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CIRUGÍA PLÁSTICA

Y

RECONSTRUCTIVA VENEZOLANA

ORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE CIRUGÍA PLÁSTICA, RECONSTRUCTIVA,ESTÉTICA Y MÁXILOFACIAL (SVCPREM)

Y LA

ASOCIACIÓN VENEZOLANA DE QUEMADURAS

Volumen 5 Nº 1 y 2 2003

C O N T E N I D O

SOCIEDAD VENEZOLANA DE

CIRUGÍA PLÁSTICA ,RECONSTRUCTIVA, ESTÉTICA Y

MÁXILOFACIAL (SVCPREM)

Caracas - VenezuelaTelefax: (58-212) 979.7380

Junta Directiva2002-2004

PresidenteDr. Roger Galindo

VicepresidenteDr. Pablo Hidalgo L

SecretariaDra. Beatriz Socorro

TesoreraDra. Josefina Míguez

Vocales

Dra. Linda RincónDr. Simón Lizardo

Dr. Randolfo FernándezDra. Rosabell Villamizar

Dr. Nelson García SavelliDr. Luis Soto Granadillo

CIRUGÍA PLÁSTICA

Y

RECONSTRUCTIVA

VENEZOLANA

EditorDr. Ramón Zapata Sirvent

Editores Adjuntos

Dr. Rafael Stoppello MoraDr. Guido Petit Pifano

Dr. Antonio Del Reguero

Comité Editorial

Dr. Luis Ceballos GarcíaDr. Alfredo Coello

Dr. Nicomedes FariñasDr. Eleazar FigalloDr. Roger GalindoDr. Pablo Hidalgo

Dr. Reinaldo Kube LeónDr. Eduardo Mayorca V

Dr. Carlos Nieto SánchezDr. José Antonio OrtizDr. Rafael Soto-Matos

Administración y Artes

ATEPROCATelf. (58-212) 793.5103Fax: (58-212) 781.1737

E mail: [email protected]

EditorialTribunal Supremo de Justicia condenó a ELEORIENTE a cancelar50 millones por daños materiales y morales a un paciente quemado.Dr. Ramón L. Zapata Sirvent. 1

Artículos Originales

Estudio de la estabilidad de biopolímeros de silicona de uso comercialen ambientes de implantación simulados. Ing. Carmen PascenteCarnevale, Dr. Marco Sabino, Dra. Leni Márquez, Dr. GuillermoVillalobo, Dra. Alexis Rodríguez, Dra. Angela Ruiz 5

Tratamiento ultrasónico en pacientes con complicaciones de implantesde biopolímeros. Dr. Guillermo Villalobo Galindo, Dra. Alexis RodríguezGaspar, Dra. Angela Ruiz, Ing. Carmen Pascente, Dr. MarcoSabino, Dra. Leni Márquez. 18

Trauma facial y su repercusión en la imagen corporal. Dra. MaríaAlexandra Villagrasa, Dra. Rosario Fermín, Dra. Mariana Ready,Dr. Randolfo Fernández. 28

Uso de apósito de hidrofibra en zona dadora de piel. Estudio comparativocon otros apósitos. Dra. Ligia Ramírez C, Dr. Neuro Portillo, Dr. CesarRomero S, Dr. Jesús Escalante, Dr. José L. Martínez A. 34

Reportes de Casos Clínicos

Presión negativa tópica, un auxiliar en el tratamiento de las úlcerasde presión. Dra. María Alexandra Villagrasa, Dra. María RosarioFermín, Dra. Mariana Readi, Dra. Betty Párraga de Zoghbi. 38

Nueva técnica de eliminación de tatuajes con dermógrafo. Dr. José LuisMartínez A, Dr. Jorge Palencia, Dr. Jesús Escalante, Dr. José ErnestoRomero, Dr. Cesar Romero, Dra. Ligia Ramírez. 43

Reconstrucción de labio inferior posterior a quemadura eléctrica. Dr.Neuro Enrique Portillo G, Dra. Ligia Ramírez C, Dr. Francisco Montilla. 47

Reconstrucción de la pared torácica y esternón con malla depolipropileno posterior a resecciones amplias por lesiones tumoralesparietales. Dr. Fernando Guzmán Toro, Dr. Dimas Morales García,Dr. Jairo Torres, Dr. Mario Borín, Dr. Braulio Ríos, Dr. José A. Morales,Dr. Josué Reyes Polanco. 52

CIRUGÍA PLÁSTICA

Y


ORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE CIRUGÍA PLÁSTICA, RECONSTRUCTIVA,ESTÉTICA Y MÁXILOFACIAL (SVCPREM)

Y LA

ASOCIACIÓN VENEZOLANA DE QUEMADURAS

Volumen 5 Nº 1 y 2 2003

C O N T E N I D OContinuación

SOCIEDAD VENEZOLANA DE

CIRUGÍA PLÁSTICA ,RECONSTRUCTIVA, ESTÉTICA Y

MÁXILOFACIAL (SVCPREM)


Junta Directiva2002-2004

PresidenteDr. Roger Galindo

VicepresidenteDr. Pablo Hidalgo L

SecretariaDra. Beatriz Socorro

TesoreraDra. Josefina Míguez

Vocales

Dra. Linda RincónDr. Simón Lizardo

Dr. Randolfo FernándezDra. Rosabell Villamizar

Dr. Nelson García SavelliDr. Luis Soto Granadillo

CIRUGÍA PLÁSTICA

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RECONSTRUCTIVA

VENEZOLANA

EditorDr. Ramón Zapata Sirvent

Editores Adjuntos



Comité Editorial

Dr. Luis Ceballos GarcíaDr. Alfredo Coello


Dr. Reinaldo Kube LeónDr. Eduardo Mayorca V

Dr. Carlos Nieto SánchezDr. José Antonio OrtizDr. Rafael Soto-Matos

Administración y Artes



Uso de injertos expansores en cirugía de la válvula nasal interna.Dr. René Weffer A, Dra. Belkys García R, Dra. Gabriela Ibedaca. 58

Reportes BrevesTécnica de micropigmentación para reconstrucción del complejo areolapezón. Dr. José Luis Martínez A. 65

Corrección de nariz en silla de montar con injerto óseo de olécranon.Dr. José Luis Martínez A, Dr. Jesús Escalante, Dr. Jorge Palencia B,Dra. Ligia Ramírez. 68

Reconstrucción mamaria bilateral con colgajo musculocutáneo de rectoabdominal y de dorsal ancho. Dr. Cesar Romero, Dra. Tul de Boscán,Dr. Eduardo Vanegas, Dra. Ana María Urdaneta, Dr. José Luis Martínez,Dr. Ernesto Camacho, Dra. Ligia Ramírez. 71

Tratamiento percutáneo de un quiste hemofílico de mandíbula. Dr. LuisMiguel Bruzual Yépez, Dra. María Inés Fernández de Bruzual,Dr. Federico Fernández Palazzi. 74

Artículos de RevisiónEstado actual de la imagenología mamaria. Dr. Angel J Seara G,Dra. Lilian Casas V. 77

Atrofia muscular en pacientes quemados. Lic. María Gabriela Galarza,Lic. Luisa Ayala, Lic. Beatriz Verdi, Dra. Josefa Vivas de Vegas. 88

Notas para la HistoriaÉtica y aspectos éticos de la especialidad. Dr. Eduardo Mayorca Valery. 93

Indice del Volumen 5 98

Normas de Publicación en Cir Plast Reconst Venez VII

CIRUGÍA PLÁSTICA

Y


OFICIAL JOURNAL OF THE VENEZUELAN SOCIETY OF PLASTIC, RECONSTRUCTIVE,AESTHETIC AND MAXILLOFACIAL SURGERY (SVCPREM)

AND THE

VENEZUELAN BURN ASSOCIATION

VENEZUELAN SOCIETY OF

PLASTIC, RECONSTRUCTIVE,AESTHETIC AND MAXILLOFACIAL

SURGERY

(SVCPREM)


Board of Directors2002-2004

PresidentDr. Roger Galindo

Vice-PresidentDr. Pablo Hidalgo L

SecretaryDr. Beatriz Socorro

TreasurerDr. Josefina Miguez

Vocals

Dr. Linda RinconDr. Simon Lizardo

Dr. Randolfo FernandezDr. Rosabell Villamizar

Dr. Nelson Garcia SavelliDr. Luis Soto Granadillo

CIRUGIA PLASTICA

Y

RECONSTRUCTIVA

VENEZOLANA

Editor in ChiefDr. Ramon Zapata Sirvent

Assistant Editors



Editorial Committee

Dr. Luis Ceballos GarciaDr. Alfredo Coello


Dr. Reinaldo Kube LeonDr. Eduardo Mayorca V

Dr. Carlos Nieto SanchezDr. Jose Antonio OrtizDr. Rafael Soto-Matos

Administration and Arts



EditorialSupreme Court of Justice sentence ELEORIENTE to pay50 millions for noral and material dameges to a burn patient.Dr. Ramon L. Zapata Sirvent. 1

Original ArticlesStudy of stability of silicone biopolymers of commercial use inenviroments of simulated implantation. Ing. Carmen PascenteCarnevale, Dr. Marco Sabino, Dr. Leni Marquez, Dr. GuillermoVillalobo, Dr. Alexis Rodriguez, Dr. Angela Ruiz 5

Ultrasonic treatment in patients with complications of biopolymerimplants. Dr. Guillermo Villalobo Galindo, Dr. Alexis RodriguezGaspar, Dr. Angela Ruiz, Ing. Carmen Pascente, Dr. MarcoSabino, Dr. Leni Marquez. 18

Facial trauma and its repercusion in the corporal image. Dr. MariaAlexandra Villagrasa, Dr. Rosario Fermin, Dr. Mariana Ready,Dr. Randolfo Fernandez. 28

Use of hydrofiber dressing in donor area of skin. Comparative studyother dressings. Da. Ligia Ramirez C, Dr. Neuro Portillo, Dr. CesarRomero S, Dr. Jesus Escalante, Dr. Jose L. Martinez A. 34

Clinical Case ReportsTopic negative pressure, an auxiliar in the treatmento of pressureulcers. Dr. Maria Alexandra Villagrasa, Dr. Maria RosarioFermin, Dr. Mariana Readi, Dr. Betty Parraga de Zoghbi. 38

New elimination technique of tatoo with dermograph. Dr. Jose LuisMartinez A, Dr. Jorge Palencia, Dr. Jesus Escalante, Dr. Jose ErnestoRomero, Dr. Cesar Romero, Dr. Ligia Ramirez. 43

Inferior lip reconstruction following electric burn. Dr. Neuro EnriquePortillo G, Dr. Ligia Ramirez C, Dr. Francisco Montilla. 47

Reconstruction of thoracic wall and sternum with polypropilene meshfollowing wide resections for parietal tumoral lesions. Dr. FernandoGuzman Toro, Dr. Dimas Morales Garcia, Dr. Jairo Torres, Dr. MarioBorin, Dr. Braulio Rios, Dr. Jose A. Morales, Dr. Josue Reyes Polanco.

52Use of spreader grafts in surgery of the internal valve of the nose.Dr. Rene Weffer A, Dr. Belkys Garcia R, Dr. Gabriela Ibedaca. 58

Volume 5 No. 1 and 2 2003

C O N T E N T

CIRUGÍA PLÁSTICA

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OFICIAL JOURNAL OF THE VENEZUELAN SOCIETY OF PLASTIC, RECONSTRUCTIVE,AESTHETIC AND MAXILLOFACIAL SURGERY (SVCPREM)

AND THE

VENEZUELAN BURN ASSOCIATION

Volume 5 No. 1 and 2 2003C O N T E N T

Continuation

VENEZUELAN SOCIETY OF

PLASTIC, RECONSTRUCTIVE,AESTHETIC AND MAXILLOFACIAL

SURGERY

(SVCPREM)


Board of Directors2002-2004

PresidentDr. Roger Galindo

Vice-PresidentDr. Pablo Hidalgo L

SecretaryDr. Beatriz Socorro

TreasurerDr. Josefina Miguez

Vocals

Dr. Linda RinconDr. Simon Lizardo

Dr. Randolfo FernandezDr. Rosabell Villamizar

Dr. Nelson Garcia SavelliDr. Luis Soto Granadillo

CIRUGIA PLASTICA

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RECONSTRUCTIVA

VENEZOLANA

Editor in ChiefDr. Ramon Zapata Sirvent

Assistant Editors



Editorial Committee

Dr. Luis Ceballos GarciaDr. Alfredo Coello


Dr. Reinaldo Kube LeonDr. Eduardo Mayorca V

Dr. Carlos Nieto SanchezDr. Jose Antonio OrtizDr. Rafael Soto-Matos

Administration and Arts



Briefs reportsMiropigmentation technique for reconstruction of the areola nipplecomplex. Dr. Jose Luis Martinez A. 65

Correction of saddle nose with bone graft of the olecranon.Dr. Jose Luis Martinez A, Dr. Jesus Escalante, Dr. Jorge Palencia B,Dra. Ligia Ramirez. 68

Bilateral mammary reconstruction with musclecutaneous flap oftransversal and wide dorsal muscle. Dr. Cesar Romero, Dr. Tul de Boscan,Dr. Eduardo Vanegas, Dr. Ana Maria Urdaneta, Dr. Jose Luis Martinez,Dr. Ernesto Camacho, Dr. Ligia Ramirez. 71

Percutaneous treatment of hemophilic cyst of the jaw. Dr. LuisMiguel Bruzual Yepez, Dr. Maria Ines Fernandez de Bruzual,Dr. Federico Fernández Palazzi. 74

Review ArticlesState of the art of the mammary imagenology. Dr. Angel J Seara G,Dra. Lilian Casas V.

Muscular atrophy in burn patients. Lic. Maria Gabriela Galarza,Lic. Luisa Ayala, Lic. Beatriz Verdi, Dr. Josefa Vivas de Vegas. 88

Notes to the historyEthics and ethical aspects of the specialty.Dr. Eduardo Mayorca Valery. 93

Index of Volume 5 98

Norms for Publication in Cir Plast Reconst Venez VII

MIEMBROS

Vol. 5, Nº 1 y 2, diciembre 2003 V

Cir Plast Reconst Venez 2003;5(1-2):1-2REPORTES DE CASOSCLÍNICOS

Miembros de la Sociedad Venezolanade Cirugía Plástica, Reconstructiva,

Estética y Maxilofacial(Solventes)

REGION CAPITALMiembros TitularesAlfaro Garatón JesúsBarreto FelipeCarlesso JorgeCeballos LuisCoello AlfredoDel Bianco BrunoDel Reguero AntonioDíaz Portocarrero JesúsFariñas NicomedesFigallo EleazarGalindo RogerGonzález Carlos LuisHollebecq AnaKube ReinaldoMayorca EduardoNarciso Luis AlbertoOrtega Lara JoséOziel MarcosParraga de Zoghbi BettyPetit Pifano GuidoSauce OswaldoSuarez GuillermoTroconis JoséYaselli DavidZapata Sirvent Ramón

Miembros AsociadosAcquatella MáximeAlamanos RobertoAleman Mata JesúsArévalo GustavoBarros Mary MimosaBenhamú IsaacBracho CarlosBrito ArgenisBuloz Juan JoséCardozo Antonio

Castillo Rojas CarlosCemboraim MariselaChang RogerChirinos Miguel AngelContaris AngelContasti RafaelCorzo EvelioDe Valdez FernándoDaw GaribEscobar Rodríguez IgnacioFernández P. RandolfoGalindo RogerGarcía Del Moral MargaritaGarrido ZaidaJiménez Parra ZaidethGoncalvez AntonioGoncalvez José CarlosGonzález B. MedardoGuzmán PedroHenriquez EdmundoHidalgo PabloKaajedjian GarbisLau MagdalenaManrique María CarolinaMartelo de F. María del P.Martínez PatriciaMeneses Imber PedroMonticelli DianaMontilla V. José F.Morales TrinaMorales Bello DavidNarciso Chacón MariselaNusser Kiewein SimoneOchoa S. José FranciscoOjeda G. FranciscoOlivares R. Juan JoséHonorato Barra MarioPereira Maldonado JesúsPérez Morell Alberto

Pocoroba Ava AlejandroPolanco FabioPonce MarioRada Víctor ManuelRodríguez AlexisRodríguez BlancaRodríguez FranciscoRodríguez NelsonRodríguez N. RaúlRomër Pieretti PeterRusso SalomónSanoja RamónSlobodianik Correa DanielSocorro BeatrizSousa Gadea IgnacioTerife CecilioUrdaneta CarmenValente LucioVásquez EdgarVásquez S. Martha M.Vega BernardoVentura MaríaVillalobos Guillermo

ESTADO ANZOÁTEGUIMiembros TitularesEscobar RafelGraterol Marisol

Miembros AsociadosAcosta Boett MauricioGómez Núñez HectorHernández EduardoPimentel José LuisSaud HenryVelásquez Ana

ESTADO APUREMiembro AsociadoEspaña Espinoza Esser

MIEMBROS

Cir Plast Reconst VenezVI

ESTADO ARAGUAMiembros TitularesOrtiz José AntonioStoppello Rafael

Miembros AsociadosAcosta De L. CarolinaAlvarado OlgaCapriles JorgeDávila AlfonsoFuentes Juan CarlosGuzmán LeoncioHallado AntonioMata Coffi DomingoRon Parra MaruschkaRusso RobertoSeijas CarmenSipko Mónica

ESTADO BARINASMiembros AsociadosPeluzzo M. ÁngelRondón AlfredoESTADO BOLÍVARMiembros TitularesZamora M. de Oca Celestino

Miembros AsociadosMartínez MaritzaMoncada JesúsMonserrat LuisOjeda M. Rita A.Ortiz Pérez NéstorSaavedra María A.Zamora Valor Irma

ESTADO CARABOBOMiembro TitularDe León Hector

Miembros AsociadosFernández Pereira JoséGarcía Savelli NelsonGonzález OswaldoMedina José GregorioMontenegro EldaMoreno ÁngelPeinado M. Rafael A.Rica León María L.

ESTADO FALCONMiembros AsociadosMago Giovanni R.Villanueva R. María I.

ESTADO LARAMiembros AsociadosAlcalá Carlos IgorGutiérrez C. Júnior F.Lizardo SimónMarín Alexis PedroMoreno PatricioNarváez R. DouglasOviedo EudomarPineda B. Francisco G.Sánchez Z. Luis M.

ESTADO MERIDAMiembros AsociadosMussa AnibalSantiago CrucitaSauce Ismael

ESTADO MIRANDAMiembros AsociadosAlcántara León ÁngelSantana Freddy

ESTADO MONAGASMiembro AsociadoSalazar S. Gustavo A.

ESTADO NUEVA ESPARTAMiembros AsociadosChitty V. AlbertoReal AlexysRodríguez Cova Orlando

ESTADO PORTUGUESAMiembros AsociadosDorante Duran Irma Y.Oraa Oraa Indira Y.

ESTADO SUCREMiembro AsociadoNassar Pedro

ESTADO TACHIRAMiembro TitularBenvenuto Ricardo

Miembros AsociadosAzocar P. Jorge L.Rodríguez G. VianneySánchez NéstorVillalobos Manuel R.

ESTADO TRUJILLOMiembro AsociadoMéndez T. Freddy

ESTADO YARACUYMiembro AsociadoFigueredo N. Leida J.

ESTADO ZULIAMiembros TitularesParejo LuisSoto matos Rafael

Miembros AsociadosAcosta NáyadeAlvarado JulioJiménez Díaz JoséGonzález Tul AlbaOlivero Chaparro CesarOrtega ElioRivero V. Teódulo A.Saab MarwanSoto Granadillo LuisSulbarán JuanVelásquez F. Carlos A.Villalobos MauricioVivas L. Daniel E.

CONSEJO NACIONALSVCPREM

Dr. Rafael Soto MatosDr. Luis ceballosDr. Luis ParejoDr. Eleazar FigalloDr. Celestino Zamora M.Dr. Eduardo MayorcaDr. Ibrahím VelásquezDr. José A. OrtizDr. Jesús AlfaroDr. Jorge CarlessoDr. Alfredo CoelloDr. Nicomedes FariñasDr. Rafael Stoppello M.

Vol. 5, Nº 1 y 2, diciembre 2003 VII

La Revista Cirugía Plástica y Reconstructiva Vene-zolana se publica dos (2) veces al año en los meses demarzo y sept iembre y acepta ar t ículos or ig inales,presentaciones de casos clínicos, revisiones, editoriales,reportes breves, cartas dirigidas al editor, informaciones, ynoticias.

Los trabajos serán sometidos a la revisión de dosárbitros pertenecientes al Comité Editorial, el cual sereserva el derecho de aceptar, proponer modificaciones orechazar cualquier trabajo, notificando al autor o a losautores del mismo una vez se tome la decisión.

Todo material aceptado por la Revista pasa a ser pro-piedad intelectual de la misma, preservándose la autoríaintelectual de quienes así lo requieran.

INSTRUCCIONES PARA EL AUTOR:

a) Resumen de los requerimientos técnicos.

o El manuscrito debe ser escrito a doble espacio.o Comience cada apartado con una página nueva.

Secuencia:

o Página de título, autores e institución.o Resumen y palabras claves, (español e inglés).o Texto: Introducción, Material y Métodos, Resultados,

Discusión, Conclusiones. Casos clínicos: Introducción,Caso Clínico, Discusión y Conclusiones.

o Agradecimientos.o Referencias bibliográficas.o Tablas (una en cada página).o Ilustraciones: no enmarcadas, de tamaño adecuado

(127 x 173 mm), no mayor de 203 x 254 mm.o Incluir permiso para reproducir cualquier material publi-

cado anteriormente o permiso del paciente para incluirsus fotografías (en caso de ser obvia su identificación).

o Enviar número exacto de copias exigidas por la revista.o Guarde un juego de copias del manuscrito enviado.

b) Preparación del manuscrito.

o Utilice papel bond tamaño carta (216 x 279 mm)o Márgenes de 2,5 cm en los cuatro bordes.o Use doble espacio en todo el manuscrito.o Enumere las páginas consecutivamente, comenzando

con la página del título.o Coloque el número de la página en la parte superior o

inferior derecha.o Divida el texto en: Introducción, Material y Métodos,

Resultados, Discusión y Conclusiones.o De ser posible, envíe una copia en disco de computadora

de 1.4 MB, e incluya la última versión del manuscrito, elprograma usado y versión. Identifique el disco con elnombre del trabajo y sus autores.

c) Consideraciones de cada apartado.

1. Página del título, autores e institución.Esta página debe contener el título del manuscrito, el

cual debe ser conciso e informativo; el nombre de losautores, su grado académico, departamento e instituciónen la cual se realizó el trabajo; finalmente el nombre delautor principal y dirección para solicitar separatas.

Todas las personas incluídas como autores debenhaber participado lo suficiente y conocer completamente eltrabajo de manera de aceptar responsabilidad pública.

2. Resumen y palabras clave.Escriba en la siguiente página el resumen en español,

el cual si no es estructurado debe contener 150 palabras.Si es estructurado (introducción, material y métodos,resultados y conclusiones), podrá tener 250 palabras. Eneste apartado debe establecer el propósito de la inves-tigación, los procedimientos realizados, los resultadospositivos, con su significancia estadística y finalmente lasconclusiones más importantes. Incluya al pie de la páginaentre 3 y 5 palabras clave, las cuales se encuentran en elMedical Subject Heading del Index Medicus. La siguientepágina corresponde al resumen en inglés, siguiendo deigual forma las normas del resumen en español.

3. Introducción.Establezca el propósito del artículo, y resuma la raciona-

lidad del estudio o de la observación practicada. Incluyaen este apartado las referencias bibliográficas estrictamentepertinentes y no incluya la metodología, ni reporte resul-tados o conclusiones. En el párrafo final escriba claramenteel propósito del estudio.

4. Metodología (material y métodos).Describa las características relevantes de la población

(edad, sexo) o animales (especie, peso, sexo), usados enel estudio. Describa minuciosamente la metodología utili-zada, pruebas, aparatos, especificando la casa comercialque los fabricó y la ciudad. Incluya referencias que detallenla metodología utilizada si ésta ha sido empleada en otraspublicaciones. Identifique drogas o compuestos químicosusados, mediante el nombre genérico, dosis, ruta deadministración e incluya además en paréntesis el nombrecomercial, laboratorio, y ciudad de elaboración. Describasi el estudio realizado es prospectivo, retrospectivo, ciego,doble ciego, aleatorio y el tipo de análisis estadísticoutilizado en la muestra. En caso de estudios en pacientespuede titularse población y métodos.

En informe de casos clínicos, el texto debe contener:introducción, caso clínico, discusión y conclusiones.

Deben seguirse los principios éticos; en caso de estudiosen seres humanos, describir si fue aprobado por el Comitéde Etica de la institución y si cumplen con la Declaración deHelsinki (1975, 1983). No utilice el nombre de los pacientes,iniciales, o el número de historia. En el caso de animales,si el protocolo fue aprobado, y siguió la normativa estable-cida para el manejo de animales de experimentación.

El último aspecto de este apartado es el análisisestadístico, describa en él la metodología utilizada para elanálisis de la muestra. Reporte si hubo exclusiones depacientes o animales del estudio y explique su causa.

Normas de publicación en la revista:Cirugía Plástica y Reconstructiva Venezolana(Cir Plast Reconst Venez)

Cir Plast Reconst VenezVIII

5. Resultados.Presente sus resultados en forma secuencial y lógica.

Resalte y resuma sólo las observaciones importantes ypositivas. Utilice tablas, gráficos e ilustraciones paradetallar y complementar sus resultados.

6. Discusión .Resalte los aspectos nuevos e importantes del estudio

y las conclusiones a que ha llegado. No repita resultadoso describa la metodología utilizada para obtener losresultados. Incluya las implicaciones del estudio y susresultados. Analice los resultados obtenidos por otrosinvestigadores, a favor o en contra, así como, sus implica-ciones para investigaciones futuras. Establezca relacionesentre las conclusiones y las metas del estudio. Sugieranuevas hipótesis a ser desarrolladas y concluya sóloutilizando los principios científicos. Las recomendacionesdeben ser sustentadas estadísticamente.

7. Agradecimientos.Incluya personas que debido a su contribución ameritan

un agradecimiento, pero que no justifican autoría del trabajo.Entre ellas, la ayuda técnica (recolección de datos), secre-tarial, financiera o contribuciones intelectuales (asesoríacientífica, estadística, revisión crítica del manuscrito).Deben consultarse previamente, antes de incluir su nombreen los agradecimientos.

8. Referencias bibliográficas.Las referencias deben ser enumeradas consecutiva-

mente en la medida que aparezcan en el texto, utilice losnúmeros arábigos en paréntesis (1,2,3,4,). Evite resúmenesde congresos como referencias, y artículos en vías deaceptación. Estudios que han sido aceptados por revistas,pero que no se han publicado todavía, incluya la palabra:en prensa. Evite las comunicaciones personales, al menosque sea vital para el manuscrito. Las referencias debenser revisadas por los autores con el manuscrito original yno tomar los datos de otro artículo, el cual puede estarerrado. Incluya un máximo de seis (6) autores y luegocoloque y colaboradores; coloque el nombre abreviado dela revista; seguido del año; volumen; primera página yúltima página.

o Artículos en Revistas.1. Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is

associated with an increased risk for pancreatobiliarydisease. Ann Intern Med 1996;124:980-983.

o Artículos en Suplementos de Revistas.2. Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women´s psycho-

logical reactions to breast cancer. Semin Oncol1996;23(Suppl 1):275-282.

o Editoriales sin Autor.3. Cancer in South Afr ica [Editorial] . S Afr Med J

1994;84:15.

o Libro.4. Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership

skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publish-ers; 1996.

o Capítulo en Libro.5. Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In:

Laragh JH, Brenner BM, editores. Hypertension: patho-physiology, diagnosis, and management. 2nd ed. NewYork: Raven Press; 1995. p. 465-478.

o Proceeding o Resúmenes de Congreso.6. Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in

cl inical neurophysiology. Proceeding of the 10thIntenational Congress of EMG and Clinical Neurophy-siology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996.

9. Tablas.Escriba las tablas a doble espacio, y cada una en una

página aparte. Enumere las tablas consecutivamente, deacuerdo a su aparición en el texto. Coloque un título cortoa cada una de ellas. No coloque líneas verticales u hori-zontales. Identifique las medidas estadísticas (media,desviación estándar, y error estándar de la media), coloquemediante símbolos (*, °, #, etc.) el valor p.

10. Ilustraciones o fotografías.Entregue el número requerido de figuras exigidas. Las

fotografías deben tener estilo profesional, en blanco ynegro. Se recomienda en tamaño 127 x 173 mm, y nomayores de 203 x 254 mm. Las letras y símbolos deben serlo suficientemente claros y nítidos para permitir su reduccióny publicación. En lo posible las fotos no deben permitir laidentificación del paciente, en caso contrario, acompañarel permiso requerido. Coloque al reverso una etiqueta,especificando el número de la figura, título corto del trabajoy primer autor. Las ilustraciones deben ser enumeradas deacuerdo a su aparición en el texto. Si la ilustración ha sidopublicada anteriormente debe enviarse el permiso porescrito para su reproducción. Las fotografías a colorpueden ser enviadas en diapositivas o impresas en papel.Su coste será sufragado por el autor.

11. Leyendas de las ilustraciones.La totalidad de las leyendas deben ser escritas a doble

espacio en una página aparte. Incluya en ellas cualquierexplicación importante, y describa cualquier símbolo oletra en la ilustración. Especifique las unidades de mediday su escala en caso de microfotografías. Utilice en todomomento las unidades establecidas por el Sistema Inter-nacional de Medidas (SI).

12. Recomendaciones al entregar el manuscrito:Entregue dos (2) copias del manuscrito y un (1) juego

de Ilustraciones, dirigidas al Editor de la Revista, Dr.Ramón L. Zapata Sirvent, en la sede de la SociedadVenezolana de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Torre delColegio de Médicos del Distrito Federal, Piso 2, Local F-2,Avenida José María Vargas, Urbanización Santa Fe,Caracas, Venezuela.

Es requisito fundamental para considerar cualquiermanuscrito, una carta firmada por el autor o los autoresque envían el manuscrito, que especifique de forma claray concisa en el texto el siguiente párrafo:

El trabajo titulado: ( “coloque el nombre entre parén-tesis” ), que sometemos a consideración por el CuerpoEditorial, para ser publicado en la Revista: “CirugíaPlástica y Reconstructiva Venezolana”, es inédito, noestá bajo consideración en otra revista médica, y no hasido publicado en forma parcial o total anteriormente.

NORMAS

R ZAPATA SIRVENT

1Vol. 5, Nº 1 y 2, diciembre 2003

Cir Plast Reconst Venez 2003;5(1-2):1-4EDITORIAL

Tribunal Supremo de Justicia condenó a ELEORIENTEa cancelar 50 millones por daños materiales y morales

a un paciente quemado

Dr. Ramón L. Zapata Sirvent

Editor

Quiero compart i r con ustedes y dejarconstancia impresa para futuras referencias deque la justicia aunque tarde un poco siemprellega. Es importante resaltar que este pacientesufrió quemaduras de tercer grado en el 60 %de su superficie corporal el 3 de julio de 1993.Desde allí comenzó su largo peregrinaje dedemandas legales, hasta que 7 años después elTribunal Supremo reconoció los daños sufridospor este paciente quemado. Gracias a undetallado informe y a detalladas fotografías quefueron instruidas en el expediente, el MáximoTribunal fijó un criterio novedoso respecto a lacuantificación del daño moral y psicológicosufrido por el demandante.

A continuación les incluyo la comunicaciónemanada del Máximo Tribunal.

La víctima fue alcanzada por aceite calientey otros componentes que se desprendieron dela explosión de un transformador eléctrico,percance que le ocasionó al demandantequemaduras corporales de segundo y tercergrado en un 60 % de su cuerpo.

La sentencia de la Sala Político Admi-nistrativa (que puede ser consultada completaen la página web del TSJ (www.tsj.gov.ve) fijaun criterio novedoso respecto a la cuantificacióndel daño moral y psicológico.

La Sala Político - Administrativa del TribunalSupremo de Just ic ia , con ponenc ia de lmagistrado Carlos Escarrá Malavé, declaróparcialmente con lugar la demanda que, pordaños materiales y morales, intentara GermánEriberto Avilez Peña contra la CompañíaAnón ima de E lec t r i c idad de Or ien te(ELEORIENTE), condenando a la antesmencionada a cancelar al accionante 50 millonesde bolívares, así como una pensión vitalicia

estimada por la Sala en el equivalente a 50unidades tributarias, que deberá ser pagadamensualmente.

El Tribunal Supremo igualmente declaró queno procede la condenatoria en costas de laparte demandada, Compañía Anónima deElectricidad de Oriente (ELEORIENTE), envirtud de no haber resultado totalmente vencidacomo consecuencia de la declaratoria deimprocedencia de la pretensión de dañosmateriales.

AntecedentesEl 3 de julio de 1993, en la tarde, el actor se

encontraba comiendo una hamburguesa en elMini Lunch “Los Maracuchos”, expendedoresde comida rápida, situado en la acera próximaal establecimiento Comercial Tienda Selemar,específicamente en la carrera Upata y frente alCentro Comercial Trebol III, de la ciudad dePuerto Ordaz, distrito Caroní del estado Bolívar,cuando repentinamente ocurrió una explosiónde un transformador de energía eléctrica. Senarra igualmente que las llamas del swiche y elaceite caliente alcanzaron al mencionadociudadano ocasionándole quemaduras desegundo y tercer grado en un 60 % de lasuperficie corporal según informe médico defecha 18 de agosto de 1993, suscrito por el Dr.Luis Emilio Montserrat Lugo, Cirujano Plásticode la víctima.

Más concretamente el accionante denuncióque: “ELEORIENTE causante del sucesoexplosivo narrado, y en el cual se produjo ladesfiguración de Germán Eriberto Avilez Peña,incurrió en el incumplimiento de un deber jurídicopresupuestado en la Ley, cual es: falta deseñalización de ‘peligro alta tensión y alto

EDITORIAL

Cir Plast Reconst Venez2

voltaje’ y falta de mantenimiento o de inspección,en la tanquilla o sótano donde se encuentracolocado el transformador”.

Lo que dice la constitución bolivarianaSeñala la Sala, que la Constitución vigente,

establece un régimen de responsabil idadadministrativa de carácter objetivo que comportatanto la llamada Responsabilidad por SacrificioParticular o sin falta, como el régimen deresponsabilidad administrativa derivada delfuncionamiento anormal del servicio públicosegún el cual los usuarios de estos deben serindemnizados por los daños que puedan surgirdel mal funcionamiento de ellos.

Por otra parte, destaca la Sala, que delespíritu del constituyente se deriva la voluntadde consagrar un s is tema in tegra l deresponsabilidad patrimonial del Estado, queabarca todos los daños ocasionados porcualesquiera actividad derivada del ejercicio decualquiera de las funciones ejercidas por losórganos del Poder Público.

Motivaciones para decidirEn primer término, observa la Sala que el

actor ha hecho residir su pretensión deresarcimiento en la circunstancia de habersufrido un accidente ocasionado —en su decir—por la explosión de un transformador eléctricoembutido en una tanquilla.

Sobre este particular, entiende la Sala queELEORIENTE acepta la ocurrencia de eseaccidente, en la fecha indicada en el libelo.Basta simplemente observar que en el escritode contestación a la demanda, la representaciónjudicial demandada opuso al actor la ocurrenciade una causa extraña no imputable, lo queequivale decir que acepta la ocurrencia delaccidente, pero pretende eximirse de todaresponsabilidad por una circunstancia que no lees imputable. De tal manera, para la Sala, laocurrencia del accidente sufrido por el actor nodebe ser considerado como un hecho objeto deprueba y así lo decidió.

Por otra parte, aunque la representaciónlegal de la compañía eléctrica cuestionó lasfotografías de la víctima que acompañan lademanda, la Sala observó que de la experticiaefectuada por los doctores Maxime Acquatellay Ramón Zapata Sirvent, cirujanos plásticosdesignados para demostrar las secuelas de tal

accidente, se puede perfectamente evidenciarque el ciudadano Germán Eriberto Avilez Peñasufrió los daños físicos descritos en el libelo dedemanda. Aún más, uno de los testigospromovidos por la representación judicial deELEORIENTE, indicaron que en el accidentedescrito en el libelo el actor sufrió los dañosfísicos denunciados. No existe duda, para laSala de que el actor Germán Eriberto AvilezPeña sufrió los daños físicos denunciados en ellibelo y que los mismos fueron producto delaccidente.

Le quedó a la Sala la tarea de establecer, deconformidad con el esquema antes planteado,ELEORIENTE detentaba como lo expresa elactor, la guarda sobre el transformador eléctricoque explotó en la fecha señalada en el libelo dedemanda.

En cuanto a este específico tema, observó laSala que del escrito de contestación a lademanda la representac ión jud ic ia l deELEORIENTE confiesa que para la fecha deocurrencia del accidente sufrido por el actorGermán Eriberto Avilez Peña, detentaba laguarda sobre el referido transformador eléctrico,pretendiendo excusar su responsabilidad bajola premisa de que la propiedad de esetransformador correspondía a la CompañíaAnónima De Administración y Fomento Eléctrico(CADAFE).

Para evidenciar la confesión judicial de lademandada, la Sala se permite transcribir unpárrafo del escrito de contestación que rezaasí: “Sin embargo, en vista de que CADAFE noha realizado aún la transferencia de sus activosa sus nuevas empresas filiales, de las cuales laC.A. Electricidad de Oriente (ELEORIENTE) esuna de ellas, tales activos siguen siendopropiedad de la casa matriz CADAFE y susempresas f i l i a les , en t re e l las nues t rarepresentada ELEORIENTE, a los fines deprestar el servicio de distribución y venta deenergía eléctrica operan dichos activos y actúancomo guard ianes de e l los . ” ( fo l io 145)(Subrayado de la Sala).

De la lectura del párrafo transcrito es fácilcolegir que ELEORIENTE confiesa ser guardiándel bien que ocasionó el accidente del actorGerman Eriberto Avilez Peña y por ello debesufrir esa declaración perjudicial el efectoprocesal que se encuentra previsto en el artículodel artículo 1.401 del Código Civil, que reza: “La

R ZAPATA SIRVENT


confesión hecha por la parte o por su apoderadodentro de los límites de su mandato, ante unJuez aunque éste sea incompetente, hacecontra ella plena prueba.”

En el caso de autos, observa la Sala que ladeclaración realizada por la demandada fueefectuada por su apoderado judicial, quien actuódentro de los límites y facultades otorgados enel mandato que se encuentra anexo en elexpediente y que, además, dicha declaraciónprocesal le es evidentemente perjudicial aELEORIENTE. Por lo tanto, la demandadadebe sufrir las consecuencias negativas de esadeclaración confesional, acerca del específicohecho de la guarda sobre el transformadoreléctrico que causó los desastrosos daños alactor , y así lo declaró la Sala Pol í t icoAdministrativa

Sobre la actuación de tercerosAhora bien, la Sala también analizó, como lo

sostiene ELEORIENTE, el hecho dañoso quereclama el actor German Eriberto Avilez Peñafue producto de la actuaciones de terceros;excepción opuesta con el objeto de verseeximida de toda responsabilidad, bajo lostérminos del artículo 1.193 del Código Civil.

En efecto, en el escrito de contestación a lademanda sostuvo la representación judicial deELEORIENTE, que los daños producidos alactor por el objeto que se encontraba bajo suguarda se deben a las actuaciones de terceraspersonas que estilan conectarse a los transfor-madores eléctricos para recibir electricidad sincosto alguno. Más concretamente expresó queterceros, como son los vendedores ambulantesde comidas y los buhoneros colocados en la víapública de la Carrera Upata, utilizan energíaeléctrica de la tanquilla en la cual tuvo lugar elhecho y ello evidencia que las tomas ilegalespara proveerse de energía eléctrica han podidotener intervención decisiva en la ocurrencia delhecho que causó lesiones a su mandante.

Sin embargo, nota la Sala que tal circuns-tancia, es decir, que hechos provenientes deterceros hubieren ocasionado el accidente quecausó los daños al ciudadano Germán EribertoAvilez Peña, no se encuentra demostrada enautos. En este sentido ha de aplicarse contoda rigurosidad el artículo 1.354 del CódigoCivil y 506 del Código de Procedimiento Civil,normas que consagran el principio de la carga

de la prueba.Conforme a tales dispositivos, quien pretende

liberarse de una obligación debe demostrar elhecho extintivo de la misma y por ello, aplicandoese principio al caso de autos, resultaba obvioque ELEORIENTE debió demostrar que terceraspersonas fueron las causantes de tales daños yper juic ios. Pero, se repi te, a l no estardemostrado en autos el hecho extintivo alegado,debe declararse improcedente la excepción.

Como se ha podido evidenciar, resulta obvioque el actor sufrió lesiones corporales que lehan producido y le seguirán produciendo unintenso dolor; no solamente un dolor físico comolo expresan los expertos designados por laspartes y este Máximo Tribunal, sino también undaño moral en el aspecto psíquico del actor.Las quemaduras sufridas son de tal magnitud ogravedad que, según el informe pericial, hanprovocado una incapacidad total y permanentepara el actor a cuyo efecto, para aplacar susconsecuencias, deberá ser sometido a innume-rables intervenciones quirúrgicas, lo cual lesionaesencialmente los derechos constitucionales.

Los Magistrados que integran esta Sala notienen duda alguna que un accidente como elnarrado en el libelo y demostrado en autos,produce dolor, angustia y afectación psíquica,más aun cuando se toma en consideración queuna incapacidad como la sufrida por el actor leimpediría en el futuro desarrollar y desenvolverla vida de un ciudadano común, vale decir, la dedesarrol lar la actividad económica de supreferencia o la de emplear su propio físicopara el ejercicio de una profesión dondepredomine la labor manual sobre la intelectual.

En es te orden de ideas , es mis iónfundamental de este Máximo Tribunal tutelar ygarantizar estos derechos de trascendentalimpor tanc ia para e l ser humano y , enconsecuencia, hacer todo lo que considereoportuno para subsanar, en la medida de loposible, los graves daños morales y físicos quela lesión le ha causado y que afectaránindefinidamente las condiciones de vida delactor.

Lo hasta aquí expuesto, debe ser consideradocomo suficiente para estimar que el accidentesufrido por Germán Eriberto Avilez Peña, le hacausado severas lesiones corporales y morales,lesiones éstas que lo han dejado incapacitadototal y permanentemente, para desempeñar todo

EDITORIAL


tipo de trabajo, afectando además de su derechoa la salud, y derecho a la vida, el derecho alrespeto de la dignidad humana y al l ibredesenvolvimiento de la personalidad que leimpide irremediablemente integrarse a laslabores y forma de vida que pudiese desear a suvoluntad, causándole un grave perjuicio moral ypsicológico, que obliga, al guardián de la cosaque provocó el accidente, a soportar unaindemnización que la Sala del TSJ cuantifica enla cantidad única de Bs. 50 000 000, así comola asignación de una pensión vitalicia para el

ciudadano Germán Eriberto Avi lez Peña,es t imada por es ta Sa la en la cant idadequivalente a 50 unidades tributarias que deberáser cancelada mensualmente.

Las referidas cantidades son acordadas porel Máximo Tribunal en razón de todos losargumentos expuestos y, en la espera que seanjustamente aprovechados por la parte actora ensus futuros t ratamientos, in tervencionesquirúrgicas e incorporación a su vida individualy social, y así se declaró.

C PASCENTE, M SABINO, ET AL


Cir Plast Reconst Venez 2003;5(1-2):5-17ARTÍCULOS ORIGINALES

Estudio de la estabilidad de biopolímeros de silicona deuso comercial en ambientes de implantación simulados

Ing. Carmen Pascente Carnevale*, *Dr. Marco Sabino1, *Dra. Leni Márquez2, Dr. Guillermo Villalobo**, Dra. AlexisRodríguez**, Dra. Ángela Ruiz***

Unidad de Cirugía Plástica Santa Paula, Sección de Polímeros del Laboratorio “B”, Universidad Simón Bolívar, Caracas

RESUMENIntroducción: Las siliconas han sido ampliamente utilizadas en cirugía plástica y reconstructiva para corrección y aumento de tejidos. Seha asumido que estos materiales son biocompatibles por su naturaleza inerte y su estabilidad térmica y oxidativa. Sin embargo, existenestudios que indican efectos tóxicos en el organismo humano.Objetivos: Caracterización de fluidos de silicona utilizados en cirugía plástica y reconstructiva y estudio de su estabilidad en ambientesbiológicos simulados.Materiales y Métodos: Se estudiaron dos tipos de silicona líquida SILICEX Biopolymer-FluideMedical. Fueron sometidas a tratamientos dehidrólisis y ultrasonido. Se evaluó la respuesta celular in vitro con macrófagos (líneas celulares P38801). Las técnicas de caracterizaciónutilizadas fueron viscosimetría capilar, espectroscopía infrarroja (FTIR) y de absorción atómica, medición de pH, plasma y análisistermogravimétrico.Resultados: Los biopolímeros estudiados corresponden a Polidimetilsiloxano (PDMS) y se diferencian en cuanto a viscosidad. No seobservaron cambios importantes en el peso molecular por efecto de degradación vía hidrólisis y/o ultrasonido; sin embargo, se registró lapresencia de silicio en el medio de hidrólisis. No se evidenciaron cambios de los materiales por contacto con los macrófagos. Estas célulasdesarrollaron extensiones citoplasmáticas y proliferaron satisfactoriamente. Las muestras incubadas en presencia de siliconas previamentesonicadas presentaron mayor cantidad de células con extensiones citoplasmáticas y éstas se orientaron paralelas a su eje mayor.Conclusiones: Las siliconas presentan alta estabilidad a la degradación hidrolítica y ultrasónica. Sin embargo, la aplicación del ultrasonidopodría estar generando cargas en las cadenas poliméricas estimulando la actividad celular.

Palabras clave: Biopolímeros. Silicona. Polidimetilsiloxano. Implantes.

ABSTRACTIntroduction: Silicone fluids have been extensively used in plastic and reconstructive surgery for tissues correction and augmentation. It hasbeen assumed that these materials are biocompatible because of its inert nature and its thermal and oxidative stability. However, there arestudies that support toxic effects of silicones fluids in human body.Objectives: Characterization of silicone fluids used in plastic and reconstructive surgery and study of its stability in biological simulatedenvironments.Materials and Methods: Two silicone fluids SILICEX Biopolymer-FluideMedical were studied under hydrolysis and ultrasound treatments. Itwas evaluated the in vitro cellular response with macrophages (P38801 cellular line). The characterization techniques used were capillaryviscosimetry, infrared spectroscopy (FTIR), pH measurement, atomic absorption spectroscopy, plasma, and thermogravimetric analysis.Results: The silicone fluids studied correspond to Polydimethylsiloxane (PDMS). It was found that the only difference between them was theirviscosity. No significant changes on molecular weight as a result of hydrolysis and ultrasound effects were observed under studied conditions.However, silicon traces were registered in the hydrolysis medium. No changes on the materials were found after the macrophages contact.Cells developed cytoplasmatic extensions and proliferated successfully. In samples exposed to sonicated silicone, the amount of cells withcytoplasmatic extensions was larger, and showed orientation parallel to their main axis.Conclusions: The materials present high stability to hydrolytic and ultrasonic degradation. However, the ultrasound application could begenerating charges in the polymeric chains stimulating the cellular activity.

Key words: Biopolymers. Silicone. Polydimethylsiloxane. Implants.

* Grupo de Polímeros de la Universidad Simón Bolívar, Dpto.de Ciencia de los Materiales.

1 Doctor en Química. 2 PhD en Polímeros. ** Cirujanos Plásticos.*** Médico Patólogo.

ARTÍCULOS ORIGINALES

las últ imas décadas, las si l iconas, espe-cíficamente los aceites a base de polisiloxanoshan sido ampliamente utilizados en cirugíaplástica y reconstructiva para corrección yaumento de tejidos. Se ha asumido que lospol is i loxanos son biocompat ib les por sunaturaleza inerte y su estabilidad térmica yoxidativa, flexibilidad, elasticidad y poca adhe-rencia a los tejidos (2). Sin embargo, existenestudios que indican que los polisiloxanos han

INTRODUCCIÓN

Las siliconas son materiales poliméricos quecontienen enlaces silicio–oxígeno y radicaleshidrocarbonados combinados directamente conel silicio, como se muestra en la Figura 1 (1). En

ESTUDIO DE LA ESTABILIDAD DE BIOPOLÍMEROS DE SILICONA


tenido efectos tóxicos en el organismo humano,tales como inflamación in situ o a distancia conrespecto al implante, granulomas, sinovitis olinfadenopatía, endocarditis, nefropatía, fibrosishepática, síndrome de aflicción respiratorio yneoplasia (2,3). Muchas teorías han sidopropuestas para dar explicación a la respuestabiológica del organismo hacia la silicona; sinembargo, esta interacción permanece incierta.Luego de que la silicona es atrapada por losmacrófagos o alguna otra célula, todavía no setiene muy en claro que es lo que sucede con elpolímero.

Una de las características más sobresalientesdel organismo humano es que, gracias a sucompleja y estructurada organización, tiene lacapacidad de identificar, rechazar o admitircualquier cuerpo extraño introducido en él.Normalmente, el cuerpo humano no respondeinmunológicamente a sustancias que reconocecomo propias. Sin embargo, cuando es expuestoa sustancias “ajenas”, el cuerpo reaccionagenerando una respuesta inflamatoria (4).

La evaluación de la degradación del materialdepende de los enlaces que experimentanruptura. Esta ruptura puede ocurrir en losenlaces que se encuentran en los extremos delas cadenas po l imér icas , regenerandomoléculas de monómero o puede darse al azara lo largo de las cadenas poliméricas. En elprimer caso, la degradación del material seevidencia a través de la pérdida en peso de lasmuestras, luego de ser sometidas a lostratamientos degradativos, mientras que en elsegundo caso, tiene lugar una disminuciónbrusca del peso molecular promedio del material(5). En la Figura 2 se presenta el comporta-miento del peso molecular promedio y de lapérdida en peso para los dos casos descritosanteriormente.

Típicamente, el proceso de degradación deun polímero introducido en un organismo esafectado por agua, sales (aniones y cationes) yenzimas presentes en el medio y el pH delmismo. El agua podría ser un posible agenteresponsable de la degradación de polímeroscompuestos fundamentalmente por hetero-átomos en su cadena principal. El ambienteque se encuentra alrededor del implantepolimérico, en su mayoría tejido, contieneaproximadamente 70 % de agua; sin embargo,la velocidad de degradación de un polímero eneste ambiente depende de la difusividad ysolubilidad del agua en el material y tamañorelativo del implante. Se conoce que la siliconapuede sufrir depolimerización hidrolítica (rupturade las cadenas del polímero por acción delagua, donde se regenera la unidad monoméricao dimetilsiloxano), cuya reacción se presentaen la Figura 3. Sin embargo, se ha reportadoque en ausencia de catálisis, este proceso esmuy lento (1,6). Una variedad de procesosquímicos podrían ocurrir en la región corporalcerca del implante, que van desde la formaciónde una superficie hidrofílica hasta reaccionesde la misma con los elementos presentes en elorganismo, lo que podr ía conduci r a ladegradación de las cadenas del polímero invivo.

Figura 1. Unidad repetitiva del polidimetilsiloxano(PDMS).

Figura 2. Comportamiento del peso molecularpromedio y de la pérdida en peso para determinar eltipo de degradación.



Por otra parte, el ultrasonido ha sido utilizadopara la degradación de numerosos polímeros.Muchos de los efectos causados por elultrasonido se deben a la cavitación o el creci-miento, formación y colapso de microburbujasal propagarse la onda a través de la solución.El movimiento rápido de las moléculas delsolvente también genera esfuerzos en lascadenas poliméricas, lo que produce estira-miento y ruptura de las mismas, conduciendo auna disminución del peso molecular. Algunosautores han presentado la hipótesis de que lascadenas de PDMS podrían sufrir ruptura con laformación de un par iónico al ser sometidas aultrasonido (7).

Para obtener más información sobre laestabilidad de los fluidos de silicona utilizadosen cirugía plástica y reconstructiva, una vezque estos se encuentran implantados en elorganismo, se estudiaron los cambios en estosmateriales al ser sometidos a procesos dedegradación hidrolítica, ultrasónica y combi-nación de dichos tratamientos. Adicionalmente,se evaluó la respuesta celular in vitro conmacrófagos cuando los fluidos de silicona y losmismos previamente sometidos a sesiones deultrasonido se encuentran presentes en el mediode cultivo, con el objeto de determinar varia-ciones en la respuesta celular por efecto de laapl icación de ultrasonido e invest igar lainfluencia de estas células sobre los materialesbajo estudio.

MATERIALES Y MÉTODOS

Degradación h idro l í t ica, u l t rasónica ehidrolítica-ultrasónica

Los experimentos se realizaron con dos tiposde silicona líquida (SILICEX Biopolymer-Fluide

Medical) que fueron adquiridos en Caracas,Venezuela, sin ninguna prescripción facultativa,las cuales se denominaron siliconas A y B paraefectos del estudio. En la Tabla 1 se muestranlas características de las siliconas. Para ladegradación a 37ºC se prepararon mezclas decada tipo de silicona con solución buffer defosfato a pH 7,2 y a pH 4,1. Éstas se sometierona un régimen de hidrólisis por períodos de 2, 4y 12 semanas. Las muestras fueron agitadasperiódicamente para asegurar la interacciónentre el biopolímero y el medio acuoso en elcual es insoluble. Posterior a la hidrólisis,algunas muestras se sometieron a ultrasonidopor períodos de tiempo entre 0 y 120 minutos,utilizando un equipo Ultrasonic Applicator marcaForte US Chattanooga Group Inc, que posee uncabezal ultrasónico de 5 cm2 de salida 0,4 a 10vatios. Las condiciones de aplicación delultrasonido se encuentran reportadas en la Tabla2, las cuales corresponden, en general, a lascondiciones clínicas aplicadas en pacientes.Por otro lado, se prepararon mezclas de siliconay solución buffer de pH 7,2, las cuales fueronsometidas a un régimen de hidrólisis a 100, 120y 150ºC por períodos de 50, 100 y 150 minutos.Esto se llevó a cabo en un equipo autoclavePressure Reactor Parr, con el objeto de acelerarcualquier reacción hidrolítica que pudiera estarsucediendo a 37ºC. Adicionalmente, se realizóla aplicación de las sesiones de ultrasonido,entre 0 y 120 minutos, a muestras de silicona Ay B sin medio de hidrólisis. A partir del materialextraído de las muestras en cada caso serealizaron ensayos de caracterización paradeterminar los pos ib les cambios en losmateriales luego de los tratamientos de hidrólisisy ultrasonido.

Figura 3. Degradación hidrolítica del PDMS por depolimerización.



Respuesta celular in vitroPara estudiar la respuesta celular in vitro se

realizaron experimentos de proliferación celulary se observó la mor fo log ía de cé lu lasmacrófagos. El medio de cultivo utilizado parael estudio de la respuesta celular consistió enMedio Esencial Mínimo de Dulbecco (MEM)suplementado con 10 % de suero bobino fetal.Los cultivos de células macrófagos utilizadosfueron líneas celulares P38801 derivadas deratones de raza Balb/C (suministrados por elLaboratorio de Biología Celular de la USB). Elcrecimiento de las células fue chequeadousando un microscopio óptico invertido con luzpolarizada, marca Zeiss, modelo EM-35.

Para los ensayos de pro l i ferac ión seposicionaron en el fondo de los cluster alícuotasde los biomateriales comerciales y de los mismospreviamente sonicados por un período de 120minutos. Poster iormente, se sembraronaproximadamente 2x103 células/cluster. Estasmuestras fueron incubadas durante 48 horas enla estufa a 37ºC y 5 % CO

2. Al cumplirse el

período establecido, se procedió a realizar elconteo de las células macrófagos luego de estaren contacto con los biomater iales. Lasevaluaciones cuantitativas de los ensayos, se

llevaron a cabo con el reactivo 3-[(4,5 dimetil-tiazol 2)–2,5 difenil tetrazolium] de bromuro(MTT, de Promega), utilizando un espectro-fotómetro ELISA.

Para la observación morfológica de lascélulas macrófagos se posicionaron alícuotasde los biomateriales y de los mismos previa-mente sonicados por un período de 120 minutosen el fondo de cada cluster. Posteriormente, sesembraron alrededor de 14x103 células/cluster.Luego de ser incubadas durante 72 horas en laestufa a 37ºC y 5 % CO

2 se tomaron micro-

fotografías de las muestras ut i l izando elmicroscopio óptico, con el fin de apreciar lamorfología que presentaban las células sobrecada uno de los substratos. Luego de serfotografiados, los cultivos fueron incubadosnuevamente en la estufa por 6 días más. Elmedio MEM-10 % SBF fue renovado cada 48horas a lo largo del proceso. Cuando culminó eltiempo total establecido de 9 días se practicaronensayos de caracterización a las siliconasextraídas de las muestras para determinar lainfluencia de las células macrófagos sobre losbiomateriales.

Caracterización de los materialesLos espectros infrarrojos se realizaron en un

equipo Nicolet Magna-IR Spectrometer 750. Losespectros se tomaron en un rango de 4 000-400cm-1, resolución de 4 cm-1 y 32 barridos. Esto sellevó a cabo para determinar posibles cambiosen la estructura química de los materiales.

Para las medidas de viscosidad reducida seempleó un viscosímetro de tipo Ubbelohde decapilar número 0a, utilizando un equipo SchöttGerä te mode lo CT 1150 con un bañotermostatizado modelo AVS/T2. Se utilizaronsoluciones al 2 % p/v en Tolueno HPLC MERCKy las pruebas se realizaron a 25ºC.

Se utilizó un equipo Orion pH-meter, modelo420ª para determinar si se formaron especiesquímicas que produjeran variación sobre el pHdel medio durante los tratamientos a los quefueron sometidos los biomateriales.

El contenido de silicio de las muestras de lasolución buffer se determinó mediante plasma yabsorción atómica. Los ensayos de plasma serealizaron en un espectrómetro de plasma PerkinElmer a una longitud de onda de 250 690 nm yla espectroscopia de absorción atómica conatomización a la llama de acetileno-óxido nitroso

Tabla 1

Características de los biomateriales comercialesutilizados

Viscosidad Hidrofilicidad Aplicación(Cs)(a)

Silicona A 350 Hidrofóbico CaraSilicona B 1000 Hidrofóbico Resto del

cuerpo

(a) Reportado por el fabricante.

Tabla 2

Condiciones para la aplicación del ultrasonido

Frecuencia Intensidad(MHz) (Watts/cm2)

Silicona A 3 2.4Silicona B 1 2.4



en un equipo de absorción atómica marca PerkinElmer modelo 460.

Las pruebas de TGA para estudiar laestabilidad térmica de los biomateriales, sellevaron a cabo en un equipo TA Instrumentsmodelo TGA-2050 Thermogravimetric Analyzer.Los ensayos fueron hechos en atmósfera inertede N2 gas, y el método fue dinámico, es decir,se real izó un barr ido desde temperaturaambiente (25°C) hasta 500°C a una velocidadde 10°C/min.

RESULTADOS

Los análisis de los espectros infrarrojos y sucomparación con espectros reportados en labibliografía (8-11) permitieron concluir queefect ivamente los productos comercialesestudiados corresponden a polidimetilsiloxano(PDMS) y se verificó que la silicona A presentamenor viscosidad reducida que la silicona B ypor tanto, menor peso molecular viscosimétrico.

Degradación hidrolíticaEn las figuras 4 y 5 se presentan las curvas

experimentales de la variación de la viscosidadreducida de los fluidos de silicona con el tiempode hidrólisis, a 37ºC y a altas temperaturasrespectivamente. Cabe destacar que estavariación tuvo un comportamiento similar entodos los tratamientos de hidrólisis realizados.Los resultados de los ensayos de viscosimetríamuestran que no ocurre variación importantede la viscosidad reducida luego de estar en elrégimen de hidrólisis a 37ºC a pH 7,2 y 4,1, ni entratamientos de hidrólisis a altas temperaturasa pH 7,2. Por otro lado, se realizaron compa-rac iones ent re los espect ros in f rar ro josobtenidos a partir de los materiales iniciales y alculminar los tratamientos de hidrólisis. No huboaparición de nuevos picos y los existentes nopresentaron variaciones apreciables. Igualmen-te, no hubo cambios de pH del medio de hidrólisisen ninguno de los casos. Adicionalmente, através de espectroscopia de absorción atómicade las muestras de solución buffer a pH 7,2,luego de culminar el tratamiento a 37ºC, seencontró silicio solubilizado en el medio dehidrólisis en el orden de 4,77 a 6,20 ppm (verTabla 3). Se observó que ambos materialesexperimentan cambios simi lares bajo lascondiciones estudiadas.

Figura 4. Viscosidad reducida (nsp/C) versus tiempode hidrólisis para la silicona A sometida a un régimende hidrólisis a 37ºC.

Figura 5. Viscosidad reducida (nsp/C) versus tiempode hidrólisis para la silicona B sometida a un régimende hidrólisis a altas temperaturas.

Degradación ultrasónicaNo se observaron cambios significativos en

la viscosidad reducida de los materiales, y portanto, en el peso molecular viscosimétrico delos mismos, luego de la aplicación de ultrasonidocon las condiciones experimentales estudiadas.En ese mismo orden, el ultrasonido no produjocambios importantes en las curvas obtenidas através de los ensayos de TGA, como puedeverificarse en la Figura 6.



Degradación hidrolítica-ultrasónicaNo se observó disminución importante del

peso molecular promedio de los materiales, alaplicar las sesiones de ultrasonido, cuando estosse encuentran en contacto con un medio a pH7,2 (ver Figura 7). Además, no se registraroncambios de pH en el medio de hidrólisis porefecto del ultrasonido. Por otro lado, se encontró

silicio solubilizado en el medio de hidrólisis alculminar las 12 semanas del tratamiento, cuyosvalores de concentración se encuentranreportados en la Tabla 3.

Tabla 3

Concentración de silicio en el medio de hidrólisisde las muestras sometidas al proceso hidrolítico ehidrolítico-ultrasónico en solución buffer de pH 7,2

a 37ºC por 12 semanas

Muestra Concentraciónde silicio (ppm)

Solución buffer en contacto conla silicona A, luego del tratamientohidrolítico. 5,11 ± 0,69Solución buffer en contacto con lasilicona B, luego del tratamientohidrolítico. 4,81 ± 0,13Solución buffer en contacto conla silicona A, luego deltratamiento hidrolítico-ultrasónico. 6,20 ± 0,13Solución buffer en contacto conla silicona B, luego deltratamiento hidrolítico-ultrasónico. 4,77 ± 0,15

Figura 6. Porcentaje de masa versus temperaturapara las siliconas A y B sin ultrasonido y luego de laaplicación de una sesión de ultrasonido por 120minutos (Ensayo TGA).

Figura 7. Viscosidad reducida (nsp/C) versus tiempode ultrasonido para la silicona A sometida a unrégimen de hidrólisis a 37ºC en solución buffer de pH7,2.

Respuesta celular in vitroNo se registró disminución importante de la

viscosidad reducida y por tanto, del pesomolecular promedio de ambos materiales alestar en contacto con el medio MEM-10 % SBF,con presencia de macrófagos en el medio y sinpresencia de ellos (ver Figura 8). La levedisminución de viscosidad reducida se registratanto en las muestras control, como en aquellasdonde fueron implantados los macrófagos, portanto, se podría decir que es producto del mediode cultivo y no del efecto de las células sobrelos materiales. Con la aplicación de ultrasonidoprevio a los ensayos con los macrófagos, no seobservaron variaciones en el peso molecular delos materiales, luego de los ensayos con elmedio de cultivo. Tampoco se observaroncambios en los espectros infrarrojos de losmater ia les luego de l contac to con losmacrófagos.



En la Figura 9 se observa que después detranscurridas 48 horas de incubación, el númerode células macrófagos registrado, sobre losdiferentes substratos poliméricos (puros ytratados con ultrasonido), es similar entre sí ytambién al crecimiento de las células que noestuvieron en contacto con ninguno de losmateriales (muestras control). En la Figura 10,que corresponde a la muestra control, seobserva que los macrófagos tienen formaredondeada y se encuentran cohesivos oagrupados sin cambios nucleares, ni cito-plasmáticos. En la Figura 11 se presentan lasmicrofotografías que corresponden a losmacrófagos en contacto con la silicona A, en lascua les se observa que es tos emi tenpseudópodos (prolongaciones citoplasmáticas)y se disponen desordenadamente. Sin embargo,en la Figura 12, donde se muestra la fotografíatomada igualmente a células en contacto con lasilicona A, se puede observar que algunas deellas no presentan crecimiento de pseudópodosy los macrófagos se vuelven fusiformes (formade huso) con núcleos reactivos grandes.

En la Figura 13, donde se muestran lascélulas en contacto con la silicona B, se observaque el cambio nuclear es mayor que en el casode las células incubadas en contacto con lasilicona A y los pseudópodos son más pequeños,pero igualmente hay tendencia a disponerse alazar. En la muestra que se incubó en contacto

con la silicona B, también se observan algunascélulas que no presentan crecimiento depseudópodos.

Figura 8. Viscosidad reducida de la silicona A luegode estar en contacto con medio MEM-10 % SBF, conpresencia de macrófagos en el medio y sin presenciade ellos (muestras control). Algunas de las muestrasfueron previamente sometidas a ultrasonido antesde realizar los ensayos con los macrófagos.

Figura 9. Número de células en las muestras con unperíodo de incubación de 48 horas en contacto conlas siliconas A y B y con las mismas luego deaplicarles ultrasonido (Sil A’ y Sil B’). En estasmuest ras se sembraron 2x10 3 cé lu las /pozoaproximadamente al iniciar el período de incubación.

Figura 10. Microfotografía de MO de la muestracontrol del cultivo de células macrófagos, luego deser incubadas durante 72 horas. Micromarca = 20µm.



Figura 11. Microfotografías de MO del cultivo de células macrófagos, luego de ser incubadas durante 72 horasen contacto con la silicona A. Obsérvese el crecimiento de pseudópodos. Micromarca = 20 µm.

Figura 12. Microfotografía de MO del cultivo de células macrófagos, luego de ser incubadas durante 72 horasen contacto con la silicona A. Obsérvese que hay células sin desarrollo de pseudópodos. Micromarca = 20 µm.

Figura 13. Microfotografías de MO del cultivo de células macrófagos, luego de ser incubadas durante 72 horasen contacto con la silicona B. Obsérvese que algunas células desarrollaron pseudópodos y otras nopresentaron crecimiento de estas extensiones citoplasmáticas. Micromarca = 20 µm.



Por otro lado, cuando los materiales sesometen a la acción previa del ultrasonido, seobserva mayor cant idad de cé lu las concrecimiento de pseudópodos (ver figuras 14 y15). Además, se observa que la mayoría de losmacrófagos se disponen paralelos a su ejemayor, tanto en el caso en que estuvieron encontacto con silicona A sonicada, como en aquelque fueron incubados con la silicona B sonicada;sin embargo, esta disposición es más evidenteen el caso de las células que se incubaron encontacto con la silicona A sonicada.

DISCUSIÓN

Degradación hidrolíticaSe conoce que la silicona puede sufrir

depolimerización hidrolítica, es decir, rupturade las cadenas del polímero por acción delagua, donde se regenera la unidad monomérica.Sin embargo, en ausencia de catálisis, esteproceso es muy lento (1,6). En presencia decatálisis ácida, la hidrólisis se produce demanera más rápida que en una solución bufferneutra (12). En los resultados obtenidos en elpresente trabajo al estudiar la hidrólisis a 37ºCse observó que disminuir el pH de la soluciónbuffer donde se encuentran las siliconas de pH7,2 a pH 4,1 no afecta considerablemente losvalores de viscosidad reducida a lo largo deltratamiento al que fueron sometidas las mismas.Esto no indica que no han tenido lugarreacciones de hidrólisis, sino que la ruptura alazar de la cadena no se produce. En general,los reportes sobre la hidrólisis del polidi-metilsiloxano han sido contradictorios. Algunosautores (13) han reportado que no observanreacciones de hidrólisis hasta los 350ºC. Otrosestudios (13) arrojaron que sin catálisis, el aguareacciona lentamente con polidimetilsiloxano a150ºC y el equilibrio se encontró luego de 3meses. En este estudio tampoco se encontraronindicios de degradación hidrolítica importante aaltas temperaturas, por lo que se verifica la altaestabilidad térmica de estos materiales.

El hecho de que el pH del medio se hayamantenido constante a lo largo de los expe-rimentos podría deberse a que durante lostratamientos de hidról isis no se generanespecies químicas de naturaleza ácida o básica.La similitud de los espectros infrarrojos antes ydespués de los tratamientos de hidrólisisevidencia que sólo se pudieron haber producidoreacciones químicas que conllevan a la rupturade cadena a través de los enlaces Si-O dandolugar a polidimetilsiloxano (PDMS) de menorpeso molecular o al monómero dimetilsiloxano(DMS).

El hallazgo de silicio en las muestras desolución buffer acusa una leve degradación deambos materiales a especies de menor pesomolecular producto del proceso de hidrólisis.Esta leve degradación podría estar ocurriendopor los extremos de cadena, ya que a través dela técnica de viscosimetría no se observan

Figura 14. Microfotografía de MO del cultivo decélulas macrófagos, luego de ser incubadas durante72 horas en contacto con la silicona A previamentesomet ida a u l t rasonido. Obsérvese que lospseudópodos se encuentran orientados de maneraparalela a su eje mayor. Micromarca = 20 µm.

Figura 15. Microfotografía de MO del cultivo decélulas macrófagos, luego de ser incubadas durante72 horas en contacto con la silicona B previamentesometida a ultrasonido. Micromarca = 20 µm.



cambios relevantes en el peso molecularviscosimétrico promedio. En general, lospolidimetilsiloxanos son insolubles en agua; sinembargo, la solubilidad aumenta cuando grupospolares, como silanoles, son incorporados alpolímero (1,6). Las solubilidades de oligómeroslineales van desde 930 ppb para los dímeros(12). Cabe destacar que las especies generadasdurante el proceso de hidrólisis presentan mayorsolubilidad en agua que los dímeros, por lo queestas especies podrían ser monómeros (DMS).Esto ratifica la posible formación de estructurassusceptibles de interaccionar con las proteínasy glicoproteínas que rodean al implante (13).

Se han presentado modelos teóricos, a travésde los cuales se calcula la energía de activaciónpara la formación de distintos compuestos apartir del proceso de hidrólisis del PDMS. Estosmodelos teóricos muestran que la formación deun estado de transición pentacoordinado delsilicio presente en las cadenas del PDMSnecesita de muy poca energía para que se llevea cabo, por lo que este fenómeno se hace másfactible (ver Figura 2) (2,13). Luego de que seforma este estado pentacoordinado, existen tresreacciones posibles que se podrían presentar:formación del monómero, formación de metanoy formación de metanol. De estos tres procesos,el que presenta menor energía de activación esla formación de la molécula de monómero, esdecir, la formación de dimetilsiloxano, por loque se hace muy factible su ocurrencia (13).

Degradación u l t rasónica e h idro l í t ica-ultrasónica

A través de la técnicas de caracterizaciónempleadas no se observaron cambios en lassiliconas A y B luego de la aplicación deultrasonido, bajo las condiciones estudiadas.Según los resultados obtenidos no se generaruptura al azar de las cadenas poliméricas ytampoco se dan variaciones en la estabilidadtérmica de las siliconas al estar sometidas aultrasonido. Sin embargo, no se descarta queel ultrasonido podría estar produciendo rupturaen los extremos de las cadenas, de aquí que nose observen variaciones en el peso molecularde los materiales.

La presencia de silicio en las muestras desolución buffer es indicio de que ocurre unaleve degradación de ambos materiales aespecies de menor peso molecular producto del

proceso de hidrólisis. Se podría decir que laaplicación de ultrasonido, luego de un procesohidrolítico de 12 semanas, no produce cambiosapreciables en los materiales, ya que lasconcentraciones de silicio que se registraron alanalizar las muestras provenientes de ladegradación hidrolítica de los materiales a 37ºCsin ultrasonido, son muy similares a las que seencontraron en las muestras de degradaciónhidrolítica a 37ºC y posterior aplicación deultrasonido.

Respuesta celular in vitroLos polímeros pueden ser hidrolizados por

sus extremos de cadena por exoenzimas quevan disgregando la cadena en unidadesmonoméricas. Por el contrario, las endoenzimasprovocan ruptura de las cadenas macromo-leculares en puntos más o menos separados delos extremos. Consecuentemente, el primermecanismo produce poca variación en el pesomolecular y el segundo provoca una bruscadisminución del peso molecular (4). Por tanto,podría estar ocurriendo una ruptura por losextremos de cadena de las siliconas A y B porefecto de exoenzimas que van disgregando lacadena en unidades monoméricas, de aquí queno se produzcan variaciones en la viscosidadreducida y, por ende, en el peso molecularpromedio de los materiales bajo estudio cuandose encuentran en un medio de cultivo celular.Tampoco se registraron cambios en la estructuraquímica de las cadenas poliméricas de lassiliconas, luego de estar sometidas a la acciónde macrófagos, a pesar de la posible presenciade enzimas hidrolíticas, agentes oxidantes yotras proteínas en el medio de cultivo, productode la secreción celular.

Es importante tomar en consideración queuna vez reconocida la matriz, las células debenmigrar, dividirse y diferenciarse (14). Trans-curridas 48 horas de incubación se pudoobservar que los macrófagos proliferaron enpresencia de las siliconas A y B y de las mismaspreviamente sonicadas, de manera similar queen las muestras control, por lo que podríapensarse que ocurrió un proceso de reco-nocimiento celular satisfactorio previo a dichoproceso de proliferación.

En ciertos estudios donde se investigó larespuesta inmune a la silicona en ratas, seexaminó la producción de IL-1 (un indicador de



la activación de los macrófagos) por losmacrófagos y no se encontró evidencia de dichocompuesto, lo que llevó a concluir que la siliconano estimula a los macrófagos. Sin embargo,existen otros estudios que muestran que lasilicona estimula la actividad de las células Tpara producir la migración de los macrófagos(15). En los estudios realizados en el presentet raba jo se observó que los macrófagosdesarrollaron extensiones citoplasmáticas quepodría indicar que las células reconocieron uncuerpo extraño, en este caso serían laspartículas de siliconas, y se podrían estardisponiendo a fagocitar las mismas a través delos pseudópodos. En general, una vez que losmacrófagos fagocitan las partículas del cuerpoextraño, presentan antígenos a los linfocitos T,con los cuales estos úl t imos se act ivanproduciendo citoquinas que activan a su vez alos macrófagos, aumentando así las actividadesmicrobicidas de los mismos, con lo quedestruyen al material ingerido (16) (ver esquemaen Figura 16). En las figuras 14 y 15 se observamayor cantidad de células con desarrollo depseudópodos, lo que podría acusar mayoractividad celular en presencia de las siliconassonicadas previamente. Este aumento enactividad celular podría ser causado por lageneración de cargas en las cadenas poli-mér icas por e fec to de la ap l icac ión deultrasonido y podría ser por esto, que tambiénse observa cierta disposición y alineación delos pseudópodos de los macrófagos paralelos asu eje mayor, ya que como se ha reportado enla literatura, un aumento en las cargas a nivel

de la superficie del material incrementa subiocompatibilidad (14). En los estudios in vitrorealizados con los macrófagos no se llevaron acabo pruebas para verif icar presencia decitoquinas, por tanto, no se podría concluir quelos macrófagos se activaron, sin embargo, conlos resultados obtenidos se podría afirmar queexiste gran actividad celular por el desarrollo depseudópodos.

Los macrófagos, son capaces de englobar yremover partículas de tamaño menor a 20 µm yson incapaces de englobar partículas mayoresa 100 µm. La respuesta inflamatoria severaocurre cuando el tamaño de las partículas ofragmentos del implante se encuentra en elrango de 20-60 µm. Los macrófagos soncapaces de englobar partículas de este tamaño,pero no son capaces de removerlas. Esto causala muerte celular de los macrófagos, lo queconlleva a la liberación de citoquinas y lisozimasintracelulares, produciendo una respuestainflamatoria local. Esto atrae macrófagosadicionales que engloban a las partículas debiomaterial que son incapaces de remover losdesechos de las células muertas, lo que causaun patrón cíclico de inflamación. Las partículasformadas por la silicona, poseen un tamañoentre 10 y 60 µm en diámetro, lo que instiga lafagocitosis por parte de los macrófagos y pos-terior respuesta inflamatoria crónica (17). Através de los estudios realizados en el presentetrabajo no se pudo corroborar la presencia desilicona en el interior de los macrófagos con lastécnicas empleadas, sin embargo, no sedescarta la posibilidad de que en los períodosde tiempo estudiados se haya comenzado a darun proceso de fagocitosis.

Aunque no se observaron cambios en elpeso molecular promedio de los biopolímerospor acción de la aplicación de ultrasonido, sepodrían estar generando cargas en las cadenaspoliméricas que favorezcan la estimulación dela actividad celular. Se ha reportado que lairradiación con rayos gamma puede producirruptura iónica en el PDMS (18). Algunos autores(7) han sugerido que el PDMS al ser sometido aultrasonido podría sufrir ruptura heterolítica,con la formación de un par iónico. El mecanismoiónico de ruptura de cadena para los compuestosde polisiloxano ha sido postulado como semuestra en la Figura 17.

Figura 16. Representación esquemática de laactivación de los macrófagos por acción de lascitoquinas liberadas a raíz de la activación de lascélulas T (16).



La aplicación de ultrasonido podría estarcausando una ruptura iónica cerca de losextremos de las cadenas poliméricas, lo quegenera cargas que podrían favorecer la actividadcelular. Como resultado de esta ruptura sepodrían estar produciendo estructuras cíclicasque poseen una solubilidad en agua en el ordende los 1,57 ppm (12), la cual es más baja que ladel monómero siloxano, por lo que no seobservan cambios en la concentración de siliciode las muestras sometidas a tratamiento dehidrólisis y aquellas sometidas a hidrólisis yposterior sesión de ultrasonido. Esta rupturapodría tener lugar por los extremos de cadena,lo que explicaría el hecho de no haber observadovariación del peso molecular promedio al aplicarul t rasonido. Por otro lado, a través deespect roscopía in f rar ro ja no es pos ib leidentificar los enlaces Si-O cíclicos, ya queestos absorben en longitudes de onda similaresa los enlaces de cadenas alifáticas, por lo quese solapan los picos de absorción (8).

Para complementar el estudio de la hidrólisis,del posible efecto de la aplicación de ultrasonidoy de la influencia de las células macrófagossobre los fluidos de silicona, se recomiendarealizar pruebas de resonancia magnéticanuclear de 29Si a las mismas, luego de estarsometidas a dichos procesos. Esto con el objetode determinar cambios en la estructura químicade estos biopolímeros, tales como aparición deespecies cargadas a lo largo de las cadenas, yaque por ser e l en lace 29S i -O a l tamentedependiente de la naturaleza de los sustitu-yentes en el átomo de 29Si, esta técnica se ha

aplicado con anterioridad para estudiar ladegradación de polisiloxanos in vivo (2,3,12).También se recomienda emplear esta técnicapara analizar las soluciones que conforman elmedio de hidrólisis, con la finalidad de identificarespecies químicas formadas a partir de laposible degradación hidrolítica-ultrasónica delas siliconas bajo estudio.

Igualmente se recomienda realizar estudiosin vivo para profundizar el análisis de lainfluencia de la aplicación de ultrasonido sobrelas siliconas una vez implantadas y sobre elorganismo en sí e igualmente realizar pruebasde viscosimetría, FTIR y resonancia magnéticanuclear de 29Si a los biopolímeros extraídos apartir de las biopsias realizadas a pacientesque presenten reacciones inflamatorias luegode un período largo de implantación de estosmateriales.

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Figura 17. Mecanismo iónico de ruptura de cadenapara compuestos de polisiloxano (18).



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Dirección: Ing. Carmen PascenteGrupo de Polímeros USBDepartamento de Ciencia de los Materiales,Universidad Simón Bolívar, Apartado 89000,Caracas 1080-A, Venezuela.

TRATAMIENTO ULTRASÓNICO



Tratamiento ultrasónico en pacientes con complicacionesde implantes de biopolímeros

Dr. Guillermo Villalobo Galindo*, Dra. Alexis Rodríguez Gaspar*, Dra. Ángela Ruiz**, Ing. Carmen Pascente***,Dr. Marco Sabino*** 1, Dra. Leni Márquez*** 2

Unidad de Cirugía Plástica Santa Paula, Sección de Polímeros del Laboratorio “B”, Universidad Simón Bolívar, Caracas

RESUMENSe presenta un trabajo de investigación prospectivo donde exponemos nuestra experiencia en el tratamiento de las complicaciones de lasinfiltraciones de biopolímeros utilizando ultrasonido. Se estudiaron 16 pacientes, donde se evaluaron las variables de tamaño del tumor,apariencia del tumor, dolor, enrojecimiento, recurrencia y cambios de anatomía patológica. De la caracterización se concluyó que losbiopolímeros corresponden a polidimetilsiloxano.A las pacientes se le dieron 14 sesiones de tratamiento ultrasónico en la zona del cuerpo afectada, dos por semana, provocando una mejoríainicial en el 100 % de los casos. Sin embargo, hubo recidiva con el cuadro inflamatorio de menor intensidad en un 43,75 % de los pacientes.Se observó una respuesta mucho más satisfactoria a nivel de los glúteos y muslos que a nivel de la cara. No hubo complicaciones en ningunode los casos. Se concluye que el tratamiento ultrasónico es otro procedimiento alternativo que sirve para paliar las complicaciones de losimplantes de biopolímeros. Esta técnica no invasiva ha demostrado ser fácil, económica y segura para los pacientes.

Palabras clave: Biopolímeros. Complicaciones. Ultrasonido.

ABSTRACTIn this work is presented a prospective investigation where we expose our experience with ultrasound treatment of complications afterbiopolymer infiltration. There were studied 16 patients in which were evaluated the following variables: tumor size, tumor appearance, pain,reddening of the skin near the implant area, recurrence and pathologic anatomy changes. From the materials characterization it was concludedthat the biopolymers correspond to polydimethylsiloxane.The treatment used over the patients was based on 14 sessions of ultrasound on the affected body area, two sessions per week, leading toan initial improvement in the 100 % of the cases. However, 43.75 % of the ultrasound treated patients came back with the inflammatoryresponse, but it was a lesser intensity one. The response after treatment in those cases where buttocks and thighs implant complication weretreated, was much more satisfactory than response after ultrasound application in face implant complication cases. No complications aftertreatment were observed. We concluded that ultrasonic treatment is another alternative procedure to treat the biopolymer implantcomplications. This no invasive technique has demonstrated to be easy, economic and safe for patients.

Key words: Biopolymers. Complications. Ultrasound.

* Cirujanos Plásticos. ** Médico Patólogo.*** Grupo de Polímeros de la Universidad Simón Bolívar, Dpto.

de Ciencia de los Materiales.1 Doctor en Química2 PhD en Polímeros


INTRODUCCIÓN

Mucho se ha escrito y analizado sobre losbenef ic ios y compl icac iones del uso debiomateriales en medicina con propósitosreconstructivos y estéticos. Sin embargo, pocose ha investigado sobre el tratamiento de estascomplicaciones o sobre nuevas formas paramitigar las mismas. Específicamente, lasinyecciones de biopolímeros polidimetilsiloxano(PDMS) en cara, mamas, glúteos, piernas ymanos se han venido haciendo desde hacemuchos años con consecuencias catastróficas

a corto, mediano y largo plazo. Se han publicadoinnumerables complicaciones de las cuales lasmás importantes son la aparición de tumorespalpables y v is ib les, do lor en s i t ios deinfiltración, enrojecimiento, migración, extrusióne infección (1,2). Tradicionalmente se hanvenido tratando estos problemas con antibióticosy esteroides por vía oral y parenteral, perocuando el problema es muy severo se recurre ala remoción del tejido infiltrado por el materialcon consecuencias estéticas y psicológicasimportantes (ver Figura 1).

En este trabajo de investigación exponemosnuestra experiencia en el tratamiento de lascompl icac iones de las in f i l t rac iones debiopolímeros utilizando ultrasonido. Como sesabe, e l u l t rason ido t iene impor tan tespropiedades antiinflamatorias sobre los tejidos

G VILLALOBO, A RODRÍGUEZ, ET AL


y además ha sido utilizado para la degradaciónde numerosos polímeros (3-5). Muchos de losefectos causados por el ultrasonido se deben ala cavitación o el crecimiento, formación ycolapso de microburbujas al propagarse la ondaa través de la solución. El movimiento rápido delas moléculas del solvente también generaesfuerzos en las cadenas poliméricas, lo queproduce estiramiento y ruptura de las mismas,conduciendo a una disminución del pesomolecular (5). En este sentido, la Ing. CarmenPascente, de la Facultad de Ingeniería deMateriales de la USB hizo una investigación alrespecto, titulada “Estudio de la estabilidad debiopolímeros de siliconas de uso comercial enambientes de implantación simulados”. En dichot raba jo , se l legó a var ias conc lus ionesimportantes (6):1. El estudio reportó mediante la caracterización

de los dos biopolímeros, marca SílicesBiopolymer-Flu ide Medical , que estoscorresponden a polidimetilsiloxano (PDMS)y se diferencian en cuanto a la viscosidad.

2. A través de las técnicas de caracterizaciónempleadas, no se detectaron cambiosimportantes sobre el peso molecular y laestabilidad térmica de los biopolímeros por

efecto de la aplicación de ultrasonido. Sinembargo, se plantea la hipótesis de que elultrasonido podría estar causando unaruptura iónica cerca de los extremos de lascadenas poliméricas, lo que genera cargasque podrían favorecer la actividad celular.

3. Se utilizaron cultivos in vitro para evaluar lainteracción entre macrófagos y los biopo-límeros. La biocompatibilidad fue evaluadamediante estudios de proliferación sobre losbiopolímeros y los mismos previamentesonicados por un lapso de 120 minutos. Elnúmero de células registrado luego de 48horas de incubación resultó ser similar entodos los casos. La caracterización de estosmateriales mediante viscosimetría y espec-t roscopia in f rar ro ja revela que no seobservaron cambios importantes en losmateriales luego de estar en contacto conmacrófagos. En cuanto a la morfología delas células, se observó que éstas desarro-llaron pseudópodos citoplasmáticos, por loque se concluyó que tuvo lugar un procesode reconocimiento y actividad celular. Lasmuestras que se incubaron en presencia delas siliconas previamente sonicadas pre-sentaron mayor cantidad de células conpseudópodos citoplasmáticos y éstas seorientaron paralelas a su eje mayor, lo quepodría deberse a la generación de cargas enlas cadenas poliméricas, producto de laaplicación del ultrasonido (ver figuras 2 y 3).

Figura 2. Microfotografía de microscopia óptica delcultivo de células macrófagos, luego de ser incubadasdurante 72 horas en contacto con PDMS sinaplicación previa de ultrasonido. Micromarca = 20µm.

Figura 1. Consecuencias estéticas de la remocióndel tejido infiltrado por el biopolímero.



Ahora bien, para mejor comprensión de esteestudio vamos a revisar ciertos conceptos:1. Ultrasonido: son ondas de sonido que tienen

una frecuencia más alta de la detectable porel oído humano. Así, las frecuencias porencima de 16 000 a 20 000 hertzios (Hz) sedefinen como ultrasonido (7). Los meca-nismos de acción del ultrasonido se puedendefinir como (3,8):

a. Acción del ultrasonido sobre los tejidosorgán icos : la acc ión te rapéut ica de lultrasonido es compleja y está determinadapor diferentes efectos, que se entremezclan.Es difícil determinar su importancia relativaen los d i ferentes cambios b io lóg icosobservados.

- Acción térmica: la energía del ultrasonidoabsorbida por los tejidos atravesados por elhaz termina transformándose en calor yaumentando la temperatura de la zonatratada. Las moléculas de los tejidos sesometen a vibraciones de elevada frecuenciay a consecuencia del rozamiento, la energíamecánica adquirida por las moléculas acabatransformándose en calor.

- Acción mecánica: el ultrasonido provoca unavibración de las células de los tejidos que asu vez provocan ondas de presión sobre lasmismas. De esta manera, se ven sometidosa unos movimientos rítmicos alternativos de

presión y tracción, que producen una especiede micromasaje celular, con modificacionesde la permeabilidad y mejora de los procesosde difusión. El metabolismo celular estáaumentado, a lo que contribuye también lavasodilatación inducida por el calor.

- Acción química: junto con las accionesanteriores, puede observarse una mayorfacilidad para la difusión de sustancias. Losultrasonidos hacen penetrar agua en loscoloides y pueden transformar geles en soles.

b. Efectos biológicos: como consecuencia deestas acciones, observaremos en la zonatratada una serie de efectos biológicos queincluyen:

- Vasodilatación de la zona con hiperemia yaumento del flujo sanguíneo.

- Incremento del metabolismo local, conestimulación de funciones celulares y de lacapacidad de regeneración tisular.

- Incremento de la flexibilidad de los tejidosricos en colágeno.

- Efecto antiálgico y espasmolítico.2. Polímero: sustancia que consiste en grandes

moléculas formadas por muchas unidadespequeñas que se repiten, llamadas monó-meros. El número de unidades que se repitenen una molécula grande se llama grado depolimerización.

3. Silicona (polidimetilsiloxano PDMS): es untipo de polímero que está formado por enlacesde silicio, oxígeno y grupos metilo (ver Figura4). Estos polímeros tienen un tamaño entre20-60 micras de diámetro (9).

4. Degradación de un polímero: es la rupturade las moléculas del polímero, bien sea alazar (ruptura cercana a la mitad de lascadenas) o por depolimerización (ruptura delas cadenas con regeneración de la unidadmonomérica). Esto a su vez provoca unadisminución de la viscosidad y por ende, delpeso molecular promedio del polímero.

Figura 3. Microfotografía de microscopia óptica delcultivo de células macrófagos, luego de ser incubadasdurante 72 horas en contacto con PDMS sonicadoprev iamente por un lapso de 120 minu tos .Micromarca = 20 µm.

OH Si O

CH3

CH3

n

H

Figura 4. Unidad repetitiva del polidimetilsiloxano(PDMS), donde “n” es el grado de polimerización.



5. Degradación ultrasónica del PDMS: se basaen el proceso de degradación del PDMS porefecto del ultrasonido, el cual podría llegar aromper los en laces molecu lares queconforman las cadenas poliméricas, comoya ha sido señalado en algunos trabajospublicados (5).

6. Reacción inflamatoria crónica posterior ainyección de PDMS (9): los macrófagos soncapaces de engullir y remover partículasmenores de 20 micras de tamaño, peroincapaces de engullir partículas mayores de100 micras. El gran inconveniente de lareacción inf lamatoria ocurre cuando eltamaño de los fragmentos de PDMS están enun rango entre 20 y 60 micras. Losmacrófagos son capaces de engullir a estaspartículas por su tamaño, pero incapaces dedigerirlas. Esto causa la muerte celular delmacrófago con liberación de citoquinas ylisosimas intracelulares, provocando unareacción inflamatoria local. Este procesoatrae a más macrófagos que adicionalmentetratan de engullir los restos celulares delmacrófago muerto más las partículas dePDMS. De manera que esto se produce unay otra vez provocando un patrón cíclico quedesarrolla un cuadro inflamatorio crónico.

Con base en todo lo expuesto anteriormente,el objetivo de este estudio fue estudiar losposibles beneficios del ultrasonido en eltratamiento de las complicaciones por infiltraciónde biopolímeros (PDMS).

MATERIAL Y MÉTODOS

Este estudio prospectivo fue realizado en laUnidad de Cirugía Plástica Sta. Paula, la Secciónde Po l ímeros de l labora tor io “B” de laUniversidad Simón Bolívar y el laboratorio deAnatomía Patológica de la Dra. Ángela Ruiz, enun período comprendido desde marzo 1999 aoctubre 2002. Fueron tratadas 16 pacientes,todas de sexo femenino, con edades compren-didas entre 25 y 70 años (media = 48,6 años).De este universo de pacientes, 11 presentabancomplicaciones en cara, 4 en glúteos y 1 englúteos y muslos. El tiempo promedio desde lainyección del biopolímero hasta la aparición delas complicaciones fue de 3,2 años (rango 6meses y 8 años). Los biopolímeros fueroninyec tados a 6 pac ien tes por méd icosesteticistas y a 10 pacientes por esteticistas(ver Tabla 1).

Tabla 1

Datos de las historias clínicas

Paciente Sexo Edad Región infiltrada Intervalo entre infiltración Quién hizo lay aparición de las infiltración

complicaciones

1 F 25 Nariz 2 años Médico2 F 47 Nasolabial y labios 6 meses Esteticista3 F 46 Nariz 1 año Esteticista4 F 55 Malar y nasolabial 2 años Médico5 F 70 Malar y mejillas 8 años Médico6 F 38 Malar 4 años Médico7 F 54 Labios 6 años Esteticista8 F 61 Labios 1 año Esteticista9 F 58 Malar, nasolabial y labios 3 años Esteticista

10 F 62 Nasolabial 3 años Médico11 F 48 Nasolabial 6 años Médico12 F 51 Glúteos 5 años Esteticista13 F 44 Glúteos 2 años Esteticista14 F 47 Glúteos y muslos 4 años Esteticista15 F 39 Glúteos 3 años Esteticista16 F 34 Glúteos 7 meses Esteticista



Todas las pacientes estudiadas, consultaronpor presentar clínica de granuloma a cuerpoextraño a saber, tumor, dolor y enrojecimientoen el sitio de infiltración del material. Se lesrealizó una tomografía axial computarizada(TAC) tridimensional con el objeto de ubicar enforma precisa dónde estaban los biopolímeros.

En la mayoría de los casos, por biopsia pre-tratamiento ultrasónico se intentó determinarqué tipo de material había sido inyectado, perola cantidad que se pudo recoger no fue suficientepara realizar la caracterización. Por tal motivo,recurrimos a la ayuda de la misma pacientepara que nos suministrara el material que le fueinfiltrado. Afortunadamente, fue posible recogeralgunas muestras que fueron caracterizadas enla Sección de Polímeros del laboratorio “B” dela Universidad Simón Bolívar.

Se estudiaron 6 variables durante estainvestigación y su forma de medirlas fue lasiguiente:- Evolución del tamaño de la tumoración: ésta

se estudió a través de la observación directa,pa lpac ión y cont ro l fo tográf ico pre ypostratamiento.

- Apar iencia de la tumoración: ésta sedeterminó a través de la observación directay control fotográfico pre y postratamiento.

- Dolor: ésta se evaluó a través de la expresiónespontánea del paciente.

- Enrojecimiento: esta variable se estudió através de la observación directa y controlfotográfico pre y postratamiento.

- Recurrencia: ésta se determinó si despuésde las 14 sesiones del tratamiento ultra-sónico, aparece nuevamente la clínica degranuloma a cuerpo extraño, y en qué períodode tiempo ocurre.

- Cambios de anatomía patológica: se deter-minó en las biopsias pre y postratamiento sihubo algún cambio en la arqui tecturadermoepidérmica, alteraciones de los vasossanguíneos, l infáticos y cambios en lapresencia celular inflamatoria.

Se realizaron 14 sesiones (2 semanales) deultrasonido con un aparato marca Chatanooga,con frecuencia de oscilaciones de 1 a 3 MHz,con ciclos de operación de 10 %, 20 %, 50 % y100 %, intensidad hasta 2,4 watts/cm2 ycabezales de 2,0 y 5 cm de diámetro. Deacuerdo a la zona del cuerpo y la ubicación del

material infiltrado (PDMS), se utilizó el esquemadescrito en la Tabla 2 para la aplicación delultrasonido.

RESULTADOS

De la caracterización se concluyó que losbiopolímeros estudiados se corresponden conpo l id imet i l s i loxano (PDMS) . Los da tosrecogidos en las 16 pacientes tratadas conultrasonido después de 14 sesiones, se puedenapreciar en los siguientes gráficos (ver figuras5, 6, 7, 8 y 9). Aquí se observa cómo secomportaron las variables de tamaño del tumor,apariencia del tumor, dolor, enrojecimiento,recurrencia y cambios en la anatomía patológica.En la Figura 10 se presenta la TAC tridimensionalde una de las pacientes con infiltración debiopolímero en la cara y en las figuras 11 y 12se exponen las fotografías tomadas antes ydespués del tratamiento con ultrasonido.Adicionalmente, en la Figura 13 se presenta laTAC de una de las pacientes con infiltración debiopolímero en los glúteos. Igualmente, seexponen las fotografías de esta paciente antesy después del tratamiento con ultrasonido (verfiguras 14, 15, 16 y 17). Los hallazgos deanatomía patológica antes y después deltratamiento se pueden observar en las figuras18, 19 y 20.

Descripción microscópica pre-tratamientoLos cortes histológicos examinados muestran

en todos los casos, fragmentos de piel condisrupción de las fibras de colágeno y elásticas,delimitando espacios irregulares óptimamentevacíos. Asimismo, se identifica presencia deinf i l trado de macrófagos (hist iocitos) con

Tabla 2

Condiciones utilizadas para la aplicacióndel ultrasonido

Frecuencia Ciclos Intensidad Duración SesionesZona (MHz) (%) (watts/cm2) (min) semanales

Cara 3 100 2,0 8 2Cadera 1 100 2,4 10 2Piernas 1 100 2,4 10 2Glúteos 1 100 2,4 10 2



citoplasma espumoso y dilatación vascularlinfática acentuada con escasa o ninguna linfa,así como escasos linfocitos y plasmocitos. Enalgunos casos se observan cambios reactivosdel núcleo del histiocito, llevando inclusive ainterpretaciones erróneas que traen comoconsecuencia el diagnóstico de Sarcoma departes blandas. De igual manera, la epidermissuprayacente muestra hiperplasia pseudo-epiteliomatosa reactiva con ocasionales atipias,acantosis y papilomatosis.

Figura 5. Tamaño del tumor.

Figura 6. Apariencia del tumor.

Figura 7. Dolor.

Figura 8. Enrojecimiento.

Figura 9. Recurrencia posterior a las 14 sesiones deultrasonido. Total de recurrencia: 43,7 %.



F igura 10 . Tomogra f ía ax ia l computadatridimensional a nivel de cara. Obsérvese losbiopolímeros radiopacos inf i l t rados en partesblandas.

Figura 11. Fotografía pre-tratamiento ultrasónico defrente.

Figura 12. Fotografía postratamiento ultrasónico,después de 14 sesiones. Vista de frente.

F igura 13 . Tomogra f ía ax ia l computadatridimensional a nivel de cadera. Obsérvese losbiopolímeros radiopacos infiltrados en el T.C.S.



Figura 14. Fotografía pretratamiento ultrasónico.Vista de espalda. Obsérvese el tamaño de latumoración en la zona derecha de la cadera.

Figura 15. Fotografía postratamiento ultrasónico,después de 14 sesiones. Vista de espalda.

Figura 16. Fotografía pretratamiento ultrasónico.Vista de frente. Obsérvese el tamaño de latumoración en la zona derecha de la cadera.

Figura 18. Estudio de anatomía patológica de piel decara pretratamiento ultrasónico. Obsérvese la disrup-ción de la arquitectura dermoepidérmica, espaciosirregulares ópticamente vacíos e inf i l trado demacrófagos.

Figura 17. Fotografía postratamiento ultrasónico,después de 14 sesiones. Vista de frente.



Descripción microscópica postratamientoEn los casos tratados, los preparados

histológicos muestran recuperación de laarquitectura dermoepidérmica, con desapariciónde los capilares linfáticos, disminución demacrófagos y linfocitos con edema leve.

DISCUSIÓN Y RECOMENDACIONES

Actualmente, los tratamientos médicos yquirúrgicos son los recomendados para atenuar

las complicaciones de las infiltraciones de losbiopolímeros. Estos incluyen antibióticos oralese intravenosos, clorhidrato de difenhidramina(Benadryl), corticoesteroides sistémicos, todosestos con efectos secundarios. Asimismo, seutilizan drogas antiinflamatorias no esteroideas,aplicación de toallas húmedas calientes, succióny resección quirúrgica del material. Sinembargo, la remoción de todo el materialinyectado es imposible y hasta ahora no existíaun tipo de terapia paliativa diferente a lasuti l izadas sin efectos secundarios. Parainterpretar mejor los resultados obtenidos esbueno destacar varios aspectos importantes:1. El tratamiento ultrasónico provocó una

mejoría inicial en el 100 % de los casosdespués de 14 sesiones de ultrasonido, sinembargo, hubo recidiva en un 43,7 % de lospacientes. Al examinar nuevamente alpaciente se constató que aunque presentabala recidiva, el tamaño de la tumoración, dolory enrojecimiento eran de menor intensidadque antes de comenzar el tratamiento.

2. Se observó una respuesta mucho mássatisfactoria a nivel de los glúteos y muslosque a nivel de la cara. Quizás este hecho sedeba a la cantidad de material infiltrado porárea de superficie. Es decir, a mayor cantidadde PDMS infiltrado en una menor área desuperficie, mayor será la probabilidad decomplicaciones.

3. No hubo complicaciones en ninguno de loscasos durante el tratamiento y el mismo fuebien tolerado por los pacientes.

4. En cuanto a los informes de anatomíapatológica pre y postratamiento, podemoshacer ciertas consideraciones:

- Hubo recuperación de la arqui tecturadermoep idérmica , y es to se aprec iaparticularmente en la cara.

- La desaparición de los capilares linfáticos esevidencia de que hay menor congestión, esdecir, menor edema en la zona afectadadespués del tratamiento.

- La disminución de los macrófagos y linfocitosposterior al tratamiento se relaciona con ladisminución del proceso inflamatorio.

5. Se recomienda insistir en la investigación,para profundizar el análisis de la influenciade la aplicación del ultrasonido sobre losgranulomas a cuerpo extraño y las siliconasimplantadas.

Figura 19. Estudio de anatomía patológica de piel decara pretratamiento ultrasónico. Obsérvese losespacios irregulares ópticamente vacíos (biopo-límero) y abundantes histiocitos.

Figura 20. Estudio de anatomía patológica de piel decara postratamiento ultrasónico. Obsérvese larecuperación de la arquitectura dermoepidérmica ydesaparición de capilares linfáticos.



CONCLUSIONES

El PDMS es un material ampliamente utilizadoe importante en la actualidad. Se utiliza en unsinfín de intervenciones estéticas y recons-tructivas, así como en otras áreas no médicas.Sin embargo, cuando el PDMS líquido esinyectado en e l cuerpo provoca c ier tascomplicaciones de muy difícil tratamiento. Conla utilización del ultrasonido hemos conseguidouna a l te rna t iva fác i l , no qu i rú rg ica n imedicamentosa para el tratamiento de dichascomplicaciones. Por otra parte, esperamos queeste trabajo científ ico sirva de fuente dereferencia para sucesivas investigaciones sobreesta patología.

REFERENCIAS

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9. Cohen M, Costantino P, Friedman C. Biology ofimplants used in head and neck surgery. FacialPlastic Surgery Clin North Am 1999;7(1):17-33.

Dirección: Dr. Guillermo Villalobo GalindoUnidad de Cirugía Plástica Santa Paula,Caracas, VenezuelaE-mail: [email protected]

TRAUMA FACIAL



Trauma facial y su repercusión en la imagen corporal

Dra. María Alexandra Villagrasa*, Dra. Rosario Fermín*, Dra. Mariana Readi**, Dr. Randolfo Fernández***

Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. Caracas

RESUMENObjetivo: Determinar la afectación de la imagen corporal en pacientes con traumatismo facial.Método: Se estudiaron 16 pacientes de ambos sexos, entre grupo control y grupo estudio, constituido este último por 8 pacientes queingresaron al Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva por presentar trauma facial y que ameritaron cirugía maxilofacialreconstructiva. Se seleccionaron los instrumentos de evaluación de la imagen corporal en conjunto con el Servicio de Psiquiatría de estemismo hospital, utilizando el inventario de Autoestima de Coopersmith, el test del dibujo de la figura humana de Machover y la escala deGraffar. La administración de los instrumentos de evaluación se realizó de manera individual y se realizó la corrección de los resultados enbase a una tabla de puntaje.Resultados: De la muestra estudiada se pudo apreciar un predominio del sexo masculino en los pacientes con trauma facial, predominandola fractura orbitomalar como causa de ingreso, sin presentarse diferencias significativas en cuanto a la clasificación de la Escala de Graffaral comparar ambos grupos, ubicándose la mayoría en un Graffar III (Media Baja). En cuanto al análisis de los test psicológicos se encontróque el grupo estudio presentó en el inventario de Coopersmith puntajes altos en relación al grupo control, sin embargo, al analizar el test deldibujo de la figura humana se encontró un número mayor de indicadores de baja autoestima y de distorsión de la percepción del cuerpo enel grupo estudio vs grupo control.Conclusiones: La imagen corporal es propia para cada individuo, y está ligada a la historia del sujeto, lo que la hace susceptible amodificaciones en función de las variaciones que sufra el cuerpo (envejecimiento, lesiones). A partir de eventos traumáticos ocurren cambiosen la imagen corporal, como es el caso de los pacientes con trauma facial, en quienes el trauma físico constituye además un trauma psíquico,expresado en distorsión de la percepción que se tiene de uno mismo. Es por esto que se hace imperativo tener un conocimiento claro de laimagen corporal de los pacientes de cirugía maxilofacial reconstructiva, ya que al realizar la cirugía el resultado sólo será positivo si seproduce una alteración favorable de la imagen corporal.

Palabras clave: Traumatismo facial. Imagen corporal.

ABSTRACTPurpose: To determine the alterations in corporal image in patients with facial trauma.Methods: 16 patients, suffering from facial trauma and in need of maxilofacial reconstructive surgery, from both sexes, admitted to theDepartment of Plastic and Reconstructive Surgery, were studied; 8 each belonging to the study and control groups. In cooperation with theDepartment of Psychiatry the Coopersmith Self-Esteem Inventory, the Machover Human Figure Draw test and the Graffar Scale was performedon each patient. The administration of these test and the Graffar Scale was performed on each patient. The administration of these tests wasdone in an individual basis, and its results corrected through a scoring table.Results: A predominance of male patients with facial trauma was found, with an orbitomalar fracture as leading cause of admission. Therewas no statistically significant difference in Graffar Scale between both groups (majority of Graffar III, Low-Middle Class). The study grouphad a higher scoring in the Coopersmith test, and a higher number of indicators of low self-esteem and corporal perception distortions in theHuman Figure Drawing test.Conclusion: Corporal image is unique to each individual, and is closely linked to his personal history, which makes it susceptible to beingmodified by changes endured by the body (aging, lesions). Through traumatic events, changes in corporal image occur, such as is the casein patients with facial trauma, in which physical trauma produces also psychic trauma, expressed through oneself-perception distortions. Thismakes it imperative to command a clear grasp of the concept of corporal image in patients in Maxilofacial Reconstructive Surgery, since apositive result from surgery depends from a favorable alteration in corporal image.

Key words: Facial trauma. Corporal image.

* Residentes de 3° año del Posgrado de Cirugía Plástica. ** Cirujano Plástico. Hospital Militar.*** Adjunto al Departamento de Cirugía Plástica, HMCA.


INTRODUCCIÓN

El cirujano plástico, se enfrenta constan-temente con las repercusiones psíquicas que ladeformidad origina en sus pacientes, así comotambién con las motivaciones psicológicas dela intervención deseada.

Los aspectos psicológicos y psiquiátricos unconocimiento claro de la imagen corporal de losmismos (1-12).

La representación mental del propio cuerpose llama esquema corporal o imagen corporal.Este concepto fue propuesto y estudiado porSchilder (1985), quien define la imagen corporalcomo “un cuadro mental que se tiene del cuerpohumano al mismo tiempo que una percepción”.Según este autor, en relación a la estructura de

M VILLAGRASA, R FERMÍN, ET AL


la imagen corporal, ella se elabora alrededor detres elementos básicos: la apariencia (dondecobra importancia la mirada del otro o la propiasobre sí mismo), el aspecto funcional (referidoa los órganos y sistemas que constituyen elorganismo) y el sensorial (referido a estados noorgánicos que dependen de realizar actividadesplacenteras) (3).

La imagen corporal es siempre inconscientey está constituida por la articulación dinámicade una imagen de base, una imagen funcional yuna imagen de las zonas erógenas. Es graciasa la imagen corporal que cada individuo puedeentrar en comunicación con el otro (3).

Se considera que la imagen del cuerpo en laactualidad sigue siendo un concepto polisémico,en el cual se unen definiciones clínicas,psicoanalíticas, psiquiátricas y psicogenéticas,definiéndola como: “la configuración global queforma e l con junto de representac iones,percepciones, sentimientos y actitudes que elindividuo ha elaborado con respecto a su cuerpodurante su existencia y a través de múltiplesexperiencias, siendo referido frecuentemente aunas normas (de belleza, de rol)”; lo cual implicacómo el individuo se ve y cree ser visto,generando preocupación por su aspecto físico(3).

La génesis de la imagen corporal es muyprobable que se realice en la vida intrauterinacuando el feto toma conciencia de su estructuraanatómica y de sus limitaciones, de esta formael feto es capaz de establecer un mapa de supropio aspecto físico y de los límites demovimientos existentes. A partir del nacimiento,por acción del contacto externo, la autoimageno imagen corporal sufre modificaciones segúnla vivencia de cada persona, por lo que se diceque la imagen corporal posee un carácterdinámico (2).

De todo esto podemos concluir que la imagencorporal, es nuestro concepto respecto al tipode persona que somos, en un momento dado,integrándose además, lo que el individuo apreciaen las mentes de los que rodean (4).

La imagen corporal puede presentar cambiosinherentes a la misma que están íntimamenterelacionados con el tiempo, el cual planteatransformaciones constantes al vivir de cadaser humano; ante los cuales la identidad decada uno ha de mantenerse estable, basándoseen la capacidad de seguir sintiéndose el mismo

en la sucesión de cambios (4).El ser humano reacciona ante los cambios

con angustia y sentimientos depresivos; si elduelo ante cada cambio no puede ser elaborado,se establece la resistencia al cambio. Elindividuo acude entonces a la cirugía estética yreconstructiva en la búsqueda de lo que sienteperdido y en la reafirmación del Yo que percibecambiado por las huellas del tiempo (1).

Tagliacozzi en 1557, ya había escrito:“Restauramos, reparamos y reconstruimosaquellas partes de la cara que la naturaleza hadado, pero que la fortuna ha hecho perder; nohasta el punto de que deleiten el ojo, pero sí deque eleven el espíritu y ayuden a la mente delafectado” (2).

Al realizar la corrección quirúrgica de undefecto corporal, el resultado sólo será positivosi se produce una alteración favorable de laimagen corporal ya que el objetivo de la cirugíaplástica, no es solamente un proceso medianteel cual se embellece al individuo, sino deproporcionarle una adecuada imagen corporal,y por ende, un mayor coeficiente de vida yfelicidad (5).

Entre los casos de deformidad adquiridadestacan las quemaduras y las heridas causadaspor accidentes de tránsito. Si estas soncomplejas y requieren múltiples intervenciones,es conveniente solicitar la ayuda de un psicólogo(5).

En el presente trabajo estudiaremos comomanejan su imagen corpora l pac ien tessometidos a intervenciones de reconstrucciónfac ia l poster ior a t raumat ismos fac ia lescomplejos que alteran su apariencia personal.

MATERIAL Y MÉTODOS

MATERIALES: se estudiaron 16 sujetos deambos sexos, entre grupo control y grupoestudio. Se seleccionaron los instrumentospara evaluación de la imagen corporal enconjunto con el Departamento de Psiquiatríadel Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”, se utilizóel Inventario de Autoestima de Coopersmith, elcual mide actitudes evaluativas sobre sí mismoen varias áreas; el test del Dibujo de la FiguraHumana de Karen Machover, que representauna proyección de nuestra propia imagencorporal y la escala de Graffar, para lo cual se

TRAUMA FACIAL


tomó la versión que emplea FUNDACREDESA,con el objetivo de conocer algunas carac-terísticas socioeconómicas de la poblaciónestudiada.

MÉTODO: El estudio se real izó en elDepar tamento de C i rug ía P lás t ica yReconstructiva del Hospital Militar “Dr. CarlosArvelo”, en el período comprendido desdediciembre de 2000 a julio de 2001.

GRUPO 1 (grupo estudio) formado por 8pacientes que ingresaron por presentartraumatismo facial y que ameritaron cirugíamaxilofacial reconstructiva.

GRUPO 2 (grupo control) constituido por 8pacientes que consultaron a la emergencia delHospi ta l Mi l i tar “Dr . Car los Arve lo” porpatologías diversas no relacionadas con lacirugía plástica.

La administración de los instrumentos deevaluación se realizó en forma individual y serealizó la corrección de los resultados de lasiguiente manera: se puntuó (1 - 0) cada ítemdel inventario de autoestima de Coopersmith,valorando con 1 (uno) la respuesta de altaautoestima y con 0 (cero) la de baja autoestima.De manera que a mayor puntaje correspondíamayor autoestima, con un máximo de 25 puntos.Se realizó entonces un análisis factorial ycomparat ivo de los í tems del inventar iorelacionados directamente con la “satisfacciónpersonal” y con la “autoidentidad” (ítems1,3,4,13,18,15,24) como un indicador de laimagen corporal. Por otra parte, la correccióndel Test de la Figura Humana, se hizoconsiderando la dimensión “altura de la figura”(midiendo desde el punto más bajo al extremomás alto de cada dibujo) y la interpretaciónpsicológica del d ibujo, establec iendo lapresencia de indicadores de “baja autoestima”e indicadores de “distorsión de la percepcióndel cuerpo”.

Para apl icar la escala de Graffar, seinvestigaron cuatro variables de la familia asaber: 1. Profesión del jefe de la familia, 2.Nivel de instrucción de la madre, 3. Principalfuente de ingreso de la familia, y 4. Condicionesde alojamiento; la puntuación se realiza del unoal cinco y a mayor puntuación más baja es laestratificación social. La estratificación es lasiguiente: I alta (4-6); II media (7-9); III mediabaja (10-12); IV pobreza relativa (13-16); ypobreza crítica (+16).

Posteriormente se hicieron los análisis ycálculos estadísticos, en base a un análisisfactorial y comparativo de las diferentesvariables estudiadas con los instrumentosaplicados.

RESULTADOS

Del total de la muestra estudiada, constituidapor 16 sujetos, se encontró un predominio delsexo masculino en los pacientes que ingresaroncon traumatismo facial , presentando unarelación de 6:1 del sexo masculino con respectoal sexo femenino (Figura 1).

La entidad clínica que se presentó con mayorfrecuencia fue fractura orbitomalar, presentán-dose en 4 de 8 pacientes, seguido de lasfracturas complejas de cara.

Las características socioeconómicas fueronsimilares en los 2 grupos estudiados (pacientesy controles), clasificándose en su mayoría comoGraffar III (Estrato social medio bajo).

Al corregir el inventario de autoestima deCoopersmith (10), se observó que la puntuacióntotal presentaba diferencias entre el grupoestudio y el grupo control, oscilando el resultadoentre los siguientes valores: (Figura 2). Grupo1 (grupo estudio): 18-23, con una Media de 20puntos. Grupo 2 (grupo control): 12-21 , conuna Media de 17 puntos.

Al hacer el análisis de los ítems del inventariode Coopersmith (10), relacionados con la imagencorporal, se encontró, que la puntuación fuesimilar para los 2 grupos (Figura 3).

En el estudio de la figura humana, sin em-bargo, si pudo notarse diferencias importantesentre ambos grupos, presentando mayor númerode “indicadores de baja autoestima” y de“distorsión en la percepción del cuerpo”, el grupo1 con respecto al grupo 2 (Figura 4).

Figura 1. Distribución por sexo.



Figura 2. Promedio de los resultados del Inventariode Coopersmith.

Figura 3. Distribución por grupos de los indicadoresde autoestima.

Figura 4. Distribución de los resultados del análisisdel dibujo de la figura humana. A: Indicadores debaja autoestima. B: Indicadores de distorsión en lapercepción del cuerpo.

Tabla 1

Distribución del puntaje por ítems del Inventario de Coopersmith, relacionados con la imagen corporalen el grupo 1

ITEMSGrupo 1 1 3 4 13 15 18 24 A B C D

1 1 1 1 1 1 0 1 23 II 1 22 1 1 1 1 1 0 1 18 III 0 23 1 0 1 1 1 0 0 21 III 0 34 1 0 1 1 1 0 0 19 III 3 25 1 0 1 1 1 0 0 19 III 2 26 1 0 1 0 1 0 1 18 III 10 107 1 0 1 1 1 1 1 21 IV 0 48 0 0 1 1 1 1 0 21 II 0 0

Total 7 2 8 7 8 2 4 160 6 25

A: Puntación total en el inventario de Coopersmith, B: Escala de Graffar, C: Indicadores de baja autoestima enel Dibujo, D: Indicadores de distorsión en la percepción del cuerpo.

15

16

17

18

19

20

Grupo1

Grupo2

0

5

10

15

20

25

A B

Grupo 1

Grupo 2

TRAUMA FACIAL


DISCUSIÓN

De los resul tados obtenidos podemosdeducir, que eventos traumáticos e inesperadosproducen cambios en la imagen corporal yperturbaciones en la esfera psicológica,producto de una fragilidad del “Yo”.

Estos trastornos generalmente, puedenhacerse evidentes a través de una preocupaciónexcesiva, persistente e incomprensible por elcuerpo, que muchas veces persiste a pesar dela aplicación de los correctivos a nivel somático.Sin embargo inicialmente, como lo muestra elpresente estudio, estos trastornos pudieran noser detectados, bien sea por una negación delindividuo a su cambio físico o por la activaciónde cualquier otro mecanismo defensivo, quepermite encontrar un replanteamiento del propiocuerpo o imagen corporal, planteamiento queno se ajusta a la situación real; tal como loobservamos en el análisis del Inventario deAutoestima de Coopersmith, pero que se ponenen evidencia al realizar test psicológicos comoel dibujo de la figura humana de Machover,donde el individuo no puede enmascarar lapercepción del propio cuerpo, ya que desconocelos parámetros de evaluación de esta prueba, adiferencia de lo que ocurre con el inventario deCoopersmith, donde es posible infer ir larespuesta esperada.

Se ha demostrado en estudios anteriores,que las perturbaciones físicas o anímicas,originan la percepción de imposibilidad de amara causa de estas, disminuyendo de esta formala autoestima siendo esta una de las causas delsentimiento de inferioridad del sujeto y enconsecuencia alteración de su imagen corporal.

CONCLUSIONES

Al realizar la cirugía reconstructiva enpacientes con traumatismo facial, el resultadosólo será positivo, tanto para el paciente comopara el cirujano, si se produce una alteraciónfavorable de la imagen corporal. Una aceptaciónabsoluta es difícil de lograr, pero siempre serámás fácil de conseguir si el paciente recuperasu en torno soc ia l . Pueden produc i rsereacciones de ira, si no se logra la metapropuesta, de hostilidad hacia el cirujano y elambiente hospitalario (6).

Es importante que el cirujano evalúe desdeel punto de vista objetivo, la deformidad comotal, la posibilidad de corrección quirúrgica, losresultados esperados, así como también elentorno social y psicológico del paciente. Elpac ien te cuya reacc ión menta l an te la

Tabla 2

Distribución del puntaje por ítem del Inventario de Coopersmith, relacionados con la imagen corporalen el grupo 2

ITEMSGrupo 2 1 3 4 13 15 18 24 A B C D

1 0 0 0 0 1 0 0 12 III 0 22 1 1 1 1 1 0 0 17 II 0 03 1 1 1 1 1 0 0 21 IV 0 04 1 1 0 1 1 1 0 17 III 0 25 1 1 1 1 1 0 1 18 III 0 16 1 0 0 1 1 1 1 17 III 3 87 1 0 1 1 1 0 1 16 II 0 18 0 0 1 1 1 1 0 18 II 0 2

Total 6 4 5 7 8 3 3 136 3 16

A: Puntación total en el Inventario de Coopersmith, B: Escala de Graffar, C: Indicadores debaja autoestima en el Dibujo, D: Indicadores de distorsión en la percepción del cuerpo.



deformidad es de extrema ansiedad y aflicciónmental, o se muestra con grandes expectativasa l p roced imiento qu i rú rg ico , es e l quegeneralmente se expresa inconforme con losresultados obtenidos con la cirugía, ya que suproblema psicológico de base no ha sidoresuelto.

Es por ello que la evaluación psicológica ypsiquiát r ica de los pacientes que seránsometidos a cirugía reconstructiva, particu-larmente facial, es de suma importancia;permitiendo la recuperación de su imagencorporal , fac i l i tando así la recuperaciónposoperatoria y la mayor disposición para iniciarla rehabilitación, obteniendo así los mejoresresultados quirúrgicos.

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12. Sociedad Española de Medicina y CirugíaCosmética. Imagen Corporal. Nicaragua, 70-08029. Barcelona, Julio 2002.

Dirección: Dra. María Alexandra Villagrasa M.Depar tamento de C i rug ía P lás t ica yReconstructiva.Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”.San Martín, Caracas.E-mail: [email protected]

USO DE APÓSITO DE HIDROFIBRA



Uso de apósito de hidrofibra en zona donadora de piel.Estudio comparativo con otros apósitos

Dra. Ligia Ramírez C*, Dr. Neuro Portillo*, Dr. César Romero S**, Dr. Jesús Escalante***, Dr. José L. Martínez A***

Servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Maxilofacial. Hospital Universitario de Maracaibo. Maracaibo, Estado Zulia

RESUMENLa alta incidencia de defectos cutáneos en la casuística del Hospital Universitario de Maracaibo, Estado Zulia, hace que la toma de injertosea una de las alternativas más usadas para su resolución. El manejo de la zona dadora de injerto de piel, sigue siendo controversial debidoa las múltiples alternativas disponibles en el mercado. El presente es un estudio prospectivo, aleatorio y comparativo, realizado en nuestroServicio desde el 15 de marzo hasta el 15 de agosto de 2002, comparando el uso de apósito de hidrofibra, Aquacel®, con el uso de vendajede tul parafinado, Jelonet®, y el apósito hidrocoloide, Restore plus®, evaluando tiempo de reepitelización, características de la piel y resultadoestético, donde participaron 70 pacientes, usando en ellos Aquacel® en 33 casos, Jelonet® en 28 casos y Restore plus® en 9 casos. Losresultados muestran que el apósito de hidrofibra Aquacel® tiene una tasa de reepitelización de 5 a 7 días, la cual es menor que la de los otrosapósitos empleados; igualmente se determinó que las características de la piel son funcional y estéticamente mejores en este grupo depacientes.

Palabras clave: Zona dadora. Apósito. Reepitelización.

ABSTRACTThe high incidence of cutaneous defects in the casuistry of the University Hospital of Maracaibo, Estado Zulia, makes the taking of implantto be one of the alternatives more used for its resolution. The handling of the donor area of skin implant, continues being controversial dueto the multiple ones alternative available in the market. The present is a prospective, allatory and comparative study, carried out in our servicefrom March 15 up to August 15 the 2002, comparing the use of hydrofiber dressing, Aquacel®, with the use of bandage of tulle with parafin,Jelonet®, and the hydrocolloid dressing, Restore plus®, evaluating the healing time, characteristic of the skin and aesthetic result, where 70patients participated. We used Aquacel® in 33 cases, Jelonet® in 28 cases and Restore plus® in 9 cases. The results show that the hydrofiberdressing Aquacel® had a healing time rate from 5 to 7 days, which took less time than the other used dressings; equally it was determined thatthe characteristics of the skin are functional and aesthetically better in this group of patient.

Key words: Donor area. Dressing. Healing time.

*Residente de 1er año Cirugía Plástica. HUM. **Residente de 3er año Cirugía Plástica. HUM .***Residente de 2do año Cirugía Plástica. HUM.


INTRODUCCIÓN

Los defectos cutáneos son para la cirugíaplástica reconstructiva la primera causa deintervención quirúrgica en nuestro hospital y sumanejo varía de acuerdo a su etiología. Latoma de in jertos es por otra parte, unaherramienta sencilla, fácil y estéticamenteaceptable, para dar cobertura a los defectoscutáneos que tengan su indicación, pero elmanejo de la zona donadora sue le sercontroversial, debido a los múltiples productosde los que se dispone actualmente en elmercado, su costo / beneficio y la disponibilidad

de estos en los centros hospitalarios.La epitelización de la zona donante de un

injerto de piel de espesor parcial, se realizanormalmente debido a que quedan restos delaparato pilosebáceo, glándulas sudoríparas yde la capa germinativa de la epidermis (1), delos cuales parten múltiples focos epiteliales quese extienden hasta que cubren la superficieentera (2). En la mayoría de los casos, se usaninjertos de grosor intermedio, que dejan uncierto número de folículos, por lo que laepitelización necesita de 10 a 14 días (1-4). Deesto se deriva que la epitelización de una zonadonante es similar a la de una quemadurasuperficial, por lo que pueden ser tratadas conapósitos similares.

L RAMÍREZ, N PORTILLO, ET AL


Se reporta el uso de un apósito de hidrofibra,Aquacel®, comparativamente con otros; elvendaje de tul parafinado, Jelonet plus® y elapósito hidrocoloide Restore plus®, en áreadonadora de piel, evaluando el tiempo deepitel ización, característ icas de la piel yresultado estético.

MATERIAL Y MÉTODOS

El diseño de la investigación es de tipoprospectivo, aleatorio simple, comparativo. Lapoblación en la cual se basó el estudio, estáconformada por todos los pacientes condiagnóstico de defecto cutáneo de cualquieretiología, que ameritaron cobertura cutánea porel procedimiento de toma y colocación de injerto,que ingresaron a nuestro servicio en el períodocomprendido entre el 15 de marzo hasta el 15de agosto de 2002, asignándose de formaaleatoria 70 pacientes. Para el tratamiento dela zona donadora se usó el apósito de hidrofibraAquacel® en 33 pacientes, el cual es unrevestimiento no adherente, fibroso, altamenteabsorbente , conformado por f ib ras decarboximetil celulosa de sodio. El apósito deJelonet® en 28 pacientes, siendo este un vendajede tul parafinado, no adhesivo, absorbentesecundario, conformado por hebras de gasaentrelazadas entre sí. En un tercer grupo de 9pacientes, se usó el apósito de hidrocoloideRestore plus®, el cual es absorbente y noadhesivo. Los t res apósi tos compartencaracterísticas de ser de consistencia blanda,forma plana y son estériles.

No hubo discriminación en cuanto a edad,sexo, etiología del defecto cutáneo, tiempo dehospitalización. Las zonas donadoras fueron laparte anterolateral y posterolateral de losmuslos, lateral de las piernas y zona lumbar,dependiendo de la localización del defectocutáneo y su extensión.

El procedimiento quirúrgico se realizó enpabellón, bajo las condiciones de asepsia ycalefacción adecuada, con anestesia generalhabitualmente en los niños o cuando el defectoa cubrir era de cierta extensión, siguiendo lasiguiente metodología: Preparación del campoquirúrgico (1), zona cruenta que sería injertaday zona dadora, esta última con rasurado previosi la zona es pilosa o infiltración al 0,9 % paradisimular relieves óseos. Lubricación de la

zona dadora con vaselina estéril. Toma deinjerto de espesor parcial intermedio o fino condermatomo manua l de Humbry (mode lomodificación de Watson). Cura semicompresivacon gasas impregnadas en solución salina conadrenalina en 1/100 000 por pocos minutos(aprox. 10-15), seguidamente se retira esta curay se aplica el apósito sobre la zona donadora:Aquacel®, Jelonet® o Restore plus®, sobre elcual se realiza cura cerrada semicompresivacon vendaje (Vendas Kerlix®). A las 24-36horas de posoperatorio se retira la venda Kerlix®

dejando sólo el apósito como cubierta de lazona donadora y se maneja como cura abiertahasta el desprendimiento espontáneo delapósito una vez epitelizada el área (no se cambiael apósito en ninguna cura).

A los pacientes de manejo ambulatorio en elposoperatorio se les indicó antibióticos vía oral(Cefalosporina de 2ª generación) y la evaluaciónfue tres veces por semana. A los pacienteshospi ta l izados se les indicó ant ib iót icosendovenosos (de acuerdo a la causa del defectocutáneo).

La epitelización en la zona del área donadorafue estimada con la inspección de dicha zona,así como las características de la piel. El doloro malestar en la zona no fue incluido en laevaluación debido a que el 69,28 % de lospacientes eran menores de 14 años.

RESULTADOS

En esta investigación se estudiaron un totalde 70 pacientes, 43 del sexo masculino y 27 delfemenino, con un promedio de edad de 16,34años (Tabla 1). La causa del defecto cutáneoen el 62,86 % fue debida a quemaduras dediferente etiología (térmica, eléctrica), lesionespostraumáticas 22,86 % y otras en un 14,28 %,las cuales fueron tratadas con toma y colocaciónde injerto. La zona donadora fue cubierta conapósito de hidrofibra (Aquacel®) en 33 pacientes(44,14 %) y en los restantes 37 pacientes conotros apósitos: venda parafinada (Jelonet ®) en28 pacientes y apósito de hidrocoloide (Restoreplus®) en 9. En este estudio se demuestra quela tasa de reepitelización de la zona donadoraes menor en el grupo tratado con apósito dehidrofibra Aquacel®, que los tratados con otrosapósitos (un promedio de 5,59 días en el

USO DE APÓSITO DE HIDROFIBRA


81,82 % de los casos: 27/33). El apósito devenda parafinada, Jelonet®, mostró un promediode 11,7 días en el 96,43 % (27/28) y el dehidrocoloide Restore plus®, de 8,4 días en los 9casos tratados (Figura 1). La limitante del usode los apósitos fue su disponibilidad en el centrohospitalario.

El dolor al momento de retirar el apósito nofue evaluado ya que la mayoría de los pacienteseran niños (69,28 % menores de 14 años) y fuecalificada como subjetiva su apreciación, yaque su umbral del dolor es bajo. No hubo signosde infección en las áreas donadoras tratadasindistintamente con los tres apósitos.

Las características de la piel de la zonadonadora tratada con hidrofibra (Aquacel®) másresaltantes fueron textura lisa, aspecto brillante,no friable en el 100 % de los casos, a diferenciade lo evidenciado en las áreas tratadas con lasvendas de Jelonet® donde la piel luce de texturarugosa, opaca y friable. Las áreas tratadas conhidrocoloide, Restore plus®, comparten lasmismas características que el apósito dehidrofibra de textura y aspecto. El resultadofuncional y estético del manejo de las áreasdonadoras tratadas con hidrofibra, Aquacel®

fue bueno en el 100 % de los casos (Figura 2).

Tabla 1

Características de los pacientes incluidosen el estudio

ApósitoCaracterística Aquacel® Jelonet® Restore

PLUS®

Paciente (Nº) 33 28 9Edad (X años) 17,03 15,57 16,22Sexo (Masc./Fem.) 22/11 17/11 4/5

Tabla 2

Etiología del defecto cutáneo a injertar

Etiología fr. %

Quemadura 44 62,86Postraumático 16 22,86Resección de tu. de piel 3 4,28Resección de cicatriz 2 2,86Otro 5 7,14

Total 70 100,00

Figura 1. Tiempo de reepitelización de área donadorasegún apósito usado.

Figura 2. Resultado funcional y estético de lareepitelización de la zona dadora.

DISCUSIÓN

El procedimiento de toma y colocación deinjerto para dar cobertura a defectos cutáneosde diversa etiología es frecuente en la cirugíaplástica reconstructiva, y del manejo de la zona

L RAMÍREZ, N PORTILLO, ET AL


donadora, va a depender en muchos casos lamenor incidencia de complicaciones y el mejorresultado, así como la reutilización del áreadonadora en aquellos pacientes que por el índicede operabilidad < a 1 ameriten varias inter-venciones sobre la misma zona para toma deinjerto. Los resultados de esta investigaciónmuestran que las áreas donadoras tratadas conapósito de hidrofibra, Aquacel®, tienen una tasade reepitelización significativamente menor quelas áreas tratadas con otros apósitos (vendasde tul paraf inado, Jelonet® y apósito dehidrofibra, Restore plus®) aunado a que lascaracterísticas de la piel son funcional yestéticamente mejor, no causando al pacienteun resultado desfavorable.

REFERENCIAS

1. Ian McGregor. Técnicas fundamentales en CirugíaPlástica. Barcelona, España. 1979.

2. Garcés M, Artigas R. Quemaduras. Chile. 1995.3. Zapata Sirvent RL, Del Reguero A, Kube R.

Actualización en Quemaduras Rumbo al 2002.Caracas, Venezuela: Ateproca; 1999.

4. Porter MA. Comparative investigation of re-epithelialisation of split skin graft donor areas afterapplication of hydrocolloid and alginate dressings.Br J Plast Surg 1991;44:333-337.

Dirección: Dra. Ligia Ramírez C.Servicio de Cirugía PlásticaHospital Universitario de MaracaiboMaracaibo, Estado ZuliaE-mail:ligia_ramí[email protected]

PRESIÓN NEGATIVA TÓPICA



Presión negativa tópica, un auxiliar en el tratamiento de lasúlceras de presión

Dra. María Alexandra Villagrasa*, Dra. María Rosario Fermín*, Dra. Mariana Readi**, Dra. Betty Párraga de Zoghbi***

Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” Caracas

RESUMENObjetivo: Informar sobre el uso de una nueva tecnología en el manejo de úlceras de presión.Método: Se aplicó el sistema de cierre asistido al vacío en un paciente masculino de 31 años de edad, parapléjico, con úlceras de presiónisquiáticas bilaterales, que por la cercanía con el ano, se hicieron de difícil manejo con el uso de curas convencionales, presentando infecciónfrecuente de las mismas y tejido necrótico.Resultados: Luego de 5 semanas de tratamiento, se evidenció una mejoría local notable en ambas úlceras, aumento del tejido de granulación,reducción del tamaño y profundidad de las mismas de aproximadamente 70 %, con cultivos negativos, lo que permitió la realización de colgajosfasciocutáneos de muslo posterior y aseguró la viabilidad de los mismos.Conclusiones: El sistema de cierre asistido al vacío, es un método efectivo en el tratamiento de úlceras de presión que no responden a otrosmétodos, promoviendo el tejido de granulación más rápido que con el uso de métodos convencionales, lo que mejora la adhesión de injertosy / o colgajos.

Palabras clave: Úlcera de presión. Cierre asistido al vacío.

ABSTRACTPurpose: To report the use of a new technology in the management of pressure ulcers.Methods: The Vacuum Assisted Closure system was applied on a 31 year old paraplegic male patient, with bilateral ischiatic pressure ulcers,which due to their proximity to the anus, were of difficult management with conventional approaches, presenting frequent infections andnecrotic tissue.Results: After 5 weeks of treatment, a remarkable local improvement in both ulcers, a reduction in their size and depth of anapproximate 70 %, and an increase in the amount of granulation tissue, with negative cultures, which allowed the use of posterior thighfasciocutaneous flaps, and assured their viability.Conclusions: The Vacuum Assisted Closure system is an effective method in the treatment of pressure ulcers that are unresponsive to othermethods, inducing a faster development of granulation tissue than with conventional methods, allowing a better adhesion of grafts and flaps.

Key words: Pressure ulcer. Vaccum assisted closure.

* Residente de 3º año del Posgrado de Cirugía Plástica.Hospital Militar.

** Cirujano Plástico. Hospital Militar. *** Adjunto del Posgrado de Cirugía Plástica. Hospital Militar.

REPORTES DE CASOSCLÍNICOS

INTRODUCCIÓN

En los últimos años, el aumento de laslesiones de la médula espinal debido a losaccidentes automovi l íst icos, así como elaumento de las heridas por arma de fuego, hahecho crecer el interés por lograr un tratamientoefectivo y a un menor costo (1-5).

Las úlceras por presión son un problemaimportante y frustrante para los pacientes conlesiones de la médula espinal, traumatizados y/o comatosos.

Cuando los pacientes son ingresados paratratamiento de ú lceras por decúbi to, seconsidera que el costo total directo e indirecto,

incluyendo 6 a 10 semanas de hospitalización,la intervención y la pérdida de productividadindividual, es impresionante (1,2).

Hasta la década de 1930, la única forma det ra tamiento era la ap l icac ión tóp ica demedicamentos y apósitos (usualmente dealgodón), para mejorar la cicatrización. Desde1938, el tratamiento quirúrgico de las úlceraspor decúbito combinado con antibióticos haproporcionado bastantes éxitos. Sin embargo,muchos pacientes no responden rápidamente ototalmente al tratamiento tradicional (2).

La terapia de presión negativa cierre asistidoal vacío (VAC), asiste en el cierre de la heridapor la aplicación localizada y controlada depresión negativa para atraer los bordes de laherida hacia el centro y promover la cicatrizaciónen un medio húmedo (2) (Figura 1).

M VILLAGRASA, M FERMÍN, ET AL


Esta terapia fue desarrollada por los Drs.Louis Argenta y Michael Morykwas (cirujanosplásticos), de la escuela de Medicina de laUniversidad de Wake Forest en Wiston-Salen,en Carolina del Norte y aprobada por la FDA en1995 (5,7).

La aplicación de presión negativa tópica esindolora para el paciente y produce dilatación odistorsión celular, atrayéndolas hacia el centrode la herida. Esta distorsión causa una rápidamultipl icación de las células epiteliales yformación de tejido de granulación (5,7). Seincrementa la proliferación celular por activaciónde los canales iónicos celulares y por laliberación de mediadores químicos de la mem-brana plasmática, los cuales a su vez estimulanel desarrollo de nuevos vasos sanguíneos quet raspor taran ox ígeno y o t ros nut r ien tesnecesarios al lecho ulceroso (2-6).

El flujo sanguíneo en la úlcera se ve tambiénaumentado por la remoción de fluido que realizael vacío en el tejido circundante, esto reduce eledema, que comprime los vasos existentes,permi t iendo que la sangre c i rcu le máslibremente. Este método también disminuye lacolonización bacteriana, al evacuar el excesode f luido y las bacter ias de la herida yestimulando la migración de macrófagos haciala úlcera (5). Además, disminuye la cantidad demetaloproteinasa, una enzima presente en elfluido de las úlceras crónicas que evita laoxigenación completa de la hemoglobina

evitando así la cicatrización de la herida (9).La terapia de presión negativa es aplicada

en aquellos pacientes cuyas condicionesgenerales contraindica la cirugía, debiendoevitarse su uso en casos de osteomielitis notratada y en casos de malignidad de la herida osospecha de ésta (10).

Nosotros presentamos el caso de un pacientecon úlceras de presión, al cual se aplicó elsistema VAC, influenciando éste la tasa decicatrización, así como la adhesión y viabilidaddel colgajo realizado. Presentamos el siguientecaso como muestra de la eficacia del uso deuna nueva tecnología como auxiliar en eltratamiento de las úlceras de presión.

Procedimiento y método empleado

Se utilizó el sistema de presión negativa(subatmosférica), el cual consta de: un apósitode esponja hidrofóbica de poliuretano, conporosidad específica y de células abiertas,conectada a un tubo flexible, fenestrado en unode sus extremos, una película adhesiva queocluye y una Unidad Portátil, de operaciónsilenciosa donde se ajusta el nivel de presiónnegativa de 25-200 mmHg y donde se encuentraun contenedor desechable, que permite medir yobservar el nivel de fluido (Figura 2).

Figura 1. Efecto de la presión negativa sobre losbordes de la herida.

Figura 2. Sistema VAC (Cierre al vacío).

El procedimiento realizado fue sencillo, seutilizaron esponjas de tamaño grande, las cualesse recortaron del tamaño de la úlcera y serellenó la misma con trozos de ésta, se colocóel tubo fenestrado dentro de la esponja y se



cubrió con la película adhesiva, conectando eltubo al contenedor. Esta cura oclusiva permitemantener la presión de vacío, a la vez queprovee una barrera para la contaminaciónbacteriana, al transformar una cura abierta enuna cura cerrada (Figura 3).

Se apl icó la terapia según protocolossugeridos para úlceras de presión, iniciandocon presión negativa continua (22-24 horasdiarias) de 125 mmHg por una semana, luegode la cual se cambió a presión negativaintermitente de 100 mmHg (ciclos de 5 minutoscon intervalos de 2 minutos de descanso). Secambió el apósito cada 48 horas realizándosemediciones del tamaño de las úlceras de presiónsemanales, así como cultivos del lecho de lasmismas.

lejos de mostrar alguna mejoría, las lesionesaumentaron de tamaño y se hicieron cada vezmás profundas, palpándose en una semana lasuperficie ósea del isquion izquierdo (figuras 4y 5).

Caso clínico

Se presenta el caso de un paciente masculinode 31 años de edad, de raza negra, parapléjicoa causa de traumatismo raquimedular, quieningresó a nuestro hospital 4 semanas despuésdel accidente por presentar úlceras de presiónen ambas regiones isquiáticas de aproxi-madamente 6 x 5 cm y 4 x 5 cm derecha eizquierda respectivamente, con tejido necróticoque ameritó desbridamiento quirúrgico máscuras convencionales (lavados con betadine ysolución salina, más apósitos de alginato decalcio) casi a diario por la contaminaciónfrecuente del área con heces; sin embargo,

Figura 3. Esponjas de poliuretano y conector especialen “Y”.

Figura 4. Aspecto de las úlceras previo al tratamientocon sistema VAC.

Figura 5. Úlceras previo al tratamiento con sistemaVAC. Se muestra la profundidad.

Se difiere el acto quirúrgico en vista de lasmalas condiciones locales y generales, y se dacomienzo a la terapia de presión negativatópica, midiendo las úlceras, para este momento7 x 7 cm y 10 x 9 cm (derecha e izquierdarespectivamente), se utilizó un conector en Yespecial para el tratamiento simultáneo deambas úlceras.

M VILLAGRASA, M FERMÍN, ET AL


Luego de 5 semanas de tratamiento, seevidenció una mejoría notable de ambas úlceras,aumento del tejido de granulación, reduccióndel tamaño y profundidad de las mismas deaproximadamente 50 % y 70 % (derecha eizquierda), y cultivos donde no hubo crecimientobacteriano (figuras 6 y 7).

Seis semanas después de haber iniciado laterapia de presión negativa se realiza eltratamiento quirúrgico de las mismas mediantecolgajo fasciocutáneo de muslo posteriorbilateral, realizando cierre sin tensión. Duranteel posoperatorio evolucionó satisfactoriamente,presentando el colgajo excelente viabilidad yausencia de infección. El paciente egresó denuestro servicio 3 semanas después del actoquirúrgico.

Figura 6. Paciente en terapia con sistema VAC.

Figura 7. Úlceras previo al tratamiento iniciar terapia

DISCUSIÓN

El caso presentado muestra que el uso depresión negativa tópica, reduce de manerasignificativa el tiempo de recuperación de lospacientes. Reduciendo el período de perma-nencia del paciente en la institución hospitalaria.

La cura VAC provee un medio húmedo parala úlcera asegurando una actividad celular másefectiva (migración de macrófagos), y al ser unapósito de cura cerrada, evita la contaminaciónde la úlcera por bacterias externas, lo quepromueve una herida limpia que ayuda a lamigración epitelial rápida; como vimos en elcaso presentado.

Debido a la simplicidad del sistema, senecesita poca experiencia técnica para operarel VAC, pudiendo realizarlo los familiares o elmismo paciente, lo que reduce aún más loscostos de atención. Esta terapia le permiteademás al paciente continuar con la terapiafísica y de rehabilitación al desconectarse de launidad con facilidad.

CONCLUSIÓN

El sistema de cierre asistido al vacío es unmétodo efectivo en el tratamiento de úlceras depresión que no responden a otros métodos,promoviendo el crecimiento de tej ido degranulación más rápido que con el uso demétodos convencionales, lo que mejora laadhesión injertos y / o colgajos (4-7), ayudandoasí a preparar la úlcera para ejecutar los

Figura 8. Colgajo fasciocutáneo de muslo posteriorbilateral.



procedimientos de injertos o colgajos muchoantes que con el uso de curas convencionales,y con resecciones menores de tejido adyacente,asegurando el éxito posoperatorio. Este sistemaa mostrado eficacia en el tratamiento de úlcerasde presión que por su ubicación (cercanas alorificio anal o periné) son de difícil manejo (6).

Este sistema constituye además una opciónviable para los pacientes con mala nutrición, deedad avanzada o enfermedades concomitantes,donde han fallado colgajos miocutáneos previos,en fin aquellos pacientes que no puedensometerse a cirugía, ya que ayuda a cicatrizarlas úlceras en estas personas (10).

La terapia VAC puede ser utilizada en formaambulatoria, disminuyendo así el tiempo dehospitalización. Además, debido a su sencillezdisminuye el número de visitas médicas,cambiándose la cura cada 48 horas; todo estose traduce en una disminución de los costos deatención al paciente.

REFERENCIAS

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2. Reuler JB, Cooney TG. The pressure sore: Patho-physiology and principals of management. AnnIntern Med 1981;94:661-665.

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4. Sposato G, Molea G. Ambulant vacuum-assistedclosure of skin-graft dressing in the lower limbsusing a portable mini VAC device. Br J Plast Surg2001;54:232-234.

5. Argenta LC, Morykwas M. Vacuum-assisted clo-sure: A new method for wound control and treat-ment: clinical experence. Ann Plast Surg1997;38:563-577.

6. Mendez, S. When wounds won‘t heal. RN, 1998.35-D-014.

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10. Bucalo B, Eaglstein WH. Inhibition of cell prolifera-tion by chronic wound fluid. Wound Rep Regen1993;1:181-186.

11. DeFranzo AJ, Argenta LC, Marks MW, Molnar JA,David LR, Webb LX, et al. The use of Vacuum-Assisted Closure Therapy for the Treatment ofLower-Extremity Wounds with Exposed Bone. PlastReconstr Surg 2001;108:1184-1191.

Dirección: Dra. María Alexandra Villagrasa M.Depar tamento de C i rug ía P lás t ica yReconstructivaHospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”CaracasE-mail: [email protected]

J MARTÍNEZ, J PALENCIA, ET AL



Nueva técnica de eliminación de tatuajescon dermógrafo

Dr. José Luis Martínez A*, Dr. Jorge Palencia B**, Dr. Jesús Escalante*, Dr. José Ernesto Romero***,Dr. Cesar Romero***, Dra. Ligia Ramirez**

Servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Maxilofacial. Hospital Universitario de Maracaibo, Estado Zulia

RESUMENExisten diversas técnicas de eliminación de tatuajes, que van desde las resecciones con bisturí o dermatomo, hasta la dermoabrasión y elláser. Las más sofisticadas resultan sumamente costosas, otras dejan secuelas cicatrizales inaceptables. Proponemos una nueva técnicacon dermógrafo que permite eliminar el pigmento en pocas sesiones con un resultado estético satisfactorio. Se presentan tres casos tratadoscon este procedimiento.

Palabras clave: Dermógrafo. Pigmento. Tatuaje.

ABSTRACTDiverse technique for tattoo elimination exist from excision with knife, dermatome, dermabrasion and laser. The most sophisticated are veryexpensive, and others leave unacceptable scars. We propose a new technique using a dermograph pen that allows us to eliminate the pigmentin few sessions with satisfactory aesthetic result. We present three cases with the procedure.

Key words: Dermograph. Pigment. Tattoo.

* Residente de Cirugía Plástica. Segundo año. ** Residente de Cirugía Plástica. Primer año.*** Residente de Cirugía Plástica. Tercer año.


INTRODUCCIÓN

Los tatuajes son marcas permanentes hechasmediante la in t roducc ión de sus tanc iaspigmentadas dentro de la piel. Los tatuajes noprofesionales son normalmente rudimentarios,de un sólo color, o bien con trazos azules onegros hechos por los medios tales como: unlápiz, un bolígrafo, un alfiler o una aguja decoser para que la filigrana quede impresa, tintade la India, o rímel dentro de la piel. Lostatuajes han existido desde hace miles de años.Pueden representar una expres ión de

individualismo o un símbolo de unidad de ungrupo social. La popularidad de dicha prácticaestá en alza. En los últimos 20 años, el númerode estudios de tatuaje en Estados Unidos hapasado de 300 a más de 4 000. Entre un tres yun 5 % de los estadounidenses adultos tienentatuaje decorativo. La mayoría son hombres,aunque en estos días el porcentaje de mujeresque solicitan los servicios de un profesional deltatuaje es casi el mismo que el de los hombres.La moda del tatuaje se ha extendido en losúltimos años a distintos estratos sociales,ocupacionales y de edad (1).

El tatuaje es una práctica especialmentepopu lar en t re los ado lescentes . Dosinvestigaciones científicas, una hecha en 1993y otra en 1995, revelaron que el 9 % de losestudiantes de secundaria tenían un tatuaje, y

NUEVA TÉCNICA DE ELIMINACIÓN DE TATUAJES


entre un tercio y la mitad de los no tatuadosestaban considerando la posibilidad de ponerseuno. Del 60 % al 69 % de los estudiantes contatuajes se graduaron con buenas calificaciones.

El hecho de quitarse un tatuaje se debeprincipalmente a que el mismo ya no esconsiderado adecuado o elegante, o bien hasido mal hecho, o la tinta con la que se hizo estáborrándose.

Dos investigaciones por separado llegaron ala conclusión de que el principal motivo citadopara desear quitarse un tatuaje era un aumentode la autoestima. Otras razones aducidas fueronun estigma social, la presión del hogar, uncambio de actitud respecto a la pertenencia deun grupo social “malo” o por cuestiones detrabajo (1).

Los resultados de estos estudios fueronpublicados, respectivamente, en el número deabril de 1996 de “Archives of Dermatology” y enel número de marzo de 1999 de la revista “BritishJournal of Dermatology”.

Se han ideado muchos métodos de elimina-ción de tatuajes, tales como: la dermoabrasión,criocirugía, salabrasión (2), resección (conbisturí o dermatomo), cauterización de la piel yel láser. Algunas veces la cicatriz que dejanestos métodos es tanto o más indeseable que eltatuaje original.

El mejor aspecto posoperatorio se obtieneuti l izando uno de los varios rayos láser,lamentablemente este procedimiento resultaaltamente costoso e inaccesible para la mayoríade los pacientes (3).

Proponemos una nueva técn ica condermógrafo, sencilla y económica, que permiteeliminar el pigmento en pocas sesiones con unresultado estético satisfactorio. Para suejecución se utilizó un dermógrafo Giantsun®

convencional con aguja de 3 puntas por mediodel cual se aplicó una sustancia decolorante enbase a persulfato de potasio, silicato de sodio,carbonato de magnesio, persulfato de amonio,aceite mineral, estearato de sodio, EDTAdisódico y sílice, expendida comercialmentecomo deco loran te para e l cabe l lo , encombinación con peróxido de hidrógeno al 12 %(loción cremosa). En cada sesión, previa asep-sia, se infiltró anestesia local (lidocaína 2 % +epinefr ina 1:100 000), a continuación seprocedió a aplicar el decolorante realizandomovimientos circulares y de puntillado con el

dermógrafo sobre las áreas tatuadas.

Casos clínicos

Caso clínico 1Paciente masculino, 21 años de edad,

caucásico, portador de un tatuaje en el dorso dela mano izquierda realizado por el mismo (noprofesional) hace cinco años, retocado hace unaño. En ambas oportunidades el métodoempleado para su realización fue un aparatocasero de aguja oscilante de una punta, continta china como pigmento.

Por tratarse del primer paciente, se tratósólo una porción del área tatuada, requiriendoun total de cuatro sesiones con intervalos deuna a dos semanas entre una y otra, para unaeliminación casi total del pigmento. El áreaborrada desarrolló una cicatriz plana sin hiper ohipopigmentación, casi imperceptible (Figura1).


moreno, portador de dos tatuajes concéntricosen el hombro derecho real izados por unaficionado hace 3 años. El método empleadofue dermógrafo con pigmentos de base metálica(azul y rojo). Al momento de consultar elpaciente presenta una cicatriz que comprometeparte del tatuaje periférico, resultado de unintento de eliminación con calor (con cautínpara soldar estaño) dos semanas antes.

Figura 1. Caso 1. A. Aspecto inicial del tatuaje. B.Aspecto posterior a 4 sesiones, solo se trató laporción superior.

A B

J MARTÍNEZ, J PALENCIA, ET AL


Se cumplieron dos sesiones de eliminacióncon dermógrafo y decolorante, en la primera setrató una zona pequeña opuesta al área de lacicatriz, en la segunda (una semana después)se repasó dicha zona y se trató la totalidad deltatuaje periférico.

Ocho días más tarde se aprecia unaeliminación casi total del pigmento en la zonatratada dos veces y persistencia parcial delmismo en forma irregular en el resto del dibujo,con zonas más marcadas en los vértices. Sepuede comparar la calidad de la cicatriz secuelade la quemadura por cautín con la cicatriz dejadapor el dermógrafo. La primera muestra áreasde hiperpigmentación periférica con hipo-pigmentación central, es notablemente másancha (11 mm) y con tendencia a la hipertrofia,mientras la segunda t iende a ser h ipo-pigmentada, fina (1 mm) y sin evidencia dehipertrofia (Figura 2).

larga data del tatuaje y el grosor de los trazoshacen suponer que fue repasado varias veces.Una semana después de tratado se evidenciauna disminución de la intensidad del color peropersiste la continuidad en las líneas, existe algode eritema alrededor y pequeñas costras. Nose ha logrado realizar controles o sesionesposteriores a este paciente (Figura 3).

TRAUMA FACIAL












INTRODUCCIÓN




TRAUMA FACIAL












INTRODUCCIÓN




A B

Figura 2. Caso 2. A. La cicatriz del lado derecho deltatuaje se debe a quemadura por cautín en un intentofallido por eliminar el pigmento. El lado izquierdofue tratado con dermógrafo y decolorante (1 sesión).B. Aspecto después de dos aplicaciones dedecolorante a intervalo de una semana. DISCUSIÓN

El proceso de decoloración por acciónquímica aplicado en este estudio se basa enuna reacción de oxidación alcalina donde elperóxido de hidrógeno es el oxidante principal ylos agentes alcalinos actúan como catalizadoresde la reacción de oxidación (4). El dermógrafoy la aguja de tres puntas producen un traumacontrolado bien limitado al área del tatuaje,además impulsan la solución decolorante hacia

Figura 3. Caso 3. A. Tatuaje original. B. Aspectouna semana después de la primera aplicación.

A

B


moreno, portador de dos tatuajes en regiónescapular izquierda, de los cuales se trata uno,realizado por aficionado hace cinco años condermógrafo y pigmento de base no conocida(negro). La intensidad del color a pesar de la

NUEVA TÉCNICA DE ELIMINACIÓN DE TATUAJES


la profundidad de la piel, lo cual asegura sucontacto con el pigmento, produciendo unai r r i tac ión loca l segu ida de un procesoinf lamator io cuyo componente fagocí t icocontribuye a eliminar los residuos de pigmentoque escapen de la reacción química.

A la fecha se ha tratado un total de 15pacientes con esta técnica, con buenosresultados en todos los casos, sin embargo,dependiendo de la calidad del pigmento aplicadoy de la profundidad a que este se encuentre,será necesario un mayor o menor número desesiones. No se han apreciado hasta elmomento reacciones alérgicas, y sólo un casopresentó in fecc ión loca l que ced ió contratamiento tópico. En general los resultadosson muy satisfactorios, la calidad de la cicatrizes excelente, probablemente sólo superada porel láser.

La mejor indicación de la eliminación detatuajes con dermógrafo y decolorantesoxidantes está representada por los tatuajestipo croquis ya que el proceso no deja de sermás o menos laborioso de acuerdo a la extensióndel área a tratar y a la presencia de ampliasáreas cubiertas de pigmentos.

El peróxido de hidrógeno es uno de losdespigmentantes más antiguos que se conoce(5), la adición de catalizadores es relativamentereciente, existen variados productos comer-

c ia les en dermato log ía cosmét ica queaprovechan sus propiedades sobre todo comodecolorantes del cabello, sin embargo, lonovedoso de la técnica radica en la aplicaciónde estos compuestos con la intención de eliminartatuajes precisamente con el mismo equipoutilizado para su elaboración obteniendo nosólo la desaparición del pigmento sino tambiénun aspecto estético superior al conseguido conlos métodos habituales.

REFERENCIAS

1. Hiller M. Si está cansado de ese tatuaje (18/08/2000). En: El nuevo diario (Documento en linea).Disponible: www.elnuevodiario.com.ni./archivo/2000/agosto/18-agosto-2000/index.html

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Dirección: Dr. José Luis Martínez ArdilaServicio de Cirugía Plástica y ReconstructivaHospital Universitario de MaracaiboMaracaibo, Estado ZuliaE-mail: [email protected]

N PORTILLO, L RAMÍREZ, F MONTILLA



Reconstrucción de labio inferior posteriora quemadura eléctrica

Dr. Neuro Enrique Portillo G*, Dra. Ligia Ramírez C*, Dr. Francisco Montilla**

Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Hospital Universitario de Maracaibo, Maracaibo, Estado Zulia

RESUMENIntroducción: La comisura oral basada en colgajo de la mucosa bucal, extendida hacia el trígono retromolar, ha sido usado para defectos enla mucosa intraoral anterior.Objetivo: Presentar el caso de una paciente pediátrica que sufrió quemadura eléctrica en labio inferior, el cual se reconstruyó con colgajomucoso.Caso clínico: Paciente pre-escolar femenino de 6 años de edad quien sufrió quemadura eléctrica (110 voltios) en labio inferior a nivel del 1/3 medio y padeció la acción electrolítica, electroquímica y térmica de la corriente eléctrica. Se realizó limpieza quirúrgica más escarectomíatangencial inicialmente, evidenciándose defecto cutáneo-mucoso anterior, interno y externo del labio inferior. Se reconstruye el defectorealizándose rotación de colgajo mucoso de base en la comisura oral, el cual descansa justo debajo del principio del conducto de la parótiday se extiende hacia el trígono retromolar. La dimensión del colgajo fue según el tamaño del defecto. El colgajo elevado medía 2x2,5 cm. Elmúsculo fue incluido en 1 cm próximo del colgajo. El sitio donante es cerrado.Conclusiones: Los méritos de este colgajo pueden ser resumidos como sigue: 1. La técnica operativa es simple y fácil. No se requierenesfuerzos extras para identificar cualquier estructura, tal como la arteria facial o nervio. 2. Provee una cantidad suficiente de tejido (2x(2x2,5)= 10 cm cuadrados en una operación simple. 3. La mortalidad por el procedimiento es nula. 4. Es completamente seguro.Este colgajo ha sido utilizado exitosamente en la reconstrucción de bermellón, surco gingivobucal y reconstrucción de la superficie cutáneo-mucosa. Debe ser recordado cuando exista defecto de mucosa en la porción anterior de la boca y labios.

Palabras clave: Reconstrucción de labio inferior. Colgajo muscular. Colgajo cutáneo. Quemadura eléctrica.

ABSTRACTThe oral corner based on bucal corner flap and extended towards retromolar trigone, has been used to anterior intraoral corner defects.The general objective of the present investigation was to hand in the case of pediatric patient that suffered lip inferior electric burn, which wasreconstructed with mucous flap.Clinical Case: Female preschool patient, six years old, who suffered lip inferior electric burn (volts 110) at level of the 1/3 medium. She alsosuffered electrolytic, electrochemistry and thermic action of the electric current. Initially, was done surgical cleaning and tangentialescharectomy with evidence of anterior, internal and external cutaneous mucous defect.It was reconstructed through mucous flap rotation with base in oral corner, which rest exactly in the beginning of parotid duct and extendedtowards retromolar trigone. The flap dimension was according to size defect. The high flap measured 2x2,5 cm. The muscle was includedin 1 cm. next to the flap. Place donor was closed.Conclusion: The advantages of flap can be summarized: 1. The operative technique is simple and easy. Extra efforts are no required to identifyany structure, just as the facial artery or nerve. 2. It provides an enough tissue amount [2x(2X2,5)] = 10 cm2 in a simple operation. 3. Themortality is minimum. 4. It is totally safe.This flap has been used successfully in the vermilion reconstruction, gingivobucal sulcus and cutaneous-mucous surface reconstruction. Itshould be remembered when mucous defect exists in the previous portion of the mouth and lips.

Key words: Inferior lip reconstruction. Muscular flap. Cutaneous flap. Electric burn.

*Médicos Residentes de 1º año del Servicio de Cirugía.**Médico Residente de 2º año del Servicio de Cirugía.

REPORTE DE CASOSCLÍNICOS

INTRODUCCIÓN

La comisura oral basada en colgajo de lamucosa bucal, extendida hacia el trígonoretromolar, ha sido usado para defectos en lamucosa intraoral anterior. El colgajo fue utilizadoexitosamente en una paciente quien teníadefecto del bermellón, obliteración del surcogingivobucal anterior, y defecto de la superficiecutáneo-mucosa.

Varios colgajos de mucosa oral han sidodescritos (1-11) y el colgajo de mucosa deRayner y Arscott (6), es uno de los que fuerondescritos originalmente para los defectos debermellón. Este colgajo estuvo soportado en elángulo de la boca mientras que su extremodistal fue definido para estar justamente debajodel conducto de la parótida. El colgajo máslargo reportado por los autores fue de 1 x 3 cm,y usado para reconstruir el bermellón.

Se enfatizó en que un pedazo de músculotomado al azar debe ser incluido sobre el primer

RECONSTRUCCIÓN DE LABIO INFERIOR


cm del colgajo para mejorar su viabilidad, y uncolgajo fue sugerido para una reconstruccióntotal de un labio inferior (bermellón), y deldefecto de la superficie cutáneo-mucosa. Esmás, ésta fue la única indicación propuestapara este colgajo.

Caso clínico

Se trata de paciente femenino de 6 años deedad, quien sufrió quemadura en el labio inferiora nivel de su 1/3 medio (Figura 1), por contactodirecto, con corriente de bajo voltaje. El día 1de junio de 2002, es l levada al HospitalUniversitario de Maracaibo donde se evaluóestado general, descartándose trauma asociadoe inestabilidad hemodinámica. Se evaluó eldaño producido: la extensión, profundidad ylocalización de la lesión (Figura 1); recibiendotratamiento analgésico, morfina: 0,1 mg/kg/dosis(diluida-10 cm3) c/2-4 horas, antibióticoterapia:penicilina cristalina: 30 000 U.I/kg cada 12 horas,terapia antitetánica, limpieza quirúrgica másescarectomía tangencial y colocación de tópico(sulfadiacina de plata).

efectúa la 6ª semena de evolución. Se practicademarcación e incisión del colgajo mucoso(Figura 3 y 4) de base en la comisura oralrotándolo hacia la zona del defecto (Figura 5 y6).

Durante las dos primeras semanas serealizaron curas diarias más colocación detópico a base de sul fadiac ina de p lata,poster iormente e l 15 días de evoluc iónintrahospitalaria ameritó limpieza quirúrgicapara re t i ra r pequeñas áreas necró t icas(necrectomía de tejidos residuales) (Figura 2).Durante el curso de la 3ª-5ª semana se observódefecto cutaneomucoso anterior, interno yexterno: limpio, sin secreciones, y buen tejidode granulación, por lo cual se decide realizartratamiento quirúrgico reconstructivo el cual se

Figura 1. Lesión por corriente eléctrica.

Figura 2. Evolución local de la quemadura.

Figura 3. Demarcación del colgajo mucoso.

Figura 4. Incisión y liberación del colgajo mucoso.

Figura 5. Rotación del colgajo mucoso.



Como medida preventiva para cuidado delcolgajo se indicó: dieta oral a base de líquidos,enjuague bucal horario con agua estéril y curascon tocamientos con povidona-yodada ybacitracina. A las 24 horas posoperatorias, seobserva colgajo con buen llenado capilar,coloración rojiza y edema del 1/3 izquierdo dellabio inferior (Figura 7).

En las primeras semanas desaparece eledema y se ha integrado completamente elcolgajo (Figuras 8 y 9) y en el transcurso de la5ª a la 7ª semana posoperatoria se retira materialde sutura; luciendo cobertura del defecto sincomplicaciones (Figura 10).

F igura 6 . Cober tu ra con co lga jo mucoso.Transoperatorio.

Figura 7 y 8. Posoperatorio inmediato.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La reconstrucción del defecto en la mucosaintraoral anterior representa dificultades y hasido un desafío para el cirujano plástico. Estanecesidad surge después de la producción dedefectos por quemaduras eléctricas. Colgajode la mucosa oral, la lengua e injertos de pielson fuentes alternativas en tales casos. Elinjerto de piel es, por supuesto, la última opción,así como la superioridad de los colgajos esobvia.

La clásica operación de labio afeitado obermil ionectomía está indicado en malig-nidades. La técnica de mucosa labial por cierre,es bien conocida pero tiene desventajas talescomo la inversión del labio o retención plena dellabio y pérdida parcial de la profundidad delsurco gingivobucal (12).

Varios colgajos de mucosa bucal (2,3) ymusculomucosa han sido descritos (7-10). Estoscolgajos son utilizados especialmente paracirugía de paladar hendido, y los pedículosestán soportados sobre el trígono retromolar;por consiguiente su uso para defectos en lamucosa anterior, es limitado. El arco de rotaciónde esos colgajos tienen su pivote posterior a latuberosidad del maxilar. Por consiguiente ellosalcanzan el tercio anterior del paladar duro, laparte posterior del maxilar sobre la caracontralateral, y el cuerpo de la mandíbula hastael nivel de los caninos.

Pribaz y col. (11) ha descrito recientementeel colgajo musculomucosal soportado sobre laarteria facial (colgajo musculomucosal de laarteria facial) descansando entre el trígonoretromolar y el surco gingivobucal. El área

Figura 9. Colgajo mucoso integrado.

Figura 10. Resultado posterior.

RECONSTRUCCIÓN DE LABIO INFERIOR


donante de este colgajo es diferente del colgajopresentado. Fue subrayado que es crucial incluirla arteria facial dentro del colgajo. El curso dela arter ia facia l debe ser esbozado conultrasonido Doppler antes de la cirugía y sedebe ser cuidadoso para asegurar que el colgajosiga siendo axial, con la arteria facial corriendoa lo largo de su entera longitud sin vueltas nirestricciones sobre el pedículo. Esto podría noser siempre fácil, requiriendo una muy finatécnica quirúrgica y destreza.

El colgajo en la zona del musculomucosalbucinador podría ser una alternativa para estareconstrucción colgajo, pero es esencial unadisección meticulosa para evitar lesiones alnervio facial (8). La arteria facial debe serdelineada a través de una incisión que deja unacicatriz en esta técnica.

Los colgajo musculomucosal del labiosuperior, pediculado (4) o bipediculados (13),han sido descritos, pero la cantidad excesiva detejido en el labio superior limita su aplicaciónpara extensos defectos de labio inferior.

El colgajo Bakamjian (14) de lengua es unatécnica muy útil, pero es un procedimiento dedos fases, y el tamaño del colgajo limita suaplicación. Desde el punto de vista del paciente,el inconveniente de tener la lengua fija al paladaraguardando por el segundo procedimiento (9),es sustancial. Este solo aspecto hace del colgajode la comisura oral una alternativa atractiva enreemplazo del uso del colgajo de lengua.

Rayner y Arscott (6) han elevado un colgajosimilar en un tamaño mucho menor y haciendoénfasis en que podría haber una ligera depresiónen el labio central donde las puntas de loscolgajos bilaterales fueron suturados, una a laotra. Por supuesto, no existe tal problema concolgajos descritos debido a que toda la superficiedel labio es cubierta con un colgajo simple.

La dimensión potencial del colgajo es de 2cm en longitud por 2,5 cm en anchura. Defectosde la mucosa oral, más estrechos que 2 cm,pueden ser cerrados primariamente (9), comoes conocido. Nuestro colgajo no fue superior de3 cm en anchura, permitiéndose de este modoestar cerca del sitio donante sin problemas. Elsuministro abundante de sangre de la mucosabucal fue muy bien documentada por estudiosanatómicos (6,8) explicando el alto índice desobrevivencia de un colgajo de este tamaño.

Una pequeña cantidad de músculo buccinadorfue incluido deliberadamente en la base delcolgajo para incrementar la vascularidad delmismo (6).

La remoción o eliminación del bermellón esuna decisión crítica que debe ser hecha antesde la cirugía, como algunas técnicas requierenneobermellón para su finalización, lo cualalgunas veces presenta dificultades. Estatécnica modificada elimina este retroceso,proporcionando cubierta mucosal para los dos,el bermellón y el aspecto externo del labio. Porlo tanto, no se debe dudar en remover elbermellón donde se piense que sea necesario,como no debe preocupar una coberturainsuficiente, ya que este colgajo es suficientepara cubrir la longitud media del labio, mientrasque Rayner y Arscott sugirieron el uso de doscolgajos bilaterales para el mismo propósito.

Los méritos de este colgajo pueden serresumidos en lo siguiente:1. La técnica operativa es simple y fácil. No se

requieren esfuerzos extras para identificarcualquier estructura, tal como la arteria facialo nervio.

2. Provee una cantidad suficiente de tejido(2x(2x2,5) = 10 cm cuadrados en unaoperación simple

3. La mortalidad por el procedimiento es nula.4. Es completamente seguro.

Este colgajo ha sido utilizado exitosamenteen la reconstrucción de bermellón, surcogingivobucal y reconstrucción de la superficiecutáneo-mucosa. Debe ser recordado cuandoexista defecto de mucosa en la porción anteriorde la boca y labios.

REFERENCIAS

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Correspondencia: Dr. Neuro Enrique PortilloGonzález.Servicio de Cirugía Plástica y ReconstructivaHospital Universitario de MaracaiboMaracaibo, Estado Zulia.E-mail : [email protected] neuroeport i l [email protected]

RECONSTRUCCIÓN DE LA PARED TORÁCICA Y ESTERNÓN



Reconstrucción de la pared torácica y esternón con mallade polipropileno posterior a resecciones amplias por

lesiones tumorales parietales

Dr. Fernando Guzmán Toro*, Dr. Dimas Morales García**, Dr. Jairo Torres*, Dr. Mario Borin*, Dr. Braulio Ríos*, Dr. JoséA Morales*, Dr. Josué Reyes Polanco*

Servicio de Cirugía de Tórax. Hospital Universitario de Maracaibo. Maracaibo, Estado Zulia

RESUMENSe evalúan los resultados posteriores a resección y reconstrucción de la pared torácica mediante la utilización de malla de polipropileno (Mallade Marlex®). EI primer caso correspondió a un plasmocitoma de pared costal en el cual se realizó resección de tercer, cuarto y quinto arcoscostales con colocación de malla de polipropileno y el segundo caso a un paciente con un plasmocitoma de esternón de 17 x 12 cm en quiense realizó resección esternal y de los cartílagos adyacentes con posterior reconstrucción de la pared torácica con malla de polipropileno ymetacrilato (técnica del emparedado). Se observó un mejor resultado estético y funcional respiratorio en el paciente en quien se colocó lamalla de polipropileno con metacrilato. Consideramos que la utilización de la malla de polipropileno con metacrilato permite realizarresecciones amplias de la pared torácica con excelentes resultados estéticos y funcionales.

Palabras clave: Pared. Malla. Plasmocitoma. Metacrilato.

ABSTRACTWe evaluated the results of resections and reconstructions of the thoracic wall with the use of a polypropylene mesh (Marlex®-mesh). Onecase corresponded to a plasmocytoma of the costal wall with partial resection of third, fourth and fifth costal arches with further placementof a polypropylene mesh. The other case was a patient with a large sternal plasmocytoma (17 x 12 cm) in whom a sternum resection withadjacent cartilages was performed with further reconstruction with polypropylene mesh with methacrylate (sandwich technique). Betteraesthetic and functional results were observed in the patient in whom the polypropylene mesh was mixed with methacrylate. We conclude thatthe use of polypropylene mesh with methacrylate allows wider resections of the thoracic wall with excellent aesthetic and functional results.

Key words: Wall. Mesh. Plasmocytoma. Methacrylate.

* Adjunto al Servicio de Cirugía de Tórax. HospitalUniversitario de Maracaibo.

** Jefe del Servicio de Cirugía de Tórax. Hospital Universitariode Maracaibo.


INTRODUCCIÓN

Una de las primeras referencias acerca delas resecciones y reconstrucciones de la paredtorácica se debe a Aimar en 1778. Rehn en1906 consideraba que las intervenciones queinvolucraban a la pared torácica eran peligrosasy se acompañaban de una elevada mortalidad(1).

Los avances en la técnica quirúrgica, laanestes ia y la in t roducc ión de nuevosantibióticos permitieron realizar resecciones yreconstrucciones de la pared torácica másextensas y entre las causas más frecuentes deestas resecciones tenemos las les ionestumorales benignas y malignas.

Es necesario una adecuada evaluación

preoperatoria de estos pacientes que incluyanradiografía, tomografía de tórax, espirometría ydiagnóstico histológico preoperatorio. El tipode intervención a realizar se relaciona de unamanera directa con los siguientes factores: a.D iagnóst ico de anatomía pato lóg ica , b .Localización de la lesión, c. Antecedentes deradioterapia, d. Condiciones generales delpaciente. Se debe realizar una evaluación yatención multidisciplinaria que incluya cirujanostorácicos y plásticos, con la f inalidad deestablecer la extensión de la resección y latécn ica de reconst rucc ión . Cuando sesospechan lesiones malignas es necesarioresecciones con un margen libre de tumor de 5cm y en algunos casos en que se produceinvasión de estructuras contiguas se debenrealizar resecciones en bloque con los tejidosadyacentes.

En las reconstrucciones poster iores a

F GUZMÁN, D MORALES, ET AL


resecciones amplias de la pared torácica esnecesario considerar una serie de factorescomo: a. Localización y dimensiones del defecto,b. Intervención curativa o paliativa, c. Edad ysexo de l pac ien te , d . La presenc ia deintervenciones previas que pueden dificultar larotación de colgajos cutáneos y musculares. Alrealizar la resección de la pared es necesarioproceder a la estabilización esquelética, unacobertura adecuada del defecto, aproximaciónde los tejidos sin tensión y evitar las fugas deaire.

En este t rabajo se evalúa la técnicaqu i rú rg ica , recons t rucc ión y evo luc iónposoperatoria posteriores a la resección detumor esternal y de pared torácica.

Casos clínicos

Caso clínico Nº 1.Se trata de paciente masculino de 74 años

de edad quien consulta por presentar tumoraciónen cuarto y quinto espacio intercostal izquierdode dos años de evolución, de consistencia duray que infiltra los planos profundos. En laradiografía de tórax se observa una masa detejido blando bien delimitada, de densidadhomogénea y en la tomografía la presencia demasa ocupante de espacio de 10x5 cm decontornos b ien de f in idos , homogénea,localizada en tercio superior de hemitóraxizquierdo, con cambios erosivos de arcoscostales adyacentes (Figura 1). Se realizabiopsia con aguja de Trucut que reporta unplasmocitoma. Se procedió a toracotomíaizquierda (Figura 2) y resección de la tumoraciónde la pared torácica que incluyó el tercer, cuartoy quinto arco costal observándose un defectode 10x14 cm, colocándose una malla depolipropileno y cobertura del defecto con dorsalancho (Figura 3). En el posoperatorio inmediatoel paciente presentó respiración paradójica, condepresión del área o zona donde se realizó laresección durante la inspiración que cede a las72 horas.

Caso clínico Nº 2.Se trata de paciente quien consulta por

presentar tumoración en tercio medio e inferiorde esternón de tres años de evolución (Figura4). La tomografía de tórax reporta la presencia

Figura 1. Tomografía de tórax en la cual se evidenciatumoración de pared torácica.

Figura 2. Toracotomía izquierda observándose lapresencia de tumoración de pared torácica.

Figura 3. Cobertura del defecto posterior a resecciónde tumoración de pared torácica con malla depolipropileno (Marlex®).



de una imagen osteodestructiva y lítica en elesternón (Figura 5). Se evidencia durante laintervención quirúrgica una tumoración en caraanterior del esternón de 17x12 cm, realizándoseresección amplia que incluyó tercio medio einferior de esternón y cartílagos adyacentes(Figura 6, 7 y 8). Se colocan dos mallas depolipropileno (Marlex®) interponiendo entreambas cemento óseo de metacrilato (Figura 9,10, 11, 12, y 13). El estudio anatomopatológicoreporta un plasmocitoma de esternón conextensa destrucción del tejido óseo esternal.

Figura 4. Tumoración en cara anterior de esternón.

La evolución posoperatoria fue satisfactoriaobservándose excelentes resultados estéticosy funcionales respiratorios.

DISCUSIÓN

Las resecciones de la pared torácica puedenrealizarse por múltiples causas; sin embargo,las más frecuentes son: lesiones malignasprimarias, metastásicas y tumores benignos.Menos frecuentes son los casos en que esnecesario la resección por necrosis de la pared

Figura 5. Tomografía de tórax en que se observaimagen lítica y destructiva de esternón.

Figura 6. Resección que incluye tercio medio einferior de esternón y cartílagos costales.

Figura 7. Tumoración esternal que se extiende a loscartílagos costales.



Figura 8. Defecto extenso en cara anterior de lacaja torácica posterior a resección de esternón ycartílagos costales.

Figura 9. Medición de las dimensiones de la malla depolipropileno para reparar el defecto extenso encara anterior del tórax.

Figura 10. Preparación de la malla de polipropilenocon metacrilato.

Figura 11. Colocación de la malla de polipropilenocon metacrilato.

Figura 12. Colocación de la malla de polipropilenocompletada.

Figura 13. Resultados posoperatorios de resecciónde tumoración esternal.



torácica como consecuencia de la radioterapiapor carcinoma de mama o por otra variedad detumores. Arnold y Pairolero en un período de18 años evaluaron un total de 500 reseccionesde la pared torácica, siendo las indicacionesmás frecuentes: tumores de la pared torácica,infecciones posoperatorias de la esternotomíay necrosis de la pared torácica posterior aradiación (2) y Hasse realizó 54 resecciones yreconstrucciones de la pared torácica enafecc iones mal ignas como: sarcomas,carcinoma broncogénico y de mama que infiltranla pared torácica (3).

Cuando se realizan resecciones extensas dela pared torácica es necesario una coberturaadecuada y el restablecimiento de la estabilidadde la pared torácica con la finalidad de lograr unresultado estético y una función cardiopulmonaróptima.

Las intervenciones quirúrgicas de la paredtorácica se rigen por una serie de principios queincluyen: resección con un amplio margen detejido adyacente no afecto, inclusión de 1 a 2costillas por debajo y arriba de la lesión cuandoes maligna, músculos intercostales, tejidosadyacentes, paquete neurovascular y pleura.

El cierre del defecto posterior a reseccionesamplias de la pared torácica puede lograrse portransferencia de músculos, interposición deepiplón o utilización de material protésico. Losdefectos anteriores y laterales pueden sercubiertas con un colgajo del dorsal ancho (4) yTansini en 1906 fue uno de los primerosinvestigadores en utilizar este músculo en lasreconstrucciones de la pared torácica (5). Lautilización del dorsal ancho es de gran utilidaden resecciones amplias de la cara posterolateraldel tórax y reconstrucción por osteorradio-necrosis, debido a que el pedículo del dorsalancho se localiza en la axila, permitiéndoleestar protegido de los efectos de las radiaciones;sin embargo es necesario ser precavido en loscasos en que existen antecedentes de radiaciónen la región axilar. Banic y Ris reportan 7 casosde resecciones de esternón con cartílagosadyacentes por esternotomía infectada enquienes se realizó cobertura con dorsal ancho(6). Cuando es necesario reconstruir grandesdefectos posteriores a resecciones amplias dela cara anterior del tórax que incluyan alesternón, suele ser difícil la cobertura del defectocon el dorsal ancho prefiriéndose los colgajos

del pectoral mayor.El pectoral mayor permite reconstru i r

defectos localizados en el mediastino, esternón,cara anterior del tórax y tiene la ventaja deposeer múltiples pedículos vasculares quepermiten diferentes opciones de transferenciasde colgajos. El colgajo de pectoral mayorpermite reconstrucciones por deshicencia yosteomelitis del esternón posterior a ester-notomía (7,8) y coberturas de defectos ampliospor resecciones totales o subtotales del esternón(9,10). Las reconstrucciones de defectos de lacara anterior del tórax con el músculo rectoanterior del abdomen permiten su utilización enúlceras radionecróticas, tumores de esternón yen el cierre de esternotomías infectadas (11,12).El epiplón mayor se ha utilizado en grandesdefectos parietales producidos por trauma,infecciones de esternón (13), escisión detumores, lesiones radionecróticas y tiene lasventajas de una rica vascularización arterial ylinfática que permite una adecuada perfusión yel aporte de células como fibroblastos quepromueven la angiogénesis y la revascu-larización de los tejidos comprometidos (14-16). Weinzweig y Yetman utilizaron epiplónmayor en 25 pacientes con esternotomíasinfectadas en quienes se realizó resección deesternón y cartílagos adyacentes (17). En elHospital Universitario de Maracaibo se hautilizado con muy buenos resultados el epiplónmayor en la cobertura de defectos producidaspor úlceras en pacientes quienes recibieronradiación posterior a mastectomía por carcinomade mama.

Cuando se realizan resecciones parietalesque superan los 5 cm es necesario lograr laestabilización de la pared torácica mediante lainterposición de arcos costales, placas de metalo material protésico sintético como mallas de(Marlex®), vicryl, gore-tex. La interposición decemento óseo de metacrilato entre dos mallasadyacentes conocida como la técnica delemparedado, permiten una adecuada esta-bil ización de la pared torácica y mejoresresultados funcionales respiratorios. Iwabuchiy Handa reportan un caso de un paciente concondroma es terna l en qu ien se rea l i zóestenotomía subtotal y colocación de malla depolipropileno (Marlex®) (18). Hamabuchi uncaso de condrosarcoma esternal en quien serealizó resección completa y colocación de malla



de Marlex con buenos resultados (19) yCarbognani en 5 pacientes con tumores deesternón realizó reconstrucción con malla deMarlex y metacrilato con buenos resultadosestéticos y funcionales (20).

En el Hospital Universitario de Maracaibodurante el año 2001 y 2002 se realizaron dosresecc iones de la pared to rác ica porplasmocitoma. En el primer caso se realizó unaresección de 10x15 cm de la pared torácica einterposición de Malla de Marlex y músculodorsa l ancho, observándose exce lentesresu l tados es té t icos ; s in embargo, sepresentaron trastornos funcionales respiratorioscaracterizados por la presencia de respiraciónparadójica durante el posoperatorio inmediatoy mediato. En el segundo caso se realizó unaresección de 17x12 cm de la pared torácicaanterior que incluyó el tercio medio e inferior delesternón con colocación de dos mallas depolipropileno (Marlex®) e interposición decemento óseo de metacrilato. La evoluciónposoperatoria fue satisfactoria con buenosresultados estéticos y sin trastornos funcionalesrespiratorios.

REFERENCIAS

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Dirección: Dr. Fernando Guzmán ToroServicio de Cirugía de TóraxHospital Universitario de MaracaiboMaracaibo, Estado Zulia.

USO DE INJERTOS EXPANSORES



Uso de injertos expansores en cirugía de válvula nasalinterna

Dr. Rene Weffer A, Dra. Belkys García R, Dra. Gabriela Ibedaca

Hospital Privado Centro Médico de Caracas, San Bernardino, Caracas

RESUMENSe hacen consideraciones anatomo-fisiológicas acerca de la válvula nasal interna, así como también en el uso de los cartílagos expansoresen la modificación y/o reconstrucción del dorso cartilaginoso de la pirámide nasal.

Palabras clave: Rinoplastia. Injertos. Cartílagos. Válvula nasal.

ABSTRACTThis paper make surgical considerations about the use of Spreader grafts in case of modifications or reconstruction of the cartilaginous internalvalve of the nose. We review the indications of the technique and present a surgical case.

Key words: Rhinoplasty. Grafts. Cartilages. Nasal valve.

Médicos Otorrinolaringólogos.

REPORTE DE CASOSCLÍNICOS

INTRODUCCIÓN

La válvula nasal descrita por Minsk en 1915,representa un elemento anatomo-funcionalfundamental en la regulación de la resistencianasal.

Igualmente se considera que la misma nointerviene exclusivamente en la regulación dela resistencia nasal, si no que es también une lemento regu lador fundamenta l de laresistencia del árbol respiratorio en su totalidad(1).

E l co lapso de las es t ruc turas os teo-cart i laginosas que conforman la válvula,conlleva a un incremento de la resistencia delárbol respiratorio. El mencionado colapso serelaciona tanto con variaciones anatómicascomo con secue las pos t raumát icas y /oposquirúrgicas.

La resolución quirúrgica del mencionadocolapso conlleva a una reposición de lasestructuras. El uso de injertos expansores, anivel de la válvula nasal interna, descritos por elDr. Jack Sheen (2-4), representan de utilidaden la solución del mencionado problema.

AnatomíaDe una manera esquemática las estructuras

que conforman la válvula nasal, aunque desdeel punto de vista fisiológico actúan coordi-nadamente entre sí, se pueden diferenciar en:1. válvula nasal interna y 2. válvula nasalexterna.

Válvu la nasal in terna. E l e lementofundamental de la válvula nasal interna (2-4)está representado por la unión medial de loscartílagos laterales superiores, o triangulares,al septum nasal. Dicha unión determina un

R WEFFER, B GARCÍA, G IBEDACA


ángulo aproximado a los 15°. La disminuciónde dicho ángulo determinara un incremento dela resistencia, la cual se manifestará sinto-máticamente. Por el contrario un incremento dedicho ángulo produce una resistencia nasal baja,con consecuencias sobre el flujo aéreo.

La acción de la válvula nasal es un tantoparadójica, pues tiende a colapsarse durante lainspiración (a fin de mantener el diferencial depresiones) y a dilatarse durante la espiración(Figura 1).

La dinámica fisiológica de dicho ángulo seve complementada por los elementos de lallamada área valvular, representada por lacabeza de los cornetes inferiores, la aperturapiriforme de la fosa y el septum nasal (Figura2).

Estos elementos anatómicos complementanla acción del ángulo valvular, así como laorientación del flujo nasal hacia el meato medio.

La unión osteocartilaginosa del dorso nasal,también denominada área de Keystone,constituye una prolongación de la válvula nasalinterna, recibiendo a ese nivel la denominaciónde válvula medial. Es importante destacar queel incremento de la resistencia, tanto a nivel dela válvula nasal interna como del área valvularmedia se interrelacionan en general determinancuadros clínicos rinológicos definidos, cuyaso luc ión común es la reducc ión de ta lresistencia. (Síndrome de nariz estrecha o detensión nasal; Síndrome de nariz en reloj dearena).

Válvula nasal externa. La válvula nasalexterna está conformada por los cartílagoslobulares, así como los elementos del vestíbulonasal. Estructuralmente actúan en formacoordinada con los elementos de la válvulanasal interna.

IndicacionesEl colapso de la válvula nasal interna, el cual

se manifiesta en un incremento de la resistencianasal teniendo como síntoma fundamental laobstrucción nasal, puede sospecharse ennar ices anatómicamente d is func iona les(síndrome de nariz estrecha o de tensión nasal;síndrome de nariz en reloj de arena) o biencomo consecuencia de lesiones traumáticas oposquirúrgicas de rinoplastia.

El uso de los injertos expansores (Spreadergrafts) resulta una herramienta fundamental enel tratamiento quirúrgico de dicho colapso.Pudiendo utilizarse solos o combinados conotro tipo de procedimientos.

Las indicaciones fundamentales en el uso delos cartílagos expansores serían: 1. Usoprofiláctico en rinoplastia primaria. En aquellasnarices donde hay predisposición al colapsovalvular: huesos nasales cortos, CLS muydébiles o combinación a ambos. (Figura 3). 2.Narices anatómicamente disfuncionales, concolapso manifiesto de la válvula nasal: A.Síndrome de nar iz es t recha, tambiéndenominado de tensión nasal; (Figura 4). B.Síndrome de nariz en reloj de arena, donde hayun desarrollo normal de huesos propios concolapso a nivel de las estructuras cartilaginosas.

Figura 2. Corte a nivel del área valvular. En laimagen endoscópica se identifican : 1. Cabeza decornete inferior, 2. Apertura piriforme; 3. Ángulovalvular. La cabeza del cornete inferior actúa comofactor direccional del flujo aéreo hacia el meatomedio.

Figura 1. A. Colapso valvular durante la inspiración.B. Dilatación valvular durante la espiración.



(Figura 5). 3. Corrección de V invertidaposrinoplastia. En ocasiones como conse-cuencia de la debilidad de los CLS se pone demanifiesto, en el período posquirúrgico tardío,un surco, en forma de V invertida, en la uniónosteo-cartilaginoso de la pirámide nasal. En

general dicha secuela aparece al cabo de variosmeses del posoperatorio. 4. Laterorrinias, enparticular cartilaginoso, bien postraumático ocomo secuelas posquirúrgicas. (Figura 6). 5.Asimetría de cartílagos laterales superiores.

Figura 3. Caso apropiado para cartílagos expansores : Huesos propios cortos insuficiencia cartilaginosa del 1/3 medio nasal, Desproporción de 1/3 medio e inferior (Base) .

Figura 4.- Síndrome de tensión nasal o de nariz estrecha. Hay un evidente colapso de las estructuras del 1/3 medio nasal, conjuntamente con el aumento de altura. Nótese la hipoplasia del maxilar inferior quefrecuentemente acompaña a esta patología.



MATERIAL Y MÉTODOS

La unión de la porción dorsal del septumnasal con los cartílagos laterales superioresson parc ia lmente remov idos durante larinoplastia (área de Keystone), originándosecambios anatómicos y funcionales, los cualesdeben ser reconstruidos adecuadamente a finde preservar la relación entre estas estructuras,y por ende su funcionalismo.

El uso de los injertos expansores a nivel deldorso nasal permite: 1. Mantener en posición laparedes laterales de la pirámide nasal. 2. Evitare l co lapso de las es t ruc turas os teo-cartilaginosas (Figura 7).

Los injertos expansores (Spreader grafts)consisten en tiras cartilaginosas, obtenidos ytallados a partir del cartílago cuadrangular delseptum cartilaginoso, o en su ausencia delcartílago auricular.

Según el caso, las dimensiones de dichastiras cartilaginosas son variables. Aunque engeneral las dimensiones promedios son de 1 cmde largo, entre 3 y 5 mm de ancho y 1 a 3 mm degrosor. En casos de asimetría nasal a corregir,los in je r tos pueden ser igua lmente dedimensiones asimétricas, a fin de corregir lairregularidad (Figura 8).

Figura 5. Nariz en reloj de arena. Nótese la manifiestadesproporción entre los huesos propios y lasestructuras del 1/3 medio, lo cual ocasiona trastornosfuncionales y rompe las líneas estéticas nasales.

Figura 6. Laterorrinia, a predominio cartilaginosa.Previa septoplastia el uso injertos de dimensionesvariables proporciona estabilidad a las estructurascartilaginosas. Nótese los huesos propios cortos, locual limita el uso de osteotomías.

Figura 7. Injerto expansor colocado a nivel el dorso.

Figura 8. Efecto de los injertos expansores sobre laválvula y la pared lateral cartilaginosa.

Los injertos deben ser colocados a lo largodel dorso del septum nasal, a partir del área dela unión osteo-cartilaginosa hasta cubrir laextensión del cartílago lateral superior.

En casos de alargamiento del dorso nasal sepueden extender más allá de los CLS. En estoscasos, se sobrepasa la unión de los CLS al



septum, prolongándose la línea del septum hastadonde se haya planificado.

La colocación del injerto se hace en el planosubperióstico, debiendo diseñarse un bolsilloadecuado a lo largo del septum nasal.

Según las necesidades del caso la disecciónsub-pericóndrica del septum nasal puede serparcial, creando un bolsillo subpericóndrico anivel del área de unión de CLS y septum nasal,de manera que se permita la inserción del injerto.La reconstrucción con este tipo de injerto puedeigua lmente e fec tuarse a t ravés de unaseptoplastia.

En caso de que el injerto se adapte al bolsillocreado no hace falta fijación, aunque en generalpreferimos fijar los injertos al septum nasal,utilizando sutura Vicryl 5-0, a fin de darlesmayor estabi l idad. En ocasiones puedecolocarse injertos de un solo lado, en particularal corregir hundimientos del dorso cartilaginosounilateral, o bien de diferentes dimensiones,según la patología existente. En caso de utilizarinjertos de concha auricular la porción cóncavadel injerto debe colocarse medialmente, a fin de

lograr mejor efecto de expansión.El mencionado procedimiento puede ser

utilizado tanto en técnicas cerradas como entécnicas abiertas de rinoplastia (5-10). Ennuestra experiencia prevalecen las técnicascerradas, utilizando abordajes más amplios, talcomo sugiere González Ulloa.

Caso clínicoPaciente masculino, de 27 años de edad,

quien consulta por presentar obstrucción nasalpersistente. Adicionalmente el paciente deseacambios estéticos.

El análisis de la vista frontal pone demanifiesto una nariz en reloj de arena, conmani f ies ta insu f ic ienc ia de l 1 /3 med iocartilaginoso. Los cartílagos lobulares, apartede su altura, tienen tendencia a descender pordebajo de la línea de la base nasal, escondiendolas narinas. (Figura 9 a). Las vistas laterales(Figura 9b) y de 3/4 (Figura 9 c) evidencian eldescenso de la punta nasal con la consiguientedisminución del angulo naso-labial, lo cual alterala dirección del flujo aéreo hacia el meato medio(Figura 9d).

Figura 9. Alteración del flujo en ángulo nasolabial agudo.

a b

c d



Plan quirúrgicoTransfixión completa; incisión intercatila-

ginosa; incisión marginal o de spot. Resección3 mm borde caudal septal c/ refección de piel.Resección parcial del borde cefálico del cartílagolobular, dejando un remanente de cartílago nomenor de 7-8 Mm. Sutura intercupular connylon 5-0. Injerto en punta t ipo Sheen.Resección parcial giba osteo-carilaginosa,aprox. 3 Mm. Reconstrucción de dorso nasalcon injertos expansores, obtenidos del cartílagocuadrangular, de aprox. 2 mm de grosor. Injertode cartílago machacado en ángulo naso-frontal.

El resultado quirúrgico (Figuras 10 a, b, c)evidencia:

Rotación de la punta nasal, con modificacióndel ángulo naso-labial, lo cual redirecciona elflujo aéreo hacia el meato medio. Restauracióndel balance del 1/3 medio cartilaginoso, con

una evidente reducción de la resistencia nasal.Modificación del ángulo naso-frontal.

CONCLUSIONES

Sin lugar a dudas cada día es más evidenteque función y estética no pueden andar porseparado, y en part icular a nivel de lasestructuras nasales. Por esta razón el uso deinjertos expansores (Spreader Grafts) tomadosgeneralmente del septum carti laginoso, yeventualmente del cartí lago auricular, hademostrado ser de utilidad en la modificación y/o reconstrucción del 1/3 medio cartilaginosonasa l . E l uso de ta les in je r tos t ieneconsecuencias beneficiosas directas en cuantoa la dinámica de la válvula nasal interna, enparticular en aquellos casos donde el colapsode la misma sea un factor predominante en laalteración funcional de la vía respiratoria

Figura 10. Resultado quirúrgico.



REFERENCIAS

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Dirección: Dr. Rene Weffer A.Hospital Privado Centro Médico de CaracasSan Bernardino, Caracas.

J MARTÍNEZ



Técnica de micropigmentación para reconstruccióndel complejo areola pezón

Dr. José Luis Martínez A*

Servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Maxilofacial. Hospital Universitario de Maracaibo, Maracaibo, Estado Zulia

RESUMENIntroducción: Se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas para la reconstrucción del complejo areola pezón y hasta ahora las técnicas demicropigmentación (tatuaje) han ocupado un plano secundario para los cirujanos. Sin embargo, se pueden obtener resultados espectacularescon un manejo adecuado del dermógrafo y un conocimiento mínimo del comportamiento del color y las sombras. Se propone una técnica demicropigmentación para reconstrucción de complejo areola-pezón.Materiales y Métodos: Se ejecuta el procedimiento de micropigmentación de complejo areola-pezón con dermógrafo comercial y aguja de 3puntas, utilizando pigmentos de base metálica aplicados en cinco planos y dos tiempos (segundo tiempo de retoque un mes después delprimero).Resultados: La técnica propuesta, dada su riqueza en matices y sombras, brinda un aspecto muy cercano al natural, los tonos de los colorespueden ser ajustados según la piel de cada paciente y los halos claros alrededor del pezón crean un contraste que da la ilusión de proyecciónincluso en ausencia del mismo.Conclusiones: Las técnicas de micropigmentación han demostrado ser una herramienta útil para el cirujano plástico en muchos casos deestética y reconstrucción. Los dermógrafos son equipos de fácil manejo y adquisición, su uso apropiado y una instrucción mínima permiteobtener resultados muy alentadores que de otra forma no sería posible lograr, inclusive recurriendo a técnicas más complejas y costosas.

Palabras clave: Areola. Pezón. Micropigmentación. Tatuaje.

ABSTRACTIntroduction: Multiple surgical techniques have been described for the reconstruction of the nipple-areola complex, and until now the micropigmentation techniques (tattoo) have been left aside by the surgeons. None the less, great results can be obtained with appropriate use ofthe dermograph and minimal knowledge of the color and shadow behavior. We propose a micro pigmentation technique for the reconstructionof the areolar-nipple complex.Materials and methods: the procedures of micro pigmentation of the nipple areola complex is done with a commercial dermograph and treepoint needle, using metal base pigments applied in five planes and two stages (second stage a touch up a month after.Results: the proposed technique, due to its richness in colors and shadow creates a very natural looking result, tones can be adjusted to skincoloring of the patient and the clear halos near the nipple create an illusion of projected nipple, even when it is absent.Conclusions: Micro pigmentation techniques have shown to be an useful tool for the plastic surgeon in many cases of aesthetic andreconstructive surgery. The dermographs are easy to use and acquire, its appropriate use and minimal instruction allows great results thatotherwise would not be possible, not even with the more versatile and expensive techniques.

Key words: Areola. Nipple. Micropigmentation. Tatoo.

* Residente de Cirugía Plástica. Segundo año.

REPORTES BREVES

INTRODUCCIÓN

Se han descrito múltiples técnicas quirúrgicaspara la reconstrucción del complejo areola pezóny hasta ahora las técnicas de micropigmentación(tatuaje) han ocupado un plano secundario paralos cirujanos. Sin embargo, se pueden obtenerresultados espectaculares con un manejoadecuado del dermógrafo y un conocimientomínimo del comportamiento del color y lassombras.

Se propone una técnica de micropig-mentación para reconstrucción de complejo

areola-pezón, de fácil ejecución y excelentesresultados evidenciables en un caso pos-operatorio complicado de mastoplastia dereducción por técnica de pedículo inferior enuna adolescente de 15 años quien presentónecrosis areolar bilateral, ante lo cual se realizóuna limpieza quirúrgica a los 28 días delposoperatorio y un cierre directo 21 días mástarde. Hubo pérdida total del pezón derecho yparcial del izquierdo con amplias cicatrices yserio compromiso de la anatomía de loscomplejos. A los 5 meses del posoperatorio seprocede a la reconstrucción de los complejos

TÉCNICA DE MICROPIGMENTACIÓN


mediante una técnica personal de micropig-mentación.

MATERIALES Y MÉTODOS

Previa asepsia, se demarca un círculo de 4cm de diámetro alrededor de los vestigios de lospezones. Se emplea un dermógrafo Giantsun®

con aguja de 3 puntas y pigmentos con base enóxido de hierro, dióxido de titanio y glicerol. Seaplican cinco planos de pigmento en una solasesión siguiendo el orden a continuación, deprofundidad a superficie: 1. color piel 2. rojo +blanco 3. naranja 4. marrón + blanco 5. marrón.

El primer plano es homogéneo difuminadodando al dermógrafo movimientos circulares derotación (Ø 6 mm) y translación (alrededor del

pezón). El segundo plano es heterogéneo dandouna mayor densidad al pezón y su alrededor,degradando progresivamente hasta llegar allímite de la areola. En tercer plano el naranja seaplica en forma irregular, en puntillado, másdenso alrededor del pezón, respetando un halode aproximadamente 4-5 mm de ancho pordonde se deja ver el tono rosado del segundoplano. La falta de homogeneidad en el colordefinitivo permite un aspecto más natural. Elcuarto plano es beige (marrón y blanco),comprende el pezón y la periferia de la areolasin tocar el halo inmediato al pezón de 10 a 12mm de ancho. El quinto plano refuerza elcontraste entre el centro del pezón y la areola,respeta el mismo halo menor (4 –5 mm) y porfuera de éste se va degradando (Figuras 1, 2 y3).

Figura 1. A. Secuela de necrosis posmastoplastia dereducción. B. Resultado posterior a la primerasesión.

Figura 2. A. Aspecto previo a la micropigmentación.B. Resultado inmediato sin retoque.

Figura 3. Representación de los 5 planos de dermopigmentación de derecha a izquierda.

J MARTÍNEZ


RESULTADOS

Con esta técnica de micropigmentación selogra un resultado estético satisfactorio que porser rico en matices y sombras brinda un aspectomuy cercano al natural, los tonos de los colorespueden ser ajustados según la piel de cadapaciente y los halos claros alrededor del pezóncrean un contraste que da la i lusión deproyección del pezón e incluso de su presenciaen aquellos casos en que se ha perdidototalmente.

El proceso natural de rechazo y eliminaciónde cierta parte del pigmento, hace necesaria larealización de un retoque un mes después delprimer tiempo, a pesar de esto se puede decirque la mejoría se logra de manera inmediata locual repercute notablemente en forma positivasobre la actitud de las pacientes, un tantopesimistas cuando su problema es producto decomplicaciones quirúrgicas.

Las áreas cicatr izales también captanadecuadamente el pigmento, de modo que unaeventual revisión de cicatriz posterior podríaser menos laboriosa o dejar de ser indispensablegracias al tatuaje.

CONCLUSIONES

Las técnicas de micropigmentación handemostrado ser una herramienta útil para elcirujano plástico en muchos casos de estética yreconstrucción, los dermógrafos son equiposde fácil manejo y adquisición, su uso apropiadoy un conocimiento mínimo del comportamientode los colores y las sombras permite obtenerresultados muy alentadores que de otra formano sería posible conseguir, inclusive recurriendoa técnicas más complejas y costosas.

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Dirección: Dr. José Luis Martínez ArdilaServicio de Cirugía Plástica.Hospital Universitario de MaracaiboMaracaibo, Estado ZuliaE-mail: [email protected]

CORRECCIÓN DE NARIZ EN SILLA DE MONTAR



Corrección de nariz en silla de montar con injerto óseode olécranon

Dr. José Luis Martínez A*, Dr. Jesús Escalante, Dr. Jorge Palencia B, Dra. Ligia Ramírez

Servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Maxilofacial. Hospital Universitario de Maracaibo, Maracaibo, Estado Zulia

RESUMENLa rinoplastia de aumento puede llevarse a cabo con injertos tomados de múltiples zonas tales como el septum nasal, el pabellón auricular,la cresta ilíaca y la tabla externa. Existen ciertas áreas dadoras menos convencionales, que por sus características anatómicas permiten laobtención de injertos muy apropiados para la reconstrucción del dorso nasal sin comprometer la morfología y función de los sitios de origen.Se presenta un caso de nariz en “silla de montar” de tipo traumático cuya rinoplastia incluyó la colocación de un injerto óseo de cúbito proximaly parte del olécranon con resultados satisfactorios.

Palabras clave: Cúbito. Injerto óseo. Olécranon. Rinoplastia.

ABSTRACTThe augmentation rhinoplasty can be done with graft obtained from diverse areas such as nasal septum, auricular cartilage, iliac bone andexternal diploe. There are certain non conventional areas, whose anatomic features allow us to obtain very appropiate graft for nasal dorsumreconstruction without compromising the morphology and funtion of these sites. A case of typical traumatic “saddle nose” is presented in whichrhinoplasty and proximal ulnus graft were used with satisfactory results.

Key words: Ulnus. Bone graft. Rhinoplasty.

* Residente de Cirugía Plástica. Segundo año ** Residente de Cirugía Plástica. Primer año*** Residente de Cirugía Plástica. Tercer año.

REPORTES BREVES

INTRODUCCIÓN

La rinoplastia de aumento puede llevarse acabo con injertos antólogos tomados demúltiples zonas tales como el septum nasal, elpabellón auricular, la cresta ilíaca, costillas tibiay la tabla externa del cráneo. Existen ciertasáreas dadoras menos convencionales, que porsus características anatómicas permiten laobtención de injertos muy apropiados para lareconstrucción del dorso nasal sin comprometerla morfología y función de los sitios de origen.

Farina y col. (1) realizaron 175 injertos óseosde tibia en dorso nasal con apenas un 2,8 % decomplicaciones y en su amplia experiencia enla corrección de hundimientos del dorso nasalrecomiendan los injertos óseos autólogos comoel método ideal para corregir las deformidadesdel dorso osteocart i laginoso de la nariz,desplazando a las inclusiones inorgánicas(silicona) al último lugar de preferencia ya que,a pesar de ser muy bien toleradas en otrasregiones, no ocurre así en la nariz proba-

blemente debido a lo delgado de la piel local oa la falta de fijación de la silicona al lechoreceptor (2).

Se presenta un caso de nariz en “silla demontar” de tipo traumático cuya rinoplastiaincluyó la colocación de un injerto óseo decúbito proximal y parte del olécranon.

Caso clínico

Paciente masculino, 23 años de edad, quienposterior a caída desde una altura de 3 metrossufre trauma facial con rinodeformidad en sillade montar, epistaxis y obstrucción nasal.Consulta un año después del accidente. Sepractica técnica de rinoplastia abierta coninc is ión t ranscolumnelar en escalón, sedescubre la porción ósea del dorso nasal porvía subperióstica hasta la unión frontonasal, serealiza rectificación del dorso con lima de hueso,y osteotomías laterales y mediales. Simultá-neamente se incide longitudinalmente en la caraposterior y tercio proximal del antebrazoizquierdo hasta 2 cm del codo siguiendo elborde más prominente del cúbito. Por medio dedisección roma se expone parte del olécranon y

J MARTÍNEZ, J ESCALANTE, ET AL


cúbito proximal, conservando el periostio. Sediseña el injerto dibujándolo con azul de metilenocon una longitud de 55 mm, en forma de “puntade lanza” la porción de mayor envergaduratiene 15 mm y los extremos 10 mm de ancho.Se debilita la cortical externa perforándola conbroca 1 /16 en todo e l per ímet ro de lademarcación dejando un espacio de 5 a 7 mmentre un orificio y otro. A continuación sefracturan los segmentos de hueso entre orificioscon cincel de 5 mm. El defecto óseo producidose cubre con cera de hueso lográndose buenahemostasia. La herida quirúrgica se cierra en

dos planos. Se liman y redondean las aristasdel injerto y se perfora en cada extremo parapasar las suturas de fijación, el extremo supe-rior (ancho) es guiado por una sutura cuyaaguja sale por la región glabelar lo cual permitehalar el injerto hasta llevar su extremo a launión frontonasal, el cabo de sutura se fija a lafrente con adhesivo. El extremo inferior (fino)se fija a la profundidad de la piel de la puntanasal. Se real iza el c ierre y se colocataponamiento nasal anterior y férula de yeso.Se inmoviliza el miembro superior izquierdo conférula de yeso posterior.

Figura 1. Toma de injerto óseo de olécranon.

Figura 2. Vistas preoperatorias y posoperatorias a la semana.

CORRECCIÓN DE NARIZ EN SILLA DE MONTAR


DISCUSIÓN

Ciertas rinoplastias de aumento, como laque nos ocupa, pueden requerir injertosvoluminosos, en estos casos, el pabellón au-ricular e inclusive el septum nasal podríanresultar zonas dadoras insuficientes, ademásel cartílago fresco puede deformarse (3). Latoma de injerto óseo de la tabla externa delcráneo requiere equipo especial y debe sermuy cuidadosa, los injertos tomados de la crestailíaca deben ser suficientemente tallados comopara adaptarse al dorso nasal, son curvilíneosy al igual que los tomados de costilla tienen unaestructura esponjosa lo cual los hace mássusceptibles de deformación (1), los implantesde silastic en nariz tienen alta tendencia a laextrusión. El cúbito proximal reune una seriede caracter íst icas (convexidad, rect i tud,espesor, fácil acceso) que permiten tomar uninjerto óseo con forma y dimensiones muyaproximadas a las definitivas, requiriendo pocotallado después de obtenido sin dejar trastornosfuncionales ni compromiso estético relevante,ad ic iona lmente su es t ruc tura compacta(cor t i ca l ) o f rece mecán icamente mayorresistencia en su función de sustentación de lapunta nasal.

El paciente intervenido con esta técnicapresenta una mejor ía s ign i f i ca t iva condesaparición de la depresión en “silla de montar”y obtención de un dorso nasal regular, sindesviación ni asimetría, si bien la proyección dela punta fue limitada. Durante el posoperatorioel paciente presenta obstrucción nasal parcialmás marcada del lado derecho, siendo valoradopor ORL para determinar la presencia dehipertrofia bilateral de cornetes inferiores ysinequia entre el septum y el cornete inferior dellado derecho. La evolución clínica y los controlesradiológicos no evidenciaron complicacionesderivadas de la toma o colocación del injertoóseo.

El injerto óseo de origen cubital representauna alternativa válida que debe considerarse almomento de p lan i f icar la correcc ión dehundimientos en el dorso nasal.

REFERENCIAS

1. Farina R. Deformity on nasal dorsum through lossof sustance: Correction by bone graft. An PlastSurg 1984;12:466-482.

2. Farina R, Farina G, Cury E. Injertos óseos para lacorrección de hundimientos de dorso nasal. En:Coiffman F, editor. Cirugía plástica, reconstructivay estética. 2ª edición. Barcelona: Masson S.A.;1994.p.2199-2207.

3. Farina R, Curry E, Ackel I. Saddle and boxer¨snose. Aesth Plast Surg 1983;7:171-175.

4. Aiach G, Levignac J. La rinoplastia estética. 1ªedición. Barcelona: Masson S.A.; 1989.

5. Skoog T. Rinomegalia. En: Skoog T, editor.Cirugía plástica. 1ª edición. Barcelona: SalvatEditores, S.A. 1976.

Dirección: Dr. José Luis Martínez ArdilaServicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva.Hospital Universitario de MaracaiboMaracaibo, Estado ZuliaE-mail: [email protected]

Figura 3. Vista frontal preoperatoria y posoperatoriaa la semana.

I APELLIDO, I APELLIDO, ET AL



Reconstrucción mamaria bilateral con colgajomusculocutáneo de recto abdominal y de dorsal ancho

Dr. César Romero*, Dra. Tul de Boscán**, Dr. Eduardo Vanegas**, Dra. Ana María Urdaneta***, Dr. José LuisMartínez****, Dr. Ernesto Camacho****, Dra. Ligia Ramírez*****

Servicio de Cirugía Plástica y Maxilofacial. Hospital Universitario de Maracaibo, Maracaibo, Estado Zulia

RESUMENSe describe el caso de una paciente de 43 años de edad con síndrome posmastectomía, debido a una mastectomía subcutánea realizada porun cirujano general quien resecó además los músculos pectorales mayor y menor en ambos lados; imposibilitando la utilización de prótesismamarias para su reconstrucción. Se intenta una expansión hística de piel de las mamas sin éxito, por lo que se procedió a la reconstrucciónmamaria con colgajo músculocutáneo transversal abdominal en isla del lado derecho y colgajo musculocutáneo de dorsal ancho del ladoizquierdo.

Palabras clave: Aumento mamario. Colgajos quirúrgicos. Reconstrucción. Implantes mamarios.

ABSTRACTA case of a 43 years old patient is described, with a postmastectomy syndrome caused by a subcutaneous mastectomy done by a generalsurgen whodried off also the major and minor pectoral muscles in both sides; disabling the use of mammary prosthesis for furtherreconstruction. A expansion of skin was attempted unsuccessfully, there for a mammary reconstruction with abdominal transversal musclecutaneous flap in right side island, and musclecutaneous flap of wide dorsal of left side was done.

Key words: Breast augmentation. Surgical flaps. Reconstruction. Breast implants.

* Residente de tercer año Cirugía Plástica LUZ. ** Adjunto del Servicio de Cirugía Plástica del HUM. *** Residente de tercer año de Anatomía Patológica LUZ. ****Residente de segundo año Cirugía Plástica LUZ.*****Residente de primer año Cirugía Plástica LUZ.

REPORTES BREVES

INTRODUCCIÓN

El colgajo miocutáneo de dorsal ancho es elcolgajo más antiguo de reconstrucción, el cualpuede ser considerado como seguro cuando sediseca el pedículo vascular conformado por laar te r ia to racodorsa l rama de la a r te r iasubescapular. Este permite en su reconstruc-ción incluir una prótesis mamaria el cual lebrinda forma y volumen que mejora su aspectoestético.

El colgajo miocutáneo de recto abdominalunipediculado es utilizado con frecuencia parareconstrucción mamaria cuando la pacientepermite la utilización de tejido autólogo para

reconstrucción en conocimiento de una mayorcantidad de cicatrices y puede verse beneficiadacon el procedimiento de una dermolipectomíaabdominal.

Caso clínico

Paciente femenina de 43 años de edad, lacual presentaba una enfermedad fibroquísticade ambas mamas, fue somet ida a unamastectomía subcutánea por parte de uncirujano general, el cual realizó exéresis detodo el tej ido mamario y además realizóresección de los músculos pectorales mayoresy menores, dejando varias lesiones en la piel delas mamas, que ameritaron suturas de lasmismas, encontrándose por ello cicatrices enambas mamas adicionales a las de la incisióninframamaria. La paciente se presenta para su

TITULO RESUMIDO


reconstrucción inmediata intentándose realizaruna co locac ión de expansores h ís t i cosbilateralmente para mantener su volumen yevitar la retracción de la piel de ambas mamas.Se produjo extrusión de los mismos por lascicatrices cercanas al complejo areola pezón.Ante unas mamas sin piel suficiente para permitirunas prótesis, se plantea la alternativa dereconstrucción con tejido autólogo en un solotiempo; se levanta un colgajo miocutáneo dedorsal ancho izquierdo más una prótesismamaria de 230 mL para la reconstrucción de lamama izquierda. Se levanta un colgajomiocutáneo de recto abdominal derecho para lareconstrucción de la mama derecha, difiriendola colocación de una prótesis para un segundotiempo.

Figura 1. Preoperatorio.

Figura 2. Demarcación de colgajo de dorsal ancho yrecto abdominal.

Figura 3. Lugar de extrusión de implantes mamarios.

Figura 4. Colgajo de dorsal ancho.

Figura 5. Resultado posoperatorio.

DISCUSIÓN

Entendemos que la mastectomía subcutáneano debe ser indicada por el cirujano plástico,sino por los cirujanos y oncólogos que estudianexhaustivamente la paciente. Pero, al mismotiempo, entendemos que la operación debe ser

I APELLIDO, I APELLIDO, ET AL


realizada íntegramente por el cirujano plástico,quien domina ampliamente la vascularización ylos elementos anatómicos fundamentales parapermitir una intervención con un máximo deresección de tejidos, conservando el complejoareola-pezón y piel suficiente para permitir unareconstrucción satisfactoria de la mama. En elpresente caso la indicación de la mastectomíasubcutánea no es lo que está en discusión peroun procedimiento mal realizado no permite unareconstrucción que sea estéticamente mejoraceptado por la paciente y por la complejidadde realización de los dos procedimientos en unsolo tiempo que aumenta el período de conva-lecencia y aumenta el riesgo de morbilidad. Alfinal la paciente mejoró satisfactoriamente suautoestima y desestimó las cicatrices.

REFERENCIAS

1. Bostwick J III. Plastic and reconstructive surgeryof the breast. 2ª edición. St Louis: Quality MedicalPublishing; 2000.

2. Coiffman F. Cirugía plástica, reconstructiva yestética. 2ª edición. Barcelona, España: Edicionescientíficas y técnicas, S.A.; 1994.p.3474-3581

3. Mathes S, Nahay F. Clinical applications for muscleand musculocutaneus flaps. St. Louis, 1982:611-635.

4. Maxwell G. A free latissius dorsi myocutaneusflap. Plast Reconstr Surg 1978;62:462-466.

5. Vascones L, Perez-Gonzalez F. Colgajosmusculares y musculocutáneos. Barcelona:Editorial JIMS; 1982:51-61.

6. Wells S, Young L, Andriole D. Atlas de Cirugía dela mama. 1ª Edición. Madrid: Mosby; 1995.

Dirección: Dr. César RomeroServicio de Cirugía Plástica y MaxilofacialHospital Universitario de MaracaiboMaracaibo, Estado Zulia

TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DE UN QUISTE HEMOFÍLICO



Tratamiento percutáneo de un quiste hemofílicode mandíbula

Dr. Luis Miguel Bruzual Yépez*, Dra. María Inés Fernández de Bruzual**, Dr. Federico Fernández Palazzi***

Unidad de Ortopedia. Centro Nacional de Hemofilia. Banco Municipal de Sangre del Distrito Metropolitano Caracas

RESUMENSe reporta un caso de quiste hemofílico de mandíbula tratado mediante su vaciamiento percutáneo, bajo control de un intensificador deimágenes y su posterior relleno con cola de fibrina (Tissucol®). Este procedimiento el cual puede realizarse de forma ambulatoria evita unaintervención quirúrgica complicada y sangrante en pacientes hemofílicos, los cuales por su discrasia sanguínea requiere de cuidadosespeciales y la administración de factor antihemofílico.

Palabras clave: Quiste hemofílico. Cola de fibrina. Tratamiento percutáneo.

ABSTRACTWe report a case of a hemophilic cyst of the jaw treated by a technique of percutaneous drainage with and X-ray intensifier and filling withfibrin glue TissucolTM. This procedure avoids complicated and bleeding surgery in patients with bleeding disturbances such as hemophiliacrequiring special coverage with antihemophilic factor and the procedure can be performed ambulatory.

Key word: Hemophilic cyst. Fibrin glue. Percutaneous treatment.

* Odontólogo Consultante. Cirugía Bucal y Maxilofacial.Unidad de Ortopedia.

** Odontólogo Consultante. Unidad de Ortopedia.*** Jefe, Unidad de Ortopedia.

REPORTES BREVES

INTRODUCCIÓN

La hemofilia es el trastorno hereditario de lacoagulación más frecuente observado y secaracteriza por presentarse un profuso sangradode forma espontánea o posterior a traumatismosligeros. Existen dos tipos de hemofilia, en latipo A, la cual es 7 a 10 veces más frecuenteque la B, existe la deficiencia del factor decoagulación VIII, mientras que en la hemofilia Bla deficiencia es del factor IX, estos dos tipos dehemofilia son indistinguibles clínicamente.

El defecto de la coagulación en las hemofiliasy parahemof i l ias da lugar a sangradosanormales en músculos y articulaciones. Laf recuenc ia con que aparecen las c r is is

hemorrágicas en estos pacientes depende delos niveles sanguíneos del Factor VIII. Si elnivel es menor del 2 % la hemofilia se considerasevera y así serán sus síntomas; cuando losniveles alcanzan el 3 % a 5 % de su nivelnormal, se considera que la hemofil ia esmoderada y aunque estos pacientes puedensufrir hemartrosis ocasionales, pueden llegar ala edad adulta sin deformidades incapacitantes.Cuando los niveles fluctúan entre el 6 % a 30 %se considera hemofilia ligera y en estos casosse sospecha el diagnóstico al presentarsesangrados anormales posterior a la realizaciónde exodoncias o procedimientos quirúrgicos(1,2).

Los quistes hemofílicos fueron descritos en1918 y son reservorios encapsulados de sangrecon tendencia aumentar progresivamente detamaño, de forma lenta o rápida dependiendode su localización. Pueden invadir tejidos

L BRUZUAL, M FERNÁNDEZ, ET AL


vecinos simulando ser tumores. Se consideranquistes cuando son pequeños y trabeculados.Se consideran pseudotumores cuando songrandes, trabeculados e invasivos. Puedenaparecer de forma espontánea sin causa desangrado en un espacio cerrado y tambiénposterior a traumatismos. Se llaman verdaderoscuando el sangrado es intraóseo y falsos cuandoel sangrado se or igina en una inserciónmuscular, fascia o en tendones.

Los quistes pueden aparecer en tejidosblandos, en el subperiostio, yustaóseos eintraóseos. Se localizan más frecuentementeen el fémur y la pelvis, seguidos de la tibia,huesos del pie, mano, húmero, mandíbula yradio. En los niños pueden localizarse en lasporciones distales de los miembros, mientrasque en los adultos en las porciones proximales.En los quistes de crecimiento rápido existedolor, su consistencia es elástica y muestranagresividad expansiva. Los quistes intraóseosson de consistencia dura inicialmente, pero alromperse la cortical se tornan elásticos.

El aspecto radiológico de estos quistes no escaracterístico y pueden ser confundidos conotras patologías como las tumorales. Losquistes situados en los tejidos blandos seobservan como áreas de intensidad aumentadasobrepuestos a tejidos vecinos. Los localizadosen el subperiostio y los yustaóseos se observancomo engrosamientos o e levaciones delperiostio y la cortical del hueso y muestransignos de presión. Los intraóseos o quistesverdaderos se observan como áreas lobuladasy trabeculadas con lesiones osteolíticas que alcrecer pueden destruir la cortical.

La prevención es de suma importancia y sutratamiento consiste en tratar el hematoma antesde que este se transforme en un quiste opseudotumor. Una vez presente deberá cubrirsecon altas dosis de factor Antihemofí l ico,radiaciones en el orden de 1 000 a 15 000 radse inmovilización. La cirugía está indicada solosi es de gran tamaño y agresivo.

Caso clínico

Se presenta el caso de un paciente de 17años con hemofilia grave, con un nivel de factorVIII menor al 1 % que consultó por dolor yaumento de volumen en el ángulo derecho de lamandíbu la . Se comprobó por es tud ios

radiográficos la presencia de un quiste en lazona descrita de origen hemofílico (Figura 1).Se procedió bajo anestesia general al abordajedel quiste con control fluoroscópico y medianteun trocar grueso de los utilizados para introducirlos clavos de alargamiento de extremidades(Figura 2 y 3), se extrajo 1 cm3 de sangre fresca,la cavidad fue rellenada con 2 mL de cola defibrina utilizando trombina de 500 para producirel fraguado rápido. Este procedimiento solorequirió 1 000 unidades de factor antihemofílico.El dolor desapareció a la semana y el quiste seobservó osificado totalmente en la radiografíacontrol a los 6 meses (Figura 4).

Figura 1. Radiología pre-tratamiento.

Figura 2. Trocar utilizado para vaciar el quiste.

TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DE UN QUISTE HEMOFÍLICO


CONCLUSIONES

Desde noviembre de 1982 hemos desarro-llado un método de tratamiento de quistes ograndes pseudotumores no resecab lesquirúrgicamente (3-5). El procedimientoconsiste en la localización del quiste con elintensificador de imágenes y la introducción deun trocar para proceder al vaciamiento de lasangre del interior del quiste. Posteriormentese rellena este espacio a presión con cola defibrina (Tissucol, Berinplast).

La cola de fibrina es un preparado comercialcon altas concentraciones de fibrinógeno, factorXIII, proteínas no criosolubles y Aprotinina. Se

utiliza como inhibidor de la fibrinólisis y comoprecipitador un segundo componente formadopor t rombina y c loruro de calc io. Estapreparación tiene propiedades hemostáticas,selladoras y cicatrizantes. La cantidad de colade fibrina a inyectar es de 1 cm3 por cada 4 cm3

de sangre extraída del quiste (6,7).El tratamiento percutáneo de los quistes y

pseudotumores hemofílicos ha demostrado serun procedimiento de gran utilidad en estassecuelas. El resultado obtenido en este pacientenos obliga a ampliar las indicaciones a quistesen la región facial.

REFERENCIAS

1. Duthie RB, Mathews JM, Rizza CHR, Steel WM.Bleeding into muscle and its consequences. In theManagement of Muculo-Skeletal Problems in theHaemophiliac. Oxford: Blackweel Ed. 1972:52-62.

2. Fernández-Palazzi F. Lesiones musculoesquelé-ticas en hemofílicos. En: Fernández Palazzi F,editor. Tratamiento ortopédico de las lesioneshemofílicas del aparato locomotor. ShattauerVerlag, Stutgart. 1981.p.72.

3. Fernández-Palazzi F, Silva J, Gamarra J. Informepreliminar sobre el uso de la cola de fibrina encirugía ortopédica. Centro Médico 1981;70:157-166.

4. Fernández-Palazzi F, Rivas S, Rupcich M.Experience with fibrin seal in the management ofhaemophilic cyst and pseudotumor. Procceding.Management of Muskuloskeletal problems inhaemophilia. Denver, Colorado, EE.UU, 1985:22-23.

5. Fernández-Palazzi F, Battistella L. Ortopedia yrehabilitación en hemofilia. En: A López Borrasca,editor. Enciclopedia Iberolatinoamericana dehematología. España: Ediciones Universidad deSalamanca; 1992.p.367-376.

6. Schlag R. Hemostasia, sutura y reconstruccióncon sola de fibrina. Nuevo método. Centro Médico1981;70:153-156.

7. Staindl O. The healing of wounds and scar formationunder the influence of a tissue adhesion systemwith fibrinogen, thrombin and coagulation factorXIII. Arch Otorhinolar 1979;222:241-245.

Dirección: Dr. Luis M. Bruzual Y.Centro Médico de CaracasEdificio Anexo “B” Consultorio 4CSan Bernardino, Caracas.Email: [email protected]

Figura 3. Abordaje quirúrgico intraoral.

Figura 4. Radiología a los 6 meses posterior altratamiento, donde se aprecia la desaparición delquiste.

A SEARA, L CASAS, ET AL



Estado actual de la imagenología mamaria*

Dr. Angel J Seara G, Dra. Lilian Casas V

Servicio de imágenes, Unidad de Mamografía. Hospital Privado Centro Médico de Caracas

Médicos Radiólogos Adjuntos.* Conferencia presentada en la Reunión Interclínicas. Centro Médico de Caracas. Coordinador: Dr. Ramón L Zapata Sirvent.

ARTÍCULOS DEREVISIÓN

INTRODUCCIÓN

El notable desarrollo tecnológico en losúltimos años, ha permitido un neto avance en eldiagnóstico temprano de la patología mamaria.Desde la aparición de la mamografía en losaños 50, e l camino ascendente ha s idovertiginoso, tanto en la mejora de la calidad delestudio mamográfico, como en la incorporaciónde tecnología digital, así como también en laaparición de otras modalidades que coadyuvanen el estudio morfológico de la mama.

El gran avance no sólo radica en la detecciónde lesiones más pequeñas, sino en el incrementode la capacidad para su caracterización, y loque es aún mejor, nos ha permitido acceder conseguridad y con una invasión mínima mediantela guía imagenológica a lesiones no palpables,tanto para diagnóstico histológico, como parasu resolución terapéutica.

Los métodos diagnósticos no invasivos conlos que contamos hoy en día y que se encuentrandetallados en la Tabla 1, comprenden: la mamo-grafía convencional, la digital y la galactografía;la ecografía Doppler, la resonancia magnéticaconvencional, la contrastada y dinámica ytambién la medicina nuclear.

Tabla 1

Estudios diagnósticos por imágenes para la mama

Mamografía ConvencionalDigital

GalactografíaEcografía DopplerResonancia magnética Convencional

Contrastada y dinámicaMedicina Nuclear

MamografíaContinúa siendo el método de imágenes más

importante en el diagnóstico de la mama, tantopara la pesquisa de patología maligna enpac ien tes as in tomát icas , como para laresolución de los diversos problemas clínicos.

Si bien la mamografía no es un métodoperfecto, y ha sido objeto de diversos cuestio-namientos públicos, el consenso general, tantoen Norteamérica, como en Europa, apunta adestacar el beneficio de la mamografía parareducir la mortalidad por cáncer de mamas, talcomo ha sido comprobado en múltiples estudios.

Ya en 1963 el “estudio del estado de NuevaYork” fue el primero en encontrar una reducciónde la mortalidad por cáncer de mamas enpacientes bajo pesquisa mamográfica. Diversosmeta-análisis también lo señalan, uno de losmás relevantes compila 4 estudios Suecos conun seguimiento de 20 años, encontrando unareducción de 20 % a 30 % de mortalidad porcáncer de mamas (1), otro publicado en “The

IMAGENOLOGÍA MAMARIA


Lancet” en el 2002, indica una reducción demortalidad en 30 % en mujeres de 45 a 54 añosy un 55 % en mujeres de más de 55 años (2).Recientemente ha aparecido un estudio quedestaca la utilidad de la pesquisa mamográficaen mujeres mayores de 65 años. De igual modosu beneficio es evidente al contrastar otrosdatos como que el 65 % de los casos de cáncerdetectados en clínicas de pesquisa, solo sondetectables en la mamografía. Resulta claroademás que los casos de tec tados conmamografía son de menor tamaño dado que el58 % mide menos de 1,5 cm; mientras que sololo eran el 35 % en los detectados clínicamente.También es mayor el porcentaje de casosdetectados por mamografía que presentanganglios axilares negativos (78 %) (3,4).

En promedio la sensibilidad del estudiomamográfico se encuentra entre el 80 % a 85 %cuando se garantiza una calidad adecuada y elpersona l es tá deb idamente en t renado.Igualmente, de cada 1 000 estudios de pesquisase encuentran entre 4 y 10 casos de malignidad(1).

Basados en estos datos, las indicacionesgeneralmente aceptadas para el estudiomamográfico estan descritas en la Tabla 2. Enpacientes de 35 a 40 años de edad está indicadala mamografía de línea de base. En pacientesde más de 40 años debe real izarse unamamografía de forma periódica, (anual ointeranual). En aquellos de 50 años o más deberealizarse anualmente.

La capacidad de la mamografía para detectarlesiones, se basa en el contraste entre la grasa(que es radiolúcida) y el tejido fibroglandular(que es radiopaco), asimismo los tumores y porsupuesto las mic roca lc i f i cac iones son

radiopacas. De manera que es fácil comprenderque en una paciente en la que predomine eltejido fibroglandular sobre la grasa, a lo quellamamos “mama densa”, la sensibilidad de lamamografía disminuye, lo que además tienerelación con la menor utilidad de la mamografíaen pacientes menores de 50 años, que con másf recuenc ia presentan mamas densas,igualmente ocurre en pacientes que recibenterapia hormonal sustitutiva ya que aproxi-madamente el 20 % muestran aumento de ladensidad de la mama luego de instaurado eltratamiento.

El papel del médico que evalúa el estudiomamográfico consiste en identificar variacionesdel patrón morfológico de la mama, facilitandodicho propósito la simetría habitual en ladistribución del tejido glandular entre ambasmamas. Igualmente un recurso indispensableen ocasiones, es la comparación con estudiosprevios, lo que nos permite establecer laestabilidad en el tiempo de una imagen dada.También la correlación con los hallazgos clínicosresulta indispensable para la interpretación delos hallazgos imagenológicos.

Los signos de malignidad desde el punto devista mamográfico estan descritos en la Tabla 3y entre ellos se cuentan las masas o nódulos decontornos irregulares, espiculares o difu-minados. También lo son las áreas de distorsióndel patrón arquitectural del estroma, áreas deasimetría focal de densidad. La disminuciónfocal de la amplitud del subcutáneo, conaumento de su densidad. Engrosamiento de lapiel, microcalcificaciones, las cuales puedenser agrupadas, p leomór f icas , a l ineadassiguiendo los trayectos ductales (Figuras 1 y 2).

Tabla 2

Indicaciones para la mamografía

De 35 a 40 años (Mamografía de línea de base)Mayores de 40 años, mamografía periódica (anual,interanual)Mayores de 50 años o más anualmenteMayores de 35 años con hallazgos clínicosToda paciente con TSHToda paciente a ser sometida a mastoplastia

Tabla 3

Signos de malignidad en la mamografía

1. Masas o nódulos: contornos irregulares,espiculares o difuminados

2. Áreas de distorsión del patrón arquitectural delestroma.

3. Áreas de asimetría focal de densidad.4. Disminución focal de la amplitud del subcutáneo,

con aumento de su densidad.5. Engrosamiento de la piel.6. Microcalcificaciones: agrupadas, pleomórficas,

alineadas siguiendo trayectos ductales.



La apariencia morfológica de las lesionesmalignas presenta cierto grado de “super-posición” con el aspecto de lesiones benignas,esto ocurre en algunos casos, como lo son losllamados “carcinomas circunscritos” (intra-quístico, medular y papilar), los cuales semuestran como nódulos de aspecto benigno.Igualmente los carcinomas lobulillares con

frecuencia se presentan como una densidadindistinguible del resto del tejido. También enel caso de las microcalcificaciones, existe unamplio grupo indeterminado desde el punto devista morfológico y que pueden correspondertanto a alteraciones benignas como malignas.Por lo que la mamografía sí bien constituye unpilar fundamental del estudio imagenológico dela mama, es sólo una pieza más en e lrompecabezas del estudio de la patologíamamaria. De hecho podríamos decir que elpapel fundamental de la mamografía consisteen identificar alteraciones que en la mayoría delos casos son caracterizadas con otros métodos.En este sentido el estudio ecográfico constituyee l a l iado in ic ia l para complementar lamamografía.

El Colegio Americano de Radiología hadesarrollado un sistema para unificar el léxico yel modo de reportar los estudios mamográficos,conocido como BI-RADS. Lo que ha permitidohablar en los mismos términos a todos losradiólogos y clínicos que intervienen en elproceso diagnóstico y terapéutico de la patologíamamaria (5).

La clasificación BI-RADS establece una seriede categorías, que señalan la probabilidad demal ign idad y que l levan imp l íc i ta unarecomendación diagnóstica o terapéutica. Deese modo se establecieron cinco categorías deBI-RADS, las cuales están descritas en la Tabla4 (5).

Mamografia digitalLa mamografía digital, consiste en sustituir

las películas radiográficas por sistemas dedetectores digitales que permiten evaluar lainformación en una estación de trabajo,aprovechando las ventajas que ofrecen losmedios informáticos para la evaluación yalmacenamiento de las imágenes. En formageneral, la mamografía digital muestra unamayor resolución de contraste. La ventaja deeste método, radica en que los resultados decalidad de imagen son más consistentes, lo queredunda en una mayor sensibilidad diagnóstica,igualmente resulta menor la dosis de radiaciónque recibe la paciente. No hay sin embargo aúnestud ios que documenten una mayorsensibilidad que la mamografía convencional ymucho menos que muestren una mayorreducción en la mortalidad (6-10).

Figura 1 y 2. Entre los signos de malignidad desdeel punto de vista mamográfico estan las masas onódulos de contornos irregulares, espiculares odifuminados. También lo son las áreas de distorsióndel patrón arquitectural del estroma, áreas deasimetría focal de densidad. La disminución focalde la amplitud del subcutáneo, con aumento de sudensidad. Engrosamiento de la piel , micro-calcificaciones, las cuales pueden ser agrupadas,pleomórficas, alineadas siguiendo los trayectosductales.



Detección asistida por computador CAD(Computer-Aided Detection)

La detección asist ida por computador,consiste en el uso de un sistema “experto”, querealiza una lectura del patrón morfológico de lamamografía resaltando las áreas que rompendicho patrón, señalándolas para la atención delradiólogo. Funciona por lo tanto como unsistema de doble lectura. Varios estudios hanseñalado su utilidad, reportándose en uno deellos un 23 % de aumento en la detección delesiones malignas (11,12). Sin embargo aún nohay estudios suficientemente concluyentes conre lac ión a su ut i l idad para d isminui r lamortalidad.

Ultrasonido y DopplerEl examen ultrasonográfico resulta muy

sencillo, barato y fácilmente asequible, por loque como fuera ya señalado se convierte en elaliado número uno en el estudio complementariode la mamografía. Su utilidad básica radica enla capacidad para diferenciar con certezasuperior a un 90 % entre lesiones quísticas ysólidas.

Se ha determinado con claridad, ya no enpocos estud ios, e l va lor que agrega e lecosonograma a la mamografía en las pacientescon mamas densas, aumentando la sensibilidaden un 37 % (13). Varios autores han propugnadoun mayor valor a la ecografía más allá decomplemento mamográf ico, hablando depesquisa con ultrasonido, sin embargo, la granfalla del ultrasonido son las microcalcificaciones,difíciles de visualizar con este método, eimposibles de caracterizar, por lo que su reporteen un estudio ecográfico mamario no pasa detener un valor anecdótico. Igualmente, enpac ientes con ha l lazgos pa lpator ios , e lultrasonido permite una rápida evaluación de lalesión palpable, siendo el estudio de elecciónen pacientes menores de 35 años dada ladensidad mamaria predominante en este grupode edad.

El ultrasonido está indicado en pacientesmenores de 35 años que tengan hallazgosclínicos, en pacientes de cualquier edad connódulos palpables, en aquellos pacientes conprótesis mamarias combinado con mamografía,en pacientes con mamas densas (Tabla 5).

En el ultrasonido las lesiones malignas sonen su gran mayoría hipoecoicas, es decir, de

menor ecogenicidad que el tejido glandular,existiendo algunos reportes, prácticamenteanecdóticos de lesiones hiperecoicas. Por supuesto las lesiones malignas muestran bordesirregulares, o lobulados, debido a las diversasvelocidades de crecimiento de las célulasmalignas en distintas regiones de la lesión,rompen el patrón ecogénico y suelen presentarun mayor diámetro vertical, igualmente se haseñalado que son menos compresibles que laslesiones benignas. En el siguiente cuadromostramos un resumen de las característicasseñaladas (Tabla 6 y Figuras 3 y 4).

Tabla 4

Clasificación BI-RADS

(Probabil idad de malignidad – Recomendacióndiagnóstica/Terapéutica)

BI-RADS 0 Proceso diagnóstico incompleto,requiere evaluación adicional.

BI-RADS 1 Estudio sin evidencia de patología.BI-RADS 2 Hallazgo benigno. Sin evidencia de

patología malignaBI-RADS 3 Hallazgo probablemente benigno,

seguimiento cercano.BI-RADS 4 Hallazgo sospechoso, considerar

biopsia.BI-RADS 5 Altamente sugestivo de malignidad,

biopsia definitiva y tratamiento.

Tabla 5

Indicaciones de ultrasonido

Pacientes menores de 35 años con hallazgos clínicos.Nódulos palpables a cualquier edad (posmamografíamayores de 35 años)Evaluación de prótesis mamarias en combinacióncon mamografía.En mamas densas para aumentar la sensibilidad delestudio.Screening.



El examen Doppler tanto a color como conespectrograma, pone en evidencia el tipo devascularización de una lesión o de un área de lamama. Es bien conocido, que en las lesionesmalignas se han demostrado procesos deneovascularización, encontrándose aumentadotanto el número de vasos en el interior de lalesión, como las velocidades de flujo en dichosvasos, así como también menores índices deresistencia debido a la presencia de comu-nicaciones arteriovenosas anormales en eltumor (14). Desde el punto de vista prácticoconstituye un dato más en la evaluación de unalesión en particular, aunque por lo generalcuando están presentes estas características,existen asociadas alteraciones morfológicascontundentes.

Debemos pensar en lesiones con carac-terísticas de malignidad cuando exista presenciade flujo intralesional (0,5 señales/cm2), altavelocidad del flujo y baja resistencia, con altoflujo diastólico (Tabla 7 y Figura 5).

Tabla 6

Características ecosonográficas de malignidad

Predominio del diámetro verticalContorno irregular, microlobulado, lobulado o maldefinidoSombreado acústico posteriorRuptura del patrón ecogénico.

Figura 3 y 4. En el ultrasonido las lesiones malignasson en su gran mayoría hipoecoicas, es decir, demenor ecogenicidad que el tejido glandular. Laslesiones malignas muestran bordes irregulares, olobulados, debido a las diversas velocidades decrecimiento de las células malignas en distintasregiones de la lesión, rompen el patrón ecogénico ysuelen presentar un mayor diámetro vert ical,igua lmente se ha seña lado que son menoscompresibles que las lesiones benignas.

Tabla 7

Características de malignidad en Doppler

Presencia de flujo intralesional (0,5 señales/cm2)Alta velocidad de flujoBaja resistencia, con alto flujo diastólico

Figura 5. Debemos pensar en lesiones concaracter ís t icas de mal ign idad cuando ex is tapresencia de flujo intralesional (0,5 señales/cm2),alta velocidad del flujo y baja resistencia, con altoflujo diastólico.



Resumiendo, la mamografía identifica yclasifica las microcalcificaciones. Resulta mássenci l lo ident i f icar asimetr ías y cambiosregionales y es excelente en mamas grasas.En mamas densas la mamografía es menossensible. El uso de eco asociado a lamamografía aumenta la sensibilidad del estudio.La ecografía diferencia entre sólido y quístico,no hay compresión, no hay radiación y puedeestudiar la irrigación de las lesiones del estudio.

GalactografíaLa galactografía es el estudio de elección en

conjunto con la ecografía en pacientes contelorrea, permitiendo evaluar la patologíaintraductal. Consiste en la canulación delconducto afectado, y la instilación de contrasteIodado tomándose al menos dos proyeccionesperpendiculares y eventualmente ampliaciones.

Se encuentra indicada en casos de telorreasospechosa (cristal ina, telorragia), no ente lor rea lechosa, provocada o b i la tera l .Podemos identificar dilatación de los conductos(ectasia) o bien áreas de defecto de repleción,en relación con papi lomas o carcinomaintraductal (Tabla 8 y Figura 6) (10).

Resonancia magnéticaEn la evaluación de la patología maligna la

resonancia magnética, tiene hoy en día un papelcada vez más relevante en el estudio de lapatología mamaria. Inicialmente se pensabaque sería suficiente con la alta resolución decontraste que presentaba el método, sinembargo, rápidamente sé cayo en cuenta queno había mayor diferencia en el comportamientode señal entre las lesiones malignas y benignas.En 1986 la Dra. Heywang y col., encontraronque las lesiones malignas se impregnaban concontraste endovenoso en forma notable conrelación al tejido normal (15). Posteriormentemúltiples estudios han demostrado que la mayorparte de las lesiones malignas captan elcontraste endovenoso (gadolinio), no sólo enforma intensa si no tempranamente, y queademás muchas de ellas disminuyen tambiénrápidamente su señal a los pocos minutos deadministrado el contraste. Y esto se debe a quemuchos tumores fabrican proteínas que inducenuna hipervascularización del tejido (neovas-cularización).

Con la aparición de magnetos de alto campoy de antenas especiales diseñadas para lasmamas, se ha hecho posib le e l estudiosatisfactorio de la patología maligna mamaria.

Las indicaciones sin embargo son aúnlimitadas, y muy específicas, además no es deutilidad como método de pesquisa. En cambioresulta un estudio ideal en algunas circuns-tancias clínicas.

Aunque con algunas discrepancias en losresultados de diversos estudios, en general esbien conocido, que el método muestra una altasensibilidad, superior al 90 % para carcinomainvasivo, con una especi f ic idad var iabledependiendo de los cr i ter ios u t i l i zados,igualmente muestra un alto valor predictivonegativo, es decir una lesión que no presentacaptación de contraste con el gadolinio con casiseguridad será benigna (15). Recuerden sinembargo que toda regla tiene su excepción, y

Tabla 8

Indicaciones de la galactografía

Sospecha de papiloma o carcinoma intraductalTelorrea cristalina, telorragia espontáneaCitología positiva

Figura 6. El estudio está indicado en casos detelorrea sospechosa (cristalina, telorragia), no entelorrea lechosa, provocada o bilateral. Podemosidentificar dilatación de los conductos (ectasia) obien áreas de defecto de repleción, en relación conpapilomas o carcinoma intraductal.



en los casos de algunos tumores como loslobu l i l la res se ha repor tado una ba janeovascularización por lo que su comporta-miento con el contraste puede simular una lesiónbenigna.

La resonancia magnética tiene una sensi-bilidad del 91 % y una especificidad del 83 %(37 % a 97%) en la determinación de las lesionesmalignas de la mama (Tabla 9) (16).

De esto se desprende que deben combinarselos criterios morfológicos, y la dinámica de lacaptación de gadolinio, para determinar laposibilidad de malignidad en una lesión. Entrelos criterios morfológicos se estudian la formade la lesión y los contornos, y en cuanto a ladinámica de impregnación, se evalúan laintensidad de impregnación y la curva decaptación en el tiempo (Figuras 7, 8 y 9).

Las a l te rac iones ben ignas muest rancontornos lisos, presentan captación nula obaja y con una curva de tipo progresiva (Figura10).

Las lesiones malignas muestran contornosirregulares o espiculados, presentan altacaptación, con curvas de tipo “meseta” o “lavado”(Figura 11) (17).

Las indicaciones que se aceptan hoy en díapara la RM, se circunscriben en especial apacientes con el diagnóstico de malignidad(Tabla 11), bien sea para descartar recidivalocal en cicatrices, o bien pacientes condiagnóstico reciente para el estadiaje loco-regional y evaluación de la efectividad de laquimioterapia neoadyuvante. Igualmentecomienzan a aparecer trabajos de pesquisa enmujeres de riesgo genético aumentado.

Las desventajas del método lo constituyenbásicamente el alto costo, y la influenciahormonal en el grado de captación del tejido,por lo que en mujeres con actividad hormonalpresente se recomienda realizar el examen enla primera mitad del ciclo menstrual, y en mujerescon terapia hormonal sustitutiva se sugieresuspender el tratamiento por varias semanas.

Tabla 9

Resonancia magnética en lesiones malignasde la mama

Sensibilidad 91 %Especificidad 83 % (37 % – 97%)VPP 77 %VPN 94 %

En un estudio realizado en nuestro centro,presentado en el “XX Congreso Panamericanode Radiología y X Congreso Venezolano deOncología, sobre un total de 34 lesiones y 33pacientes combinando los criterios de captaciónde contraste con los morfológicos encontramosque es un método de alto valor predictivo positivocuando la alteración muestra alta impregnacióncon curvas de tipo meseta o lavado y contornoirregular o espicular. Es también de alto valorpredictivo negativo cuando la lesión no muestracaptación de contraste (17).

En el Centro Médico de Caracas al estudiar34 lesiones (47 % benignas y 53 % malignas),obtuvimos un diagnóstico preciso en 24 lesionesal utilizar la resonancia magnética con un 78 %de sensibilidad para las lesiones malignas y un63% de especificidad para las lesiones benignas(Tabla 10) (17).

En conclusión la resonancia magnética esun método con alto valor predictivo positivo enles iones mal ignas con las s igu ien tescaracterísticas: imagen nodular o regional,impregnación alta (más del 100 %), curva de Iseñal-tiempo, en meseta o lavado, contornoirregular o espicular. En lesiones benignas esun método de alto valor predictivo negativocuando no hay captación de contraste.

Tabla 10

Resonancia magnética en lesiones malignas (34lesiones CMC)

Sensibilidad (lesiones malignas) 78 %Especificidad (lesiones benignas) 63 %VPN lesiones benignas que nocaptan contraste 0,78VPP lesiones malignas (todascaptaron contraste 0,6320 % no cumplió con 3 parámetros paradiagnóstico de malignidad o benignidad



Figura 7, 8 y 9. Para determinar la posibilidad de malignidad en una lesión deben combinarse los criteriosmorfológicos, y la dinámica de la captación de gadolinio. Entre los criterios morfológicos se estudian la formade la lesión y los contornos, y en cuanto a la dinámica de impregnación, se evalúan la intensidad deimpregnación y la curva de captación en el tiempo.

Figura 10. Las alteraciones benignas muestrancontornos lisos, presentan captación nula o baja ycon una curva de tipo progresiva.

Figura 11. Las lesiones malignas muestran contornosirregulares o espiculados, presentan alta captación,con curvas de tipo “meseta” o “lavado”.



Aplicación en la evaluación de los implantesmamarios

Cada día aumenta el número de mujeres quese someten a mastoplastia de aumento, lo queconlleva a dos implicaciones en el campo de lasimágenes, por un lado dificultan los estudios deimágenes convencionales, en especial lamamografía y por otro crea nuevas indicacionespara descartar las compl icaciones tantoinmediatas como tardías de dichos proce-dimientos. Por supuesto el estudio clínicoresulta una herramienta fundamental.

En la evaluación de la ruptura de la prótesismamaria tiene una sensibilidad del 94 % y unaespecificidad del 97 %. Entre las ventajas estala no radiación y permite la evaluación de todoel implante, su desventaja es el alto costo (Tabla12) (18).

Para el estudio de los implantes mamariosno es necesar io e l uso de l cont ras teendovenoso, e inclusive pueden util izarseequipos de “bajo campo”, aunque si es necesarioel uso de antenas de superficie específicaspara las mamas. Se usan técnicas de supresióngrasa, supresión agua y supresión de silicón,para caracterizar los implantes y estudiar suscomplicaciones. La resonancia es especial-mente útil en el diagnóstico de la rupturaintracapsular. El resto de los estudios de imagenpresentan una relativa baja sensibilidad para laevaluación de las compl icac iones de lamastoplastia de aumento (Tabla 13) (19-22).

La al ta resolución de contraste de laresonancia permite por un lado determinar laintegridad del implante y por otro determinar lapresencia del material de la prótesis fuera de lacápsula fibrosa que le forma el cuerpo. Así,podemos demostrar rupturas intra o extracap-sulares; en especial en las primeras los métodosconvencionales pueden resultar negativos odudosos y la resonancia confirmar o descartardel todo esta complicación.

El signo del “linguini” hace el diagnóstico deruptura intracapsular, en donde el “linguini”,representa el continente de la prótesis colapsadodentro de l contenido, manteniéndose lamorfología aparente del implante por laindemnidad de la cápsula orgánica (Figuras 12y 13).

CONCLUSIÓN

En resumen los métodos de imágenesconstituyen unas herramientas extraordinariaspara la evaluación de la patología mamaria,cuando se usan con un claro criterio clínico y seindican en forma adecuada conociendo lasventajas y limitaciones de cada método.

Tabla 11

Indicaciones de la resonancia magnética demamas

Descartar lesión residual: menos de 8 días de lacirugíaDescartar recidivas: 6 meses poscirugíaMonitoreo de quimioterapia adyuvanteGanglio (+), Mamografía (-)Problemas diagnósticos. No solucionables conbiopsia.Es tad ia je de les iones pr imar ias : Mu l t i foca l ,multicéntrico.Densidad aumentada en pacientes de alto riesgo(con gen relacionado).

Tabla 12

Evaluación de ruptura de prótesis mamarias conRM

Sensibilidad 94 %Especificidad 97 %Ventajas No radiación

Evalúa todo el implanteDesventajas Alto costo

Tabla 13

Sensibilidad y especificidad de los métodos porimágenes

Método Sensibilidad Especificidad

Mamografía 23% 98%Ultrasonografía 59% 79%Tomografía computada 82% 88%Resonancia magnética 95% 93%



La mamografía sigue siendo el método inicialde diagnóstico en la gran mayoría de laspacientes, y debe ser complementado de maneraoportuna y precisa con el resto de los métodosauxiliares, igualmente debemos aprovechar lasposibilidades de localización para obtención dematerial para estudio histológico de dichosmétodos mediante técnicas poco invasivas comola esterotaxia y la guía ultrasonográfica en loscasos de lesiones o alteraciones no palpables.

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Figura 12 y 13. El signo del “linguini” hace el diagnóstico de ruptura intracapsular, en donde el “linguini”,representa el continente de la prótesis colapsado dentro del contenido, manteniéndose la morfología aparentedel implante por la indemnidad de la cápsula orgánica.



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Dirección: Dr. Angel SearaServicio de Imágenes, Unidad de MamografíaHospital Privado Centro Médico de Caracas.San Bernardino, Caracas.Email: [email protected]

ATROFIA MUSCULAR



Atrofia muscular en pacientes quemados

Lic. María Gabriela Galarza*, Lic. Luisa Ayala**, Lic Beatriz Verdi***, Dra. Josefa Vivas de Vegas****

Departamento de nutrición. Centro Médico de Caracas, Caracas

* Nutricionista adjunta. Coordinadora docente del Internadode Nutrición Clínica.

** Gerente del Departamento de Nutrición. *** Nutricionista Adjunta. Unidad de Trastornos de

alimentación.**** Asesora del Departamento. Directora del Internado

Docente de Nutrición Clínica. Profesor Asociado(Universidad Simón Bolívar).

ARTÍCULOS DEREVISIÓN

INTRODUCCIÓN

La atrofia muscular que se presenta en lapoblación en general se ocasiona en la mayoríade los casos por inactividad física, sin embargoeste tipo de atrofia puede ser reversible, puesen condic iones normales e l músculo seencuentra en continua remodelación, donde lasproteínas contráctiles musculares pueden serreemplazadas en su totalidad cada dos semanas(1). Es así como las personas que estáninactivas por períodos largos, pueden presentarun desgaste muscular significativo y si a esto sele suma e l es tado h iperca tabó l ico , lasconsecuencias podrían ser fatales, pues lavelocidad acelerada de las pérdidas superaríanla síntesis, como sucede en el caso de lospacientes quemados. La degradación deproteínas que conlleva a la pérdida de masamuscular esquelética puede alterar la funciónde otros músculos como los respiratorios, loque traería consecuencias adversas (1-3). A finde disminuir la morbimortal idad de estospacientes es importante estimular la síntesis yalmacén de proteínas (3,4).

Dentro de la anatomía fisiológica del músculoesquelético que puede verse afectada por elestado nutricional y por la actividad físicaencontramos el sarcolema, membrana celularde la fibra muscular que es el revestimientoexterno y cuyo material es polisacárido connumerosas fibrillas de colágeno, a parte seencuentran las miofibri l las que contienenfilamentos de actina y miosina que son polímeros

proteicos responsables de la contracción mus-cu la r , es tas mio f ib r i l las se encuent ransuspendidas dentro de la fibra muscular en unamatriz denominada sarcoplasma y esta seencuentra formada por elementos intracelulareshabituales, contiene grandes cantidades depotasio, magnesio, fosfato, enzimas y mito-condrias. En el sarcoplasma se halla un amplioretículo endoplásmico que presenta una funciónespecial en la contracción muscular (1).

Se ha observado que en estados dedesnutrición, o pacientes sometidos a estréssin recibir el soporte adecuado y sin actividad,no sólo se modifican las proteínas del sarco-plasma sino las proteínas de las miofibrillascontráctiles (1,5).

Es así como la repleción proteica posterior auna lesión juega un papel importante en larecuperación del músculo esquelético, sinembargo, en la práctica se ha podido observarque no sólo con el soporte nutricional se lograla recuperación del músculo. Es por esto que elpropósito de esta revisión es estudiar que sóloel soporte nutricional no recuperará la actividaddel paciente, sino que la rehabilitación físicajunto con el aporte adecuado de calorías yproteínas es importante para recuperar la masamuscular, e incorporar al paciente quemado asus actividades diarias, una vez que egresa dela institución.

Metabolismo de las proteínas en el pacientequemado

La quemadura, actúa como foco inflamatorioque precisa un elevado flujo sanguíneo paraatender a la elevada demanda de substratos.Ello es más evidente en la fase de reparación,período en el que se requieren altas cantidadesde energía, siendo su principal fuente la glucosa,obtenida en gran par te de aminoácidosprovenientes del músculo. Pero ello es posible

M GALARZA, L AYALA, ET AL


cuando el pool proteico corporal es adecuado.Los aminoácidos musculares son consumidospor la herida siempre que la masa muscular noesté por debajo del 20 % del valor basal. Cuandolas pérdidas proteicas han supuesto unadisminución de más del 30 % de la masamuscular, se ha observado que la cicatrizaciónde las quemaduras se compl ica , es ta-bleciéndose como prioridad la restauración delas proteínas viscerales (6).

La respuesta hipermetabólica en el pacientequemado se caracteriza por un conjunto dealteraciones a nivel de las reservas proteicas,de carbohidratos y lípidos. Por lo general esteincremento en el gasto metabólico basaldisminuye progresivamente durante el períodode recuperación, sin embargo, existen estudiosdonde se demuestra que el estado catabólicode estos pacientes puede observarse mesesdespués de la lesión (6). El catabolismo proteicoque se presenta en estos pacientes, se debe ala alteración hormonal donde se observa quehay un aumento en los niveles plasmáticos deglucagon, catecolaminas, corticosteroides yc i toqu inas pro in f lamator ias , además depresentar resistencia a la insulina. Este procesocatabólico puede verse afectado cuando elpaciente se complica con sepsis o por el númerode cirugías al cual debe someterse (6-8).

En la fase aguda los aminoácidos llegan aser la primera fuente de energía. En estados demalnutrición y estrés catabólico la degradaciónde proteínas del músculo esquelético suple losaminoácidos requeridos para la síntesis denuevas proteínas, para la producción de glucosa(gluconeogénesis) y para cicatrización. Laliberación de estos aminoácidos es proporcionalal área de superficie afectada (8,9).

Los principales aminoácidos afectados sonla alanina y la glutamina que a nivel sérico seencuentran en menor proporción, mientras quelos aminoácidos de cadena ramificada puedenencontrarse elevados debido a su liberaciónacelerada por el tejido muscular (8-11).

En los pacientes con quemaduras extensasse pueden llegar a presentar pérdidas de 40 gde nitrógeno por día, esto equivale aproxi-madamente a 1 kg de masa muscular (6,7).

Existen diversas opiniones que refieren quelas grandes pérdidas de nitrógeno que seproducen en los pacientes quemados, debido ala degradación proteica, pueden disminuir una

vez que la herida cicatriza completamente, sinembargo esto ha sido de mucha discusión, puesse ha olvidado una parte importante y es laactividad física (12,13).

Es así como para disminuir la degradaciónde proteínas somáticas, las pérdidas denitrógeno y prevenir la malnutrición proteicaque permitan la óptima reparación tisular, sesugiere el soporte nutricional precoz, ademásde todo el tratamiento farmacológico indicado,tratando de dar el aporte adecuado de caloríascalculadas según fórmulas actualizadas y dandoun aporte hiperproteico que se encuentre entreel 20 % y el 25 % de las calorías (1,5-3 g/kg depeso recomendado) (14-15), tratando así demejorar el balance nitrogenado del paciente, yaque un aporte no adecuado de calorías yproteínas han demostrado no ser efectivo en larecuperación del paciente, aumentando lamorbimortalidad. Así también se hablan defórmulas especiales inmunomoduladoras cuyoefecto sobre la morbilidad y mortalidad siguensiendo discutidas (6,7,10,11,16).

Se ha podido observar que la respuestahipermetabólica en pacientes quemados puedepermanecer meses después de la lesión, tal ycomo lo demuestran Hart y col. en su estudiocon pacientes quemados cuya superf ic iecorporal afectada era del 40 %, en el estudiomidieron calorimetría indirecta y determinaronbalance nitrogenado, controlándose hasta los12 meses posteriores a la lesión. Es a partir deldécimo y doceavo mes que encuentran unadisminución en el catabolismo proteico alcalcular el balance nitrogenado, lo que no sepudo observar entre el sexto y noveno mes. Espor esto que el soporte nutricional no debedejar de ser supervisado una vez que el pacienteegresa de la institución hospitalaria (12,13).

Mecanismos que regulan la degradaciónproteica a nivel muscular

La degradación proteica es un aspectoimportante en el crecimiento celular y formaciónde tejidos. Es un proceso normal que pararegenerar tejido o para el crecimiento celular,exista un mecanismo donde se utiliza la proteínaalmacenada y se utilice el pool de aminoácidos,el problema ocurre cuando se produce una lesióny se acelera el desgaste para poder mantenerlas necesidades basales, el tejido lesionado ylos órganos (1,15).

ATROFIA MUSCULAR


Los mecanismos intracelulares conocidosque intervienen en la degradación proteica son:1. A través de los lisosomas que contienen

proteasas endógenas e hidrolasas.2. A través de proteasas dependientes de

calcio, activadas cuando se produce la lesióny por aumento de calcio intracelular.

3. Sistema dependiente de ATP no muyestudiado todavía.

4. Aumento de la vía ubiquitin / proteosoma, alparecer es el mayor responsable en ladegradación proteica. Existen evidenciasque en pacientes quemados esta es lapr incipal v ia de catabol ismo y atrof iamuscular, al estudiar las biopsias muscularesdonde se demuestra un aumento en el ARNmpara la ubiquitin / proteasa (15,17).

Los factores que estimulan o suprimen la víade la ubiquitin / proteosoma, son de granimportancia debido a la degradación proteicaque ocurre en pacientes críticos. Parece quelas hormonas y citokinas pueden regular estesistema. Los glucocorticoides y la triiodotironinason los principales reguladores que estimulaneste sistema, mientras que la insulina y el IGF-I lo inhiben. Las citokinas como el factor denecrosis tumoral y la IL-6 pueden ejercer unefec to d i rec to e ind i rec to (a t ravés deanticuerpos) sobre el sistema, tal y como loestudió Cone y col. Se sabe que la hidratacióncelular juega un papel importante en laactivación de estos mecanismos (16,17).

La acidosis ha sido igualmente relacionadacon un aumento en la degradación de proteínas,se ha observado un aumento en la oxidación deaminoácidos y una disminución en la síntesisde proteínas (18).

Otro factor que ha sido estudiado es el hechode que la hiperglucemia presente en estospacientes puede mantener el catabolismo protei-co, podría tener explicación por la resistencia ala insulina (19).

Actividad muscular en pacientes quemadosCuando hablamos de anabolismo muscular

tenemos que tomar en consideración unconjunto de procesos metabólicos de síntesisde moléculas complejas a partir de otrassencillas. La hipertrofia muscular se refiere alaumento de volumen de dicho tejido, debido ala h iper t ro f ia de las f ib ras muscu lares

individuales (16,18).Sólo es posible lograr hipertrofia cuando los

procesos anabólicos de las fibras muscularesse encuentran funcionando en condicionesóptimas y superando los procesos catabólicos(16,18,20,21).

Si bien la ciencia de la nutrición es consi-derada como uno de los factores esencialespara potenciar los procesos de anabolismomuscular es también cierto que la actividadfísica ocupa también un lugar importante. Lahipertrofia se da como respuesta a la contracciónmáxima de un músculo. Cuando se estadesarrollando la hipertrofia, la velocidad desíntesis de proteínas contráctiles musculareses mayor que las proteínas perdidas, asíaumentan el número de filamentos de actina ymiosina de las miofibrillas que se van separandopara dar origen a nuevas miofibrillas. Todo estetrabajo trae un aumento en la demanda deenergía (21,22).

Si un músculo permanece inact ivo lavelocidad de pérdida de proteínas contráctiles yde miofibrillas será más rápida que lo que setarda en sustituirlas, es así como se desarrollala atrofia muscular aun cuando el aporte deproteínas sea el adecuado (22,23).

La masa muscular es el mayor componentede la masa magra, el metabolismo muscularpuede estar afectado por la actividad física, yhay que tomar en cuenta que el pacientequemado hospitalizado esta sujeto a períodoslargos de inmovilidad. En el trabajo realizadoen Galveston donde el paciente estaba por 14días en cama, se pudo observar que la pérdidade masa magra era debida a la masa muscular,disminuyendo en un 50 % la síntesis de proteínasmusculares y en un 14 % la síntesis de proteínascorporales, sin embargo, como en este estudiolos sujetos no eran sometidos a estrés, no seobservó un aumento en la degradación proteica(24).

En otro estudio con astronautas Smith y col.encontraron cambios en el peso corporal y en elbalance nitrogenado, relacionándolo con elhecho de que los sujetos permanecían sinactividad física al no tener el efecto de lagravedad, en este caso se observa una mayordegradación proteica al obtener un balancenitrogenado negativo, lo cual no se modificódando un mayor aporte calórico en el soportenutricional que recibieron (25).

M GALARZA, L AYALA, ET AL


Si tomamos en consideración estos hechos ya esto le sumamos el estado hipercatabólico delpaciente quemado se podría decir que el solohecho de nutrir no es suficiente para recuperarla masa muscular atrofiada de estos pacientes(26). Muchas veces la debilidad física en estospacientes se asocia al estado hipercatabólico,a la pérdida de masa ósea, al compromiso portantas cirugías, a la desnutrición y a factorespsicosociales, y es esta debilidad física la queno les permite regresar a sus actividades diarias.(27)

Sin embargo, es posible que estos puedanreintegrarse si incorporan a su vida cotidiana laactividad física, como estiramiento y ejerciciosde resistencia, tal y como se demostró en elestudio de Suman y col. donde niños entre 7 y17 años con un porcentaje de área afectada porquemaduras mayor al 40 %, en fase agudaposterior al accidente, se mantuvieron por 12semanas en un programa de rehabilitación yambos grupos recibiendo hormona de creci-miento y midiéndose la masa magra a través depruebas específicas. Como resultados seobtuvieron que los cambios fueron positivospara aquellos pacientes que se sometieron alprograma de fisioterapia donde realizabane jerc ic ios aerób icos , de es t i ramiento yresistencia, estos tuvieron una mayor gananciade masa muscular y mayor fuerza muscular, loque les permitió incorporarse más fácilmente asus act iv idades d iar ias . Es impor tantemencionar que dentro de la terapia física hayque tomar en cuenta el tipo de ejercicio que elpaciente puede realizar y debe realizar paraevitar la atrofia muscular (27).

Existen estudios que demuestran, que el usode agentes anabólicos son importantes pararecuperar la masa muscular. El uso de laoxandrolona en el estudio de Hart y col. enpacientes quemados, que recibieron 1 semanade tratamiento vía oral con la oxandrolona,reporta una mejora en los valores de balancenitrogenado debido a que aumentó la síntesisde proteínas. Las proteínas muscularesderivaron de la arteria femoral y se tomaronbiopsias de músculo. Dentro de los resultadosse puedo observar que el desgaste muscular nose atenuó, lo que se modificó fue la velocidadde síntesis de las proteínas (28)

El uso de hormona de crecimiento ha sidoestudiado en pacientes críticos, en otro trabajo

de Hart y col. en pacientes pediátricos conquemaduras, el uso de esta hormona logród isminu i r e l ca tabo l ismo muscu lar y laosteopenia en comparación con los pacientesque recibieron placebo, y al ser usado por unperíodo más largo logró aumentar la estatura.Sin embargo, a pesar de estos resultados sesugieren más estudios con el objetivo dedeterminar y controlar los efectos secundariospor el uso de este tipo de medicamentos (29).

El hecho de nutrir al paciente quemado condietas hipercalóricas hiperproteicas no quieredecir que lograremos mejorar los valores debalance nitrogenado, pues en estos momentoslo que importa es lograr dar soporte metabólico.En el estudio de Hart y col. se logra atenuar masno evitar el catabolismo proteico, y la gananciade peso del paciente fue más que por el aumentode la masa magra, por el aumento de la masagrasa (30).

DISCUSIÓN

El impacto de los cambios sobre e lmetabolismo nitrogenado, generados en elpaciente quemado, predispone al paciente auna severa desnutrición con una importantepérdida de masa muscular. El hipercatabolismoproducido por el estrés lleva a una pérdida demasa magra, inic ialmente del músculo yposteriormente proteínas viscerales. Es poresto que el soporte nutricional precoz es degran importancia pues logra atenuar la respuestametabólica en la fase aguda y disminuye lamorbilidad y mortalidad de estos pacientes(2,4,6).

El aporte adecuado de calorías y proteínas,no se consideran suficientes para evitar elcatabolismo proteico observado, meses despuésde haberse producido la lesión en los pacientesquemados, pues a pesar de recibir un soporteadecuado presentan atrofia muscular (4,6).

La atrofia muscular observada en estospacientes meses después de la lesión, puedemejorar, sumando a la terapia nutricional, larehabilitación física con ejercicios específicos(27).

El uso de hormonas anabólicas puedenayudar a estos pacientes a mejorar su estadoactual, aumentando la ganancia de peso, aexpensas de masa muscular. Estas hormonascuentan con mala reputación, por el abuso que

ATROFIA MUSCULAR


de ellos hacen los atletas, sin embargo, el usomédico por períodos limitados, pueden ayudara que los pacientes mejoren sin riesgos (28-30).

REFERENCIAS

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27. Suman O, Spies RJ, Celis MM, Micak R, HerndonD. Effects of a 12-wk resistance exercise programon skeletal muscle strenght in children with burninjuries. J Appl Physiol 2001;91:1168-1175.

28. Hart DW, Wilf SE, Ramzy PI, Chinkes DL, BeaufordRB, Wolfe RR, Herndon DN. Anabolic efects ofoxandrolone after severe burn. Ann Surg2001;233:556-564.

29. Hart DW, Herndon DN, Klein G, Lee SB, Celis M,Mohan S, et al. Attenuation of posttraumatic musclecatabolism and osteoporosis by long-term growthhormone therapy. Ann Surg 2001;233:827-834.

30. Hart DW, Wolf SE, Herndon DN, Chinkes DL, LalSO, Obeng MK, Beauford RB, Mlcak RT. Energyexpenditure and caloric balance after burn:Increased feeding leads to fat rather than leanmass accretion. Ann Surg 2002;235(1):152-161.

Dirección: Lic. María Gabriela GalarzaDepartamento de Nutrición. Centro Médico deCaracas. San Bernardino. CaracasE-mail: [email protected]

E MAYORCA



Ética y aspectos éticos de la especialidad

Dr. Eduardo Mayorca Valery*

Conferencia dictada en el XXVIII Encuentro Nacional de Residentes de Cirugía Plástica27 de septiembre de 2002

*MTSVCPREM, Ex Presidente SVCPREM

NOTAS PARA LAHISTORIA

INTRODUCCIÓN

Renuevo mis sentimientos de aprecio yconsideración por el honor de haber sidodesignado conferencista en esta nueva ocasión.

La vida actual nos involucra y sumerge,literalmente, en tal cúmulo informativo mediáticoque difícilmente podemos “digerir” todo lo queacontece a nuestro derredor. Creemos estarinformados pero en realidad procesamos uncontacto fugaz con la noticia y pasamos alejercicio del día a día. Al momento de repensarlos hechos, se cubre con nuevos aconte-cimientos.

Vivir esta realidad virtual, condicionada porel proceso de globalización, es la constante delsiglo que se inicia.

Cons idero opor tuno hacer un brevecomentario, en orden cronológico, sobre unosartículos de prensa recientes de personas que,por su dimensión intelectual mundial, merecenser traídos a colación.

Me refiero en primer lugar a George Soros,líder internacional del capitalismo “golondrina”,en su artículo “El funesto rescate de Brasil” (ElNacional 16-8-2002). Allí asienta que la deudaexterna de ese país (260.000 M. $), supera el60 % de su PIB y está gravado por intereses del22 % con vencimientos a uno y dos años.

Sostiene que la política de préstamos delFMI no es la solución porque a esos interesese l lo tendrá e fec tos negat ivos sobre supresupuesto anual ordinario. Para que esto nosuceda, los intereses deberían ser de un 10 %.

Afirma que un “centro prestamista de últimorecurso” debe asumir, como sucede en lospaíses desarrollados, un mínimo de riesgomoral, posición que en este caso no semanifiesta por ningún lado. Como vemos lapostura ét ica y mora l de l Consenso deWashington (B.M., F.M.I., Reserva FederalEE.UU), no se aprecia, y en los otros casos ¿seapreciaría?

En segundo lugar cito a Joseph Stiglitz,premio Nóbel de Economía 2001, ex asesor delpresidente Clinton y ex presidente del B.M.

En el “malestar de la Globalización” (ElNacional 18-8-2002), enfila sus críticas aldenominado “Consenso de Washington”. Allíasienta como defienden un “capitalismo brutal”que trata de imponer, en los países nodesarrollados, una privatización a ultranza, unaausteridad fiscal extrema y una liberación desus mercados que permita el ingreso de losproductos importados beneficiados con fuertesproteccionismos de origen.

El resalta que los gobiernos de esos estados,en vías de desarrollo, deden despojarse de laegolatría de sus gobernantes, impulsar uncapitalismo democrático y corregir sus errorescomo único medio de evitar la penetraciónimperialista.

¿En Venezuela podremos?, ¿estamos encamino de lograrlo?

Es un asunto ético.En te rcer lugar Bernardo K l isberg ,

coordinador de la “Iniciativa de capital Social,Etica y Desarrollo – B.I.D.” (Quinto Día 20-9-2002), en “La pobreza tiene caras feroces enAmér ica La t ina” , nos presenta da tosaterradores: uno de cada tres niños está

ÉTICA y ASPECTOS ÉTICOS


desnutrido, y la mortalidad infantil es de 88 por1 000 (Canadá 6 por 1 000), cuarenta millonesde indígenas con 95 % de pobreza extrema,desocupación juvenil de 22 % y una mortalidadmaterna 28 veces la de EE.UU.

Reitera que “La desigualdad es intolerableéticamente y constituye la traba central para elcrecimiento económico”.

Existe un “coeficiente de Gini” que mide ladesigualdad en la distribución del ingreso. EnNoruega es de 3 a 1, en América latina de 500a 1. Como dato relevante apunta que en esaregión existen 60 millones de pequeñas ymedianas industrias (pymes) que generan 160millones de empleos pero que acceden a sólo el5 % de los créditos bancarios disponibles.¿Quién o quienes disfrutan del restante 95 %?Recomienda que los esfuerzos básicos para elcambio deben ser en educación y salud conacceso a la informática.

Promueve una “alianza virtuosa” de políticaspúblicas agresivas con una sociedad movilizadaque propenda a ligar “la economía con la ética”.Sustenta que una “cultura ética en la poblaciónes el único medio de evitar los episodios decorrupción”.

¿Qué hay en común en esos tres comen-tarios? Que las relaciones internacionales entrelos países desarrollados y los que esperan suturno ante la historia para hacer lo propio, noestá signada especialmente por la observanciade los principios éticos y morales. Está signadapor la defensa a ultranza de los interesesparticulares en proporción directa al músculobélico-financiero de cada quien.

Llamar la atención, al menos, sobre laimportancia de repensar estos principios ytraerlos al desarrollo de los acontecimientosactua les pudiera ser la c lave para unaconvivencia de tolerancia y de oportunidadesmutuas. Paso previo a una visión de sinceraconfraternidad.

2. La ética individual.2.1. En anteriores ocasiones he resumido, para

los interesados, los principios éticos ydeonto lóg icos que son de nues t raincumbencia.

Venezuela posee un completo sistema legaly reglamentario que norma estos asuntos ydebemos hacer juiciosa revisión de nuestra Ley

de Ejercicio de la Medicina, de su Código deDeontología Médica y de los reglamentos de laFederación Médica Venezolana (FMV) y de losrespectivos Colegios de Médicos.

En nuestro caso tenemos lo atinente a nuestraSociedad y a los compromisos internacionalescon la FILACP.

Con todo este bagaje orientador es menesterconsignar es este espacio, dedicado a la éticaindividual, la desagradable y no poco inusualtransgresión a estas normas por parte demiembros titulares y asociados de nuestraSociedad. Transgresión innecesaria porque elprestigio profesional se basa en el ejerciciohonesto y dedicado.

El éxito económico, lícito y deseado, debeser la consecuencia de lo primero y no unimpera t ivo de conc ienc ia para obv ia rresponsabilidades.

No debemos ofender los valores comunes.Debemos esforzarnos con el buen ejemplo y lacomprens ión de nues t ras miser ias ymezquindades.

Las especialidades médicasCreo válido en esta importante ocasión

revisar con ustedes el concepto de Especialidaden la Medicina.

En nuestro Código de Deontología Médicaes muy claro al describir los intrusismos, pero ala luz de recientes investigaciones la fronteraque separa a cada especialidad, en nuestrocaso reconocidas por la FMV, no es asimilablea la que separa las parcelas de un predio urbano.

Me refiero al concepto de “intrusismo médicopropiamente dicho” y dentro de él al “intrusismodentro del ejercicio médico”.

Podemos citar nuevamente al ProfesorGonzalo Herranz, catedrático de Bioética de laUniversidad de Navarra – España, en suconferencia “Los conflictos de límites entremédicos generales y médicos especialistas yde es tos en t re s í . Pr inc ip ios é t icos ydeontológicos para dirimirlos”, publicada anexaa las “Memorias de las Primeras Jornadas de laRed de Sociedades Científicas”, Caracas marzode 1999, en cuya oportunidad coordiné el móduloIV “Ética y Ejercicio profesional”. De allípodemos extraer los siguientes puntos:

Es una situación novedosa que requierecriterios precisos para evitar los conflictos. Seespera por nuevos c r i te r ios ju r íd icos y

E MAYORCA


deontológicos, no obstante la vigencia de loscriterios de nuestro Código Penal sobre laimpericia, la negligencia y la imprudencia.

Unos y otros reclaman para sí el derechoexclusivo a practicar determinadas interven-ciones profesionales.

Este reclamo es muy frecuente entre lasd i fe ren tes espec ia l idades y en t re lassubespecialidades.

Existe una pugna por profesionales de otrasramas de la salud a desempeñar posicionesantes reservadas a los médicos.

Las especialidades médicas se definen porcriterios, infantil, conceptos anatómicos (cardio-logía), conceptos fisiopatológicos (alergología),conceptos tecnológicos-instrumentales (radio-logía), conceptos etarios (pediatría y geriatría),conceptos combinados (cirugía infantil).

Criterios éticos decisivos- Procurar el debido conocimiento, la debida

destreza y competencia.- Carece de base deontológico la idea de que

existe un derecho de propiedad exclusiva oterritorial de los especialistas.

- El título de especialista confiere los derechosque señala la ley, pero no concede de por sí,y de modo indefinido automático y perpetuo,la necesaria competencia. Se impone laactualización.

2.2. Merecen ser reforzados nuestros criterioséticos y morales con un breve comentariosobre la reciente obra del economista yfilósofo venezolano Emeterio Gómez “Atenasy Jerusalem – 2001.

En esta obra, con ciertas dificultades parasu comprensión, nos plantea el reto espiritual yanímico de discernir entre la lógica y la ética;

“Todo lo cual nos conduce a una ideapoderosa: ellas no sólo son independientes, nosólo no tienen que ver la una con la otra, sinoque más bien son contrapuestas, excluyentes”.

Recordemos que por siglos el pensamientojudeo-cristiano nos ha inculcado la idea segúnla cual “el pensamiento racional y la moral, estoes, la lógica y la ética, son afines”. Hay quemeditar. Sócrates y Platón creyeron que“bastaba conocer el bien para practicarlo”.

Lógica y Razón, mediante el silogismo consu premisa, su razonamiento y su conclusión.

“Sólo es lógico lo que es de una manera definiday no, puede ser de otra”.

Descartes sostenía que “aquellos que buscanel recto camino de la verdad no deben ocuparsede ningún objeto que no puedan tener unacerteza igual a la de las demostracionesaritméticas y geométricas.

El autor nos ilustra, con una pirámide, supersonal visión de los siguientes conceptos:- Vértice: Religiosidad-Estética y Ética. El

“mundo espiritual”.- Medio: Derecho-Política-Economía.- Base: Psicología-Física-Biología-Lógica-

Matemáticas.La libertad asciende hacia el vértice y la

necesidad desciende.Para cerrar esta cita, comentemos que la

civilización judeo-cristiana nos trasporta alconcepto de la “igualdad absoluta de loshombres ante Dios”. Conduce a la democraciabasada en la libertad individual condicionada alas de los otros.

Dios es la única posibilidad de proporcionartefundamentos o límites a la libertad individual.

Creer en Dios es intentar (lo mínimo) lograr(lo máximo) amar a todos los seres humanoscomo si fuesen nuestros hermanos.

2.3. Los principios éticos:- Son siempre los mismos – son inmutables- Son idénticos para todos – son universales.- Son de forzoso cumplimiento – no hay

atenuantes.

2.4. La ética:Es la observancia de esos principios, no sefundamenta en ellos sino en la eticidad delas personas, esa inmensa fuerza espiritualrequerida para hacerlos valer.

2.5. Estética:Estamos acostumbrados al término cuandodefine una importante rama de nuestraEspecialidad. Sea pues bienvenido elconcepto de definirla como “la esfera de lalibertad individual en la que no chocamoscon la libertad de los demás”.

3. La ética colectiva:Todas las ideas comentadas en los párrafosprecedentes t ienen como nor te lareconciliación personal con los principios,

ÉTICA y ASPECTOS ÉTICOS


pero también con la convivencia. Nuestravocación médica de servicio al pacienterequiere, como en pocas profesiones,posiblemente la militar, del apoyo entreiguales.El bien individual se ata indefectiblemente albien colectivo.

No puedo cerrar estas consideraciones sobrela é t i ca , la mora l y la deonto log ía s inpronunciarme sobre la constante preocupaciónque me embarga al constatar el deterioroprogresivo e injustificable de nuestro ejercicioprofesional en pro de la salud nacional.

El medio asistencial privado, exigente almáximo, en el cual respondemos con nuestronombre, fama y gentilicio, es campo de acciónpara un modesto 10 % de nuestros colegas. Esun espacio cada vez más inaccesible parael 30 % de la población venezolana que estodavía contribuyente a algún sistema de “riesgocompartido”.

Está condicionado a nuestras variableseconómicas de marcado deterioro.

El medio asistencial público, tanto civil comomilitar, emplea al otro 90 % de los colegas.Asistimos al colmo del absurdo pues Venezuelacuenta con una infraestructura hospitalaria yambulatoria suficiente, según los parámetrosde la Organización Mundial de la Salud (OMS),para atender al otro 70 % de nuestra poblaciónde marginales no contr ibuyentes. El losconstituyen la clientela pública. Sufren el diariomaltrato de ser atendidos, ¿atendidos? Por unpersonal calif icado pero agobiado ante laincomodidad de los espacios, la falta deinstrumental médico-quirúrgico y de medicinas.

Es una clara violación a nuestros derechosconstitucionales vigentes (artículos 83, 84, y85).

Con lo dicho quiero precisar, con ustedes,que la situación de la salud en el país no es unproblema económico. Es un problema ético,deontológico y moral.

Veamos:El Ejecutivo actual, pese a los puntos de

fortaleza presentes, se empeña, como en épocaspasadas, en un sistema populista de gratuidadtotal, reñido con la eficiencia porque no estimula,en la población, el deber cívico de cotizar.

Hemos aumentado el gasto presupuestario

en salud del 2,5 % al 5 % del P.I.B. y todavíaestamos en la permanente inopia.

Estimula la “exportación” de pacientes a Cubasabiendo que en Venezuela la planta asistenciales superior.

El Legislativo, a espaldas del espíritu de laConstitución vigente del país: democrático yparticipativo, se empeña en imponer una “LeyOrgánica del Sistema de Seguridad Social” ysus subsistemas: Salud, Previsión Social consus Regímenes Prestacionales de: PrestaciónDineraria-Empleo-Seguridad y salud en elempleo, vivienda y habitat, con un acento desocialismo extremo, centralizado en la rectoríay administración oficiales, desechando, a nivelesmarginales, la participación lícita del sectorprivado en todos sus niveles.

La base argumental de dicha conducta radica,aunque no parezca creíble, en el largo texto delartículo 86 de la Constitución. Allí interpretan lapalabra lucrativo, fuera de contexto.

Basta decir que cualquier sistema de salud ode un servicio cualquiera genera gastos deoperación. Estos costos o los cubre el erariopúblico o lo cubre el sistema privado queintermedia legalmente.

La quimera de un sistema gratuito no existe.Los organ ismos gremia les v igentes

penosamente se asimilan al comportamiento delos partidos políticos y se desdibujan de unliderazgo netamente gremial. No manifiestanen su comportamiento un respeto a la posiciónpo l í t i ca de todos y cada uno de susrepresentados.

Deber ían mantenerse en un marcoinstitucional.

Tradicionalmente gastan sumas millonariasen publicidad contra el gobierno municipal,estadal o nacional de turno pero mantienen unacuerdo tácito, con las autoridades en ejercicio,de tendencia marcadamente “salarista”.

Con estas conductas pretenden forzar lasolución a los paupérrimos ingresos de laactualidad, llámense sueldos, salarios o bonosespeciales.

Da pena, leer los baremos en discusión.Se impone una actitud ética de devolverle al

gremio su condición de “Profesión Liberal”,herencia irrenunciable y enaltecedora de nuestroprestigioso gentilicio médico e inexplicable-mente conculcada por la situación descrita.

Los invito a leer en nuestra revista “Cirugía

E MAYORCA


Plástica y Reconstructiva Venezolana” Vol. 3,Número 1 de junio de 2001, mi propuesta sobre“la rentabilidad posible en el sector público dela salud. Fortalezas y debilidades. Una terceravía”.

En esa publicación desarrollo criterios quehan sido permanentemente defendidos a todoslos niveles pero es menester sembrarlos, comode hecho lo in ten to , en la conc ienc ia

desprejuiciada de mis respetados interlocutores.Apreciados colegas, gracias por la atención

dispensada. Volveremos sobre el apasionantey complejo mundo de la ética, la moral y ladeontología.

Siempre con un espíritu ganado para eldiálogo, con atención y respeto por el consensoy el disenso.

Gracias de nuevo.

ÍNDICE VOLUMEN 5, 2003


Cir Plast Reconst Venez 2003;5(1-2):98-100ÍNDICE

Índice Volumen 5, 2003ÍNDICE DE AUTORES

A

Ayala L. Ver Galarza MG. 88

B

Borín M. Ver Guzmán Toro F. 52Bruzual Yépez LM, Fernández de Bruzual MI,

Fernández Pa lazz i F . T ra tamien topercutáneo de un quiste hemofílico demandíbula. 74

C

Camacho E. Ver Romero C. 71Casas-V L. Ver Seara-G AJ. 77

D

de Boscán T. Ver Romero C. 71

E

Escalante J. Ver Martínez-A JL. 43Escalante J. Ver Martínez-A JL. 68Escalante J. Ver Ramírez-C L. 34

F

Fermín MR. Ver Villagrasa MA. 38Fermín R. Ver a Villagrasa MA. 28Fernández de Bruzual MI. Ver Bruzual

Yépez LM. 74Fernández Palazzi F. Ver Bruzual Yépez LM. 74Fernández R. Ver a Villagrasa MA. 28

G

Galarza MG, Ayala L, Verdi B, Vivas de VegasJ. Atrofia muscular en pacientesquemados. 88

García D. Ver Guzmán Toro F. 52García-R B. Ver Weffer-A R. 58Guzmán Toro F, García D, Torres J, Borín M,

Ríos B, Morales JA, Reyes Polanco J.Reconstrucción de la pared torácica yesternón con malla de polipropileno poste-rior a resecciones amplias por lesionestumorales parietales. 52

I

Ibedaca G. Ver Weffer-A R. 58

Indice del Volumen 5 98

M

Márquez L. Ver Pascente Carnevale C. 5Márquez L. Ver Villalobo Galindo G. 18Martínez JL. Ver Romero C. 71Martínez-A JL, Escalante J, Palencia-B J,

Ramírez L. Corrección de nariz en silla demontar con injerto óseo de olécranon. 68

Martínez-A JL, Palencia J, Escalante J,Romero JE, Romero C, Ramírez L. Nuevatécnica de eliminación de tatuajes condermógrafo. 43

Martínez-A JL. Técnica de micropigmentaciónpara reconstrucción del complejo areolapezón. 65

Martínez-A JL. Ver Ramírez-C L. 34Mayorca Valery E. Ética y aspectos éticos de

la especialidad. 93Montilla F. Ver Portillo-G NE. 47Morales JA. Ver Guzmán Toro F. 52

N

Normas de Publicación en Cir Plast ReconstVenez VII

P

Palencia J. Ver Martínez-A JL. 43Palencia-B J. Ver Martínez-A JL. 68Párraga de Zoghbi B. Ver Villagrasa MA. 38Pascente C. Ver Villalobo Galindo G. 18Pascente Carnevale C, Sabino M, Márquez L,

Villalobo G, Rodríguez A, Ruíz A. Estudiode la estabil idad de biopolímeros desilicona de uso comercial en ambientes deimplantación simulados. 5

Portillo N. Ver Ramírez-C L. 34Port i l lo-G NE, Ramírez-C L, Monti l la F.

Reconstrucción de labio inferior posteriora quemadura eléctrica. 47

R

Ramírez L. Ver Martínez-A JL. 43Ramírez L. Ver Martínez-A JL. 68Ramírez L. Ver Romero C. 71Ramírez-C L, Por t i l lo N, Romero-S C,

Escalante J, Martínez-A JL. Uso de apósitode hidrofibra en zona dadora de piel.Estudio comparativo con otros apósitos. 34


Vol. 5, Nº 1 y 2, diciembre 2003 99

Ramírez-C L. Ver Portillo-G NE. 47Readi M. Ver Villagrasa MA. 38Ready M. Ver a Villagrasa MA. 28Reyes Polanco J. Ver Guzmán Toro F. 52Ríos B. Ver Guzmán Toro F. 52Rodríguez A. Ver Pascente Carnevale C. 5Rodríguez Gaspar A. Ver Villalobo Galindo G. 18Romero C, de Boscán T, Vanegas E, Urdaneta

AM, Martínez JL, Camacho E, Ramírez L.Reconstrucción mamaria bilateral concolgajo musculocutáneo de recto abdomi-nal y de dorsal ancho. 71

Romero C. Ver Martínez-A JL. 43Romero JE. Ver Martínez-A JL. 43Romero-S C. Ver Ramírez-C L. 34Ruíz A. Ver Pascente Carnevale C. 5Ruíz A. Ver Villalobo Galindo G. 18

S

Sabino M. Ver Pascente Carnevale C. 5Sabino M. Ver Villalobo Galindo G. 18Seara-G AJ, Casas-V L. Estado actual de la

imagenología mamaria. 77

T

Torres J. Ver Guzmán Toro F. 52

U

Urdaneta AM. Ver Romero C. 71

V

Vanegas E. Ver Romero C. 71Verdi B. Ver Galarza MG. 88Villagrasa MA, Fermín MR, Readi M, Párraga

de Zoghbi B. Presión negativa tópica, unauxiliar en el tratamiento de las úlceras depresión. 38

Villagrasa MA, Fermín R, Ready M, FernándezR. Trauma facial y su repercusión en laimagen corporal. 28

Villalobo G. Ver Pascente Carnevale C. 5Villalobo Galindo G, Rodríguez Gaspar A, Ruíz

A, Pascente C, Sabino M, Márquez L.Tratamiento ultrasónico en pacientes concomplicaciones de implantes de biopolíme-ros. 18

Vivas de Vegas J. Ver Galarza MG. 88

W

Weffer-A R, García-R B, Ibedaca G. Uso deinjertos expansores en cirugía de la válvulanasal interna. 58

Z

Zapata Sirvent RL. Tribunal Supremo deJus t ic ia condenó a ELEORIENTE acancelar 50 millones por daños materialesy morales a un paciente quemado. 1

ÍNDICE DE MATERIA

A

Actividad muscular. Galarza MG. 90Apósito. Ramírez-C L. 34Areola. Martínez-A JL. 65Atrofia muscular en pacientes quemados.

Galarza MG. 88Aumento mamario. Romero C. 71

B

Biopolímeros. Pascente C. 5

C

Cartílagos. Weffer-A R. 58Cierre asistido al vacío. Villagrasa MA. 38Cola de fibrina. Bruzual Yépez LM. 74Colgajo cutáneo. Portillo-G NE. 47

Colgajo muscular. Portillo-G NE. 47Colgajos quirúrgicos. Romero C. 71Corrección de nariz en silla de montar con

injerto óseo de olécranon. Martínez-A JL. 68Cúbito. Martínez-A JL. 68

D

Dermógrafo. Martínez-A JL. 43

E

Especialidades médicas. Mayorca Valery E. 94Estado actual de la imagenología mamaria.

Seara-G AJ. 77Estudio de la estabilidad de biopolímeros de

silicona de uso comercial en ambientes deimplantación simulados. Pascente C. 5

Ética y aspectos éticos de la especialidad.



Mayorca Valery E. 93

G

Galactografía. 81

I

Imagen corporal. Villagrasa MA. 28Implantes mamarios. Romero C. 71Implantes. Pascente C. 5Indice del Volumen 5 98Injerto óseo. Martínez-A JL. 68Injertos. Weffer-A R. 58

M

Malla. Guzmán Toro F. 52Mamografía. Seara-G AJ. 77Metabolismo de las proteínas. Galarza MG. 88Metacrilato. Guzmán Toro F. 52Micropigmentación. Martínez-A JL. 65

N

Normas de Publicación en Cir Plast ReconstVenez VII

Nueva técnica de eliminación de tatuajes condermógrafo. Martínez-A JL. 43

O

Olécranon. Martínez-A JL. 68

P

Pared. Guzmán Toro F. 52Pezón. Martínez-A JL. 65Pigmento. Martínez-A JL. 43Plasmocitoma. Guzmán Toro F. 52Polidimetilsiloxano. Pascente C. 5Presión negativa tópica, un auxiliar en el

tratamiento de las úlceras de presión.Villagrasa MA. 38

Q

Quemadura eléctrica. Portillo-G NE. 47Quiste hemofílico. Bruzual Yépez LM. 74

R

Reconstrucción de la pared torácica y esternóncon malla de polipropileno posterior aresecciones amplias por lesiones tumoralesparietales. Guzmán Toro F. 52

Reconstrucción de labio inferior posterior a

quemadura eléctrica. Portillo-G NE. 47Reconstrucción del labio inferior. Portillo-G

NE. 47Reconstrucción mamaria bilateral con colgajo

musculocutáneo de recto abdominal y dedorsal ancho. Romero C. 71

Reconstrucción. Romero C. 71Reepitalización. Ramírez-C L. 34Resonancia magnética. Seara-G AJ. 81Rinoplastia. Martínez-A JL. 68Rinoplastia. Weffer-A R. 58

S

Silicona. Pascente C. 5

T

Tatuaje. Martínez-A JL. 43,65Técn ica de mic rop igmentac ión para

reconstrucción del complejo areola pezón.Martínez-A JL. 65

Tra tamien to percu táneo de un qu is tehemofílico de mandíbula. Bruzual YépezLM. 74

Tratamiento percutáneo. Bruzual Yépez LM. 74Tratamiento ultrasónico en pacientes con

complicaciones de implantes de biopolí-meros. Villalobo Galindo G. 18

Trauma facial y su repercusión en la imagencorporal. Villagrasa MA. 28

Traumatismo facial. Villagrasa MA. 28Tribunal Supremo de Justicia condenó a

ELEORIENTE a cancelar 50 millones pordaños materiales y morales a un pacientequemado. Zapata Sirvent RL. 1

U

Úlcera de presión. Villagrasa MA. 38Ultrasonido y Doppler. Seara-G AJ. 79Uso de apósito de hidrofibra en zona dadora

de piel. Estudio comparativo con otrosapósitos. Ramírez-C L. 34

Uso de injertos expansores en cirugía de laválvula nasal interna. Weffer-A R. 58

V

Válvula nasal. Weffer-A R. 58

Z

Zona dadora. Ramírez-C L. 34