Dr. Fernando Javier Lavalle Gonzlez Coordinador de Enseanza y Jefe de la Clnica de Diabetes H.U. Servicio de Endocrinologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Dr. Jos E. Gonzlez Facultad de Medicina UANL
1.- Qu es el sndrome metablico? 2.- Cules son sus implicaciones clnicas? 3.- En quin se debe sospechar sndrome
metablicos?
4.- caso clnico
Aumento de la prevalencia de las
enfermedades crnicas
Etnicidad
Incremento en la expectativa de vida
Exposicin crnica a un balance
energtico positivo
Otros (Contaminantes, estrs,
falta de acceso a servicios de salud)
Barouki et al. Enviromental Health 2012, 11;42
Factores que han determinado el incremento de la prevalencia de las enfermedades crnicas en pases en desarrollo
Colesterol HDL bajo (60.5%)
Triglicridos elevados (30.8%)
Hipertensin arterial
Intolerancia a la glucosa
Vida Sedentaria
Factores Genticos
Exceso de caloras, grasas saturadas y azcares simples
Sndrome metablico (41.6%)
(3 o ms anormalidades)
Otras complicaciones
HISTORIA NATURAL DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS
Diabetes tipo 2
Complicaciones Cardiovasculares
0 1 2
Concepto clnico
Concepto bioqumico
Definiciones para propsitos de este consenso :
El sndrome metablico es un concepto clnico
Resistencia a la insulina es un concepto bioqumico-molecular que traduce una menor eficiencia biolgica de la insulina al actuar sobre sus diversos rganos blanco, existiendo varias causas atribuibles a la misma hormona o al comportamiento de su receptor o receptores especficos.
Enfermedades Condiciones Asociadas
Sndrome metablico Sndrome X microvascular Sndrome de ovarios
poliqusticos Hipertensin arterial Embarazo Obesidad Central Acantosis nigricans Intolerancia a la glucosa y
Diabetes Mellitus tipo 2
Hipercortisolismo Cirrosis heptica. Insuficiencia renal aguda Leuprechaunismo Diabetes lipoatrfica Sndrome de Rabson-
Mendenhall Otros
Femenino de 22 aos de edad.
Motivo de Consulta:
Amenorrea y aumento de peso progresivo
Heredo Familiares: Padre fallecido por cncer
gstrico.
Madre con hipotiroidismo primario en tratamiento y diabetes melitus tipo 2.
Hermanos dos vivos y sanos, un hermano con asma bronquial.
No patolgicos: Tabaquismo: negado.
Alcoholismo: negado.
Drogas: negado.
Personales Patolgicos:
Mdicos, Qirrgicos, Alrgicos, Transfusiones, Traumticos: negados.
Gineco-Obsttricos:
Menarquia: 13 aos.
Ritmo irregular cada 3-4 meses con duracin de 7 das.
FUM: 12 dic.
IVSA: negado.
Femenina la cual inicia su padecimiento en la infancia temprana (sin especificar edad) con aumento de peso progresivo, acompaado de acn e hirsutismo en el labio superior, a partir de la menarquia presenta irregularidad menstrual con ciclos de amenorrea de hasta 4 meses.
DNR: alteraciones psiquitricas, labilidad emocional, debilidad, cefalea, alteraciones visuales, sndrome polirico.
Neurolgico negados Respiratorio negados Cardiovascular disnea Gastro negados Endocrino negados Musculo esqueltico negados
TA BI 160/90 BD 160/90. FC 88 FR 12. Peso: 123 kg. Talla: 170 cm. Cintura: 105 cm IMC: 42.5 kg/m2. Cabeza: acn facial moderado, hirutismo en labio superior y
barbilla (grueso). (8 puntos en la escala de Gallwen). Cuello: acantosis nigricans, tiroides no palpable, giba dorsal
Trax: acn en cara anterior y posterior de trax leve. Obesidad central. Acantosis en axilas. Resto normal.
Abdomen: globoso a expensas de panculo adiposo, no masas ni megalias. Estras blanquecinas menores de 1 cm.
Extremidades: SDP. Genitales y mamas: Tanner IV.
Laboratorio Estudios Gabinete
Glucosa: 153 mg/dl., 145mg/dl BUN: 12.4 mg/dl. Creatinina: 0.79 mg/dl. Sodio: 139.2 mmol/L. Potasio: 4.27 mmol/L.
Colesterol Total 189 mg/dl Triglicridos 175 mg/dl HDL 37 mg/dl LDL 110 mg/dl
Cortisol urinario 24 horas: 11.8 mg/da. nrl >100
Estradiol: 40.7 mIU/ml. nrl 25-150
FSH: 3.3 mIU/ml. nrl 1.8-12.5
LH: 6.3 mIU/ml. nrl 1.2-18.3
Prolactina: 17.6 ng/ml. nrl 2-24.9
Testosterona total: .55 ng/ml. nrl < 1.0
Hormona valor rango normal TSH: 1.83 uUI/ml. (0.27-4.2) ITL: 2.50 (1.27-5.21) PBI: 5.92 (3.1-8.7) T4t: 9.07 ug% (5.1-14.1) T4l: 1.22 ng%. (0.93-1.7) T3t: 184.8 ng%. (80-200) T3c: 27.6% (25-37)
Eco plvico: normal.
Sndrome Metablico
Obesidad mrbida.
Diabetes Mellitus Tipo 2
Hipertensin arterial.
Dislipidemia HDL bajo TGL elevados
Hiperandrogenismo ovrico funcional SOP: Acn.
Hirsutismo.
EIRG
IDF
NECP III
OMS
AACE
CMRI
El Peso de las Definiciones
Reaven
Obesidad Central definida por circunferencia de la cintura
Ms dos de los siguientes factores:
Elevacin de TGL > 150 mg/dl
Disminucin de HDL
Hombres < 40 mg/dl
Mujeres < 50 mg/dl
Tolerancia anormal a la glucosa > 100 mg/dl
Tensin arterial > 130/85 mm Hg
Poblacin Hombres Mujeres
Europeos > 94 cm > 80 cm
Asaticos Sur > 90 cm > 80 cm
Chinos > 90 cm > 80 cm
Japoneses > 85 cm > 90 cm
Amrica Central, Sudamrica Usar criterios de Asia del Sur
Sub Sahara Usar criterios de Europeos
Norteamericanos An por determinar epidemiologa
Obesidad Abdominal
Hombres >102 cm
Mujeres > 88 cm
Trigliceridos > 150 mg/dl Colesterol HDL
Hombres < 40 mg/dl
Mujeres < 50 mg/dl
Tensin arterial > 130/85mm Hg Glucosa de ayuno > 100 mg/dl 3 criterios son necesarios
Circulation 2004; 109: 433-8
Sobrepeso/Obesidad > 25 IMC Trigliceridos > 150 mg/dl Colesterol HDL
Hombres < 40 mg/dl
Mujeres < 50 mg/dl Tensin arterial > 130/85 mmHg Glucosa de ayuno 100-126 /mg/dl Otros factopres riesgo:
Historia familiar DMT2, ECV, HTA
S.O.P.
Edad avanzada, sedentarismo
Resistencia a la insulina definida por: DM T2
Intolerancia a la glucosa (ayuno o pp) Adems de 2 criterios de los siguientes:
HTA > 140/90 mmHg , antihipertensivos
Trigliceridos >150 mg/dl
Colesterol HDL < 35 H. < 39 m
IMC > 30 k/m2
Microalbuminuria > 20 mgr
Objetivo:
Desrcribir la prevalencia del sndrome metablico usando los criterios de la OMS y de el NECP III
Anlisis:
Estudio nacional en 2,158 individuos de ambos sexos, con edad entre los 20-69 aos, despus de un ayuno de 9-12 horas.
Arch Med Res 2004 35 (1) 76-81
Individuos de 20 aos y ms de edad en Mxico
Consumo excesivo de sal(3) 75.0%
Consumo de alcohol(1) 66.0%
Hipercolesterolemia* 27.1%
Sedentarismo(2) 55.0%
Proteinuria** 9.2%**
Tabaquismo 36.6%**
Obesidad 24.4%**
Hipertensin arterial 30.0%**
Diabetes 10.7%**
GCAA (4) 12.7%**
Fuente: ENEC 1993* Y ENSA 2000**.CENAVE.SSA (1) ms de 30 ml al da. (2) falta de actividad fsica de manera habitual. (3) ms de 6 gramos al da.
(4) Glucosa capilar en ayuno anormal 110-125mg/dl. (5) Diabetes Care 2003:26:1635.
Sndrome metablico 13.6% * OMS 26.6 % NECP III (5)
OMS NECPIII
Prevalencia
ajustada por edad
13.6 % 26.6 %
Prevalencia en
individuos sin DM
9.2 % 21.4 %
Arch Med Res 2004 35 (1) 76-81
35 % de los casos fuern en menores de 40 aos
La Prevalencia del Sndrome Metablico
en Mxico es Alta
Todos los sujetos Hispanicos
Variable Normales Intolerantes Normales Intolerantes
WHO 17.1 60.6 26.5 * 67.7
Central obesity 45.6 75.5 53.5 * 77.2
TA elevada 26.6 42.2 22.8 * 38.2
>TGL o TGL 25.3 38.3 31.2 * 55.6
< HDL 46.2 56.1 60.0 * 68.9
TA elevada 39.6 57.3 34.4 * 54.4
Hiperglucemia 0.0 39.5 0.0 32.4
Diabetes 52, Nov 2003 2740-6 (n= 1035 sujetos sin Diabetes Mellitus)
Arriba de la cintura
Abajo de la cintura
1.60 m 88 kg
IC/C = 1.3 IMC = 34.4
1.60 m 88 kg
IC/C = 0.8 IMC = 34.4
Mayor grasa Visceral
abdominal
Menor grasa Visceral
abdominal
Gran riesgo CV Menor riesgo CV
22
20.2
14.4
12.3
7.57
6
4.94.2
3.8
0
5
10
15
20
25
Obes
HDL HTA
Obes
HDL TGD
Obes
HTA
TGD
HDL HTA
TGD
Obes
TGD
GAA
Obes
HTA
GAA
HDL HTA
GAA
Obes
HDL GAA
HDL TGD
GAA
HTA
TGD
GAA
%
Crdoba JA, Barquera S, Campos I, Hernandez M, Rosas M, Aguilar-Salinas CA,
Barriguete A, Lara A, Durazo R, Cooper R. Anlisis de Conglomerados de factores de
riesgo para enfermedades crnicas en adultos mexicanos. Draft. 2007
7.4
18.9
31.4
27.3
12.5
2.5
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5
% d
e a
du
lto
s m
exic
an
os
Nmero de Componentes del Sndrome Metablico usando los criterios del ATP III modificado
para Obesidad abdominal (IDF)
Crdoba JA, Barquera S, Campos I, Hernndez M, Rosas M, Aguilar-Salinas CA,
Barriguete A, Lara A, Durazo R, Cooper R. Anlisis de Conglomerados de factores de
riesgo para enfermedades crnicas en adultos mexicanos. Draft. 2007
Sobrepeso* Obesidad Hipertensin
arterial
ColesterolHDL < 40
mg/dl
Triglicridos> 150 mg/dl
Sndromemetablico
Diabetes
ENEC 1994 38 20.9 26.6 61 42.3 26.6 4
ENSA 2000 38.4 23.7 30.7 63.6 47.3 34 5.8
ENSANUT 2006 39.8 30.8 43.2 60.05 31.5 36.8 14.4
0
10
20
30
40
50
60
70
Pre
vale
nci
a e
n (
%)
Epidemiologa de las Enfermedades Crnicas en Mxico
* ndice de masa corporal de 25 a 29.9 kg/m2 ndice de masa corporal d> 30 kg/m2 Definido con base en los criterios del Programa Nacional de Educacin en Colesterol 2001
Jos ngel Crdova et all. Salud Pblica de Mxico vol 50 no 5 419-427 Salvador Villalpando, Salud Pblica de Mxico / vol. 52, suplemento 1 de 2010
Total Rural Urbana Norte CentroCentro-Oeste
Sur-Sureste
Dx Previo 7.43 5.54 7.82 6.2 7.1 10.2 5.7
Encuesta 7.07 4.85 7.66 6.5 7.7 8.1 5.4
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Pre
vale
nci
a e
n (
%)
Villapando S. Salud Pblica de Mxico, vol 52, suppl 1, s19-26, 2010
20-29 a. 30-39 a. 40-49 a. 50-59 a. 60-69 a. 70-97 a.
Dx Previo 0.28 2.81 9.54 17.38 18.95 16.47
Encuesta 3.03 5.68 6.97 13.71 13.8 9.64
0
5
10
15
20
25
30
35
Pre
vale
nci
a e
n (
%)
Villapando S. Salud Pblica de Mxico, vol 52, suppl 1, s19-26, 2010
IMC (Kg/m2)
Distribucin de IMC en Mujeres (18-49 aos) en 1988, 1999, 2006 Y 2012
2006
1999
1988
0
.02
.0
4
.06
.0
8
.1
Den
sid
ad d
e IM
C
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
9.5%
24.9%
32.4%
2012
35.2%
%
17.2 19.7 20.2
9
21.9 22.5 23.7 25
36.1 36.9 35.48.3
12.6 11.8 6.410.9 12.1 9.5
24.932.4
1.5
35.2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1999 2006 2012 1988 1999 2006 2012 1988 1999 2006 2012
Sobrepeso Obesidad
Nios en edad escolar
(5-11 aos)
Adolescentes sexo femenino
(12-19 aos) Mujeres
(20-49 aos)
25.5
32.3
11.1
28.3
33.4 32.0 35.8 34.5
61.0
69.3 70.8
* Sistema de clasificacin propuesto por OMS
39.1 38.8 37.9 39.8 38.7
19 23* 19.622.1* 23.6*
5.7
7.8*
5.9
7.5* 8*1.8
3.3*
2.3
3.3 3.2
Rural* Urbano Bajo* Medio Alto
Prevalencia (%)
Sobrepeso Obesidad I Obesidad II Obesidad III
ENSANUT 2012
Localidad Nivel Socioeconmico
65.6 72.8*
72.6* 73.6* 65.7
*Diferencias estadsticamente significativas entre categoras
1. Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2012. Resultados Nacionales 2012 Accedido en: http://ensanut.insp.mx
Ensa 2000
Ensa 2000
Ensa 2000
Ensanut 2006
Ensanut 2012
Ensanut 2006
Ensanut 2012
Ensanut 2006
Ensanut 2012
CC alta Sobrepeso Obesidad
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% Hombres
Mujeres
Total
CC= Circunferencia de cintura Se excluyeron mujeres embarazadas
Hombre de 35 aos Casado, dedicado a la construccin Originario y residente de la ciudad de
Monterrey, N.L. Historia familiar de DM tipo 2 en padre,
madre, y uno de 5 hermanos.
Motivo de consulta:
Hallazgo incidental de hipertensin arterial en una visita al mdico familiar por dolor lumbar despus de esfuerzo fsico.
Resistencia a la Insulina
Resistencia a la Insulina
Peso corporal
Post-menopausia
Tabaquismo
Estado socio-econmico bajo
Dietas altas en carbohidratos
Sedentarismo
Hx. Familiar
Manifestaciones Clnicas
Obesidad Central Intolerancia a la Glucosa Hipertensin Arterial Ateroesclerosis Sndrome de Ovarios Poliquisticos
Anormalidades Bioqumicas
Carbohidratos Resistencia a la insulina Hiperinsulinemia
Lpidos TGL elevados HDL disminuidas LDL pequeas
Fibrinolisis PAI-1 elevada
Ambiente Gentica
Resistencia a la Insulina
Hiperlipidemia Diabetes Mellitus Hipertensin
Ateroesclerosis
Grasa visceral Adiponectina
Matsuzawa Y. Aetrioesc Thromb Vasc Biol Jan 2004
RESISTENCIA A LA INSULINA
HIPERINSULINEMIA
Dislipidemia Hipertensin Obesidad Diabetes Estado de Mellitus Hipercoagulabilidad Hiperuricemia Hiperandrogenismo
ATEROESCLEROSIS Glucotoxicidad ?
Un estilo de vida fsicamente activo, o bien realizar ejercicio fsico adicional
Comer una moderada cantidad de energticos, con pocos carbohidratos simples y alta en fibras y poca grasa saturada
Vigilar el peso corporal para prevenir el sobrepeso Evitar el tabaquismo Si es posible evitar los medicamentos que pueden
causar la resistencia a la insulina
Obesidad
Resistencia a insulina
Hiperglicemia
Dislipidemia aterognica
Elevacin de la P.A.
Estado Protrombtico
Estado Proinflamatorio
REDUCCIN DE PESO
EJERCICIO
(Metformn, TZDs)
(Control de la glicemia)
(Statinas, Fibratos)
(Antihipertensivos)
(Aspirina (80 100 mg/d)
(Statinas?)
Modificaciones al estilo de vida. Reduccin de peso Evitar carbohidratos simples (azcar, dulces, miel, etc.)
Preferir carbohidratos complejos (pan integral, vegetales altos en fibra).
Agregar fibra soluble a la dieta. ( cereales con fibra soluble)
Evitar grasas saturadas (origen animal).
Preferir alimentos cocidos o asados, en lugar de fritos
Actividad fsica
Tratamiento farmacolgico:
Inhibidores de glucosidasa
Biguanidas
Tiazolidinedionas.
Obesidad Central:
Dieta hipocalrica
Anorexignicos
Bloqueadores de la recaptura de serotonina
Biguanidas
Bloqueadores de la lipasa
Frmaco Glucosa Colesterol LDL HDL Triglicridos cido rico
Tiazidas bloqueadores y bloqueadores bloqueadores Calcio antagonistas IECA AT II Tiazidas
Neutro Elevan Disminuyen
Tratamiento Secrecin de insulina
Sensibilidad a la Insulina
Diabetes mellitus 2
Intolerancia a la glucosa
Dieta
2B
1A
S
S
Ejercicio 2 1 S S
Acarbosa 1 2 S S
Metformin 2 1 S S
SUs 1 2* S S*
Tiazolidinediona 2 1 S S
A: 1= EFECTO PRIMARIO B: 2= EFECTO SECUNDARIO * = EFECTO PROBABLE
HIPERGLUCEMIA NORMOGLUCEMIA
Produccin Heptica de Glucosa
Sensibilizacin de Msculo
Absorcin Gastro Intestinal
Secrecin de Insulina
Metformim
Troglitazona
GLP-1, Inhibidores DPP4
Troglitazona Metformin
SUs
Metaglinidas
GLP-1, Inhibidores DPP4
Inhibidores glucosidasa
Hiperandrogenismo: Biguanidas
Tiazolidindendionas
Dislipidemias:
Fibratos
Inhibidores de la HMG CoA
Las medidas para prevenir y disminuir la resistencia a la insulina estn dirigidas principalmente a la prevencin del sndrome metablico y a las complicaciones de ste.
La base de stas medidas de prevencin primaria, hasta el momento, continuan siendo las modificaciones en el estilo de vida, (disminucin de peso, dieta hipocalrica y ejercicio).
Se deber hacer una valoracin individual del tratamiento farmacolgico en pacientes que por su mayor riesgo (Historia familiar de Diabetes, producto macrosmico, obesidad central, hipertensin arterial, intolerancia a la glucosa e hipertrigliceridemia y algn otro marcador temprano) puedan presentar hiperinsulinemia y sndrome metablico
Obesidad abdominal
Dislipidemia aterognica
Elevacin de la presin arterial
Resistencia a insulina + Intolerancia a la glucosa
Estado proinflamatorio
Estado protrombtico
NCEP. ATPIII Circulation 106:3143, 2002
ECV DM Tipo 2
Sndrome de Ovario Poliqustico Hgado graso Clculos biliares Asma Trastornos del sueo Cncer Microalbuminuria