HERIDAS

DR. FERNANDO CARBONEL ROMERO

HERIDAS

Existen una gran cantidad de tipos de heridas y todos somos propensos a sufrirlas. Las heridas son muy comunes, pero dentro de los tipos de heridas existentes hay unos que son más usuales que otros.

Las heridas: son lesiones que generan la pérdida de continuidad en la integridad de los tejidos blandos. Por tejidos blandos entendemos piel, músculo, tejido subcutáneo, órganos blandos, tendones, nervios, entre otros.

Pueden producirse por agentes externos (cuchillos, vidrios, latas, etcétera) o agentes internos (hueso fracturado). A su vez encontramos tipos de heridas abiertas y cerradas, simples y complicadas.

Las heridas acarrean dos riesgos que es necesario evitar para que no pasen a mayores:

-la hemorragia (conlleva al estado de choque) -y la infección.

ETIOLOGIA• Agentes Perforantes:

Producen heridas punzantes.Ejemplo: espinas, agujas, clavos, etc.

• Agentes Cortantes:

En general son de estructura metálica provistos de un borde cortanteEjemplo: cuchillo, bisturí. También el vidrio, la hoja de papel, el hilo, pueden producir cortes.

• Agentes Perforo-Cortantes:

Son instrumentos metálicos en los que uno de sus extremos está conformado por una lámina alargada y la otra termina en punta.

Ejemplo: El puñal, el sable, el cuchillo, etc.• Agentes Contundentes:

El agente causante tiene una superficie roma (martillo), que produce generalmente un traumatismo de tipo cerrado. Si el golpe es muy violento se producirá una herida de tipo

contusa. Ejemplo: Golpe con martillo.• Proyectiles de Armas de Fuego:

Producen heridas cuyas características dependen de la cuantía de energía cinética del agente traumático, del proyectil, de su forma, peso y de las acciones destructivas que pueda desarrollar en el interior de los tejidos.

Existe una variedad de este tipo de agente mecánico, como las balas derevólver, de fusil, perdigones de caza, fragmentos de granada, etc.

Tipos de heridas A continuación describimos los tipos de heridas que pueden afectar nuestro cuerpo:

Abiertas• Separación de los tejidos blandos• Mayor posibilidad de contaminación (infección)

Cerradas• No se observa separación de los tejidos blandos• Generan hematoma (hemorragia debajo de la piel) o hemorragias en viseras o cavidades. • Producidas generalmente por golpes • Requieren atención rápida porque pueden comprometer la función de un órgano o la circulación sanguínea.

Simples• Afectan únicamente la piel, no alcanzan a comprometer órganos• Raspones, arañazos, cortes, etc.

Complicadas• Extensas y profundas con abundante hemorragia. • Lesiones en músculos, nervios, tendones, órganos internos, vasos sanguíneos y puede o no existir perforación visceral.

Penetrantes: Cuando alcanzan alguna cavidad del organismo como la pleura, peritoneo

Perforante: Cuando además de penetrante lesión alguna víscera como pulmón, hígado, intestino, etc.

Clasificación de las heridas según el elemento que las produce

Punzantes Causadas por objetos puntiagudos (clavos, agujas, anzuelos, mordeduras de serpientes, etc.). Es dolorosa, hemorragia escasa, orificio de entrada no muy notorioConsiderada la más peligrosa porque puede ser profunda y ocasionar perforación de vísceras y causar hemorragias internas. El peligro inminente de infección debido a que no hay acción de limpieza por salida de sangre al exterior.El tétanos es una complicación de éste tipo de heridas.

Cortantes o incisasPor objetos afilados (vidrios, cuchillos, latas, etc.). Presenta una herida con bordes limpios y lineales, de hemorragia escasa, moderada o abundante dependiendo de la ubicación, número y calibre de los vasos sanguíneos seccionadosPueden seccionar músculos, tendones y nervios

CortopunzanteSon producidas por objetos agudos y afilados, como tijeras, puñales, cuchillos, o un hueso fracturado. Es una combinación de las dos tipo de heridas anteriormente nombradas.

Clasificación de las heridas según el elemento que las produce

ContusocortantesSe produce por el impacto violento de un objeto consistenteSon heridas de bordes irregulares, producen sangrado abundante en tejidos internos de la pielExiste tendencia a formas cicatrices (queloides)

LaceraciónProducido por objeto de bordes dentados como los serruchos o las latasHay desgarramiento de los tejidos y los bordes de la herida son irregularesSe producen mediante el impacto violento de una objeto sobre la piel estiradaDolor, tipo ardor, que cede pronto, hemorragia escasa. Se infecta con frecuencia.

.Heridas por armas de fuego Producidas por pistola; por lo general el orificio de entrada es pequeño, redondeado, limpio y el de salida es de mayor tamaño, la hemorragia depende del vaso sanguíneo lesionado; puede haber fractura o perforación visceral, según la localización de la lesión.

Clasificación de las heridas según el elemento que las produce

Abrasiones Raspones, causadas por fricción o rozamiento de la piel con superficies duras. La capa más superficial de la piel (epidermis) es la que se ve afectada. Dolor tipo ardor que cede pronto, hemorragia escasaFrecuentemente se infectan, pero se curan rápidamente.

Heridas por armas de fuego Producidas por pistola; por lo general el orificio de entrada es pequeño, redondeado, limpio y el de salida es de mayor tamaño, la hemorragia depende del vaso sanguíneo lesionado; puede haber fractura o perforación visceral, según la localización de la lesión.

Avulsivas: Son aquellas donde se separa y se rasga el tejido del cuerpo de la víctima. Una herida cortante o lacerada puede convertirse en avulsiva. El sangrado es abundante, ejemplo. mordedura de perro.

Clasificación de las heridas según el elemento que las produce

Amputación Es la extirpación completa de una parte o la totalidad de una extremidad. Contusas (moretón)Son producidas por la resistencia que ejerce el hueso ante un golpe (de puño, objeto duro, piedras, palos, etc.), produciéndose la lesión de los tejidos blandos. Hematoma y dolor son las causas más comunes de estos tipos de heridas. Estas heridas se presentan por la resistencia que ofrece el hueso ante el golpe, ocasionando la lesión de los tejidos blandos. MagulladurasSon heridas cerradas producidas por golpes. Se presenta como una mancha de color morado. AplastamientoCuando las partes del cuerpo son atrapadas por objetos pesados. Pueden incluir fracturas óseas, lesiones a órganos externos y a veces hemorragias externa e interna abundantes. Empalamiento Se utiliza para describir heridas producidas accidentalmente en las que algún objeto atraviesa el cuerpo de una persona. Por ejemplo, cuando alguien es atravesado por una barra de metal. Quitar estos objetos es un verdadero desafío para los cirujanos.El empalamiento es un método de tortura y ejecución donde la víctima es atravesada por una estaca. La penetración puede realizarse por un costado, por el recto o por la boca. La estaca se solía clavar en el suelo dejando a la víctima colgada para que muriera.

Clasificación de las heridas según el elemento que las produce

Heridas VenenosasSon heridas en general puntiformes, cuya característica principal es la de sufrir inoculación de sustancias venenosas, produciéndose reacciones inflamatorias locales de mayor o menor gravedad. Están acompañadas a veces de edema, eritema, equimosis e incluso flictenas hemorrágicas, si la cuantía del veneno inoculado es importante.

Heridas por MordeduraSon producidas por la dentadura de una persona o animal.Estas a su vez pueden ser:

a. Mordedura Activa: El agresor clava sus dientes en la víctima.b. La Automordedura: Frecuente en la crisis epiléptica. La mordedura afecta a la lengua, los labios

o cara interna de las mejillas del propio sujeto.c. La Mordedura Pasiva: Que comprende a las heridas producidas en puño cerrado de un agresor

que golpea sobre el borde cortante de una presunta víctima.

Heridas por Asta de ToroEl agente traumático es el cuerno de toro y la lesión producida se denomina Cornada, si penetra el pitón en masas musculares o cavidades orgánicas.Llamamos Puntazo cuando la lesión sólo afecta la piel y tejido celular subcutáneo.

HERIDAS EN SCALPSon heridas que abren todos los tejidos hasta llegar al hueso, producen gran despegamiento y hemorragia

Es una forma de herida avulsiva (scalp) que lesa el cuero cabelludo. La acción de un traumatismo violento que actúa por tracción, produce una separación total o parcial del tejido pericraneal

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS SEGÚN DISTINTOS PARAMETROS

VALORACION DE LA HERIDA

DESCRIBIREMOS:

Etiología de la herida.

Localización.

Tamaño (anchura, longitud y profundidad).

Lecho de la herida:1. Tipo de tejido: necrótico, granulación y epitelial 2. Contaminación/colonización/infección.3. Exudado: nulo, bajo, medio, alto: Estableceremos la calidad del exudado.

4. Piel perilesional: color ( gris-azulada, blanco, eritematoso, etc.), borde de la herida.Definiremos estos parámetros como: “EL LENGUAJE DE LAS HERIDAS”

SIGNOS CLINICOS DE INFECCION

-INDURACION

-FIEBRE

-EDEMA

-ERITEMA

-MAL OLOR

-EXUDADO PURULENTO

-AUSENCIA DE EVOLUCION EN LA CICATRIZACION

ESTUDIO CLÍNICOEl examen clínico de una herida reciente revelará cuatro elementos fundamentales:

- Dolor- Solución de continuidad- Hemorragia

- Separación de sus bordes

CICATRIZACION DE LAS HERIDASEs un fenómeno fisiológico que comienza con la coagulación sanguínea para luego continuar con los procesos catabólicos de limpieza y continuar con la regeneración del nuevo tejido (fase anabólica) y finalizar con la estructuración de un nuevo tejido cicatricial.

FASES DE LA CICATRIZACION 1) FASE INFLAMATORIA /EXUDATIVA:

-Se detiene la hemorragia por las plaquetas y la fibrina -Aparecen los primeros signos de defensa del organismo (neutrófilos, macrófagos, linfocitos con el objeto de

evitar la contaminación con microorganismos.2) FASE PROLIFERATIVA: -Predomina la proliferación celular: fibroblastos y colágeno con el objeto de que se vuelvan a formar los vasos

destruidos mediante tejido de granulación3) FASE DE EPITELIZACION (DE DIFERENCIACION, MADURACION o REMODELACION): -Se produce una contracción de la herida mediante la transformación del tejido granular en tejido cicatrizal. -La epitelización cierra el proceso de cicatrización.

Este es un proceso activo. dinámico e involuntario en el que las distintas fases que lo componen se superponen en el tiempo, sin poder separar claramente una de otras.

TIPOS DE CICATRIZACIÓNCICATRIZ: Es la respuesta natural y terminal del cuerpo en el proceso de la curación de cualquier herida.

Por Primera Intención.- Es una forma de cicatrización primaria que se observa en las heridas operatorias y las heridas incisas. Este proceso requiere de las siguientes condiciones:

•Ausencia de de infección de la herida •Hemostasia perfecta, •Afrontamiento correcto de sus bordes, •Ajuste por planos anatómicos de la herida durante la sutura.

Por Segunda Intención.- Ésta ocurre en forma lenta y a expensas de un tejido de granulación bien definido, dejando como vestigio una cicatriz larga, retraída y antiestética. Por lo general ocurre cuando hay pérdida de sustancia o dificultad para afrontar los bordes de una herida o también cuando existe un compromiso infeccioso en la herida. La cicatrización por segunda intención es causada por infección, trauma excesivo, pérdida o aproximación imprecisa del tejido.En este caso, la herida puede dejarse abierta para permitir que cicatrice desde las capas profundas hacia la superficie exterior. Se forma tejido de granulación que contiene miofibroblastos y cierra por contracción. El proceso de cicatrización es lento y habitualmente se forma tejido de granulación y cicatriz

Por Tercera Intención.- Así denominada cuando reunimos las dos superficies de una herida, en fase de granulación, con una sutura secundaria.

Por Cuarta Intención.- Cuando aceleramos la cura de una herida por medio de injertos cutáneos.

FACTORES QUE RETARDAN LA CICATRIZACIONFactores de acción local:

-Infección-Cuerpos extraños-Hematomas,-Movilización-Tensión de la herida por la sutura-Edema-Vascularización-Curaciones Repetidas.- La repetición de las curaciones a pequeños intervalos puede perjudicar la

cicatrización por la remoción de los elementos celulares por la propia gasa.

Factores de Acción General:-Hipoproteinemia-Hipoavitaminosis C,-Alergias-Infecciones-Diabetes-ACTH - Cortisona

FACTORES DE GRAVEDAD: -PROFUNDIDAD: cuanto mas profunda mas grave

-EXTENSIÓN

-LOCALIZACIÓN: manos, orificios naturales, tórax, abdomen y articulaciones.

-SUCIEDAD EVIDENTE: (contaminación)

-PRESENCIA DE CUERPOS EXTRAÑOS: arena, cristales....

SIGNOS EVIDENTES DE INFECCIÓN: calor, rubor, dolor y tumor (inflamación)

COMPLICACIONES EN LA CICATRIZACION DE LAS HERIDAS

Hemorragia: Puede producirse cuando se suelta una sutura; un hematoma en la incisión no permite que los bordes se junten correctamente.

Infección: Complicación más severa; son organismos virulentos dentro de la herida; sus síntomas pueden ser: Calor, rubor, dolor, edema, empastamiento, drenaje purulento.

Seroma o hematomas: Son la acumulación de suero o hematomas en las heridas. Los Seromas de gran volumen se drenan con punción o se abren; los hematomas hay que observarlos porque tienden al reabsorberse, se drenan cuando son muy grandes.

Ruptura de la herida: La herida se vuelve a abrir o se separa parcialmente.

Dehiscencia: Separación total o parcial de la herida que se puede dar por esfuerzos bruscos, tipo de sutura, clase de incisión.

Evisceración: Exposición de las viseras.

TRATAMIENTO-Detener la hemorragia

-Evitar infecciones

-Favorecer la cicatrización (movilizar).

El tipo de cura será local, sin aplicar pomadas, polvos u otros preparados

TRATAMIENTO DE UNA HERIDA

1) LIMPIEZA DE LA HERIDA

2) DEBRIDAMIENTO: Ampliar la herida para poder ver su fondo, ver sus prolongaciones y tratarla con comodidad las lesiones asociadas. Se realiza con el bisturí.

3) EXCISION: Es la eliminación de tejidos desvitalizados y contaminados, buscando la supresión de focos potenciales de infección y absorción de toxinas. S hace con bisturí o tijera. Realizando la hemostasia .

4) CIERRE DE LA HERIDA:

PREPARACION DEL LECHO DE LA HERIDA

Ninguna herida va a curar si no tratamos la causa que la origina

1. ELIMINAR TEJIDO NECROTICO: REDUCE EL RIESGO DE INFECCIONPARA SU LIMPIEZA Y FAVORECERLA CICATRIZACION

2. DISMINUCION DE LA CARGA BACTERIANA: UTILIZAMOS LOS APOSITOS ESTERILES Y/O BACTERICIDAS

3. MANTENER EL NIVEL DE HUMEDAD OPTIMO: UN NIVEL OPTIMO DE HUMEDAD FAVORECE LA ACTIVIDAD DE MACROFAGOS Y ENZIMAS AUTOLITICAS. Durante los procedimientos prolongados, el cirujano puede irrigar periódicamente la herida con solución salina fisiológica (normal) tibia, o cubrir las superficies expuestas con gasas empapadas en solución salina, para evitar que los tejidos se resequen.

4. AISLAR LA HERIDA PARA QUE GRANULE Y EPITELICE LA HERIDA: APOSITOS SEMIOCLUSIVOS

Primeros auxiliosHeridas leves

Si la herida es en la mano, procura inmediatamente quitar anillos, pulseras u otros objetos que puedan obstruir la circulación sanguínea. Lávate las manos con agua y jabón, antes de iniciar los primeros auxilios. Limpia la herida con agua limpia y jabón, después con un desinfectante limpia los extremos cercanos a la herida, evita que el desinfectante entre en la herida. Evita poner pomadas o polvos antibióticos. Si la herida no sangra la puedes dejar descubierta, siempre y cuando no sea expuesta a factores infecciosos. También puedes cubrir la herida con una gasa estéril, puedes fijarla con una venda (no apretada), o con cinta médica adhesiva. Cambia la gasa diariamente, observa si la piel presenta inflamación, enrojecimiento o dolor. Si este es el caso, comunicate con tu médico para que te recete el medicamento adecuado.

Heridas gravesPor lo general una herida grave requiere de atención médica urgente. Procura guardar la calma ante el herido. Lo primero que debes hacer es evaluar el tipo de herida Tomar signos vitales. Tratar de detener la hemorragia y prevenir el estado de shock. Cubre la herida, de preferencia con gasa estéril o de no contar con ella, utiliza el trapo más limpio que encuentres. Cuando la herida fue causada por un cuchillo, picahielos, etc. y el objeto aún esté clavado en el cuerpo, POR NINGUN MOTIVO LO SAQUES, debes tratar que el objeto se mueva lo menos posible, puedes improvisar una especie de dona con tela o gasas y fijarla a la piel. No des de beber nada a la víctima.

Herida por arma de fuego

• La dirección que tomó la bala dentro del cuerpo es impredecible a simple vista, pero siempre hay que pensar en órganos dañados, fractura de huesos, etc.

• Las heridas de bala deben ser atendidas de inmediato por un profesional médico.

• Revisa el lugar de la herida y procura detener el sangrado con un trapo, gasa limpia.

• Acuesta a la víctima de espaldas con las piernas recogidas (Flexionadas), colocando cojines debajo de las rodillas.

• Toma signos vitales

• Evita el estado de shock (ver shock)

• Mantén a la víctima acostada y cubierta con una manta, mientras llega la ayuda médica profesional. • No des de beber nada.

• Si la herida es en una extremidad (brazo, pierna), cubre la herida, entablilla y traslada al herido a un centro médico.

Herida por anzuelo

• En este tipo de heridas, lo indicado es observar la profundidad del anzuelo. • Nunca trates de jalar el anzuelo. • Si la punta sale por otro extremo, lo conveniente es cortar el extremo puntiagudo con unas pinzas o

alicatas limpias, y retirar el anzuelo por el lugar por donde entró. Si puedes cortar ambos extremos del anzuelo, lo puedes sacar por cualquiera de los lados.

• Lava y desinfecta la herida. • Si la herida fue muy profunda y sangra mucho, busca ayuda médica profesional.

Aplastamiento

• Pide ayuda de inmediato.

• Procura, con ayuda de otra persona tratar de retirar el peso lo más rápido posible.

• En este tipo de emergencias, es de suma importancia el tiempo que la víctima estuvo aplastada, toma el tiempo de la hora del accidente (si te es posible), y la hora en la que retiraron el peso.

• Controla las hemorragias graves y cúbrelas con un trapo limpio.

• En caso de haber fracturas procura inmovilizar la zona o completamente a la víctima.

• Toma signos vitales y procura que la víctima no caiga en shock.

Ante una mordedura animal es importante determinar:

La especie animal. La zona lesionada. El tipo de lesión. Las mordeduras de gato son más propensas a infectarse (30-50 %) que las mordeduras humanas. De éstas últimas, las ocasionadas por niños (más superficiales) raramente se infectan, mientras que las causadas por adultos (profundas) se infectan entre 15-30 %. Las mordeduras de perros, por razones desconocidas, solo se infectan en el 5 %.Mordedura de perro

En resumen, el riesgo de infectarse es el siguiente:

Mordeduras de gatos: 30-50 %. Mordeduras de humanos adultos: 15-30 %. Mordeduras de perros: 5 %. Pero las heridas profundas, lacerantes, localizadas en la manos, con mas de 8 hs. de evolución, tienen un riesgo de 15-20 %. Mordeduras de humanos niños: raramente se infectan.

NO SE DEBE SUTURAR CUANDO:• Hayan transcurrido más de 8 horas desde que se produjo la herida.

• Las heridas sean muy sucias y con pérdidas de sustancia.

* Heridas profundas con riesgo de que afecte a tendones, nervios o vasos, y las penetrantes en tórax o abdomen.

* Heridas con fracturas abiertas

ACTUACION EN CASOS DE HERIDAS GRAVES

1. Valorar el estado general del accidentado (Ver ATLS – POLITRAUMATIZADO) 2. Prevenir el shock colocando al lesionado en la postura antishock y abrigándolo3. Controlar la hemorragia (Ver ATLS – POLITRAUMATIZADO)4. No tocar la herida con los dedos.5. No extraer los cuerpos extraños, incluido el objeto causante (cuchillo, madera, esquirla metálica, etc.), si están muy enclavados.6. No aplicar antisépticos ni pomadas.7. Cubrir la herida con un apósito estéril que no presione.8. Pedir AYUDA ESPECIALIZADA

PRIMEROS AUXILIOS

CLASES DE SHOCK HIPOVOLEMICO

TORNIQUETE

Se considera el último recuso ya que suele ocasionar más problemas que beneficiosDeja sin irrigación al tejido y puede dejar necrosis haciendo al miembro irrecuperable.INDICADO EN : -Amputación de un miembro para detener la hemorragia

-Aplastamiento importante de un miembro -En hemorragias considerable de extremidades que no se puede controlar por compresión arterial

ANTIBIOTICOSDR. FERNANDO CARBONEL ROMERO

(Infección del sitio operatorio)

COMPLICACIONES DEL USO DE ANTIBIOTICO PROFILACTICO

Toda droga tiene potenciales complicaciones:-TOXICIDAD: Debe ser baja (sobre todo si se utiliza una sola dosis)-ALERGIA: Realizar anamnesis y pruebas de sensibilidad-RESISTENCIA BACTERIANA: Se presenta cuando se utiliza antibióticos de amplio espectro cuando

no están indicados y se usa por tiempo prolongado. Si se utilizan antibióticos de espectro dirigido y en dosis única este problema no se presenta.

-COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA: Es poco frecuente, pero se describe

COMO SELECCIONAR EL ANTIBIOTICO-El antibiótico elegido debe ser activo contra las bacterias más probables causantes de infección

de heridas y por lo general una sola droga es suficiente.-La excepción son los casos de cirugía de colon, traumatismo penetrante abdominal y cirugía

abdominal de emergencia en que se espera encontrar una flora mixta.

-La selección del ABP se basa en la flora habitual del lugar anatómico donde se realiza la cirugía, además de la flora nosocomial de cada institución.

SELECCIÓN DEL ANTIBIOTICO DE ACUERDO A LA HERIDA

1. CIRUGIA LIMPIA: -Riesgo de infección bajo, por lo que no está indicado el uso de antibióticos profilácticos, excepto en hernia inguinal (cefazolina).

2. CIRUGIA LIMPIA – CONTAMINADA: -Incidencia de infección relativamente alta por lo que es indicación absoluta de ABP -Ejemplo cirugía de vías biliares

3. CIRUGIA CONTAMINADA: -Siempre está indicado el ABP -No se puede considerar como profiláctico porque su uso se continúa en forma terapéutica por un tiempo prolongado. -Por lo general se usan combinaciones de antibióticos: Clindamicina o metronidazol con un aminoglucósido; una cefalosporina de tercera generación, o la combinación de ampicilina con sulbactam.

4. CIRUGIA SUCIA: Son de igual consideración como herida contaminada.

FACTORES DE RIESGO

Existen riesgos comunes a cualquier tipo de cirugía que obligan al uso de ABP ante cualquier tipo de cirugía y son:

-Más de 3 diagnósticos en su historia de ingreso

-Hospitalización prolongada en su historia de ingreso

-Pacientes mayores de 70 años por su fisiología especial

ANTIBIOTICOS EN CIRUGIA-Los antibióticos deberían ser administrados en forma intravenosa a todos los pacientes con infecciones intraabdominales severas.

-La terapia antibiótica sistémica debería ser administrada durante los períodos peroperatorios e intraopera-torios con el objeto de combatir la diseminación local y metastásica de la infección. Ya que no son accesibles al adecuado drenaje quirúrgico todas las áreas de infección y los mecanismos de defensa del huésped pueden no ser suficientes para erradicar todos los patógenos de esas áreas, está recomendada la administración terapéutica prolongada de antibióticos.

-Las manifestaciones clínicas de las infecciones intraabdo-minales pueden tener numerosas formas diferentes. Generalmente, estas infecciones requieren intervención quirúrgica y médica.El cuadro microbiológico típico es uno de infección polimicrobiana involucrando una mezcla de microorganismos aerobios Gram positivos y Gram negativos, facultativos y anaerobios. En consecuencia, la terapia antibiótica inicial debería proveer cobertura de amplio espectro y la terapia subsecuente se debe basar en los resultados de los cultivos y pruebas de suceptibilidad.

-El uso apropiado de antibióticos peroperatorios puede disminuir la tasa de infección y la duración de la permanencia en el hospital.

-Una tendencia actual en el manejo de las infecciones intraabdominales peroperatorias, es la de reemplazar la terapia de combinación por un agente único igualmente eficaz.

-La monoterapia puede otorgar múltiples ventajas, incluyendo la reducción de la toxicidad, menor costo, eliminación de la necesidad de obtener niveles séricos de droga, y una mayor conveniencia en el cuidado de enfermería.