2. Paciente varn de 82 aos con antecedente de diabetes mellitus
II, que ingresa por dolor torcico
3. CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD) se define por la presencia de
glucemia superior a 250 mg/dl, pH arterial inferior a 7,30 y
cetosis SNDROME HIPERGLUCMICO HIPEROSMOLAR (SHH) Hiperglucemia
superior a 600 mg/dl y osmolaridad superior a 320 mOsm/kg, pH mayor
de 7,30 y el bicarbonato mayor de15 mEq/L COMA HIPEROSMOLAR NO
CETSICO Americam Diabetes Association. Hyperglycemic crises in
patients with diabetes mellitus. Diabetes care 2001; 25:
5100-5108
4. FISIOPATOLOGA EN COMUN
5. CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD)
6. Representa del 20-30% en debut de DM1. Mortalidad en un 5%.
Padecimiento no exclusivo de DM tipo 1. Es una urgencia medica.
MEDICRIT VOL2 NUM1 ENERO 2005. DIABETES CARE,VOL27 SUPL1,2004
7. CARENCIA ABSOLUTA O RELATIVA DE INSULINA Captacin y
utilizacin de glucosa Neoglucogenesis Glicogenolisis Lipolisis
HIPERGLICEMIAHIPERGLICEMIAGlucosuria Diuresis osmtica Prdida de
agua y electrolitos AGL Cetognesis Acidosis Taquipnea vmitos
Hipotensin - shock Deshidratacin extracelular Deshidratacin
intracelular Aumento osmolaridad intracelular
8. Suele evolucionar en perodos de menos de 24 horas Suele
haber polidipsia, poliuria, nauseas, vmitos y respiracin de
Kussmaul. La acetona se elimina por la respiracin Es tpico de la
CAD el dolor abdominal La fiebre es rara Leucocitosis
9. INFECCIONES: neumona y urinaria (30-50%). Errores en el
tratamiento con insulina la mayora. Comorbilidades: IAM, ACV,
pancreatitis. Medicacin: corticoides y tiazidas Stress psicolgico,
trauma, intoxicacin alcohlica, cocana.
10. AGA, electrolitos Bioqumico : glucemia, urea, cretinina.
Hemograma Determinacin de cuerpos cetnicos en sangre y orina ECG.
Muestras para cultivo de sangre, orina y secreciones. Radiografa de
trax.
11. DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009
12. Osmolaridad srica [2 (Na+K)]+ [glucosa en mg/dl / 18] +
[urea / 6] Anion gap Na - (Cl + bicarbonato) Sodio corregido [Na +
1,6 x glucosa (mg/dl)] - 100 / 100
13. CAD SHH Agua (L) 6 9 Agua (ml/kg) 100 100-200 N (mEq/kg)
7-10 5-13 K (mEq/kg) 3-5 4-6 Cetoacidosis diabtica, estado
hiperglucmico hiperosomolar e hipoglucemia [INTENSIVOS (2008):
29.02] http://intensivos.uninet.edu.
14. Corregir el deficit de liquidos Suplir el deficit de
insulina con infusion continua Manejo del disturbio de electrolitos
Buscar y tratar la causa desencadenante
15. Es la medida teraputica ms importante. Aporte de fluidos
enrgico, inmediato y preceder al uso de insulina Se estima una
prdida total de 8 a 12 litros La mayora prefiere las isotnicas,
salvo con hipernatremias > 145 mEq/l u osmolaridad > 360
mOs/l Rehidratacin con 2000 ml SF en las primeras 2 horas,
continuar con 50 - 75 ml/Kg/h hasta glicemias cercanas a 250 mg/dl.
La cada de la glicemia entre 50 75 mg /hora reflejan adecuada
hidratacin Debe incluir dextrosa al 5% o al 10% cuando la glucemia
cae hasta 250 mg/dl en la CAD o 300 mg/dl en el SHH
16. Bolo de 0.1 u/kg, luego infusin a 0.1u/kg/h con descenso de
la glucosa de 50 75 mg/dl. En caso contrario: Nuevo bolo de
insulina Aumentar la dosis de infusin Revisar la hidratacin Si la
glicemia: 200 mg/dl en CAD o 300 mg/dl en SHH. Disminuir infusin a
0.02 0.05 U/Kg/h.
17. Dficit de 200- 1000 mEq. La acidosis incrementa los
niveles. La glucosa con insulina los disminuye. Si la potasemia es
inferior a 3.3mEq/l se debe reponer a 40mEq/h antes de dar
insulina. Si la potasemia est entre 3.3 y 5mEq/l se agregan de
20-30mEq por litro de reposicin. Si la potasemia es mayor a 5mEq/l
se controla cada 2 horas reponiendo cuando sea menor a 5. Si la
diuresis es menor de 0.5ml/h se suspende el aporte de potasio entre
3.3 y 5mEq/l de potasemia
18. Diabetes asocia hipomagnesemia crnica Reponer con
magenesemias menores a 1.8mg/dl. Prdida aumentada por diuresis
osmtica Puede contribuir a resistencia a la insulina Aumenta la
intolerancia por carbohidratos Desencadena hipertensin arterial
Facilita arritmias graves Riesgo de hipermagnesemia en IRA Indicada
cuando hay arritmias graves SO4Mg 20cc al 10%.
19. Prdida de fosfato por diuresis osmtica. Cuando fosfatemia
20% en mayores de 65 aos) Diabetes Mellitus desconocida Retardo en
el diagnostico y tratamiento Afecciones precipitantes como
neumonas, IMA, ACV, HDA. Uso de medicamentos como corticoides
propanolol, diurticos, fenitona. Hemodilisis, NPT Complicaciones:
distres respiratorio, edema cerebral, edema pulmonar, neumonas,
infecciones nosocomiales
26. El paciente suele estar estuporoso o en coma y los datos de
laboratorio muestran al ingreso unos valores ms altos de sodio,
urea, creatinina y osmolaridad que en la CAD SHH CADgrave
Glucemia(mg/dL) >600 >250 Osmolaridad (mosm/Kg) >320
Variable Cetonuria/cetonemia Dbil/Negati va Positiva pHarterial
>7,30 15
