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DIRECCIN REGIONAL DE SALUD PUNOSISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIAINSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE INFORMACIN MENSUAL DE REFERENCIAS Y CONTRAREFERENCIAS1.2.3.4.(Si no se activa el encae!a"o en la #o$a ENE% no se activa&' en los ot&os (eses)5.si no se registra el N de atendidos no calcular el indicador de capacidad resolutiva(DATO OB!"ATO#!O$%.&. 'l registro de datos esta organi(ado de la siguiente )or*a+INFORME DE REFERENCIASINFORME DE CONTRAREFERENCIAS1, -ontrarre)erencias ')ectuadas por 'tapa de .ida, -ondici/n, 'specialidad, 012 3 2e4o+2. -ontrarre)erencias e)ectuadas, reci5idas seg6n 012 por nivel de -o*ple7idad+3. -ontrarre)erencias ')ectuadas por Diagnostico8.Asegurarse 9ue los datos ingresados sean co:erentes+ 1or e7e*plo el Total de #e)erencias por 01D destino, de5e ser igual al Totalde ;odo de traslado, de lo contrario se tendrn diI&6orragia P.&rp&ra/!n)ecci/n 1uerperal1reecla*psia 2everaN) To-a/ d& E6&rg&+cia, Ma-&r+a, ca$tadas ' mane+adas $or el EESS% %i+c/.,iD& /a, .,.aria, E.& *.&ro+ r&*&rida,'0 E.& ,& &+c.&+-ra+ &+ co+diciF+ c/G+ica &,-aC/& ha,-a 1H ,&6a+a d&/ p.&rp&rio1gina 12>>>REERENCIAS#N$A RE!ESS #N$A-" Re#erencias $or Diagn.sticoCIE14 !iag+o,-ico, 6A, *r&c.&+-&, d& r&*&r&+cia, E*&c-.ada, N) 24444444444OTROS 4TOTAL 4 4N) To-a/ d& E6&rg&+cia, Ma-&r+a, 4ue #ueron re#eridasM 0 ,& &+c.&+-ra &+ co+diciF+ c/G+ica &,-aC/& ha,-a 1H ,&6a+a d&/ p.&rp&rioNN To-a/ d& E6&rg&+cia, Ma-&r+a, Recibidas $or Re#erenciaNN To-a/ d& E6&rg&+cia, Ma-&r+a, Recibidas $or Re#erencia 4ue estan de altaN) To-a/ d& r&*&r&+cia, d& emergencias recibidasN) d& r&*. d& &6&rg&+cia, 4ue estan de altaEESS co+ &E.ipo d& co6.+icaciF+ op&ra-iDo 5marcar !, SI6 7, NO' EESS i+c/.ido &+ &/ p/a+ d& -ra+,por-&B c.&+-a co+ a6C./a+ciaB %marcar !, SI6 7, NO8 P/aca ESTALECIMIENTO !E SALU! #N$A MICRORE!%P&gar codigo RENAES'POLACI(N ASI"NA!A 4 N) !E ATEN!I!OS N) !E ATENCIONES!" Re#erencias E#ectuadas $or Eta$a de Vida% &PS% Es$ecialidad de Destino ' Se(oR&*&r&+cia, E*&c-.ada,UPS d& !&,-i+o d& /a RFMO!O !E TRASLA!OE,p&cia/idad d& !&,-i+o d& /a RFCE EM Apo0o !1 P&d "oSIS NS SIS NS SIS NS TOTAL SIS 2APIEMOTOCANOA

OTEAEREOTOTAL SIS NS SISNI3OS 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 45 1 6&, 4 4 4.4 45 41 a7o 4 4 4.4 441-48 a7o, 4 4 4.4 449--11 a7o, 4 4 4.4 4A!OLESCENTES 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 412--1: 4 4 4.4 4;O 4 4 4.4 4Ad./-o 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4?4 - 9> 4 4 4.4 4Ad./-o Ma0or 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4@4a 6A, 4 4 4.4 4TOTAL 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4"ESTANTE4 4 4.4 4No ap/ica)" Re#erencias E#ectuadas ' Recibidas Seg*n &PS de destino $or nivel de Com$le+idad, -" Datos Para IndicadoresR&*&r&+cia, E*&c-.ada, aB R&*&r&+cia, R&ciCida, d&BI-1I-2I-?I-8II-1II-2III-1III-2Co6.+a/I-1I-2I-?I-8II-1II-2III-1III-2To-a/De#inici.nE6&rg&+cia 4 4E-apa, d& ESTALECIMIENTO !E SALU! #N$A MICRORE!%P&gar codigo RENAES'POLACI(N ASI"NA!A 4 N) !E ATEN!I!OS N) !E ATENCIONES!" Re#erencias E#ectuadas $or Eta$a de Vida% &PS% Es$ecialidad de Destino ' Se(oR&*&r&+cia, E*&c-.ada,UPS d& !&,-i+o d& /a RFMO!O !E TRASLA!OE,p&cia/idad d& !&,-i+o d& /a RFCE EM Apo0o !1 P&d "oSIS NS SIS NS SIS NS TOTAL SIS 2APIEMOTOCANOA


OTEAEREOTOTAL SIS NS SISNI3OS 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 45 1 6&, 4 4 4 4 4 4 4 4 4.4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 45 41 a7o 4 4 4 4 4 4 4 4 4.4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 441-48 a7o, 4 4 4 4 4 4 4 4 4.4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 449--11 a7o, 4 4 4 4 4 4 4 4 4.4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4A!OLESCENTES 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 412--1: 4 4 4 4 4 4 4 4 4.4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4;O 4 4 4 4 4 4 4 4 4.4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4Ad./-o 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4?4 - 9> 4 4 4 4 4 4 4 4 4.4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4Ad./-o Ma0or 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4@4a 6A, 4 4 4 4 4 4 4 4 4.4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4TOTAL 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4"ESTANTE4 4 4 4 4 4 4 4 4.4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4No ap/ica4)" Re#erencias E#ectuadas ' Recibidas Seg*n &PS de destino $or nivel de Com$le+idad, -" Datos Para IndicadoresR&*&r&+cia, E*&c-.ada, aB R&*&r&+cia, R&ciCida, d&BI-1I-2I-?I-8II-1II-2III-1III-2Co6.+a/I-1I-2I-?I-8II-1II-2III-1III-2To-a/De#inici.nE6&rg&+cia 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4E-apa, d& ESTALECIMIENTO !E SALU! #N$A MICRORE!%P&gar codigo RENAES'POLACI(N ASI"NA!A 4 N) !E ATEN!I!OS N) !E ATENCIONES!" Re#erencias E#ectuadas $or Eta$a de Vida% &PS% Es$ecialidad de Destino ' Se(oR&*&r&+cia, E*&c-.ada,UPS d& !&,-i+o d& /a RFMO!O !E TRASLA!OE,p&cia/idad d& !&,-i+o d& /a RFCE EM Apo0o !1 P&d "oSIS NS SIS NS SIS NS TOTAL SIS 2APIEMOTOCANOA

OTEAEREOTOTAL SIS NS SISNI3OS 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 45 1 6&, 4 4 4.4 45 41 a7o 4 4 4.4 441-48 a7o, 4 4 4.4 449--11 a7o, 4 4 4.4 4A!OLESCENTES 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 412--1: 4 4 4.4 4;O 4 4 4.4 4Ad./-o 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4?4 - 9> 4 4 4.4 4Ad./-o Ma0or 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4@4a 6A, 4 4 4.4 4TOTAL 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4"ESTANTE4 4 4.4 4No ap/ica)" Re#erencias E#ectuadas ' Recibidas Seg*n &PS de destino $or nivel de Com$le+idad, -" Datos Para IndicadoresR&*&r&+cia, E*&c-.ada, aB R&*&r&+cia, R&ciCida, d&BI-1I-2I-?I-8II-1II-2III-1III-2Co6.+a/I-1I-2I-?I-8II-1II-2III-1III-2To-a/De#inici.nE6&rg&+cia 4 4E-apa, d&

Co+,. E1-&r+a 4 4Apo0o !1 4 4Io,pi-a/iJacio+ 4 4TOTAL 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 424.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4REERENCIASCO!I"O RENAES 4 ESTALECIMIENTO !E SALU! #N$A MICRORE!-"! Datos de la Red de /rans$orte ' comunicacionesM&dio, d& Co6.+icaciF+ A6C./a+cia, Op&ra-iDa, %E,p&ci*icar ,&gK+ NT Tra+,por-& a,i,-ido'Tipo E,p&ci*icac. R&gi,-rar !a-o N0 Marca Mod&/oRadio 4 Fr&c.&+cia 4 ! 4 4 4 4 4 4 4T&/L*o+o Fijo 4 NK6&ro 4 ) 4 4 4 4 4 4 4C&/./ar 4 NK6&ro 4 - 4 4 4 4 4 4 4I+-&r+&- 4 &6ai/ 4 1 4 4 4 4 4 4 4Actuali2ar los datos cada mes Actuali2ar los datos cada mes3" Calculo de Indicadores"rado d& R&,o/.-iDidadB N) d& r&*. &+Diada, 1 144 $ N) To-a/ d& A-&+cio+&,4.4CoC&r-.ra d& co+-rar&*.B N) d& co+-rar&*&r&+cia, r&ciCida, 1 144$ N) -o-a/ d& r&*. r&a/iJada,4.44.42 d& 6.&r-&, &Di-ada,B N) d& r&*. d& &6&rg. R&ciCida, E.& &,-a+ d& a/-a 1 144$ N) T- d& r&*. d& &6&rg. R&ciCida,4.4N) To-a/ d& E6&rg&+cia, Ma-&r+a, 4ue #ueron re#eridasM 0 ,& &+c.&+-ra &+ co+diciF+ c/G+ica &,-aC/& ha,-a 1H ,&6a+a d&/ p.&rp&rioNN To-a/ d& E6&rg&+cia, Ma-&r+a, Recibidas $or Re#erenciaNN To-a/ d& E6&rg&+cia, Ma-&r+a, Recibidas $or Re#erencia 4ue estan de altaN) To-a/ d& r&*&r&+cia, d& emergencias recibidasN) d& r&*. d& &6&rg&+cia, 4ue estan de altaEESS co+ &E.ipo d& co6.+icaciF+ op&ra-iDo 5marcar !, SI6 7, NO' EESS i+c/.ido &+ &/ p/a+ d& -ra+,por-&B c.&+-a co+ a6C./a+ciaB %marcar !, SI6 7, NO8 6arcar 1B SIO 4B NOTipo %IM II o III'C/a,&%R.ra/ o UrCa+'EE.ipa6i&+-o %,i $ +o'Co+,&rDaciF+ %.&+oM Ma/oM R&g./ar'SOAT%,i $ +o'2 d& 6.&r-&, &Di-ada, d& E6&rg. OC,-.B N) d& 6.&r-&, 6a-&r+a, &Di-ada, E.& .,aro+ &/ SRC 1 144$ T- 6.&r-&, 6a-&r+a, &Di-ada,1gina 41Fir6a Y S&//o d&/ R&,po+,aC/& d&/ SRC ESTALECIMIENTO !E SALU! #N$A MICRORE!%P&gar codigo RENAES'POLACI(N ASI"NA!A 4 N) !E ATEN!I!OS N) !E ATENCIONES!" Re#erencias E#ectuadas $or Eta$a de Vida% &PS% Es$ecialidad de Destino ' Se(oR&*&r&+cia, E*&c-.ada,UPS d& !&,-i+o d& /a RFMO!O !E TRASLA!OE,p&cia/idad d& !&,-i+o d& /a RFCE EM Apo0o !1 P&d "oSIS NS SIS NS SIS NS TOTAL SIS 2APIEMOTOCANOA









OTEAEREOTOTAL SIS NS SISNI3OS 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 45 1 6&, 4 4 4.4 45 41 a7o 4 4 4.4 441-48 a7o, 4 4 4.4 449--11 a7o, 4 4 4.4 4A!OLESCENTES 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 412--1: 4 4 4.4 4;O 4 4 4.4 4Ad./-o 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4?4 - 9> 4 4 4.4 4Ad./-o Ma0or 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4@4a 6A, 4 4 4.4 4TOTAL 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4"ESTANTE4 4 4.4 4No ap/ica)" Re#erencias E#ectuadas ' Recibidas Seg*n &PS de destino $or nivel de Com$le+idad, -" Datos Para IndicadoresR&*&r&+cia, E*&c-.ada, aB R&*&r&+cia, R&ciCida, d&BI-1I-2I-?I-8II-1II-2III-1III-2Co6.+a/I-1I-2I-?I-8II-1II-2III-1III-2To-a/De#inici.nE6&rg&+cia 4 4E-apa, d& 4Co+,. E1-&r+a 4 4Apo0o !1 4 4Io,pi-a/iJacio+ 4 4TOTAL 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 424.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4REERENCIASCO!I"O RENAES 4 ESTALECIMIENTO !E SALU! #N$A MICRORE!-"! Datos de la Red de /rans$orte ' comunicacionesM&dio, d& Co6.+icaciF+ A6C./a+cia, Op&ra-iDa, %E,p&ci*icar ,&gK+ NT Tra+,por-& a,i,-ido'Tipo E,p&ci*icac. R&gi,-rar !a-o N0 Marca Mod&/oRadio 4 Fr&c.&+cia 4 ! 4 4 4 4 4 4 4T&/L*o+o Fijo 4 NK6&ro 4 ) 4 4 4 4 4 4 4C&/./ar 4 NK6&ro 4 - 4 4 4 4 4 4 4I+-&r+&- 4 &6ai/ 4 1 4 4 4 4 4 4 4Actuali2ar los datos cada mes Actuali2ar los datos cada mes3" Calculo de Indicadores"rado d& R&,o/.-iDidadB N) d& r&*. &+Diada, 1 144 $ N) To-a/ d& A-&+cio+&,4.4CoC&r-.ra d& co+-rar&*.B N) d& co+-rar&*&r&+cia, r&ciCida, 1 144$ N) -o-a/ d& r&*. r&a/iJada,4.44.42 d& 6.&r-&, &Di-ada,B N) d& r&*. d& &6&rg. R&ciCida, E.& &,-a+ d& a/-a 1 144$ N) T- d& r&*. d& &6&rg. R&ciCida,4.4N) To-a/ d& E6&rg&+cia, Ma-&r+a, 4ue #ueron re#eridasM 0 ,& &+c.&+-ra &+ co+diciF+ c/G+ica &,-aC/& ha,-a 1H ,&6a+a d&/ p.&rp&rioNN To-a/ d& E6&rg&+cia, Ma-&r+a, Recibidas $or Re#erenciaNN To-a/ d& E6&rg&+cia, Ma-&r+a, Recibidas $or Re#erencia 4ue estan de altaN) To-a/ d& r&*&r&+cia, d& emergencias recibidasN) d& r&*. d& &6&rg&+cia, 4ue estan de altaEESS co+ &E.ipo d& co6.+icaciF+ op&ra-iDo 5marcar !, SI6 7, NO' EESS i+c/.ido &+ &/ p/a+ d& -ra+,por-&B c.&+-a co+ a6C./a+ciaB %marcar !, SI6 7, NO8 6arcar 1B SIO 4B NOTipo %IM II o III'C/a,&%R.ra/ o UrCa+'EE.ipa6i&+-o %,i $ +o'Co+,&rDaciF+ %.&+oM Ma/oM R&g./ar'SOAT%,i $ +o'2 d& 6.&r-&, &Di-ada, d& E6&rg. OC,-.B N) d& 6.&r-&, 6a-&r+a, &Di-ada, E.& .,aro+ &/ SRC 1 144$ T- 6.&r-&, 6a-&r+a, &Di-ada,1gina 1>5Fir6a Y S&//o d&/ R&,po+,aC/& d&/ SRC ESTALECIMIENTO !E SALU! #N$A MICRORE!%P&gar codigo RENAES'POLACI(N ASI"NA!A 4 N) !E ATEN!I!OS N) !E ATENCIONES!" Re#erencias E#ectuadas $or Eta$a de Vida% &PS% Es$ecialidad de Destino ' Se(oR&*&r&+cia, E*&c-.ada,UPS d& !&,-i+o d& /a RFMO!O !E TRASLA!OE,p&cia/idad d& !&,-i+o d& /a RFCE EM Apo0o !1 P&d "oSIS NS SIS NS SIS NS TOTAL SIS 2APIEMOTOCANOA





OTEAEREOTOTAL SIS NS SISNI3OS 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 45 1 6&, 4 4 4 4 4 4 4 4 4.4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 45 41 a7o 4 4 4 4 4 4 4 4 4.4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 441-48 a7o, 4 4 4 4 4 4 4 4 4.4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 449--11 a7o, 4 4 4 4 4 4 4 4 4.4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4A!OLESCENTES 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 412--1: 4 4 4 4 4 4 4 4 4.4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4;O 4 4 4 4 4 4 4 4 4.4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4Ad./-o 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4?4 - 9> 4 4 4 4 4 4 4 4 4.4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4Ad./-o Ma0or 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4@4a 6A, 4 4 4 4 4 4 4 4 4.4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4TOTAL 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4"ESTANTE4 4 4 4 4 4 4 4 4.4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4No ap/ica4)" Re#erencias E#ectuadas ' Recibidas Seg*n &PS de destino $or nivel de Com$le+idad, -" Datos Para IndicadoresR&*&r&+cia, E*&c-.ada, aB R&*&r&+cia, R&ciCida, d&BI-1I-2I-?I-8II-1II-2III-1III-2Co6.+a/I-1I-2I-?I-8II-1II-2III-1III-2To-a/De#inici.nE6&rg&+cia 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4E-apa, d&