Conferencia Clínica Farmacológica
EPILEPSIADR. CARLOS A. LEÓN BARTH*
GENERALIDADES
Las epilepsias o desórdenes convulsivantes se caracterizan fundamentalmente porataques recurrentes de pérdida de conciencia, movimientos convulsivos, trastornos del~s, sensaciones o de la conducta que tambIen ceden fugazmente. Estos episodios transitorios de ~sociación con una descarga neuronal excesIVa que ocurre difusa o focalmente en el cerebro. Los sitios de esta descarga neuronal determinan las manifestaciones clínicas de un ataque.
El, término "E~I~EPS.IA".usado por lamaY?f!a de los medICos ImplIca una ciertacronl~l~ad o una tendencia a los ataquesrepetitIvos o recurrentes en los cuales eldefecto primario es en el cerebro estosepisodios ocurren por causas únicam;nte cerebrales y no por causas extracerebralestampoco son complicación de un insulto ~trastorno transitorio.·
Es fici~ determina~ c~ando el problemase acampana de movImIentos convulsivantes recurrentes que se trata de Epilepsiapero no es fácil en aquellos casos llamado;de equivalentes conv~lsion~ntes, especialmente cuando las manifestaCiones san de tipo autonómico visceral o trastornos de conciencia que fácilmente pueden confundirsec~n, ~ipotimi~,s. Cuando el problema sea dedlflC11 soluCJon la recurrencia y similaridadde los ataques, así como la ayuda del Electroencefalograma, pueden dar al clínico unamayor certeza para el uso o no de medicamentos anticonvulsivantes.
En la práctica general es frecuente verniños que tienen espasmos del sollozo trasto:nos de lenguaje, problemas de ap~endiza¡e, síndrome hiperquinético, defectos peroceptuales, ser tratados con medicamentos anticonvulsivantes sin que exista una clara demo.stración de ser esto de algún beneficio.EXIsten los terrenos limítrofes de la epilep-
* Jefe Servicio Neuropsicología HospitalNacional de Niños. '
sia en los cuales el Electroencefalogramapuede e~tar alterado, como parte de un síntom~ mas del complejo que el niño padezca SIn que vaya a tener crisis convulsivas enel futuro. Es práctica recomendable tratarúnica~~nte a aqu~llos pacientes que 'teniendo CClSiS convulsivas o semejantes tengantrastornos electroencefalooráficos y no en. '"caso contrano, en el cual se trata el E.E.G.Y no al paciente con crisis convulsivas.
Es conveniente enfocar la etiolooía através d~ una historia longitudinal adecuada que mcluya las alteraciones pre, peri ypost-natales del niño. También es necesarioun examen físico completo y posteriormenteun m~ni:n0 ~e ex~me~es de Laboratorio quedebera mc1Ulr gllcemla y calcemia en ayunas, E.E.G. y RX de cráneo. El fondo deojo debe de ser considerado como parte delexam~n físico general y por eso no semenCIona como examen especial.
Una vez efectuado el diagnóstico etiológico del padecimiento, debe clasificarse encuanto a sus características clínicas fisiológicas (E.E.G.), patológicas y terapéuticas.
CLASIFICACION INTERNACIONALDE LA EPILEPSIA
1. Epilepsias generalizadas sin inicio focal:
a) Convulsiones generalizadas tipo granmal.
b) Ataques de ausencias tipo petit mal.e) Convulsiones mioc1ónicas.d) Crisis astáticas o akinéticas.e) Crisis atónicas.f) Crisis tónicas.g) Crisis clónicas.
2. Convulsiones focales o parciales con osin generalización:
a) Convulsiones parciales con sintorn~,
tología elemental.(1) Crisis motoras.(2) Crisis sensitivas.
Act. Méd. Costo - Vol. 20 - N° 4, 1977 - :;.45-356 345
b) Crisis parciales con sintomatologíacompleja que incluyen fenómenosviscerales y autonómicos:
(1) Automatismos.(2) Viscerales, autonómicas, incluye 01
fatorias y gustativas.(3) Sintomatología psíquica.(4) Con síntomas afectivos.
3. Síndromes epilépticos no dasificablespor:
a) Información incompleta o inadecuada.
b) Convulsiones erráticas con patronescambiantes o inconsistentes.
Las crisis generalizadas de tipo gran mal,petit mal y convulsiones mioclónicas tienenfactores genéticos frecuentemente involucrados en su etiopatogenia. Las crisis parcialescon o sin generalización tienen factoresgenéticos que pueden o no estar involucrados en la etiopatogenia de las crisis.
A pesar de una evaluación clínica y delaboratorio cuidadosa, tanto del tipo de lasconvulsiones como de las lesiones epileptogénicas, éstas son a menudo de localización, alteración patológica e intensidad fisiológica difícil de evaluar.
ALGUNOS PROBLEMASTERAPEUTICOS ESPECIALES:
1. Crisis convulsivas febriles:
Lving:;ton (1,2,3) Y IvIillichap (1")en sus monografías sobre convulsiones fe·briles insisten en crisis que se presentan durante un episodio febril y pueden ser uncuadro Meningítico o un problema convulsivante de base únicamente precipitado porfiebre.
En una revisión más reciente el Dr.Nelson KB y ElIenberg JH (5) analizan dgunos predictores de Epilepsia en niños quehan tenido convulsiones febriles y reSUQ"lcncomo los más importantes (convulsiones febriles complejas): la duración de más de 15minutos, la presencia de más de una crisisconvulsiva en un episodio febril de 24 homsde duración y la presencia de algún componente focal. En contra posición con las (6sis convulsivas febriles complejas analiz:m eigrupo de crisis convulsivas febriles simpl::s,que en ausencia de hallazgos complejos ha-
cen las posibilidades de desarrollar Epilepsia sin fiebre posteriormente despreciables.
Podríamos definir las convulsiones febriles simples cuando éstas son de tipo generalizado, aparecen en el niño menor de 6años, duran menos de 15 minutos, no presentan alteraciones electroencefalográficas 15o 22 días después de la última crisis, notienen alteraciones de daño cerebral focal ogeneralizado y se presentan durante las primeras 24 horas de un cuadro febril elevado(+ de 38.5°C).
El 65% de las crisis convulsivas febrilesde cualquier cIase solamente se presentanuna vez, el 32% restantes presentan másde una crisis convulsiva con fiebre. El 3%que nos queda desarrollan más de una crisis convulsiva afebril. Es importante recordar el 65% arriba mencionado pues en prcsencia de una crisis única febril no es necesario estudios adicionales excepto que sesospeche un padecimiento infeccioso del tipode la Meningitis o Meningoencefalitis.
En general dos o más de las siguientesvariables definen las crisis como convulsivasfebriles complejas y hacen necesario el usodel tratamiento anticonvulsivante durante unperíodo complejo de 4 años. Un 30 POímil desarrollarán epilepsias (no febril) propiamente tal. Estas variables son:
]. Crisis convulsivas de inicio focal.
2. Crisis convulsivas prolongadas de másde 15 minutos.
2. Crisis convulsivas en un niño que tienedatos de retardo mental o datos de otraslesiones con daño cerebral estructuralcerebral (hemiplegia por ejemplo).
4. Mayor de 6 años.
5. Crisis convulsiva de menos de 38.5°Co de aparición tardía en el cuadro febril (después de 24 horas de tener fiebre) .
6. Historia familiar de crisis convulsivas nofebriles.
7. E.E.G. alterado paroxístico o convu1sivante 15-22 días de la última crisis convulsiva.
En :¡dición a 10 anterior la presencia deaitef<!ciones perinatales, trauma craneano, hipoxia, etc. hablan a favor de una alteracióncerebral que esté condicionando la precipitación de convulsiones por la fiebre y nola presencia de crisis convulsivas febrilessimples.
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En general las crisis convulsivas febrilessimples no ameritan tratamiento anticonvulsivante aungue algunos autores justifican eluso de fenobarbital en dosis de 5 a 8 mg.por kilog. permanentemente para evitaraquellas más frecuentes ante la presencia depadecimientos febriles a repetición. El usode Epamín durante el episodio febril y deotros medicamentos dados únicamente paracada uno de las crisis no tienen ningunaindicación pues el período máximo de iniciación de actividad estable es de 7 a 10dí:ls después de iniciadas las primeras oasisorales.
2. Convulsiones post-traum.atismosencéfalocraneanos:
No siendo ésta una revisión de causasconvulsionantes me limitaré a describir queun trauma encefalocraneano con compromiso de la masa encefálica en uno u otro grado, puede traducirse en forma de convulsiones inmediatas o tardías. Generalmente lascrisis que se presentan de manen aisladaen las primeras 24 horas son de muy buenpronóstico en cuanto a la presencia de f'pilepsia en el futuro del paciente. Sin embargo, las crisis convulsivas que aparecen después de 24 horas, más aún después de 7días, casi siempre anticipan un f2decimientoepiléptico prolongado que amerita un tratamiento efectivo y de larga duración.3. Espasmos infantiles (mioclonus):
La presencia de crisis convulsivas de tipomioclónico masivo en el niño ha recibido elnombre de espasmos infanti!es. No debenconfundirse éstos con los espasmos del sollozo en que un mecanismo de tira. reflejodesencadena los mismos con pérdidas delconocimiento con o sin cianosis, secundarioa llanto por insatisfacción de (lemandas exageradas del niño, golpes o castigos físiccs ysu caída al suelo. Los espasmos del sollozono tienen relación con convulsiones y. noameritan estudios neurológicos.
En cuanto a los espasmos infantiJes estos generalmente dan much3. prcucupaciónal clínico, debido a su relación con defectosbioquímicos sistémicos del tipo de las hipocaIcemias, hipoglicemias, déficit y dependencia de la Piridoxina, así como procesosdestructivos de origen pre o peri nata:l yasea por anoxia, hemorragia mtracraneana,trauma del parto, ete., y con degeneraciones progresivas de tipo demenciante como laenfermedad de Alper, Esclerosis Tuberosa,
las neurolipodosis del tipo de Niemann Pick,enfermedad de Gaucher, ete. También pueden estos espasmos mioclónicos {star relacionados con padecimientos hereditarios progresivos del tipo del síndrome de Dnverricht-Lundborg.
Sin embargo, las crisis mioclónicas quese presentan en el niño previamente sanosin datos de degeneración demenciante progresiva de tipo familiar, sin altcmciones estructurales cerebrales previas, ni defectoscongénitos del metabolismo, generalmenteentre el 4Q y el 6Q mes de vida y con unElectroencefalograma severament:~ alterado,generalmente ipsarrítmico, ameritan tratamiento con ACTH o corticosteroides, en cuyo caso producen una mejoría del 25-40%de los casos, tanto de las convulsiones comodel deterioro intelectual. No tiene ningunaventaja el uso de medicamentos peligrososcomo los mencionados en aquellos espasmosmioclónicos que se acompañan de daño estructural cerebral, de degeneraciones progresivas o defectos bioquímicos así como aquellos mencionados como de origen hereditario. (6, 7, 8).
DROGAS ANTIEPILEPTICAS
(9, 10, 11)
1. Drogas específicas:
(1) Difenilhidantoína (DFH)
a. DFH es la droga aislada más efectivacomo medicamento anticonvulsivante usado en el tratamiento de convulsiones generalizadas (gran mal).
b. Convulsiones simples focales con o singeneralización.
e. Convulsiones focales complejas (convulsiones psicomotoras, insulares o de origen límbico).
DFH se absorbe lentamente del tractogastro intestinal alcanzando niveles plasmáticos máximos después de 8 a 12 horas deuna dosis simple. La vida media de la droga es de 20 a 24 horas, siendo más cortaen el recién nacido y el lactante menor. Difenilhidantoína se distribuye en todos lostejidos del cuerpo y en la sangre aproximadamente en un 90% unida a albúmina sépuede aumentarse por alcalinización conrica, rápidamente entra en el cerebro y alcanza concentraciones corticales 1 a 1Y2 Yhasta 2 veces aquellas de las alcanzadas en
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el plasma, 30 minutos o una hora despuésde una dosis masiva intravenosa.
DFH primariamente se metaboliza a parahidroxifenil 5 fenilhidantoína en el hígado,conjugada y excretada en la orina; corresponde al 70% de la dosis ingerida y excretadaen la orina. Pequeñas cantidades de otrosmetabolitos son también excretados en laorina.
Variaciones individuales en la habilidadpara metabolizar la droga existen y despésde iniciada la terapia pueden efectuarse niveles sanguíneos para una mejor evaluaciónde la terapia. La eficacia clínica parece correlacionarse con niveles plasmáticos quevan de 7 a 22 microgramos por mililitroy que en opinión de muchos autores, no selogra un mejor control anticonvulsivantecon cifras superiores. Síntomas de toxicidadocurren cuando los niveles plasmáticos exceden 25 microgramos por mililitro, a vecescon niveles tan bajos como 16ug.jml. Latoxicidad a la droga se manifiesta usualmente como síntomas de inestabilidad psicológica, signos de nistagmo, disfusión cerebelosa, confusión mental, coma, y raramente convulsiones. El mecanismo precisofarmacológico de acción de la droga es desconocido. Fisiológicamente la droga previenela potenciación post-tetánica y supuestamentedebido a este bloqueo en la fase tónica delas convulsiones generalizadas, y el retardosecundario de la convulsión cortical y suextensión y propagación a lugares lejanos,tendría importancia.
Los estudios más importantes tienen quever con la acción de DFH sobre el transporte de cationes.
Dos teorías mayores diferentes se hanpwpuesto para explicar los resultados obtenidos en diferentes laboratorios:
a) DFH estimula la bomba de sodio y potasio.
b) DFH específicamente bloquea de manera directa o indirecta la translocación pa·siva del sodio.
Los datos más recientes dan soporte ala hipótesis de que DFH actúa como unanestésico local y que primariamente limitala permeabilidad al calcio. DFH limita elaumento en la permeabilidad de las membranas al sodio que ocurriría durante elproceso de estimulación.
La administración intravenosa de DFHes segura y a menudo efectiva en el statusepiléptico o en convulsiones recurrentes fre-
cuentes. Puede usarse una dosis total de10 mg. x kilo por vía intravenosa con respuesta máxima, no excediendo la velocidadde 50 mg./min.
No debe usarse el DFH por vía intramuscular pues cristaliza y produce una absorción irregular.
los efectos colaterales más importantesy las dosis por kilo de peso, así como niveles plasmáticos se resumen en la tabla N9 1.
(2) Fenobarbital: (FB)
Es una droga anticonvulsivante muy efectiva, de muy bajo precio y de muy pocos efectos colaterales importantes cuando se lemaneja de manera adecuada. Más comúnmente se usa en combinación se usa encombinación con difenilhidantoína o demanera aislada inicialmente en:
a) Convulsiones generalizadasb) Convulsiones simples focalesc) Convulsiones focales complejas.
En niños usualmente puede usarse enforma aislada en cada uno de los desórdenes mencionados y los pediatras también pueden iniciar el tratamiento de lasausencias de petit mal con este medicamento.
Muchos autores creen que es el tratamiento de elección en las convulsiones porretiro de alcoholismo y en el status epiléptico. Fenobarbital es ciertamente la droga de elección para tratar o prevenir lasconvulsiones febriles. Este medicamento seabsorbe de manera completa del tracto gastro intestinal alcanzando picos plasmáticos 4-7 horas después. la vida media llega ser de 4-7 días y existe una menor variación personal en el metabolismo que enla que se mencionó para DFH. La acumulación de fenobarbital en el cerebro ocurre más lentamente que en el caso de Difenilhidantoína.
Dosis intravenosas de 300 a 600 mg.dados lentamente pueden rápidamente modificar la actividad electroencefalográficay clínica de las convulsiones sin deprimirla respiración.
El fenobarbital se metaboliza parcialmente en el hígado a Hidroxífenobarbitaly los dos compuestos son excretados lentamente en la orina. La excresión urinariabicarbonato sódico intravenoso, hecho quese usa en algunos casos con intoxicacionesleves.
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La efectividad terapéutica de fenobarbital cuando se administra crónicamente apacientes epilépticos ambulatorios es limitada principalmente por el síntoma de somnolencia, generalmente en niños no estan importante unos 5-10 días despuésde iniciado el tratamiento.
Los niveles terapéuticos para el fenobarbital van de 20 a 35 y hasta 50 microgramos por mililitro. Existe somnolenciasignificativa cuando los niveles plasmáticosexceden 50 ug. por mililitro.
Las dosis más importantes y los efectoscolaterales se describen en la tabla N9 1.
Se ha visto que fenobarbital aumenta lainhibición presináptica prolongando la acción del transmisor inhibitorio presinántico. Esto favorece el postulado de inacti.vación enzimática más que de disfunciónrestringida que sería de carácter más específico. En general en las situaciones expe·rimentales el fenobarbital aumenta el umbral a la producción de convulsiones porshock eléctrico y a través de convulsivantesquímicos. La transmisión sináptica a travésde cadenas polisinápticas es más lenta y asíla inhabilidad cortical y la proyección dela descarga neuronal es disminuída.
(3) Primidona (PM):
Este es un agente anticonvulsionanteefectivo, se usa más frecuentemente soloo en combinación con DFH en el tratamiento de las crisis convulsivas focales consintomatología compleja (convulsiones psicomotoras originándose en el lóbulo temporal, ínsula o regiones límbicas). Puedetambién ser usado solo o en combinacióncon DFH en el tratamiento de convulsiones generalizadas y convulsiones focalessimples.
PM no debe usarse en combinación confenobarbital. El metabolismo de esta droga hace que una vez absorbida del tractointestinal y alcanzado su nivel máximo de1 a 4 horas después de una simple dosis,empieza a transformarse en el hígado a fenil etil malonamida (FEMA) . PM YFEMA son excretados en la orina. Después de 5 a 7 días de terapia con P:M,FB aparece como un metabolito y últimamente llega a transformarse de un 15 a20% de la Primidona ingerida en fenobarbital. Después de la iniciación con PM(10 mg./kilo: dosis de mantención) losniveles plasmáticos de FB son de 15-30ugjml. sin estar tomando fenobarbital.
El punto práctico es que la administración concomitante de PM y FB producemayor somnolencia y esto limita su efectividad terapéutica. La actividad convulsivante tanto de Primidona como de susdos metabolitos FEMA y fenobarbital poseen actividad anticonvulsivante.
Sin embargo, exámenes experimentalesy clínicos sugieren que Prirnidona es superior a FB como agente anticonvulsivante usado de manera aislada.
La primidona sola o en combinacióncon DFH es más efectiva contra las crisispsicomotoras ya mencionadas.
No se mencionarán los niveles ni losefectos colaterales de este medicamento loscuales se explican en la tabla N9 1.
Cuando se inicia la terapia con Primidona deben usarse primero dosis bajas yaumentarlas hasta llegar a una dosis demantención en un período de 10-12 días.Los pacientes reportan inicialmente reacciones subjetivas como mareos, vómito ydificultad gastro intestinal que se disminuyen usando las dosis más bajas al inicio del tratamiento y después de las comidas.
(4) Carbamezapina (Tegretol):
Tiene uso como convulsivante aunqueanteriormente se le investigó para el tratamiento de la Neuralgia del trigémino ydel glosofaríngeo. Estructuralmente es uncompuesto tricíclico similar a los antidepresivos tricíclicos. Sin embargo, cuandouno mira la droga en un plano tridimensional de configuración y la compara conDFH también existen similaridades. La actividad anticonvulsivante de Carbamezapina es similar a la DFH, FB y Primidona,siendo sus mejores resultados en crisis convulsivas generali2ladas, crisis convulsivasparciales simples y con sintomatología compleja. Pruebas clínicas han demostrado sermás efectivas en crisis psicomotoras (parcial compleja) que en otros tipos y ennfños recibiendo medicamentos anticonvulsivamente que producen o agravan trastornos de conducta del tipo de la hiperquinesia, Tegretol es también una drogade elección. El mecanismo preciso de acción no es conocido. Estudios fisiológicoshan demostrado depresión de la transmisión sináptica en el núcleo espinal del trigémino y experiencias en gatos demuestranefectos similares a los descritos arriba paraDifenilhidantoÍna.
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Otros estudios han demostrado depresión de la transmisión en el núcleo ventralis anterior del tálamo, hallazgo muy pertinente en cuanto este núcleo se ha indicado en el proceso de generalización ydisfunción de la descarga convulsivante,este efecto se produce aún a dosis menoresque las que deprimen la formación reticular ascendente, amígdala, hipocampo,hipotálamo y pallidum. También se ha encontrado una disminución leve en la potenciación postetánica, pero en menor magnitud que la encontrada o producida porDFH y solamente por encima del rangoterapéutico usual. Los efectos sobre la con·ductancia de las membranas a los iones conla Carbamezapina se producen únicamentemuy encima de los niveles terapéuticos recomendados en humanos.
La Carbamezapina en dosis terapéuticas reduce significativamente las descargas convulsivas corticales producidas porPenicilina local, eleva el umbral a las descargas posteriores producidas eléctricamente y elimina las descargas electroencefalográficas corticales epilépticas en los focosproducidos por crema de alúmina.
La Carbamezapina cuando dada crónicamente, rápidamente se absorbe del tractogastro intestinal, llegando a niveles picodespués de 2 a 4 horas. La unión de proteínas del plasma es conocida después de laadministración crónica a voluntarios y el70- a 80% de la droga administrada esunida a las proteínas plasmáticas.
Con otros medicamentos carbamezapinada niveles plasmáticos menores que en aquellos pacientes que reciben dosis comparables de Carbamezapina sola, ésto sugiereuna interacción de drogas y cierta inducciónenzimática, lo que también se ha descritopara otras benzodiacepinas.
(5) Etosuximida:
Esta es la droga de elección para eltratamiento de las ausencias de petit mal.Su ineficiencia en el uso de crisis de granmal, parciales, simples o complejas se hademostrado tanto en clínica como experimentalmente. En las crisis convulsivas conocidas como ausencias atípicas o ataquessemejantes a ausencias, originándose en ellóbulo frontal o temporal y presentándosecomo complejos punta onda u ondas lentasrítmicas en los patrones electroencefalográficos, deben de recibir también una pruebaterapéutica de etosuximida.
Etosuximida se absorbe rápidamente delgastro intestinal y después de dósis simplesse obtienen picos plasmáticos que ocurrendespués de 3-4 horas. En una dosis mantenida diaria los niveles plasmáticos se adquieren en 4 - 6 días y la vida media plasmática es de 50 a 60 horas en el adultoo de 30 a 40 horas en el niño. La drogapor m vida media puede administrarse endosis diarias, masivas. Sin embargo, algunos pacientes tienen problemas de gastritisy gastro intestinales con dicho régimen, porlo que es más recomendable su fraccionamiento diario.
El metabolismo de la etosuximida ocurre en el hígado. Aunque la mayoría delos pacientes con crisis de petit mal responden a etosuximida, un control absoluto de100% no se logra siempre, excepto en el60% de los pacientes. En algunos pacientes que no responden a etosuximida la asociación de Fenobarbital y Acetazolamida(Diamox), Clonazepam (Rivotril) en dosis progresivas, puede ayudar en el controlabsoluto de las ausencias. En un número depacientes con crisis convulsivas psicomotoras y petit mal (patrones electroencefalográficos tipo lóbulo temporal focal y deespiga y onda generalizadas) dan excelentesa buenos resultados una combinación deDifenilhidantoína, Primidona, y Etosuxi·mida. Etomximida en opinión del Dr. Wilder no agrava las crisis de gran mal o losataques focales epilépticos.
(6) Trimetadiona:
Esta es una droga anticonvulsivanteefectiva contra las ausencias de petit mal.Sin embargo, su toxicidad sobre la médula ósea y la existencia de otros medicamentos menos tóxicos han hecho su usomenos frecuente.
(7) Acetazo/amida (Diamox):
Es una droga que unida a otras mayoreses útil cuando existen convulsiones exacerbadas, antes o durante las menstruaciones;también su uso puede ser efectivo juntocon fenobarbital en el control de algunascrisis de ausencias y de ataques astáticoso aquinéticos. La droga inhibe la anhidrasa carbónica produciendo una acidosis intracelular relativa que favorece la entradade ácidos débiles, los cuales incluyen lamayoría de las drogas anticonvulsivantes.
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La droga produce una pérdida neta de sodio intracelular y aumenta la excreción urinaria de fluídos y de este ión.
La administración oral es seguida deuna rápida absorción. Una dosis simpleoral de 5-15 mg./kilo probablemente produce su efecto máximo. Pocas reaccionesserias se han reportado aunque la drogaes una sulfonamida y reacciones similaresa aquellas ocurridas con terapias de sulfastambién pueden ocurrir.
(8) Benzodiazepinas:
El Diazepam (Valium) es una de lasdrogas Benzodiazepínicas que ha recibidola mayor atención como tranquilizantc yagente antiepiléptico. La droga es rápidamente absorbida del tracto gastro intestinal y después de una dosis simplc oralparece existir una doble curva bifásica deconcentración plamática, siendo la fase 1de 2 a 10 horas y la fase JI de 7 a 48horas de vida media.
Esta curva bifásica es dcbida a metabolismo del Diazepam al Desmetil diazepam el cual también es producto metabólico del cJorazepato. La vida media después de una dosis intravenosa es de mediaa 4 horas.
El inicio rápido de los efectos del sistema nervioso central después de la administración intravenosa se relaciona con sualta solubilidad en lípidos. Aproximadamente el 50% es excretado en la orina y el20%, en las heces. Siguiendo la iniciaciónde terapia para miocJonus, petit mal, espasmos infantiles, ataques akinéticos y otrasformas motoras menores, se desarrolla tolerancia en la mayoría de los pacientes. Laexperiencia ha sido de un serio regresaren el uso del medicamento, además de queproduce en pacientes de por sí frecuentemente efectos de dificultad con el manejo de' su alimentación por aumento desecreciones.
El efecto sobre las secreciones y mayorhipotonía es más evidente con el cJonazepam (Rivotril) que recientemente se usaen nuestro país. Reportes favorables de sueficacia en petit mal, ataques akinéticos,miocJonus y espasmos infantiles, se publicancada vez con mayor frecuencia (1 2). Sinembargo, los problemas mencionados de sedación, hipotonía y exceso de secrecionespueden limitar su acción. Una de las acciones fisiológicas de las Benzodiazepinas en
general ha mostrado ser el aumento de la inhibición presináptica.
Uno de los metabolitos del Diazepam esel cJorazepato dipotásico (Tranxene-Abbott),en dosis de 90 a 150 mg. diarios puedellegar a producir sedación y en dosis menores ayudar en el control anticonvulsivantesin la producción de sueño; se usa en formas motoras menores, con indicaciones comolas mencionadas para el uso de las Benzodiazepinas.
El Diaxepam ha recibido amplia atención como trata.miento de elección en elstatus epiléptico. En opinión del Dr. Wilderel uso de este agente en el status está descontinuado debido a el efecto anticonvulsivante variable de acuerdo con la causa.El tratamiento de el status puede exigir dosis muy altas por un breve período de tiempo en las cuales la depresión cardíaca y respiratoria puede hacerse presente, especialmente si el paciente ha recibido dosis altasprevias de los medicamentos como D F H Yfenobarbital.
El uso de este medicamento en el statusepiléptico está limitado al Hospital y a lapresencia de facilidades para asistencia respiratoria.
La iniciación con el tratamiento del status con Diazepam requiere que a continuación se use algunas de las drogas anticonvulsivantes para el tratamiento anticonvulsivante de mantención en el caso de epilepsia.
2. Otras medidas para el tratamiento deconvulsiones:
Como se mencionó, el uso de A C T H Ycorticoesteroides está indicado en algunostipos de mioclonias en las que no existendatos de daño cerebral estructural previo,defectos bioquímicos o alteraciones degenerativas. Cada día se hace más evidente laimportancia de la dieta ketogénica en aqueollos pacientes que no hayan respondido aotras medidas anticonvulsivantes. En aquellos casos de convulsiones parciales con hemiplegias severas, intratables al uso de losmedicamentos corrientes en dosis apropiadas, hacen imperativa la indicación de operaciones de Neurocirugía para el tratamiento de las convulsiones de otra manera intratables. También en muchas crisis convulsivasdel lóbulo temporal refractarias al tratamiento medicamentoso se ha usado tratamiento quirúrgico siempre que se reúnanciertos requisitos previos.
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3. Generalidades terapéuticas y tratamiento de alteraciones específicas convulsivantes:
La manera más simple de enfocar el tratamiento anticonvulsivante es tomando encuenta qué esfuerzos deben hacerse paradescartar causas corregibles o tratables y enausencia de las mismas dividir los ataquesen "Petit Mal" y "No Petit Mal". Lascrisis de petit mal típico, con E.E.G. decomplejos punta-onda de 3 ciclos por segundo, difusos, sincrónicos, simétricos ygeneralizados, deben tratarse como primera elección con etosuximida (Zarontín) .Otras formas de ausencias correspondientes a crisis parciales en las cuales el Electroencefalograma corresponde a variantesde Petit Mal, también deben recibir lasventajas del tratamiento con Zarontín. Ensu lugar el uso de Clonazepam (Rivotril)es efectivo.
Otros medicamentos que puedan usarseen el petit mal es la asociación de fenobarbital y acetazolamida (Diamox) a lasdosis habituales y que en la opinión delDr. Millichap (13) podría corregir el30% de las crisis de petit mal.
Las crisis que no se demuestran ser deausencias con alter¡tciones electroencefalográficas del tipo petit mal, excluídasaquellas que tienen causas tratables y especialmente las quirúrgicas, deben tratarsecon los medicamentos que el médico conozca de manera adecuada. Por su sencillez,escasés de efectos colaterales, bajo precio,el más usado es fenobarbital. Una vez iniciado el tratamiento con este medicamentopuede adicionarse o cambiarse por un segundo medicamento cuando se demuestreéste inefectivo a dosis máximas. La mejormanera es iniicar las dosis a 4 mg./kilodiarias y posteriormente ir haciendo aumentos de un 25% de la dosis inicial hastaalcanzar un máximo de 10 mg./kilo, controlar las crisis o en su defecto la apariciónde síntomas tóxicos que obligarían a lasuspensión o disminución de la dosis deeste fármaco. Si el fenobarbital solo no controla los ataques y estando seguro que elpaciente ha tomado sus medicamentos, podría agregarse como segunda elección DFH(Epamín) a la misma dosis pero tomandoen cuenta que por encima de 8 mg. porkilo diarios, un 30% de los pacientes presentan síntomas de intoxicación. Ante lainefectividad de estos dos medicamentosen caso dado, el clínico estaría autorizado a
agregar un tercer medicamento como primidona (Mysoline) a las dosis iniciales de10 mg.jkilo y con aumentos progresivoshasta obtener la suspensión de las crisis ola aparición de síntomas tóxicos. Generalmente se puede llegar a 30 mg.fkilo y enca~os excepcionales hasta 50 mg./kilo pordía. Debe recordarse que la asociación deMysoline y Fenobarbítal puede producirsomnolencia exagerada y que ésta se elimina con la suspensión del fenobarbital.
El uso de Carbamezapina (Tegretol)es útil en las crisís parciales de cualquiertipo, gran mal, especialmente en pacientescon trastornos de conducta y en niños CaD
síndrome hiperquinético asociado a Epilepsia.
Se inicia con dosis de 10 mg.jkílodía y pueden aumentarse progresivamentehasta 30 mg.jkilo día si es necesario.
Durante el tratamiento con medicamentos anticonvulsivos el médico tieneque estar familiarizado con el o los medicamentos en uso, sus efectos colaterales ylos controles periódicos del tipo de Hemograma y examen de orina que ellosobligan. Así mismo debe conocer los niveles terapéuticos en casos de duda y deexistir estas facilidades, hacer los ajustesmedicamentosos necesarios.
En general los medicamentos anticonvulsívantes pueden producir síntomas degastritis, los más importantes son los síntomas del Sistema Nervioso Central, ataxiay somnolencia que la mayoría de ellosproducen.
La aparición de hipertrofia gingivalcon DFH obligan en ciertas ocasiones a lasustitución de este medicamento por otro.Así mismo, la aparición de hipertricosiscon el mismo fármaco hace conveniente elno uso de las mujeres jóvenes por razones estéticas.
El Clonazepam es un medicamento muyefectivo en el control de las crisis convulsivas de tipo mioclónico y aquinético peropueden usarse (no como medicamento inicial) y en petit mal y sus variantes.
4. Tratamiento de las crisis convulsiva~
durante un episodio prolongado y en elstatus epiléptico:
a) Diazepam (Valium) 0.3 mg. a 2 mg./kilo cada 15 a 20 minutos por vía intravenosa o intramuscular hasta la cesación de las crisis convulsivas. Este medicamento como se mencionó arriba
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puede producir paro respiratorio y cardíaco especialmente cuando ha precedido su uso el del fenobarbital y Epamín. En adultos las dosis máximas recomendables son:Usar 10 mg. LV. y repetir cada 15-20minutos hasta ceder las crisis, no 50
brepasando un promedio de 50 mg.en 24 horas. En casos especiales se hanusado dosis extremas de 60 - 120 mg.en 24 horas.
b) DFH: 12-15 mg.jkilo dados intravenosamente a una velocidad que no excedade 50 mg./minuto, controla la mayoría de las crisis convulsivas. Si la actividad convulsivante persiste después de15 minutos de las dosis máximas puede agregarse fenobarbital 5 a 8 mg./kilo lentamente por vía intravenosa tratando de no exceder en ninguno de losdos medicamentos 1.000 mg. diariosen un adulto de peso usual.
c) Fenobarbital 5-8 mg./kilo administradointravenoso de manera lenta y seguidode dosis intramusculares de 4 mg./kilocada 6 horas como dosis de mantenimiento. No sobrepasar 1000 mg./díaen el adulto ni 20 mg.jkg/24 horas,como dosis inicial de ataque.La elección que se haga de Valium como medicamento anticonvulsivante inicial debe de ir seguida en el caso decrisis convulsivas crónicas de el tratamiento adecuado.Puede iniciarse el tratamiento del status con el esquema b) o con el esquema c) arriba mencionado.
5. Duración del tratamiento antiepiléptico:
Para la epilepsia en general el tratamiento debe de ser por un período no menor de 4 años libre de convulsiones y ladisminución de las dosis indicadas debende hacerse de manera progresiva en unperíodo de 4 a 9 meses. Datos que indican recaída después del tratamiento prolongado son la presencia de daño cerebralen cualquiera de sus formas (retraso mental, parálisis cerebral, etc.) , alteracioneselectroencefalográficas antes de suspenderel tratamiento (alteraciones electroencefalográficas leves no presagian convulsionesposteriores), la prontitud del control epiléptico al inicio del tratamiento (convulsiones prolongadas con y sin tratamiento
cuyo control se logró en 1 año o más,son de mal pronóstico en cuanto a recaídas) .
Para el tratamiento de Petit Mal se recomienda el uso de Etosuximida por un período de 1 a 2 años, completar el períodode 4 años con fenobarbital únicamente, mcaso de recaídas al suspender la etosuximida sería necesario prolongar el uso delmismo medicamento teniendo presente quegeneralmente las crisis de petit mal desaparecen alrededor de los 17 a 20 años deedad.
6. Fallas terapéuticas:
La terapia anticonvulsivante con medicamentos resultan en una buena respuestaen el 70-80% de los pacientes con crisisconvulsivas crónicas recurrentes. Algunospacientes (20 - 30%) son refractarios alas drogas anticonvulsivantes. Esto no significa que no haya ningún efecto con eltratamiento escogido. Más bien indica queel paciente continúa teniendo crisis convulsivas a una cifra significativa que aún interfiere con la vida del paciente en su situación usual.
El médico debe constantemente estaralerta con las posibilidades de pérdida decontrol anticonvulsivante y algunos factores de tipo no médico que no pudieran explicar la falta de respuesta.
La mayor cama de falla terapéutica esla de obtener que el paciente tome las dosisindicadas de medicamentos y esto puededeberse a conceptos mágicos o popularessobre la enfermedad y los medicamentos enlIJO.
De manera esquemática la falla terapéutica es debida a:
1. Paciente no toma su medicació11.
2. La dosis es inadecuada para un efectomáximo de control.
3. El lISO de tma droga o de la combinanación de drogas es inadecuado paratm tipo particular de convltlsiones.
4. Enfermedad progresiva del sistema nervioso central (especialmente cuadrosdemenciales y padecimientos quirúrgicos).
5. Raramente sobre medicación anticonvulsivante.
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El problema de la falta de cooperaclOndel paciente o de sus familiares y de lasdosis medicamentosas inadecuadas, puedefácilmente ser evaluado a través del monitoreo de los niveles plasmáticos del medicamento indicado.
Aunque la toxicidad es usualmente aparente, pueden ocurrir reacciones psicóticaso de tipo psicológico sin síntomas de intoxicación.
los niveles plasmáticos en situacionesextremas y de difícil decisión, especialmente ante varios medicamentos que seestén usando en un momento determinado,pueden ser de gran utilidad (tabla NQ 1).
BIBLlOGRAFIA
l.-LIVINGSTON S.:The diagnosis and treatment of ConvulsiveDisorders in children. Charles e. Thomas,Springfield, Il1, 1954.
2.-LIVINSGTON S.:Bridge EM, and Kajdi L.: Febrile convulsions. A clinical study with special reference to heredity and prognosis. ]. Pediat.31: 509, 1947.
3.-LrVINGSTON S.:Comprehensive Mangement of Epilepsy inInfancy, child-hood and Adolescense. Spring.field, Il1inois, e.e. Thomas, 1972.
4.-MILLICHAP ].G.:Febrile convulsions, New York, Macmillan,1968.
5.-NELSON KB., ELLENBERG JH.:Predictors of Epilepsy in children who haveexperienced febrile seizures. N. Eng!. ].Med. 295: 1029, 1976.
6.-GIBBS EL, FLEMING-MM, AND GIBBS FA.Diagnosis and Prognosis of hipsarthythmiaand Infantile spasms. Pediatrics 13: 66, 1954.
7.-Low NL.:Infantile spasms with mental retardation.II treatment with cortisone and adrenocorticotropin. Pediatrics 22: 1165, 1959.
8.-:-MILLlCHAP JG. ANO BICKFORD RG.:Infantile Spasms, Hypsarthythmia and mental retardation. Response to corticotropin andits to age and etiology in 21 patients.JAMA: 182: 523, 1962.
9.-SCHMIDT RP AND WILDER B].:Epilepsy Contemporany Neurology Series, FADavis Co. Philadelphia, 1968.
10.-WILDER BJ AND RAMSAY RE.:Antiepileptic Drugs. Epilepsy and Treatmento American Academy of Neurology.Neurological Reviews, 1976. Minneapolis,MINN, USA.
11.-DoDSON WE., PRENSKY AL., DEVIVO Dc.,GoLDRING SAND DoDGE PR.:Management of Seizure Disorders: SelectedAspects. Part 1 y n. ]. Pediatr. 89: 527,695, 1976.
12.-BROWNE TR.:Clonazepam. A Review of a New Anticonvulsant Drug. Arch. Neurol. 33:326, 1976.
13.-MILLlCHAP JP. AND AYMAT F.:Treatment and Prognosis of Petit Mal. PedoCIín. of N.A. 14: 905, 1%7.
356 Act. Méd. Costo . Vol. 20 - N° 1, 1977 • 293-382
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