Nombre del Paciente

No. de Expediente

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Confirma el embarazo

Elabora Historia Clínica Perinatal y Carnet PerinatalIndica riesgos y refiere a la embarazada en su caso

Valora y controla peso, talla y tensión arterial

Promueve la salud bucodental

Indica estudios de laboratorio (Sífilis, BH, QS, EGO completo, tipo sanguíneo y Rh)

Aplica vacuna Td e investiga la aplicación de vacuna SR

Administra micronutrimentos

Previene y detecta ITS y VIH/SIDA, brinda trata-miento de ITS y refiere los casos de VIH/SIDABrinda orientación-consejería y promueve la participación paternaPreviene, detecta y refiere casos de violencia familiar y de pareja

No. Acciones Fecha(día, mes año)

Acción Acción Acción AcciónFecha(día, mes año)

Fecha(día, mes año)

Fecha(día, mes año)

Nombre y firma del responsable

(día/mes/año) Observaciones

Consulta de primera vez durante el embarazo

Prevención y Promoción dela Salud en la línea de vida

R e g i s t r o d e s e g u i m i e n t o d e l a s a c c i o n e s d e

Introducción1. Escriba el nombre del paciente y su número de expediente.2. Marque con una paloma las acciones que realizó.3. Escriba la fecha en la columna correspondiente (día/mes/año).

IMPORTANTE: RECUERDA ESCRIBIR EN EL EXPEDIENTE LOS RESULTADOS Y/O HALLAZGOS DE LAS ACCIONES REALIZADAS, ASÍ COMO ELABORAR LA NOTA MÉDICA CORRESPONDIENTE. SI TIENES ALGUNA DUDA DE CÓMO REALIZAR ALGUNA ACCIÓN PUEDES CONSULTAR EL “MANUAL PARA LA PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD DURANTE LA LÍNEA DE VIDA”.