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D R . D A V I D E . B A R R E T O G A R C Í A I N T E N S I V I S T A P E D I A T R A
S E R V I C I O D E U R G E N C I A S P E D I A T R Í A
H O S P I T A L J U Á R E Z D E M É X I C O .
Manejo del Choque
séptico en pediatría
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Definición de sepsis en pediatría
La sepsis se define como un Síndrome de RespuestaInflamatoria Sistémica (SRIS) en presencia, o como
resultado, de infección sospechada o confirmada.
Goldstein B; Giroir B; Randolph A; Members of the International Consensus Conference onPediatric Sepsis. International Pediatric sepsis consensus conference: Definitions forsepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6: 2-8.
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Definición
El espectro clínico de la
sepsis comienza cuandouna infección sistémicao una infecciónlocalizada producenuna afectación
sistémica, y puedenprogresar desde unasepsis a sepsis grave, ashock séptico y porúltimo a la muerte
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Infección
Infección sospechada oprobada (por cultivopositivo o reaccióncadena polimerasa)causada por cualquier
patógeno o síndromeclínico asociado a altaprobabilidad deinfección.
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Evidencia de infección
Hallazgos en el examen clínico
Imagen
Pruebas de laboratorio:
Presencia de leucocitos en líquido normalmente estéril Perforación visceral
Radiografía compatible con neumonía
Exantema petequial o purpúrico
Púrpura fulminante
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Bacteremia
Presencia de bacterias viables
en sangre. No se debe considerar
sinónimo de sepsis porque la bacteriemia puede sertransitoria y asintomática.
Además, bacterias viables ensangre solo se encuentran enel 50% de los casos de sepsisgraves y shock sépticos
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Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Dos o mas de los siguientes criterios:
Temperatura corporal central > 38,5°C o < 36°C (rectal, vesical, oral o sonda central)
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Taquicardia
Taquicardia, definida como una elevación
>2 DE (desviaciones estándar) de la mediapara su edad en ausencia de estímulosexternos, medicación o estímulo doloroso.
Elevación persistente inexplicable durante0,5-4 horas
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Bradicardia
Bradicardia < percentil 10 para su edad en ausenciade estímulo vagal, medicación beta-bloqueante ocardiopatía congénita.
Disminución de la frecuencia inexplicable durantemás de 0,5 horas
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Taquipnea
Frecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media parala edad, o ventilación mecánica para un procesoagudo no relacionado con enfermedadneuromuscular o anestesia general.
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Leucocitosis - leucopenia
Recuento leucocitarioelevado o disminuidopara su edad (nosecundario a
quimioterapia) ó>10% de neutrófilosinmaduros.
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Concepto de sepsis
SIRS en presencia, o
como resultado, deinfección sospechada oconfirmada.
Los hallazgos de SIRS nodeben ser explicados porotras causas.
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Sepsis grave
SEPSIS y uno de: disfunción cardiovascular osíndrome de distrés respiratorio agudo (PaO2/FiO2≤ 200, infiltrado bilateral agudo, no evidencia defallo cardíaco izquierdo) o dos o más disfuncionesdel resto de órganos
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Shock séptico
Sepsis y disfunción orgánica cardiovascular
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Disfunción cardiovascular
Tras administración de fluidos isotónicos ≥ 40 ml/kgen 1h: presión arterial < P5 para su edad o PAS <2DE por debajo de normal para su edad
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Disfunción cardiovascular
Necesidad de drogas vasoactivas para mantener PA en rango normal (Dopamina > 5 mcg/kg/min o
cualquier dosis de Adrenalina, Noradrenalina oDobutamina).
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Disfunción cardiovascular
Dos de los siguientes:
Acidosis metabólica inexplicable: déficit de bases < 5
mEq/L Incremento de lactato arterial > 2 veces por encima
del normal
Oliguria < 0,5 ml/kg/h
Relleno capilar alargado > 5 seg
Gradiente de Tª central-periférica > 3°C
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Disfunción respiratoria
PaO2/FiO2 < 300, sin cardiopatía cianótica oenfermedad pulmonar previas
ó
PaCO2 > 65 (o 20 mmHg sobre la PaCO2 basal)ó
Necesidad de > 50% de FiO2 para SatO2 > 92%
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Disfunción neurológica
Score de coma de Glasgow ≤ 11
ó
Cambio brusco con descenso de ≥ 3 puntos desde unscore basal anormal.
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Disfunción hematológica
Recuento plaquetario < 80.000/mm3 o descenso del50% del valor previo anterior a 3 últimos días (en
pacientes crónicos hemato-oncológicos)ó
Relación internacional normalizada (INR) > 2
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Disfunción hepática
Bilirrubina total ≥ 4 mg/dl (no en neonatos)
ó
ALT 2 veces por encima del límite normal para suedad.
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Sepsis meningocócica
En la infancia la meningococemia sigue siendo la causade sepsis de origen comunitario mas frecuente (> 90 %de los casos de sepsis con púrpura) 24.
Sepsis meningocócica posible (los 3 puntos)
Fiebre, malestar, taquicardia y vómitos
Deterioro brusco del estado circulatorio o hipotensión Rash petequial diseminado que no desaparece a la
presión
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Sepsis meningocócica
Sepsis meningocócica probable
Cuadro clínico anterior y Diplococos grammnegativos en cualquier fluido estéril (sangre, LCR,
lesiones purpúricas)
Sepsis meningocócica definitiva
Cuadro clínico anterior y aislamiento de Neisseriameningitidis o detección mediante
PCR en cualquier sitio estéril
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M A N E J O D E L P A C I E N T E C O N S E P S I S Y
C H O Q U E S É P T I C O
Valoración inicial
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Apariencia
Postrado
Quejoso
Hipotónico
Obnubilado
Irritable Ansioso
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Respiración
Taquipnea
Cualquier signo dedificultad
respiratoria.
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Circulación
Shock “caliente”
Piel seca y caliente
Mínimo retraso en el relleno capilar o relleno capilaracelerado
Aumento de la presión diferencial
Pulsos amplios y saltones
Presión diastólica baja Extremidades calientes
Diuresis normal o disminuida.
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Circulación
Shock “frío”
Piel fría, pálido-grisácea o cianótica,
Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausente
Extremidades moteadas con gradiente térmico >3º C Pulsos periféricos débiles
Oliguria (disminución de la diuresis < 1 ml/kg/h )
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Exámenes de laboratorio
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Pruebas complementarias
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Anamnesis
Antecedentes patológicos relevantes.
Enfermedades crónicas.
Situaciones clínicas que pueden implicar
inmunodepresión Medicaciones que ha recibido el paciente
Alergias medicamentosas
Tratamientos antibióticos previos
Colonizaciones previas por gérmenes potencialmentepatógenos.
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C R I T C A R E M E D 2 0 0 2 V O L . 3 0 , N O . 6
C R I T C A R E M E D 2 0 0 4 V O L . 3 2 , N O . 1 1( S U P P L . )
C L I N P E D E M E R G M E D 8 : 1 6 5 - 1 7 5 C 2 0 0 7
C R I T C A R E M E D 2 0 0 9 V O L . 3 7 , N O . 2
Manejo del choque séptico.
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ABCDE
Vía aéreapermeable
Verificar ventilación
Ventilaciónadecuada
Ventilaciónineficiente
Intubar alpaciente
O2 mascarilla de nore inhalación
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Manejo cardiovascular
Canalizar dos vías
Valoración clínicacardiorrespiratoria
Cristaloides isotónicos
Solución salina cargas 10 – 20 ml kg en 5 - 10 minutos
Administrar coloide: albúmina 5%,hemacel, dextran, almidón.
Después de 2 – 3 cargas de
cristaloide
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Valoración cardiorrespiratoria
Estado de hidratación
Frecuencia y ritmo cardiaco
Presión arterial
Llenado capilar
Respiración y oximetría
Uresis
Estado de conciencia
Estado Acido - Base
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Manejo del choque séptico
¿Persiste el estado de choque?
Valoración
cardiorrespiratoria
Choque refractarioa líquidos
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Manejo del shock séptico
Colocar catétercentral
Medir PVC
Iniciar infusiones de aminassegún sea el caso
Iniciar terapéuticaantimicrobiana empírica
Se prefiere de 2 a 3lúmenes
Técnica de Seldinger o Venodisección
Tomar muestras de sangre y gasometría de vena cava
superior
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Circulación
Shock “caliente”
Piel seca y caliente
Mínimo retraso en el relleno capilar o relleno capilaracelerado
Aumento de la presión diferencial
Pulsos amplios y saltones
Presión diastólica baja Extremidades calientes
Diuresis normal o disminuida.
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Circulación
Shock “frío”
Piel fría, pálido-grisácea o cianótica,
Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausente
Extremidades moteadas con gradiente térmico >3º C Pulsos periféricos débiles
Oliguria (disminución de la diuresis < 1 ml/kg/h )
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Manejo del choque séptico.
¿Que tipo de choque es?
Choque hiperdinámico(Caliente)
Choque hipodinámico(Frío)
Dopamina 5 - 10 µg kg minuto Dobutamina 5 - 10 µg kg minuto
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Manejo del choque séptico
¿Persisten los datos de choque?
Valorar volemia
Valoración cardiorrespiratoria
Cambiar manejo de aminas
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Manejo del choque séptico
¿Persisten los datos de choque?
Valorar volemia
Valoración cardiorrespiratoria
Cambiar manejo de aminas
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Manejo del choque séptico
Choque hiperdinámico(Caliente)
Choque hipodinámico(Frío)
Norepinefrina 0.1 – 1 µg kgminuto
Epinefrina 0.04 – 0.15 µg kgminuto
Valoración cardiorrespiratoria
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Manejo del choque séptico
¿Persisten los datos de choque?
Choque refractario a aminas
Riesgo de insuficiencia suprarrenal
Hidrocortisona 50 – 100 mgm2sc dosis máxima 300 mg día
para 24 horas, aforar en SSF
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Manejo del choque séptico
Choque calienteHipotensiónSVCS > 70%
¿Persisten datos de choque?
Choque fríoHipotensiónSVCS < 70%
Choque fríoNormotensiónSVCS < 70%
Norepinefrina 0.05 – 1 µg kg minuto
Vasopresina 0.001-0.003UKgh oterlipresina
Milrinona 0.5 -1µg kg minuto
Vasodilatadornitroprusiato de
sodio onitroglicerina
Titular volumenEpinefrina 0.04 –
0.3 µg kg minuto
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Manejo del choque séptico
¿Persisten datos de choque?
Llevar acabo optimización de líquidos,aminas, terapia hormonal para mantener
un adecuado gasto cardiaco
Oxigenación por membranaextracorpórea
¿Persisten datos de choque?