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III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices

96 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143

Presentación de la mesa

J. Marinel·lo. Servicio Angiología y Cirugía Vascular

Correspondencia: Josep Marinel·loHospital de Mataró, CSdMCarretera de Cirera, s/n - 08304 Mataró

En pocas enfermedades en el ámbito de nuestra especialidad tiene tantosentido referirse con la terminología de “conceptos actuales” como en laInsuficiencia Venosa Crónica (IVC).

Genéricamente, bajo el epígrafe de IVC se clasifican un número muy eleva-do de situaciones clínicas que no obstante difieren de forma muy impor-tante entre ellas en su propio concepto, pero sobretodo en su curso evolu-tivo y en su trascendencia para las personas a quienes afecta.

El propio concepto aislado de IVC, exento de la adición de matizaciones,es de una notable ambigüedad, hasta el punto de ser cuestionado por estemotivo por algunas publicaciones.

En mi criterio, la necesidad de avanzar en una mayor concreción afecta ala IVC en todos sus aspectos: epidemiológicos, fisiopatológicos, y clínicosy como consecuencia de éstos, a los terapéuticos.

Desde el punto de vista epidemiológico, las cifras de prevalencia de la IVCen la bibliografía se mueven en márgenes que van del 25% al 65%,absolutamente inadmisibles para ser utilizados como base de plantea-mientos rigurosos1-5.

La Clasificación de la CEAP, todo y aceptando algunas de sus limitacio-nes, es un elemento de referencia que debería tenerse en cuenta en larealización de los estudios epidemiológicos.

No obstante, del análisis de los Registros de Actividad de la SociedadEspañola de Angiología y Cirugía Vascular, se concluye que la prevalenciade la IVC no tan solo es elevada, sino que su incidencia es creciente: de5.358 intervenciones quirúrgicas para el diagnóstico de varices realiza-das en el año 1999, se ha pasado a 13.879 en el año 2003. Concrecimientos interanuales del 33% en el año 2000; del 36,6% en el 2001y del 42,4% en el 2003.

A pesar de la mayor capacidad de resolución quirúrgica en los Serviciosde Angiología y Cirugía Vascular, la lista de espera para una intervenciónsobre varices ha pasado de 8.090 personas a finales del año 1999 a10.349 en el año 2002. En el año 2002, y a pesar de haber incrementado

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9:00 - 9:45 h. Mesa I

Insuficiencia Venosa Crónica.Conceptos actuales

la capacidad de resolución en un 42,4% con respecto al año anterior,esta lista creció en un 16,6%6-9.

Las razones para avanzar también en los aspectos fisiopatológicos de laIVC son igualmente importantes, a fin de conseguir la capacidad decorrelacionar sus diversos estadios con las causas que los provocan, ycomo paso previo ineludible para el planteamiento de terapéuticas con-trastadas y por tanto, válidas.

En este último aspecto, pero también en el quirúrgico, el Estudio Funcio-nal Hemodinámico (EFH) puede valorarse, en mi criterio, como el avancemás sustancial en la IVC de los últimos cinco años.

No obstante en el momento actual es una metodología que corre el riesgode ser victima de su propio éxito.

Entiendo que es necesario consensuar y estandarizar protocolos, acredi-tar y homologar a las personas que los realicen y racionalizar su actualdemanda.

Para debatir sobre todo ello, esta mesa cuenta con la participación deprofesionales con experiencia en IVC:

– el Dr. Jordi Calvo, del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular delHospital Dos de Maig.

– el Dr. Oriol Lapiedra, del Servicio de Angiología del Hospital CreuRoja de Hospitalet de Llobregat.

– el Dr. Ramón Vila, del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular delHospital Princeps d'Espanya de Hospitalet de Llobregat.

Bibliografía

1. Gesto Castromil R. Y Grupo Detect-IVC. Encuesta epidemiológica realizada en Españasobre la Prevalencia asistencial de la IVC en atención primaria. Estudio Detect-IVC.Angiología 2001;53:249-60.

2. Callejas JM, Manasanch J. Problemática asistencial y estudios epidemiológicos.AngioMaresme 2003. An Cir Card y Vasc 2003;9(5):357.

3. Macroestudio Prospectivo Delphi sobre costes sociales y económicos de la IVC. Hori-zonte del año 2010. SEACV y CEF: 2004. (En prensa).

4. Sobaszek A, Frimat P, Tiberguent A, Dormont A, Chevalier H, et al. Venous insufficiencyof the lower limbs and working condition. Phlebology 1999;13:133-41.

5. Encuesta de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. Opinión del médicosobre la patología venosa de los miembros inferiores. Angiología 1988;2:75-83.

6. Moreno Carriles RM. Registro de Actividad de la Sociedad Española de Angiología yCirugía Vascular. Año 1999. Angiología 2000;5:195-208.

Mesa redonda

Moderador: J. Marinel·loPonentes: J. Calvo, R. Vila, O. Lapiedra

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7. Moreno Carriles RM. Registro de Actividad de la Sociedad Española de Angiología yCirugía Vascular. Año 2000. Angiología 2001;53(4):228-48.

8. Moreno Carriles RM. Registro de Actividad de la Sociedad Española de Angiología yCirugía Vascular. Año 2001. Angiología 2002;54(5):415-30.

9. Moreno Carriles RM. Registro de Actividad de la Sociedad Española de Angiología yCirugía Vascular. Año 2002. Angiología 2003;55(6):561-77.

Epidemiología. Redes venosas. Fisiopatologíade la insuficiencia venosa crónica

J. Calvo. Servicio de Angiología,Cirugía Vascular y Endovascular

Correspondencia: Jorge Calvo. Hospital Dos de MaigConsorci Sanitari Integral. Dos de Maig, 301 - 08025 Barcelona

Las enfermedades venosas afectan entre el 10 al 40% de la poblaciónadulta según diferentes estudios1,2 a nivel de las extremidades inferioresen especial, y su posible evolución a la cronicidad, provocando unasimportantes repercusiones personales y económicas. La gran magnituddel problema producido por la perdida de jornadas laborales y la genera-ción de múltiples ingresos hospitalarios, con un numero muy importantede estancias hospitalarias, junto a un gasto sanitario en aumento, hacende la enfermedad venosa una patología de primer orden socio sanitario.

Posiblemente debido a una evolución de la especie humana a labipedestación, al ortostatismo prolongado, sedentarismo de la sociedadoccidental, obesidad, aumento de la esperanza de vida, culto a la imagen,necesidades estéticas, y otros factores, hacen que exista un aumento de laincidencia de la enfermedad venosa.

Recuerdo históricoEl Papiro de Evers (1550 a.C.) describe la enfermedad varicosa y hacemención al tratamiento de las varices y de las úlceras venosas mediantecauterización. En el Museo Arqueológico Nacional de Atenas (siglo IVa.C.) existe un Bajorrelieve votivo que representa una pierna con una venasafena interna varicosa (Figura 1).

Hipócrates describe la punción repetida de las varices para conseguir suoclusión. Galeno diferencia entre venas y arterias, y recomienda pócimasy emplastos para conseguir la curación de las úlceras. En La Biblia existela referencia donde Ezequiel es curado de su úlcera venosa crónica alaplicarle emplastos de pescado seco y agua por Isaías. En el Siglo XIII lacultura árabe por Avicena, describió el tratamiento de la insuficienciavenosa y realizó diversos estudios anatómicos de la circulación mayor. Sedescriben muchos términos anatómicos, como la vena safena (que pro-viene de Al-Safen).

Miguel Servet en el Siglo XVI describe la circulación menor y WilliamHarvey en el siglo XVII en su publicación “Conocimientos de la circula-ción” del año 1648 describe la circulación de retorno y el sistema circu-latorio en general.

La descripción anatómica de las válvulas venosas y su funcionalismo fuerealizada por Fabricio d'Acquapendente en su texto “De venarum ostiolis”.Diferentes intentos de tratamiento de las úlceras venosas mediante in-crustación de pequeños tallos de plantas en las venas próximas a lasúlceras, consiguen la cicatrización al provocar la trombosis de dichasvenas. Posteriormente la inyección de diferentes sustancias para provo-car la trombosis, intentan explicar el origen venoso de las úlceras y elreflujo como factor etiopatológico. Fue Tomás Rimas quién postuló el

reflujo venoso del cayado de la vena safena interna como factordesencadenante y preconizó la ligadura del cayado. Babcock en 1907que propone la extracción completa del eje safeno mediante el arranca-miento o stripper, como tratamiento definitivo de las varices.

No es hasta los años 90, cuando la disponibilidad del Eco-Doppler veno-so, permite el estudio generalizado de las varices y sus orígenes, demos-trar los diferentes patrones anatómicos, y al planteamiento hemodinámicodel problema, son cuando surgen diferentes valoraciones y seguimientode las técnicas previas, a la introducción de otras técnicas hemodinámicas(CHIVA), cuando se da un salto importante en dicha patología.

EpidemiologíaPara poder determinar la incidencia y prevalencia de una patología deter-minada, debemos primero definir la enfermedad a estudio y clarificarmuy bien los conceptos de la enfermedad. Los términos insuficienciavenosa crónica y varices llevaron a confusión, y la Unión Internacional deFlebología estableció la definición de Insuficiencia Venosa Crónica, comoaquellos cambios producidos en las extremidades inferiores resultado dela hipertensión venosa prolongada, incluyendo la hiperpigmentación, ec-cema o dermatitis de éstasis y las úlceras. También se definió las varicescomo venas dilatadas a consecuencia de la alteración de las válvulas y/ode la pared venosa. Posteriormente la definición de varices ha sido modi-ficada, entendiendo como várices aquellas venas que presentan una di-rección del flujo no cardiopeto, es decir que se detecta un reflujo.

Las flebopatías afectan especialmente a los países desarrollados, perolos diferentes estudios epidemiológicos dan valores de incidencia y preva-lencia con gran disparidad de resultados y no comparables, generalmentepor utilizar conceptos no homogéneos.

Mesa I

Figura 1. Bajorrelieve votivo que representa una piernacon una vena safena interna varicosa.

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En Estados Unidos, el Departamento de Salud ha cifrado en el 2% de lapoblación, y la prevalencia entre el 10% y 30%, aunque aumenta engrupos de mayor exposición. El Estudio de Basilea II sobre una poblaciónde obreros de la industria química presentaban flebopatía en el 22% de lapoblación. Se detectó varices en el 62% y el 48% se hallabanasintomáticos3.

En nuestro país no existen estudios poblacionales de la epidemiología dela insuficiencia venosa crónica. La incidencia y prevalencia se establecenpor extrapolación de los publicados en países europeos. Disponemos devarios estudios en nuestro país, que cifran la frecuencia de varices entre el20 y 30%1,2,4.

Por extrapolación, España presenta 2,5 a 3 millones de pacientes convarices en los miembros inferiores, y 250.000 a 300.000 pacientes conúlceras, entre el 10 al 15% de la población adulta presenta varices, el 1al 2% tiene úlceras, y de estos el 45% se halla de baja laboral.

La mejor aproximación al problema en España, fue el Estudio Detect-IVC5, estudio epidemiológico longitudinal en el que participaron 1.068médicos de Atención Primaria en 16 comunidades autónomas, coordi-nados por 20 especialistas en Angiología y Cirugía Vascular. Se incluye-ron 21.566 pacientes que acudieron en un día determinado a la consultade AP, por cualquier motivo, sin ningún tipo de selección previa. Se pudie-ron extraer las siguientes cifras:

El 68% de los pacientes presentaban algún signo o síntoma compatiblecon IVC, el 80,2% eran mujeres y el 19,2% eran hombres. Se identifica-ron los factores de riesgo más importantes, que fueron Vida sedentaria,Antecedentes familiares, Sobrepeso y Profesión de riesgo. La sintoma-tología más destacable fue: Pesadez (48,3%), varículas (44,6%), Dolor(31,7%), Edema vespertino (30,4%), Varices (29,4%) y úlceras (2,5%).También permitió determinar la calidad de vida, y el 39,3% valoró lasintomatología como importante y/o grave, el 48,3% como deterioro ensu calidad de vida, el 2,1% baja laboral (mediana de duración de 30días), y el 1,9% requirieron Hospitalización (con una media de duraciónde 9 días). Como resumen al estudio se demostró que el 24% de lospacientes ya había sido tratado previamente, y el 76% restante no lohabía sido. Después de la encuesta, se trató al 73,7%, y el 26,3% norequirió tratamiento o indicación quirúrgica.

Anatomía y redes venosasPara poder entenderse a nivel internacional, todos debemos describir lamisma Anatomía, para lo cual se estableció una Terminología Anatómi-ca6, pero incorrecciones en la interpretación de los nombres utilizados,venas perforantes no descritas, abreviaturas incorrectas, provocó confu-

siones y tratamientos inapropiados, que llevó a una nueva Nomenclaturade Consenso7.

Las venas de las extremidades inferiores están divididas en tres sistemas:Superficial, Profundo y Perforante. Se hallan localizadas en doscompartimentos principales: Superficial y Profundo (Figura 2).

El Compartimiento Profundo está limitado por la fascia muscular y con-tiene las venas profundas. El Compartimiento Superficial está limitadoprofundamente por la fascia muscular y superficialmente por la dermis.El Eco-Doppler ha confirmado un compartimiento safeno separado, queestá limitado por la fascia safena y profundamente por la fascia muscu-lar, que contiene las venas safenas (signo del ojo) (Figura 3).

Las venas tributarias de las safenas, accesorias, colaterales y venas co-municantes se hallan externas a este compartimiento. Las venas safenasaccesorias son segmentos venosos que ascienden paralelos a las venassafenas, más anterior, posterior o superficial con respecto a los troncosprincipales. Las venas perforantes son aquellas venas que perforan lafascia muscular para conectar las venas superficiales con las venas pro-fundas. Las venas comunicantes son aquellas venas que se interconectancon otras venas del mismo sistema.

Debido a la gran cantidad de nombres propuestos y modificaciones a laterminología anatómica es preciso la revisión exhaustiva del documentode consenso7; solamente a modo de resumen se ofrece un breve listado:

– Vena Safena Larga, Interna o Mayor por Vena Safena Grande– Vena Safena Corta, Externa o Menor por Vena Safena Pequeña– Vena Safena Accesoria desglosada en Vena Accesoria Anterior de la

VSG– Vena Accesoria Superficial de la VSG y Vena Accesoria Posterior de la

VSG

Vena Femoral por Vena Femoral Común, y un largo listado que ha exten-dido la descripción a nivel de venas perforantes, de ramas de las venastronculares, tanto a nivel profundo como superficial.

La aceptación universal de la nueva terminología facilitará el intercambiointernacional efectivo de información. De igual modo, la nueva nomencla-tura internacional en la clasificación clínica (CEAP), y la reciente pro-puesta de clasificación de los diferentes patrones hemodinámicos delCHIVA, favorecerá el intercambio de información y permita la compara-ción de resultados diagnósticos y terapéuticos.

FisiopatologíaEl sistema venoso asegura un flujo cardiópeto unidireccional con el débitoy presión adaptados a las necesidades de drenaje de los tejidos,termorregulación y reserva hemodinámica, independientemente de la postura

Figura 2. División de las venas Figura 3. Signo del ojo

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y de la actividad muscular. La función venosa precisa de unas vías venosasy unas bombas. El sistema venoso se estructura en Sistema Venoso Super-ficial y Profundo, interconectados con Venas Perforantes. Existen tres bom-bas, la Cardiaca, la Tóraco-abdominal y la Válvulo-muscular.

Básicamente, las alteraciones del sistema venoso de las extremidadesinferiores son la obstrucción segmentaria, la insuficiencia valvular, fístulaarteriovenosa, incompetencia valvular superficial y shunts micro circula-torios que provocan presión venosa excesiva.

En la Insuficiencia Venosa Crónica existe una disfunción en el sistemavenoso, iniciada con el reflujo venoso generado por la incompetenciavalvular, que provoca un aumento de la presión venosa, conocida comoHipertensión Venosa.

Para entender el problema, debe hacerse un recordatorio de la Fisiologíadel Sistema Venoso de la Extremidad Inferior.

El retorno venoso de la sangre hacia el corazón se consigue mediante doscircuitos: Sistema Venoso Profundo y el Sistema Venoso Superficial, interco-nectados con Venas Perforantes. El sistema venoso valvular permite unflujo unidireccional y cardiópeto, y el avance desde las zonas dístales a lasproximales se consigue mediante la bomba muscular. Durante el ortostatismose produce un aumento de la presión hidrostática a nivel del tobillo, y aliniciar la deambulación la expresión de las venas por la contracción de lamusculatura produce la progresión del flujo venoso en sentido cardiópeto yun descenso de la presión hidrostática a nivel de tobillo. Existen otrasfuerzas en menor grado que favorecen el retorno venoso, pero de muy pocarepercusión clínica. La alteración de la unidad funcional Bomba musculary sistema valvular provoca la aparición de la Hipertensión Venosa.

Bibliografía1. Jiménez Cossio JA. Epidemiología de las enfermedades vasculares periféricas. Angiología

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2. Jiménez Cossio JA, et al. Estudio epidemiológico de las varices en una población laboralde 512 individuos. Medicina Clínica 1977;69:415.

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4. Varela Irijoa F. Estudio epidemiológico vascular. Análisis de 700 varones, Incidencia delas varices. Angiología 1986;38:245-67.

5. Gesto Castromil R, Grupo Detect-IVC, García JJ. Encuesta epidemiológica realizada enEspaña sobre la prevalencia asistencial del IVC en Atención Primaria. Estudio Detect-IVC. Angiología 2001;53:249-60.

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7. Caggiati A, et al. Nomenclature of the veins of the lower limbs: An internationalinterdisciplinary consensus statement. J Vasc Surg 2002;36:416-22.

Exploración hemodinámica en la IVC

R. Vila. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular

Correspondencia: Ramon Vila. Hospital Universitari de BellvitgeFeixa Llarga, s/n - 08907 L'Hospitalet (Barcelona)

IntroducciónLos estudios no invasivos de la patología venosa se dirigirán a detectar ycuantificar la existencia de cambios de volumen, obstrucción o reflujoligados a la insuficiencia venosa y a definir la localización anatómica de

la anomalía. Para ello utilizaremos una combinación de técnicas fisioló-gicas y de imagen. En la actualidad los métodos no invasivos que resultanmás útiles clínicamente son: el doppler continuo, el Eco-Doppler con o sincolor y la pletismografía aérea o neumopletismografía.

PletismografíaLas técnicas pletimográficas se dirigen a la detección y medición de loscambios de volumen. Aplicada al estudio de la insuficiencia venosa,trata de medir los cambios de volumen que se producen en la extremi-dad tras ejercitar la bomba muscular o al bloquear el drenaje sanguí-neo. Según el método físico empleado hablaremos de pneumopletis-mografía, pletismografía de impedancia, de anillo de mercurio, de aguao de fotopletismografía.

La pletismografía de impedancia y la de anillo de mercurio han demostra-do ser procedimientos válidos en el diagnóstico de la insuficiencia venosaaguda secundaria a una trombosis venosa, siempre que esta cause uncompromiso hemodinámico. En este caso se realiza la exploración con elpaciente en decúbito, con la extremidad ligeramente elevada. Se practicauna oclusión venosa a nivel del muslo y se mide el volumen de llenadovenoso (capacitancia venosa) y su relación con el tiempo de vaciamientovenoso producido tras la desinsuflcaión del manguito neumático. La dis-minución de la capacitancia venosa y el débito venoso máximo (maximumvenous outflow) son parámetros útiles para el diagnóstico de trombosisvenosas proximales de los MMII, pudiéndose alcanzar fiabilidades del90% si se combina con el doppler continuo1-3.

Entre los distintos tipos de pletismografía, la pneumopletismografía se-gún la técnica descrita por Nicolaides 4,5 es la que ha demostrado unamayor utilidad para la cuantificación de la insuficiencia venosa crónica yla eficiencia de la bomba muscular. Esta técnica se realiza en bipedestacióny permite determinar un sinfín de parámetros que analizan, básicamente,el tiempo necesario para que la extremidad alcance su volumen máximo,al recuperar la bipedestación tras el decúbito o tras haber “vaciado” lasvenas ejercitando la bomba muscular. Hablamos así, de fracción deeyección, tiempo de llenado venoso, volumen residual, volumen o capaci-dad venosa máxima 6. El índice de llenado venoso (VFI) se considera unacuantificación del reflujo7 y se define como el cociente entre el volumen desangre que llena la extremidad al incorporarse del decúbito (Volumenvenoso) y el tiempo requerido para alcanzar el 90% de este llenado(tiempo de llenado venoso).

Valores de VFI superiores a 7 ml/s mostraron una sensibilidad del 73%y un 100% de valor predictivo positivo en la identificación del reflujovenoso identificado con flebografía descendente, sin embargo, en casosde oclusión venosa proximal, el VFI infravalora el grado de reflujo8.Clínicamente, valores con VFI superiores a 3 ml/s permitieron discrimi-nar con un VPP del 96% entre piernas con insuficiencia venosa y pier-nas normales 9.

La fotopletismografía, aunque ha sido una de las modalidades más usa-das, demostró hace tiempo que no pasaba de ser un test cualitativo, dadala imposibilidad de un adecuado calibrado y la falta de correlación con lapresión venosa ambulatoria10.

De todas maneras, la falta de información anatómica, la imposibili-dad de discriminar correctamente la insuficiencia valvular profundade la superficial, a pesar de una correcta utilización de torniquetes 11,y la sencillez y facilidad del examen con Eco-Doppler han motivadoque las técnicas pletismográficas hayan quedado en desuso y se em-pleen únicamente en caso de no disponer de Eco-Doppler o cuando sedesea cuantificar numéricamente la IVC en el contexto de un ensayoclínico12.

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Doppler continuoEl papel del doppler continuo en el diagnóstico de la trombosis venosa haquedado relegado a un segundo plano tras la aparición del Eco-Doppler.Sin embargo en manos experimentadas consigue una fiabilidad próximaal 90% en el diagnóstico de trombosis venosas proximales. Entre suslimitaciones destacan la imposibilidad de explorar las venas profundasde las piernas (femoral profunda, venas gastrognemias, etc.) y de detectaranomalías anatómicas como el desdoblamiento de la vena poplítea o dela femoral superficial que pueden llevar a un diagnóstico erróneo depermeabilidad.

La utilidad del doppler continuo en la insuficiencia venosa crónica selimita a la valoración “grosera” de la existencia de reflujo, ya que solo nospermitirá descartar su existencia, es decir que si detectamos reflujo enuna encrucijada venosa no podremos saber que válvulas son las disfuncio-nantes y necesitaremos el eco-doppler para localizar la insuficiencia,pero cuando no registremos flujo retrogrado si que podremos afirmar quetodas las válvulas del sector funcionan adecuadamente.

Eco-DopplerEl Eco-Doppler es la exploración no invasiva que, en el momento actualaporta la mayor información sobre la patología venosa tanto aguda (trom-bosis venosa, TVP) como crónica (varices y secuela postrombótica).

Ante la sospecha de trombosis venosa profunda, en ausencia de otrascausas clínicas evidentes, el Eco-Doppler constituye una prueba bási-ca y esencial. Su realización urgente permite la anticoagulación inme-diata con heparina de bajo peso molecular o heparina sódica, orien-tando correctamente el caso clínico y evitando ingresos y costes inne-cesarios.

Diferentes estudios comparativos con la flebografía han demostrado lafiabilidad del Eco-Doppler en el diagnóstico de la TVP utilizando laflebografía como referencia cuando se trata de valorar sectores venososproximales (venas femorales, poplíteas y grandes venas proximales delsóleo y gastrocnemio), obteniendo una sensibilidad del 96% y especifici-dad del 98%. Sin embargo, cuando la TVP se encuentra limitada a las

venas del plexo sóleo y gastrocnemio, la sensibilidad disminuye hasta el73%13. Ello se debe fundamentalmente al pequeño calibre de las venas aeste “nivel” y su dificultad para apreciar la compresibilidad completacomo signo directo de la presencia de un trombo.

El signo más directo y fiable, es la imposibilidad de colapso completo delas paredes venosas cuando se comprime la misma con la sonda ecográficaen proyección transversal. En ocasiones es posible visualizar directamen-te el trombo intraluminal e incluso valorar subjetivamente su antigüedadsegún su grado de ecogenicidad. Con Eco-Doppler también es posiblevalorar las características del flujo venoso que en condiciones normaleses detectable espontáneamente en las grandes venas, esta modulado porlos movimientos respiratorios y aumenta con la compresión de masasmusculares distales. La pérdida de alguna de estas características es unsigno indirecto que nos permitirá completar el diagnóstico de trombosisvenosa (Figuras 1 y 2).

El Eco-Doppler es el único procedimiento no invasivo capaz de suminis-trar información topográfica y hemodinámica precisa de la circulaciónvenosa de las EEII a tiempo real. En el estudio de la insuficiencia venosacrónica permite mostrar “in vivo” los cambios que se producen ante dife-rentes maniobras que simulan el comportamiento fisiológico de la circu-lación venosa.

El examen con Eco-Doppler para la detección del reflujo venoso deberárealizarse inexcusablemente con el paciente en ortostatismo ya que es laúnica manera de valorar la función de las válvulas bajo la carga de unacolumna de presión hidrostática adecuada, o mejor dicho real. Esta pre-sión hidrostática es el principal mecanismo que consigue el cierre de losvelos valvulares y si exploramos al paciente en decúbito es imposiblesaber, tanto si no se cierran por falta de presión, como si el reflujo noaparece precisamente porque la presión es baja.

El estudio con Eco-Doppler de la insuficiencia venosa ha permitido sentarlas bases para un tratamiento conservador de la insuficiencia venosasuperficial que en ocasiones, como la cura CHIVA14-19 (Cura Conservado-ra Hemodinámica de la Insuficiencia Venosa Ambulatoria) utiliza comoestrategia la actuación sobre los elementos hemodinámicos que determi-nan la aparición de las varices. Esta cartografía venosa garantiza un buen

Figura 1. Trombosis de venal femoral común,la vena está totalmente ocupada por trombo.

Figura 2. Registro de flujo continuo, sin modulación respiratoria,en vena femoral como signo indirecto de TVP.

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conocimiento morfológico y hemodinámico de la insuficiencia venosa ypermite la racionalización del tratamiento. Ante una eventual indicaciónquirúrgica, resulta pues imprescindible el estudio previo con un Eco-Doppler venoso.

El estudio hemodinámico de pacientes que hayan sufrido una trombosisvenosa estará dirigido a:

– En el estadio inicial:- Controlar la extensión del proceso trombótico.

– En fases tardías:- Valorar la recanalización y- detectar la aparición de incompetencia valvular.

Control de la extensión del tromboEl examen consiste en repetir la exploración inicial diagnóstica de latrombosis venosa para detectar la oclusión de nuevos segmentos. Ello essimple en sectores proximales y casi impracticable para el sectorinfrapopliteo.

Raramente se realiza y estaría indicada solamente en casos de empeora-miento clínico o en el contexto de un ensayo clínico.

Valoración de la recanalización del tromboLa recanalización o reapertura de un canal venoso en el trayecto ocluidose produce en la mayoría de casos, al menos parcialmente. Excepto en elcaso de la vena femoral superficial que puede permanecer largo tiempoocluida, sobre todo si el drenaje por femoral profunda es bueno.

La exploración se realizará preferentemente con el paciente de pie y seexplorarán los diversos segmentos que se hallaban trombosados, en bús-queda de compresibilidad y reaparición de flujo espontáneo o con lacompresión distal.

Estudio de la incompetencia valvularLa expresión hemodinámica de la incompetencia valvular se centra en laaparición del reflujo venoso, es decir flujo de sentido inverso que se alejadel corazón, en el segmento explorado.

La incompetencia valvular aparecerá en algún segmento en alrededor del60% de los pacientes que hayan presentado una trombosis venosa de losgrandes vasos de los miembros inferiores.

El examen con Eco-Doppler para la detección del reflujo venoso deberárealizarse inexcusablemente con el paciente en ortostatismo ya que es laúnica manera de valorar la función de las válvulas bajo la carga de unacolumna de presión hidrostática adecuada, o mejor dicho real. Esta pre-sión hidrostática es el principal mecanismo que consigue el cierre de losvelos valvulares y si exploramos al paciente en decúbito es imposiblesaber, tanto si no se cierran por falta de presión, como si el reflujo noaparece precisamente porque la presión es baja.

Así pues, con el paciente de pié procederemos a examinar de arriba abajolos diferentes segmentos venosos de la extremidad. Para detectar la exis-tencia de reflujo podemos realizar dos tipos de maniobras.

FisiológicasSon aquellas que reproducen el flujo tal como se produce en condicionesnaturales, y son, básicamente:

– Maniobra de Valsalva, con la cual el aumento de la presión abdomi-nal se transmite a los grandes vasos y permite comprobar la eficacia

del sistema valvular. Es importante destacar que esta maniobra nosolamente comprueba la función de las válvulas femorales, sino queal detener bruscamente el flujo permite comprobar también la efica-cia de las válvulas poplíteas, incluso con femorales competentes.

– Maniobra de Paraná, definida por Cl. Franceschi, consiste en conse-guir reproducir la onda de flujo que genera la contracción muscular,es decir aquella que produce la propia bomba muscular. Para elloutiliza la contracción isométrica que tiene lugar, por mecanismoreflejo propioceptivo, al empujar levemente al paciente einestabilizarle. Con esta maniobra exploraremos la vena poplíteacolocando al paciente de espaldas a nosotros y empujándole leve-mente hacia delante mientras monitorizamos el flujo en la vena. Lacontracción muscular generará flujo anterógrado. Si el mecanismovalvular funciona correctamente, con la relajación muscular cesarael flujo, pero si es incompetente se producirá flujo retrogrado. Lamisma maniobra puede realizarse también sobre la vena femoral,colocando al paciente de cara y empujándole lateralmente mientrasmonitorizamos el flujo en dicha vena.

La exploración de las venas perforantes merece aquí una mención espe-cial, ya que la maniobra de Paraná, realizada sobre ellas, nos permitirávalorar si existe reflujo y cuando se produce. Como es sabido, el flujo delas venas perforantes se dirige de las venas superficiales hacia las profun-das. Cuando sus válvulas no funcionan correctamente es posible que elflujo se dirija del sistema profundo al superficial con la contracción mus-cular (sístole) pero que se invierta o “normalice” con la relajación muscu-lar (diástole). Esta condición es la que denominamos flujo retrogrado ensístole. También puede darse el caso de que el flujo en las perforantes sedirija del sistema profundo al superficial tanto en sístole como en diástoley es solamente en estos casos, en los que podemos considerar que laperforante ha perdido completamente su función y esta sobrecargando elsistema superficial.

No fisiológicasSon aquellas en las que la generación del flujo se consigue con la compre-sión externa de las masas musculares por encima o por debajo del seg-mento explorado. Es una maniobra sumamente sencilla que permite irexplorando la vena segmento a segmento, pero que debe interpretarse concautela ya que no reproduce una condición normal en la marcha.

Numerosos autores han intentado estandarizar e incluso cuantificar elreflujo que se produce con estas maniobras, sin embargo la utilidad deello es bastante dudosa dado que partimos de un flujo no “fisiológico” ypor más que lo sofistiquemos y midamos nunca llegará a convertirse enalgo que realmente sucede en la pierna al andar.

Tras esta revisión básica de la exploración de la insuficiencia venosaprofunda, es preciso destacar nuevamente que la existencia de incompe-tencia valvular no se asocia necesariamente a la aparición del síndromeclínico y además, que existen condiciones fisiológicas en las que el siste-ma venoso de los miembros puede no ser capaz de cumplir su función apesar del correcto funcionamiento del sistema valvular. Tal condición seproduce por ejemplo en la mujer embarazada, o en los lugares con pre-sión atmosférica especialmente baja.

Por último hay que destacar la importancia de que la exploraciónvenosa de los miembros inferiores se realice siempre de las dos pier-nas, a no ser que exista alguna razón especifica para no hacerlo así.Las razones para explorar las dos piernas son múltiples, de una parteno debemos olvidar que se trata de pacientes que ha sufrido un episo-dio trombótico y en una fase inicial tienen mayor riesgo de repetirlo enla misma o en la otra extremidad. Por otra parte la comparación entreuna y otra extremidad puede ser de gran ayuda a la hora de interpretarla exploración.

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III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices

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Clasificación CEAP. Criteriospara selección/manejo de prioridades

O. Lapiedra. Unidad de Angiología Cirugía Vascular y Endovascular

Correspondencia: O. Lapiedra. Hospital Gral de l'HospitaletConsorci Sanitari Integral. Av. Josep Molins, 29-4108906 l'Hospitalet de Llobregat - [email protected]

IntroducciónSe define la insuficiencia venosa como la incapacidad de una vena paraconducir un flujo de sangre en dirección centrípeta, es decir en dirección

hacia el corazón, adaptado a las necesidades de drenage de los tejidos,termorregulación y reserva hemodinámica, con independencia de la posi-ción y actividad. La manifestación más característica es la hipertensiónvenosa, que puede ser aguda (trombosis venosa) o crónica 1.

Las varices son la parte visible de una insuficiencia venosa superficial.Son venas dilatadas y tortuosas del sistema venoso superficial de lasextremidades inferiores.

Este término engloba una serie de síndromes complejos en cuanto a suclasificación clínica y ha dado lugar a múltiples intentos de conseguir unaclasificacion clínica de la insuficiencia venosa crónica (IVC) lo más útil,práctica y completa posible2-5.

Clasificación CEAPEn el año 1994 estos problemas fueron abordados por el AmericanVenous Forum una convención organizada por el Straub Foundation enMaui, Hawai, USA6. Este comité realizó un documento de consenso parala clasificación y gradación de la insuficiencia venosa crónica basado enlas manifestaciones clínicas (C), factores etiológicos (E), distribuciónanatómica (A) y hallazgos fisiopatológicos (P) denominada clasificaciónCEAP (Tablas 1-5). Su objetivo era crear una clasificación que se pudierapromulgar en todo el mundo, hecho que se ha conseguido como así lodemuestran la publicación en 25 revistas y libros en 8 idiomas. Aunqueen constante revisión y con múltiples inconvenientes, esta clasificación esla propuesta por la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular,siendo en la actualidad la más usada.

En el 1997 un grupo de trabajo europeo creó la European PhlebologicalFile una base de datos constituida por 49 angiólogos procedentes de 9países europeos que incluía una exhaustiva muestra de 872 pacientesdurante 6 meses. El análisis de los resultados evidenció que la consisten-cia externa de la clínica de la clasificación CEAP (C) era correcta mientrassu consistencia interna se mostraba pobre. Este equipo también estudióla reproducibilidad de la clase C hallando que este aspecto en el contexto

– Clínica ( C ): asintomático (a) y sintomático (s)- Clase 0: sin signos visibles ni palpables de enfermedad venosa- Clase 1: telangiectasias o venas reticulares- Clase 2: varices- Clase 3: edema- Clase 4: cambios cutáneos asociados a IVC

4 a: pigmentación o eczema4 b: lipodermatoesclerosis o atrofia blanca

- Clase 5: cambios cutáneos con úlcera cicatrizada- Clase 6: cambios cutáneos con úlcera activa

Tabla 2

– C = Clínica– E = Etiología– A = Anatomía– P = Phisiopatología

Tabla 1

– Etiología (E)- Ec: congénita- Ep: primaria- Es: secundaria de etiología conocida, como la secuela postrombótica

o la postraumática

Tabla 3

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so la división de la clase C en dos subclases para definir mejor la severi-dad de los cambios cutáneos observados en la insuficiencia venosa cró-nica. En efecto la lipodermatoesclerosis y la atrofia blanca predicen eldesarrollo de úlceras en mayor medida que otros signos clínicos.

Durante este consenso también se definieron algunos aspectos relaciona-dos con la terminología con la finalidad de unificar criterios en estesentido7 (Tabla 6).

Comentarios sobre la clasificación CEAPEsta clasificación aunque es la más utilizada no está exenta de controver-sias y limitaciones, por tanto diversos autores han hecho distintas críticasy aportaciones a la misma 8,9.

La clasificación de la CEAP esta elaborada para clasificar piernas y nopacientes, esto limita la valoración global del mismo con factores como laedad, sexo, patología asociada, etc. Únicamente puede aplicarse en pier-nas con enfermedad venosa; si no existe evidencia de esta patología des-pués de la exploración con dúplex u otras exploraciones, automáticamentese excluye de esta clasificación, atribuyendo los síntomas que presentanestos pacientes a otro tipo de problemas distintos a la enfermedad venosa.

Esta clasificación precisa de exploraciones objetivas como el Eco-Dopplery por lo tanto está sujeta a la falta de estandarización de los test que seutilizan y a la escasa uniformidad en los laboratorios de Cirugía Vascular.Afortunadamente con la Acreditación del Capítulo de Diagnóstico noInvasivo de los distintos laboratorios de Cirugía Vascular, creemos estaren el camino correcto para su unificación.

A su vez la CEAP es una clasificación compleja, debido principalmente aldetalle y a los subgrupos que se utilizan, ello la hace más exacta perotambién más engorrosa su práctica.

A pesar del esfuerzo por establecer la diferenciación entre venas reticularesy varices existe todavía en muchos casos hay confusiones en su clasifica-ción. Potter en 1995, definió las venas reticulares como venassubdérmicas inferiores a 4 mm de diámetro y no palpables, a diferenciade las varices y que se ha modificado posteriormente como ya se hacitado. Pese a ello, existe con frecuencia una discrepancia entre los casosC0 y C1 y C1 y C2, según autores 9.

Además a nivel anatomopatológico, en las úlceras, no existe relaciónentre la magnitud del infiltrado y la localización de los monocitos en elendotelio, así como de los macrófagos en la pared de los vasos, con laseveridad o duración de la insuficiencia venosa. Así pues, la clasificaciónpuede describir la situación clínica pero no correlacionarla con los ha-llazgos histopatológicos.

Entre las lesiones secundarias, no se distingue entre las lesiones postfle-bíticas o postraumáticas.

En un estudio realizado en Escocia en 199910, se observó una escasacorrespondencia entre los síntomas y la gravedad de las venas varicosas,en especial en los varones. Estos autores también han observado que laprevalencia de síntomas según la edad no presenta diferencias en funciónde la existencia y la gravedad de las varices.

Según otro estudio, el deterioro de la calidad de vida sólo se manifiesta enpacientes con venas varicosas que presentan trastornos venosos simultá-neos como el edema venoso o las úlceras11.

Criterios de selecciónUn grupo de profesionales médicos nombrados por la Sociedad Españolade Angiología Cirugía Vascular y Endovascular, en colaboración con la

– Anatomía (A): muestra la localización de la insuficiencia y sus correspondientessubdivisiones- As: venas del sistema superficial

1. Telangiectasias, venas reticulares, safena interna2. En muslo3. En pantorrilla4. Safena externa5. No safenas

- Ad: venas del sistema profundo6. Cava inferior7. Ilíaca común8. Ilíaca interna9. Ilíaca externa

10. Gonadal, ligamento ancho11. Femoral común12. Femoral profunda13. Femoral superficial14. Poplítea15. Tibial anterior, posterior y peronea16. Venas del gastrocnemio, del sóleo, otras- Ap: venas perforantes17. De muslo18. De pantorrilla

Tabla 4

– Telangiectasia: confluencia de varículas intradérmicas <1 mm permanentemen-te dilatadas.

– Venas reticulares: venas intradérmicas permanentemente dilatadas con un diá-metro >1 mm y < 3 mm.

– Venas varicosas: venas subcutáneas permanentemente dilatadas con diámetro >3mm en bipedestación.

– Corona flebectática: telangiectasias en formación helicoidal, intradérmicas en lacara medial y lateral del pie. Puede ser el primer signo insuficiencia venosaavanzada (el lugar de la corona en el apartado C es controvertido).

– Edema: Incremento perceptible del volumen de líquido en el tejido subcutáneocaracterizado por fóvea durante la presión.

– Pigmentación: pigmentación oscura de la piel, normalmente en la región deltobillo, que se puede extender a la pierna y al pie.

– Eczema: erupción eritematosa de la piel.– Lipodermatoesclerosis: induración crónica localizada de la piel en ocasiones

asociada a retracción de la misma.– Hipodermitis: forma aguda de lipodermatoesclerosis caracterizada por enrojeci-

miento difuso de la piel e inflamación aguda por– Atrofia blanca: áreas de piel circunscritas, a menudo circulares, de coloración

blanca y atróficas, rodeadas por manchas de capilares dilatados y en algunasocasiones hiperpigmentación.

– Úlcera venosa: defecto crónico de la piel, que puede curar espontáneamente,causado por insuficiencia venosa crónica.

Tabla 6

– Fisiopatología (P):- Pr: reflujo- Po: obstrucción- Pro: reflujo y obstrucción

Tabla 5

Ejemplo: C2 s,p,s,r (paciente con varices tronculares sintomáticas esenciales por reflujo)

intraobservador era bueno (85%) y en el interobservador la reproducibi-lidad era menor (47%).

La clasificación CEAP introdujo algunas modificaciones durante el 14THWorld Congress of the Union Internationale de Phlebologie, así se propu-

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Dirección General de Atención Primaria y Especializada del Insalud12,elaboró una serie de recomendaciones para la inclusión en la lista deespera quirúrgica de pacientes con varices. Se pretendía con ello la intro-ducción en estas listas únicamente de varices verdaderamente quirúrgi-cas con criterios homogéneos y evitar por otra parte la re-entrada precozpor recidiva o tratamiento incompleto. Recomendaban que esta patologíafuera valorada y tratada por especialistas con formación específica.

Cabe destacar que para un diagnóstico correcto se aconsejaba incluir unestudio con Doppler, con frecuencia un estudio con Eco-Doppler y enocasiones una flebografía.

Estas recomendaciones citaban unos:

Criterios de exclusión1º. La edad como criterio de exclusión relativo. No se aconsejaba la

intervención por encima de los 70 años.Creemos que este criterio ha sido ampliamente superado y debecorrelacionarse con el estado de cada paciente, su patología aso-ciada, clínica y técnica que se va a utilizar.

2º. Linfedema, se valoraba que podía empeorar con la cirugía.Consideramos que este no es un criterio absoluto y debe valorarsesi existe además del linfedema una patología venosa troncularasociada.

3º. Varices secundarias a angioplástias o fístulas arteriovenosas post-traumáticas.Deberíamos valorar el tipo de angiodisplasia y en casos de fístulasarteriovenosas éstas podrían tratarse antes con otras técnicas.

4º. Pacientes cuya clínica puede ser atribuida a otra patología coadyu-vante (patología osteoarticular, radicular, etc).

5º. Obesidad mórbida.

6º. Varices secundarias a un síndrome postflebítico.Aunque estamos de acuerdo en principio con esta contraindica-ción, creemos que en casos concretos, y con un estudio funcionalprevio, pueden indicarse correcciones quirúrgicas de las varices.

7º. Varices cuya indicación se sustente exclusivamente por motivosestéticos.

8º. Determinadas situaciones generales del paciente: cardiopatíasmoderadas, severas, coagulopatías, neoplasias y enfermedadesinfecciosas en curso.

En general, todos aquellos pacientes con riesgo quirúrgico importantederivado de otra patología asociada. No debemos olvidar que estamoshablando de una patología “benigna”.

Criterios de inclusión– Se recomienda que para su inclusión en una lista de espera quirúr-

gica de varices, cada paciente debe haber sido valorado por unespecialista en Angiología y cirugía vascular, realizándosesistemáticamente un estudio hemodinámico básico (velocimetríadoppler).

Creemos que el estudio no invasivo debería realizarse en todos loscasos y mediante ecodoppler.

Se cita que la entrada en una lista de espera quirúrgica no debesuponer sistemáticamente la baja laboral. Esta deberá evaluarse encada caso de forma individualizada.

Indicaciones de entrada en lista de espera quirúrgicasPara la inclusión en lista de espera, aconseja la clasificación de la Tabla 7.

Se aconseja la inclusión en lista de espera quirúrgica a partir del gradoII.

Manejo de prioridades

Prioridades médicasValoración mediante la puntuación por síntomas para establecer unaprioridad asistencial.

Puntuación clínica y del grado invalidante de la IVC en la clasificaciónde la CEAP.

– Puntuación clínica:- Dolor: 0, ausente / 1, leve / 2, Intenso / ---- Edema: 0, ausente / 1, leve / 2, moderado / ---- Claudicación venosa: 0, ausente / 1, leve / 2, moderada / ---- Pigmentación: 0, ausente / 1, localizada / 2, extensa / ---- Lipodermatoesclerosis: 0, ausente / 1, localizada / 2, extensa / ---

– Úlceras- Tamaño de úlcera: 0, no / 1 < 2 cm diámetro / 2, > 2 cm diámetro / ---- Duración de úlcera: 0, no / 1, < 3 meses / 2, > 3 meses / ---- Recurrencia de úlcera: 0, no / 1, una vez / 2, más de una vez / ----- Número de úlceras: 0, no / 1, una / 2, múltiples / ---

Valoración totalEs frecuente también una discordancia entre los síntomas por la dificul-tad del propio paciente en su descripción. Es realmente difícil para losenfermos discernir entre dolor, pesadez de piernas, quemazón oparestesias13. Con frecuencia los síntomas encontrados no tienen unacausa venosa.

Otras prioridades socialesEn la actualidad consideramos en la priorización de las listas de espe-ra, otros factores que pueden inducir a la discusión como:

1º. Responsabilidad del paciente en el ámbito familiar.2º. Pacientes que están de baja laboral por su incapacitación produci-

da por su patología venosa.

3º. Personas pendientes de una nueva actividad laboral o examen queno puede superarse sin haberse resuelto previamente su problemavascular.

Estado clínico Lesiones

Estadio I: asintomático. Telangiectásias, varículasImportancia estética Varicosidades cutáneas,

Venas varicosas localizadas.

Estadio II: sintomáticas Varices troncularesOrtostatismo (safenas / perforantes)

Varices de mediano y gran calibreEdema

Estadio III: lesiones tróficas cutáneas PigmentaciónAtrofia blancaInduración

Estadio IV: úlcera flebostática Ulceraciones

Tabla 7

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4º. Enfermos en lista de espera de otra intervención quirúrgica que nopuede ser realizada sin antes haberse realizado su intervención devarices.

5º. Otras circunstancias personales que nos obliga a modificar el or-den de estas listas.

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Mesa I

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III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices

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Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143Mesa redonda

Presentación de la mesa (I)

JR. Escudero. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular

Correspondencia: JR. Escudero. Hospital de la Santa Creu i Sant PauSant Antoni Mª Claret, 167 - 08025 Barcelona

IntroducciónEl hecho de que la especialidad de Angiología y Cirugía Vascular seamédico-quirúrgica y la ausencia de especialista en la Asistencia primariaprovoca un desfase inusual en la atención al paciente vascular.

La necesidad de reprogramación de la atención de la patología vasculares clara y urgente ya que, actualmente, no cumple los mínimos de calidadexigida ni merecida. Los déficits se sitúan a los dos niveles asistencialesobjetos de la mesa redonda: La asistencia primaria y la asistencia espe-cializada.

Las causas de estas deficiencias posiblemente estén agravadas por doscircunstancias:

1. El volumen de visitas diarias que debe atender el médico de familia2. La gran prevalencia de la patología venosa

Dado que es previsible que la incidencia y prevalencia de la enfermedadvenosa se estabilice o aumente en un futuro, no queda más remedio quedescubrir las causas y buscar soluciones que en mi opinión deberán deser básicamente tomadas por la administración sanitaria ya que obliga aaumentar la inversión tanto económica como humana.

El paciente con patología venosa debe desplazarse a un hospital que esincapaz de cumplir sus propios objetivos o tareas (primeras visitas, estu-dios hemodinámicas, intervenciones quirúrgicas…) para obtener la pres-cripción de medias terapéuticas o la confirmación de la necesidad de untratamiento flebotónico o incluso para realizar el diagnóstico diferencialde molestias en extremidades inferiores que con una frecuencia superiora la deseada acaban etiquetándose de etiología no vascular.

ObjetivoEntre otros aspectos que deberán salir durante el desarrollo de la mesa,me gustaría que se debatieran los siguientes puntos:

1. ¿Quién debe realizar la prevención y control de riesgo de la patologíavenosa?

2. ¿Quién debe prescribir y controlar los tratamientos médicos (fármacosy compresión elástica)?

3. ¿Quién debe solicitar o interpretar las exploraciones hemodinámicas,especialmente el ecodoppler venoso?

4. Entre las soluciones:a. ¿Deberían incluirse la creación de plazas de especialista en la

asistencia 1ª? ¿Por qué hay Cardiólogos y no Angiólogos?b. ¿Sería más lógico o factible que el Médico de Familia asumiera el

control de la patología venosa no quirúrgica?c. ¿Cómo obtendría los conocimientos suficientes en patología

vascular?- Formación continuada- Rotación por Cirugía Vascular de los MIR de Familia

Presentación de la mesa (II)

X. Bayona. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Correspondencia: Xavier Bayona. Centre d'Atenció EspecialitzadaServei d'Atenció Primaria. Baix Llobregat CentreInstitut Català de la Salut. Bellaterra, 4 - 08940 Cornellà de Llobregat

La patología venosa, en cualquiera de sus presentaciones, da lugar a unaelevada repercusión socioeconómica, y a un número de consultas a losprofesionales de atención primaria que puede representar globalmenteentre 1 y 4 de cada 10 motivos de consulta (dada la elevada prevalencia,del 10 al 65% según diferentes autores). El usuario presiona al médico defamilia para que resuelva el problema que le angustia, y éste en primerainstancia, tras valorar las posibles alternativas suele iniciar un trata-miento higiénico-postural e incluso farmacológico al que, en muchasocasiones, le sigue una interconsulta al cirujano ambulatorio de referen-cia (“de zona”), para que le ayude a decidir la conducta a seguir, siendoconscientes ambos, de que en caso de necesitar la evaluación del angiólogohospitalario, la solución del problema, si lo tiene, puede demorarse por la“lista de espera”. Es entonces cuando en la mente de los profesionales quetrabajan en atención primaria (especialistas y cabeceras) las preguntasclásicas reaparecen:

1. ¿Estamos derivando lo que debemos?2. ¿Son suficientes los dispositivos hospitalarios consultores de refe-

rencia?3. ¿Tienen que estar estos en el medio hospitalario?

9:50 - 10:40 h. Mesa II

Atención Primaria y Atención especializada(hospitalaria). Un tándem dispuestoa entenderse

Moderador: JR. Escudero, X. BayonaPonentes: A. Giménez Gaibar, Francesc Fàbrega, M. Merino

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4. Y quizás mucho más importante, ¿cómo priorizar aquellos que real-mente pueden beneficiarse de una unidad de cirugía vascular?

Probablemente la solución no pase por hacer unidades hospitalariasmás potentes, sino por hacer más eficientes los recursos existentes, y todoello pasa por una mejora en el feedback de comunicación que debeestablecerse entre los diferentes niveles asistenciales, convirtiéndonos alos diferentes actores en colaboradores y no competidores, dejando a unlado el tópico “el paciente es mío”, y pasando a incorporar el colaboracio-nismo inteligente respetando las habilidades y competencias que en cadamedio deben de ser distintas y adecuadas al tipo de patología a resolver.Como herramientas para operativizar el colaboracionismo son clásicosla elaboración de protocolos conjuntos (profesionales de distintos nive-les) y consensuados (los distintos profesionales se ponen de acuerdo),también las sesiones clínicas conjuntas fuera del hospital, las jornadasde trabajo y como no, además del teléfono potenciar las nuevas tecnolo-gías como el correo electrónico.

La patología venosa en atenciónespecializada (hospitalaria)

A. Giménez Gaibar, E. González, J. Vallespín, J. HospedalesServicio de Angiología y Cirugía Vascular

Correspondencia: A. Giménez Gaibar. HC Parc TaulíParc Taulí, s/n - 08208 Sabadell

La patología vascular más frecuente de nuestros días es, sin duda, lavenosa, dicha patología afecta a una significativa proporción de la pobla-ción europea y se estima que consume alrededor del 2% del total del gastosanitario.

La alta prevalencia clínica de la patología venosa acompañada del dete-rioro de la calidad de vida de las personas a las que afecta, ha hecho queen los últimos años se haya promovido un importante avance en el cono-cimiento de la historia natural, en el diagnóstico fisiopatológico y en lasactitudes terapéuticas.

Bajo el nombre de patología venosa se engloba un grupo importante deenfermedades que se caracterizan por el desarrollo de una hipertensiónvenosa en las extremidades inferiores. Las dos entidades principales cau-santes de esta patología serán:

– Insuficiencia venosa crónica: Indica la existencia de una disfunciónen el sistema venoso de la extremidad inferior, cuyo punto de inicioes el reflujo venoso generado por la incompetencia valvular queeleva la presión a niveles patológicos.

– Enfermedad tromboembólica venosa: Se trata de una patología quepuede manifestarse como trombosis venosa profunda o embolismopulmonar. Su incidencia se cifra en alrededor de los 130-160 casospor 100.000 habitantes/año. La fragmentación del trombo formadoen el sistema venoso y su migración puede producir un embolismopulmonar en la fase aguda o subaguda, pero posteriormente lasposibles recurrencias de una trombosis venosa o las secuelas trasun episodio trombótico podrán generar un cuadro de insuficienciavenosa crónica de extremidades.

En 1999, se publicó el “Edinburg Vein Study” que evidenciaba que alrede-dor de un 30% de la población tiene varices, un 5-10% sufren unainsuficiencia venosa crónica y sobre un 1% tienen úlceras venosas abier-tas o curadas. Este estudio analizaba que la relación entre síntomas,signos y reflujo venoso puede ser compleja, si bien el Eco-Doppler podríaser de ayuda a la exploración clínica para identificar aquellos pacientes

que presentan verdaderos síntomas venosos y podrían beneficiarse de untratamiento. La prevalencia de reflujos valvulares superficiales fue simi-lar en hombres y mujeres, siendo de un 30%, mientras que uno de cada5 hombres tuvo un reflujo valvular del sistema venoso profundo compa-rado con el 10% de mujeres.

Se estima que en España hay entre 2,5 y 3 millones de pacientes convarices y entre 250.000 y 300.000 úlceras venosas. Por otra parte, unagran proporción de estos pacientes (hasta un 45%) sufren bajas labora-les por complicaciones secundarias a su proceso venoso, lo que supon-drá un alto coste sanitario.

Se estima que el 75% de la actividad asistencial de un Servicio deAngiología y Cirugía Vascular se realiza sobre esta patología, pero a pesarde esta cifra, la mayoría de los pacientes con insuficiencia venosa crónicano llegan al especialista. Estos pacientes acuden en primer lugar al médi-co de Atención Primaria, que hace un primer diagnóstico y en función delestadio evolutivo en que se encuentra el paciente y las posibilidades dederivación de su área sanitaria, será remitido a un cirujano general o a unespecialista en cirugía vascular. Por dicho motivo, y dado el desconoci-miento que los especialistas teníamos de la situación epidemiológica realque existía en España, la Junta Directiva de la Sociedad Española deAngiología y Cirugía Vascular coordinó una encuesta en la que se incluye-ron 21.566 pacientes realizada por 1.068 médicos de Atención Prima-ria en 16 comunidades autónomas. Los resultados evidenciaron que un68,6% de los participantes refirieron alguna manifestación clínica com-patible con insuficiencia venosa, de los cuales un 39,3% indicaron algu-na de las manifestaciones como importante o grave. En este último grupode pacientes, un 48,3% contestaron que estas manifestaciones les habíasupuesto algún deterioro sobre la actividad diaria; incluso un 2,1% habíasufrido baja laboral, con una media de duración de 30 días, y un 1,9%había necesitado hospitalizarse (media de duración de 9 días). Un 73,7%de los pacientes que habían presentado algún síntoma finalizaron elestudio con una indicación de tratamiento.

Recientemente se está realizando un macro-estudio prospectivo sobrecostes sociales y económicos de la insuficiencia venosa crónica, en el quese evidencia que:

– Un elevado porcentaje de la población española con insuficienciavenosa crónica está sin diagnosticar.

– Esta situación se podría agravar en los próximos años debido alaumento de prevalencia de esta patología en España, secundario alenvejecimiento de la población, el sobrepeso, el desempeño de pro-fesiones que impliquen permanecer mucho tiempo de pie o sentadoo con exposición al calor, la vida sedentaria y la falta de ejerciciofísico.

Por todo lo dicho, la insuficiencia venosa crónica es una enfermedadcrónica con una alta incidencia en los Servicios de Angiología y CirugíaVascular y que, por lo tanto, condicionará un alto porcentaje de recursosdirigidos al diagnóstico y tratamiento de esta patología.

Se calcula que en los Laboratorios de Diagnóstico no Invasivo Vascular,los estudios venosos suponen entre un 40 y un 50% del total de explora-ciones hemodinámicas.

En la actualidad y según el Registro de la Sociedad Española de Angiologíay Cirugía Vascular, la cirugía venosa supone un 42% del total de procedi-mientos quirúrgicos en las unidades especializadas. La cirugíareconstructiva, la derivativa y los procedimientos interruptivos venososson una minoría simbólica, siendo la gran protagonista de la cirugíavenosa la extirpación de las varices en sus diversas técnicas.

Las listas de espera quirúrgicas en los Servicios de Angiología y CirugíaVascular es 10 veces más grande en la patología venosa que en la arterial,

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siendo la cirugía de las varices la cuarta indicación quirúrgica más fre-cuente en España.

Como vemos, de entre toda la patología venosa, las varices de los miem-bros inferiores es la causa más frecuente por la que es consultado elespecialista, sin embargo, a pesar de esta alta tasa de asistencias, laproblemática que se desprende de ellas está lejos de ser resuelta pordistintos motivos:

– La gran incidencia de este proceso constituye un reto para la sani-dad, que debe destinar recursos de elevado coste para atender unaenfermedad banal, que mal tratada o dejada evolucionar puede pro-ducir un importante deterioro en los pacientes.

– Existe una continua búsqueda de procedimientos cada vez más eco-nómicos, que pretenden mantener los estándares de resolución deobjetivos terapéuticos. En estos últimos años han aparecido nuevastécnicas o tratamientos con bases fisiopatológicas dirigidos a sermenos invasivos y susceptibles de realizar bajo anestesia local y enrégimen ambulatorio, atacando exclusivamente a la parte del siste-ma venoso afectada por la enfermedad.

– Por otra parte, la aparente banalidad y las implicaciones estéticasdel proceso varicoso, acarrea una falta de comprensión a la hora deposibles complicaciones del tratamiento quirúrgico, obligando abuscar técnicas cada vez más sencillas, seguras y eficaces.

Pero además, todo ello viene ligado a que en los últimos años los hospi-tales están sufriendo un profundo análisis de los procedimientos y técni-cas que se venían realizando, tendiendo hacia una adecuación de lademanda asistencial a los recursos sanitarios, a través de una asistenciade calidad a un coste razonable, para ello los profesionales sanitariosdeben revisar sus prácticas asistenciales y eliminar aquellas innecesariasu obsoletas. Las unidades quirúrgicas deben pretender una asistencia porniveles de cuidados, simplificando los procesos diagnósticos y terapéuti-cos, incrementando la actividad productiva de los servicios quirúrgicos yaumentando la satisfacción del paciente. Esta última premisa se puedealcanzar mediante una atención más personalizada del paciente, al quese debe dar una mayor información, con la cual podrá elegir, decidir onegociar la conveniencia o no de una actitud terapéutica tras considerarsu situación personal y social.

Cada centro deberá tener bien definida su cartera de servicios, los crite-rios de selección y evaluación de los pacientes, la rutinas intra yextrahospitalarias, así como los criterios de alta y seguimiento ambulato-rio. La tendencia actual de la medicina se dirige hacia unas actitudesquirúrgicas cada vez menos agresivas y paternalistas, creando unidadespolivalentes que posibiliten al paciente una reintegración a su entorno yvida social lo antes posible. Deberemos favorecer una estrecha interrelacióncon la asistencia primaria, promocionando todos aquellos mecanismosque signifiquen una continuidad asistencial sin rupturas, encaminadas aevitar dudas o incertidumbres a los pacientes o a los profesionales. Sehará necesaria la elaboración de protocolos de actuación basados en laevidencia científica, si bien la decisión sobre la hospitalización o no de unpaciente debe seguir basada en la necesidad clínica y la seguridad.

Se han desarrollado diversos dispositivos en los hospitales que son unaclara evidencia de la tendencia hacia una racionalización de los disposi-tivos y recursos, como son:

– La Cirugía Mayor Ambulatoria: En nuestra especialidad de Angiologíay Cirugía Vascular, los dos procedimientos principalmente implica-dos para su práctica en distintos centros quirúrgicos ambulatoriosson la cirugía de las varices y los accesos vasculares parahemodiálisis. Las distintas técnicas empleadas para la cirugía devarices (stripping, CHIVA, Muller, láser...) parecen competir no sóloen resultados a corto-medio plazo, sino también en la posibilidad de

ser tratamientos ambulatorios, que conllevan una reinserción tem-prana a la vida activa previa del paciente. La CMA tiene la capacidadde aumentar la eficacia del sistema ya que mantiene los resultadosclínicos con un menor consumo de recursos y coste unitario. Secalcula que la reducción del coste por proceso frente a la cirugía coningreso está entre un 25 y un 30%, puesto que aunque el coste de laintervención es similar, estamos reduciendo el coste hotelero y depersonal.En los hospitales que disponen de CMA, los programas de ingreso decorta estancia (< 72 horas) u hospitalización domiciliaria puedenser el complemento perfecto para aumentar el rendimiento de losservicios quirúrgicos, acortando de forma significativa la estanciamedia de algunas patologías que requieren hospitalización. La posi-bilidad de disponer de estos programas hará que seamos menosestrictos en la CMA, colaborando en: a) la reducción de las estanciaspreoperatorias al aprovechar los circuitos de la cirugía ambulatoriay b) favoreciendo que los pacientes reacios al alta el mismo día o queprecisen ingreso por motivos geográficos puedan entrar en este tipode actuación.

– Los Hospitales de Día: Se trata de un dispositivo ambulatorio quepermite hacer controles y aplicar terapéuticas en pacientes subsidia-rios de un ámbito hospitalario, pero sin necesidad de un interna-miento completo de los mismos. Los hospitales de día presentancomo ventajas: un buen control de los riesgos del cuadro clínico y delos posibles efectos secundarios del tratamiento; una atención espe-cializada; las curas tópicas de las lesiones podrán ser realizadasdiariamente por enfermería habituada y entrenada en este tipo depacientes; y mejorar la calidad de vida del paciente, favoreciendouna atención integral del paciente que evite romper al máximo con suentorno socio-familiar.

– La Hospitalización Domiciliaria: Permite disminuir la presiónasistencial en las áreas de hospitalización (ajustando y optimizandoestancias medias hospitalarias), disminuir el riesgo de infecciónnosocomial, educar la autocura, favorecer la readaptación al medio,y asegurar una buena coordinación entre los equipos profesionalesque participan para conseguir una asistencia integral y continuada.Los criterios de inclusión que se siguen en este dispositivo precisan:residir en el área de referencia, un entorno sociofamiliar favorable,voluntariedad por parte del paciente y de la familia, establecimientoprevio de unas patologías, criterios clínicos y trayectorias pactadasentre los servicios de Cirugía Vascular y Hospitalización domicilia-ria. En la actualidad, los equipos de hospitalización domiciliaria nosólo dan soporte a procedimientos postquirúrgicos, sino que enmuchos centros están definidos protocolos y trayectorias de deriva-ción desde las áreas de hospitalización, e incluso desde urgencias,de pacientes afectos de trombosis venosa de extremidades para con-trol y tratamiento anticoagulante.

Pero además, desde el punto de vista del tratamiento médico de la insufi-ciencia venosa crónica, cabe destacar que alrededor de un 25% de lospacientes diagnosticados de insuficiencia venosa crónica no se les reco-mienda ningún tipo de tratamiento. Los fármacos “flebotónicos” están defi-nidos por la administración sanitaria como “subgrupo farmacológico debaja utilidad terapéutica”, pero su prescripción supone el 1,2% del volu-men del mercado farmacéutico nacional. Significando el 2,23% de losrecursos destinados a farmacia por el Sistema Nacional de Salud, y el 7%del global de las ventas de los fármacos relacionados con el aparatocardiovascular. A pesar de la valoración de estos fármacos por la Adminis-tración, el grado de aceptación y prescripción por parte de Medicina Prima-ria y especialistas en Angiología y Cirugía Vascular es elevado. Respecto ala terapia compresiva, tan sólo se prescribe a uno de cada 4 pacientes,cuando este tipo de terapia es la base del tratamiento de la insuficienciavenosa crónica y debería aplicarse a la práctica totalidad de los pacientes.

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Por todo ello, el diagnóstico, control y tratamiento de la patología venosaen la atención especializada debe seguir evolucionando para llegar a unaestandarización de derivaciones desde la asistencia primaria, una ade-cuación de los recursos sanitarios y una optimización de los circuitosasistenciales a través del establecimiento de protocolos consensuadosentre asistencia primaria y especializada. Dichos protocolos podrán va-riar de unas áreas a otras en función de la presión asistencial y la capa-cidad resolutiva de los distintos centros, siendo probablemente más uni-formes en aquellas patologías que requieren de una derivación urgente(trombosis venosas, varicorragias, úlceras infectadas...). Los especialis-tas de Angiología y Cirugía Vascular hemos de implicarnos en la organi-zación y realización de programas de formación continuada en AtenciónPrimaria y en el establecimiento de estos protocolos de actuación-deriva-ción para poder mejorar los aspectos diagnósticos de la insuficienciavenosa crónica y su tratamiento en función de su estado evolutivo.

La patología venosa en atenciónprimaria especializada

F. Fàbrega. Cirujano general

Correspondencia: Francesc Fàbrega. Centre d'Atenció EspecialitzadaServei d'Atenció Primaria. Baix Llobregat CentreInstitut Català de la Salut. Bellaterra, 41- 08940 Cornellà de Llobregat

La enfermedad venosa de las extremidades inferiores es una patologíamuy frecuente en los países del mundo occidental1. Se calcula que entre el3 y el 8% de la población de Estados Unidos sufre de insuficiencia venosacrónica sintomática 2. La Insuficiencia Venosa Crónica (IVC) es el resulta-do de anormalidades funcionales y/o estructurales de las venas que secaracterizan ya en sus manifestaciones iniciales por la presencia de sín-tomas y/o signos clínicos de gran impacto en la calidad de vida de lospacientes afectos, siendo causa frecuente de baja laboral.

La repercusión económica de la IVC es por tanto importante. Así porejemplo, el coste de las bajas laborales relacionadas con la IVC de 1987en Alemania fue de aproximadamente 488 millones de Euros, represen-tando el 1,2% de los días de baja laboral3. El importe total del tratamien-to de esta enfermedad para el sistema sanitario de los Estados Unidos fuede 1 billón de Dólares en el año 20022.

La manifestación clínica más frecuente de la IVC son las varices. Segúndiversos estudios epidemiológicos el 26-38% de las mujeres y el 10-20% de los hombres presentan varices y su prevalencia aumenta con laedad4. En el estudio de Framingham la incidencia anual de varices fue del2,6% en mujeres y del 1,9% en hombres5. Sin embargo las varices no sonla única manifestación de esta enfermedad. La IVC puede manifestarsepor síntomas tan simples como escozor, piernas pesadas o calambresnocturnos que afectan a gran parte de los pacientes, o más invalidantescomo edema, cambios de coloración de la piel o como complicacionesmás tardías como las úlceras varicosas.

Nuestra asistencia sanitaria funciona como un sistema piramidal cuyabase recae en la asistencia primaria que los médicos de familia llevan acabo en los Centros sanitarios de Asistencia Primaria o CAP. En el vérticede la pirámide encontramos los hospitales de tercer nivel que ofrecen losservicios de hospitalización más avanzados cubriendo todas las especia-lidades y subespecialidades médicas y quirúrgicas.

El usuario de nuestro sistema sanitario acude a su médico de cabecera ode familia con los primeros síntomas que le aquejan o molestan. Laelevada prevalencia de la patología venosa se traduce en un elevadonúmero de consultas por este motivo y la conducta más comúnmente

aplicada por el médico de familia frente el inicio de síntomas por IVC esrecomendar un tratamiento en un principio higiénico-postural, seguido y/o complementado de un tratamiento farmacológico con algún que otroagente flebotrópico. La presión del paciente con el paso del tiempo au-menta dado que la IVC persiste y/o progresa sin que aparentemente selleve a cabo un tratamiento definitivo por parte del médico de cabecera. Sia ello añadimos el impacto que el factor cosmético representa para lasmujeres la presencia de varices desde su manifestación más simple, comoson las pequeñas arañas vasculares a las formaciones venosas dilata-das, es fácil comprender que el paciente solicite si no bien demande laconsulta del “especialista” a su médico de cabecera.

El próximo eslabón en nuestra pirámide asistencial es el soporte que losCentros de Atención Especializada o CAE ponen a disposición del usuarioy del médico de familia dentro de la asistencia primaria. Cuando el médi-co ce cabecera cree estar ante un paciente con IVC con clara indicaciónquirúrgica lo remite directamente a un centro hospitalario de referencia,lo que representa cerca del 46% de las derivaciones por esta patología.En el resto de los casos el médico de cabecera remite el paciente alambulatorio de referencia con la solicitud de consulta al especialista paracompletar el estudio, tratamiento, seguimiento y establecer la conducta aseguir. En la mayoría de los CAE es el cirujano general el responsable deatender esta consulta y por tanto quien ha de valorar de forma apropiadaqué pacientes necesitan o pueden beneficiarse de ser referidos a un centrohospitalario para que reciban el tratamiento definitivo de la patologíavenosa que adolecen mediante el uso de alguna de las varias técnicasquirúrgicas disponibles.

Así pues es el cirujano general quien usando los medios que desde elsistema de atención primaria dispone ha de establecer qué pacientestienen indicación para ser intervenidos quirúrgicamente de varices. Esteproceso pasaría por una evaluación clínica lo más completa posible conuna detallada historia clínica del paciente incluyendo preguntas comohistoria de embarazos, traumatismos, síndrome de hipercoagubilidad,ocupación laboral o historia de TVP previas. A continuación el procesodebería incluir un examen físico lo más completo posible, con el pacienteen pie, prestando atención no sólo a la extremidad inferior sino tambiéna la parte baja del abdomen y la región púbica, y usando alguno de losnumerosos tests clínicos que llevan nombres de conocidos médicos inte-resados en la patofisiología venosa como el test de Trendelenburg, test deSchwatz o de Perthes que si bien son útiles para el diagnóstico clínico deincompetencia valvular venosa, no son los más indicados como evalua-ción preoperatoria. Esta hoy por hoy parece ser mejor establecida con eluso del Eco-Doppler el cual en esencia se usa para evaluar los puntosespecíficos de reflujo venoso. La obtención de un estudio del sistemavenoso superficial y profundo con Eco-Doppler como prueba complemen-taria diagnóstica está al alcance del cirujano general y como tal es fre-cuentemente solicitada para valorar el grado de insuficiencia y la necesi-dad y beneficio de un tratamiento quirúrgico.

Parece claro que con el uso apropiado de los recursos disponibles debe-ríamos derivar los pacientes que más pueden beneficiarse de ser tratadosquirúrgicamente. Pero, ¿es ésta la realidad? La mayoría de servicioshospitalarios de cirugía vascular manifiestan que sus consultas externasestán atiborradas de pacientes que una vez estudiados nos son candida-tos a intervención quirúrgica con el detrimento que supone para la valo-ración y estudio de nuevos candidatos. El paciente una vez adecuada-mente evaluado por el cirujano vascular del centro de referencia es pro-gramado para la intervención que mejor pueda tratar el grado de patolo-gía venosa de base que sufre. Es decir pasa ha engrosar la lista de esperaque, si bien en los casos más graves el cirujano vascular puede priorizarsiendo reducido, en la mayoría de ellos es de varias semanas a variosmeses. Teniendo en cuenta que ya para la primera evaluación han trascu-rrido otros tantos meses no es de extrañar que ha efectos del paciente el

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tiempo de “lista de espera” para ser intervenido por una patología tanfrecuente y que en muchos casos es causa de bajas laborales, sea el demás de un año o año y medio al incluir en su computo los tiempos dederivación del médico de familia al especialista de zona, el que precisópara realizarse y mostrar los resultados del Eco-Doppler que como prue-ba complementaria éste solicitó y el que transcurrió hasta que recibió laprimera cita para ser evaluado en el hospital de referencia.

Ante esta realidad es evidente que estamos lejos de disponer de un mode-lo de derivación-atención especializada con un grado de eficiencia ópti-mo. Sin duda desde cada nivel con el buen hacer de sus profesionales serealizan esfuerzos para mejorar en este camino, pero de alguna forma esnecesario revisar el sistema de establecer nexos de colaboración entre losdiversos niveles.

En el contexto de la consulta real diaria en cualquiera de nuestrosambulatorios llevar a cabo una historia detallada seguida de un examenfísico adecuado al grado de exigencia antes descrito excede con creces los7 u 8 minutos estimados de tiempo de dedicación para una primera visitapor parte del especialista de zona. Por otra parte el valor del uso del Eco-Doppler aunque útil para el especialista de primaria para objetivizar elgrado de incompetencia valvular venosa queda en entredicho la informa-ción que de él pueda obtener el cirujano vascular para planificar suestrategia quirúrgica, tanto por el tiempo transcurrido entre su obtencióny el momento del estudio preoperatorio por parte del angiólogo del hospi-tal de referencia, como por la conveniencia o necesidad de realizar elestudio detallado de cada paciente con esta u otras técnicas de la imagenlo más cerca posible en el tiempo al momento de la intervención y porparte del mismo equipo quirúrgico.

La solución para obtener una atención especializada con un alto nivel deeficiencia no es una, y probablemente no pasa por hacer unidades hospi-talarias más avanzadas, ni en aumentar el número de personal médico ysanitario, o incrementar las dotaciones económicas para pruebas com-plementarias, medidas todas ellas puntualmente necesarias, sino porsaber usar mejor los recursos existentes. Para ello debemos plantearnoscómo podemos establecer una buena base de colaboración entre todoslos niveles. Así el por ejemplo el médico de familia puede adjuntar unahistoria completa del paciente simplificando esta labor al especialista deprimaria. El especialista de primaria puede derivar los pacientes de acuerdoa parámetros establecidos de valoración clínica junto con el cirujanovascular del hospital de referencia y de esta forma priorizar según elgrado de afectación del paciente. Tanto el médico de familia como elespecialista de zona han de actuar como pedagogos de los pacientes queafectos de IVC no comprenden que en muchos caso su problema carece desolución definitiva y que han de aprender a convivir con lo que un proble-ma crónico significa cumpliendo con las recomendaciones de deambu-lación, uso de medias de compresión y demás tratamientos posturalesque si bien no lo curan, sí le pueden mejorar o al menos conservar elestado funcional del que disfrutan. El hospital de referencia puede esta-blecer un gradiente de indicaciones quirúrgicas como guía a seguir porparte del centro atención primaria para referir los pacientes de acuerdo ala capacidad de atención del momento, informar sobre sus tiempos deespera según el grado de prioridad y mantener una vía de comunicacióncon los especialistas de primaria que sirva para mejorar la forma en queunos y otros atienden a sus pacientes.

Todos tenemos un mismo objetivo: Mejorar la atención de paciente. El queel especialista de atención primaria sea más que un eslabón a dóndederivar una patología frecuente y con soluciones aparentemente siempredistantes en el tiempo, y más que el eslabón de dónde se reciben pacientesafectos de IVC y no siempre con la adecuada valoración depende delgrado de colaboración que desde todos los niveles merced a una buenagestión y dirección sanitaria podamos establecer.

Bibliografía1. Franks PJ, Wright DDL, McCullum CN. Epidemiology of venous disease: a review.

Phlebology 1989;4:143-51.

2. Callam MJ. Epidemiology of varicose veins. Br J Surg 1994;81:167-73.

3. Laing W. Chronic venous diseases of the leg. London: Office of Health Economics,1992.

4. International Task Force. The managament of chronic venous disorders of the leg: anevidence-based report. Phlebology 1999;14(suppl):23-34.

5. Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD, Kannel WB. The epidemiology of varicoseveins: the Framingham study. Am J Prev Med 1988;4:96-101.

La opinión del especialista en medicinafamiliar y comunitaria

M. Merino. Medicina Familiar y Comunitaria

Correspondencia: Montse Merino. ABS TorrassaL'Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

La insuficiencia venosa crónica es la enfermedad vascular más frecuente,afecta al 40-50% de la población adulta en algún grado, siendo cincoveces más frecuente en la mujer, y aumentando exponencialmente con laedad.

Ello supone una demanda de atención especializada creciente y progresi-va, generando listas de espera y llevándose entre el 2 y el 5% del presu-puesto sanitario. Es asimismo responsable de la ocupación del 5-10% delas camas de los hospitales públicos.

Las lesiones tróficas y úlceras varicosas postflebíticas pueden afectar amás de 300.000 adultos de ambos sexos, lo que produce una importanterepercusión económica, es causa de largas bajas laborales y supone undeterioro en la calidad de vida de los afectados.

El médico de familia es el primero en recibir la demanda, y su tareaprincipal consiste en seleccionar aquellos casos que realmente se puedenbeneficiar de una atención especializada de todo el resto que es tratabledesde nuestra consulta.

Para ello debemos realizar una anamnesis detallada, donde consten ante-cedentes familiares, obesidad, historia obstétrica -las varices recidivandurante el embarazo en el 99% de los casos- ortostatismo y estreñimiento.

En segundo lugar, se realizará una correcta exploración física, intentandodescartar cualquier patología traumatológica o mecánica, como el apoyoinadecuado de los pies.

En aquellos casos susceptibles de cirugía se requiere una Eco-Doppler,que resultará imprescindible para que el especialista identifique correcta-mente la anatomía de la enfermedad varicosa, habitualmente compleja ysujeta a variaciones en un porcentaje significativo de casos.

Asimismo, el médico de cabecera será quien detecte y controle las posi-bles complicaciones derivadas de la insuficiencia venosa, así como elmanejo diario del tratamiento no quirúrgico, que en la mayoría de loscasos tendrá una eficacia sólo relativa.

El objetivo principal del tratamiento será reforzar aquellas funciones quetodavía están conservadas y no empeorar las ya alteradas.

Para ello disponemos de medidas higiénico-dietéticas y fármacosvenotónicos. Las medidas básicas son:

– Control de sobrepeso– Evitar el estreñimiento

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– Ejercicio físico– Evitar exposiciones a fuentes de calor directas– Evitar periodos prolongados de pie o sentados– Duchas diarias de agua fría en las piernas– Evitar ropa ajustada. Calzado adecuado– Hidratación abundante de la piel– Medias de compresión, que deberán ser de compresión decreciente

de pie a muslo

Como punto final, atención primaria y especializada deben unificar loscriterios de derivación, para seleccionar sólo a aquellos pacientes que sebeneficiarán de la atención especializada en el mínimo plazo posible:

– Varicorragias– Úlceras tórpidas– Varicoflebitis de repetición

– Lipodermatosclerosis– Varones con clínica severa– Otros

Bibliografía recomendada

Bonet Monné S. Evidencias de efectividad de los flebotónicos en el tratamiento de la insuficien-cia venosa crónica. FMC 2003;10:711-9.

Corominas Roura C. Correlación clínico-hemodinámica en la enfermedad varicosa. Siete DíasMédicos 2004;62-3.

Todo Varices: www.todovarices.com/

Vila MA i Coll, Fernández Parcés MJ, Fernández-Aramburu Lumbiarres MC. Insuficienciavenosa crónica de extremidades inferiores. FMC 1995;2:13-9.

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Conferencia I: Consenso sobre tratamientoextrahospitalario de la TVP

A. Masegosa. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular

Correspondencia: A Masegosa. Hospital General AlbaceteHermanos Falcó, s/n - 02001 Albacete

La Trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores es unaenfermedad frecuente en nuestro medio, y que presenta distintos aspectosen cuanto a su profilaxis, etiología, tratamiento y complicaciones quehacen que deba ser conocida y tratada por distintas especialidades médi-cas como angiólogos y cirujanos vasculares, médicos de atención prima-ria, internistas, neumólogos, hematólogos, etc.

El mejor conocimiento de sus factores etiológicos, de los métodos dediagnóstico y de su historia natural, así como el tratamiento en su faseaguda y de sus complicaciones, han motivado que, en los últimos años,se haya producido un cambio importante en el enfoque terapéutico de lamisma. No hace mucho tiempo, estos pacientes se trataban con periodosde reposo prolongados ante el temor del embolismo pulmonar, y conperfusiones intravenosas de heparina sódica, que requerían controlesanalíticos frecuentes. En la actualidad disponemos de métodos diagnós-ticos incruentos rápidos, precisos y de bajo coste, y de tratamientos efica-ces, fáciles de administrar, con baja tasa de complicaciones y que nonecesitan frecuentes controles analíticos.

Considerando que el tratamiento domiciliario de la trombosis venosa esuna alternativa válida, que aporta ventajas para el paciente y ahorrarecursos a la administración sanitaria, podemos afirmar que no en todoslos casos se realiza con el rigor y los requerimientos necesarios, quizásdebido a la falta de medios diagnósticos en algunos niveles de la AtenciónSanitaria, también por la saturación de los servicios de urgencias o de lascamas hospitalarias, y, porqué no decirlo, quizás también por desconoci-miento de algunos profesionales del estado actual del problema.

Es obligación de las sociedades científicas proporcionar a los profesio-nales y a la administración, la información sobre los avances diagnós-ticos y terapéuticos que permitan estandarizar los tratamientos yoptimizar los recursos. Con ésta finalidad, y conociendo los problemasque puede suponer la implantación del tratamiento extrahospitalario dela trombosis venosa, el Capítulo Español de Flebología de la SociedadEspañola de Angiología y Cirugía Vascular decidió elaborar un docu-mento de consenso que se presentó en el Congreso de Oviedo en Abrildel 2003.

10:45 - 11:25 h.

Tema monográfico: Trombosis VenosaProfunda (TVP)

Nuestro objetivo fue elaborar un documento que recogiera los requisitosde una buena práctica clínica, para su divulgación entre la comunidadcientífica. Todos estos documentos tienen una fecha de publicación, quehace que algunos de sus puntos puedan quedar superados por nuevasaportaciones científicas, por lo que deben estar sujetos a revisión. Laestructura del mismo se pensó para dar respuesta a una serie de pregun-tas que uno podría hacerse antes de proponer a los pacientes el trata-miento en el ámbito extrahospitalario. Las preguntas serían:

– ¿Puede realizarse? La respuesta sería si ésta opción terapéutica esSegura y Eficaz.

- ¿A quién? La respuesta nos permitiría conocer los criterios de inclu-sión y exclusión.

- ¿Con qué? Situación actual de los conocimientos sobre el tratamien-to anticoagulante.

- ¿Cómo? Organización y requisitos necesarios para su puesta enmarcha.

- ¿Para qué? Saber si el paciente se beneficia de ello (estudios decalidad de vida) y si supone un ahorro para el sistema sanitario(estudios económicos).

Hay que recordar también, que el tratamiento extrahospitalario no debeser diferente del que se realiza en el hospital en cuanto a movilización,uso de contención elástica, seguimientos y controles, y que debe seguirseal paciente a fin de realizar las investigaciones etiológicas de la enferme-dad.

Seguridad y eficaciaLa seguridad y eficacia del tratamiento ambulatorio de la TVP de los MMIIse planteó por primera vez en 1996 en dos grandes ensayos clínicos,Koopman y Levine. Sorprendentemente, desde entonces y a pesar de lagran cantidad de literatura publicada al respecto, con la excepción de unensayo clínico menor (Boccalon 1998), no se han realizado ensayosclínicos bien diseñados y con un número suficiente de pacientes. Porconsiguiente, todo lo que sabemos sobre la seguridad y eficacia de estamodalidad terapéutica se basa en estos tres ensayos clínicos. El resto deliteratura publicada son metaanálisis y trabajos de metodología deficien-te que debilitan el poder de sus conclusiones, en general ensayos nocontrolados.

El problema se agrava cuando analizando estos dos grandes ensayosaleatorios y controlados encontramos que también adolecen de impor-tantes problemas metodológicos. Los criterios de exclusión son demasia-do amplios, así en el estudio Koopman un 31% de exclusiones y en el de

Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143Conferencia

Moderador: M. Cairols1ª Conferencia: A. Masegosa2ª Conferencia: C. Tolosa

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Levine un 67%. El escaso porcentaje de pacientes que realizaron el trata-miento domiciliario, en el de Koopman un 36% y en el de Levine un 50%.En las dos ramas terapéuticas, ingreso y ambulatorio, el tratamiento seadministró inicialmente en algunos casos con el paciente ingresado, y nose tuvo en cuenta la etiología de la trombosis. En el trabajo de Boccalonno se especifica el método de randomización y no se mencionan lasexclusiones. Por todo ello los resultados obtenidos se deben interpretarcon cautela, y las conclusiones con reparos.

En resumen, la mayoría de los trabajos concluyen que el tratamientoambulatorio de la TVP de MMII es igual de seguro y efectivo que el trata-miento hospitalario. Sin embargo, debido a la tasa de complicaciones,equiparable en ambos grupos, nos tendríamos que preguntar si el pacien-te que recibe el tratamiento hospitalario goza de la posibilidad de untratamiento de las complicaciones, más rápido y adecuado que el ambu-latorio. La respuesta de la literatura es que esta situación es infrecuente,y por el contrario, hay un gran número de pacientes que se podríanbeneficiar de esta modalidad terapéutica. No obstante el paciente ambu-latorio precisa de un supervisión para compensar esta posible desventa-ja.

Criterios de inclusión y exclusiónAnte la sospecha clínica de trombosis venosa, podremos comenzar trata-miento, pero la confirmación se realizará, de la forma más precoz posi-ble, mediante Eco-Doppler o flebografía. La simple sospecha clínica, apo-yada o no en la positividad del Dímero D, no nos permiten confirmar eldiagnóstico. Por tanto, no es adecuado continuar un tratamiento de trom-bosis venosa, en régimen ambulatorio o con el paciente ingresado, sinconfirmación diagnóstica.

Los criterios de exclusión, y por tanto la necesidad de ingreso para trata-miento, se hacen en base a una serie de razones médicas en las que lacomorbilidad o el mayor riesgo de sangrado o de recurrencia trombóticaasí lo aconsejen. También pueden ser causas de ingreso la carencia deatención domiciliaria adecuada, el rechazo por el paciente, o la distanciaexcesiva del domicilio del centro hospitalario.

Tratamiento anticoagulanteEl tratamiento se iniciará con heparina y no con anticoagulantes orales.Se utilizará heparina de bajo peso molecular, salvo que se piense ensuspender el tratamiento de forma aguda por alguna circunstancia, enque se usará heparina sódica. Todas las heparinas de bajo peso molecularson similares entre sí, salvo pequeñas diferencias que no tienen significa-ción estadística. Durante el tratamiento con heparina de bajo pesomolecular se monitorizará la cifra de plaquetas, y se controlará al pacien-te por personal especializado.

Dado que en ocasiones puede ser el paciente el que se auto administre laheparina de bajo peso molecular, es importante instruirlo en su manejo,y que conozca las posibles complicaciones para consultar en caso de quese produzcan.

La indicación y duración del tratamiento anticoagulante oral será igualque en tratamiento hospitalario.

Estrategia para la realización del tratamientoEs posible iniciar el tratamiento desde el área de urgencias siempre que seden las siguientes premisas.

1. Confirmación del diagnostico de TVP con pruebas objetiva (Eco-Doppler o flebografía).

2. Valoración por el Angiólogo y Cirujano Vascular. Si no lo hubiese enel centro, lo realizaría el especialista encargado de la atención de lasTVP.

3. Realizar en el área de urgencias los estudios básicos: hemograma,coagulación básica, recuento plaquetario, Rx de tórax, ECG, creatinina.

4. Valoración cuidadosa de los criterios de inclusión o exclusión.5. Conformidad del paciente y la familia (Consentimiento informado).6. Asegurarse que el paciente al llegar su domicilio va a contar con la

cobertura sanitaria adecuada, es decir, visita en 24 horas del equipode Atención Domiciliaria o Atención Primaria con los que se hayacoordinado su seguimiento. Se recomienda que la inyección deHeparina sea administrada por el ATS o que se instruya al pacienteen su autoinyección.

7. Alta desde el área de urgencias firmada por el coordinador de lasTVP o por el médico responsable de esta patología, que a su vez seráel encargado de poner en conocimiento del médico de atención pri-maría la llegada del paciente a su domicilio.

8. Teléfono de contacto.9. Información clara al paciente y la familia sobre la enfermedad, posi-

bilidades de tratamiento, pautas a seguir en su domicilio, forma deadministrar la medicación, signos de alarma de las complicacionesy actitud a seguir ante ellas.

10. Fecha de revisión por el Angiólogo y Cirujano vascular o facultativoencargado de su seguimiento.

11. Administrar la primer dosis de HBPM en el área de urgencias.

Aspectos económicos y de calidad de vidaLa revisión bibliográfica pone de manifiesto que existen muchos estudioseconómicos; pero pocos de calidad de vida, lo que debería motivar laautocrítica de los médicos y de las administraciones sanitarias.

Los resultados del ensayo de Koopman presentan un 64% de ahorro enlos pacientes tratados con HBPM en comparación con los tratados conHNF, principalmente debido a los menores costos del hospital.

De forma similar, una evaluación de los pacientes incluidos en el ensayode Levine mostró una economía del 57%. Los autores manifiestan queésta es una estimación conservadora de la potencial reducción de costos.

Muy pocos estudios informan de la satisfacción de los pacientes. En el deConner (1999) el 79% estaba contento de ser tratado en su casa, el 12%habría preferido el hospital, y el 9% no tenía ninguna preferencia.

Harrison (1998) efectúa un estudio de cohortes para valorar, además dela seguridad y eficacia, el grado de satisfacción del paciente con el trata-miento, mediante la contestación de un cuestionario de calidad de vida. Elresultado fue que el 91% de los pacientes estaban satisfechos con eltratamiento domiciliario; el 44% estaban conformes con la autoinyecciónde HBPM y el 92% estaban satisfechos con el seguimiento realizadodurante el tratamiento.

La evidencia limitada sugiere que el tratamiento en el domicilio es eficazen relación a los costos y es probable que sea preferido por los pacientes.

Es difícil que se lleven a cabo ensayos adicionales grandes que comparenestos tratamientos. Por consiguiente, es probable que el tratamiento do-miciliario se transforme en el estándar, y la investigación adicional estédirigida a resolver problemas prácticos.

Conferencia I y II

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III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices

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Conferencia II: Trombofilia y TVP

C. Tolosa. Médico Adjunto de Medicina Interna

Correspondencia: Carles Tolosa. Servicio de Medicina InternaCorporación Sanitaria del Parc TaulíParc Taulí, s/n - 08208 Sabadell - [email protected]

Tromboembolismo venoso y trombofiliaEl tromboembolismo venoso (TEV) constituye la tercera causa de enfer-medad cardiovascular después de la cardiopatía isquémica y el accidentevascular cerebral. Las factores que pueden originarlo son variados peropueden agruparse en una tríada, que Virchow ya postuló hace más de100 años: el estasis sanguíneo, la lesión vascular y la alteración de lahemostasia, bien en forma aislada o en combinación.

En la actualidad, el TEV sigue considerándose una enfermedad multicausalen la que convergen distintos factores de riesgo trombótico, unossituacionales y adquiridos, y otros congénitos. Los factores de riesgosituacionales representan circunstancias bien definidas, y siempre transi-torias, asociadas a un riesgo trombótico como son la ingesta deanticonceptivos orales, embarazo, cirugía o la quimioterapia. Los facto-res de riesgo adquiridos resultan de enfermedades médicas que interfie-ren con la hemostasia y no siempre son reversibles, como el cáncer, laenfermedad inflamatoria intestinal, los anticuerpos antifosfolípido, el sín-drome nefrótico o los síndromes mieloproliferativos y de hiperviscosidad.Los factores de riesgo congénitos están constituidos por mutacionesgenéticas únicas o múltiples (polimorfismos), que favorecen un balanceprocoagulante del sistema de la hemostasia, mediado por la disminuciónde la capacidad anticoagulante natural o por la hiperfunción de los facto-res de la coagulación (Tabla 1). Todas estas situaciones clínicas compor-tan un estado de hipercoagulabilidad. Sin embargo, el término trombofiliase ha utilizado tradicionalmente para definir sólo aquellos estados dehipercoagulabilidad, bien de origen genético o adquirido, para los quedisponemos de pruebas de laboratorio específicas.

Tener una predisposición genética o adquirida a la trombosis no es moti-vo suficiente para sufrir una oclusión vascular, ya que la trombofilia estápresente a lo largo de toda la vida y la diátesis trombótica es un problemaepisódico que no ocurre en todos los individuos. El motivo es el distintoriesgo trombótico de cada uno de los factores de riesgo, que contribuyecon intensidad variable al desarrollo del evento trombótico (Tabla 2). Encasi la mitad de los pacientes con trombofilia congénita puede identificar-se un factor precipitante de la trombosis.

En los últimos 15 años se ha producido un incremento notable en laidentificación de nuevos defectos genéticos con riesgo trombótico. Actual-mente, somos capaces de identificar alguna trombofilia en más del 50%de los pacientes con diátesis trombótica, cuando anteriormente sólo seevidenciaba en el 10-15% de los casos. Con toda probabilidad, esta cifraseguirá aumentando en el futuro, poniendo de manifiesto el incompletoconocimiento que tenemos del sistema de la hemostasia (Tabla 2).

¿A quién indicar un estudio de trombofilia?No existe ninguna manifestación clínica que sea patognomónica de unatrombofilia en particular, a excepción de la infrecuente y grave púrpurafulminante neonatal, asociada a un déficit homozigoto de proteína C oproteína S. Por lo tanto, la búsqueda de una trombofilia resulta complejay de un gran coste económico para el sistema sanitario. Para que elrendimiento diagnóstico de estos estudios sea aceptable, es imprescindi-ble proceder a una selección de los candidatos a evaluar. En primer lugar,excluiremos a los pacientes con trombosis en los que coexista algúnfactor de riesgo adquirido que sea evidente a través de la anamnesis, laexploración física y las exploraciones complementarias dirigidas. La edaddel paciente en el momento de sufrir la oclusión venosa es un parámetroa tener en cuenta, ya que constituye un factor de riesgo trombótico inde-pendiente. Mientras en las primeras décadas de la vida, la incidenciaanual de trombosis es de 1 de cada 100.000 jóvenes, esta cifra aumentaa lo largo de los años de vida hasta alcanzar una incidencia de 1 de cada100 personas ancianas. Así pues, la aparición de una diátesis trombóticaa edades tempranas debe sugerir la presencia de una trombofilia. Esta yotras situaciones clínicas, que se recogen en la Tabla 3, nos deben hacersospechar una posible trombofilia. En un futuro próximo, es probable quese amplíen tanto las indicaciones de los estudios de trombofilia como elnúmero de pruebas a realizar, a tenor de los recientes conocimientossobre nuevos factores de riesgo trombótico.

Incidencia en la Incidencia en Riesgo de trombosispoblación general 1ª trombosis respecto a la población

sin el defecto

Déficit de AT 0,02% 0,5-1% 25Déficit de PC 0,3% 3-4% 10Déficit de PS 0,3% 4-7% 10RPCa - FVL 5% 15% 2-4G20210A 2-4% 10% 2-3VIII:c > 150% 10% 25% 4-5Homocisteina >15 µmol/l 5% 10% 2-3Antifosfolípido 1% 4% 5-9

AT: antitrombina; PC: proteína C; PS: proteína S; RPCa: resistencia a la proteína Cactivada; FVL: mutación del factor V Leyden; VIII:c: factor VIII coagulante; G20210A:mutación del gen G20210A de la protrombina; ND: no determinado.

Tabla 2. Incidencia y riesgo trombótico de las trombofilias

Disminución de la capacidad anticoagulante natural- Déficit de antitrombina- Déficit de proteína C- Déficit de proteína S

Aumento de la función de los factores de la coagulación- Resistencia a la proteína C activada y factor V Leyden- Mutación del gen de la protrombina G20210A- Aumento de la actividad del factor VIII, IX y XI- Disfibrinogenemia

Otras trombofilias- Hiperhomocisteinemia por mutación de la enzima

metilentetrahidrofosfatoreductasa (MTHFR)- Hipoplasminogenemia- Aumento de la actividad del inhibidor de la fibrinolisis activable

por la trombina (TAFI)

Tabla 1. Trombofilias congénitas

- Edad inferior a 50 años.- Historia familiar de trombosis.- Trombosis espontánea o idiopática (particularmente en jóvenes)- Trombosis recurrente.- Trombosis en lugares inhabituales (cerebral, mesentérica...).- Necrosis cutánea inducida por dicumarínicos.- Prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activado.- Mujeres con abortos de repetición.- Mujeres con trombosis en relación a embarazo, puerperio o tratamiento

hormonal.

Tabla 3. Pacientes con trombosis y sospecha clínica de trombofilia

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Una vez se confirma una trombofilia de base genética, es apropiadoindicar su estudio específico a los familiares de primer grado con unadoble finalidad, documentar la naturaleza hereditaria del problema eidentificar a los individuos portadores asintomáticos de la trombofilia, yaque pueden beneficiarse de un consejo genético y de una profilaxis de lassituaciones de riesgo.

¿Qué pruebas debe incluir un estudio de trombofilia?No existe una única puebla de laboratorio que nos informe del riesgotrombótico de cada individuo. Por lo tanto, necesitamos diferentes prue-bas para identificar cada una de las situaciones de riesgo, que deben serlimitadas en número, específicas y con resultados que sean clínicamenterelevantes. En este sentido, es aconsejable realizar el estudio de trombofiliaen etapas. En la primera etapa se incluyen pruebas para detectar unaserie de trombofilias, por diversos motivos: a) las que poseen un riesgotrombótico mejor establecido, como son el déficit de los inhibidores prin-cipales de la coagulación, antitrombina, proteína C y proteína S; b) lasque son muy prevalentes en la población general aunque su potencialtrombogénico es poco significativo, como la resistencia a la proteína Cactivada y la mutación del gen 20210 de la protrombina; c) los anticuerposantifosfolípido, dado que constituyen la trombofilia adquirida más fre-cuente en pacientes con trombosis, particularmente en aquellos con unaenfermedad autoinmune; d) alteraciones muy infrecuentes, pero de fácilidentificación con una prueba sencilla, como el test de trombina para ladisfibrinogenemia y, finalmente, e) la que puede normalizarse con untratamiento sencillo como es la hiperhomocisteinemia.

Siempre que sea posible, usaremos en primer lugar pruebas de laboratorioque midan la función de la proteína, ya que éstas son capaces de detectartanto los defectos cuantitativos como los cualitativos de una trombofilia. Sise detecta una alteración de la función en una de ellas, procederemos aconfirmarla y, seguidamente, a determinar su concentración antigénica,para su correcta clasificación. En el caso de las trombofilias causadas porun defecto genético único, es mejor identificar la mutación específica.

Cuando persiste la sospecha de una trombofilia hereditaria, y la primeraetapa del estudio es normal, podemos proseguir con la investigación deotros defectos hereditarios menos frecuentes, o no tan bien documenta-dos en la actualidad (Tabla 4). Estos estudios pueden variar ligeramentesegún los centros que los realizan.

¿Cuándo realizar el estudio de trombofilia?No es aconsejable realizar el estudio de trombofilia en la fase aguda delTEV, ya que tanto la trombosis como el tratamiento anticoagulante alteranel resultado de algunas pruebas de laboratorio. El momento óptimo escuando el paciente está en fase de estabilidad clínica y a partir de los 7días, o mejor 15 días, de cesar el tratamiento anticoagulante, sea cualsea su duración.

¿Qué influencia tiene una trombofilia sobre el tratamiento?La existencia de una trombofilia puede influir sobre la tromboprofilaxissecundaria y primaria. En general, se aplican unas pautas de actuaciónbásicas al respecto. Sin embargo, no existen estudios concluyentes queavalen estas recomendaciones.

Tromboprofilaxis secundaria: El tratamiento inicial de la diátesis trombóticaen pacientes con trombofilia no difiere del que se prescribe a pacientes sintrombofilia. La heparina de bajo peso molecular, o la heparina no fraccio-nada en casos seleccionados, son los fármacos más útiles y seguros. Laheparina elegida debe administrarse durante un mínimo de 5 días para

seguir, posteriormente, con un tratamiento oral con dicumarínicos. Algunospacientes con déficit de antitrombina pueden necesitar dosis más altas deheparina para conseguir una anticoagulación adecuada. En caso de noconseguir este objetivo, que el paciente se presente con un TEV severo o queaparezca una recurrencia trombótica a pesar de la heparina, se recomien-da la administración de concentrados de antitrombina.

Se puede evitar la recidiva trombótica en la gran mayoría de pacientesmanteniendo un INR entre 2-3, durante un tiempo mínimo de 3 meses.Algunos autores han sugerido que los pacientes con síndromeantifosfolípido y TEV requieren una anticoagulación de mayor intensidad.Sin embargo, las opiniones son discordantes al respecto y la mayoría deestos pacientes se mantienen asintomáticos con el rango de INR habitual.

No existen estudios comparativos que avalen una duración determinadadel tratamiento anticoagulante en cada situación de riesgo. Sin embargo,se aconseja fijar el tiempo de administración de forma individualizada,según el riesgo estimado de recurrencia. En la Tabla 5 se proponen unasrecomendaciones básicas, basadas en la localización y gravedad de laoclusión venosa, la presencia de una o más trombofilias, el antecedentede trombosis previa y la coexistencia de algún factor de riesgo adquirido.

Primera etapa

Actividad funcional de ATActividad funcional de PCActividad funcional de PS

Resistencia a la PC activadaMutación G20210A

del gen de la protrombina

Anticuerpos antifosfolípidoHomocisteinemia

FibrinógenoTiempo de trombina o reptilase

Tabla 4. Estudio de trombofilia, en etapas

Segunda etapa

En caso de detectar alteración en la

actividad de AT: determinar antígeno ATactividad de PC: determinar antígeno PC

actividad de PS: determinar PS libre y totalresistencia a PC activada: Factor V Leyden

En caso de estudio de primera etapa normal

Actividad funcional del factor VIII, IX, XIHomocisteinemia tras testde sobrecarga de metionina

Anticuerpos anti β2-glicoproteínaActividad funcional del plasminógeno

AT: antitrombina; PC: proteína C; PS: proteína S

De 3 a 6 meses Primer TEV, con factor de riesgo situacional#, enpacientes con resistencia a la proteína C activada,Factor V Leyden o la mutación del gen G20210Ade la protrombina.

6-12 meses Primer TEV, idiopáticoPrimer TEV, con factor de riesgo situacionaly déficit de proteína C o proteína S.

12 meses a indefinido Primer TEV, asociado a cáncer activo, anticuerposantifosfolípido o déficit de antitrombina.Primer TEV, con 2 o más trombofilias.Primer TEV idiopático, grave o en lugar inhabitual.Segundo TEV, idiopático o con alguna trombofilia.

*recomendaciones sujetas a modificaciones según la localización y gravedad del eventotrombótico, la probabilidad de recidiva, la edad del paciente, la comorbilidad y laspreferencias del paciente. La duración de la anticoagulación no está bien definida encaso de primer TEV en pacientes con Factor V Leyden homozigoto, homocisteinemia,déficit de proteína C o proteína S o trombofilias múltiples o en aquellos TEV recurrentescon factor de riesgo situacional; TEV: tromboembolismo venoso; #factor de riesgosituacional: cirugía, trauma, estrógenos, inmovilización transitoria, quimioterapia, etc.

Tabla 5. Recomendaciones sobre la duración del tratamiento anticoagulante,según los factores de riesgo trombótico*.

Conferencia I y II

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III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices

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La edad del paciente y el riesgo hemorrágico individual son otros paráme-tros a tener en cuenta en la decisión final.

Tromboprofilaxis primaria: Se estima que la incidencia anual de TEV es-pontáneo es del 3% para los déficits de los anticoagulantes naturales ydel 0,3%, o menor, para las mutaciones del factor V Leyden y del gen20210 de la protrombina. Estas cifras no superan el riesgo hemorrágicoque supone un tratamiento anticoagulante oral profiláctico a largo térmi-no, por lo que no es apropiada su prescripción. Sin embargo, alrededorde la mitad de los episodios de TEV que ocurren en pacientes con trombofiliason provocados por un factor de riesgo adquirido. Se recomienda laadministración de profilaxis con 5.000-6.000 UI/día de heparina debajo peso molecular mientras dura la situación de riesgo transitoria.

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III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices

118 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143

Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143Mesa redonda

Presentación

E. Viver. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular

Correspondencia: Emili Viver. Hospital de la Santa Creu i Sant PauSant Antoni Mª Claret, 16708025 [email protected]

La medicina y la Cirugía en general cada día va progresando tanto en elterreno del diagnostico como en el tratamiento, y la Angiología y CirugíaVascular también experimenta estos cambios.

Esta Mesa es un buen reflejo de este hecho, ya que en el transcurso de lamisma vamos a conocer las ultimas novedades así como los resultadosobtenidos con la aplicación de los nuevos tratamientos en la InsuficienciaVenosa Crónica.

Empezaremos con los nuevos Fármacos y veremos que nos pueden apor-tar para el mejoramiento clínico de la Insuficiencia. Estos fármacos estánpuestos en entredicho por las autoridades sanitarias y es convenienteconocer el alcance real de su efectividad así como las razones que nosindiquen su utilidad y por consiguiente la necesidad de medican a lospacientes con ellos.

Durante muchos años el único tratamiento definitivo de las Varices era elquirúrgico y de una manera especial la Fleboextracción, sin embargo hoyen día hay otras maneras de solucionar este problema, unas más agresi-vas que otras, unas precisan ingreso y otras se pueden hacer en régimenambulatorio.

También es necesario conocer si antes de proceder a la aplicación deestas novedades es conveniente algún tipo especial de exploraciónhemodinámica para obtener un mejor resultado o no.

Dentro de este apartado tenemos el Láser, que parece tener buenos resul-tados sobre todo desde el punto de vista estético ya que su indicaciónparece ser principalmente ésta.

Quizás una de las técnicas novedosas que más discusión a producidodentro del campo de la Angiología es el tratamiento de las Varices con laMicro-espuma. De alguna manera es aplicar el principio de la Escleroterá-pia pero ampliando sus indicaciones y usando una nueva formula que lepermite ampliar su campo de acción, tratando cuadros de InsuficienciaVenosa Crónica hasta hoy en día reservados exclusivamente para unaactitud más agresiva como es la Fleboextracción.

12:00 - 12:50 h. Mesa III

Tratamientos I en la Insuficiencia VenosaCrónica. Indicaciones y resultados

Creo que toda especialidad que amplia sus conocimientos tanto en elcampo del diagnostico como del tratamiento es una especialidad que estáviva y la Angiología lo está.

Normas y fármacos en la InsuficienciaVenosa Crónica

Ll. Roig. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular y Endovascular

Correspondencia: Lluís Roig. Institut Municipalde Assistencia Sanitaria (IMAS). Hospital del MarPasseig Marítim, 25 - 08003 [email protected]

IntroducciónLa insuficiencia venosa crónica es un concepto que abarca de maneraglobal y poco precisa todo un grupo de procesos relacionados condisfunciones del sistema venoso tanto profundo como superficial. En él seincluye desde el simple ortostatismo subjetivo hasta la séquelapostrombótica severa en la fase de lesión trófica. Esto produce al pacientea una alteración significativa de su calidad de vida con la imposibilidadde mantener una actividad laboral y social normal.

Por suerte se están iniciando ya serios intentos de sitematización y estu-dio de este grupo de padecimientos que afectan a un porcentaje elavadísimode la población en las sociedades occidentales.

Para tratar estas situaciones clínicas tan diversas no existe ningún trata-miento único y resolutivo. Tanto los procesos banales como los másgraves tienen tendencia a cronificarse y a empeorar con el tiempo. Elpaciente necesitará de atención continuada a lo largo de su vida y depen-diendo de cada situación clínica concreta requerirá terapéuticas especifi-cas extendiendo las recomendaciones y medidas generales habituales atodo el bagaje terapéutico a nuestra disposición. En este apartado revisa-remos de forma extensa todas y cada una de las medidas conservadorashabituales sin profundizar en cada una de ellas lo que sobrepasaría elobjetivo inicial.

Se pretende dar una guía exhaustiva de todas las medidas terapéuticasdescritas en la literatura y en la práctica clínica habitual teniendopresente que algunas de ellas difícilmente podrían mantenerse des-pués de aplicar los criterios estrictos de la medicina basada en laevidencia.

Moderador: E. ViverPonentes: Ll. Roig, O. Pastor, E. Roche, J. Cabrera

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Medidas generalesLa mayoría de ellas pretenden modificar algunos de los aspectos etiopatogé-nicos de la enfermedad y su propia obviedad los hace altamente eficaces.Es bien conocido que el caso de ulcera venosa pertinaz con sobre-infec-ción y flogosis la simple elevación de la extremidad y el reposo mantenidoconstituye el elemento fundamental de todo el arsenal terapéutico.

GenéricasIntentan contrarrestar los factores conocidos como causa de la insufi-ciencia venosa crónica.

Obesidad: En las mujeres especialmente el sobrepeso agrava sobremanerala enfermedad por lo que es un factor determinante evitarlo o corregirlo.

Sedentarismo y ortostatismo prolongado: Evidentemente no son reco-mendables los trabajos que requieran mantener a lo largo de muchashoras esta posición.

Vestido y calzado: Deberían evitarse prendas con efecto “torniquete” y elcalzado más recomendable es el de medio talón (máximo 3 cm) y lo máscómodo y fresco posible.

Temperatura: En cuanto al clima los fríos y secos son los mejor toleradospor estos pacientes. Es recomendable evitar las exposiciones gratuitas afocos de calor como saunas, exposición solar prolongada etc. Los trata-mientos con vendas frías y hidroterapia son de gran alivio para los sínto-mas de estos pacientes.

Estreñimiento: Se intentará corregir para evitar la hipertensión intra-abdominal que produce.

Terapéuticas hormonales: La ingesta de anovulatorios no es en generalrecomendable pero debe valorarse cada caso particular y la situaciónconcreta. Tanto estos como los tratamientos hormonales sustitutivos cons-tituyen un factor de riesgo de trombosis venosa y pueden agravar lossíntomas en pacientes ya afectos de insuficiencia venosa crónica.

Físico-posturales1. Reposo con elevación de la o las extremidades afectadas. En general

se mantendrá el tobillo a nivel de la aurícula. Según la situación seefectuará en cortos periodos alternados a lo largo del día o bien deforma permanente en las situaciones clínicas más graves y agudascomo la ulceración en la fase inicial del tratamiento y en las celulitisactivas. Evidentemente en esta situación debe efectuarse profilaxisde la enfermedad trombo-embólica con heparina valorándose encada caso el riesgo beneficio del mantenimiento de la situación.

2. Elevación de las extremidades durante el descanso nocturno unos20-25 cm es una práctica muy extendida y recomendada. Más du-dosa es su efectividad e incluso tiene detractores por la relajaciónexcesiva de la pared venosa que puede condicionar a la larga. Nohay duda de su efectividad para reducir el edema y poner la extremi-dad en situación ideal para la compresión elástica diaria.

3. Masaje. En general es beneficioso y consigue buenos resultados siempreque se efectúe correctamente de abajo arriba en forma de expresión.El drenaje linfático parece ser el más adecuado.

4. Hidroterapia (Cura de Kneipp). Básicamente duchas y masajes conagua fría o bien alternando tibia con fría como sistema de estimulación“fisiológico” del tono venoso. La simple inmersión o deambulacióncon el agua hasta la cintura ejerce de por sí beneficios evidentes.

Actividad físicaEn general deben evitarse las situaciones de bipedestación prolongada yde inmovilidad de las extremidades inferiores. Se recomiendan todos

aquellos ejercicios que activen la bomba muscular y la “esponja” plantar.Algunos de ellos pueden efectuarse de forma sencilla durante la jornadalaboral como las dorsi-flexiones repetidas del pie o el caminar de puntillas.El ejercicio físico más recomendable y en la práctica el de más fácil cumpli-miento es simplemente caminar. Atendiendo a las características de cadapaciente son suficientes de una a dos horas diarias. Obviamente otrosejercicios como el ciclismo y cualquiera que suponga potenciar la bombamuscular también son recomendables. La natación y la movilización de lasextremidades inferiores dentro del agua aportan beneficios desde tres ángu-los diferentes: Estimulación de la bomba muscular, hidroterapia y presiónhidrostática progresiva. En la practica es de difícil cumplimiento.

Medidas compresivasLa compresión elástica es el elemento fundamental en el tratamientoconservador de la insuficiencia venosa crónica en todas sus fases. Apli-cado adecuadamente es la mejor arma terapéutica en estas situaciones.Su eficacia se basa en el hecho de que contrarresta de forma activa loselementos fisiológicos fundamentales de la enfermedad.

Aumenta el retorno venoso, disminuye el reflujo con lo que consiguereducir de forma significativa la hipertensión venosa. Con ello se consiguereducir la sintomatología, el edema y retrasar la evolución de la enferme-dad. Bien aplicada es eficaz también en prevenir o reducir la reiteraciónde las complicaciones mas graves como las celulitis y úlceras. Comonorma general se debe aplicar durante todo el día y la compresión debeser la mayor posible tolerada por el paciente. Obviamente se personaliza-rá el tratamiento a cada caso particular. En los pacientes con patologíaisquémica asociada la compresión elástica debe usarse con la máximaprecaución. Hay que diferenciar dos conceptos. Por un lado la compre-sión elástica que se ejerce de manera pasiva en reposo y activa con elejercicio. Otro aspecto distinto es el de contención. Estos sistemas sola-mente actúan durante el ejercicio y no en situación de reposo.

1. Medias de compresión elástica. Es el más ampliamente utilizado.Existen en el mercado múltiples marcas, formas colores y tejidos. Laespecial configuración de determinadas extremidades requiere laconfección de una media a medida. Los grados de compresión sebasan en la presión hidrostática ejercida a nivel del maleolo. Engeneral se agrupan en una escala de cuatro según las recomendacio-nes del consenso del Capitulo Español de flebología de la SEACV.Compresión leve o moderada que no sobrepasa los 20 mm de Hg,compresión media que alcanza los 30, la fuerte que llega a los 40 yextra-fuerte que alcanza los 48. Como norma general a mayor gradoclínico mayor compresión. Es fundamental concienciar al pacientede la importancia de esta medida ya que será una situación quedeberá en muchas ocasiones mantener de por vida.

2. Medidas de compresión inelástica o de contención. Se basan en elprincipio de actuar como una funda inelástica de la extremidad quesolo actúa en el momento del ejercicio y no con la relajación. Existenvarios sistemas y mecanismos el más conocido y utilizado es elvendaje elástico que requiere una aplicación cuidadosa situaciónque no siempre es posible en la práctica. Otros sistemas son lallamada manga de Unna que es permanente y esta impregnada deuna pasta de oxido de cinc, la bota Duke es una variante que utilizahidrocoloide, el “Circ-Aid” el vendaje tipo Linton, etc.

3. Los modernos sistemas multi-capas combinan en cierto modo lascualidades de los elásticos y los inelásticos al mantener cierto gradode compresión en el reposo. Estas medidas son especialmente útilesen pacientes con úlcera venosa y la imposibilidad de efectuar reposode la extremidad.

4. Presoterapia instrumental basada en fundas hinchables a diferentespresiones y con diferentes pautas de tratamiento.

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III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices

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Recomendaciones de la compresión elástica terapéuticay profiláctica del consenso del capítulo de flebologíade la SEACVEn IVC

(C2) Media elástica grado 18-21 mm Hg.(C3) Media o Venda elástica 22-29(C4) Media o venda elástica 30-40(C5) Media elástica o venda 30-40(C6) Venda multi-capas

Vendaje inelásticoMedia elástica 30-40

Secuela post-trombótica Media elástica 30-40Gestación Media elástica 22-29Trabajos en bipedestación Media elástica 22-29Viajes largos Calcetín 22-29Síntomas sin datos objetivos Medias elásticas 22-29Fase aguda de la TVP es discutible 22-29

Tratamiento farmacológicoExisten multitud de publicaciones sobre fármacos aplicables a la patolo-gía venosa crónica pero ni la más extensa de las revisiones permite hoy endía justificar su uso en ocasiones abusivo y indiscriminado con una gravecarga económica sobre los diferentes sistemas sanitarios. En este aparta-do haremos mención a los fármacos “específicos” para la patología venosay nos referiremos también a otros fármacos que en determinadas circuns-tancias y especialmente en las complicaciones de la insuficiencia venosacrónica tienen un valor demostrado y son imprescindibles.

VenotónicosEn los tratados de farmacología y en los catálogos de especialidades farma-céuticas se clasifican de forma poco definida como “antivaricosos sistémico s”y “vasoprotectores por vía sistémica”. Si bien a nivel experimental existentrabajos que cumplen criterios estrictos y presentan resultados contrastadosse extrapolan de manera poco rigurosa a la práctica clínica y abordan cam-pos absolutamente dispares y en ocasiones inconexos dentro de laetiopatogenia de la enfermedad venosa crónica. Muchas de estas sustanciastienen efectos múltiples y a distintos niveles lo que dificulta todavía más sucorrecto análisis y valoración. Es encomiable el esfuerzo de determinadosgrupos en intentar esclarecer este abigarrado campo farmacológico.

ClasificaciónPuede Plantearse por grupos en función de sus efectos pero la multiplici-dad de los mismos no lo hace aconsejable. La clasificación por gruposgenéricos parece la más razonable.

– Hidroquinonas. Dobesilato de calcio: Modifica determinados paráme-tros homoreológicos en la insuficiencia venosa crónica y tendríaefectos clínicos sobre el edema y la sintomalogía subjetiva.

– Gamma-Benzopironas. Diosmina, hesperidina, hidrosmina, troxeruti-na. En general todos ellos tienen su principal mecanismo de accióna nivel de la microcirculación.

– Alfa-Benzopironas. Cumarina. Esculina. Su efecto fundamental es laproteólisis de cadenas de elevado peso molecular y sobre la agrega-ción plaquetaria.

– Saponinas. Escina: Presenta varios mecanismos de acción en rela-ción con el mantenimiento del tono venosos y la protección de lapermeabilidad endotelial.

– Ácido ascórbico. Vitamina C: Su actividad se basaría en el efectoantioxidante y protector del endotelio así como su participación en el

proceso de elaboración del colágeno elemento substancial paramantener la estructura de los vasos y su funcionalidad.

De los datos obtenidos en los meta-análisis efectuados sobre ensayosclínicos y venotónicos resulta difícil extraer conclusiones definitivas y seencuentran defectos metodológicos que deberían corregirse en un futu-ro. Todos estos fármacos tienen acción en diversos frentes etiopatogénicosde la insuficiencia venosa crónica a nivel experimental siendo de difícildemostración su efectividad clínica práctica. Este concepto que parececlaro entre una gran mayoría de clínicos debería inducir a la reflexión depor que son prescritos de forma poco rigurosa incluso por sus detracto-res.

Agentes reológicosSu uso no es en absoluto generalizado en la insuficiencia venosa crónica.La única indicación razonable seria la pentoxifilina en el caso úlcerasflebostáticas asociada a las otras medidas habituales.

AnticoagulantesEn este apartado solo valoraremos su uso de forma profiláctica en aque-llas situaciones que se consideren de alto riesgo trombótico como sería elencamamiento prolongado indicado en las úlceras graves y procesoscelulíticos activos.

AntibióticosSu uso se limita a las úlceras venosas sobre-infectadas (sería mucho másdiscutible en la simple colonización) y siempre según las normas genera-les de prescripción de antibióticos atendiendo a la sensibilidad del ger-men detectado. No estarían indicados en la celulitis con integridad de laepidermis ni en las varicoflebitis ni tromboflebitis superficial si no sonsépticas. En principio los antibióticos por vía tópica no son recomenda-bles.

DiuréticosA pesar de su uso en ocasiones excesivo no parece existir indicaciónrazonable para su utilización en la insuficiencia venosa crónica aislada.Otro aspecto serían los edemas sistémicos asociados a la misma y conindicación de tratamiento por ellos mismos.

Tratamiento farmacológico tópico

En general son de amplia utilización a pesar de que su efectividad esdifícil de demostrar. No referimos a los geles, heparinoides etc. Tratare-mos exclusivamente del tratamiento de la úlcera venosa. Su tratamientotópico consta de tres fases.

Una primera de limpieza que se efectuará con lavado suave con suerofisiológico o bien agua y jabón. Se efectuará de forma cuidadosa retiran-do al máximo los detritus acumulados. Las ultimas publicaciones des-aconsejan el uso de antisépticos que pueden resultar contraproducentes.

Desbridamiento. Puede ser instrumental o quirúrgico en las fases inicia-les y más graves especialmente si se sospecha la existencia de coleccioneso abscesos profundos. En casos menos graves se efectuará undesbridamiento enzimático con agentes del tipo colagenasa, tripsina,urokinasa, etc. Desbridamiento autolítico que se efectúa cubriendo laúlcera con diversos apósitos que consiguen un ambiente húmedo yanaerobio.

Una vez conseguida la limpieza y el inicio de la granulación se inicia lacura húmeda que es el método más utilizado hoy en día. Existen múltiplesproductos en el mercado que básicamente son del tipo poliuretanos,hidrogeles, hidrocoloides, carbón activado etc. Se seguirán estas curashasta la completa epitelización.

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ConclusionesLa impresión final después de haber revisado todas las alternativas tera-péuticas es que la compresión elástica es la principal arma terapéuticapara el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica. Se hace imprescin-dible en estos pacientes y especialmente en los grados clínicos más avanza-dos encontrar la compresión a medida para cada paciente y concienciarlode que es la única medida eficaz tanto para tratar sus síntomas, retrasar laevolución y prevenir la recurrencia de las complicaciones.

Bibliografía recomendadaBalin AK, Pratt L. Dilute povidone-iodine solutions inhibit human skin fibriblats growth.

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Láser: distintas modalidades

JO. Pastor. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular

Correspondencia: JO Pastor. Hospital de GranollersAv. Francisco Ribas, s/n - 08400 Granollers

IntroducciónComo todos sabemos, las varices constituyen una de las patologías quegeneran mayor demanda de atención sanitaria. No en vano representan,por ejemplo, la segunda lista de espera más numerosa de la sanidadcatalana.

Por ello, no es de extrañar que se busquen alternativas terapéuticas a lacirugía tradicional, basada en la ligadura de cayado de safena interna,stripping y resección de redes varicosas. Asimismo, hay que mencionar lacreciente demanda de tratamientos con finalidad únicamente estética.

Entre las técnicas emergentes se encuentra el láser, que ya se aplicaba conéxito en varios campos de la medicina. Algunas de sus propiedades físi-cas hacían intuir que podía tratarse de un método útil, tanto para lastelangiectasias como para las grandes varices.

Breve descripción del láserLa palabra láser está formada por las iniciales en inglés de LightAmplification of Stimulated Emisión of Radiation. Se trata, por tanto, deun haz de luz para cuya emisión se necesitará:

– Un medio amplificador, que puede ser sólido (rubí, YAG, KTP), líqui-do (colorante: rodamina, piridina, comarina) o gaseoso (helio-neón,vapor de cobre...); también puede tratarse de un semiconductor o deun láser de diodo. El conjunto se encuentra dentro de una cámara deactivación.

– Un sistema de bombeo.– Un sistema de resonancia entre dos espejos.– Un sistema conductor (fibra óptica, tubo hueco, espejos, lentes) que

utilicen un sistema de enfriamiento generalmente por aire

Se reconoce a los lásers cuatro tipos de efectos, según los parámetrosutilizados:

– Efecto electromecánico.– Efecto foto-ablativo– Efecto fotoquímico: la energía es absorbida por un agente químico

exógeno que, convertido en activo, es capaz de inducir reaccionescitotóxicas (fotoquimioterapia).

– Efecto térmico: la energía luminosa se transforma en calor. Es esteefecto el que se aplica en vascular.

Este efecto térmico necesita para su actuación tres etapas:

1ª. Conversión de la luz en calor, debido a la absorción de la energíapor las moléculas diana o cromóforos.

2ª. Transferencia de calor por la conductividad y difusión térmica. 3ª. Proceso de desnaturalización, que conduce a la destrucción

molecular de las estructuras que forman la vena.

En definitiva, la energía luminosa producida por el láser en la extremidadde la fibra óptica se transforma en calor, ocasionando la fotocoagulacióntérmica, la destrucción del colágeno de la pared, oclusión, retracción dela vena y desaparición posterior.

Tratamiento de telangiectasias

Se tratan vasos con calibres que oscilan desde 0,1 a 1 mm de diámetro.Es importante resaltar que no existe un laser que cubra todo el tratamien-to de los diferentes tipos de telangiectasias. El láser ideal sería aquel queocupara todo el espectro entre 532 y 1.064 nm de longitud de onda, conposibilidades de variar.

La duración del pulso y la fluenciaLas telangiectasias rojas, que habitualmente oscilan entre 0,1 y 0,3 mmde diámetro, suelen responder mejor a longitudes de onda entre 532 y595 nm, típicas de los laseres de colorante pulsados.

Las telangiectasias azules, con diámetros entre 0.5 y 1mm, suelen res-ponder mejor con lásers de diodo con longitudes de onda de 800 a 980nm, o a los de Nd:YAG.

Las distintas longitudes de onda proporcionan, fundamentalmente, dife-rente penetración de la luz en los tejidos.

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TécnicaLas vías de acceso son:

– Percutánea a través de cristal de zafiro.– Transdérmica por medio de fibra óptica

Puede utilizarse como agente anestésico el frío por contacto.

Debe utilizarse un gel como protector de la piel.

Parece que mejoran los resultados si se asocia esclerosis química, sobre-todo si se consigue localizar un vaso nutricio de la telangiectasia.

Es aconsejable esperar aproximadamente un mes antes de repetir el tra-tamiento en la misma zona.

Efectos secundariosSon fundamentalmente de tipo estético y consisten en:

– Hiperpigmentaciones– Hipopigmentaciones– Quemaduras superficiales– Aparición de “matting”

Tratamiento de varices. Láser endovenoso

DefiniciónEl láser endovenoso es una técnica que permite el tratamiento de lasvarices mediante la introducción de un catéter de fibra óptica en el interiorde su luz. Se utiliza el láser de diodo, y se realiza ambulatoriamente y bajoanestesia local. Se aconseja realizar la técnica bajo control ecográfico.

Objetivos– Tratar los puntos de fuga o reflujo, como las uniones de safenas con

femoral o poplítea.– Tratar cualquier shunt veno-venoso encontrado– Ocluir todo el tronco venoso cateterizado, para que posteriormente

se fibre y reabsorba.

Material– La fuente láser más comúnmente utilizada es el láser diodo con

longitud de onda de 980 nm– La energía se administra a través de una fibra óptica de 600 nm, que

se introduce endoluminalmente a través de un catéter– Se controla el emplazamiento de la fibra óptica a través de Eco-Doppler,

o bien por transiluminación de la piel por el haz de láser guía

Criterios de exclusión– Embarazo– Antecedentes de trombosis venosa profunda.– Arteriopatía obliterante– Duplicaciones o malformaciones de los ejes safenos

Técnica– Marcaje de las varices con Eco-Doppler, para determinar los puntos

de reflujo.– Infiltración con anestesia local del punto elegido para la introduc-

ción del catéter.– Cateterización de la vena, que puede realizarse percutáneamente o

bien mediante exteriorización de la vena a través de una pequeñaincisión.

– Posicionamiento del catéter en el lugar elegido para iniciar el dispa-ro. En el caso de tratarse de la unión safenofemoral, debe situarse aunos 2 o 3 cm de la misma.

– Infiltración del trayecto de la vena con anestesia local.– Aplicación de la energía láser mediante pulsos de pocos

segundos,desplazando lentamente la fibra óptica, repitiendo los dis-paros cada pocos centímetros. Se utilizan energías de entre 6 y 12vatios, dependiendo del tamaño de la vena.

– Puede repetirse el procedimiento en otras venas, o complementarsecon esclerosis química o flebectomía, en el mismo acto o en unsegundo tiempo.

– Colocación de vendaje compresivo o media elástica.– El paciente puede deambular inmediatamente y reanudar su activi-

dad habitual.

ResultadosLa mayoría de pacientes presentan, a las 24 horas y durante 7 a 10 díasequimosis y discreta induración en el área de aplicación de la terapia.

En la bibliografía consultada no se registra ningún tipo de complicaciónmayor, como podría ser trombosis venosa profunda.

Se comunican porcentajes de éxito del 93 al 97% durante el primertrimestre, entendiéndose por fracaso la recanalización de la vena tratada,confirmada por Eco-Doppler.

ConclusionesLa técnica láser se consolida como una alternativa válida para el trata-miento de un amplio rango de varices.

En función de los resultados publicados, podemos considerar que el láserendovenoso ofrece resultados similares a la cirugía tradicional.

Se trata de una técnica segura, con escasas complicaciones.

Bibliografía recomendadaAnastasie B, Celerier A, Blanchemaison P. Bases teóricas y técnicas de los tratamientos láser

vasculares.

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Técnicas novedosas en el tratamientode las varices

E. Roche. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular

Correspondencia: Enric Roche. Clínica Platón. Fundació PrivadaTorreblanca 18, 4º 3ª - 08970 Sant Joan Despí

IntroducciónDurante los últimos diez años los principales avances tecnológicos apli-cados a las patologías vasculares se han centrado en el desarrollo de

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dispositivos endovasculares. Por otro lado el tratamiento de la patologíavenosa no ha experimentado un fenómeno de innovación hasta hacerelativamente pocos años.

La patología venosa cuando se manifiesta en forma de varices tiene y hatenido desde hace tiempo un trato de patología menor, de enfermedadcrónica con poca repercusión en el estado general del enfermo. En lahistoria existen numerosas citas que hacen referencia al tratamiento delas varices. Ya desde la antigua Grecia y en la era hipocrática se hacen lasprimeras referencias a esta dolencia y a sus posibilidades terapéuticas1.Desde hace 2000 años se han estado realizando numerosas intervencio-nes sobre el sistema venoso y éstas han ido desde las punciones, esclero-sis, flebectomías y ligaduras hasta las más novedosas técnicas de escle-rosis endovenosas mediante láser o radiofrecuencia2-3. La tendencia quedurante más años ha estado vigente es la que basa el tratamiento enextirpación de los paquetes varicosos. Este procedimiento al ser másagresivo parece haber sido el que menos recidivas a presentado4. Por esemotivo el procedimiento basado en la flebectomía supone la estrategiamás difundida en todas las escuelas. Partiendo de esa premisa en 1998se inició la comercialización de un sistema de extracción de varices quepretendía obtener mayor eficiencia en la intervención; mejorar los resulta-dos estéticos, ser más rápido y menos invasivo, sin representar un cam-bio conceptual en el tratamiento clásico de las varices. Este procedimien-to utilizaba la transiluminación de los paquetes varicosos y la resecciónmecanizada de los mismos. Su nombre comercial es el de Trivex y respon-de a la técnica de flebectomía por transiluminación.

Otro de los procedimientos que abordaremos supone la aplicación de lafilosofía mínimamente invasiva endovascular al mundo de la patologíavenosa.

Es bien conocida la aplicación del láser en el tratamiento percutáneo delas varículas, que pretende obstruir o coagular su contenido medianteaplicación de calor. Basándose en el mismo principio de agresión térmicadel vaso sanguíneo, el láser endovenoso y el sistema de esclerosis me-diante radiofrecuencia (Vnus Closure®) pretenden ocluir la luz venosa porfibrosis endoluminal. Hablaremos de la radiofrecuencia como una de lasalternativas actuales al tratamiento de las varices.

Sistema TrivexEl sistema Trivex se compone de varios elementos, los instrumentos demano o quirúrgicos: sistema de irrigación más transiluminación y elsegundo elemento es el mecanismo resector- aspirador. Ambos instru-mentos van conectados a sendas consolas que aportan la fuente de luzfría y el generador de energía del motor resector. Existe una bomba infusorade suero preparado para realizar la tumescencia.

El sistema de irrigación-iluminación esta formado por una cánula deacero de doble luz a través de la cual tenemos una fuente de luz fría y elconducto de irrigación por donde se instila una solución de suero fisioló-gico acompañada de anestésico local y adrenalina (1000 cc Suero Fisio-lógico, de 50 a 80 cc al 1% de xilocaína y 2 cc 1:1000 de adrenalina).Este instrumento sirve para realizar la tumescencia o infiltración de laanestesia que se puede asociar la anestesia intradural o sedación. Esteprocedimiento además favorece el despegamiento de los paquetesvaricosos. El suero está conectado a un presurizador que aporta unapresión que debe oscilar entre 500 cc a 800 cc. La fuente de luz fríarealiza produce la transiluminación de las venas a través del tejido celu-lar subcutáneo, favoreciendo la extirpación del paquete venoso mediantevisualización directa.

El resector se compone de un mango que contiene un motor que regula lavelocidad y sentido de la oscilación. La cuchilla oscilante es la encargadade atrapar la vena, triturarla y succionar sus restos a través del sistema deaspiración a un contenedor (Figura 1).

Nuestra experiencia con el TrivexTodas las intervenciones se han realizado con anestesia raquídea.

El procedimiento empieza con la safenectomía tradicional, que nosotroshemos realizado mayoritariamente desde la zona maleolar hasta la ingle.El procedimiento Trivex supone la realización de las flebectomías de lospaquetes varicosos. Al abrir la ingle se realiza el primer paso del procedi-miento: la tumescencia. Consiste en la infiltración de la solución anestésicadel canal donde discurre la vena safena interna. Posteriormente se realizael stripping. A continuación se realizan dos incisiones de 2-3 mm (Figura2) situadas estratégicamente para permitir la introducción del iluminadory resector en ambas posiciones y así realizar la flebectomía por transilumi-nación. Al finalizar la resección se realiza una segunda etapa detumescencia o infiltración de suero. Esta tiene como objetivo drenar res-tos hemáticos y favorecer la hemostasia.

Posteriormente, se cierran las heridas con sutura de monofilamento del4/0 y se coloca vendaje compresivo.

Para valorar la eficacia de este nuevo sistema y compararlo con la cirugíaconvencional realizamos un estudio prospectivo.

Desde principios de 2002 iniciamos este estudio descriptivo norandomizado que pretendía valorar la efectividad del sistema deflebectomía por transiluminación Trivex® en pacientes con varices. Lasvariables evaluadas fueron el sexo, edad, clasificacion clínica CEAP, tiem-po quirúrgico total, procedimientos asociados y número de incisiones.Tras la intervención se realizó control clínico a las 48 horas, control al

Figura 1 Figura 2 Figura 3

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séptimo día de la intervención y recogida de variables subjetivas como lapresencia de dolor en la extremidad y características del mismo. Tambiénel investigador valoró la presencia de hematoma: leve-moderado-impor-tante.

Se registraron las incidencias u otras complicaciones. Se realizaron nue-vos controles a los 30 días, a los cuatro meses y al año recogiendo encada una de la visitas la presencia de posibles secuelas, varices residuales,complicaciones, preguntándose explícitamente sobre la satisfacción en elresultado.

Seleccionamos una muestra de 40 procedimientos convencionales con-secutivos desde marzo hasta mediados de abril de 2003. Realizamosuna valoración prospectiva de los casos a los cuales se les intervinomediante procedimientos no mecanizados y siguiendo la práctica habi-tual de stripping y flebectomías realizadas mediante ganchillo. Recogi-mos las mismas variables pre y postquirúrgicas y se registraron a los sietedías y a los cuatro meses.

ResultadosDe febrero de 2002 a marzo de 2003 se incluyeron 38 procedimientosTrivex en 37 pacientes. La edad media de este grupo fue de 58 años;siendo 28 mujeres y 10 hombres. El grupo de safenectomía seleccionadoconsecutivamente de marzo a abril de 2003 se compone de 40 procedi-mientos. Este grupo presentó una edad media de 53 años y estuvo com-puesta por 25 mujeres y 15 hombres. Al comparar las series han resul-tado ser homogéneas en cuanto a sexo ( χ2:1.12; p:0.29), edad (F:1.218;t:1.104; p:0.273) y clasificación clínica CEAP (χ2:0.01; p:0.94).

Tanto la serie de Transiluminación como la convencional no mostrarondiferencias respecto a tiempo quirúrgico (F:1.926; t:1.388; p:0.0.169),siendo la media de tiempo del procedimiento convencional másflebectomía trivex de 45,18 minutos, frente a 40,97 minutos al segundogrupo. Tampoco el hematoma postquirúrgico ha presentado diferenciassignificativas (χ2:3.66; p:0.16), si bien ha existido cierta dificultad endiferenciar el hematoma del procedimiento convencional de la equimosissecundaria a la flebectomia Trivex.

En la serie de transiluminación la media de incisiones practicadas fue de5,8 (rango 2-10). Se encontraron diferencias significativas en cuanto adolor postoperatorio (χ2:11.92; p:0.00045) y secuelas (χ2:8.92;p:0.0028) siendo la técnica de transiluminación la peor valorada.

También existió una diferencia estadísticamente significativa respecto a lasatisfacción del paciente (χ2:12.29; p:0.00055) en detrimento de lanueva técnica. La complicaciones más relevantes de la nueva técnicafueron los hematomas 76%, dolor neurítico 15%, secuestros de grasa ydolor postoperatorio 55,2%. Globalmente el grupo intervenido mediante

técnica Trivex presentó en un 40% algún tipo de secuela frente a un 10%de secuelas en el grupo de cirugía convencional a los cuatro meses de laintervención. Por tanto podemos concluir que a pesar de los resultadospresentados en otros trabajos5,6 en nuestra experiencia el procedimientono sólo no aporta ventajas sino que además de encarecer el procedimien-to presenta más secuelas.

Esclerosis por radiofrecuencia: Vnus ClosureEl sistema conocido como Closure® es una patente que se realizó en1998 por Vnus Medical Technologies. Esta tecnología comprende ungenerador de energía o radiofrecuencia (Figura 3) y el sistema de oclusiónformado por diferentes catéteres (Figuras 4 y 5) de diámetros 6F y 8F, quepueden tratar venas de calibres que van desde los 2 mm a los 12 mm. Loscatéteres guía que se utilizan son de 0,025” y actualmente se integran enun nuevo sistema armado de control manual (Figura 6).

El efecto que producen sobre el interior del vaso es la quemadura interiorprovocando el encogimiento o repliegue de la pared venosa originando lafibrosis posterior de la vena (Figuras 7 y 8).

Aunque el coste del aparato es variable, se calcula que el generador deenergía puede venderse a partir de 12.000 euros. Debe añadirse a cadaprocedimiento el coste del catéter cuyo coste mínimo partirá de los 500euros.

ProcedimientoEstá indicado en pacientes que presenten reflujo venoso en territorio desafena interna con diámetro máximo de 12 mm. Se aconseja incluirpacientes que no presenten segmentos venosos dilatados o venomas.Tampoco esta recomendado cuando existe una excesiva tortuosidad de lavena safena, ni antecedentes de tromboflebitis superficial.

La anestesia a utilizar dependerá de cada cirujano pero puede utilizarseanestesia tumescente a lo largo del trayecto de la vena a tratar y asociaruna leve sedación endovenosa para relajación del paciente. Durante lainstilación de la anestesia tumescente se aconseja realizar un controlmediante Eco-Doppler para comprobar la correcta difusión del anestési-co evitando la perforación de la vena a tratar. En los primeros casospuede realizarse anestesia raquídea para trabajar más cómodamente. Elpaciente debe colocarse en posición Trendelemburg unos 15 a 30º. Laintroducción del catéter de oclusión puede realizarse mediante la punciónpercutánea o mediante introducción bajo visión directa tras la disecciónquirúrgica de la vena. La cateterización suele realizarse nivel de safenainterna por encima de la rodilla o en la zona genicular dependiendo deldiámetro de la propia vena. El diámetro debe permitir la introducción deun catéter de 0,025” a través de una aguja de 19 gauge.

Figura 4 Figura 5 Figura 6, 7 y 8

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Una vez introducido el catéter se le hace progresar hasta el cayado de lasafena interna justo por debajo de las colaterales epigástricas. Para ini-ciar la liberación de energía colocamos la extremidad a 30º drenamos elcontenido venoso mediante masaje o compresión, e iniciamos los dispa-ros tratando cada cm de vena a 85ºC durante 1 minuto. Posteriormentese tratan de 2-3 cm por minuto hasta llegar a la zona de inserción delcatéter. Inmediatamente después debemos comprobar ecográficamente ladesaparición del reflujo a través de la vena y el engrosamiento de lasparedes de la misma. Puede repetirse el procedimiento al visualizar unresultado incompleto o algún segmento permeable y con diámetro sufi-ciente para recanalizarlo.

Se aconseja la colocación de medias compresivas clase 2 (20-30 mmHg)al menos durante 24-72 horas. También se recomienda la deambulaciónprecoz, evitar periodos largos de ortostatismo y se aplican los mismoscuidados que en cualquier herida quirúrgica.

Es importante el seguimiento de estos pacientes para comprobar la oclu-sión venosa y para detectar una posible neovascularización local quepodría provocar una recidiva precoz.

Resultados y experienciaEsta tecnología fue aplicada por primera vez en Estados Unidos en Febre-ro de 1998 asociada a la ligadura del cayado safeno-femoral. La prime-ra presentación de la técnica se realizó en el XIII World Congress ofPhlebology celebrado en Septiembre de 1998 en Sydney, donde el Dr.Weiss presentó su experiencia inicial. Desde ese momento hasta la actua-lidad este nuevo procedimiento ha generado más de una veintena artícu-los publicados en revistas indexadas, numerosas presentaciones en con-gresos internacionales, seis capítulos de libros y dos estudios prospectivosy randomizados. Se calcula que se han realizado más de 30.000 proce-dimientos en todo el mundo.

El autor con más experiencia y promotor del procedimiento fue el Dr.Weiss que trabaja en el departamento de Dermatología de la Johns HopkinsUniversity School of medicine en Baltimore y reporta en su trabajo con 2años de seguimiento los siguientes resultado2. El inglés Mark S. Whiteleyes otro de los autores más prolíficos en su utilización.

El estudio de Weiss recoge 140 procedimientos realizados en 120 pa-cientes. consiguiendo la oclusión (ausencia de reflujo venoso safeno-femoral) del 98% en la primera semana de seguimiento. Tras dos años deseguimiento se constató un 90% de oclusión completa. No se reportanquemaduras cutáneas ni trombosis sintomáticas de safena. El autor con-cluye que el tratamiento permite evitar las molestias propias de los proce-dimientos convencionales, la anestesia general y/o raquídea ofreciendobuenos resultados y mínimas complicaciones.

Chandler7 presenta los resultados de un estudio multicéntrico y prospectivoque incluye 301 tratamientos en 273 pacientes cuyo índice de oclusióninmediata fue del 96%. Las complicaciones más frecuentes fuerontromboflebitis 6,7%, parestesias 19%, quemadura de piel 2,7% y 1,4%tromboembolismo pulmonar. La aparición de reflujo o recanalización a los5 meses fue del 7,2%. En 2002 Rautio, et al.8 publicaron un estudiocomparativo de eficacia y de costes entre la safenectomía convencional y elprocedimiento RF. Incluyeron en el estudio a 28 pacientes que randomizaronen dos grupos (N=15 Closure y n=13 stripping), se realizaron test decalidad de vida postoperatoriamente (RAND-36) y se calcularon los costesde los procedimientos y de la repercusión de costes por día de baja laboral.Las principales conclusiones a las que llegaron fueron que el procedimien-to endovenoso era menos doloroso, favorecía la incorporación laboral másprecoz y a pesar de ser una intervención más cara para el hospital, elahorro social que generaba al promover una reincorporación laboral com-pensaba este mayor gasto, siempre y cuando se realizara un número minimode casos anuales de pacientes en edad laboral.

El estudio EVOLVES (ensayo clínico multicéntrico y randomizado) másreciente publicado por Lurie9 y presentado en Septiembre de 2003 en elcongreso de Dublín de la European Society for Vascular Surgery compa-ra los resultados clínicos y calidad de vida de 80 pacientes sometidos aradiofrecuencia (n= 44) o a cirugía convencional (n=36). Para el estu-dio colaboraron cinco centros (2 Franceses, 1 austríaco, 2 norteameri-canos), se les controló a las 72 horas, 1 semana, 3 semanas y 4 meses.Todos ellos completaron el test CIVIQ2. Los resultados inmediatos obte-nidos mostraron una oclusión completa del 95% en el grupo Closure,frente a un 100% de la safenectomía. Un 16,3% de casos realizadoscon radiofrecuencia presentaron repermeabilización de algún segmentosafeno. Existe una diferencia estadísticamente significativa a favor delgrupo de RF respecto a dolor postoperatorio e incorporación al trabajo,si bien estas diferencias manifestadas en el QOL disminuyen con eltiempo.

Uno de los interesantes resultados de este trabajo comparativo muestranque la presencia o no de ligadura de la safena proximal no interviene enel resultado posterior. Este hallazgo concuerda con los trabajos de Jones10

o Dwerryhouse S donde el hallazgo de neovascularización, entendiendocomo tal la aparición de venas serpinginosas provenientes de la venafemoral mayores de 4mm, ronda el 50% en los casos en la ligadura decayado de safena. Por tanto parece lógico que pudiendo aplicar unaterapéutica percutánea no está justificada la crosectomía.

Uno de los autores que ha aportado la serie más extensa de procedimien-tos, M. Whiteley11 presentó su casuística de más de 1.000 procedimien-tos también en la última edición de la reunión de la ESVS reporta un índicede éxitos inmediatos u oclusión de 99.5%, una recurrencia ecográfica yclínica a un año 5% y 3,2%, a dos años 7,5% y 3,8% y a tres años 6,5%y 4% respectivamente. Concluye que tras su extensa experiencia laradiofrecuencia puede reemplazar a la safenectomía convencional conunos bajos índices de recurrencia a tres años.

ComentarioNo cabe duda que la evolución de la tecnología es imparable y que laaplicación de nuevos sistemas basados en la sofisticación de los procedi-mientos ha llegado a la patología venosa. Hasta hace muy poco el trata-miento quirúrgico de las varices no se distinguía mucho de lo que se haestado haciendo desde haces más de cien años. La depuración de latécnica quirúrgica convencional y la aplicación de la anestesia local conobjeto de favorecer la cirugía mayor ambulatoria han sido la tendenciamás consolidada de los últimos diez años. Ha coincidido con la entradadel nuevo milenio la eclosión de nuevos procedimientos minimamenteinvasivos (endolaser, closure, trivex y espumas) para el tratamiento deuna patología que durante años ha estado un tanto olvidada. Si bien estoha supuesto una fuente de renovación, y entusiasmo conviene esperar atener resultados a medio y largo plazo para poder afirmar que estosnuevos procedimientos van a ser al menos tan efectivos como los proce-dimientos convencionales. Ahora, por el momento, ya sabemos que sonmás caros, y menos invasivos, por lo que nos queda comprobar que estemayor coste inicial se compensará por la incorporación precoz al trabajoy por otro lado si el índice de recidiva es aceptable.

Particularmente creo que la cirugía convencional entendida como la abla-ción mediante extirpación de la vena safena interna o externa es un pro-cedimiento en vías de extinción, ya sea para dar paso a procedimientosendoluminales (láser, closure), a estrategias hemodinámicas o incluso alas esclerosis con espumas o otros productos.

Me pregunto ¿por qué debe existir una técnica de aplicación universal?¿Acaso no realizamos a nuestros enfermos arteriales una u otra técnicasegún cada caso?

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III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices

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Estoy convencido de que lo óptimo es conocer cada una de las técnicas orecursos que actualmente tenemos y aplicar éstas de forma individualizadaen función del estudio ecográfico venoso, el cual sí considero fundamen-tal antes de cualquier procedimiento.

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Microespuma. Fase actual de desarrollo

J. Cabrera. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular

Correspondencia: Juan Cabrera. Clínica Dr. Juan CabreraTexeiro, 2 - 18005 Granada

Resumen

Objetivos: Valorar los resultados obtenidos tras ecoesclerosis con microespuma dePolidocanol en pacientes con: A) safenas internas varicosas de tradicional indicaciónquirúrgica y desarrolladas varices de miembros inferiores; B) úlceras hipertensivasvenosas de extremidades inferiores; C) recidivas importantes, en pacientes interve-nidos de varices; D) malformaciones venosas inoperables en territorios diversos. Entodos los pacientes tratados se han anotado cualquier tipo de efectos secundarios,complicaciones y valorados los resultados a largo plazo.Material y métodos: Hemos reexaminado 415 pacientes tratados de varices troncularesde la safena interna, (500 extremidades inferiores) tratados entre julio de 1993 yjulio de 1996 y sus fotografías en color de las piernas antes y después del tratamien-to. La unión safenofemoral incompetente tenía en todos los pacientes un diámetromayor de 9 mm.241 úlceras venosas en 180 piernas de 175 pacientes, de una antigüedad media de5,81 años, con evolución controlada tras tratamiento de 3,81 años.

330 extremidades inferiores con recidiva postoperatoria de varices tratadas entre 2meses y 40 años antes.50 pacientes con malformaciones vasculares congénitas, predominantementevenosas. 15 con síndrome de Klippel-Trenaunay, 16 con malformaciones predomi-nantemente venosa infiltrantes y 19 con malformaciones circunscritas, bien limita-das.Resultados: 81% de los ejes safenos varicosos tratados han desaparecidoecográficamente y todas las varices superficiales en el 96,5% de los pacientes.De 180 miembros tratados con úlceras venosas, 163 (90,6%) cerraron con untiempo medio hasta el cierre de 2,7 meses; 9 nunca curaron y en 8 se perdio elseguimiento. Recurrieron 28 extremidades (20 con incompetencia del SVP y 8 conincompetencia superficial y/o de perforantes.En los pacientes recidivados tras cirugía previa de varices, las comunicacionesincompletas con el SVP ocluidas en 310 (94%); todas las varices superficialeseliminadas; desaparición de los síntomas o gran mejoría (92%).En 19 pacientes con malformaciones vasculares congénitas se obtuvo un excelenteresultado; en 16 buen resultado; en 13 moderada mejoría y en 2 no se observaroncambios.Conclusión: La escleroterapia con microespuma de Polidocanol mejora de formaespectacular los resultados tradicionalmente obtenidos mediante cirugía en estospacientes y revoluciona el tratamiento de estas enfermedades venosas.

IntroducciónAl realizar esclerosis de pequeñas varices y de telangiectasias, observa-mos que el líquido inyectado desplaza la sangre que contienen y ocupa suluz. El esclerosante, visible a través de la piel, los rellena de una manerahomogénea, contacta sin dilución con todo su perímetro endotelial y sicontinuamos la inyección, el tiempo de contacto esclerosante-endoteliopuede prolongarse a voluntad. En estos vasos se logran los objetivos de laescleroterapia: Conocimiento de la concentración intravascular delesclerosante, su homogéneo reparto sobre la superficie endotelial y con-trol del tiempo de contacto esclerosante-endotelio.

Alcanzar estos objetivos en grandes varices, exige evacuar la sangre quecontienen, ocupar el vaso completamente y en toda su longitud con elproducto inyectado y mantenerlas llenas el tiempo necesario.

Esto no ha sido posible conseguirlo hasta el momento por estar losesclerosantes líquidos sujetos a: Inexorable dilución con la sangre, avolumen insuficiente a dosis terapéuticas, a distribución poco homogé-nea sobre los endotelios, a un imperfecto manejo una vez inyectados y aimposibilidad de ser visualizados en el torrente circulatorio.

Para paliar estas importantes limitaciones, el médico efectúa una serie demaniobras que le proporcionan cierto gobierno sobre el líquidoesclerosante que inyecta: sobreeleva el miembro antes de la inyección,secuestra entre los dedos el producto inyectado, administra esclerosantesmás densos o bien dos de densidad distinta y a diferentes niveles buscan-do sinergia de acción, comprime por encima del punto de punción des-pués de la inyección, incrementa la concentración del esclerosante, loinyecta de forma escalonada a lo largo del eje tratado, lo administra adosis crecientes y en varias sesiones, sobreeleva y baja el miembro des-pués de la inyección, distribuye el esclerosante a lo largo de la safena através de un catéter en movimiento durante su inyección, etc.1-6. Estasmaniobras tienen el objetivo común de lograr la mejor acción posible delproducto utilizado: unas buscando disminuir su dilución con la sangre,otras promoviendo un mejor reparto intravascular y por tanto un efectomás homogéneo sobre el perímetro endotelial y otras terceras, prolongan-do el tiempo de contacto esclerosante-endotelio.

También se practican técnicas mixtas, que combinan la ligadura quirúrgi-ca del cayado safeno interno con la esclerosis propiamente dicha, comoel Varicide7, la técnica Savas o la técnica 3S8-10. Recientemente se ensayala colocación percutánea de un clip endosafeno a nivel del cayado, que al

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provocar la oclusión in situ de este enclave, facilita la esclerosis ulteriordel territorio venoso subyacente11 y también la irritación endotelial concorrientes de radiofrecuencia, o una fuente de calor láser, mediante undispositivo intraluminal, a fin de restaurar la valvulación en unos casos oprovocar la oclusión estable del eje safeno en otros.

Estos procedimientos que son la respuesta a la creciente demanda demétodos terapéuticos resolutivos, de mínima agresividad y poco costo-sos, evidencian las actuales limitaciones de los esclerosantes líquidossobre vasos de cierto volumen o alta velocidad circulatoria.

Nuestra aportación, basada en la inyección de esclerosantes en forma deun específico tipo de microespuma de mínima talla de burbuja realizadacon gases fisiológicos solubles y difusibles 12 permite una considerablereducción de la dosis del esclerosante utilizado y un importante incre-mento de acción sobre los endotelios. Además hace visible ecográficamentesu trayectoria a través de los vasos y logra la esclerosis de gruesos ejessafenos y voluminosas varices, hasta el momento sólo accesibles a lacirugía. En definitiva, solventa las limitaciones de la escleroterapia con-vencional y la eleva al rango de procedimiento terapéutico de elección enlos casos en que se encuentre indicada la eliminación anatómica y fun-cional de un extenso territorio venoso patológico 12,13.

Cirugía

AntecedentesOrbach describe en los años cuarenta la inyección intravenosa de unpequeño bolo de aire antes de inyectar el esclerosante14 y poco tiempomás tarde comienza a utilizar una espuma de Tetradecyl Sulfato de Sodiode gran diámetro de burbuja15; observa con ambos métodos una mayoracción de esta sustancia. Posteriormente Stemmmer verifica en un mode-lo experimental que en diámetros superiores a 4 mm. El aire inyectadoforma una burbuja que flota en su interior y no desplaza el líquido enhorizontal16.

Desde entonces las técnicas de bolo de aire y de la espuma sólo hantenido utilidad en la esclerosis de pequeñas varices donde el aire o laespuma inyectada ejercen acción mecánica y al desplazar la sangre delinterior de pequeños vasos incrementa la acción del esclerosante17.

Teóricamente estos procedimientos podrían provocar un embolismo aé-reo, pero no ha ocurrido en los 297 casos publicados por Orbach ytratados con la técnica del “air-bolus”14,17, quizás debido a que la intro-ducción de pequeños volúmenes de aire (3-4 cc.) en el sistema venoso esgeneralmente bien tolerada. Recientemente Henriet18 publica la inyecciónde 3-5 cc de espuma gruesa de Polidocanol, fabricada con aire atmosfé-rico, en 3.200 pacientes con pequeñas varices también sin incidentesnotables. Sin embargo está comprobado que la inyección IV de 8ml/kg deaire, en 20-30 segundos, produce la muerte en animales de experimenta-ción (480 cc en ese tiempo, sería la dosis letal para una persona de60Kg)19,20.

Otros gases fisiológicos se eliminan mejor. Así el CO2, por vía intravenosa,se emplea a dosis de 50-100cc como contraste para el diagnósticoradiológico de hemopericardio y en ecocardiografía21-23. Bendib, et al.presentan experiencias sin complicaciones en mil pacientes, tras inyec-tarles 200 cc en el corazón derecho 24.

La administración intraarterial de C02 en angiografía se remonta a losaños cincuenta, pero recientemente, aprovechando mejoras de softwareradiológicos, Fermand, et al.25 efectúan aortoarteriografías inyectándoloa un ritmo de 30 cc/seg sin observar ningún efecto secundario, inclusodespués de administrar hasta 450 cc en una exploración. Hawkins, et al.publican resultados en más de 700 arteriografías en aorta subdiafrag-mática con este gas sin accidentes importantes; tan sólo describen una

diarrea severa, pero transitoria, por isquemia cólica después de la inyec-ción de 2.000 cc. en un aneurisma de aorta 26,27.

Entre las ventajas del CO2 destacan su fluidez que permite emplear finoscatéteres, la ausencia de toxicidad que autoriza la administración devolúmenes importantes y su economía. Por eso, su utilización enangiografía de troncos viscerales abdominales y extremidades inferioresexperimenta un renovado interés25,28.

También con fines de diagnóstico, actualmente se fabrican microcápsulaso micropartículas huecas rellenas de gas, como el Albunex (NycomedImaging AG), los Levovist y Echovist de Schering y el más reciente y estableEchogen de Abboth (microburbujas de Dodecafluoropentano). Dotadasde un límite material sustantivo, el gas empleado es estrictamenteencapsulado y realizadas en un rango de diámetros entre 4 y 10 micras,consiguen el tránsito transpulmonar tras su administración i.v. Su utili-dad como aumentador de señal, en ecocardiografía y ecografía vasculares diversa.

La metabolización del gas englobado es lenta y progresiva conforme se vadisolviendo en la sangre su envoltura (albúmina, galactosa...) 29,30.

Preliminares de nuestra técnicaEn 1992, pudimos observar la diferente cinética intravascular de un bolode gas y la microespuma, al efectuar flebografías con CO2 a cuatro pa-cientes con gruesas varices ectásicas de la safena interna.

En decúbito, se colocó una aguja en la safena interna a nivel del tercioinferior del muslo y a su través, inyectamos un bolo de 50 cc de CO2 quedifundió inmediatamente por su interior y se repartió de forma homogé-nea en sentido proximal y distal al punto de inyección, a todo lo largo delos vasos avalvulados; el gas permaneció en ellos inmóvil y ni los cam-bios posturales, en decúbito, ni los movimientos de flexión de rodilla ymuslo modificaron las imágenes aéreas en la safena y ramas varicosasde las piernas; la aspiración con la jeringa, a través del mismo sistema deinyección, obtuvo sangre líquida y nada o muy poco del gas introducido:el CO2 había formado una burbuja continua que flotaba sobre la sangrede los vasos hasta la unión safeno-femoral, no siendo radiologicamentevisible a partir de ese punto.

Igualmente pudimos apreciar que el CO2 inyectado no desaparecía de lasramas varicosas tras más de 30 minutos, que empleamos de media enrealizar las diferentes radiografías, lo que sugiere que su eliminación vamás ligada a la existencia de una importante superficie de contacto con lasangre que al tiempo de permanencia en ella.

Después de evacuar el gas de la safena y ramas varicosas, por expresiónmanual y bipedestación, inyectamos a través de la misma aguja 20-25 ccde una microespuma de poligelina, farmacologicamente inerte y observa-mos que su comportamiento era diferente. Su difusión endoluminal fuemucho más lenta que la del CO2, su desplazamiento distal fue apreciadopor el cambio de color de las varices rellenas de ella y el proximal seobservó con el sistema de escopia radiologica. La aspiración que efectuá-bamos secuencialmente con la jeringa, extraía sólo la microespuma in-troducida, comprobando sorprendidos que el ariete formado por ella,desplazaba la sangre del interior de los vasos que progresivamente que-daba llenos exclusivamente de las microburbujas inyectadas.

Las imágenes radiológicas fueron similares a las obtenidas con gas, peroel contenido endovascular era muy diferente según demostraban los aspi-rados: En el primer caso coexistían dos fases, gas/sangre y en el segundoel único elemento de ocupación endovenosa era la microespuma inyecta-da.

Tras esta experiencia llegamos a la conclusión de que la microespuma, aldesplazar la sangre contenida en gruesas varices y ocupar en exclusiva su

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luz, podía ser un excelente vehículo de los esclerosantes que nos permitie-ra administrarlos a concentración intravascular conocida, conseguir unaacción homogénea en todo el perímetro endotelial de un extenso segmentovenoso y proporcionar, al poderlos ver y manejar, un tiempo de contactoesclerosante-endotelio variable a voluntad. En definitiva que posibilitaracontrolar la acción de los esclerosantes incluso en zonas alejadas delpunto de inyección.

Concretar el dominio de estos ambiciosos objetivos, que constituyen lasmetas soñadas de la escleroterapia, se persiguieron a todo lo largo delperiodo inicial de nuestro trabajo.

Material y métodos

Esclerosantes en microespumaEs conocido que la mezcla de un gas en un líquido esclerosante surfactante,forma burbujas con el límite inmaterial o evanescente del mismo líquido.También pueden obtenerse de estos esclerosantes, con los coadyuvantesnecesarios para su correcta formulación, microburbujas o micropompasde reducido diámetro y estabilidad suficiente para ser inyectadas en losvasos y que proporcionan al gas englobado y al esclerosante depositadoen su periferia, un gran incremento de superficie en relación a la queposeen si este gas se inyectase en forma de bolo31,32. Esta superficie seincrementa de manera exponencial conforme decrece el diámetro de lasburbujas; lo que unido a la alta solubilidad del gas incorporado, facilitasu rápida metabolización por solubilidad en la sangre y difusibilidadpulmonar31,32.

El esclerosante depositado sobre las microburbujas disfruta de este enor-me aumento de superficie activa a contactar con los endotelios, compara-do con la escasa que posee en forma líquida o depositado sobre burbujasde mayor diámetro.

El escaso volumen de microespuma, (15-30 cc), que precisamos inyectaren el tratamiento de las más gruesas varices de los miembros inferiores yel bajo flujo al que se administra, son elementos añadidos de seguridad13.

Selección de pacientesA causa de la limitada acción de los esclerosantes líquidos, actualmentese acepta la escleroterapia para la obliteración segmentaria de ejes safenosinternos menores de 9 mm33; otros autores plantean como límite de indi-cación los 7 mm, dependiendo del tipo de trabajo y sexo34; F.P. Vin lo sitúaen 8 mm medidos a 2 cm del cayado y propone un protocolo que contem-pla la administración de Iodo y Tetradecyl Sulfato de Sodio a dosis cre-cientes a lo largo de varias sesiones e inyectados a diferentes niveles deleje safeno35.

Para el tratamiento de ejes con mayores dimensiones queda la cirugía ylas técnicas mixtas aunque, con alguna de estas, se reconocen limitacio-nes para obtener la esclerosis de algún grueso eje safeno10.

Hemos revisado nuestra experiencia en ecoesclerosis realizadas entrejulio de 1993 y Julio de 1996 en 500 safenas internas varicosas conincontinencia del cayado y avalvulación del eje y con diámetro de cayadosuperior comprendido entre 9 y 32 mm; diagnosticadas mediante exa-men físico y examen Eco-Doppler color.

Todos los pacientes fueron inyectados con microespuma de Lauromacrogol400 a concentración entre 0,6%-3%. Fotografías color de las piernasafectadas se realizaron antes y después del tratamiento. La eficacia deltratamiento se confirmo con examen físico y ecografico en el primer trata-miento y también en las sesiones de seguimiento 7 días, 1 mes, 3 meses,6 meses y anual. Ningún efecto adverso se observo en los pacientes.Documentos de evolución, disponibles, se emplearon en todos los pacien-tes de este grupo.

La microespuma fue preparada a partir de ingredientes activos autoriza-dos por dos farmacéuticos que han contribuido a nuestro trabajo.

Los pacientes se trataron en decúbito supino, tras colocación en la safenainterna del tercio medio-inferior del muslo de un catéter abbott 20G,ayudados por control ecográfico. A su través se inyecto la microespuma,que en una simple inyección ocupa el eje safeno desde la unión safeno-femoral hasta las ramas varicosas de la pierna. Además de la informa-ción ultrasónica, la aspiración de la microespuma inyectada, instantá-neamente revela por su color, el grado de ocupación intravascular(blanco=exclusivo, rosa=parcial, rojo=no ocupación).

Un extenso y potente vasosepasmo sigue a la inyección de microespuma.Las venas varicosas desaparecen de la vista en el instante. El pacientepuede moverse tras la inyección, pues el espasmo resiste la bipedestacióny la deambulación, siendo un excelente y precoz signo de la eficacia delacto terapéutico.

Una media elástica terapéutica se coloca inmediatamente y se mantienehasta la próxima revisión.

Resultados– En 500 venas safenas varicosas– Fibrosadas (desaparecidas tras un año) 81%– Permeabilidad en algún segmento con reflujo 14%– Permeabilidad sin reflujo 5%– Desaparición de todas las ramas superficiales 96,5%– Resultados– Safenas varicosas reinyectadas– 1 reinyección 10,5%– 2 reinyecciones 3,5%

Resultados úlcerasTambién presentamos nuestra experiencia en 175 pacientes consecutivoscon ulceraciones en 180 extremidades inferiores. Edad media 58,5 años(rango 27-90 años); 8,3% tenían más de 75 años. Edad media de lasúlceras 5,8 años (1mes-35 años); 149 miembros presentaban avalvulaciónsafena, 55 avalvulación del SVP y 101 avalvulación de perforantes.

La inyección ecoguiada de microespuma de Polidocanol se efectuó en elsegmento superficial de la perforante adaptando el volumen inyectado ala capacidad del lecho vascular receptor; en todos los casos se evitó elvertido de microespuma al SVP.

Tras un tiempo de seguimiento de 3,7 años, de los 180 miembros trata-dos, 163 (90,6%) curaron en un tiempo medio de 2,7 meses; 9 nuncacuraron y 8 se perdieron. 28 recidivaron (20 con avalvulación del SVP y8 con incompetencia superficial y de perforantes). Después delretratamiento 14 continuaron abiertas (12 con incompetencia de SVP y 2con incompetencia de perforantes). No hubo complicaciones mayores, enparticular TVP o embolia pulmonar.

Resultados recidivasEntre Enero 1996 y Diciembre 2002 se trataron 330 extremidades convarices recidivadas tras cirugía previa realizada entre 2 meses y 40 añosantes; pertenecían a 243 pacientes, 84 con recidiva bilateral (36%); 219mujeres y 24 varones. Edad media 49,7 (26-85); el 89% tenia más de65 años.

A los pacientes se les interrogó sobre la satisfacción tras la cirugía me-diante valoración de cicatrices, síntomas flebectásicos, venas varicosas ycambios en la piel.

– 173 (53%) se mostraron muy insatisfechos– 130 (39%) insatisfechos

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– 27 (8%) satisfechos– 245 (74%) recaída sintomática tras recidiva– 41 (12%) persistencia de síntomas tras cirugía– 44 (13%) sintomáticos tras cirugía y recidiva– Tipo de intervención sufrida– 235 pacientes (71%) crosectomía S.I. + safeno extracción– 57 (15%) extracción safena interna– 12 Extracción safena interna externa– 7 safena externa– 26 (14%) varicectomía– Origen de las recurrencias. Fuente del reflujo tras la intervención

+ Safena interna 47– Unión safenofemoral 70 + Safena anterior 21

+ Venas pélvicas 2– Unión safeno-poplítea 15

La técnica consistió en la inyección, tras selección ecográfica, del punto/s de fuga y de las vías de reflujo a diferentes niveles; pues al ser muy pocofrecuente la armonía anatómica en estos pacientes recidivados, las imá-genes ecográficas muestran vasos irregulares, tortuosos e interconexio-nados con un patrón caótico, que suele exigir numerosas inyecciones quecubren segmentos reducidos de estas vías de reflujo. Estas característicassuelen hacer necesaria la inyección de mayores volúmenes de microespu-ma, con frecuencia entre 30-50 cc. La compresión postratamiento esigual al de los ejes safenos así como el retratamiento rutinario de lasvarices residuales.

El tamaño de las varices tratadas fue mayor de 7 mm en 102 extremida-des; entre 3-7 mm en 167 (51%) y menor de 3 mm en 61 (18%).

158 pacientes (48%) presentaban tobillos congestivos, cuya tradicionaldificultad de tratamiento es fácilmente obviada con este procedimiento;lipodermatoesclerosis 18 y úlceras 15.

La inyección de grandes volúmenes de microespuma permitió que 144pacientes (34%) precisaran menos de tres sesiones; 190 (58%) entre 4y 8 y 26 (8%) más de ocho.

Sin embargo la duración del tratamiento es mayor pues la gran frecuenciade ramas varicosas dilatadas y superficiales, retrasan la reabsorción de losvasos tratados; de esta forma 106 extremidades (32%) precisaron menosde 6 meses; 167 (51%) entre 6 y 18 meses y 57 (17%) más de 18 meses.

Sin embargo la excelencia de los resultados hace menor este esfuerzo yaque las comunicaciones incompetentes con el SVP se ocluyeron estable-mente en 310 (94%); todas las varices superficiales eliminadas y el 92%de los pacientes experimentaron desaparición de los síntomas o granmejoría (Tabla 1).

ConclusionesLa enfermedad varicosa es progresiva.

Las recurrencias ocurren tras una buena cirugía.

La corrección quirúrgica de las recurrencias (reintervención) es muy difícil.

La terapia con ME es un método seguro y efectivo para el tratamiento dela recurrencias post quirúrgicas:

– Reduce costos y riesgos al paciente– Pocas contraindicaciones– Alto grado de satisfacción en los pacientes

MalformacionesDe acuerdo con la clasificación de Mulliken y Glowacki, las anomalíasvasculares congénitas se dividen en hemangiomas o malformacionesvasculares. Las malformaciones vasculares son localizados o difusos

Tabla 1. Complicaciones

Mayores Microespuma Cirugía

TVP 0 5Neuropatía 0 5Linfedema 0 2Septicemia 0 1Total 0% 4%

Menores

Infección 0 1Queloides 0 3Cicatrices 0 61Tromboflebitis 5 2Pigmentación 2 5Total 2% 22%

Figura 1. Importantemalformación glúteo vulvar,intervenida y recidivada enárea vulvar y poplítea

Figura 2. Resultado después deltratamiento

Figura 3. Esta granmalformación se extiendepor musculatura de muslohasta la pierna

Figura 4. Tras escleroterapia es apreciable le reducción detamaño, que se extiende a planos profundos. La malforma-ción I.M. también ha sido tratada con éxito

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III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices

130 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143

errores del desarrollo embrionario 2, y se subdividen anatómica y reológi-camente en lesiones de bajo flujo (e.g.,malformaciones capilares, malfor-maciones linfáticas, malformaciones venosas) y lesiones de alto flujo(e.g., malformaciones arteriales, como aneurisma, ectasia, estenosis, fís-tula, y malformaciones arteriovenosas).

Las malformaciones venosas ocurren en un amplio espectro dismórfico,incluyendo varicosis y ectasias, masas esponjosas localizadas y comple-jas lesiones que afectan a cualquier órgano o sistema, particularmente amúsculos (Figuras 1-3). Están presentes desde el nacimiento y no tienentendencia a la involución espontánea. Crecen proporcionalmente másdurante la infancia y adolescencia y en menor grado en la edad adulta.Algunas asintomáticas pueden ser tratadas de manera conservadora peroen general duelen y las extensas pueden provocar coagulopatía de consu-mo. El examen Dopler color muestra ausencia de flujo o bien bajo flujo.La Angioresonancia es la técnica radiológica más informativa en malfor-maciones venosas.

El síndrome de Klippel-Trenaunay es bien conocido por ser una malfor-mación capilar-linfático-venosa, asociada a hipertrofia de tejidos blan-dos y esqueléticos, usualmente en una o más extremidades. Venas latera-les anómalas y dilatadas con avalvulación y anomalías del SVP.

El tratamiento de las malformaciones venosas es complicado. La cirugíaesta indicada en las bien circunscritas de moderado tamaño donde lasposibilidades de restauración anatómica y funcional son máximas. Eltratamiento quirúrgico de las lesiones más extensas puede provocar dis-minución de función motora, lesiones nerviosas y hemorragias masivas.La escleroterapia solo es útil en algunos casos para reducir el tamaño dela lesión o como complemento postoperatorio. La inyección de alcoholabsoluto es delicada, no es un esclerosante seguro y es difícil de adminis-trar; presenta frecuentes complicaciones importantes locales y generales(necrosis de piel y mucosas, lesión nerviosa, EP, colapso cardiorrespira-torio.

Presentamos por primera vez nuestra experiencia recientemente publica-da en la revista Archives of dermatology , que muestra la buena accionobservada después de administrar esclerosantes convencionales en for-ma de un específico tipo de microespuma en pacientes con malformacio-nes venosas. Este nuevo procedimiento puede modificar las actuales indi-caciones de la escleroterapia al superar las limitaciones de los esclerosanteslíquidos.

Material y métodos

PacientesEntre Julio 1993 y Enero 2002, hemos tratado 50 paciente con malfor-maciones vasculares congénitas predominantemente venosas medianteescleroterapia con microespuma de Polidocanol y Tetradecyl sulfato deSodio. 18 varones y 32 hembras con edad entre 8 y 62 años. Todosfueron diagnosticados de malformación venosa en el centro de referenciay no tenían alternativa terapéutica. Las lesione fueron estudiadas pormedios clínicos, pruebas invasoras y no invasoras con uno o más mediosdiagnósticos: ultrasonografía con Eco-Doppler (todos los pacientes); RNMy angio RNM (40); flebografia (n=8), y arteriografia (n=4). Los pacien-tes que habían sufrido cirugía presentaban recurrencias completas. Lamayoría de los pacientes son de España; cuatro enviados de Italia, dos deInglaterra, tres de Israel y uno de Chipre. Sólo los pacientes seguidos másde 6 meses después del tratamiento se han incluido en este estudio.

Según la clasificación de Hamburgo, se dividen los pacientes en trescategorías: con localizadas o extensas lesiones subcutáneas (19 pacien-tes), con infiltración intramuscular (16 pacientes), y con complejas-com-binadas malformaciones como SKT (15 pacientes).

TécnicaLa microespuma de Polidocanol o de tetradecyl sulfato de sodio fue admi-nistrada por medio de inyecciones percutáneas ecoguiadas generalmentecada dos semanas, inyectando en cada sesión entre 20-80cc que corres-ponden a una moderada dosis de 3-6 cc de la solución liquida original. Lamáxima dosis recomendada para Polidocanol es de 6 ml a 3%.

Polidocanol fue inyectado a concentración entre 1-4% dependiendo deltamaño de la malformación y de las características hemodinamicas delárea tratada. Las malformaciones intramusculares (infiltrantes) suelenrequerir mayores concentraciones (3-4%).

ResultadosLos pacientes con malformaciones gigantes se les realizaron un completoexamen hematológico pretratamiento. Este examen fue repetido 24-48 hdespués de cada sesión hasta que el tamaño de la lesión se redujo. No seapreciaron cambios importantes de los parámetros hematólogicos anali-zados y no se presentaron secuelas trombóticas. Las anormalidades decoagulación observadas en algunos pacientes al inicio del tratamiento, senormalizaron progresivamente a lo largo del tratamiento (Figuras 4-8).

Figura 5. Importante recidivapost quirúrgica bilateral

Figura 6. Excelente resultadopostratamiento

Figura 7. Úlcera venosa porperforante baja inaccesible a SEPS

Figura 8. Rápido y estable cierre tras escle-roterapia de perforante y varices supraulcerosas

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131Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143

En 46 pacientes (92%), se ha comprobado mejoría en el examen físico ycon técnicas no invasivas. Cuatro pacientes no han respondido o sufridorecaída después de una buena respuesta inicial. De los 46 con buenarespuesta, en 18 pacientes la lesión ha desaparecido totalmente, en 15 seha reducido en tamaño más del 50%, y en 13 la reducción a sido menordel 50%. De 39 pacientes que presentaban dolor, este ha desaparecido en29 y se ha disminuido de manera considerable en 10. En 9 pacientes conhemorragia espontánea, esta ha cesado en 8 y disminuido en el otro.Cinco pacientes con úlceras crónicas las han visto cerradas. En 10 pa-cientes con limitación funcional, esta ha mejorado en 9. Estos pacienteshan sido seguidos durante más de 4 años El resultado ha sido excelenteen (38%), bueno (32%), y con moderada mejoría en (26%).

También se han tratado 15 pacientes con SKT, que presentaban grandesy ectásicas venas varicosas. Ocho de ellos presentaban infiltración demasas musculares, y cinco anomalías del SPP (1 aplasia, 2 hipoplasias,1 avalvulia y 1 aneurisma). El 86% de estos pacientes arrojan resultadoexcelente o bueno.

ComplicacionesCuatro pacientes han desarrollado pigmentación de piel que desaparecióespontáneamente. Pequeñas escaras de piel en dos pacientes durante eltratamiento de pequeños restos superficiales con microespuma dePolidocanol 0,5%. Otro paciente sufrió una necrosis de piel más extensaen muslo tras inyectar en una pequeña rama arterial

En un paciente se efectúo la inyección intra-arterial de microespuma dePolidocanol a 3% que provocó dolor inmediato en el brazo y en la mano,aparecieron de inmediato áreas violáceas irregulares en 4-5 dedos, indi-cativas de trombosis capilar y anestesia con impotencia funcional de 4-5º dedo que formo garra cubital. El paciente recuperó la función en algu-nas semanas con resolución total, sin necrosis, de las lesiones cutáneas.Se comprobó la oclusión de la arteria cubital a los pocos días de lainyección, por lo que la favorable evolución de este grave accidente esatribuible a la eficaz suplencia de los arcos palmares y a la menor canti-dad de esclerosante contenido en el volumen de microespuma que ocupoel territorio dista. Una necrosis interdigital temporal en el pie de otropaciente fue debido a extravasacion inadvertida de un importante volu-men de microespuma de Polidocanol 3%.

Después de la esclerosis, algunos pacientes refieren moderado dolor quegeneralmente no requirió tratamiento analgésico y ha desaparecido pro-gresivamente. En algún paciente se ha administrado Ibuprofeno 600mgoral o Prednisona 0,5 mg/día durante 3 días. Ningún paciente sufrióninguna TVP, EP o lesión neurológica estable; tampoco observamoshemoglobinuria por hemolisis posiblemente a causa de la selectiva ac-ción del esclerosante sobre los endotelios y a las moderadas dosis admi-nistradas.

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Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143Mesa redonda

Cura CHIVA

C. Arañó. Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular

Correspondencia: Cristina Arañó. Hospital Dos de MaigConsorci Sanitari Integral. c, Dos de Maig, 301 - 08025 Barcelona

Como todos sabemos, la insuficiencia venosa crónica constituye una delas patologías más frecuentes en la cirugía vascular. Entendemos comoinsuficiencia venosa superficial a la existencia de un circuito retrógrado oshunt veno-venoso que vendrá determinado por un punto de fuga (launión safeno-femoral), un trayecto generalmente retrógrado cuya partevisible lo formarían las varices y finalmente un punto de re-entrada alsistema venoso profundo a través de venas perforantes.

A lo largo de los tiempos, se han descrito numerosas técnicas parasu tratamiento (flebectomía, stripping, esclerosis) pero no fue hasta1988 cuando Franceschi describió por primera vez el tratamiento dela insuficiencia venosa crónica basándose en las condiciones hemo-dinámicas responsables del desarrollo de las varices y preservándoseel sistema venoso superficial1. A esta nueva técnica le llamó CuraCHIVA: cura conservadora hemodinámica de la insuficiencia venosaambulatoria.

El desarrollo de dicha estrategia ha permitido aumentar el uso del Eco-Doppler venoso para estudiar la situación hemodinámica del sistemavenoso, permitiéndonos tanto un estudio morfológico como hemodinámico.Así mismo, se realizará una cartografía del sistema venoso superficial enbase a la cual se desarrollará la estrategia CHIVA.

Independientemente de las diferentes opiniones en cuanto al tratamientode la insuficiencia venosa crónica, lo que sí es cierto es que cada vez sebuscan tratamientos menos agresivos, ambulatorios y con mejor resulta-do estético. La estrategia CHIVA ofrece todas estas ventajas ya que esmínimamente invasiva, requiere de la deambulación precoz del pacientey el resultado estético es correcto.

Terminología CHIVA

Para entender la estrategia CHIVA es recomendable iniciarse en su termi-nología.

– Redes venosas: la disposición del sistema venoso superficial vienedeterminado por su relación con las fascias venosas (superficial yprofunda)2.

- R1: venas situadas por dentro de la fascia profunda (SVP).- R2: venas entre fascia profunda y superficial (safena interna, an-

terior, externa y Giacomini).- R3: venas situadas fuera de la fascia superficial (ramas de safena)- R4: tipo de R3 que comunica dos R2 pudiendo ser longitudinal o

transversal.– Conceptos hemodinámicos: Las varices aparecen por la existencia

de un shunt veno-venoso que se caracteriza por tener:- Punto de fuga: paso de una red a otra en sentido retrógrado.- Punto de entrada: paso de una red a otra en sentido anterógrado.- Shunt abierto: no existe recirculación.- Shunt cerrado: existe recirculación de sangre en el mismo.

Tipos de shuntsTeniendo en cuenta los tipos de redes venosas y la terminología base, sepueden clasificar los shunts en diferentes tipos3:

– Shunts veno-venosos que se activan durante la diástole muscular.– Shunts que se activan en sístole y diástole muscular (menos frecuen-

tes, de carácter vicariante y generalmente dependientes de circula-ción colateral para suplir algún obstáculo en el sistema venoso pro-fundo).

Dado que los más frecuentes son los que se activan en diástole muscular,éstos seran los que explicaremos a continuación.

– Shunt tipo 1: presenta punto de fuga entre R1 y R2 teniendo entradaa través de una perforante safeniana. Es un shunt cerrado.

– Shunt tipo 2: punto de fuga entre la safena (R2) y una colateral (R3)si es abierto o entre R2 y R4 si es cerrado.- Tipo 2 A: con R2 proximal a la salida del shunt anterógrado.- Tipo 2 B: con R2 proximal a la salida del shunt es retrógrado y

distalmente anterógrado.- Tipo 2 C: tanto proximal como distalmente, el R2 es retrógrado.

– Shunt tipo 1+2: presenta un punto de fuga R1 a R2 con reentradaR2 a R1 y asociándose a otro punto de fuga entre R2 a R3 o R2 a R4.Es un shunt cerrado.

– Shunt tipo 3: Tiene un punto de fuga en R1 a R2 existiendo un R3 oR4 que se interpondría entre la safena y la entrada al R1. Es uno delos más frecuentes y también es un shunt cerrado.

– Shunt tipo 4: el punto de fuga consistiría en una perforante o unshunt pelviano que mediante un R3 reentra en safena haciéndola

12:50 - 13:50 h. Mesa IV

Tratamientos II en la Insuficiencia VenosaCrónica. Indicaciones y resultados

Moderador: M. MatasPonentes: C. Araño, A. Martorell, O. Pares, C. Miquel

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133Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143

retrógrada hasta que reentra de nuevo en SVP por perforante sobresafena. Considerado shunt cerrado.

– Shunt tipo 4+2: presenta el mismo punto de fuga que en el shunt tipo4 pero con drenaje por perforante sobre safena interna así como através de R3 o R4.

– Shunt tipo 5: Punto de fuga como en shunt tipo 4 y punto de entradaexclusivamente sobre R3 o R4.

– Shunt tipo 6: aquel entre un R1 y R3 o drenando a un R2 de sentidoanterógrado.

Teniendo en cuenta los diferentes tipos de shunt previamente explicados,se pueden plantear las diferentes estrategias de la cura CHIVA que sebasan en los siguientes principios:

– Fragmentar la columna de presión.– Interrumpir los shunts veno-venosos.– Preservar las perforantes de entrada.– Eliminar la red terciaria o cuaternaria no drenada.

Mediante dicha estrategia se obtendría un drenaje anterógrado o retrógra-do de sistema venoso superficial pero con un débito correcto y tras haber-se desconectado el punto de fuga.

Estrategia CHIVA

CHIVA 1Aplicar los principios de la estrategia CHIVA en un sólo tiempo pero sinalteración hemodinámica y manteniendo un sistema drenado.

Indicado para shunts tipo: 1, 2, 1+2, 4, 4+2, 5 y 6.

CHIVA 2Aplicar los principios de la estrategia en dos tiempos evitando así unconflicto hemodinámico. Indicado en shunts tipo 3 donde en un primertiempo se trataría el punto de fuga R2-R3 dejando que posteriormente lasafena drenase por una nueva perforante de safena convirtiéndose en unshunt tipo 1 y actuar entonces sobre el punto de fuga R1-R2.

Esta estrategia está contraindicada si la safena es superior a 1 cm por elalto riesgo de trombosis.

En shunts tipo 4+2 donde el punto de fuga es de difícil acceso (pelviano),podría indicarse esta estrategia actuando sobre el R2-R3.

Es importante tener en cuenta que si se realiza esta estrategia, es precisomantener un control ecográfico a fin de determinar el momento ideal deactuación sobre el punto de fuga safeniano.

CHIVA 1+2Aplicar los principios de la estrategia en un sólo tiempo y generandoconflictos hemodinámicos. Estaría indicado en los shunts tipo 3 y en estecaso se actuaría sobre el punto de fuga principal así como sobre lossecundarios. El drenaje se realizará a través de una nueva perforantedesarrollada sobre la safena o bien sobre un neoR3 que no tiene por quéser visible clínicamente. Hay que decir que la mitad de los casos desarro-llan trombosis de safena interna a pesar de que la mayoría de ellas serecanalizan antes del año. Como ventaja cabe decir que estos casos noprecisan de controles ecográficos ulteriores y por lo tanto es ideal paraaquellos casos en los que no va a ser preciso un seguimiento posterior.

Indicaciones estrategia CHIVA4

La estrategia CHIVA puede ser indicada a cualquier paciente que seacandidato a una fleboextracción por varices primarias independiente-mente del tamaño safeniano.

Aquellos pacientes con varices post-flebíticas, pueden beneficiarse delCHIVA siempre que no sean varices vicariantes que presenten un shuntcerrado activo.

Es de especial importancia recordar que uno de los requisitos imprescin-dibles para realizar la técnica CHIVA es la posibilidad de realizar unadeambulación activa en el postoperatorio precoz dado que es necesariopara forzar el drenaje retrógrado venoso por perforantes de re-entrada.

Por último comentar que dada la escasa agresividad de la estrategia, sepueden beneficiar de ella pacientes de edad avanzada y con patologíaasociada que contraindicaría la fleboextracción.

MetodologíaUna vez seleccionado al paciente y tras una valoración preoperatoria, seindica la intervención quirúrgica según técnica CHIVA. Para ello el pa-ciente acudirá al Laboratorio de Vascular previo a la intervención dondese le realizará el marcaje CHIVA con tinta indeleble en la extremidadpreviamente depilada. Así mismo se realizará la cartografía venosa enpapel indicando los resultados de la exploración así como la estrategiapropuesta. Esta última será útil de cara al seguimiento posterior del pa-ciente.

La intervención se realiza con anestesia local asociado o no a sedación ytendrá una duración aproximada de 30 a 60 minutos. Es recomendableinsistir al paciente en deambular desde el mismo día de la intervención yen los días posteriores una media de 1 a 2 horas asociado al uso demedias elásticas de compresión durante 1 mes aproximadamente.

En todos los casos está indicada la profilaxis con heparina de bajo pesodurante 1 semana para evitar trombosis de safena interna ya que será elpunto de drenaje venoso.

El seguimiento hemodinámico con Eco-Doppler está indicado en todoslos pacientes pero con cierto interés en aquellos a los que se les practicaun CHIVA 2 de cara a establecer el momento en el que se debe hacer el 2ºtiempo (desconexión safeno-femoral). Para este tipo de pacientes se pue-de proponer un seguimiento con Ecografía al mes, tres meses, seis meses,12 y 24 meses. En los CHIVA 1 o CHIVA 1+2 sólo está indicado elexamen ecográfico en aquellos pacientes que presenten recidiva clínica.

ComentariosLa estrategia CHIVA es una técnica fácil pero requiere de un período deaprendizaje. Requiere de un manejo experimentado con el Eco-Dopplerdado que es la base en la que se realizará la estrategia y posterior trata-miento. Dada la necesidad de deambulación precoz y las facilidadestécnico-anestésicas, la recuperación es más rápida que con otras técni-cas. Varios estudios han demostrado que es un tratamiento eficaz para lainsuficiencia venosa superficial, con buenos resultados clínicos inmedia-tos y a medio plazo5-7. Concluir que la estrategia CHIVA permite unacorrecta remodelación del drenaje safeniano acompañado de un excelen-te resultado clínico.

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Fleboextracción completa o parcial

A. Martorell. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular

Correspondencia: Alberto Martorell. Hospital Universitario GermansTrias i Pujol. Carretera del Canyet, s/n - 08916 Badalona

Ya antes de Jesucristo hay descripciones detalladas de intervencionesde varices, aunque la historia de la fleboextracción propiamente dichase inicia en el siglo IV con Oribaso que realiza la primera valiéndose deun hilo. Posteriormente Madelung en 1888, y disponiendo del granapoyo que representó la anestesia, practicó una fleboextracción me-diante disección total de la safena con una técnica parecida a la utiliza-da por los cirujanos cardíacos, es decir mediante dos largas incisionesen pierna y muslo. Mayo en 1906 describe la fleboextracción externa,técnica prácticamente en desuso en nuestros días excepto en contadoslugares. Sus defensores alegan que esta técnica permite detectar colate-rales de gran tamaño que se pueden ligar mediante micro incisionesdisminuyendo el volumen del hematoma. El instrumento utilizado essemejante a un anillo de Vollmar que se desliza externamente a la venaa resecar. Babcock en 1907 describió el stripping intraluminal subcutá-neo, y Myers en 1947 ideó el fleboextractor elástico con lo que fueposible extirpar la vena desde el cayado hasta el maléolo. A partir deentonces, y con la lógica evolución de los materiales, la técnica havariado muy poco, siendo la intervención más practicada aún hoy endía como tratamiento de las varices. Otra modificación en la historia dela fleboextracción se produjo en 1988 con la descripción del CHIVA porFranceschi, porque como dice Buchheim, contrario a esta técnica “unageneración entera de eco-doppleristas se han formado bajo la guía delCHIVA y ello ha contribuido a la mejoría de nuestro conocimiento de lahemodinámica venosa”. Está claro que el conocimiento de estahemodinámica ha redundado en un menor número de fleboextraccionesinnecesarias.

El que aún sea la técnica más utilizada se debe a sus buenos resultados,aunque éstos sean difíciles de cuantificar, ya que hay poco acuerdo en elmétodo a utilizar para valorar el éxito o el fracaso quirúrgico: Clínico ohemodinámico, objetivo o subjetivo, e incluso una vez decidido el méto-do, no hay criterios claros para definir la bondad del resultado. Noppeneyen un estudio con 1575 pacientes a los que controla a los tres años,habla de un 33,3% de pacientes en los que no habían venas visibles, un56,8 en los que se observaban varículas y finalmente en un 9,9% existíanvarices. Otros estudios que defienden la fleboextracción alegan que lasvenas que aparecen posteriormente lo hacen con una presión muy inferiora la que tenían las varices resecadas y que son fácilmente eliminablesmediante escleroterapia.

Como toda intervención, la fleboextracción de safena está sujeta a unaserie de complicaciones. Hay descritas algunas catastróficas como elstripping de la vena femoral o aún peor de la arteria, pero las másfrecuentes son las recidivas, los hematomas, la lesión neurológica y lacelulitis. Esta última, bastante frecuente, en mi opinión es confundida amenudo con una neuralgia, ya que también se localiza en la regiónsupramaleolar interna. De ahí que muchas series hablen de una cifra

anormalmente alta de lesiones neurológicas. Ambas se diferencian en ladistinta gravedad de la clínica, mucho peor en la afectación neurológica yen la más rápida resolución de la celulitis, de promedio entre una y tressemanas.

En cuanto a las recidivas, la teoría más aceptada es que se deben aneovascularización o bien al desarrollo de colaterales residuales, habi-tualmente las del cayado. Berni realizó un estudio con 194 pacientes yclasifica las varices postquirúrgicas en cuatro grupos: Recidivadas, querepresentan el 65%, residuales el 14,3%, nuevas el 2,5% y de causaindeterminada el 8,3%. Al mismo tiempo consideró que la causa de lasrecidivas se debió a un error quirúrgico en un 78,7% de los casos, a unerror diagnóstico en un 9,2% y no pudo determinar el motivo en un 12%de ellos.

Otra complicación prácticamente inevitable es la aparición de hematomas.Se acepta comúnmente que una fleboextracción de safena interna com-porta una pérdida hemática de 200 cc, aunque como es lógico estacantidad es muy variable y depende no tan sólo de la anatomía delpaciente y del tamaño de las colaterales, sinó también de las maniobrasque el cirujano ponga en práctica en el momento y posteriormente a laextracción. Las medidas que habitualmente se adoptan son la elevaciónde la extremidad y la compresión enérgica a lo largo del trayecto de lasafena durante unos minutos. También se ha propuesto la introducciónmomentánea a lo largo del trayecto de gasas u otro material para favore-cer la hemostasia. Esta última maniobra conlleva el riesgo de que quedealgún resto al ser retirado lo que favorecería las infecciones. La complica-ción se resuelve espontáneamente en un par de semanas y es bien tolera-da por el paciente si se ha tenido la precaución de avisar de su casi seguraaparición y de su falta de traducción patológica.

La complicación más denostada por los críticos con la técnica defleboextracción es la lesión neurológica. Dicha lesión ya sea por seccióno contusión puede darse durante la disección de la safena o bien duranteel stripping, y varía según distintas series entre el 3 y el 22% de lasintervenciones. Para evitar la primera causa es necesario recordar laanatomía de la zona y practicar una disección cuidadosa. En cuanto a lasegunda se han propuesto algunos recursos para evitarla. Los dos quegozan de mayor predicamento en la actualidad son la fleboextracción porinvaginación y la fleboextracción parcial.

Durkin realizó un estudio en el que al margen de confirmar la mejoría dela calidad de vida en general del paciente intervenido mediante flebo-extracción, afirmaba que dicha mejoría era superior en los pacientes enlos que se realizaba por invaginación que en los pacientes en los que sepracticaba mediante la técnica clásica. Por el contrario Lacroix estudióuna serie de pacientes en los que se practicó stripping bilateral, llevándo-se a cabo en una extremidad por invaginación y en la otra clásicamente,y no encontró diferencias significativas cuando cuestionó la calidad devida tras cada intervención. Hay que añadir además que la técnica porinvaginación posibilita una nueva complicación, que es la rotura de lavena, con fleboextracción incompleta en un número no despreciable decasos.

Actualmente se lleva a cabo cada vez con más frecuencia la extracciónparcial de la safena, es decir desde el cayado hasta justo por debajo de larodilla. Además de teóricamente disminuir el porcentaje de lesionesneurológicas, aportan la ventaja de preservar un segmento de safenacomo hipotético injerto. Herman avala la extracción parcial al afirmarhaber obtenido una disminución de pacientes con trastornos neurológicosdel 7 al 1,6%, e Irace logra una mejoría aún más espectacular al lograrrebajarlos del 11 al 0%.

Hay una serie de pacientes en los que la insuficiencia troncular de lasafena finaliza justo por debajo de la rodilla, en el lugar de donde emergen

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colaterales varicosas insuficientes, siendo la safena anterógrada a partirde este punto. En estos caso parece evidente que la técnica de elecciónsería la extracción parcial de la safena. En los casos en que la insuficien-cia de la safena es global, la elección no es tan sencilla. No hay duda deque si la tasa de complicaciones neurológicas que uno tiene está porencima del 20% al practicar la fleboextracción total, esta técnica debe serabandonada aunque la insuficiencia de la safena sea global. En otroscasos, creo que la preservación de un segmento de vena no justifica la noextracción ya que esta vena lo más probable es que al estar enferma nopueda ser utilizada como injerto, y además existen otras alternativas en laactualidad en caso de que el paciente la necesitara. Por otra parte lasmolestias supramaleolares, a no ser que se trate de una auténtica lesiónneurológica, remitirán en pocos días, por lo que yo me inclinaría a prac-ticar la fleboextracción completa. En general podríamos decir que ambasopciones son aceptables y que el optar por una o por otra, ha de dependerde la experiencia y resultados personales.

Bibliografía recomendadaBerni A, Tromba L, Mosti G, Mele R, Tombesi T, Bedoni P, et al. Recurrence of varicose veins

after treatment. Multicenter study by the Italian Doppler Club, Clinical and TechnologicalSociety. Minerva Cardioangiol 1998;46(4):87-90.

Bofill R, Martínez E. Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia venosa crónica. En: Patologíavenosa. Guía de diagnóstico y tratamiento del Capítulo Español de Flebología de laSociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (J Marinel·lo, R.Gesto). Madrid:Luzán Ed, 2003.

Buchheim G. Varicose vein surgery en Phlebology. The Guide (A.A.Ramelet, M.Monti). París:Elsevier, 1999.

Durkin MT, Turton EP, Wijesighe LD, Scott DJ, Berridge DC. Long saphenous vein strippingand quality of life. A randomised trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21(6):545-9.

Herman J, Lovecek M, Svach I, Duda M. Limited versus total stripping of vena saphenamagna. Bratisl Lek Listy 2002;103(11):434-6.

Irace L, Siani A, Laurito A, Capello F, Brunetti M, Tozzi M. Indications for short stripping ofthe great saphenous vein. Results and indications. Minerva Cardioangiol 2001;49(6):383-7.

Lacroix H, Nevelsteen A, Suy R. Invaginating versus classic stripping of the long saphenousvein. A randomized prospective study. Acta Chir Belg 1999;99(1):22-5.

Noppeney T, Noppeney J, Kurth I. Results of standard varicose vein surgery. Zentralbl Chir2002 Sep;127(9):748-51.

Samaniego E. Angiología Medicina y Sociedad en la Historia. Servicio de DocumentaciónCientífica FAES Leioa (Vizcaya) 2000.

Ensayo clínico comparativo:fleboextracción versus CHIVA

O. Parés, J. Juan, R. Téllez, C. Moreno, I. Codony, A. MataUnidad de Angiología y Cirugía Vascular

Correspondencia: O. Parés. Hospital General de VicFrancesc Pl “El Vigatà”, 1 - 08500 Vic

Objetivo

Objetivo principalComparar la eficacia (recidiva clínica y recidiva Eco-Dopper) a los tresaños, del Tratamiento Conservador Hemodinámico, la cura CHIVA, en eltratamiento de las varices de las extremidades inferiores, respecto alTratamiento No Conservador, la Fleboextracción, subdividida en dos gru-pos: Fleboextracción con marcaje clínico y Fleboextracción con MarcajeEco-Doppler.

Objetivos secundariosEstimar las diferencias en cuanto a complicaciones post-quirúrgicas, abajas laborales, grado de satisfacción.

DiseñoEnsayo clínico prospectivo aleatorizado.

InstrumentalizaciónSe han distribuido 501 pacientes en los tres grupos de intervenciónaleatoriamente y serán revisados clínica y hemodinámicamente (Eco-Doppler) por parte de evaluadores externos previamente entrenados.

ResultadosSe presentan el estudio, las características basales de la muestra y susresultados a tres años.

En Febrero 2003 se analizan las variables principales del ensayo sobreun total de 470 pacientes con un seguimiento de un año, 408 pacientesa dos años y 264 pacientes a tres años. La muestra analizada cumplecriterios de homogeneidad estadística. No existen diferenciasestadísticamente significativas respecto a la satisfacción y recidiva clínicaentre los tres grupos estudiados. Existen diferencias estadísticamente sig-nificativas respecto a los días de baja laboral, complicaciones post-qui-rúrgicas y recidiva Eco-Doppler entre los tres grupos estudiados.

Ligadura endoscópica de perforantes

C. Miquel. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular

Correspondencia: Carles Miquel. Hospital Sagrat CorViladomat, 288 - 08029 Barcelona

Las varices constituyen una patología de elevada incidencia y prevalenciaen el ámbito de tratamiento de las enfermedades vasculares en nuestroentorno.

La existencia de trastornos de trofismo cutáneo en forma de lipoderma-toesclerosis o de ulceraciones constituyen en muchas ocasiones una difi-cultad para el abordaje quirúrgico del tercio distal de la extremidad, loque hace difícilmente asequibles al tratamiento las perforantes de dichosector.

La ligadura subfascial de las venas perforantes (SEPS) ha representadoen éste sentido un avance para la exclusión de perforantes insuficientes enlos supuestos de afectación cutánea mencionados, permitiendo una me-jor evolución de los pacientes consiguiendo en muchos casos la curacióndefinitiva de sus ulceraciones y disminuyendo en otros el índice de recidi-va de las mismas.

Según el estudio norteamericano de SEPS (NASEPS) publicado en 1997,el 88% de ulceraciones habían curado al año de la intervención, mientasa los dos años la recurrencia se establecía en un 28%, mientras que otrosestudios con tratamiento conservador muestran unas recidivas entre el33 y 100% al primer año y 52-100% al segundo.

En el Servicio de Cirugía Vascular de l'Hospital del Sagrat Cor de Barcelo-na iniciamos dicha técnica a finales del año 2000.

Entre el uno de enero de 2001 y el 31 de diciembre de 2003 hemostenido 2.675 altas quirúrgicas, de las que 2.176 fueron varices. De ellas,

Mesa IV

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III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices

136 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143

tan solo 27 (1,2%) se consideraron tributarias de SEPS en pacientesgrado 4 y 5 de CEAP, excluyéndose el 6.

Previo marcaje ecográfico se efectuó la ligadura subfascial de lasperforantes con técnica de laparoscopia, mediante dos accesos, uno parala óptica y el segundo para las pinzas de disección y clipaje. El procedi-miento fue efectuado bajo anestesia regional y en régimen de ingreso de24 h.

En el postoperatorio se estableció tratamiento con heparina BPM a dosisprofilácticas, antiinflamatorio y vendaje elástico.

Efectuamos seguimiento con Eco-Doppler al mes, 6 meses y un año de laintervención.

Observamos inflamación regional en el 100% de los casos, mejoría clíni-ca en el 85% y persistencia de 1 perforante en tres casos.

Tuvimos recidiva ulcerosa en dos casos (7,4%) y flebitis superficial enotros dos.

No observamos ninguna complicación severa, si bien en la literatura seha descrito lesión de perforantes, trombosis venosa profunda, difusióndel gas, lesiones nerviosas sensitivas y motoras, lesiones arteriales ypseudoaneurismas.

Como conclusión podemos afirmar que se trata de un método útil ymínimamente invasivo para el tratamiento de las venas perforantes enaquellos casos en que el abordaje quirúrgico directo no es viable.

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III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices

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IntroducciónLa recidiva varicosa constituye un problema importante en el tratamientoquirúrgico de las varices. Su aparición viene condicionada por diversosfactores: etiología del síndrome varicoso, tratamiento utilizado, eficaciade los cambios hemodinámicos post cirugía, control de los factores deriesgo, tiempo transcurrido, etc.

Con frecuencia, se suele invocar a la evolución del síndrome varicoso y ala enfermedad venosa parietal como las causas más destacado en laaparición de dicha recidiva. El argumento de una vez extirpadas las varices,si estas recidivan de nuevo, ello es debido a la evolución de la enferme-dad, es a menudo el más utilizado ante la aparición de una recidivavaricosa. No existe a menudo ninguna consideración a los errores tácti-cos y técnicos del tratamiento inicial, ni a como la reorganización deldrenaje de la circulación superficial post cirugía puede intervenir comocausa de dicha recidiva.

El objeto de este trabajo es estudiar la hemodinámica de la recidivavaricosa post tratamiento quirúrgico convencional de varices primarias,a fin de intentar una comprensión de la fisiopatología de dicha recidiva.

Material y métodosSe analizaron los estudios con Eco-Doppler de 82 casos de recidiva devarices post fleboextracción de safena interna y/o externa por varicesprimarias.

Siguiendo los patrones de la literatura actual, se consideró como recidivatoda vena visible de calibre superior a 5 mm.

Los pacientes se exploraron en bipedestación utilizando las maniobrasde Valsalva, Paraná, y compresión-relajación para obtener una cartogra-fía morfológica y hemodinámica de la recidiva varicosa.

Clasificación de la recidiva varicosaBajo el punto de vista hemodinámico, podemos clasificar la recidivavaricosa en tres apartados:

– Recidiva por fracaso en el cierre del punto de fuga. Para que elcierre de un punto de fugas sea eficaz, éste debe realizarse a ras de suorigen, de no hacerlo así, se originan muñones que a menudo soncausas de recidivas. Estas recidivas se caracterizan por tener unarespuesta positiva a la maniobra de Valsalva. El correcto cierre delpunto de fuga puede en ocasiones ser muy difícil de realizar (shunts

13:50 - 14:10 h. Conferencia III

Varices recidivadas. Análisis hemodinámicodel problema

Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143Conferencia

J. Juan. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular

Correpondencia: Jordi Juan. Hospital Vall d'HebronPaseo Vall d'Hebron, 119-129 - 08035 Barcelona

pélvicos, cayado de safena externa, perforantes de muslo). En otrasocasiones es causado por errores técnicos durante la cirugía (mu-ñón largo en el cayado de safena interna).

– Recidiva por fracaso en el drenaje de la circulación superficial. Lasvenas tributarias sanas de la safena interna, tras la eliminación deésta, primero se trombosan y posteriormente se recanalizan origi-nando una neogénesis de sentido retrógrado en búsqueda de unaperforante de reentrada. Habitualmente esto se consigue de formaadecuada, sin embargo existe un cierto número de situaciones en lascuales no se consigue un adecuado drenaje de la circulación super-ficial apareciendo varices recidivadas en las que no existe un puntode fuga entre la circulación venosa profunda y a la superficial, setrata de una recidiva con respuesta negativa a la maniobra de Valsalva.Asimismo consideramos las telangiectasias post cirugía de varices,que aparecen a menudo cuanto más radical ha sido la cirugía, comola expresión de un fracaso en el drenaje de la circulación cutánea.

– Recidiva por aparición de nuevos puntos de fuga. Se trataría derecidivas originadas por nuevos puntos de fuga no consignados en lacartografía previa a la primera intervención. Correspondería a untipo de recidiva originado por la evolutividad de la enfermedadvaricosa. Se caracterizaría por presentar una respuesta positiva a lamaniobra de Valsalva.

Resultados

Recidiva por fracaso en el cierre del punto de fuga83 casos. Se distribuyen en:

– Región inguinal: 69% de casos- “Cayado in situ”. Observada en el 12% de los casos. Consiste en

un defecto técnico, debido a una confusión entre el origen delcayado de safena interna a nivel femoral, con el origen de lasafena anterior (Figura 1). En esta situación el cirujano interrum-pe la safena interna a ras de la safena anterior originándose unarecidiva a partir de la safena anterior. Este tipo de recidiva presen-ta una respuesta positiva a la maniobra de Valsalva, tanto a nivelde la vena femoral común como en la propia recidiva varicosa.

- Neo cayado. Observada en el 6% de los casos. Se trata de undefecto técnico debido a una insuficiente disección de la venafemoral Se origina un neo cayado a partir de una colateral de lavena femoral común. En esta situación se observará un Valsalvapositivo en vena femoral común, neocayado, así como en la reci-diva varicosa.

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- Cavernoma con muñón del cayado de safena interna. Observadaen el 31% de los casos. Se trata de la causa más frecuente derecidiva varicosa. Consiste en un error técnico originado por la nointerrupción del cayado de safena interna a ras de la vena femoralcomún, dejando un muñón largo de safena (Figura 2). En estasituación se origina una recidiva caracterizada por la visualiza-ción de la válvula ostial del cayado de safena interna, así como elhallazgo de colaterales rectilíneas y el hallazgo de un Valsalvapositivo en vena femoral común y recidiva varicosa.

- Cavernoma sin muñón del cayado de safena interna. Observadaen el 20% de los casos. La vena safena interna es una de lasprincipales vías de drenaje de los shunts pélvicos (Figura 3).

Con cierta frecuencia la incontienecia de la safena interna seacompaña de una correcta competencia de la válvula ostial,estableciéndose una incompetencia de safena interna a partir dela desembocadura de un shunt pélvico en la misma. En tal casola eliminación de la safena conduce a una recidiva de varices apartir del shunt pélvico. No existe conexión entre la recidivavaricosa y la vena femoral común. Este tipo de recidiva se carac-teriza por la no visualización de la válvula ostial, el hallazgo decolaterales tortuosas así como la existencia de un Valsalva nega-tivo en la vena femoral común y positivo en la recidiva varicosa.Esta recidiva no es atribuible a un error técnico de la interven-ción.

Conferencia IV

Figura 1. Relación entre las venas safena interna y safena anterior. Mientrasque la safena interna adopta una disposición medial contorneando el músculopectíneo, la safena anterior discurre en situación anterior a los vasos femorales

Figura 3. Cavernoma sin muñón. Obsérvese como en este caso la maniobrade Valsalva produce una respuesta negativa sobre la vena femoral comúny positiva sobre el cavernoma

Figura 2. Cavernoma con muñón del cayado de safena interna. Obsérvese larespuesta positiva a la maniobra de Valsalva en las venas femoral común y en elpropio cavernoma

Figura 4. Cavernoma de cayado de safena externa

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III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices

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Recidiva por aparición de nuevos puntos de fugaObservadas en el 5% de los casos. Corresponden a la aparición de nue-vas perforantes incompetentes (Figura 6), que originan nuevos shuntsveno-venosos. Dicha forma de recidiva, Valsalva positiva, estaría relacio-nada con la evolución de la enfermedad.

DiscusiónEl 83% de casos de recidiva tiene está ocasionada por el fracaso del puntode fuga, el 12% con el fracaso en el drenaje del sistema venoso superficialy tan solo un 5% con la aparición de nuevos puntos de fuga. Estas cifrasnos indican que la evolutividad de la enfermedad como causa de recidivade varices es de escasa importancia, lo cual desmiente uno de los tópicosmás frecuentes cuando se invocan a las causas de recidiva varicosa.

La mayor parte de recidivas varicosas están ocasionadas por fracaso delpunto de fuga de causa técnica, no obstante algunas recidivas ligadas aesta causa son difícilmente evitables (shunts pélvicos).

En el 12% de los casos la recidiva estuvo ligada a un fracaso en el drenajedel sistema venoso superficial que es una causa intrínsicamente ligada almétodo de tratamiento y por tanto no solamente no evitable, si no de muydifícil solución puesto que una nueva extirpación o esclerosis de la recidi-va conducirá a desencadenar la misma causa que la ha originado.

Si consideramos la suma de causas no evitables de recidiva varicosa(20% de shunts pelvianos, 12% de fracaso de drenaje del sistema venososuperficial y 5% de nuevos puntos de fuga), podemos considerar de formaglobal que el 37% de causas de recidiva de varices no son evitablestécnicamente, aun cuando solo un 5% son debidas a la propia evoluciónde la enfermedad.

Finalmente, parece que del análisis de estos datos, debiera inducir a unareflexión acerca de cual es la estrategia más adecuada en el tratamientode las diferentes causas del síndrome varicoso.

Figura 5. Recidiva de varices sin punto de fuga por fracaso en el drenajede la circulación superficial. Obsérvese la pigmentación cutáneatras múltiples sesiones de esclerosis de la recidiva varicosa

Figura 6. Recidiva de varices por aparición de una perforante insuficiente

– Región poplítea. Su manifestación clínica característica es elcavernoma de fosa poplítea. Se observó en un 8% de los casos.Puede revestir tres formas:- Cavernoma de cayado de safena externa (Figura 4)- Cavernoma de vena de Giacomini- Cavernoma por perforante de fosa poplítea

Recidiva por el fracaso en el cierre de perforantes. Observada en el 6% delos casos. Dos son los factores que inducen a esta recidiva: la dificultaden el cierre de perforantes a ras de su origen y la ausencia habitual decierre del orificio aponeurótico por el que la perforante se exterioriza alsistema venoso superficial.

Recidiva por fracaso en el drenaje de la circulación superficialDichas recidivas no originadas por defectos técnicos se observaron en un12% de casos (Figura 5). En este sentido cabe señalar que el 72% depacientes de este grupo presentaban telangiectasias que habían apareci-do en el postoperatorio de la cirugía.

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Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143Videoconferencias

15:45 - 17:00 h.

Videoconferencias

Moderadora: N. Mundí. Médico Adjunto. Servicio AngiologíaCirugía Vascular y Endovascular

Correspondencia: Nuria MundíHospital Dos de Maig. Dos de Maig, 301 - 08025 Barcelona

En los últimos años, se ha producido un cambio muy importante en elestudio y el tratamiento de las varices. La introducción del Eco-Doppler alestudio del sistema venoso, iniciada por Francheschi en 1988, nos hapermitido conocer la topografía anatómica y hemodinamica de la circu-lación venosa, detallada y personalizada, para ofrecer a nuestros pacien-tes el mejor tratamiento en cada caso.

El tratamiento de las varices en la actualidad, se basa en el estudiohemodinámico y la realización de una cartografía venosa amplia y deta-llada, que nos permita decidir el tratamiento a seguir: si somos partida-rios de la fleboextracción clásica, eliminaremos solamente de los seg-mentos venosos insuficientes, evitando la exeresis de segmentos venososvalvularmente competentes, o bien mediante la cartografía venosa, plan-tear una estrategia CHIVA, actuando sobre los factores hemodinámicosque determinan la aparición de las varices.

Al tratamiento de la insuficiencia del sistema perforante, se ha incorpora-do en los últimos años, la ligadura endoscópica de perforantes, SEPS,para solucionar los casos de insuficiencia de perforantes, como respon-sables de ulceras varicosas, o lesiones cutáneas. Su gran utilidad, vienedada por la incisión a distancia, respetando la zona cutánea lesionada, yevitando las complicaciones de las heridas quirúrgicas.

Por ultimo, quizá el tema más novedoso en el tratamiento de las varices,sea la esclerosis con microespuma. La esclerosis es una técnica utilizadadesde tiempo inmemorial, siendo en él ultimo siglo cuando ha adquiridosu máxima difusión, utilizando un agente químico, que provoque unareacción inflamatoria del edotelio venoso, fibrosis y desaparición delvaso. La novedad de los últimos años, es la utilización de microespuma,técnica controvertida, en desarrollo, pero que será sin duda un elementomas dentro del arsenal terapéutico del que disponemos para el tratamien-to de la enfermedad varicosa.