Valoración y manejo del dolor en niños
Dra. Rut Kiman
E-mail: [email protected]
www.aaedolor.org.ar
Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)
CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA
DRA . RUT K IMAN
Jefa del Equipo de CPP Hospital Nacional “Prof. A. Posadas”.
B u e n o s A i r e s - A r g e n t i n a
Docente del Departamento de Pediatría . Facultad de Medicina
Universidad de Buenos Aires
Miembro de la Junta Directiva de International Children
Palliative Care Network (I C P C N )
D o c e n t e d e P a l l i u m L a t i n o a m é r i c a
Objetivos de la presentación
Reconocer que los niños
experimentan dolor
Describir las diferentes formas en que
los niños expresan el dolor
Enunciar estrategias de intervención
farmacológicas y no farmacológicas
Describir la experiencia de nuestro
servicio en el manejo del dolor
CONTEXTO SOCIAL DEL DOLOR
“....El dolor es algo más que un proceso
fisiológico. Es una forma de comunicación que
depende de un contexto social que es receptivo a
la misma.
Este contexto social está constituido por los
profesionales sanitarios, los padres y la sociedad
en su conjunto”.
Dr. Patrick Mc Grath, 2002
Historia del dolor en niños Preyer 1895: “ La afirmación de que los niños muy pequeños no son
capaces de percibir el dolor es falsa. Si pueden alegrarse también pueden sufrir. Los neonatos sienten placer al mamar de un pecho sano, es algo que nadie duda”
Anestesia 1963: “Tanto el RN con corteza subdesarrollada, como el paciente profundamente anestesiado carecen de actividad cortical”
Katz 1977: “ es verdad que no todos los tractos y vías son completamente funcionales al nacer. No es necesario anestésico (para la circuncisión) durante los dos primeros meses y medio a tres meses luego del nacimiento”
Kyria y Werthman 1978: “Cualquiera que ha circuncidado a un niño percibe el dolor y el stress”. Objetivaron e introdujeron por primera vez un anestésico local
Anand 1987: investigo la prevalencia de anestesia en la cirugía del Ductus arterioso
CONTEXTO SOCIAL DEL DOLOR
Hacia mediados de los ´70 existía un gran desconocimiento...
Mitos y creencias erróneas
Falta de incentivo hacia la investigación debido a dificultades
metodológicas y éticas
Dolor como elemento de ayuda diagnóstica
Utilización de analgesia como último recurso
Descripción a través de los padres...
Dolor, Definición
El dolor es una desagradable experiencia
sensorial y emocional que se asocia a un daño
real o potencial de los tejidos o que se
desarrolla en términos de dicho daño.
El dolor es siempre subjetivo.
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor
...otra definición
El dolor es lo que el paciente dice que le duele.
Es lo que el paciente describe y no lo que los
demás piensan que debe ser.
Dolor y sufrimiento
Al sentir un dolor, al experimentar una pena el
hombre sufre....
El sufrimiento es la vivencia del dolor, tanto físico
como moral...
No siempre el impacto del dolor se manifiesta como
sufrimiento...
No siempre existe proporcionalidad entre la
expresión vivencial del sufrimiento y el estímulo que
lo provoca; hay algo que atenúa, potencia o matiza
la respuesta...
Dolor total"La experiencia total del paciente comprende
ansiedad, depresión y miedo; la preocupación por
la pena que afligirá a su familia; y a menudo la
necesidad de encontrar un sentido a la situación,
una realidad más profunda en la que confiar".
“Tenemos que preocuparnos tanto con la calidad
de vida como por su duración”
Cicely Saunders
¿Cómo expresan los niños el dolor?
Experiencia del dolor
Expresión del dolor
dolor
Decodificación del dolor
Estímulo doloroso
Intervenciones
A diferencia de los adultoslos niños no puedenprocurarse el alivio del dolorpor su cuenta y por lo tantoson vulnerables:Necesitan que los adultosreconozcan su dolor para poder recibir el tratamientoadecuado
Barreras en el tratamiento correcto del dolor
El lactante o el niño no sienten dolor.
Como el dolor es subjetivo no es cuantificable.
Escaso conocimiento sobre la Farmacocinética y Farmacodinamia
de los analgésicos opioides.
Riesgo de adicción.
Falta de información sobre técnicas no Farmacológicas.
Mc Grath, P. Pain in Infants, Children and Adolescents. Williams and Nilkins, 1993: 39-63.
Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children. Ginebra. OMS. 1999.
DESARROLLO EVOLUTIVO DELDOLOR EN EL FETO
7° sEG: aparecen receptores sensoriales cutáneos en región
perioral.
DESARROLLO EVOLUTIVO DELDOLOR EN EL FETO
20º sEG: receptores sensoriales cutáneos en superficies de piel y mucosas.
DESARROLLO EVOLUTIVO DELDOLOR EN EL FETO
20°-24º sEG: se
establecen conexiones
tálamo-corticales
sinápticas
30º sEG: mielinización de las vías del dolor
en tronco cerebral y tálamo, poco después
en tractos nerviosos espinales.
Prevención
La clínica como
elemento
diagnóstico
Ante un niño con dolor
Reconocer las causas posibles o probables.
Interpretar los mecanismos involucrados.
Evaluar la intensidad.
Proponer un esquema terapéutico.
Intensidad del dolor
Componentes: subjetivo, conductual y fisiológico
Escalas de autoevaluación: El niño es capaz de indicar su nivel de dolor Son las más confiables para la evaluación de niños mayores de 3
años. Expresan lo que el niño dice que le duele
Escalas conductuales: Se basan en la observación de las modificaciones de la conducta
del niño Se usan especialmente en menores de 3 años. Se valoran expresiones faciales, vocales y movimientos corporales.
Escalas fisiológicas: Evalúan la variación de distintos parámetros fisiológicos ante un
estimulo doloroso ( FC, FR, T°ax, SaO2, TA) En combinación con escalas de autoevaluación son eficaces para
valorar el dolor de una forma rápida.
Escalas de caras afectivas:Útil en niños preescolares
Se le pide al niño que ubique cual de las caras fotografiadas o dibujadas que representan diversos grados de dolor, es la que mejor representa como se sienten en relación a su dolor al momento de la evaluación.
Entre estas escalas mencionamos : Escala facial de Mc Grath, consta
de 9 caras dibujadas.
Oucher de Beyer, se compone de 6 caras fotografiadas.
Escala de Bieri compuesta por 7 caras dibujadas.
Faces Pain Scale
Escalas Numéricas y espaciales Se utilizan en niños desde los 7 años La escala análoga visual (EAV) es una línea de 10 cm. Que lleva
escrito en un extremo “no dolor” y en el otro “ dolor máximo”
Escala de color de Eland:
Se le entregan al niño 8 marcadores o lápices de colores. Los colores sugeridos son: amarillo, naranja, rojo, verde, violeta , marrón y negro.
Se le pregunta al niño, cual de estos colores es como el peor dolor que halla sentido; cual es casi como el peor dolor, pero no tan fuerte; cual color es como lo que duele solo un poco y cual es como no tener ningún dolor.
Se le pide al niño que coloree en la silueta del cuerpo humano los sitios donde le duele, usando los colores que halla elegido para representar cuanto le duele.
Escalas conductuales
CHEOPS (Children´s Hospital of Eastern Ontario)
Protocolo de dolor en RN
Protocolo en lactantes ( hasta 1 ½ año). Valoración pre y pos- quirúrgica.
Escala de observación de la conducta del Instituto Gustave Roussy- modificada por el Equipo de Cuidados Paliativos del Hosp. Nac. “Prof. Juan P. Garrahan” (menores de 6 años). .
Estrategias terapéuticas
Explicación al niño y su familia
Modificación del proceso patológico
Métodos no farmacológicos
Métodos farmacológicos
Métodos No Farmacológicos
De Apoyo
asistencia familiar
información
empatía
juego
participación
Comportamentalesrespiración profunda
relajación
Cognitivosdistracción
música
visualización
hipnosis
Físicos tacto
calor y frío
TENS
Escalera Analgésica de la OMS
Desaparece el 2º
escalón
OPIOIDES
Compartimentos Corporales
Unión a proteínas Plasmáticas
NEONATOS: Mayor concentración de H2O.
Implica aumento en la duración de acción de los
medicamentos hidrosolubles.
Aumentar intervalo de dosificación
Los RN tienen Menor concentración de
albumina y a1- glicoproteina.
Mayor cantidad libre de medicamentos y
potencial de sobredosificación
…CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS
Sistemas de enzimas Hepáticas
Los niños pequeños tienen menor tasa de filtración glomerular y por lo tanto puede haber acumulación de medicamentos o metabolitos excretados por vía renal.
NEONATOS Y LACTANTES: Citocromo P 450 y
Glucuronil transferasa inmaduros.
Menor depuración metabólica.
Disminuir tasas de infusión/Aumento de intervalos.
NIÑOS DE 2-6 AÑOS: Mayor masa hepática,
Depuración metabólica aumentada.
Aumento tasas de infusión /Disminución intervalos
de dosificación.
MEJORANDO LA PRÁCTICA CLÍNICA EN EL MANEJO DEL DOLOR EN
NIÑOS• Nos preguntamos, si las intervenciones del ECPP a
través del trabajo educativo en la cabecera del paciente, conferencias, talleres y directrices han permitido cambios en el manejo del dolor en el Servicio de Pediatría de nuestro hospital, luego de cinco años de trabajo.
• El presente estudio se basa en un diseño descriptivo observacional, de tipo transversal, a través del cual se pretende rastrear estas dificultades, mediante la descripción de las interconsultas realizadas al ECPP durante un año.
MEJORANDO LA PRÁCTICA CLÍNICA EN EL MANEJO DEL DOLOR EN
NIÑOS
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Modelo V Modelo V corresponde a 18 (51%) pacientes, 23 (41%) y
82 solicitudes (26%) visitas.
Se observó que 15 (65%) solicitudes correlacionaron con dolor difícil de tratar, 14 (61%) recibieron tratamientos complejos, 7 (30%) tenían una enfermedad subyacente y encontramos certeza el diagnóstico en 8 (35%).
Tiempo transcurrido desde la admisión y la solicitud tuvo una media de 3 días y una mediana de 5,39 días con un rango entre 0 y 22 días.
DESAFÍOS HACIA EL FUTURO
Atención del equipo médico dirigida
exclusivamente a tratar la patología de base
Atención centrada en el paciente (contexto
psicosocial )
Rol familiar
Posibilidad de jugar y conocer(psico-motriz)
Inserción escolar
Autonomía
Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)
“Cuando en un niño, el llanto por Dolor cambia a un llanto normal por hambre, es la más maravillosa música para mis oídos…”
Albert Scheweitzer, 1903
Top Related