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LA CRISIS ASMATICA INFANTIL Y
SOB
DR. HERNAN RUIZ MORI
LA CRISIS ASMATICA INFANTIL Y
SOB
DR. HERNAN RUIZ MORI
ASMA BRONQUIAL� Enfermedad inflamatoria crónica de las vías
aéreas inferiores, que se caracteriza por:Hiperreactividad bronquialEpisodios recurrentes, reversibles.
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SINDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL (SOB)
Es un síndrome que se caracteriza por: sibilancias o tos per-sistente, con o sin dificultad respiratoria, únicas o recurrentes, que puede correspon-der a diferentes etiologías, en niños menores de 2 años.
MAGNITUD ACTUAL DEL ASMA Y SOB
� El asma bronquial es la enfermedad crónica más frecuente de la infancia.
� Habiéndose incrementado su morbimortalidad y prevalencia en las dos últimas décadas; dando lugar a los llamados “consensos”.
� Sin embargo, a pesar de los avances en el conocimiento de su fisiopatología, diagnóstico y tratamiento, las crisis de asma, y SOB continúan siendo una causa frecuente de atención en los servicios de emergencia.
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¿QUÉ ES LA CRISIS ASMÁTICA?
• Episodio agudo o subagudo, caracterizado por: tos,
sibilancias,
dificultad respiratoria.
• Puede ser según su intensidad:
leve, moderada, y severa.
¿CUAL ES EL DIAGNOSTICO?
• Niño de 2 años, presenta en forma súbita un día antes tos seca exigente, y por la noche dificultad respiratoria progresiva.
• Al examen: alerta, acrocianosis, polipnea, politiraje torácico, MV pasa ACP roncantes y algunos sibilantes bilaterales, RC rítmicos, no soplos.
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¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL?
• Bronquiolitis.• Cuerpo extraño en vía
aérea.• Neumonía atípica, viral.• CRUP.• Insuficiencia cardíaca
congestiva.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
� Malformaciones congénitas:LaringotraqueomalaciaAnillo vascularEstenosis laríngea o traquealDisquinesia ciliar
� Displasia broncopulmonar
� Fibrosis quística
� Infecciones por clamydia
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VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA CRISIS
ASMÁTICA
• Determinar la severidad de la crisis y comenzar el tratamiento de inmediato.
¿P0R QUE?• Evitar la insuficiencia respiratoria
aguda.• Evitar prolongar la crisis. • El empleo de guías de manejo.
¿CÓMO HACERLO?
Evaluar la severidad de la crisis a través de:
- Anamnesis.- Examen físico.- Puntaje clínico. - Medición del PEF.- Medición de la saturación de
oxígeno.- Descartar complicaciones.
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PUNTAJE CLINICO(Bierman y Pierson –Tal 1983)
Puntaje 0 1 2 3FR < 6 meses < 41 41 a 55 56 a 70 >70FR > 6 meses <31 31 a 45 46 a 60 >60Tiraje Tórax No Leve Moderado Severo
Sibilancias No Espiratorias Espiratorias e Inspirat.
Esp/Insp. sin Estetoscopio, Tórax silente
Color Normal Cianosis Perioral al
llanto
Cianosis Perioral al
reposo
Cianosis generalizada
LEVE: 3 a 5. MODERADA: 6 a 9. SEVERA: 10 a 12
PUNTAJE CLINICO(Bierman y Pierson -Tal, modificado HEP)
Puntaje 0 1 2 3FR < 6 meses < 41 41 a 55 56 a 70 >70FR > 6 meses <31 31 a 45 46 a 60 >60FR > 6 años <21 21 a 30 31 a 45 >45Tiraje Tórax No Leve Moderado Severo
Sibilancias No Espiratorias Espiratorias e Inspirat.
Esp/Insp. sin Estetoscopio, Tórax silente
Color Normal Palidez Cianosis Periférica
Cianosis Central
LEVE: 3 a 5. MODERADA: 6 a 9. SEVERA: 10 a 12
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MEDICION DEL PEF
� Medición de función pulmonar. � Se obtiene con el uso del flujó-
metro en niños > 5 años de edad.� El PEF encontrado se expresará
como un % del mejor valor conocido o basal.
� Ejemplo: niño de 1.2m que llega con PEF 160, cuyo valor promedio es 220, su flujometríasería 73%.
� PEF 70-80% (Leve) 50-70% (Mod) < 50% (Grave)
SATURACION DE OXIGENO
� La medición más exacta es a través de la toma de gases arteriales.
� Puede ser estimada facilmente usando un oxímetro de pulso.
� Sat. O2 > 95% (Leve) 91-95% (Moderada)
< 91% (Grave).
� Lecturas incorrectas .
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MANEJO DE LA CRISIS LEVE O MODERADA
Respuesta Buena :Puntaje clínico < 3.
PEF > 80%.Sat. O2 > 95%
Respuesta Incompleta :Puntaje clínico 4 a 9.
PEF 50 a 80%Sat. O2 91 a 95%
Respuesta Mala :Puntaje clínico > 9.
PEF < 50%Sat. O2 < 91%
B2 agonista 2 puff c/10 min.o 1 nebulización c/20 min.
durante una hora.Corticoide sistémico.
AEROCAMARA
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MANEJO DE LA CRISIS LEVE O MODERADA
RPTA. BUENA:� Alta� B2 agonista inhalador
2 puffs c/4 a 6 h. por 2 sem.
� Prednisona 1-2 mg/k por 3 a 7 días.
� Control en 72 h.
RPTA. INCOMPLETA :� B2 agonista inhalación
c/20 min. o nebulización c/30 min. por 1 -2 h.
� Reevaluación para dar el alta.
MANEJO DE LA CRISIS LEVE O MODERADA
RPTA. INCOMPLETA PERSISTENTE:
HospitalizaciónHidrataciónB2 agonista nebulizaciónCorticoide I.V.O2 para mant. Sat >92%
RPTA. MALA:Hospitalizacion en UCIHidratacion I.V.B2 agonista nebulización
continua (1 h).Bromuro Ipratropio inh.Corticoide I.V.Aminofilina I.V.O2 para mant. Sat >92%
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MANEJO DE LA CRISIS SEVERA� Hospitalización desde el inicio.� Beta 2 agonista nebulización c/20 min. por 1 h. o
nebulización contínua.� Corticoide I.V.� Bromuro de Ipratropio inh.
2-4 puff o Neb. 250-500 mcg c/20’� Aminofilina I.V.
3-7 mg/k 0.4 - 1 mg/k/h� Hidratación I.V.� O2 para mantener Sat. > 92%� Reevaluación en 1 hora.
DOSIS NEBULIZACION
� Salbutamol 0.10-0.15 mg/kMáx. 20 gts.
� Crisis Moderada:5 gts. < 30 k. 10 gts. ≥ 30 k
� Crisis Grave:10 gts. < 30 k. 20 gts. ≥ 30 k
� Fenoterol: 0.02-0.05 mg/kMáx. 10 gts.
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EVALUACIÓN INICIAL
Tratamiento inicial: 1 hora•Beta 2 agonista inhalatorio•ConsiderarCorticoide sistémico•Oxigeno para lograr Sat.>>>> 95%•Hidratación
Evaluación c/30 min.
Mejoría rápida, Severidad leve•No sibilancias ni tiraje•Sin distrés•PEF >>>>70%•FC en descenso•Sat. O2 >>>> 95%
Respuesta incompleta Severidad moderada•PEF 60-80%•Tiraje torácico•Besta 2 agonista c/1 hora•Considerar corticoide*•Continuar 1-3 h
Respuesta PobreCrisis severa:•Sintomas severos•PEF < 60%•Sat. O2 < 93%•Historia de alto riesgo•Beta 2 agonista c//hora•Anticolinergico•Oxigeno •Corticoide
Evaluar c/ 30’Alta a domicilio •Beta 2 agonista inhalatorio•Corticoide •Consulta médico tratante
Buena Respuesta Mala Respuesta
Hospitalización
Admisión UCI:•Crisis severa de asma que no
mejora con tratamiento inicial.
CRISIS ASMATICA (C0NSENSO URUGUAYO)
MANEJO DEL ASMA AGUDABritish Thoracic Society (BTS)
� EPISODIO SEVERO:� No puede conversar
y/o comer.� Pulso > 120 (130)� FR > 30 (50)
� AMENAZA DE VIDA:� Hipotensión arterial� Tórax silente� Cianosis� Pobre esfuerzo
respiratorio.� Confusión, coma.
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CRITERIOS PARA ADMISION(BTS)� Transferir al hospital los niños con crisis
severa o con riesgo de vida.
� Niños que no mejoran luego de 10 puffs del broncodilatador.
� Considerar admisión a UCI para niños con Sat.O2 < 92% post-tratamiento broncodilatador
TRATAMIENTO DEL ASMA AGUDA(BTS)
� OXIGENO: Sat. O2 < 92%
� BETA-2-AGONISTAS: nebulización o MDI + aerocámara.
Se puede usar la vía IV en casos severos.
� CORTICOIDES: Prednisolona 20-40 mg. Considerar en casos de vómitos la vía IV.
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TRATAMIENTO DEL ASMA AGUDA (BTS)
� Otras drogas:� Bromuro de ipratropio
por nebulización250-500 mcg
� Aminofilina IV3-7 mg/k 0.4 - 1 mg/k/h
� No dar antibióticos.
TRATAMIENTO DE CRISIS ASMATICA (GINA 2011)
Beta 2 agonista 2- 4 puff c/10-20 min. por 1 hr.Oxígeno: Sat.O2 ≥ 95%Corticoide Sistémico*
EPISODIO MODERADO
PEF= 60- 80 %
Síntomas Moderados
Tiraje Torácico
Corticoide Oral *
Beta 2 agonista 6-10 puff c/1-2 h.
1 – 3 horas
Anticolinérgico 2-4 puff c/30-60 min.
Oxígeno : Sat.O2 ≥ 95%
EPISODIO SEVERO
PEF < 60%
Síntomas Severos
Tiraje Torácico
No Respuesta al Tto Inicial
Beta 2 agonista y anticolinérgico
Corticoide Sistémico
Oxígeno : Sat.O2 ≥ 95%
Considerar: aminofilina, sulfato de magnesio IV
Reevaluación
Evaluación Inicial
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BUENA RESPUESTA
�Rpta. Sostenida 60’
�Exámen físico normal
�PEF > 70%
�Sat. O2 ≥ 95%
RPTA POBRE EN 1 HR
�Síntomas Severos
�PEF < 30%
�PCO2 > 45 mmHg
�PO2 < 60 mmHg
�Paciente de alto riesgo
RPTA INCOMPLETA
Dentro de 1 – 2 horas
�Síntomas leves-moderado
�PEF < 60%
�Sat. O2 sin mejoría
�Paciente de alto riesgo
ALTA AL HOGAR
�Beta 2 agonista inh.
�Considerar corticoide oral
�Educación
UCI
�Beta 2 agonista Nebulización
�Anticolinérgico Nebulización
�Corticoide IV
�Oxígeno: Sat.O2 ≥ 95%
�Considerar: Beta2 agonista I.V. y aminofilina, Sulf. Mg I.V.
�Posibilidad de V.M.
HOSPITALIZACIÓN
�Beta 2 agonista Inhalación
�Anticolinérgico
�Corticoide sist.
�Oxígeno : Sat.O2 ≥ 95%
�Considerar Sulfato Mg IV
�Monitorización
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¿CUÁLES SON LOS SIGNOS DE GRAVEDAD?
� Compromiso del estado de conciencia.
� Cianosis.
� Dificultad para hablar (Infantes dejan de alimentarse).
� Politiraje toráxico severo.
� Tórax silencioso.
� Pulso paradójico > 20 mmHg.
� Bradicardia
� Signos de insuficiencia respiratoria inminente: obnubilación, respiraciones irregulares y/o superficiales, hipotonía muscular.
EXAMENES AUXILIARES
� Rx de tórax
� Hemograma, Hto., Hb.
� Gases arteriales.
� Electrolitos séricos.
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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
� Crisis severa.
� Deshidratación e intolerancia oral.
� Estado asmático.
� Presencia de complicaciones : Atelectasia pulmonar, Neumonía, Enfisema subcutá-neo,Neumomediastino, Neumotórax.
� Historia previa de asma severa con hospitalización anterior.
¿QUÉ ES EL ESTADO ASMÁTICO?
Si el distrés respiratorio
persiste o es severo a
pesar de recibir un
tratamiento agresivo con
B2 agonista y corticoide,
el niño está en Estado
Asmático.
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TRATAMIENTO DEL ESTADO ASMÁTICO
� El tratamiento es semejante al de la crisis severa.
� Otras drogas a emplear:Adrenalina 0.01 mg/k vía subcutánea.Terbutalina 10 mcg/k I.V. Luego infusión continua 0.2 mcg/k/min.Corticoide inhalatorio a dosis alta.Sulfato de magnesio 25 – 75 mg/k I.V.Heliox: He + O2 (70/30 ó 80/20).Ketamina 1 – 3 mg/k I.V.
MANEJO DE LA CRISIS EN EL HOGAR
Rpta. Buena:PEF > 80%
Continuar con B2 c/ 3 - 4 h.Posterior consulta a médico
Rpta. Incompleta:PEF 50 - 80%
Añadir corticoide oral.Continuar B2, consultar urgent.a médico
Rpta. Pobre:PEF < 50%
Añadir corticoide oral.Repetir B2 y traslado inmediato al hosp.
Tratamiento Inicial:B2 agonista
2 puff c/15 - 20 min.por 1 hora
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