¿Cómo definimos al ¿Cómo definimos al anciano anciano
pluripatológico?pluripatológico?
¿Cómo definimos al ¿Cómo definimos al anciano anciano
pluripatológico?pluripatológico?¿Anciano Pluripatológico ¿Anciano Pluripatológico
= = Adulto Pluripatológico?Adulto Pluripatológico?
Paciente Pluripatológico: Definición del Proceso
• Dos o más enfermedades crónicas:Categoría A:
.Insuficiencia cardíaca.
.Cardiopatía isquémica.Categoría B:
.Enfermedad crónica osteoarticular con limitación funcional.
.Vasculitis y conectivopatías.
.Insuficiencia renal crónica.Categoría C:
.Limitación crónica al flujo aéreo, asma bronquial o hipoventilación alveolarcon limitación funcional..Cor pulmonale crónico.Categoría D:
.Enfermedad inflamatoria crónica intestinal.
.Hepatopatía crónica sintomática o en actividad.Categoría E:
.Enfermedad neurológica con déficit motor o cognitivo que genere dis-capacidad.Categoría F:
.Arteriopatía periférica sintomática.
.Diabetes Mellitus con repercusión visceral diferente de la cardiopatíaisquémica.Categoría G:
.Enfermedad hematológica sintomática y no subsidiaria de tratamiento espe-cializado.
.Enfermedad oncológica activa no subsidiaria de tratamiento oncológico activo.
• Exclusión de programas integrales:SIDA, Trasplantados, Insuficiencia Renal Crónica y Terminal
Paciente Pluripatológico: Prevalencia
Población Prevalencia por 100 h.
Estimada en el Proceso
Andalucía 4.13
Estudio 1 5.000 1.58
Estudio 2 15.553 1.89
Estudio 3 84.806 1.03
Media de edad: 74.9 años. Desv. +/- 9
Paciente Pluripatológico: Prevalencia
• No todos los Ancianos son Pluripatológicos
• La mayoría de Pluripatológicos son Ancianos
Paciente Pluripatológico: Características
• Más de una enfermedad y más de un órgano afectado.
• Consumo de recursos abundante (frecuentacion, farmacia, visitas a domicilio, pruebas complementarias).
• Contacto con los dos niveles asistenciales y varias especialidades médicas.
• Diversificación del lugar de atención (Centro de Salud, Hospital, Domicilio, Residencias…)
• Complejidad, fragilidad clínica y descompensaciones.
• Necesidad de apoyo de recursos sociales.
• Dependencia
• Polifarmacia
Clasificación del Anciano
• Persona Mayor Sana: Actividades preventivas
• Anciano Enfermo: Manejo. Funcionalidad. ¡Atención a los grandes síndromes del
anciano!
• Anciano Frágil: Valoración Geriatrica Exahustiva longitudinal. Funcionalidad.
¿Qué hacemos en ¿Qué hacemos en Atención Primaria?Atención Primaria?¿Qué hacemos en ¿Qué hacemos en Atención Primaria?Atención Primaria?
¿Qué hacemos en ¿Qué hacemos en Atención Primaria?Atención Primaria?¿Qué hacemos en ¿Qué hacemos en Atención Primaria?Atención Primaria?
Cartera de ServiciosCartera de Servicios
Cartera de Servicios:Actividades preventivas
• Promoción y prevención primaria.
Tabaco >65 detección/consejo AAlcohol >65 detección/consejo BNutrición >65 detección/consejo C,BEstado físico >65 consejo A,CSalud dental >65 consejo CGripe >65 vacunación B,ATétanos >65 vacunación ANeumococo >65 vacunación B
A, B, C: Niveles de Evidencia
Cartera de Servicios: Actividades Preventivas
• Promoción y prevención secundaria.
Condición Edad Intervención Grado de evidencia
HTA >65 medición PA ACáncer de mama 50-69 mamografía A,C 70-74 periódica >75Cáncer de cérvix >65 citología A
Hipoacusia >65 o >75 interrogatorio B
Cartera de Servicios: Actividades Preventivas
• Promoción y prevención secundaria
Condición Edad Intervención Grado de EvidenciaCaídas >75 ejercicio A,B,C
intervención multifactorial
Polifarmacia >75 interrogatorio no evaluado
Incontinencia >75 interrogatorio no evaluado/B
Abuso en ancianos >65 cuestionarios C
Cartera de Servicios: Otras actividades
• Clasificación • Valoración Geriátrica Exahustiva• Elaboración de lista de problemas• Elaboración de Planes de Cuidados• Atención Clínica.
Docencia e investigación
• Introducción de la Atención al Anciano en el Programa Docente de los Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria.
• Creación de Grupos de Atención al Anciano en SAMFyC y SEMFyC
• Proyectos de investigación en diversas líneas:Validación de Escalas
Grandes Síndromes Validación de Instrumentos de medidas
Prevalencia
¿Qué hacemos en ¿Qué hacemos en Atención Primaria?Atención Primaria?¿Qué hacemos en ¿Qué hacemos en Atención Primaria?Atención Primaria?
¿Cómo los atendemos?¿Cómo los atendemos?
Consumo de recursos del Paciente pluripatológico
El doble de consultas médicasSeis veces mas intervenciones de enfermeríaTres veces mas consultas administrativas que
diabéticos e hipertensosNecesidad de atención especializada no
programable en hospital o domicilio.
Melgizo, M. y otros: XXIII Congreso SEMFyC, Barcelona 2003Ortiz M.A. y otros: XXIII Congreso SEMFyC, Barcelona 2003
Peculiaridades en la atención
• Lo importante en A. P. no es el diagnóstico sino el manejo.
• El trabajo médico-enfermera-tr. social es clave.
• Los vemos “continuamente” (no por episodios).
• Nuestro problema es garantizarles la continuidad asistencial.
Paciente. Cuidador.Familia.Vecinos.Amigos.
Equipos de Atención Primaria Servicios Sociales de ayuda domiciliaria
Hospital de agudos.Unidades de corta y media estancia.
Hospital de día
U. De Cuidados Paliativos domiciliarios
Hospitalización Domiciliaria
Otros recursos comunitarios
Enfermeras
De
Enlace
Contrastes
Población Nº ppp Derivaciones
TotalesDerivaciones Med. Interna
Centro 1 15.553 175 56 4
Centro 2 23.632 340 89 47 (*)
1,2: : Centros de Salud Pino Montano A y Candelaria (Sevilla).Fuente: SIGAP 2004
(*): Existen derivaciones a Medicina Interna no registradas por SIGAP
HO
SP
ITA
LA
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NC
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P
IMA
RIA
Internista
Médico de familia
VALORACIÓN INICIAL
Médico de familia.
Enfermera.
Trabajadora social.
EVALUACIÓN DE ESTABILIDAD.Médico de familia y enfermera
ACTIVACIÓN
PLAN DE ASISTENCIA COMPARTIDA:
PROCESOS DE SOPORTE
Guías clínicas y actividades recomendadas para cada uno de los procesos asistenciales. Hospital de Día. Unidad de día. Dispositivos de asistencia domiciliaria. Consultas externas, Sesiones clínicas conjuntas. Atención telefónica. Recursos sociales del área.
DOCUMENTO 1
DOCUMENTO 2
DOCUMENTO 4
DOCUMENTO 3
Entrada al proceso
Entrada al proceso
Salida del proceso
INTERCONSULTASInternista
Otras especialidades
VALORACIÓN CLÍNICA
Internista
Médico de familia
Enfermeras de Hospital y Centro de Salud
Trabajadora social
Enfermera de enlace para coordinar los cuidados.
Accesibilidad telefónica del internista para consultas, ingresos y estudios preferentes
El internista gestor de casos en el entorno hospitalario
Valoración del internista en los ingresos en otros servicios.
Ingresos directo en Medicina Interna a través del médico de familia.
Internista
Médico de familia
Atención domiciliaria.
Promoción de salud
Atención al cuidador
Actualización de Informe de Valoración Integral y planes de cuidados
Promoción de salud
Atención al cuidador
Informe de Valoración Integral
Informes de asistencia
Informes de
asistencia
Necesidades
• Circuitos ágiles de comunicación.
• Desarrollo de redes y soportes informáticos. (Historia Digital).
• Internista de referencia.
Conclusiones• La mayoría de Pacientes
Pluripatológicos son ancianos.
• Los Médicos de Familia hemos avanzado mucho en formación, investigación y atención sanitaria.
• Es necesario implementar medidas organizativas que faciliten la intercomunicación con Medicina Interna (Proceso).
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