INFECCIÓN FETAL POR TOXOPLASMOSIS Y CMV

Dra Liliana VázquezMédica Infectóloga

Toxoplasmosis y CMV• No son patologías que se evalúen en el control rutinario durante el embarazo.

Porque son importantes ?Porque son importantes ?

• En ambas, intervenciones oportunas de diagnóstico y tratamiento durante el embarazo, mejoran la morbimortalidad del fetal.

Toxoplasmosis congénita (TxC)

El 80% de los niños con TxC se encuentran El 80% de los niños con TxC se encuentran asintomáticosasintomáticos al nacer al nacer

Toxoplasmosis congénitaCompromiso neurológico

oHidro o microcefalia.oCalcificaciones cerebrales.oConvulsiones.oDisminución del C.I.oHipoacusia uni o bilateral.

ConcepciónConcepción 1er trimestre1er trimestre 2do trimestre2do trimestre

5%

40%

80%

NacimientoNacimiento

Probabilidad de Infección Congénita

severidad de los signos y síntomas

Toxoplasmosis y EmbarazoRiesgo de Infección fetal

Dificultades en la Interpretación serológica de Toxoplasmosis durante el embarazo• 20% de la pacientes tendrán un título de IgG positivo.• La mayoría de las pacientes no tiene una IgG previa al

embarazo, que permita interpretar los resultados.• Las IgG positivas más allá del 1er trimestre son

dificiles de interpretar.• La IgM tiene falsos positivos y positivos persistentes.• Los laboratorios no congelan suero, y es dificil

procesar sueros pareados para curva serológica.

Toxoplasmosis congénitaEpidemiología

Vázquez L. VIII Congreso Panam. de Infectología. 1997

Riesgo de Toxoplasmosis

Congénita30%

Toxoplasmosis congénitaEficacia del trat. durante el embarazoEuropean Reserch Network on Congenital Toxoplasmosis

Tratamiento Tratamiento PrenatalPrenatal

NNo o de de madresmadres

Tiempo de Tiempo de inf. (sem) inf. (sem) promediopromedio

TransmisiónTransmisión

%%

Secuelas Secuelas

Global %Global %

Secuelas Secuelas

Severas %Severas %

SI 119(4 abortos)

18.7 38.7 10 3.5

NO 25 29 72 (p>.05)

28 (p.026)

20

Total 144 20.5 44 13 6

Foulon W. Am J Obstr Gynecol 1999;180:410-5

* (p.007)

*

ToxoplasmosisCinética de los anticuerpos

Toxoplasmosis y EmbarazoEstudios serológicos

Como diferenciar Infección aguda de pasada?:• Pedir la 1er muestra con < 12 semanas de EG.• Solicitar estudio de IgG x 2 por IFI (con 15 días de

diferencia) pareada (procesadas al mismo tiempo, en el mismo laboratorio, con la misma técnica).

• Solicitar IgM (dentro del 1er trimestre). Resultado negativo descarta la infección reciente.

• Con IgM (+) solicitar test de avidez.

Toxoplasmosis y EmbarazoMetodología Diagnóstica

Test de avidezDiferencia infección reciente, de pasada.Mide la afinidad de las IgG específicas.La afinidad a partir de los 3 a 5 meses, luego de la infección aguda.La alta avidez, tiene alta predicción de infección pasada.

Suter,B.J. Schweiz Med Wochenschr; 129(49):1938-41,1999Suzuki,LA. Med Microbiol, 50(1):62-70,2001

Hedman J. Infect.Dis,159:736-740,1989

UREA 6MUREA 6M

UREA 6MUREA 6M

PBSPBS

Indice de avidez = OD urea /OD PBS

Alta avidez: Infección pasada

Baja avidez: Infección aguda ?

Test de avidez

PBSPBS

Paciente susceptible

Negativo

Recomendacioneshigiénico-dietéticas

Control serológico (IgG) <12 semanas EG. 20-22 semanas EG. Cercano al parto.

ToxoplasmosisToxoplasmosispasadapasada

PositivoPositivo

NegativaNegativa PositivaPositiva

Derivación a laboratorios Derivación a laboratorios especializadosespecializados

o IgG pareada con 3 sem de intervaloIgG pareada con 3 sem de intervaloo IgM, IgA, IgE (ISAGA, ELISA)IgM, IgA, IgE (ISAGA, ELISA)o Test de avidezTest de avidez

Toxoplasmosis y EmbarazoIgG para ToxoplasmosisIgG para Toxoplasmosis

(ELISA o IFI)(ELISA o IFI)

Solicitar IgMSolicitar IgMo Falso (+)Falso (+)o Inf. de <2 Inf. de <2

añosañoso Inf. agudaInf. aguda

Serología para ToxoplasmosisInterpretación en la embarazada

Con IgG (+) para toxoplasmosis < 12 sem de EGEn 9 meses En 9 meses →→ 6/10.000 embarazadas IgG (-) 6/10.000 embarazadas IgG (-)

Toxoplasmosis aguda Tratamiento en la Embarazada

DrogasDrogas FormaFormaComercialComercial

EmbarazadaEmbarazada

Esquema 1Esquema 1 Pirimetamina1 1 cpr = 25 mg 25 a 50 mg/día, en 1 ó 2 tomas al día

Sulfadiazina2 1 cpr = 500 mg 4 g/día, en 4 tomas al día

Ac folínico 1 cpr = 15 mg 15 mg/dosis, tres veces por semana.

Esquema 2Esquema 2 Espiramicina 1 cpr = 1 g 3 g/día, en 3 tomas al día.

ToxoplasmosisDiagnóstico prenatal con PCR*

PCR en LA%

MétodosConvencionales

%

SensibilidadSensibilidad 97.4 89.5

EspecificidadEspecificidad 100 100

VPPVPP 100 100

VPNVPN 99.7 98.7

Hohlfeld et al. NEJM. 1994::331(11);695

*Sólo lo utilizamos con PCR (+) en LA o con sospecha de inf fetal por ecografía*Sólo lo utilizamos con PCR (+) en LA o con sospecha de inf fetal por ecografía

Objetivo del control serológico de Toxoplasmosis durante el embarazo

Detectar a las ptes Detectar a las ptes IgG (-), IgG (-), educarlas y educarlas y controlarlas durante el embarazo.controlarlas durante el embarazo.

80% de las pacientes van a tener IgG (-)

Recomendaciones para las pacientes IgG (-) para toxoplasmosis

• Comer carne bien cocida.• Consumir agua potable.• Lavarse bien las manos luego de manipular carne cruda o

vegetales frescos.• Limpiar bien las superficies y utensilios de la cocina que

tuvieron contacto con la carne cruda.• No ingerir vegetales crudos, cuando no se pueda asegurar

que fueron bien lavados.• Si realiza trabajos de jardinería, usar guantes y luego

lavarse bien las manos.• Evitar el contacto con gatos y sus excretas.

* Thulliez P. Scand J Dis 1992;84(S)70-4. Foulon W. Obst Gynaecol 1988;72(3):363-8

63%* el riesgo 63%* el riesgo de infecciónde infección

Evaluación de Pesquisa Infectológica durante el Embarazo

El 93% de las ptes tuvo CS durante el E, pero sólo en el 34 % fue El 93% de las ptes tuvo CS durante el E, pero sólo en el 34 % fue adecuadamente evaluada.adecuadamente evaluada.

N = 320 pts

Vázquez L. SLIPE 2007

Toxoplasmosis y embarazoScreening de rutina

Ventajaso Identificación de ptes susceptibles.oEducación y control serológico.o la morbilidad neonatal, a través del tratamiento de la

infección aguda, durante el embarazo.o Identificación precoz y trat. de los RN infectados..

Toxoplasmosis y embarazoScreening de rutina

DesventajasoAlto costo de la pesquisa vs la baja frecuencia de la

infección.

oDificultades para definir infección reciente en pacientes con serología positiva:

• Persistencia de marcadores de inf. aguda (IgM e IgA).

• Controles tardíos durante el embarazo.

oCosto económico y emocional de las interpretaciones inadecuadas durante el embarazo.

CMV

CMV congénitoSecuelas

Sintomático%

Asintomáticos %

Hipoacusia unilateral 58 7.4

Hipoacusia bilateral 37 2.7

Transtornos del lenguaje 27 1.7

Coriorretinitis 20.4 2.5Déficit intelectual 55 3.7Microcefalia, convulsiones, parálisis

52 3.7

Muerte 5.8 0.3

TOTAL DE SECUELASTOTAL DE SECUELAS 90%90% 10%10%

Stagno, S. N Engl J Med. 1985;313(20):1270

10%10% 90%90%

CMV congénitoImpacto en la Salud Pública

EEUU* Argentina

RN vivos/año(promedio de Infección congénita)

4.000.0001%

700.0001%

RN con CMV congénitoRN con CMV congénito 40.00040.000 7.0007.000

CMV Congénito Sintomático (7%) * Con Enfermedad fetal (12%) * Sobrevivientes con secuelas (90%)

2.800336

2.118

49059

368CMV Congénito Asintomático (93%) * Con secuelas (15%)

37.2005.580

6.510976

Total de secuelas o muerte (13%)Total de secuelas o muerte (13%) 5.1345.134 910910

* Stagno S. N Engl J Med. 1992 Mar 5;326(10):663

Citomegalovirus (CMV)La prevalencia con la edad y varía según

antecedentes étnicos, socioeconómicos y

geográficos:

• Mayor en los países en desarrollo y con más bajo

NSE.

Mujeres en edad fértil (Argentina): 60-80%

• Tasa de adquisición CMV: 2%/ año en las mujeres

de mediano-alto NSE vs 6%/año mujeres de menor

NSE.Virus DNA, de la familia Herpes virus

CMVTransmisión

Requiere contacto cercano o íntimo con fluidos o secreciones.Fuente de infección materna: •Pareja sexual.•Niños pequeños que asisten a guarderías.

CMVNiños en guardería

• 50% de los niños susceptibles (de1-3 años) que asisten a guarderías, adquieren el CMV.

• 33% de las madres seronegativas se infectan dentro de 3-7 meses.

Pass, NEJM 1987Adler SP, Pediatr J 1988

CMV Transmisión perinatal

Las vías de infección:• Intrauterina (infección 1ria , reactivación o

reinfección) es la responsable del CMV congénito• Intraparto: 30-50% (reactivación)• Postnatal: lactancia materna (30% -70%); transfusión

de sangre (10-30%, prematuro PN <1250 g),• Horizontal (adquirida en la nursery): raro

CMV durante el embarazoRiesgo de infección fetal

Stagno S. JAMA.1986; 256:1904–8.Bodéus M. J ClinVirol. 2010;47:201 – 2. Enders, G. J Clin Virol. 2011;52:244 – 6.

Los hijos de madres con Los hijos de madres con IgG (+) para CMV previa, IgG (+) para CMV previa, tienen una del tienen una del 67%67% de de

riesgo de CMV congénito, riesgo de CMV congénito, vsvs los hijos de mujeres los hijos de mujeres

inicialmente IgG (-)inicialmente IgG (-)Fowler KB. JAMA 2003; 289:1008-11.

Riesgo de CMV Riesgo de CMV congénito en congénito en reactivaciónreactivación

0,2%0,2%

Secuelas neurológicas CMV congénito

<14 Sem.EG

> 14Sem.EG

sordera

retardo mental

compromiso

multisistémico

Pass RF. J Clin Virol 2006;35:216

CMV congénitoSecuelas

Primoinfección %

Reactivación %

Hipoacusia unilateral 13 5.4Hipoacusia bilateral 8.3 0Transtornos del lenguaje 7.5 0Déficit intelectual 13.2 0Coriorretinitis 6.3 1.9Otras afecc. neurológicas 6.4 1.6Muerte 2.4 0

Tipo de infección materna

Stagno, S. N Engl J Med. 1985;313(20):1270

CMV agudoManifestaciones Clínicas (N= 244 mujeres embarazadas)

Signos y SíntomasSignos y Síntomas N (%) de MujeresN (%) de MujeresAusente 78 (32)Presente 166 (68)    Fiebre 100 (60)    Fatigua 81 (49)    Cefaleas 44 (27)    Artralgias/Mialgias 25 (15)    Rinitis 25 (15)    Faringitis 23 (14)    Tos 16 (10)    Aumento de enz hepáticas

60 (36)

    Linfocitosis 20 (12)Síntomas o anormalidades por pte    Uno 49 (29)    Dos 48 (29)    Tres o más 70 (42)

Revello G. Clin. Microbiol. Rev. 2002:15 (4); 680-715

CMV infección agudaDiagnóstico en la embarazada

Dificultades• No tenemos IgG previa.

• IgG pareada, no sirve. Tiene una curva lenta de ascenso de IgG

• IgM tiene falsos (+) con otras infecciones virales (Parvovirus B19, Epstein Barr Virus,

etc), y están presentes en las reactivaciones.

CMV Test de avidez

Revello G. Clin. Microbiol. Rev. 2002:15 (4); 680-715

Alta avidez Alta avidez inf de más de 4-6 m de evolución. inf de más de 4-6 m de evolución. Baja avidezBaja avidez, interpretar en el contexto del , interpretar en el contexto del resto de los resultados serológicos.resto de los resultados serológicos.

CMV Diagnóstico prenatal

Muestra clínica

Metodología utilizada

Resultado Nº`fetos S%

E%

VPP%

VPN%

Infect No infect

Sangre fetal

Antigenemia Neg 13 3564 100 100 73Pos 23 0

PCR en sangre

Neg 5 2785 100 100 85Pos 28 0

IgM antibody Neg 15 3657 100 100 71Pos 20 0

LA Aislamiento Viral

Neg 8 4482 100 100 85Pos 36 0

PCR Neg 3 3893 100 100 93Pos 38 0

Revello G. Clin. Microbiol. Rev. 2002:15 (4); 680-715

N= 88 fetos y 86 embarazadas con Inf aguda por CMV durante el embarazoN= 88 fetos y 86 embarazadas con Inf aguda por CMV durante el embarazo

CMV congénitoDiagnóstico Prenatal

Enders G. Prenat Diag 2001;21:362

CMV congénitoRelación entre CV y sordera

Bonapa, S. J Pediatr. 2005 Jun;146(6):817

N= 79 pts N= 79 pts CONCON amniocentesis amniocentesis

RN 29/45 con viruria (+)(64%)

* Comparando ambos grupos * Comparando ambos grupos hay una reducción del 40%.hay una reducción del 40%.Nigro, G. N Engl J Med 2005;353:1350-62

CMV y Embarazoγ hiperinmune para CMV

CMV agudo durante el embarazo γ hiperinmune específica

HI CMV

Control

Tratamiento Prevención

N=15 N=63%

50%

16%

40%

Nigro, G. N Engl J Med 2005;353:1350-62

CMV congénitoEvaluación de la audición al nacimiento vs 12 m

Igual o PeorIgual o PeorVALGANCICLOVIR ORVALGANCICLOVIR OR6 6 mesesmeses de tratamiento de tratamiento

Normal o Mejor

NO TRATAMIENTONO TRATAMIENTO

VALGANCICLOVIR 6 sem vs 6 mesesBayley III. Resultado a los 24 meses

COMPONENTECOMPONENTE TRATAMIENTOTRATAMIENTO pp

6 semanas 6 mesesCOGNITIVO 76,0 ± 2,6 84,4 ± 2,6 0,0236

LINGUISTICO 72,5 ± 2,9 84,6 ± 2,9 0,0037

COMUNICACIÓN RECEPTIVA 5,2 ± 0,5 7,3 ± 0,5 0,0027

COMUNICACIÓN EXPRESIVA 5,5 ± 0,5 7,3 ± 0,5 0,0158

MOTOR 74,1 ± 3,2 85,5 ± 3,3 0,0130

MOTRICIDAD FINA 6,4 ± 0,6 8,0 ± 0,6 0,0566

MOTRICIDAD GRUESA 5,3 ± 0,5 7,0 ± 0,5 0,0198

P < 0,0071 (=0,05/7) se consideró estadísticamente significativo

Kimberly D. N Engl J Med 2015;372:933-43.

CasosN=150

(%)

ControlN= 369

(%)

OR (IC 95%)

Madre < 25 añosMadre < 25 años 138 138 (92)(92) 278 278 (75.3)(75.3) 3.8 3.8 (2.0-(2.0-7.8)7.8)

Primipara 82 (54.7) 159 (43.1) 1.6 (1.1-2.4)

Convive con niños <6 años 68 (45.3) 184 (49.9) 0.8 (0.6-1.2)

> 3 convivientes 92 (61.3) 189 (51.2) 1.5 (1.0-2.3)

Cuidado de niños <3 años 100 (70.4) 174 (47.2) 2.7 (1.7-4.1)

Cuidado de niños <6 añosCuidado de niños <6 años 109 109 (76.8)(76.8) 201 201 (54.5)(54.5) 2.8 2.8 (1.8-(1.8-4.4)4.4)

Debut sexual < 16 años 73 (51.4) 169 (45.8) 1.2 (0.8-1.9)

Debut sexual, < 2 años 40 (28.2) 49 (13.3) 2.6 (1.6-4.2)

CMV congénitoFactores de riesgo materno

Fowler K. Pediatrics 2006; 118 (2): 287-292

CMV congénito Prevención

• Evitar el contacto con saliva, secr. respiratorias y orina, con niños.

• No comparta los utensilios de cocina.• No coma los restos de comida que

dejan en el plato.• No limpie el chupete de su hijo, con su

boca • Lávese las manos luego de cambiarle

los pañales, acompañarlo al baño o limpiarle la nariz.

• Lave periódicamente los juguetes que se llevan a la boca.

Modificado de Adler, S. Pediatr Rev 2007;28:92

Mujeres (embarazadas o que intentaban un embarazo), aleatoriizadas:• Intervención: el lavado de manos, uso de guantes, evitando el tipo de contacto íntimo con el niño .• Grupo de control: no hay instrucciones, no hay información

Adler SP. Pediatr Infect Dis J. 1996;15(3):240, Adler SP. J Pediatr. 2004;145(4):485

Seroconversión: Grupo C: 8/17 mujeres Grupo E: 4/11 mujeres. Grupo A: 2/8 mujeres Ninguno de 14 mujeres

embarazadas

N: 166 Mujeres CMV(-), con hijo <3 años, que asiste a

guardería .

8% (4/51) de las mujeres

seroconvirtió.

Encuesta del ACOG a ObstetrasPrevención del CMV Congénito

• Menos de la mitad (44%) de los encuestadas hacía consejería a sus ptes sobre la prevención de CMV.

• Estos resultados hacen hincapié en la necesidad de una capacitación adicional de OB/GINE en la prevención de la inf. por CMV y una mejor comprensión de las razones que podrían dar lugar a la falta de asesoría psicológica.

MMWR 2008 Jan 25;57(3):65Maitena

liliananvazquez@gmail.com