciruga, ya que cada

segmento pulmonar tiene su nervio,arteria y vena,y los planos situa-

dos entre ellos son mar cados por venas intersegmentarias que nos

sirven como gua a la hora de la reseccin quirrgica,sin que se alte-

re gravemente el tejido circundante (respuestas 2 y 3).

Los bronquios principales descienden desde la carina a la altura del

ngulo esternal hasta dividirse en bronquios secundarios (dos en el

izquierdo y tr es en el der echo). La divisin del br onquio principal

derecho se hace antes del hilio en algunas v ariantes anatmicas, de

manera que en est os casos son los br onquios secundarios los que

acompaan a las arterias pulmonares en el hilio del pulmn.

P172 MIR 2002-2003

Pregunta fcil sobre el tema de malformaciones pulmonares. El secuestro

pulmonar es la nica patologa preguntada en el MIR dentro de este tema,

por lo que es conveniente conocerla.

Por definicin, un secuestro broncopulmonar es la presencia de una masa

de tejido pulmonar sano, sin comunicacin con la va ar ea, y cuya irriga-

cin proviene de una arteria sistmica. Por consiguiente, la opcin correc-

ta es la 4. Todas las dems opciones son car actersticas tambin presentesen otras malformaciones pulmonares,no especficas del secuestro.

P250 MIR 1999-2000F

Vamos a analizar cada una de las posibles respuestas:

La cabeza de la c ostilla, que se ar ticula con la vrtebra, se contina

con el cuello para luego dar el cuerpo, que es la zona ms extensa y

que se curva, prolongndose por el cartlago costal hasta el esternn.

De todo el r ecorrido, el punto ms dbil es just o por delant e del

ngulo entre la unin de cuello y cuerpo . Las que se fr acturan con

mayor asiduidad son las costillas intermedias (respuesta 1).

La primera costilla es la ms ancha y curva de todas y la ms corta

de las verdaderas (respuesta 2).

Los cartlagos costales contribuyen de forma considerable a la elastici-

dad y movilidad de la caja torcica,lo que previene las fracturas de cos-

tillas y esternn.En el adulto se van calcificando progresivamente,con lo

que pierden parte de su elasticidad y se hacen ms frgiles (respuesta 5).

Lo primordial es entender el sndrome decompresin neurovascular.En

el tringulo de los escalenos, la presencia de una costilla cervical (malfor-

macin relativamente frecuente) puede crear un compromiso de espacio

que resulte en una compresin de los elementos del plexo vasculonervio-

so del brazo.Pueden aparecer sntomas vasculares (palidez, frialdad y cia-

nosis) y ms usualment e sntomas nerviosos (parestesias) en los dedos ,

por compresin del tronco inferior del plexo (respuestas 3 y 4).

P041 MIR 2008-2009

Una pregunta difcil,ya que exige conocimientos memorsticos,aunque los

niveles de gravedad de la EPOC ya haban aparecido en convocatorias pre-

vias a sta.

En primer lugar, no existe ningn dato que nos haga pensar en un tr astor-

no r estrictivo aadido , por lo que la r espuesta 5 puede descar tarse de

entrada. Respecto a las otras, debes saber que la c onsideracin de grave o

muy grave depende sobre todo del VEMS (FEV1).Se dice que es grave cuan-

do el VEMS se encuentra entre un 30% y un 50% del esperado, por lo que la

respuesta correcta es la 3. Tambin nos ofr ecen c omo dat o un ndic e de

Tiffeneau (FEV1/CVF) menor del 40%, dato menos importante para conside-

rar la gravedad pero que orienta claramente a un trastorno obstructivo.

P233 MIR 2008-2009

El surfactante pulmonar es secretado por los neumocitos tipo II.Su principal

misin es impedir el c olapso alveolar durante la espir acin. Qumicamente

se compone de fosfolpidos,apoprotenas y calcio.Los fosfolpidos producen

una disminucin de la tensin superficial,por lo que decimos que el sur fac-tante es un agente tensioactivo. No obstante,para que se ex tiendan correc-

tamente es necesaria la presencia del calcio y las apoprotenas.Como conse-

cuencia de esto,el surfactante hace que el pulmn sea ms dist ensible y se

opone a su colapso.

En el pulmn f etal, su sntesis comienza a ser det ectable hacia la semana

34, que puede ac elerarse mediante la administr acin de c orticoides. Por

este motivo,la prematuridad se relaciona con un dficit de surfactante pul-

monar,y por ello, con una mayor incidencia de enfermedad de la membra-

na hialina (que se tr ata pr ecisamente c on sur factante pulmonar, entre

otras medidas).

P250 (MIR 99-00F) Costilla cervical

Fisiologa y fisiopatologa T3

MalformacionesT2


3/80Desgloses

En adultos, un defecto de per fusin pulmonar, la hipoxemia mantenida o

los txicos,entre otras causas, pueden disminuir su produccin (SDRA: sn-

drome de distrs respiratorio del adulto). Sin embargo,en este caso no ha

demostrado utilidad teraputica.

P039 MIR 2007-2008

Una pregunta extremadamente sencilla que slo exige conocer los valores

normales para la interpretacin de una gasometra (respuesta 3 c orrecta).

stos son:

pH: 7,35-7,45

PaCO2: 35-45 mmHg

HCO3:21-28

P046 MIR 2007-2008

En esta pr egunta, llama especialment e la at encin el par ecido entre lasopciones 1 y 2. Una vez ms se cumple una r egla tpica de las pr eguntas

test: entre dos opciones muy par ecidas, pero distintas, una de ellas suele

ser la respuesta correcta.

Al evaluar un dolor torcico, la primera exploracin radiolgica que se soli-

cita es una Rx de tr ax en inspiracin y en dos pr oyecciones (respuesta 1

correcta). La Rx de tr ax en espir acin va dirigida a un diagnstic o muy

concreto,el neumotrax, que se visualiza mejor en esta posicin respirato-

ria, cuando es pequeo.

P040 MIR 2006-2007

En una enf ermedad neuromuscular, la capacidad vital estara disminuidacomo consecuencia del menor r ecorrido de la musculatur a v entilatoria,

incapaz de expandir el pulmn por c ompleto (opcin 1 cier ta). La capaci-

dad pulmonar t otal, por esta misma r azn, estara disminuida, porque el

llenado areo del pulmn est c omprometido. El volumen residual, por el

contrario, estara incrementado, ya que la capacidad muscular espir atoria

sera menor, con lo que quedara un ma yor volumen que no podra ser

expulsado (respuesta 2 cierta).

La opcin 3 puede plant ear dudas, porque lo ms fr ecuente es que no se

altere la difusin. Pero si se tr ata de un tr astorno crnico c on importante

hipoxemia,PUEDEsobreaadirse un componente de vasoconstriccin pul-

monar,con la consiguiente alteracin ventilacin/perfusin.Las preguntas

donde aparece PUEDEson muy difciles de negar.Puede volar un burro?Silo met es en un a vin, volara Quiz algunas pr eguntas hagan cier to

abuso del puede, pero hay que adaptarse al examen, no el examen al opo-

sitor, aunque a veces no nos guste.

La opcin 4 no ofrece dudas: para toser es necesaria cierta fuerza muscular.

Y la desaparicin de la tos favorece la aparicin de secr eciones que pueden

sobreinfectarse. En cambio,la opcin 5 es claramente falsa. No tiene sentido

tratar a un paciente hasta que tenga hipercarbia.Precisamente se buscara lo

contrario:acabar con la hipercarbia,ya que esto traduce hipoventilacin,que

es lo que intentamos evitar.

P250 MIR 2006-2007

Pregunta fcil ac erca de los v olmenes pulmonar es, tema pr eguntado

repetidas veces en el MIR. La capacidad vital es el v olumen de gas espira-

NeumologaP040 (MIR 06-07) Enfermedades respiratorias frecuentes por categorasdiagnsticas

P250 (MIR 06-07) Volmenes pulmonares dinmicos


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Neumologa

62 Desgloses

do mximo tras una inspiracin mxima, quedando el volumen residual

como aire remanente en los pulmones y, por ello, no medible mediant e

espirometra c onvencional. El volumen tidal o c orriente es el v olumen

que mo viliza un individuo r espirando en r eposo. El VRE es el v olumen

que se puede espirar despus de una espiracin normal. El VRI es el volu-men que se puede inspir ar despus de una inspir acin normal. El FEF

25%-75% o MMEF es la velocidad mxima del flujo mesoespiratorio. Es la

medida ms sensible de la obstruccin pr ecoz de las vas ar eas de

pequeo tamao, de modo que suele ser la primera alteracin detectada

en fumadores.

P038 MIR 2005-2006

Pregunta fcil por tr atarse de un c oncepto repetido en otr os exmenes

MIR.

Cianosis es la c oloracin azulada de la piel, mucosas y lechos unguea-

les, usualmente debida a la existencia de, por lo menos,5 g% de hemo-globina reducida (opcin 4 cier ta) en la sangr e circulante o de pig-

mentos hemoglobnic os anmalos (metahemoglobina o sulf ohemo-

globina) en los glbulos r ojos. La cianosis se clasifica en c entral o en

perifrica.

La cianosis central se produce por desaturacin de la hemoglobina

de la sangr e ar terial o un deriv ado anmalo de la misma.

Clnicamente estn afectadas la piel y las mucosas.

La cianosis perifrica aparece como resultado de la disminucin

del flujo sanguneo perifric o y de v asoconstriccin. El flujo san-

guneo lento permite que cada hemate est en c ontacto con los

tejidos durante ms tiempo; en consecuencia, se extrae ms o x-

geno de la sangr e arterial con el post erior incremento de hemo-

globina reducida en la sangre venosa. Se observa, habitualmente,

en los tejidos perifricos (manos, orejas, nariz y pies) pudiendo ser

generalizada o localizada. (Vase la siguiente figura).

En esta pregunta es c onveniente que te des cuenta de que las opciones 2

y 3 se refieren a lo mismo (el hematocrito),por lo que podras haberlas des-

cartado. Con lo cual, recuerda que cuando slo te quedan tres opciones lo

ms aconsejable es que t e arriesgues a contestar.

P039 MIR 2005-2006

Pregunta fcil (por ser ampliament e explicada en clase) de un t ema cons-

tante en el MIR.

Una vez ms en el MIR nos pr eguntan sobr e las causas de hipo xemia y el

modo de diferenciarlas.Se considera hipoxemiacuando la PaO2 es menor de

80 mmHg e hipercapnia cuando la PaCO2 es mayor de 45 mmHg. La insufi-

ciencia respiratoria se define con una PaO2 menor de 60 mmHg y es global

si,adems,aade una PaCO2 mayor de 50 mmHg.Existen varios mecanismos

que ocasionan disminucin del O 2 en la sangr e, que pueden dif erenciarse

segn el valor de la PaCO2, de la D(A-a) y la respuesta al tratamiento con ox-

geno suplementario.( Ver los esquemas de la pgina siguiente).

En nuestra pr egunta, los datos que nos sir ven para llegar a la causa ms

probable de hipoxemia del paciente son:

PaO2 de 37 mmHg (por tanto, est en insuficiencia respiratoria).

PaCO2 de 82 mmHg (es decir,tiene retencin de carbnico,as que la

insuficiencia respiratoria es global).

D(A-a)O2 = 39 mmHg 37 mmHg = 2 mmHg (normal Hipoventilacin.

>Alteraciones de la V/Q.

>Alteraciones de la difusin.

- Cortocircuitos anatmicos:

> Cardiopatas congnitas.

> Fstulas A-V pulmonares.

Alteraciones de la hemoglobina.- Metahemoglobinemia.

- Sulfohemoglobinemia.

- Carboxihemoglobinemia.

- Carboxihemoglobulinemia.

Disminucin del gasto cardaco.

Exposicin al fro.

Redistribucin del flujo sanguneo

en las extremidades.

Obstruccin arterial.

Obstruccin venosa.

CIANOSIS CENTRAL CIANOSIS PERIFRICA


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Neumologa

64 Desgloses

El clculo de la PAO2 se hace mediante la siguiente frmula:

PAO2 = [FiO2 * (PB PH20)] - [PaCO2/R]

Donde:

FiO2: concentracin fraccionada de O2 en el aire inspirado; 0,21 en el

aire ambiental.

PB: presin baromtrica ambiental (760 mmHg a nivel del mar).

PH2O: presin parcial del vapor de agua en el aire (PH2O = 47 mmHg

si el aire est totalmente saturado).

PaCO2: presin arterial de CO2.

R: cociente respiratorio 0,8.

As, sustituyendo en la frmula, nos queda:

PAO2 = [0,21 * (760 47)] (PaCO2/0,8)

PAO2 = 150 PaCO2/0,8PAO2 = 150 1,25 PaCO2

P260 MIR 2004-2005

Esta pregunta es mucho ms sencilla de lo que par ece. Lo esencial es que

conozcas los distintos mecanismos productores de hipoxemia, y los sepas

distinguir entre s.

Si nos preguntan sobre un paciente cuya saturacin de oxgeno no mejo-

ra con o xigenoterapia, el mecanismo pr oductor de la hipo xemia sera un

efecto shunt. La nica opcin que se ajusta a est e mecanismo sera la 3,

dado que en el SDRA se produce un edema alveolar (no cardiognico), que

es precisamente el causant e de dicho ef ecto. Mantn en la memoria que

este sndrome se define gasomtricament e c omo una P aO2 inferior a 55

mmHg, a pesar de una FiO2 de ms del 50%.

P221 MIR 2003-2004

Dificultad baja; se puede c ontestar habiendo r epasado las pr eguntas de

Neumologa del ao 2002.

La respuesta 1 es falsa: las sibilancias son fundamentalmente espira-

torias mientras que el estridor es inspiratorio.

La respuesta 2 es falsa: la cianosis en par tes acras es caracterstica-

mente perifrica.

La respuesta 3 es falsa: la percusin mate es tpica de derrame pleu-

ral. En el neumotrax es tpica la percusin timpnica. La respuesta 4 es correcta: la respiracin bronquial se origina al pasar

el aire por el br onquio. Si hay obstruccin endobronquial no puede

haber respiracin bronquial.

La respuesta 5 es falsa: los estertores crepitantes se deben a la pr e-

sencia de enfermedad en el intersticio,no en el alveolo.

P230 MIR 2003-2004

Dificultad baja, del t ema de hipo xemia. En el MIR 05-06, pregunta 39,

encontrars un algoritmo que t e facilitar el diagnstic o diferencial de la

hipoxemia.

El paciente tiene una P aO2 de 59 mmHg (insuficiencia r espiratoria) y, tras

administrar oxgeno, no corrige la hipoxemia.Esto es indicativo de defecto

shunt, que lo provocan las respuestas 2,3, 4 y 5.La FPI causa hipoxemia por

alteracin de V/Q y trastornos de la difusin.

P232 MIR 2003-2004

Dificultad media.

La primera opcin, al utilizar la palabra todos, no es verdadera. No es nece-

sario de entrada medir en todos CPT y VR.

Si como en la opcin 2 se sospecha restriccin por espirometra se mide CPT,

que estar disminuida,y VR, que en restriccin extraparenquimatosa con limi-

tacin inspiratoria y espiratoria ser alto,y bajo en el r esto de las restrictivas.

P160 MIR 2002-2003

En el MIR, uno de los t emas ms pr eguntados y que hemos de t ener per-

fectamente claro, antes de meternos con la pat ologa, es la fisiologa pul-

monar,y dentro de sta, la exploracin funcional pulmonar.

El abordaje de esta pregunta es claro: lo primero que tenemos que hacer

es identificar qu tipo de enf ermedad manifiesta este paciente, y parece

claro que padec e una enf ermedad int ersticial (patrn r eticular en la

radiografa y est ertores cr epitantes en la auscultacin). De t odas las

opciones que nos ofrecen, hay cinco que son caractersticas de la explo-

racin funcional de las enf ermedades obstructivas: el Tiffeneau


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Lo primero que miramos es la P aCO2: como est descendida, sabemos

que el paciente est hiperventilando, por lo que descartamos la opcin

2 (enf ermedad neuromuscular, el enf ermo hipo ventilara y la P aCO2subira). Lo siguiente que nos dice la pregunta es que mejora al admi-

nistrarle oxgeno, de manera que descartamos las causas de shunt(ate-lectasia y SDRA, opciones 4 y 5 descartadas). El CO tiene 240 veces ms

afinidad que el O 2 en unirse a la hemoglobina, para formar carboxihe-

moglobina (COHb), con lo que desplaza al O 2 de su transporte natural,

y es 40 veces superior su afinidad por la mioglobina que la del O 2.Esto

va a originar una situacin de hipoxia tisular cuya gravedad depender

de la c oncentracin ambiental de C O y del tiempo de exposicin.

Consecuentemente, la opcin c orrecta es la 3; se tr ata de una crisis

asmtica en la que el pacient e est hiper ventilando, lo que explica la

situacin de alcalosis respiratoria que presenta.

P170 MIR 2002-2003

Respuesta fcil sobr e semiologa del apar ato respiratorio, en el que serepasan conceptos bsicos sobre el soplo tubrico.

Deberamos dirigirnos directamente a la opcin 3, puesto que se plant ea

una posibilidad que es justo lo contrario que provoca la respiracin bron-

quial. La consolidacin de r eas del pulmn fa vorece la tr ansmisin del

sonido provocado por el paso del aire por los bronquios.

Por tant o, es c ondicin indispensable la permeabilidad br onquial par a

hallar soplo tubric o en la explor acin. En el supuest o propuesto en la

opcin tres de una obstruccin br onquial completa, lo que nos enc ontra-

ramos en la auscultacin sera un silencio auscultatorio.

P171 MIR 2002-2003Pregunta de dificultad baja sobr e el t ema de ev aluacin del int ercambio

gaseoso.

La capacidad de difusin se estima mediante la determinacin de la capa-

cidad del monxido de carbono (DLCO), rondando en situacin de norma-

lidad alrededor de los 20 ml/min. Con esta prueba se hace una estimacin

del estado funcional de la membrana alveolocapilar.

La DLCO disminuy e tpicament e en el enfisema pulmonar (enf ermedad

propia de fumador es), y su disminucin se c orrelaciona muy bien c on el

grado de la enfermedad. As pues, la opcin correcta es la 1.

P022 MIR 2001-2002

Los volmenes pulmonares es otro de los temas fijos en el examen MIR y

bastante rentable, porque las preguntas suelen ser bastant e fciles, como

ha sido este ao. La propia definicin de pat ologa obstructiva nos da la

respuesta: dificultad para el v aciamiento pulmonar, aunque la entrada de

aire sea normal o casi normal. As se entiende que aument e el v olumen

residual (respuesta 2 correcta) y que disminuya la velocidad del flujo espi-

ratorio para cualquier volumen pulmonar (repuestas 3, 4 y 5 correctas).

Inicialmente disminuye el FEF 25-75%,y luego el ndice de Tiffeneau (nor-

mal de 0,8). Luego, la FALSA es la r espuesta 1, dado que se gener a un

aumento del volumen residual con capacidad pulmonar normal o aumen-

tada, pero en ningn caso disminuida, que sera lo propio de un trastorno

restrictivo, caracterizado por dificultad par a el llenado de air e pulmonar

que origina una disminucin de los v olmenes pulmonares,especialmen-

te capacidad pulmonar total y capacidad vital.

Por si no queda claro,has de saber que la capacidad vital disminuye en los

cuadros obstructivos por aumentar el volumen residual.

P021 MIR 2000-2001

sta es una de las pr eguntas clsicas del MIR, donde nos vuelv en a pr e

guntar por los mecanismos de pr oduccin de la hipo xemia. Ante una

hipoxemia que presente una elev acin de la P aCO2, junto con un gr a

diente alveoloarterial de O2 normal,siempre conlleva una hipoventilacin

alveolar (respuesta 1 c orrecta). Este cuadro hemos de ser capac es de dis-

tinguirlo de:

En la alteracin de la r elacin V/Q, la PCO2 no estar elevada, el gra

diente alveoloarterial estar alterado y la PO 2 se puede corregir por

medio de la administracin de O2.

En la alteracin de la capacidad de difusin ocurr e lo mismo que en

el caso anterior, ya que la PCO2 no estar elevada,el gradiente estar

alterado y la PO2 se corrige con oxgeno.Esto es lo que ocurre cuan-

do existe una ocupacin de los alv eolos o en los c ortocircuitos vas

culares.

Para comentar la ltima opcin, la respiracin hiperbrica se utiliza en la

intoxicacin por monxido de carbono para prevenir las secuelas que sta

pudiera originar. Consiste en introducir al pacient e en una cmar a a gr an

presin (a ms de una atmsf era de presin,que es la que ha y a nivel de

mar), pero con la misma composicin de gases.

P022 MIR 2000-2001

Nos encontramos ante una cuestin directa en la que nos preguntan sobre

la utilidad de la pulsio ximetra. Es un mtodo til y no invasivo para tene

una idea de la satur acin arterial de oxgeno. No nos debemos olvidar de

Neumologa

P022 (MIR 01-02) Curvas flujo-volumen.Patrones respiratorios patolgicos


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Neumologa

66 Desgloses

la relacin que existe entre la saturacin de O 2 y la PO 2 (como nos mues-

tra la curva de disociacin de la oxiHb):

Cuando la PO 2 es igual a 60 mmHg , encontramos que la satur acin de la

hemoglobina es del 90%. El inconveniente que tiene es que por encima de

este niv el, el pulsio xmetro es poc o sensible a las v ariaciones de P aO2.

Hemos de tener en cuenta que:

La posicin de la cur va puede variar dependiendo de la t emperatu-

ra, el pH y la concentracin eritrocitaria de 2,3-DPG.

El oxmetro nos mide otras formas de hemoglobina, como puede ser

la carboxihemoglobina y la metahemoglobina.

En cuanto al resto de las opciones:

La frecuencia cardaca se puede medir t omando el pulso en la ar te-

ria radial, en la cartida o con el ECG (respuesta 1 incorrecta).

La medida de la PO 2 y la PCO2 en sangre arterial, requiere la puncin

de una arteria. Ten en cuenta que no se miden directamente las canti-

dades de O2 y CO2 (respuestas 2 y 4 incorrectas).El contenido de O2 en

sangre ar terial, se calcula sumando la cantidad de O 2 presente en la

hemoglobina ms la cantidad de O 2 disuelto en el plasma (PO2).

P250 MIR 2000-2001

Un clculo til par a valorar la o xigenacin es la dif erencia alveoloarterial

de O 2 (PAO2-PaO2), comnmente denominado gr adiente alveoloarterial

de O2 (o gradiente A-a). Este clculo se basa en el hecho que la PO2 del

alveolo y,en consecuencia, la PaO2 arterial puede cambiar en funcin de

la ventilacin alveolar, reflejada por la PCO2 arterial.

PAO2 = FiO2 x (PB-PH2O) PaCO2 / R

PAO2 = 0,21 aire ambiente x

(760 a nivel del mar 47 a 37 grados) PaCO 2 / 0,8

Para determinar la dif erencia alveolar-arterial hay que calcular primer o la

PO2 alveolar o PAO2 (respuesta 3 correcta,respuesta 2 falsa).

La diferencia de O2 alveoloarterial puede calcularse entonces restando

la PaO2 medida de la PAO2 calculada. En un individuo joven y sano,res-pirando aire, la PAO2PaO2 es normal si es menor de 15 mmHg (r es-

puesta 1 falsa), y aumenta con la edad y puede ser de hasta 30 mmHg

en los ancianos, aumentando 3 mmHg cada decenio a partir de los 30

aos.

P029 MIR 2000-2001F

Los patrones de funcin anormal son insist entemente preguntados en el

MIR, de modo que estamos obligados a c onocerlos muy bien. No olvides

que guindonos por las alteraciones en los volmenes pulmonares estti-

cos y dinmicos podemos dividir las alteraciones ventilatorias en obstruc-

tivas y restrictivas. Repasa la tabla de la pregunta 232, MIR 03-04.

En general, recuerda que las alt eraciones obstructivas se caracterizan por

una dificultad par a el vaciamiento pulmonar, aunque la entrada del air e

sea normal o casi normal, mientras que las alt eraciones restrictivas repre-

sentan una dificultad para el llenado pulmonar.

Recuerda que en las alt eraciones obstructivas, lo que inicialmente dismi-

nuye es el FEF 25-75%, siendo sta la medida ms sensible que se det ec-

ta con la espirometra.

P035 MIR 2000-2001F

En este caso clnic o podemos utilizar tant o la clnica c omo las pruebas

complementarias para ir descar tando las distintas opciones . Ya la clnicapermite descar tar la neumonitis por hipersensibilidad (respuesta 4

falsa), puesto que en sta suele existir una hist oria de contactos con un

agente orgnico. Pese a que quizs sea lo menos especfic o de todo, una

radiografa normal nos debe alejar de la sospecha de una enfermedad

intersticial pulmonar (respuesta 3 falsa), e incluso de una neumonitis

por hipersensibilidad,si bien no podemos descartar del todo la opcin.En

preguntas MIR, hemos de c onsiderar que hipercapnia es sinnimo de

hipoventilacin, por lo que buscar emos, entre las opciones , aquellas

patologas que pr oduzcan dicha hipo ventilacin, siendo la enfermedad

neuromuscular el ms claro ejemplo de los c ontenidos en las opciones

(respuesta 1 correcta).

La existencia de hiper capnia lleva asociada f orzosamente la hipoxemia, yante una hipoxemia con PaCO2,elevada y gradiente alveolo-arterial de ox-

geno normal, el algoritmo diagnstic o nos c onducir directamente a las

enfermedades neuromusculares.

P036 MIR 2000-2001F

Esta pregunta se puede enfocar como la anterior,siendo aqu lo ms desta-

cado los datos espiromtricos. Debes saber que una disminucin de la

capacidad vital y del volumen residual son datos tpicos de las enfermeda-

des restrictivas , con lo que podemos ya empezar a descar tar las opciones

obstructivas, como el broncoespasmo y el enfisema (respuestas 3 y 4 falsas).

P022 (MIR 00-01) Curva de disociacin de la hemoglobina


9/80Desgloses

Para descartar la opcin 2, la neumona aspirativa, nos valemos de la cl-

nica. Una aspiracin sera un acontecimiento agudo y de gravedad con fie-

bre, datos que no aparecen en la historia de nuestra paciente.

En cuanto a los embolismos pulmonares, hemos de tener en cuenta quesuelen producir disnea brusca y taquipnea,y muchas veces existe una his-

toria de trombosis venosa profunda y no es tpic o que demuestre altera-

ciones en la espir ometra (respuesta 1 falsa), con lo que nos quedamos

con la opcin 5 (fibr osis pulmonar), donde adems son tpicas las alt era-

ciones r adiolgicas en las bases pulmonar es. Recuerda tambin que la

artritis reumatoide asocia una enfermedad intersticial hasta en un 20% de

los casos.

P039 MIR 2000-2001F

sta es otra pregunta acerca de la hipoxemia y de su etiologa.

Ten en cuenta que en las situaciones donde ha ya un colapso alveolar o

los alveolos estn ocupados, ser difcil c orregir la hipoxemia con oxge-

no, dado que por mucho o xgeno que intr oduzcamos, no ser capaz de

llegar al lugar donde se r ealiza el paso desde alv eolos a capilares (opcio-

nes 1, 4 y 5 falsas). Por otro lado, la hipoxia que ocurre en la CIV es por un

shuntD--I que se origina al mez clar sangre arterial con sangre venosa, de

manera que la administracin ex tra de oxgeno no solucionar tampoc o

nuestro problema (opcin 2 falsa) siendo , por tanto, correcta la opcin

nmero 3.

P051 MIR 1999-2000

La esclerosis lateral amiotrfica (EL A) es una enf ermedad neurolgica

en la que se lesionan la primer a y segunda mot oneuronas, sin afectacinde la sensibilidad.

La enfermedad,como ocurre en el caso clnico de la pregunta, puede afec

tar a las motoneuronas que dirigen la actividad del diafragma,producien

do hipoventilacin e insuficiencia respiratoria crnica.

La hipoventilacin crnica conlleva una serie de alteraciones en los inter-

cambios gaseosos:

Se produce hipoxemia (PaO2< 80 mmHg), en consecuencia, la res

puesta 2 es falsa.

La diferencia alv eoloarterial de o xgeno (PAO2-PaO2) es norma

(respuesta 1 c orrecta), lo que indica que el int ercambio gaseoso a

escala alveolar es correcto,y sugiere que el problema est situado enun paso anterior, en la ventilacin.

La PaCO2 est elevada, lo que indica que el mecanismo causante es

la hipoventilacin (respuesta 3 falsa). Fjate que si la P aCO2 fuera

normal (en un pacient e c on hipoxemia y gr adiente alveoloarteria

normal) habra que orientar el diagnstic o hacia una disminucin

en la concentracin de O2 inspirado.

El tratamiento de eleccin es la ventilacin asistida durante todo el da

o gran parte de l, puesto que no hay tratamiento mdico eficaz (respues-

tas 4 y 5 falsas). En el caso de que estuvieran intactas las neuronas motoras

inferiores frnicas,se podra emplear un marcapasos diafragmtico.

P057 MIR 1999-2000En este paciente, la disnea nos puede ser vir como sntoma gua que nos

lleve al diagnstico.Realizados los pertinentes anlisis,se demuestra hipo

xemia. Fjate en el algoritmo de la pr egunta 39, MIR 00-01F, ya que nos v a

a ser muy til.

La gasometra muestra una hipoxemia importante. La PaCO2 es normal

lo que descarta la hipoventilacin como la causa del cuadr o. El gradiente

alveoloarterial de O2 est elevado, lo que indica que hay un problema en

el intercambio gaseoso en el mbit o pulmonar. El dato de que la hipo xe

mia no mejore con oxigenoterapia es muy v alioso, dado que orienta el

diagnstico hacia la presencia de un shuntintrapulmonar (respuesta 2).

Con respecto al resto de las opciones:

Las alteraciones de la pared torcica (respuesta 1) pr ovocan hipo-

ventilacin, que cursa con PaCO2 elevada y gradiente alveoloarteria

normal.

La obstruccin de la va ar ea (respuesta 5), la patologa vascular

(respuesta 4) y la pat ologa intersticial (respuesta 3) pr oduciran

hipoxemia c on gradiente elevado que s mejor a con la administr a

cin de O2.

Para terminar el comentario,queremos recordarte que un paciente con cirro-

sis descompensada puede tener una hipoxemia por diversos mecanismos:

Neumologa

P039 (MIR 00-01F) Algoritmo diagnstico de la hipoxemia


10/80

Neumologa

68 Desgloses

Anastomosis arteriovenosas pulmonares.

Ascitis a tensin o derrames pleurales.

Disminucin de la difusin pulmonar.

Disminucin de la afinidad por el oxgeno de los glbulos rojos.

Hipertensin pulmonar.

P059 MIR 1999-2000

La insuficiencia r espiratoria se define , desde un punt o de vista t erico,

como la presencia en la gasometra arterial de una PaO2


11/80Desgloses

La elevacin de la DL CO se asocia tpicament e c on el sndr ome de

Goodpasture (hemorragia alveolar). La hemoglobina capturada en el inte-

rior del alveolo se une al monxido de carbono , con lo que disminuy e el

volumen de CO espirado. La insuficiencia cardaca congestiva aumenta el

volumen capilar pulmonar; esto se manifiesta con un aumento del atrapa-miento del CO. Sin embargo, si aparece el edema pulmonar , disminuye la

difusin y la DLCO.

P035 MIR 1999-2000F

La capacidad pulmonar total (CPT) es el volumen de gas que contienen

los pulmones en la posicin de mxima inspir acin.

Toda capacidad se constituye por la suma de v olmenes. El volumen resi-

dual (VR) es el volumen que contienen los pulmones despus de una espi-

racin mxima y la capacidad vital (CV ) es el v olumen de gas espir ado

mximo tr as una inspir acin mxima. Est c onstituida por la suma del

volumen corriente ( VC), volumen de r eserva inspiratoria ( VRI) y v olumende reserva espiratoria (VRE). Haciendo las per tinentes sumas, como se ve

en el dibujo, la respuesta correcta es la nmero 4.

Con respecto al resto de las respuestas:

El volumen de air e que permanec e atrapado en los pulmones tr as

una espiracin normal es la suma de VR y VRE.

En las neumopatas intersticiales suele disminuir, mientras que en lasobstructivas puede aumentar.

La cuanta de CPT est alr ededor de seis litros. El concepto de l/min

implica flujos y no capacidades o volmenes.

El aire que el parnquima pulmonar muev e en un minuto es la v en-

tilacin pulmonar por minut o. Recuerda que la CPT es un c oncepto

de exploracin esttica en la que no interviene el flujo temporal.

P037 MIR 1999-2000F

El cambio de volumen producido en el pulmn con relacin al cambio de

presiones transpulmonares se c onoce c omo distensibilidad, adaptabili-

dad o compliance pulmonar. La distensibilidad del pulmn humano es de

unos 200 ml/cm de agua. Por contra, a presiones expansivas altas el pul-

mn es ms rgido y su dist ensibilidad disminuye.

La distensibilidad disminuye si la presin venosa pulmonar aumenta y el

pulmn se ingurgita de sangre.Esto mismo ocurre con el edema alveolar o

si el pulmn se encuentra hipoventilado durante largos perodos, debido a

que se f orman atelectasias de algunas unidades pulmonar es. La fibrosis

pulmonar idioptica tambin cursa c on disminucin de la dist ensibilidad

pulmonar.

La distensibilidad del pulmn aumenta con la edad y c on el enfisema, en

ambos casos, por alteracin del tejido elstico del pulmn.

Finalmente, recuerda que la dist ensibilidad del pulmn depende de su

tamao. El cambio de v olumen por unidad de cambio de pr esin es ms

grande en un pulmn humano que en uno de r atn.

P049 MIR 1999-2000F

La palabra cianosis significa color azulado de la piel. Este color se debe a la

presencia de cantidades excesivas de hemoglobina reducida o de deriva-

dos de la hemoglobina en los vasos sanguneos cutneos. En general apa

rece cianosis clara en todos los casos en que el contenido de hemoglobinareducida de la sangre arterial supera los 5 g/dl, sea cual sea su causa (r es

puesta 3 cierta).

La cianosis se puede subdividir en:

Central: se produce por desatur acin de la hemoglobina de la san-

gre arterial o un derivado anmalo de la misma. Clnicamente estn

afectadas la piel y las mucosas.

Perifrica: se debe a un enlent ecimiento del flujo de la sangr e en

una zona determinada,con extraccin anormalmente alta del oxge

no de la sangre arterial,la cual tiene una saturacin normal.La causa

NeumologaP037 (MIR 99-00F) Distensibilidad y patologa pulmonar

P035 (MIR 99-00F) Volmenes pulmonares estticos


12/80

Neumologa

70 Desgloses

ms usual es la v asoconstriccin generalizada por exposicin al aire

o agua fros. Clnicamente, las mucosas no estn af ectadas. No obs-

tante, hay que tener en cuenta que la distincin mediant e la clnica

entre cianosis centrales y perifricas no siempre es sencilla y existen

patologas que cursan con ambos tipos de cianosis a la vez.

Con respecto al resto de las opciones:

La insuficiencia cardaca (respuestas 1 y 2) puede procurar cianosis.

sta sera cianosis perifrica y aparecera no en cualquier grado de

insuficiencia cardaca, sino en casos graves por vasoconstriccin

cutnea compensadora. La disminucin grave de la funcin pulmonar puede producir cia-

nosis que,en este caso,s es central,pero no todas las cianosis cen-

trales son causadas por pat ologa pulmonar, de modo que las r es-

puestas 4 y 5 podran ser causa, pero no condicin indispensable

para la aparicin de cianosis central.

P223 MIR 1999-2000F

La espirometra es una medicin de la funcin v entilatoria mediante un

registro de v olmenes pulmonar es en funcin del tiempo . Se pueden

determinar dos tipos distintos de volmenes: estticos y dinmicos.

Los volmenes pulmonares estticos miden el volumen de gas que

contiene el pulmn en diversas posiciones de la caja torcica. Son:- Capacidad pulmonar total (CPT): es el volumen de gas que contie-

nen los pulmones en la posicin de mxima inspir acin.

- Capacidad vital (CV ): mximo volumen espirado tras una inspir a-

cin mxima.

- Volumen corriente ( VC): volumen que se mo viliza habitualment e

respirando en reposo.

- Volumen residual espiratorio (VRE): volumen que se puede espirar

tras una espiracin normal.

- Volumen residual inspiratorio (VRI): volumen que se puede inspirar

tras una inspiracin normal.

- Capacidad inspiratoria (CI): volumen mximo inspirado.

- Capacidad funcional residual (CFR): volumen de gas que contienen

los pulmones tras una espiracin normal.

- Volumen residual (VR):volumen que contienen los pulmones despus de

una espiracin mxima.Es el volumen al que se refiere esta pregunta.

Como ves, el VR es la CPT menos la CV . El VR no se puede medir c on el

espirmetro convencional, se ha de hac er con una tcnica de dilucin de

helio o con pletismografa corporal.

Para ver un esquema de los v olmenes y capacidades pulmonares, acude

a la pregunta 35, MIR 99-00F.

Volmenes pulmonares dinmicos: son los volmenes espiratorios

forzados. El paciente inhala hasta la CPT y luego r ealiza una espir a-

cin forzada. Son dos volmenes principales:

- VEF1: volumen de gas espirado en el primer segundo de la espir a-

cin forzada.

- FEF 25-75% es el flujo espir ado entre el 25-75% de la CVF . Es lamedida ms sensible de la obstruccin precoz de las vas respirato-

rias, sobre todo de las de pequeo tamao.

Todos los v olmenes medidos se interpretan comparndolos c on los

valores correspondientes a la edad,talla, sexo y raza del paciente.Se consi-

deran normales los v alores comprendidos entre el 80-120% del v alor de

referencia.

P001 MIR 1998-1999

En este caso clnico se nos presenta un hombre sano con una gasometra

francamente patolgica (pH 7,37, PO2 41 mmHg, PCO2 46 mmHg, sat. O2

74%). Ten en cuenta que en el MIR, como en la vida r eal, la r espuesta amuchas preguntas la da la clnica y no los dat os de labor atorio. Aqu nos

encontramos con una c ontradiccin entre la clnica y la gasometra. Un

paciente asintomtico, con exploracin anodina y r adiografa de tr ax

normal, hace sospechar un error analtico c on toma de sangre v enosa en

vez de arterial. Repasa la siguiente tabla:

Date cuenta de que los v alores que t oma el o xgeno en sangr e arterial y

venosa son muy diferentes,mientras que los de PCO2, pH y bicarbonato son

ms parecidos. No pienses que una gasometra v enosa no tiene ninguna

utilidad. Ciertamente, el conocer la PO2 venosa no aporta informacin vli-

da; sin embargo, la PCO2, el bicarbonato y el pH s que tienen cier ta aplica-

cin en las unidades de vigilancia intensiva. En stas, para tener adecua-

damente vigilado a un pacient e, puede ser necesario conocer datos gaso-

mtricos a int ervalos regulares, lo cual implicara r ealizar varias punciones

P049 (MIR 99-00F) Causas de cianosis central y perifrica

CIANOSIS CENTRAL CIANOSIS PERIFRICA

P001 (MIR 98-99) Valores normales de la gasometra

95 mmHg 40 mmHg

40 mmHg 45 mmHg

7,4 7,35

25 mEq/l 28 mEq/l

Sangre arterial Sangre venosa

PO2

PCO2

pH

Bicarbonato

Disminucin de la saturacin de O 2

- presin atmosfrica.

- Alteraciones de la funcin pulmonar:

> Hipoventilacin.

>Alteraciones de la V/Q.

>Alteraciones de la difusin.

- Cortocircuitos anatmicos:

> Cardiopatas congnitas.> Fstulas A-V pulmonares.

Alteraciones de la hemoglobina.

- Metahemoglobinemia.

- Sulfohemoglobinemia.

- Carboxihemoglobinemia.

- Carboxihemoglobulinemia.

Disminucin del gasto cardaco.

Exposicin al fro.

Redistribucin del flujo sanguneo

en las extremidades.

Obstruccin arterial.

Obstruccin venosa.


13/80Desgloses

arteriales al da, y esto se evita t omando muestras venosas. Lo esencial en

estos casos es la evolucin de los parmetros ms que su valor absoluto.

Fjate que el hecho de que el paciente no presente clnica hace poco pro-

bable el diagnstico de embolia de pulmn. Asimismo,es ms caractersti-ca la hipoxemia moderada sin retencin de CO2.

La EPOC, en sus dos variantes (bronquitis crnica y enfisema), s podra jus-

tificar esta gasometra; no obstante, la hipoxemia moderada implicara un

grado de obstruccin lo suficient emente importante como para producir

sintomatologa.

En la neumona severa puede existir hipoxemia marcada, pero no es tpica

la hipercarbia.Adems, la radiografa de trax normal va en contra de este

diagnstico.

P009 MIR 1998-1999

Los patrones espiromtricos son una de las preguntas clsicas del MIR.

Se pueden distinguir dos patrones espiromtricos anormales:

Patrn obstruc tivo (bronquitis crnica, enfisema, fibrosis qustica,

asma, etc.): existe un mecanismo v alvular en la va r espiratoria que

permite la entrada de aire en inspiracin, pero no permite la salida en

espiracin (ndice de Tiffeneau disminuido).Al quedar ms aire de lo

normal dentro del pulmn tr as la espir acin, aumenta el v olumen

residual y, consecuentemente,tambin la capacidad pulmonar total.

Patrn restrictivo (enfermedades intersticiales, enfermedades de la

pared torcica,obesidad): la capacidad del pulmn para distenderse

en inspiracin est restringida. A diferencia de la alteracin obstruc

tiva, aqu el problema es que el aire no entra bien y, por tanto, todos

los volmenes pulmonares estn disminuidos,pero fjate que el ndi

ce de Tiffeneau est normal o aumentado.

En la pregunta que nos plantean,nos piden la opcin que no cursa con una

insuficiencia r espiratoria global (tant o inspir atoria c omo espir atoria)

Todas las enfermedades que nos exponen cursan con un patrn mixto

de insuficiencia respiratoria, excepto la parlisis diafragmtica,ya que e

diafragma es un msculo ex clusivamente inspiratorio. (Ver la figur a de la

columna anterior).

P010 MIR 1998-1999

En esta pr egunta nos pr esentan a una mujer de edad a vanzada con un

cuadro de obnubilacin y cianosis progresiva sin ningn antecedente que

lo explique, salvo la toma de medicamentos (opcin 3).

Tanto el TEP (opcin 1) como el SDRA o el embolismo gr aso acostumbran

a t ener antecedentes objetiv os que expliquen su aparicin ( TVP, sepsis

fracturas...).En todas ellas suele haber una clnica respiratoria ms llamati-

va y de comienzo ms agudo, con disnea e hiperventilacin que no apare

ce en nuestro caso.

En cuant o al broncoespasmo, podramos decir algo similar , dado que

suele cursar con clnica respiratoria manifiesta (disnea, utilizacin de ms

culos accesorios...) acompaada de una exploracin caracterstica (sibilan

cias). Cierto es que, en los casos ms graves, el paciente se agota, perdien

do sus mecanismos de c ompensacin ante la hipoxemia (msculos acce

sorios, taquipnea...), pudiendo entrar en un estado c omatoso que puede

llegar a ser mortal si no se interviene rpidamente.

Por tant o, nicamente nos quedara la opcin de hipoventilacin por

sedantes, que parece la ms c ongruente con nuestro caso. Vemos que la

paciente est recibiendo tratamiento con benzodiazepinas por su estado

ansioso-depresivo, y que es posible que un ex ceso de dosis ha ya dado

lugar a un cuadr o de int oxicacin en el que la c onfusin y la hipo ventila

cin son caractersticas.

La pregunta fue anulada por haber sido mal transcrito el enunciado,ya que

aparecen dos datos diferentes de PCO2 y ninguno de PO2.

P221 MIR 1998-1999

Adems de los niveles absolutos de la ventilacin y la perfusin pulmonares,el intercambio gaseoso depende,de forma crucial,de la apropiada con-

cordancia de ambas.Fjate en el esquema de la pgina siguiente y observa

cmo v aran las posibles r elaciones v entilacin/perfusin ( V/Q) en una

unidad alveolocapilar:

Cero, cuando la v entilacin est t otalmente ausente y la unidad se

comporta como un cortocircuito (shunt). En este caso, la sangre que

abandona esa unidad tiene la c omposicin de la mez cla de sangr e

venosa que entr a en los capilar es pulmonar es, es decir , PO2 = 40

mmHg y PCO2 = 45 mmHg.

Infinito, cuando falta totalmente la perfusin y la unidad se compor

Neumologa

P009 (MIR 98-99) Fisiopatologa del impulso respiratorio


14/80

Neumologa

72 Desgloses

ta como un espacio muerto.Este es el caso de la pregunta,en que la

pequea cantidad de sangr e que abandona la unidad tiene unas

presiones parciales de O 2 y CO2 prximas a la c omposicin del aire

inspirado (PO2 = 150 mmHg,PCO2 = 0 mmHg).

Recuerda que la relacin V/Q es ma yor en los vr tices que en las bases;

esto no ha de c onfundirte y hacerte pensar que la v entilacin es mayor

en los vrtices.Tanto la ventilacin como la perfusin son mayores en las

bases, pero c omo es mucho ma yor este aumento para la per fusin, el

gradiente V/Q es menor en las bases.

P222 MIR 1998-1999

En estado normal, aproximadamente el 97% del o xgeno es tr ansportado

de los pulmones a los t ejidos en combinacin qumica con la hemoglobi-

na de los glbulos rojos de la sangre; el 3% restante es transportado disuel-

to en el agua del plasma y de las clulas . Por consiguiente, en condiciones

normales el oxgeno es transportado a los tejidos casi completamente porla hemoglobina.

Fjate en la siguiente frmula:

Contenido de oxgeno en sangre normal (37, pH 7,4) =

1,34 x hemoglobina x saturacin + 0,0031 x PaO2

As,cada gramo de hemoglobina saturada transporta 1,34 ml de O2,y hay

0,0031 ml de O2 disueltos por decilitro de sangre por mmHg de P aO2.

Mirando la curva de saturacin de la hemoglobina,que te mostramos en la

pregunta 22,MIR 00-01, podemos aproximar la saturacin con la PaO2 que

nos da el problema.

Supongamos que la muestra A tiene una saturacin de aproximadamenteel 80% y la muestr a B del 100%. Ahora ya podemos calcular el c ontenido

total de oxgeno en las dos muestras:

muestra A = 1,34 x 15 x 0,8 + 0,0031 x 50 = 16,23

muestra B = 1,34 x 7,5 x 1 + 0,0031 x 100 = 10,36

Para repasar la curva de saturacin de la hemoglobina,repasa la ilustracin

de la pregunta 22, MIR 00-01, en el tema 3.

P034 MIR 1998-1999F

La hipoxemia es una manifestacin comn de una serie de enfermedades

pulmonares y del apar ato respiratorio. Los cuatro mecanismos bsicos dela hipoxia son:1) disminucin de la PO2 en el aire inspirado;2) hipoventila-

cin; 3) cortocircuito, y 4) discordancia V/Q.

La hiper capnia viene pr oducida por una inadecuada v entilacin

alveolar para la cantidad de CO2 producido.

Un cuadro de hipoxemia con hipercapnia orienta a un sndr ome de

hipoventilacin al c entro respiratorio en el SNC, al sistema neuro-

muscular respiratorio o al apar ato respiratorio. Cuando el pacient e

hipoventila no obtiene suficient e cantidad de o xgeno y, asimismo,

P221 (MIR 98-99) Intercambio gaseoso


15/80Desgloses

no le da tiempo a despr enderse del C O2, si bien la membr ana est

intacta. De esto se deriva que un paciente con hipercapnia tiene for-

zosamente hipoxemia, puesto que el C O2 difunde mucho mejor (20

veces mejor) que el O 2 por la membrana alveolocapilar.

La disminucin de PC O2 arterial es el estmulo ms impor tante delcentro regulador de la respiracin, de modo que si aumenta la PCO2aumenta la v entilacin y vic eversa. La disminucin de la PO 2 es un

estmulo menos importante,salvo en casos de hipoventilacin crni-

ca donde el c entro respiratorio se adapta a la PC O2 elevada y es la

disminucin de la PO 2 el estmulo principal de la r espiracin. Este

hecho explica por qu, en la clnica, la correccin de la hipoxemia en

los pacientes retenedores de carbnic o se hac e progresivamente y

comenzando con FiO2 muy bajas (24%).

P035 MIR 1998-1999F

Las vibraciones vocales resultan de la transmisin de las vibraciones de la

voz a tr avs de los pulmones . En condiciones patolgicas pueden estaraumentadas o disminuidas.

Aumentadas:se necesitan tres condiciones:a) condensacin del teji-

do pulmonar que facilit e la pr opagacin de las vibr aciones; b) per-

meabilidad bronquial hasta el foco consolidado;c) continuidad entre

el foco y la pared torcica.

Disminuidas: se da en dos casos: a) no entra aire en el pulmn (at e-

lectasia obstructiva);b) el pulmn est separado de la pared torcica

por una pat ologa que dificulta la pr opagacin (derr ame pleur al,

neumotrax y paquipleuritis).

La auscultacin de la v oz en condiciones normales suele ser un murmullo

confuso, lejano. En c ondiciones patolgicas podemos encontrar variacio-

nes de la resonancia:

Debilitada o ausen te: entre el pulmn y la par ed t orcica ha y

interposicin pleural aislante (derrame pleural, neumotrax, paqui-

pleuritis).

Aumentada: se denomina br oncofona y c onsiste en la per cepcin

del habla ms intensamente y con tonalidad ms aguda, pero apenas

articulada. Se manifiesta en los casos de c ondensacin pulmonar

(neumona lobar, bronconeumona,tumores slidos).

Alterada:

- Egofona o v oz de cabr a: sonido tembloroso c on timbre nasal y

agudo. Se da en la par te alta del derr ame pleural por obstruccin

intermitente del bronquio.

- Pectoriloquia: parece que la v oz se produce superficialmente en elsitio donde se ausculta. Se percibe perfectamente articulada. En un

hallazgo de cavernas pulmonares, consolidacin pulmonar y par te

alta de los derrames. Una forma especial es la pec toriloquia fona,

que consiste en percepcin clara de la voz cuando el enfermo habla

con voz baja (normalmente no se oye nada).Es hallazgo de conden-

sacin pulmonar.

P153 MIR 1997-1998

Ante un paciente con hipoxemia (Pa02


16/80

Neumologa

74 Desgloses

Patrn obstructivo (bronquitis crnica, enfisema...): existe un meca-

nismo valvular en la va respiratoria que permite la entrada de aire en

inspiracin y obstruye su salida en espiracin (Tiffeneau disminuido).

Al quedar ms air e de lo normal tr as la espiracin, aumenta el volu-

men residual (VR) y, consecuentemente,la capacidad pulmonar total(CPT).

Patrn restrictivo (enfermedades intersticiales, enfermedades de la

pared torcica): en este caso, la capacidad del pulmn par a disten-

derse en inspiracin est restringida.Por eso,aqu el problema es que

el aire no entra bien y esto implica que todos los v olmenes pulmo-

nares estn disminuidos . No obstant e, el ndic e de Tiffeneau

(FEV1/CVF) est normal o aumentado.

La DLCO (capacidad de difusin alveolocapilar) mide la integridad de la

superficie de intercambio.Cuando se altera puede estar:

Aumentada si el alveolo se ocupa por sangre, dado que el CO se une

a la Hb . El ejemplo tpic o es la hemorr agia alv eolar (sndr ome deGoodpasture).

Disminuida si exist e destruccin (enfisema), disminucin del r ea

alveolocapilar (enfermedad intersticial) o trastornos vasculares (TEP).

Teniendo en cuenta todo esto, est claro que la respuesta correcta es la 2,

pues nos habla de un patrn obstruc tivo con aumento del VR y disminu-

cin de la DLCO.

P041 MIR 2007-2008

La hiperinsuflacin pulmonar detectada en c ondiciones pasivas se magni-

fica cuando aumentan las demandas v entilatorias de los pacient es, como

sucede con la prctica de ejercicio fsico.En dichas situaciones,la espiracin

deja de ser un pr oceso pasivo, precisando la c ontraccin de los msculos

espiratorios.Esto, en sujetos sanos producira una disminucin del volumen

pulmonar teleespiratorio,ya que no habra pr oblema para la expulsin del

aire. Sin embargo, en un pacient e c on EPOC, existe una limitacin al flujo

espiratorio (recuerda que se tr ata de una enf ermedad obstructiva). Por

esto,desarrollan un acusado incremento del volumen pulmonar teleespira-

torio,alcanzando un nuevo punto de equilibrio a un nivel superior a la capa-

cidad residual funcional. A este fenmeno, se le denomina hiperinsuflacin

dinmica. Como la respiracin tiene lugar a ma yores volmenes pulmona-res, se incrementa el trabajo respiratorio, porque los msculos respiratorios

tienen que hac er un mayor esfuerzo para llenar los pulmones , puesto que

ya estaran muy llenos. Por ello, la hiperinsuflacin dinmica contribuye sig-

nificativamente a la sensacin de disnea de los pacient es con EPOC.

P253 MIR 2007-2008

Es poco probable que este paciente padezca en realidad una EPOC. A pesar

de que es fumador , slo f uma cinc o cigarrillos d ia rios (cinc o

paquetes/ao). Para padecer esta enfermedad, se estima que el pr omedio

necesario es el equivalente a 20 paquetes/ao (es decir, una cajetilla diaria

durante 20 aos, o dos cajetillas diarias dur ante diez aos). Por otra parte,

la normalidad de la auscultacin pulmonar tambin ira en c ontra de este

diagnstico. La pr esencia de disnea y edemas podra ser explicada por

otras patologas (cardiopatas, hipertensin pulmonar), de manera que

convendra reenfocar el estudio de est e paciente y no tr atarlo dando porhecho que es una EPOC (respuesta 2 falsa).

P042 MIR 2006-2007

Pregunta de dificultad considerable, puesto que los grados de obstruccin

de GOLD nunca han sido pr eguntados en el examen. La clasificacin de

GOLD est basada en criterios espiromtricos y los grados que plantea son:

Observa que el parmetr o ms destacado par a valorar la gr avedad de la

EPOC es el VEMS (FE V1). Si bien es v erdad que, segn el VEMS, nuestro

paciente se incluira en el gr ado III, la existencia de insuficiencia car daca

derecha (complicacin de la EPOC) lo coloca en grado IV.

P044 MIR 2006-2007Pregunta bastante difcil sobre la ciruga de reseccin pulmonar. No te pre-

ocupes si la has fallado . La opcin incorrecta es la 2, porque los pacientes

con trastornos obstructivos padecen EPOC en la mayora de los casos.En la

EPOC, por la hipoxemia crnica, se instaura poco a poco hipertensin pul-

monar. Una reseccin pulmonar disminuira el lecho v ascular pulmonar y

agravara an ms esta hiper tensin, as pues suele t olerarse mejor en

enfermedades restrictivas. Existe una ex cepcin, que es el pacient e con

enfisema muy localizado en vrtices pulmonares,pero en la mayora de los

casos lo que ocurre es lo que te hemos explicado.

El resto de las opciones son correctas. Recuerda lo que dice la opcin 3:por

debajo de 800 cc de VEMS predicho postoperatorio, sera muy pr obable

padecer complicaciones cardiopulmonares, por lo que la ciruga se c on-traindica en tales pacientes.

P049 MIR 2006-2007

La clnica de la EPOC se r eitera en el examen MIR, y esta pregunta es tpi-

ca. La presencia de acropaquias es un hecho posible, pero muy poco pro-

bable, de modo que la falsa es la 3. S es frecuente la presencia de acropa-

quias en otras enfermedades, como las bronquiectasias,la fibrosis pulmo-

nar idioptica y otr as intersticiales. Los edemas perifric os no apar ecen

salvo si exist e cor pulmonale crnico c omo c omplicacin, pero est o es

mucho ms c omn que las acr opaquias. La opcin 4, disminucin del

VEMS (FEV1) % ndice de Tiffeneaudel valor terico

Riesgo de EPOC Mayor o igual a 80 Mayor o igual de 0,7

EPOC leve Mayor de 80 Menor de 0,7

(Grado I)EPOC moderada 50-80 Menor de 0,7(Grado II)

EPOC grave 30-49 Menor de 0,7(Grado III)

EPOC muy grave Menor de 30 o menor Menor de 0,7(Grado IV) de 50 con IRC

Enfermedad pulmonarobstructiva crnicaT4


17/80Desgloses

murmullo vesicular, aparece en una de las dos v ertientes de la EPOC: el

enfisema pulmonar.

P051 MIR 2006-2007

El tratamiento de la EPOC es bastant e preguntado en el MIR. Uno de los

pilares del tratamiento son los anticolinrgicos,como el bromuro de tiotro-

pio, que disminuyen las secreciones y, adems, son broncodilatadores. La

ausencia de tiotropio en el tratamiento descarta las opciones 1 y 3. Aparte,

se aconseja el uso de broncodilatadores betaagonistas.

El fallo de la opcin 4 reside en que no se emplean sesiones ambulatorias

de ventilacin mecnica no in vasiva de f orma pautada (no es c omo un

enfermo renal que se dializa tr es veces por semana). La opcin 5 es

incorrecta,porque no est indicado el tratamiento antibitico fuera de las

reagudizaciones, puesto que cr eara r esistencias antibiticas de f orma

innecesaria.

P042 MIR 2005-2006

Pregunta fcil ac erca de un t ema insistentemente explicado en clase: la

oxigenoterapia crnica domiciliaria.

Las nicas medidas que han demostr ado aumentar la super vivencia en

el enfermo con EPOC son el abandono del hbit o del tabaco y la o xige-

noterapia crnica domiciliaria (r ecuerda que el tr asplante pulmonar no

ha demostrado aumentar la supervivencia, pese a que mejora claramen-

te la calidad de vida). Es fundamental que domines las indicaciones de

oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD), ya que es una cuestin esen-

cial de cara al MIR.

La OCD mejor a la super vivencia en det erminados pacient es con EPOC,

siempre que se utilic e un mnimo de 16 hor as diarias , incluyendo los

periodos de sueo . Se administra mediante gafas nasales , a flujos de 1-2

litros/minuto. Se indica cuando el pacient e realiza correctamente el trata-

miento broncodilatador completo, se encuentra en situacin estable , haabandonado el hbit o del tabac o y la P aO2, respirando aire ambiente, es

menor o igual a 55 mmHg . Tambin est indicado si la P aO2 est entre

55-60 mmHg y existe una de las siguientes situaciones:

Hipertensin pulmonar.

Cor pulmonale.

Insuficiencia cardaca congestiva.

Trastornos del ritmo cardaco.

Policitemia (hematocrito >55%)

Reduccin del intelecto.

Con estos datos podemos descar tar t odas las dems opciones . Quiz te

puede plantear algn problema la opcin 1; no obstante,es necesario querecuerdes que una saturacin de oxgeno del 90% corresponde a una PaO2de 60 mmHg. A partir de est e valor, si disminuye la satur acin, la PaO2 lo

hace t odava ms pr onunciadamente, es decir, una satur acin del 85%

corresponder a una PaO2 menor de 55 mmHg, de manera que sera indi-

cacin de oxigenoterapia.El valor del hematocrito se tiene en cuenta sola-

mente para PaO2 entre 55 y 60 mmHg (debe ser ma yor del 55% para con-

siderarse indicacin de oxigenoterapia), por lo que en este caso no hemos

de fijarnos en este dato.

P040 MIR 2004-2005

La respuesta que fue apr obada por el M inisterio (respuesta 4) no es , en

realidad, la correcta.El ndice de Tiffeneau es la r elacin entre el FEV1 y lacapacidad vital forzada (CVF). Se considera que el ndic e de Tiffeneau es

anormal cuando FEV1/CVF es menor de 0,7. En esta pregunta, el valor que

nos plantean es de 0,78. Podemos estar de acuerdo en que el Tiffeneau es

normal Pero qu ocurre con el FEV 1? Alguien puede sostener que un

FEV1 de menos del 60% es normal? Por supuesto, no lo es.El FEV1 norma

oscila del 80 al 120%, y en este caso tenemos un desc enso evidente

En la EPOC, que es la enf ermedad pulmonar obstruc tiva ms usual, e

mejor parmetr o espir omtrico par a predecir el pr onstico es pr ecisa

mente el FE V1. Sabiendo esto, darais como normal un FE V1 menor de

60%? Est claro que no De hecho, observa la clasificacin de G old para

la valoracin de la gr avedad de la EPOC (c omentario de la pr egunta 42

MIR 06-07).

Atendiendo al FEV1, ya estaramos ante una EPOC moderada. Queda poentender un detalle . Por qu, teniendo un FEV 1 de menos del 60%,

puede ser normal el ndic e de Tiffeneau? Esto es una cir cunstancia

fuera de lo normal, pero tiene su explicacin. Como sabes, el ndice de

Tiffeneau es igual a FEV1/CVF. En una enfermedad obstructiva, en princi

pio sera menor de 0,7 Pero existe una excepcin.Recuerda que, en las

enfermedades obstructivas, el volumen residual tiende a ir en aument o

Cuando el volumen residual crece demasiado, la capacidad vital f orzada

(CVF) disminuye en proporcin (ver espirometra de la siguiente pgina

lnea curva superior). El ndice de Tiffeneau incluye la CVF en el denomi-

nador (IT = FEV1/CVF). Si la CVF est muy disminuida, el Tiffeneau puede

darnos un valor cercano a la normalidad, pese a que exista un gr ado de

Neumologa

P051 (MIR 06-07) Manejo teraputico de la EPOC


18/80

Neumologa

76 Desgloses

obstruccin considerable. Por esto, la r espuesta correcta no sera la 4,

porque exist e obstruccin (FE V1 disminuido). Lo que ocurr e es que el

Tiffeneau sale normal por que el volumen residual se come la capacidad

vital forzada.

P042 MIR 2004-2005

Nos describen una exac erbacin de la EPOC. Por consiguiente, estaran

indicados los broncodilatadores de accin corta (betaagonistas y anticoli-

nrgicos). Habra tambin que administr ar un antibitic o, puesto que la

reagudizacin tiene aspec to de inf ecciosa (aument o del v olumen del

esputo, que adems es purulento). Por ltimo, tambin habra que indicar

ventilacin mecnica no in vasiva, dada la presencia de acidosis respirato-

ria aguda.De las otras opciones,podramos decir:

Respuesta 1:las lentillas nasales no son la mejor opcin en una rea-

gudizacin.

Respuesta 2: los br oncodilatadores que nec esita son de accin

inmediata.

Respuesta 3: falta el antibitic o. No hay indicacin de c orticoides

inhalados, sino sistmic os (es una r eagudizacin, no est en fase

estable). Respuesta 5: falta el tr atamiento br oncodilatador. Por otra par te,

con una EPOC tan grave (FEV1 25%) sera difcil de considerar como

un paciente de UCI.

En la pregunta 51,MIR 06-07, puedes repasar el algoritmo de manejo tera-

putico de la EPOC.

P258 MIR 2004-2005

Slo dos medidas disminuyen la mortalidad en la EPOC hasta la f echa. Son

el abandono del tabac o y el O 2 domiciliario (pero debe cumplir las c ondi-

ciones que ahora veremos).Ha de utilizarse un mnimo de 16 horas diarias,

incluyendo el perodo del sueo . Est indicada en el estadio IV cuando el

paciente r ealiza correctamente el tr atamiento broncodilatador c ompleto,

se encuentra en situacin estable, ha abandonado el hbito del tabaco y la

PaO2, respirando aire ambiente, es menor o igual a 55 mmHg .Tambin seaconseja si la P aO2 est entre 55-60 mmHg y exist e una de las siguient es

situaciones: hipertensin pulmonar, cor pulmonale,insuficiencia carda-

ca congestiva, trastornos del ritmo car daco, policitemia (hematocrito

>55%) y reduccin del intelecto.

P168 MIR 2002-2003

Pregunta de nivel medio sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crni-

ca, presentada en forma de caso clnico y en la que nos preguntan sobre la

actitud teraputica en un broncpata descompensado.

La oxigenoterapia sera obligada en est e caso, ya que el pacient e ofrece

una hipoxemia de 48 mmHg de PO 2.

El salbutamol es un agonista beta 2 adrenrgico de accin rpida que con-

lleva br oncodilatacin dir ecta al ac tuar sobre el msculo liso br onquial.

Asocian un cier to poder antiinflamat orio en casos de inflamacin aguda

(como sera este caso), por lo que estaran indicados.

La principal causa de desc ompensacin del pacient e br oncpata es la

infeccin pulmonar bacteriana (75%),sospechndola ante un aumento de

la disnea y del volumen de la expectoracin,que a su vez se torna purulen-

ta. En nuestro paciente estara indicado el tr atamiento antibitico ante la

sospecha de neumona bacteriana, y el amoxi-clavulnico sera uno de los

antibiticos que nos deberamos plantear.

Los corticoides inhalados son poco efectivos en el tratamiento crnico de

la EPOC. No obstante, en caso de agudizacin puede estar indicado un

ciclo corto de corticoides por va sistmica, como sera el caso.

Consecuentemente, la opcin que deberamos sealar es la nmer o 5; en

este caso no est indicado administr ar bicarbonato intr avenoso, pese a

que tiene un pH de 7,28, ya que lo que muestra es una acidosis respirato-

ria y no metablica; la situacin pr obablemente r evertir mejorando las

condiciones ventilatorias del paciente.

En la pregunta 51,MIR 06-07, puedes repasar el algoritmo de manejo tera-

putico de la EPOC.

P023 MIR 2001-2002

La EPOC es una enfermedad muy habitual, causa de muerte en ascenso en

los pases desarr ollados, con un fac tor de riesgo clar amente definido: el

tabaco. As, existe una relacin dosis-respuesta con el nmero de paquetes

de tabaco consumidos al ao. Aproximadamente el 90% de los pacient es

con EPOC son o han sido fumadores.El tabaquismo no es el nico factor ais-

lado que con ms fr ecuencia causa obstruccin crnica de las vas r espira-

torias,sino que se suma a los ef ectos de todos los dems fac tores coadyu-

vantes,como la contaminacin atmosfrica,profesin e infecciones.Dentro

de las alt eraciones genticas r elacionadas c on la EPOC, slo el dficit de

alfa-1 antitripsina se ha asociado con la aparicin de la forma enfisematosa.

P040 (MIR 04-05) C omparacin del ndice de Tiffeneau entre pacientesano y paciente con EPOC


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Neumologa

78 Desgloses

La cianosis,al igual que la poliglobulia, es ms caracterstica en la bronqui-

tis que en el enfisema. Lo mismo sucede con la alteracin de los gases (res-

puesta 4 correcta). La capacidad de difusin de los gases est disminuida

en el enfisema, mientras que en el bronqutico est normal o ligeramente

disminuida (respuesta 5 correcta).

La respuesta incorrecta es la 1,puesto que el cor pulmonale es una compli-

cacin corriente de la br onquitis, no sindolo del enfisema (donde el cor

pulmonale aparece en fases terminales).

Has de pr estar at encin al esquema que t e mostr amos en la pgina

siguiente, donde te r esumimos las principales dif erencias que enc ontra-

mos en la clnica de la br onquitis crnica y del enfisema (todos los aos se

preguntan en el MIR.

P027 MIR 2000-2001

La causa ms habitual de infeccin bronquial en los pacientes con EPOC es

vrica. Sin embargo, los grmenes que c on ms fr ecuencia son responsa-bles de las infecciones bacterianas en una EPOC son H. influenzae y S.

pneumoniae. Estas infecciones aparecen clnicamente como un incremen-

to de las secr eciones, que se vuelven ms purulentas. Ante estas situacio-

nes se debe tr atar al pacient e con amoxicilina-clavulnico de siet e a diez

das.

La Pseudomona aeruginosa puede pr oducir neumona, tanto por aspir a-

cin como por va hematgena.La primera aparece en pacientes con EPOC

hospitalizados y traqueotomizados. En los pacientes con fibrosis qustica,

el patgeno que con ms frecuencia origina infecciones respiratorias es la

Pseudomona aeruginosa.

P027 (MIR 00-01) Diferencias clnicas de los tipos de EPOCP026 (MIR 00-01) Fenotipos de la EPOC


21/80Desgloses

La Klebsiella conlleva,ante todo,neumona en pacientes alcohlicos.Tambin

puede producirla en diabticos y pacientes con EPOC.La clnica que manifies-

ta es la de una neumona tpica,aguda y grave,con esputo marrn oscuro dif-cil de expectorar.Se afecta con ms frecuencia los lbulos superiores, exten-

dindose con facilidad. En la Rx de tr ax aparece tpicamente c on abomba-

miento de la cisura.Es frecuente la cavitacin y abscesificacin.

El Mycoplasma pneumoniae causa neumona atpica en pacient es jvenes

y brotes en poblaciones cerradas: residencias,cuarteles, etc. Se une a com-

plicaciones caractersticas como miringitis bullosa, hemlisis intravascular,

eritema exudativo multiforme y mielitis transversa.

La Chlamydia pneumoniae tambin produce neumonas atpicas en adul-

tos jvenes.

P030 MIR 1999-2000FDentro de la EPOC distinguimos dos cuadros clnicos polares: la bronquitis

crnica y el enfisema. El enfisema es un concepto anatomopatolgico:dis-

tensin de los espacios ar eos distales a los br onquiolos terminales, con

destruccin de los tabiques alv eolares. Existen varios tipos que ahor a te

recordamos:

Centroacinar: destruccin pr edominante en la z ona c entral del

acino, el bronquiolo, respetando los alv eolos.Tpicamente predomi-

na en lbulos superiores y se relaciona con el consumo de tabaco.

Panacinar: afecta a las por ciones c entral y perifrica del acino

Predomina en las bases y se asocia c on el dficit de alfa-1-antitripsi-

na. El enfisema c entroacinar y el panacinar pueden c oexistir en el

mismo pulmn.

Pericicatrizal: afecta a los tabiques alveolares que rodean una lesincicatrizal.

Paraseptal: afecta a los bordes de los acinos, a los alveolos prximo

a los tabiques de t ejido conectivo que separan los lobulillos pulmo-

nares.Estas lesiones son las responsables de los neumotrax en jve

nes por la rotura de bullas apicales subpleurales.

No olvides que todos los tipos de enfisema,debido a la destruccin del tejido

intersticial,cursan con disminucin de la capacidad elstica del pulmn, o lo

que es lo mismo, con aumento de la distensibilidad pulmonar (compliance).

P007 MIR 1998-1999

En esta pregunta presentan a un varn con EPOC, estable, con tratamiento correcto y PaO2 basal de alrededor de 52 mmHg. Ingresa, actualmente

por fibrilacin auricular rpida. Nos proponen realizar tratamiento de la

misma con frmacos frenadores de la frecuencia cardaca, ya que no se ha

conseguido r evertir a ritmo sinusal. Pero, adems, en este pacient e est

indicada la oxigenoterapia domiciliaria, pues, como vers,rene criterios.

Indicacin de oxigenoterapia domiciliaria en la EPOC:

PaO2 55%.

Este tratamiento se ac onseja cuando el pacient e no fuma , se encuentra en

situacin estable y est recibiendo tratamiento broncodilatador completo

y tiene una PaO2 menor de 55 mmHg a nivel del mar.Nuestro paciente cum

ple estas condiciones,con lo que ha de ser tr atado con oxgeno domiciliario

de forma continua e incluyendo los perodos nocturnos,durante un mnimo

de 15-16 horas.Como la mayora de los pacientes con obstruccin crnica de

las vas respiratorias,sobre todo aquellos en los que predomina la bronquitis

muestran una disminucin significativ a de la P aO2 durante el sueo , ms

notable en la fase de mo vimientos oculares rpidos, se ha sugerido la admi-

nistracin nocturna de oxgeno. Un estudio clnico cooperativo, que compa

raba la administracin nocturna de O2 con la continua en pacientes con hipoxia grave,ha demostrado que la administracin continua se junta a una tasa

de mortalidad significativamente menor. En ambos grupos , los pacient es

mejoraban hemodinmica y psic olgicamente, por tanto, en los pacient es

gravemente enfermos,es muy recomendable la administracin nocturna de

oxgeno,pero la administracin continua es todava mejor que la nocturna.

A continuacin te recordamos los beneficios que aporta el suplemento de

oxgeno en el paciente con EPOC que cumple criterios para llevarlo a cabo

Mejora la tolerancia al ejercicio.

Mejora la funcin neuropsicolgica.

Neumologa

P030 (MIR 99-00F) Variantes de enfisema

P027 (MIR 00-01) P rincipales grmenes asociados a las enf ermedadespulmonares

Bronquitis aguda infecciosa Virus respiratorio s incital

Espondilitis anquilopoytica con

enfermedad apical fibrobuyosa Aspergilosis

Nocardia

Proteinosis alveolar M. avium

Pseudomona aeruginosa

Silicosis M. tuberculosis

Aspergilosis broncopulmonar Aspergillus fumigatus

Pseudomona aeruginosa

Fibrosis qustica S. aureus

B. cepacea


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Neumologa

80 Desgloses

Alivia la hipertensin pulmonar y la insuficiencia cardaca derecha.

En pacientes c on hipoxemia gr ave, disminuye la fr ecuencia de los

ingresos hospitalarios y aumenta la esperanza de vida.

Disminuye la poliglobulia.

El tratamiento prolongado con oxgeno mejora la funcin cognitiva,la calidad

de vida y la r esistencia al ejercicio, pero todava no ha prolongado la supervi-

vencia de los enfermos con hipoxemia menos grave y sin cor pulmonale.

P011 MIR 1998-1999

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se define como aque-

lla afeccin en la que existe una obstruccin crnica al flujo areo.

Dentro de la EPOC, se distinguen dos variedades:

La bronquitis crnica (BC): es un pr oceso asociado a una ex cesiva

produccin de moco traqueobronquial, suficiente para producir toscon expectoracin al menos tres meses al ao durante ms de dos

aos consecutivos.En consecuencia, el diagnstico es clnico.

El enfisema se define como la distensin permanente de los espa-

cios areos distales a los bronquiolos terminales,con destruccin de

los tabiques alveolares. El diagnstico de enfisema es anatomopa-

tolgico, y tambin se puede diagnosticar c on certeza mediante la

TC de alta resolucin.

En la tabla de la pr egunta 26, MIR 00-01, te mostramos las caractersticas

ms notables de cada uno de los dos , pero hay que t ener en cuenta que ,

generalmente, los pacientes muestran caractersticas mixtas. Esta divisin

es, muchas veces,ms didctica que real.

P037 MIR 1998-1999F

Hay demostrada una lenta e inexorable disminucin de la funcin ventilato-

ria en los pacientes c on EPOC que ex cede con mucho los cambios debidos

al en vejecimiento normal. El riesgo de insuficiencia r espiratoria aguda

aumenta cuando el FEV1 disminuye por debajo del 25% del valor normal de

lo previsto, y la mor talidad intrahospitalaria de est os episodios tiene una

media del 30% para cada episodio aislado,con una supervivencia a los cinco

aos despus del episodio inicial de slo el 15-20%. El sndrome clnico es

extremadamente importante para determinar el pronstico a c orto y largo

plazo (peor en los pacientes con predominio de enfisema).La nica interven-

cin teraputica que aumenta la supervivencia es la oxigenoterapia crnica

domiciliaria,porque mejora la tolerancia al ejercicio,la funcin neuropsicol-

gica, la hipertensin pulmonar y la insuficiencia cardaca derecha.

P048 MIR 2008-2009

Los agonistas beta-adrenrgicos son broncodilatadores por accin directa

en los receptores beta-2. De este modo ac tan sobre el msculo liso que

existe desde la trquea a los bronquiolos terminales (respuesta 3 correcta).

Aparte, poseen ef ectos adicionales menos impor tantes, como prevenir la

liberacin de mediadores de las clulas c ebadas y disminuir la ex travasa-

cin vascular tras la exposicin a mediadores.Esto les confiere cierto poder

antiinflamatorio en la inflamacin aguda, pero no parecen tener efecto en

la inflamacin crnica.Por ello, en realidad la respuesta 4 podra considerar-se correcta,si somos estrictos.Pero, ante una respuesta como la 3, que hace

referencia a su efecto principal,est claro cul debera elegirse.De hecho, el

Ministerio de Sanidad, con buen criterio, no impugn la pregunta.

Otros efectos de estos frmacos son el aumento del aclaramiento mucoci-

liar. Sin embargo, no inhiben la secrecin glandular (esto lo haran los fr-

macos anticolinrgicos) y mejoran la resistencia de los msculos fatigados.

Los frmacos ms usados de accin corta (duracin 4-5 horas) son el salbuta-

mol, la terbutalina y el f enoterol, y de accin pr olongada (duracin 12 horas)

son el salmeterol y formoterol.La va inhalatoria es de eleccin,ya que los efec-

tos colaterales son menos probables y el comienzo del efecto es muy rpido.

La administracin por va sistmica pr oduce ms efectos colaterales y no

aporta beneficios . Los ef ectos colaterales (el ms c omn es el t emblor

muscular) estn en r elacin con la dosis , debido a la estimulacin de los

receptores beta ex trapulmonares, para los que exist e t olerancia, sin que

parezca existir par a el ef ecto broncodilatador. Su uso r egular y t emprano

no parece alterar la progresin de la EPOC, por lo que se indican cuando se

necesitan, para tratar los sntomas.

P040 MIR 2007-2008

El asma leve persistente se define clnicamente de la siguiente manera:

Ms de una crisis semanal, pero menos de una diaria.

Ms de dos crisis nocturnas al mes.

A veces, existe limitacin de la actividad y del sueo.

Situacin basal: PEF o VEMS >80% del terico.

Variabilidad >30%.

Para su tratamiento,se emplean corticoides inhalados en dosis bajas de base

(respuesta 4 correcta), as como un betaadrenrgico de accin c orta para la

aparicin de sntomas (no ms de 3-4 veces al da).Si aparecen sntomas noc-

turnos, podra aadirse un broncodilatador de accin prolongada.

P044 MIR 2007-2008

La radiografa de tr ax ms usual en una crisis asmtica es normal (r es-

puesta 3 correcta). La presencia de signos de hiperinsuflacin (diafragmasaplanados, horizontalizacin costal, hiperclaridad) slo se da en las crisis

graves.Recuerda que,en el tromboembolismo pulmonar, tambin es posi-

ble encontrar una Rx de trax normal,si bien sera ms frecuente encontrar

alteraciones radiolgicas, aunque leves e inespecficas (at electasias lami-

nares, pequeos derrames, elevacin de un hemidiafragma).

P187 MIR 2007-2008

Una pregunta sencilla y directa sobre el manejo del paciente asmtico.ste

es un tema de moda en el bloque de Neumologa, por lo que debes pr es-

tarle mucha atencin.

AsmaT5


23/80Desgloses

Todo pacient e asmtic o debe ser v acunado anualment e c ontra la gripe ,

incluso en sus f ormas ms lev es (respuesta 1 c orrecta). Recuerda que las

infecciones del tracto respiratorio pueden precipitar y/o agravar crisis asm-

ticas,por lo que deben ser tr atadas (respuesta 2 correcta). Lo mismo ocurre

con las sustancias irritant es y c on los alr genos, que habr que evitar (r es-puesta 4 c orrecta). Por supuesto, todo pacient e asmtico debe c onocer el

concepto de peak-flowy saber cmo medirlo, ya que es uno de los parme-

tros empleados para valorar la gravedad de las crisis (respuesta 3 correcta).

La opcin falsa es la 5. El tratamiento del asma moderada persistente con-

siste en:

Corticoides inhalados en altas dosis.

Broncodilatador de accin prolongada.

Broncodilatador de accin corta,de rescate, si aparecen crisis.

P043 MIR 2006-2007

El asma br onquial es un t ema impor tante dentr o del bloque de

Neumologa. En el estudio de estos pacientes, las pruebas de provocacin

son peligrosas, y se utilizan en casos muy c oncretos (opcin 3 falsa). La

determinacin de la IgE slo se indica en caso de sospechar asma alrgico,

y podran complementarse con los pricktest (respuesta 4 falsa).

La caracterstica fundamental del asma es el carc ter reversible de la obs-

truccin br onquial. Esto se evidencia mediant e espir ometra pre y pos-

broncodilatador. Si existe hiperreactividad bronquial,se observa una mejo-

ra del FEV1 del 15% o ms.

La gasometra arterial no sirve para diagnosticar el asma, sino para valorar

la gravedad de las crisis . No olvides que la pr esencia de hipercapnia sera

criterio de ingreso en UCI (respuesta 1 falsa). Por ltimo, los eosinfilos enel esputo carecen de valor diagnstico.De hecho,en algunos asmticos no

estn presentes,sobre todo si toman corticoides.

P188 MIR 2006-2007

Pregunta que hac e referencia al asma infantil. La primera opcin t e est

hablando de la definicin de asma, que es una obstruccin reversible de la

va area, ya sea de maner a espontnea o c on la a yuda de tr atamiento.

Dentro de los pacientes que han padecido bronquiolitis y procesos de sibi-

lancias recurrentes,desarrollarn hiperreactividad de las vas areas hasta

en un 20% de los casos. La respuesta falsa es la 4; en las exacerbaciones de

asma, el tratamiento con glucocorticoides se ha demostrado eficaz asocia-

do a br oncodilatadores. Los antagonistas de leuc otrienos se han demos-

trado eficaces sobre todo en aquellos pacientes con antecedentes de ato-

pia/alergia,as como para disminuir las dosis de betaagonistas .

P221 MIR 2006-2007

Pregunta de dificultad baja ac erca del tratamiento del asma. Los antago-

nistas de los receptores de leucotrienos (montelukast, zafirlukast), adems

de la accin antiinflamatoria,bloquean la respuesta aguda broncoconstric-

tora, siendo tiles en el asma inducida por el esfuer zo. Se administran va

oral. No estn bien definidas sus indicaciones; la ms clar a es en el asma

persistente moderado para reducir las dosis del corticoide inhalado, siem-

pre que se mantenga el control de la enfermedad.

P041 MIR 2005-2006

Pregunta fcil, pero con un error ortogrfico que hizo que se anulase.

El tratamiento del asma es un tema muy preguntado en el MIR y que debe

dominarse a la per feccin. Se basa por un lado en una serie de medidas

preventivas (evitar alrgenos especficos, irritantes inespecficos y frma-

cos nocivos),y por otro,en la utilizacin de ciertos frmacos.Existen varios

escalones teraputicos en funcin de la gravedad del asma:

Como tratamiento de r escate en los ataques agudos de asma, se

utilizan betaadr enrgicos inhalados de accin c orta a demanda

(asma intermitente: menos de un episodio a la semana y menos de

dos crisis nocturnas al mes c on perodo intercrtico asintomtico).

Cuando la clnica es ms persistente,tiene que introducirse un trata

miento de base del asma : corticoides inhalados a dosis baja.

Si a pesar de est e tratamiento continan los snt omas o apar ecen

sntomas noc turnos, se aaden betaadr enrgicos inhalados deaccin larga.

Si aun as sigue c on snt omas, se aumenta la dosis de c orticoides

inhalados.

El ltimo escaln, para casos de asma persist ente severo, se utilizan

corticoides sistmicos.

Adems, en cada escaln se pueden aadir otr os frmacos como los anti-

leucotrienos, antialrgicos, cromoglicato o inmunot erapia. Es nec esario

que recuerdes que al pasar de un escaln a otr o se van aadiendo los fr-

macos a los que el pacient e estaba tomando previamente (no se sustitu-

yen unos por otros).

En esta pr egunta nos plant ean un caso de asma persisten te le veRepasa la clasificacin clnica del asma en la pr egunta 173, MIR 02-03.

Segn lo comentado anteriormente, lo adecuado sera instaurar un trata-

miento de base con corticoides inhalados a dosis bajas. Asimismo, aa

diramos un betaagonista de accin corta a demanda o de accin larga

si persistier an los snt omas noc turnos pese al tr atamiento. Por tanto, la

nica opcin que podra ser vlida sera la 1,si en lugar de betaantagonis

ta pusiera betaagonista. Un consejo: ante una pregunta como sta, en la

que claramente se puedan descar tar todas las dems opciones, lo mejor

que puedes hac er es c ontestar la opcin 1 (aunque sepas que no est

bien escrita), puesto que si no impugnaran la pregunta tendras un punto

ms a tu favor.

P041 MIR 2004-2005Pregunta relativamente sencilla sobr e el tr atamiento del asma. Recuerda

que los broncodilatadores de accin corta se emplean a demanda (opcin

1 falsa). Por otra parte, no existe indicacin de emplear antibitic os, dado

que no tiene signos de infeccin (respuestas 3 y 4 falsas). El uso de predni

sona por va oral no estara justificado sin intentarlo antes por va inhalato

ria, y menos en este caso, que hasta ahora no ha sido tr atada con esteroi

des (respuesta 5 falsa).

En este caso clnico, que encaja en el asma moderado persistente, el trata

miento incluye un betaagonista de accin corta a demanda, uno de accin

larga tipo formoterol,y corticoides inhalados (opcin 2 correcta).

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82 Desgloses

P225 MIR 2003-2004