COMPLICACIONES DELINFARTO DEL MIOCARDIO
COMPLICACIONES ELECTRICAS
Complicaciones Mecánicas Agudas en el
Infarto Agudo de Miocardio:Utilidad del Ecocardiograma
GENERALIDADES
5
Complicaciones en el IAM
• Shock cardiogénico• Infarto ventrículo derecho• Expansión• Rotura
– Pseudoaneurisma – Pared libre– Disección
intramiocárdica– Septum IV
• Trombo• Insuficiencia mitral
– Rotura M. Papilar – Dilatación VI
– Isquemia -
disfunción del
músculo papilar• Obstrucción dinámica
del TSVI
Agudas
6
Complicaciones en el IAM
• Remodelado VI• Pseudoaneurisma• Aneurisma
Crónicas
• Disección intramiocárdica
• Trombo• Insuficiencia mitral
7
Incidencia
Todos DVI DVD RS IM TC Otros
Incidencia
(%)
1422 1116
(78.5%)
40
(2.8%)
55
(3.9%)
98
(6.9%)
20
(1.4%)
95
(6.7%)
Mortalidad
(%)60.1 59.2 55.0 87.3 55.1 55.0 65.3
DVI: disfunción ventricular izquierda predominante; DVD: disfunción ventricular derecha pura; RS: rotura septal; IM: insuficiencia mitral; TC: rotura / taponamiento cardíaco.
Nochman et al.JACC Vol.36, No.3, Suppl A
Sept 2000:1063-70
Causas de shock
8
Incidencia
Nochman et al.JACC Vol.36, No.3, Suppl A
Sept 2000:1063-70
Mortalidad en el shock
% p
Shock de cualquier causa 60.1%
Rotura cardíaca 87.3% < 0.01
9
Incidencia
Becker et al.JACC Vol. 27 No.6May 1996:1321-6
Mortalidad en rotura cardíaca y fibronolíticos
Tratamiento fibrinolítico
DEM / RC
Sí No p
Tiempo entre
TLC y muerte2.6 ± 0.2 d 5.1 ± 0.1 d < 0.001
Todos los IAM Sin TLC Con TLC p
DEM / RC 7.3% 6.1% 12.1% < 0.001
DEM: disociación electrómecánica; RC: rotura cardíaca; TLC: trombolíticos
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Incidencia• Rotura septum IV
– 1% a 3% sin terapia de reperfusión
– 0.2% a 0.34% con terapia de reperfusión
– 3.9% en pacientes con shock cardiogénico
• Rotura pared libre– 0.8% a 6.2%
• Rotura músculo papilar– 1%
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients WithST-Elevation Myocardial Infarction – 2004
www.acc.org/www.americanheart.org
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Orientación clínica
• Factores predisponentes
• Reaparición del dolor
• Deterioro hemodinámico– Shock
• Cambios auscultatorios– Nuevos soplos
– Roce pericárdico
• Cambios ECG
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Orientación clínica
• Factores de riesgo de rotura– Edad
• por cada 10 años, el aumento de riesgo de desarrollar shock es 47%
– Presión arterial sistólica elevada
– Frecuencia cardíaca elevada
– Clase Killip
Hasdai et al.JACC Vol.35, No.1Jan 2000:136-43
13
Orientación clínica
• Factores de riesgo de rotura– Internación tardía (> 24hs) en 39.1% de los
pacientes con rotura cardíaca• Asociada a:
– Dolor prolongado o recurrente– Persistencia de actividad física– Diagnóstico tardío de infarto– Tratamiento inadecuado
Figueiras et al. JACC 1998;32:135-9
14
Orientación clínica
• Factores de riesgo de rotura– Reaparición del dolor (31.6%)
• Precede a la rotura, especialmente en pacientes con rotura de pared libre (37.5%)
• Similar al del infarto• Cambios en ECG
– Isquemia peri-infarto o reinfarto– Elevación persistente ST y/o persistencia de
onda T incambiada
Figueiras et al. JACC 1998;32:135-9
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Orientación clínica
• Características de los pacientes con rotura cardíaca
Figueiras et al. JACC 1998;32:135-9
– Primer infarto
– Infarto cara anterior
– Edad avanzada
– Sexo femenino
– HTA durante fase aguda
– Ondas Q en ECG
– Actividad física mantenida– Admisión tardía– Uso tardío de fibrinolíticos– Uso de AINEs o corticoides
– Sin historia de angor ni insuficiencia cardíaca
– Angor prolongado o recurrente
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients WithST-Elevation Myocardial Infarction – 2004
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Utilidad del ecocardiograma
ECOCARDIOGRAMAEN LA
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
DiagnósticoIAM
Diagnósticoviabilidad
Pronóstico IAM(Función sisto-diastólica)
DiagnósticoComplicaciones IAM
Diagnóstico Cardiopatía isquémica
(eco-estrés)
Diagnóstico perfusión
(eco-contraste)
Evaluacióndolor recurrente
Evaluación derepuesta a
tratamiento de reperfusión
Modificado de Eco-ManualOh,Seward,TajikEd.Marbán 2004
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Utilidad del ecocardiograma
Clase
1. Sospecha clínica de isquemia aguda o infarto sin poderse confirmar por otro medio
I
2. Sospecha de infarto de ventrículo derecho I
3. Sospecha de aparición de complicaciones mecánicas o trombos
I
4. Valoración de la función ventricular basal y extensión del infarto para seguimiento terapéutico y valor pronóstico
I
Indicación en el sindrome isquémico agudo y seguimiento inicial
Evangelista et al.Guías de práctica clínica en ecocardiografía
Rev Esp Cardiol Vol.53, Num.5, Mayo 2000:663-83
18
Utilidad del ecocardiograma
Clase
1. Diagnóstico en sospecha de isquemia aguda o infarto no evidentes por métodos estándar
I
2. Medición de función ventricular basal I
3. Evaluación de pacientes con infarto inferior y evidencia clínica que sugiera posible infarto de ventrículo derecho
I
4. Valoración de complicaciones mecánicas y trombo mural
I
Recomendaciones para ecocardiografía en el diagnóstico de sindromes isquémicos agudos
Cheitlin et al. 2003Guías prácticas ACC/AHA
www.acc.org
ENTIDADES CLÍNICAS
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Rotura cardíaca• Rotura pared libre
– Parcial: pseudoaneurisma – Total (taponamiento, DEM)
• Rotura septum interventricular– Simple– Compleja
• Rotura músculo papilar– Total– Parcial
• Disección intramiocárdica
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Rotura cardíaca
Expansión
Remodelación Aneurisma
IAMRotura
cardíaca
Pseudo-aneurisma
Taponamiento
C.I.V.
Regresión
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Rotura cardíaca
• Expansión – Agrandamiento de la zona de infarto sin necrosis
miocárdica adicional.
– Características ecocardiográficas:
–Adelgazamiento y deformidad parietal
–Deformidad sisto-diastólica
Picard M.Rev Argent Cardiol 1997;65 (4): 395-411
ROTURA PARED LIBRE
26
Rotura de pared libre
• Aguda:– Taponamiento cardíaco con disociación
electromecánica
– 7% de todas las muertes en IAM
• Subaguda:– Presentación incidiosa
– Derrame pericárdico > 5 mm con o sin signos de taponamiento
– Generalmente no se ve el sitio de rotura
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Rotura pared libre
• Seudoaneurisma– Rotura cardíaca contenida por el pericardio
parietal y trombos
– Forma cavidades globulosas y saculares unidas al VI por un cuello angosto (diámetro del cuello/diámetro mayor de la cavidad < 0.5)
– Presenta flujo bidireccional de alta velocidad
28
Rotura pared libre
Frances et al.JACC Vol.32, No.3,
Sept 1998:557-61
Topografía de los seudoaneurismas
Localización %
Posterior 43
Lateral 28
Apical 24
Inferior 19
Anterior 18
Basal 14
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Rotura pared libre
Diagnóstico diferencial: Aneurisma vs Seudoaneurisma
Aneurisma Seudoaneurisma
Localización Apical Posterior-lateral
Pared Miocardio Pericardio
Cuello Ancho Angosto
Flujo Rémora
Baja velocidad
Bidireccional
Alta velocidad
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Rotura pared libre
• Variantes anatómicas – Seudoaneurisma
– Falso seudoaneurisma:• Las características imagenológicas son las del
seudoaneurisma, pero la pared contiene tejido miocárdico (hallazgo anatomopatológico)
– Aneurisma subepicárdico:• Rotura de pared que no se extiende a todo el
espesor de la pared, quedando contenida por capa epicárdica
ROTURA SEPTUM IV
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Rotura septum IV
• Indicadores de mal pronóstico– Infarto inferior
– Shock cardiogénico precoz (91% mortalidad)
– Extensión a ventrículo derecho y disquinesia septal
– Presión en auricula derecha > 12 mmHg
– Rotura septal precoz < 6º día
Circulation 1986;74:45-55
33
Rotura septum IV
• Simple – De topografía habitualmente ántero-apical
– Trayecto tuneliforme
– Mortalidad 38%
• Compleja– De topografía inferior y basal
– Trayecto anfractuoso
– Afectación de ventrículo derecho
– Mortalidad 78%
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Rotura septum IV
• Diagnóstico ecocardiográfico– Visualización de solución de continuidad en el
septum IV
– Flujo de alta velocidad a través del septum de izquierda a derecha
– El Doppler color puede permitir la visualización del trayecto
– Dilatación ventricular derecha con compromiso severo de la función
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Rotura septum IVInforme ecocardiográfico
ECO 2D
• Diag. solución de continuidad
- Topografía
- Simple o compleja
• Repercusión cavidades cardíacas
- Dimensiones, función y alteraciones
contractilidad VI
- Dimensiones, función y alteraciones
contractilidad VD
• Asociación lesional
- Valvulopatía
- Pericardio
DOPPLER COLOR
• Diag. CIV
- Mosaico color alta velocidad a
través del septum IV
(visualización del trayecto)
- Qp/Qs
• Datos hemodinámicos
- Presión sistólica VD:
PAS sistémica – Grad (VI / VD)
- PAS Pulmonar
ROTURA MUSCULO PAPILAR
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Rotura músculo papilar
• Etiologías de IM en el IAM– Dilatación VI (dilatación del anillo) y disfunción
sistólica
– Isquemia músculo papilar
– Rotura músculo papilar
– Valvulopatía presente previamente
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Rotura músculo papilar
• Mecanismo de protección de la isquemia de los músculos papilares:– Arteriola central
– Doble irrigación coronaria (músculo papilar anterolateral)
– Nutrición por imbibición
• El músculo papilar pósteromedial es el que se compromete con mayor frecuencia, acompañando a los infartos de cara inferior
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Rotura músculo papilar
• Utilidad del ecocardiograma– Reconoce zona del infarto (trastornos de la
motilidad)– Reconoce compromiso del músculo papilar
• Rotura total • Rotura parcial - cabeza del músculo
- cuerdas tendinosas
– Compromiso de la motilidad valvar• Prolapso• Flail
Tipo II de Carpentier
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Rotura músculo papilarInforme ecográfico
ECO 2D
• Diag. rotura músculo papilar
- Flail de valva comprometida
- Músculo papilar: rotura total o
parcial• Repercusión cavidades cardíacas
- Dimensiones, función y alteraciones
contractilidad VI y VD
- Dimensiones de aurícula izquierda
• Asociación lesional
- Otras valvulopatías
- Pericardio
DOPPLER COLOR• Diag. insuficiencia mitral - Chorro color excéntrico de alta velocidad a través de la V. mitral que se dirige hacia la aurícula• Diag. severidad
- Vena contracta > 7 mm
- Inversión onda S venosa pulmonar
- Espectro Doppler continuo intenso
y bien delimitado; signo de la V
• Datos hemodinámicos - Presión sistólica arteria pulmonar - Presión de aurícula izquierda
DISECCIÓN INTRAMIOCÁRDICA
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Disección intramiocárdica
• Características– Disección hemorrágica intramiocárdica que
genera un hematoma intramural y posteriormente forma una neocavidad
– Generalmente en pared posterior o inferior
– Evolución:• Rotura de pared libre o de septum interventricular• Cronificación
Plaim et al.
J Card Surg 1993;8:628-37
43
Complicaciones mecánicasCOMPROMISO HEMODINAMICO
Rotura de pared libre
Derrame pericárdico severo con o sin
taponamiento
CIVIAM VD
Disfunción V. Derecho
c/soplo
IM Aguda
Obstr. TSVI
Fallasistólica
Disfunción V. Izquierdo
Ecocardiograma - Indicación Clase l
c/soplo
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Complicaciones mecánicasCAMBIOS AUSCULTATORIOS
Compromiso pericárdico
SISTO-DIASTÓLICOS
IM Aguda
Obstr. TSVI
SISTÓLICOS
Congestión pulmonar
Roce pericárdico
Insuf.Tricusp. CIV
SobrecargaVD
Ecocardiograma - Indicación Clase l