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Cetoacidosis Diabética (CAD)en el paciente pediátrico

Roberto García BermejoEndocrinólogo Infantil

Universidad de Chile - Instituto de Investigaciones Materno Infantil (IDIMI)

PediatraUniversidad de Cartagena

Médico GeneralUniversidad del Norte

[email protected]

ACTIVIDAD HORMONAL Y EFECTO EN LA CD

Un pequeño recuento de la

REGULACIÓN DE LA GLICEMIAefecto de la insulina

SGLUT 1 / GLUT 5

Vena porta

Glucosa

HígadoGLUT 2

Músculo

T. Adiposo

Riñón

INSULINA

+

+

+

GLUT 4 Cerebro GLUT 1 Y 3

Páncreas

Modificado de Cursos Bases Científicas de la Medicina II, U de Chile, 2001


Proceso a nivel celular

Glucosa

Vía glicolítica

Lactato

Piruvato Acetil coA

CICLO DE

KREBS

Malonil Co A

INSULINA

(+)

34 – 36 ATP + CO2 Y H2O

2 ATP

Ácidos grasos

T. adiposo



Receptor de insulina

GLUT 2

Formación de glucógeno

glucosa

Fosforilación enzimática

Activación de glucógeno sintetasa

Hígado y músculo


QUÉ OCURRE EN LA CDProceso a nivel celular

Glucosa

Vía glicolítica

Lactato

Piruvato Acetil coA

CICLO DE

KREBS

SIN INSULINA

34 – 36 ATP + CO2 Y H2O

2 ATP


PRODUCCIÓN DE HORMONA CONTRAREGULADORAefecto del glucagón

Glucógeno almacenado

Páncreas

GLUCAGÓN

Activación de enzima desramificante

AMPc (+)

glucosa

Hígado y músculo


PRODUCCIÓN DE HORMONA CONTRAREGULADORAotras hormonas

Adrenalina

apoya al glucagón en la glucogenolisisapoya a la producción de cuerpos cetónicosapoya a la lipólisis

Cortisolaltera la captación de glucosa

Hormona de crecimiento

aumenta los sustratos para la gluconeogénesis


PRODUCCIÓN DE CUERPOS CETÓNICOSβ hidroxibutirato – acetoacetato - acetona

HÍGADO

Acetil coA

CICLO DE KREBS

TEJIDO ADIPOSOÁcidos grasos

Triglicéridos Acetil CoA

esterificación β Oxidación

Cuerpos cetónicos

GLUCAGÓN (+)

energíaSIN

INSULINA


Resumen de la fisiopatología de la CD

Secreción nula de Insulina / Producción y aumento de Hormonas Contra reguladoras

Oxidación de Á. Grasos Gluconeogénesis Glicogenolisis

Captación de glucosa periférica

Cetosis Hiperglicemia

ACIDOSIS DESHIDRATACION

Pérdida renal de K, Mg, P. Acidosis láctica

Pobre perfusión tisular

vómitos

Aumento de

las PI

Diuresis osmótica

Pérdida renal de Na y Glucosa

Pediatr Clin N Am 52 (2005) 1611 – 1635

FRECUENCIA, DEFINICIÓN, DIAGNÓSTICO DE LA CD

FRECUENCIA DE LA CDen el paciente debutante

Incidencia diferente según la región ≈ 15 – 70%

Es más frecuente en menores de 5 años

Niños en donde no tienen acceso al servicio médico por razones sociales o económicas

Morris AD, et al. Lancet 1997Rewers A, et al. JAMA 2002

ISPAD 2009

FRECUENCIA DE LA CDen el paciente recurrente

Recurrencia de CD en paciente diabético ≈ 1 – 10% /año

Riesgo elevado en el paciente diabético con:

- pobre control metabólico previo- peripuberales y adolescentes- desórdenes psiquiátricos- familia inestable- omisión de dosis de insulinas- uso de bombas de insulina- infecciones

Morris AD, et al. Lancet 1997Rewers A, et al. JAMA 2002

DEFINICION DE LA CAD

pH venoso: < 7.3Bicarbonato: < 15 mmol / lit

Cetonemia: > 3 mmol / litCetonuria: > +++

acidosis

cetosis

Glicemia ≥ 200 mg / dl

Dunger DB, et al. ESPE/LWPES Consensus. Arch dis child 2004

OJO - POCOS LA MIDEN

Cuerpos cetónicos a tener en cuenta en el diagnóstico de la

CAD

3 beta hidroxibutirato acetoacetatoacetona

Relación 3:1 a 10: 1

Medición tirillas sanguíneas

Medición tirillas urinarias

Respiración óAcumulación en tejido graso

OTROS CÁLCULOS INFORMATIVOSAnion GAP (mmol/lit)

Na – (Cl + HCO3)Valor normal 12 ± 2 mmol/lit

en CD ≈ 20 a 30(ojo: diagnóstico diferencial)

Osmolaridad efectiva (mosm/lit)2Na + (BUN / 2.8) + (Glicemia / 18)

en CD ≈ 300 – 350

Sodio corregido (meq/lit)NA + [(glicemia – 100)/ 100] x 1.6 Hay pseudohiponatremia inicialmente

SEVERIDAD DE LA CADestablecido por el grado de acidosis

Leve

Moderado

Severo

pH < 7.3 - Bicarbonato < 15 mmol / lit



Chase HP, et al. Pediatr Rev 1990

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA CAD

Manifestaciones clínicas

Polidipsia

Poliuria

Polifagia

Pérdida de peso

Otros

Respiración de Kussmaul

Náuseas, vómitos, dolor abdominal

Obnubilación, coma

Abdomen agudo

Evaluación clínica del grado de deshidratación

Leve (< 5%)

Moderado ( 5 – 10%)

Severo (> 10%)

Pulsos periféricos débiles o no palpables

Hipotensión

Oliguria (< 1 ml / kg / h)

Llenado capilar periférico ≥ 3 segundos

Turgor de piel anormal (piel inelástica)

Hiperpnea y aumento de la frecuencia cardiaca

Ojos y fontanela deprimidas. Llanto sin lágrima

Shock

> 97 % Grado II

Manejo inicial / urgencias

Evaluación clínica Confirme el diagnóstico. Es debut ? Omisión de insulinas ? Posible causa infecciosa ? (cultivos)

Pese al paciente Para realizar los cálculos. No sirve el peso antiguo. Revise si hay acantosis nigricans

No subestime o sobrestime el estado

de hidratación

Recuerde que la mayoría presenta deshidratación grado II(pérdida de 5 – 10%)

Glasgow Evalúe el estado de conciencia. Es importante además evaluar pares craneales

Muestras Glicemia, BUN, creatinina, electrolitos séricos, gases venosos, hematocrito, calcio, fósforo, magnesio, cuerpos cetónicos, hemoglobina glicosilada

Cálculos esenciales

Osmolaridad (osmolaridad efectiva), Anion GAP, Sodio corregido

Medidas de soporte

ABC reanimación Paciente inconsciente, obnubilado severo (pre-coma), o coma, asegure la vía aérea. Recuerde que todos llegan “graves”

Catéter venoso Mínimo 2

Monitoreo EKGMonitorización de arritmias. Principalmente por alteración

en los niveles de potasio

Antibiótico Únicamente si hay sospecha de causa infecciosa. Primero cultivar

Sonda VesicalEs necesario únicamente si el paciente está inconsciente. Controversial en casos de niños lactantes o neonatos en los cuales es difícil cuantificar las

pérdidas reales

PVC Controversial

Dónde manejarlos ?

Experiencia Personal capacitado

Laboratorio Laboratorio con posibilidad de entregar resultados verídicos y rápidos

Especialista Intensivista, Pediatra con experiencia en diabetes, endocrinólogo pediatra

UCICasos de cetoacidosis severa

Si el paciente tiene menos de 5 añosRiesgo elevado de edema cerebral (empeoramiento clínico)

Unidad de intermedios Cetoacidosis leve y moderada

EDEMA CEREBRALCOMPLICACIONES DE LA CD CON ÉNFASIS EN

1982 - 1997n: 61

5 %

Qué piensa ud ?

• Paciente femenina de 14 añosGlicemias > 400 mg/dlGases: pH 6.9 - Bicarbonato: 5.0EKG D II normalPotasio 3,0 meq/litroIntubación orotraqueal

Quién coloca Bicarbonato ????

Isquemia cerebral

HIPOCAPNIA

Vasoconstricción cerebral

Deshidratación

BICARBONATO

Hipoxia cerebral

Disfunción de la barrera hemato-encefálica

Edema vasogénico

Sustancias vasoactivas Mediadores inflamatorios

Cuándo usar bicarbonato ?

si;pH < 6.9 +alteración en contractibilidad cardiaca +hipoperfusión tisular +Hiperkalemia severa

Narins RG, Cohen Ann Intern Med, 1987

Mismo paciente

Sin uso de bicarbonato:

a las 18 horas con solo LEV e insulina:pH: 7.3 Bic: 12.0extubadaglicemias 140 a 160 mg/dl

RESUMEN DE EDEMA CEREBRALfactores de riesgo

Menores de 5 años

Niveles elevados de nitrógeno ureico

Bajos niveles de pCO2

Uso de bicarbonato

Bolo inicial de insulina

Administración rápida de líquidos endovenosos ¿?

TRATAMIENTO DE LA CADENFOQUE PRÁCTICO DEL

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

CORREGIR LA DESHIDRATACIÓN

CORREGIR LA ACIDOSIS Y CETOSIS

MEJORAR LA GLICEMIA A ESTADO CASI NORMAL

EVITAR LAS COMPLICACIONES DE LA TERAPIA

IDENTIFICAR Y TRATAR EL EVENTO PRECIPITANTE

Corrección de la deshidratación y líquidos de mantenimiento en CD

Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES), European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE);

International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)

Volumen de restauración inicial (expansión intravascular)

10 – 20 ml / kg en 1 a 2 horas de Solución Salina 0.9%

Reemplazo del déficit (36 – 48 h) 70 - 100 ml / kg Solución en 48 horas

Volumen de mantenimiento x 1.5 a 2 veces (se sugiere 48 h) Fórmula de Holliday Seagal

< 10 kg 100 ml/kg10 – 20 kg 1000 ml + 50 ml/kg x cada kg> 20 kg 1500 ml + 20 ml/kg x cada kg

Ejemplo

Paciente de 30 kilos (sc ≈ 1.0). DHT 10%Volumen

expansión30 kilos x 20 ml = 600 ml en 1 h a 2 h (NO BOLO)

Se sugiere SS 0.9%

Reemplazo de déficit (48 h) 30 kilos x 100 ml = 3000 ml en 48 horas

2 x Mantenimiento

(48 h)

1000 ml (por los primeros 10 kg) + 500 ml por los segundos 10 kilos (van 1500 ml por 20 kilos); y 200 ml por los

siguientes 10 kilos faltantes: total 2 x 1700 ml en 48 horas

Mantenimiento + Reemplazo

(48 h)

3000 ml + 3400 ml = 6400 ml en 48 horas ≈ 3200 ml/24 horas ( ≈ 130 ml/h)

Luego del volumen de expansión se sugiere, seguir con SSN 0.9% por 4 a 6 horas. Luego se podrá seguir con Dextrosados según criterios

Harris GD, Fiordalisi I; Arch Pediatr Adolesc Med. 1994Harris GD et al, J Pediatr. 1990

Corrección de la deshidratación y líquidos de mantenimiento en CD

Volumen de restauración inicial(expansión intravascular)

Reemplazo del déficit + mantenimiento (> 24 horas)

300 – 500 ml / m2sc en 1 a 2 horas de Solución Salina 0.9%

Líquidos de mantenimiento 1500 - 1800 ml / m2sc / día

Deshidratación leve 2000 – 2500 ml / m2sc / día

Deshidratación moderada 2500 – 3500 ml / m2sc / día

Deshidratación severa 3500 – 4000 ml / m2sc / día



Ejemplo

Paciente de 30 kilos (sc ≈ 1.0). DHT 7%

Volumen expansión

1.0 m2sc x 500 ml = 500 ml en 1 h a 2 h (NO BOLO)Se sugiere SS 0.9%

Reemplazo de déficit +

mantenimiento1.0 m2sc x 3000 ml = 3000 ml / 24 horas ≈ 125 ml/h

Luego del volumen de expansión se sugiere, seguir con SSN 0.9% por 4 a 6 horas. Luego se podrá seguir con Dextrosados según criterios

Harris GD, Fiordalisi I; Arch Pediatr Adolesc Med. 1994Harris GD et al, J Pediatr. 1990

Corrección de la acidosis y cetosisApoyo de la restauración de los niveles de glicemia

*** Recordar insulina suprime la lipólisis y cetogénesis

Iniciar la insulina 1 – 2 horas después de iniciar el tratamiento con líquidos endovenosos

Dosis insulina cristalina = 0.1 UI / kg / hora

Ejemplo práctico:diluir en 50 ml de SS 0.9% con 50 UI insulina cristalinaconcentración: 1 UI de insulina en 1 ml de SS 0.9%

Paciente de 30 kilos necesita 3 UI / hora de infusión insulina, por lo que necesita 3 ml de SS con insulina / hora



Ejemplo práctico (reemplazo de LEV y Electrolitos). Peso 30 kilos; sc: 1. Deshidratación: 10%

Duración aproximada

Composición y volumen de LEV

Sodio meq

Potasio meq

Cloromeq

154 meq por cada 1000 ml

46 meq en 300 ml-

154 meq por cada 1000 ml

46 meq en 300 ml

58 7.5 a 15 58

424 220 424

528 235 528

Hora 110 ml/kilo

(300ml/hora)300 ml 0.9% NaCl

Hora 2 hasta 4 a 6 h10 % = 100 ml/kilo +2v mantenimiento.Pasar en 36 a 48 h

Total: 125 ml / hora / 0.9% NaCl

375 ml 0.9% NaclIniciar Potasio si hay diuresis

( 20 a 40 meq/litro = 5 a 10 ml Katrol en cada 500 ml de NaCl)Iniciar insulina 0.1 u/kg/hora

Hora 5 a 48Seguir LEV 125 ml/hora

Insulina igual ( no bajar la infusión)

Solución al medio (DAD + NaCl)DAD 5% 500 ml

Natrol 19 mlKatrol 10 ml

Total en 48 horas 6200 a 6400 ml LEV

Mantenimiento de insulina e inicio de glucosa en los líquidos en la CD

Objetivomantener glucosa entre 200 – 300 mg/dl

Ejemplo: paciente de 30 kilos en tratamiento de CD por 4 horas con SS 0.9% e insulina en infusión; con pH en 7.26 y HCO3 en 12 mmol/lit. Glicemia en 190 mg/dl… ¿qué hacer?

NORMALMENTE A LA 4 a 6 HORACambio de LEV de SS 0.9%, a glucosados. Ejemplo:Glucosa al 2,5% - 10% en agua destilada 500 mlNatrol 19 mlKatrol ** 10 mlInfusión de mantenimientoSeguir con insulina 3 ml / h

Mantenimiento de insulina

La insulina IV en infusión a dosis de 0.1 UI / kg / h debe mantenerse hasta:

mejoría de acidosis (pH > 7.3, HCO3 > 15 mmol/lit)

mejoría del anion gapniveles de glucosa ≈ 250 mg/dl

*** recordar: nunca suspender la bomba de insulina si no hay resolución de la acidosis

Uso de potasio en CD

En qué momento usar ?

- al objetivar la diuresis- si no se visualiza en EKG alteraciones por hiperkalemia

- en la primera hora del cuadro de CD:si hay valores de K < 3.5 meq/lit

- en la segunda – tercera hora de CD:si los valores de K < 5.0 meq/lit

- luego de la cuarta hora de CD:administrar en los LEV entre 20 – 40 meq/lit

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Característica Glaser, 2005 Normas Hospital, 2008 ISPAD, 2009 y 2014 ADA,2008 y 2015

Líquidos

Bolo SSN Según estado hemodinámico

20 cc/kilo en 30 m- 1 horaRepetir según hidratación

10 cc/kilo 1 -2 horasRepetir según hidratación

1 lit /h

Estimación de deshidratación

7 – 10 % - > 5% -

Dosis de mantenimiento ? 3750 cc / m2sc (2,5 v) 3000 cc/m2sc (1,5 – 2,0 v) 250 – 500 ml/h

Tiempo de mantenimiento 36 – 48 h 24 - 36 h 4 – 6 horas con SSN42 horas con SS 0,45%

36 – 48 h

Insulina

Bolo de insulina inicial No No No Si

Dosis insulina mantenimiento

0,1 U / kilo / h (iv) 0, 1 U /kilo / h (iv) 0,1 U / kilo / h (iv)0,05U/kilo/h, ej CD sin

debut de DM

0,1 U /kilo / h (iv)

Otras medidas - Si no hay bomba infusión0,1 U /kilo/iv + 0,1 U/kilo/im

Ins UR (sc) : 0,3 U/kilo + 0,1 U/kilo/1 hora + 0,2

U/kilo/ cada 2horas

Ins UR (sc) : 0,3 U/kilo + 0,2 U/kilo/ cada hora

Dextrosa

Glicemia (valor) 250 - 300 mg/dl 250 mg/dl 250 – 300 mg/dl 200 mg/dl

Sistema sugerido Dos bolsasMantener glicemia 150 –

250 mg / dl

DAD 5% (4gramos de glucosa por cada unidad

de insulina)

DAD 5% / 10% / 12,5%Hasta corregir acidosis

disminuir Ins 0,05 u/kilo/hÓ Ins UR (sc) 0,1 U /kilo/cada 2 horas

Electrolitos

Potasio 30 – 40 meq/ lit 20 – 40 meq/lit 40 meq/lit 20 – 30 meq/lit

Fosfato Controversial En hipofosfatemia severa -

Bicarbonato No de rutina pH < 7,080 meq/m2sc/2h

pH < 6,9 y/o hiperkalemia severa (1-2meq/kilo)

-

Transición (luego de resolución acidosis)

Objetivo - pH 7,35 y glicemia <250mg/dl

Tolerancia de la vía oral

pH 7,30 + HCO3 > 15 Osm < 315 mosm/lit + glicemia 200 mg/dl y

paciente alerta

Insulina administrada - Reg 0,25 U / kilo/ 4 horas Dosis según preferencia Dosis según preferencia

momento de suspensión de dextrosa / insulina IV

- 20 min luego de insulina cristalina

15 min luego de UR1 - 2 h luego de Cristalina

1 -2 h luego de insulina

Experiencia en la UCI Doña Pilar2012 a 2014

Datos de pacientes (n: 16)Edad (años) 2 - 15 (ẋ: 10.6)

Sexo M: 9 / F: 7Estancia UCI (días) 3 - 10 (ẋ: 5)

Diagnóstico previo Diabetes 4Debut Diabetes 12

Glucometría ingreso (ẋ) 420 mg/dlph Ingreso (ẋ) 7,1

Bicarbonato ingreso 1,9 - 9.6 (ẋ: 5.6)

Infecciones encontradas Rinofaringitis (1)EDA (1)

vulvovaginitis (3)IVU (1)

Cetoacidosis Diabética (CD)en el paciente pediátrico

Roberto García BermejoEndocrinólogo Infantil

Universidad de Chile - Instituto de Investigaciones Materno Infantil (IDIMI)

PediatraUniversidad de Cartagena

Médico GeneralUniversidad del Norte

[email protected]