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CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR. 3ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 168
CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR.
INDICE GENERAL.
TEMA 7. ASPECTOS GENERALES DE LA ÚLCERA DE EXTREMIDAD INFERIOR. 1. DEFINICIÓN. 2. EPIDEMIOLOGÍA. 3. ETIOLOGÍA.. 4. DIAGNÓSTICO. 5. COMPLICACIONES DE LAS UEI. 6. TRATAMIENTO. 7. IMPACTO ECONÓMICO DE LA UEI.
TEMA 8: ÚLCERA DE EXTREMIDAD INFERIOR DE ORIGEN VENOSA. 1. INTRODUCCION. 2. ETIOLOGÍA. 3. ANTECEDENTES DE LA ÚLCERA DE ETIOLOGÍA VENOSA. 4. FACTORES DE RIESGO. 5. DIAGNÓSTICO. 6. TRATAMIENTO. 7. PREVENCIÓN Y CUIDADOS GENERALES.
TEMA 9. ÚLCERA DE EXTREMIDAD INFERIOR DE ORIGEN ARTERIAL. 1. INTRODUCCIÓN. 2. ETIOLOGÍA. 3. ANTECEDENTES DE LA ÚLCERA DE ETIOLOGÍA ARTERIAL. 4. FACTORES DE RIESGO. 5. DIAGNÓSTICO. 6. TRATAMIENTO. 7. PREVENCIÓN Y CUIDADOS GENERALES. 8. LA ÚLCERA HIPERTENSIVA O DE MARTORELL.
TEMA 10. ÚLCERA DE ETIOLOGÍA EUROPÁTICA. EL PIE DIABÉTICO 1. INTRODUCCIÓN.
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2. FISIOPATOLOGÍA 3. CLASIFICACIÓN.- 4. DIAGNÓSTICO.- 5. CLÍNICA. 6. TRATAMIENTO 7. PREVENCIÓN
BIBLIOGRAFÍA.
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TEMA 7. ASPECTOS GENERALES DE LA ÚLCERA DE EXTREMIDAD INFERIOR.
1. DEFINICIÓN.-
La úlcera de extremidad inferior puede ser definida de muy diversas formas.
De forma general se puede definir
como una lesión elemental con pérdida
de sustancia cutánea, producida por
alteraciones en la circulación (venosa
y/o arterial) de las extremidades
inferiores, localizadas en el tercio
distal de la pierna y cronificándose
con el paso del tiempo.
Otra definición más completa y correcta sería aquella que integra criterios o
conceptos biológicos, clínicos y evolutivos:
Atendiendo a criterios biológicos la úlcera se define como una lesión
cutánea en la que las fases del proceso de cicatrización (coagulación,
inflamación, crecimiento celular, epitelización y remodelación) se
hallan, de forma parcial o total, alteradas o modificadas con respecto al
proceso fisiológico normal.
Según aspectos clínicos se define como toda lesión cutánea, espontánea
o secundaria a un traumatismo que se localiza en la pierna y/o pie, que
no presenta signos clínicos de resolución mediante el proceso
fisiológico conocido como “cicatrización por primera intención”.
Evolutivamente hablando, la úlcera es una lesión que no cicatriza en el
intervalo de tiempo esperado y por tanto, se cronifica...
De esta definición sacamos dos conceptos claros que irán siempre
relacionados con la úlcera de extremidad inferior (UEI): “alteración biológica” y
“cronicidad”.
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Existen numerosas definiciones más sobre las UEI, así como distintas
interpretaciones de las definiciones según que autores. Este hecho hizo comentar
hace unos 30 años al cirujano inglés David Negus “… es una lástima que
únicamente podamos afirmar cuatro cosas sobre las úlceras de extremidad
inferior sin temor a contradecirnos. Y éstas son: que son frecuentes; que su
tratamiento es largo y pesado; que no amenazan la vida del paciente y que la
mayoría de los cirujanos preferiría que se ocupase otro de ellas….”. Estas
afirmaciones seguirían estando vigentes en la actualidad y pudiéndose añadir una
quinta afirmación: “su elevada variabilidad diagnóstica y terapéutica”.
2. EPIDEMIOLOGÍA.-
En revisiones de numerosos estudios epidemiológicos se obtienen
prevalencias globales de UEI de 1-3 casos por cada 1.000 personas, si bien la
prevalencia guarda una estrecha relación con la edad siendo muy inferior en grupos
jóvenes y muy alta conforme avanza la edad del grupo en cuestión.
Prevalencia Grupo de edad
0,3 por 1.000 Edad inferior a 40 años
2 – 25 por 1.000 Entre 41 y 60 años
8 – 85 por 1.000 Entre 61 y 80 años
13 -100 por 1.000 Mayores de 81 años
Aparecen 3-5 casos nuevos por cada mil personas y año y son entre 1,5 y 3
veces más frecuentes en las mujeres que en los hombres.
Pero en este tipo de lesiones la cronicidad y la recidiva son sus aspectos
epidemiológicos más importantes. Se estima que entre un 40 % y un 50 % de las
UEI permanecen abiertas o activas por un periodo no inferior a seis meses, un
porcentaje parecido supera los doce meses de evolución y en torno a un 10%
permanece sin cicatrizar intervalos superiores a los cinco años.
Asimismo se estima que una tercera parte recidiva dentro de los doce meses
posteriores a su cicatrización.
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3. ETIOLOGÍA.-
Disponer de una clasificación etiológica correcta, rigurosa y ajustada de las
UEI es fundamental para la eficacia del proceso diagnóstico y terapéutico.
La clasificación más frecuente de las UEI es la que las divide en:
Úlceras de origen venoso. Son aquellas que se manifiestan en el contexto
de una insuficiencia venosa crónica.
Úlceras de origen arterial. Son las que se manifiestan dentro del contexto
de isquemia de la extremidad, tanto la que se debe a arteriopatía
degenerativa (arteriosclerosis) como a arteriopatía inflamatoria (arteritis).
Úlceras mixtas. Se incluirían en este apartado una diversidad de úlceras
secundarias a otras etiologías, pero sobre todo aquellas con signos de
isquemia e insuficiencia venosa de la extremidad.
Esta clasificación simple nos menciona los grupos más importantes puesto
que las UEI de origen venoso son el 70-75% de las mismas y las de origen arterial
en torno al 5-7%, si bien obvia otros grupos etiológicos que por su importancia no
deben ser olvidados como las úlceras neuropáticas 5-7% del total y la Úlcera
Hipertensiva de Martorell que comporta entre un 2 y un 3 % de las UEI.
Una segunda clasificación considera cuatro etiologías: venosas, arteriales,
neuropáticas y vasculíticas. En esta clasificación ya se divide el grupo de las
neuropáticas, si bien sigue sin diferenciar claramente las causas de las UEI.
Una tercera clasificación, más extensa, las separa en vasculares,
neuropáticas, traumáticas, de decúbito, neoplásicas, metabólicas y
hematológicas, dejando un epígrafe de miscelánea. Esta clasificación, siendo
más completa que las anteriores, presenta algunos sesgos importantes como
establecer el decúbito y el traumatismo como factores etiológicos, cuando son
factores desencadenantes iniciales de una herida que se convertirá en úlcera en el
momento que un factor etiológico (normalmente la isquemia) incida en el proceso de
cicatrización. Otro sesgo destacable sería la clasificación de los diabéticos en
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neuropáticos o metabólicos cuando su factor etiológico determinante es la
neuropatía.
Para completar la clasificación etiológica de las UEI y de esta forma obtener
una mejor orientación diagnóstica y terapéutica, vamos a completar la clasificación
basándonos en la que ha propuesto la CONUEI (Conferencia Nacional de
Consenso sobre Úlceras de la Extremidad Inferior):
Tipo de UEI Etiología
Hipertensión venosa Primaria
Secundaria
Angiodisplasia
Isquemia Arteriosclerosis
Tromboangeítis
Otras causas de isquemia
Neuropática Diabetes Mellitus
Radiculopatía
Mielodisplasia
Tóxica
Lepra
Hipertensión arterial
Arteritis Artritis reumatoidea
Síndrome de Wegener
Síndrome de Churg-Strauss
Enfermedad hematológica Anemia
Talasemia
Disglobulinemia (sínd. de Waldenströn)
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Leucemia
Crioglobulinemia
Plaquetopenia
Séptica Hipodermitis nodular
Piodermia
Micosis
Eritema indurado de Bazin
Leucocitoclastosis
Avitaminosis Déficit de vitamina B
Tóxica Hidroxiurea
Asociada a enfermedades Síndrome de Werner
Síndrome de Klinefelter
Enfermedad de Crohn
Neoplasia (Kaposi, melanoma, carcinoma)
Metabólica Calcifilaxis
Tras mostrar esta completa clasificación con sus causas, podemos afirmar
que el hecho de aceptar una multicausalidad de la úlcera comporta a menudo una
inadecuada selección en la prioridad del tratamiento y el fracaso del mismo.
4. DIAGNÓSTICO.-
Las UEI suelen indicar la existencia de otras enfermedades de base,
arteriales, venosas o sistémicas.
La correcta anamnesis y exploración física puede informar del tipo de
úlcera que pretendemos tratar.
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Existen una serie de factores de riesgo que nos pueden orientar sobre el
motivo de la úlcera:
Insuficiencia arterial: Es más frecuente en varones, mayores de 50 años, con
hábitos de tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión arterial y dislipemia.
Insuficiencia venosa: Es más frecuente en mujeres, mayores de 65 años,
influyen factores hereditarios, bipedestación o sedestación prolongada en su
vida diaria, tras algún cuadro de flebitis, escleroterapia inadecuada de
varices, cuadros de aumento de presión intraabdominal (estreñimiento,
embarazo, obesidad), insuficiencia cardiaca congestiva, descenso de la
actividad física,…
Para un correcto diagnóstico de la UEI es necesario:
Exploración general. Observar el estado general del paciente, si existen otras
lesiones cutáneas, obesidad, auscultación cardiopulmonar, presencia de
signos de insuficiencia arterial y/o venosa en miembros inferiores, etc.…
Exploración local de la úlcera. Localización, profundidad, tamaño, signos de
infección, color, etc.…
Palpación y auscultación de pulsos periféricos. Buscar la existencia de pulso
femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio, así como posibles soplos a estos
niveles. La ausencia de pulsos nos indicará la posible presencia de una lesión
isquémica.
Temperatura de la piel. Si las úlceras son venosas se aconseja su exploración
con el paciente en bipedestación.
Índice tobillo/brazo. Es un indicador muy valioso en la exploración de una UEI.
Es el cociente entre la presión arterial sistólica obtenida a nivel maleolar con la
obtenida en el brazo. El valor resultante nos ayuda mucho en el diagnóstico de
la UEI.
o Los valores normales son 1 o ligeramente superior a 1.
o Valores por debajo de 0,9 indicarían la presencia de arteriopatía
oclusiva.
o Valores por debajo de 0,5 indicarían isquemia arterial grave.
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Algoritmo de diagnóstico de la UEI.
Diagnóstico diferencial de las UEI.
Úlcera
venosa
Úlcera
isquémica
Úlcera
hipertensiva
arterial
Úlcera
neuropática
Otras
etiologías
Localización
prevalente
1/3 inferior
cara lateral Variable
1/3 inferior
cara lateral
Zona plantar
del pie. Cara
lateral externa
de los dedos
Variable
Morfología
longitudinal
Diámetro >
transversal Variable Variable Oval
Pequeña y
oval
Bordes Bien Irregulares Irregulares. Bien Bien
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delimitados Hiperémicos delimitados delimitados
Tejido en la
base
Fibrinoide,
pigmentado
Necrótico,
cianótico
Fibrinoide,
hiperémico
Granulado,
calloso
Necrótico,
hiperémico
Tejido
periulceroso
Atrofia
blanca Hiperémico
Infartos
cutáneos
antiguos
Calloso
Infartos
cutáneos
antiguos
Pulsos
tibiales Positivos Negativos Positivos Positivos Positivos
Expresión
de dolor
Baja,
excepto si
hay infección
Alta Alta Nulo o baja Alta
Parámetros
analíticos
específicos
No
significativos
No
significativos
No
significativos Hiperglucemia Anticuerpos
Pruebas diagnósticas.-
Existen una serie de pruebas diagnósticas que nos ayudan a establecer el
diagnóstico etiológico de la UEI.
Eco-Doppler. Es una técnica ultrasónica que permite estudiar el flujo de los
distintos vasos mediante el registro de la onda del pulso y la determinación
de su presión. Permite el estudio del sistema arterial, así como reconocer
con relativa seguridad si hay alguna vena perforante con insuficiencia del
cierre valvular en las proximidades de la úlcera. Es la prueba que
proporciona más información diagnóstica y la que indica el tipo de
tratamiento más oportuno. Es preciso poseer un ecógrafo o transductor para
realizarla.
Flebodinamometría. Mide el comportamiento de la presión venosa bajo
carga.
Plestimografía de oclusión. Es un examen que compara la presión arterial en
las piernas y en los brazos que generalmente se hace para examinar
bloqueos del flujo sanguíneo en las piernas.
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Flebografía. Técnica invasiva muy útil en el estudio de las varices
recidivantes, en las atípicas o en la trombosis venosa evolucionada. Es una
técnica radiográfica que consiste en introducir contraste en la parte más
alejada de un territorio venoso con el fin de obtener imágenes para su
diagnóstico.
Arteriografía. Otra técnica invasiva muy útil para ver todo el árbol arterial y
elegir la técnica más adecuada. Se realiza de forma similar a la flebografía
pero su objeto de estudio son las arterias. Es el paso previo a la cirugía.
5. COMPLICACIONES DE LAS UEI.-
A. Infección.-
La infección es la complicación más
frecuente de la úlcera de la extremidad
inferior y uno de los principales factores que
contribuyen a su cronicidad.
El diagnóstico objetivo de infección de
una úlcera debe ser aportado por el
laboratorio de microbiología. Pese a ello,
existen una serie de signos clínicos que permiten establecer el diagnóstico de
infección:
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Eritema periulceroso.
Incremento de la temperatura en el tejido circundante a la úlcera con
respecto al resto de la extremidad.
Edema periulceroso.
Incremento del exudado.
Celulitis periulcerosa.
Cambios en el aspecto del exudado.
Aparición de dolor en una úlcera asintomática.
Olor.
Todos estos signos de forma aislada, pero con absoluta garantía cuando
aparecen asociados, permiten sospechar el diagnóstico de infección, pese a la
ausencia de signos clínicos sistémicos como la fiebre.
Lewis establece cuatro grados de infección en las UEI:
Grado I: infección focal no necrotizante
Grado II: infección difusa no necrotizante
Grado III: infección focal necrotizante
Grado IV: infección difusa necrotizante
Ante la sospecha de infección es preciso identificar el germen y elaborar un
antibiograma. Existen tres métodos para la recogida de muestras:
Frotis mediante escobillón.
Aspiración percutánea.
Biopsia tisular. Es la que aporta más especificad y sensibilidad.
B. Dolor.-
A excepción de las úlceras de etiología neuropáticas no complicadas y un
porcentaje variable de las de etiología venosa, las UEI presentan un gran
componente de dolor cuya intensidad en gran medida depende de su etiología.
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Siete de cada diez personas con UEI sufren dolor y a la mitad de ellas les
impide el descanso nocturno superior a dos horas.
El dolor que produce la úlcera es un dolor crónico, que se mantiene constante
con independencia de la lesión causante.
Las UEI más dolorosas suelen ser las secundarias a isquemia arterial y las
úlceras hipertensivas arteriales.
C. Degeneración neoplásica.-
La complicación en forma de neoplasia de la úlcera es infrecuente. Su
prevalencia se sitúa entre el 1-3 por mil. El carcinoma espinocelular es las más
prevalente, siendo el carcinoma verrugoso y el sarcoma de Kaposi excepcionales.
D. Interacciones farmacológicas.-
Existen numerosos principios activos que interfieren en el proceso biológico
de la cicatrización, sin embargo la mayoría de los pacientes no pueden prescindir de
los mismos.
Los corticosteroides, citostáticos, anticoagulantes orales y antiinflamatorios no
esteroideos son los que más influencia negativa han mostrado en el proceso de
cicatrización.
6. TRATAMIENTO.-
El tratamiento de las UEI será siempre individualizado. Su objetivo
fundamental será favorecer la cicatrización. Para conseguirlo hay que tratar los
factores predisponentes, el factor desencadenante (si existe) y las posibles
complicaciones (infección y dolor fundamentalmente).
Por ello podemos dividir el tratamiento en:
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a) Estrategias sistémicas.-
Se dirigen a compensar alteraciones metabólicas y nutricionales y a tratar el
dolor y la infección.
El déficit de algunos minerales, vitaminas y albúmina se ha relacionado a una
formación de matriz extracelular deficiente.
La importancia del tratamiento del dolor se debe a tres motivos:
La calidad de vida del enfermo.
Evitar el edema como factor agravante de la úlcera debido a que
incrementa el exudado, disminuye la presión parcial de oxígeno tisular y
favorece la infección a causa de la posición de decúbito permanente
que adoptan los enfermos para calmar el dolor.
Evitar que se genere una desconfianza en el enfermo que impida o
dificulte el resto de maniobras terapéuticas.
Habría que intentar una primera fase de pautas mediante analgésicos de
acción periférica y si no son efectivos pasar a analgésicos de acción central. La vía
oral es la más apropiada, usando la subcutánea si ésta no es eficaz.
El tratamiento sistémico de la infección se debe realizar cuando existen
signos clínicos de la misma confirmados por el cultivo y el antibiótico a usar debe ser
seleccionado mediante el antibiograma.
b) Estrategias locales.-
La estrategia terapéutica que nos reportará mayores beneficios será
aquella que incida directamente sobre la etiología y que muestre capacidad
para resolverla, bien de forma temporal o definitiva. Pese a ello, resulta
absolutamente cierto que un gran porcentaje de úlceras tienen una difícil solución
etiológica y que otras, pese a un correcto tratamiento terapéutico, evolucionan de
forma muy lenta hacia su cicatrización.
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Nuestras acciones deben encaminarse a potenciar etapas
concretas de cicatrización o inhibir variables clínicas que
las afectan como la infección.
Existen multitud de productos en el mercado para
el tratamiento de las UEI. En todo caso, el paso inicial y
fundamental en el tratamiento local de la UEI es
proceder a su desbridamiento, que tiene como
objetivo eliminar el tejido necrótico y facilitar la
evolución de las fases biológicas de cicatrización.
7. IMPACTO ECONÓMICO DE LA UEI.-
Aparte del impacto en la calidad de vida del enfermo, difícil de objetivar y de
cuantificar (existen algunos test que lo intentan hacer), la cronicidad y recidiva de la
UEI comporta unos elevados costes directos e indirectos.
La evaluación de gastos resulta complicada,
siendo todavía más difícil el análisis individualizado
por etiologías. Las úlceras venosas presentan
estudios más fiables, mientras que las isquémicas
y las neuropáticas presentan estudios con más
sesgos.
Ofrecemos a continuación algunos datos
que resumen los estudios realizados hasta la fecha
sobre el impacto económico de las úlceras de
extremidades inferiores:
1. Los costes directos e indirectos de todas las UEI suponen entre el 1,5 % y el
3 % del presupuesto total de los sistemas nacionales de salud en Europa.
2. La estancia media hospitalaria se sitúa entre 44 – 49 días.
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3. Se calculan unos costes para la úlcera de etiología venosa de 400 – 500
euros si el periodo de cicatrización es inferior a 12 semanas y de 900 – 1.000
euros si el periodo está entre 12 semanas y 6 meses.
4. La úlcera de etiología neuropática es la primera causa de hospitalización en
enfermos diabéticos. Constituyen el 8 – 12 % de todas las causas de
hospitalización.
5. El coste total del tratamiento de una úlcera se estima en 4.595 dólares por
episodio no complicado, que se incrementan hasta 28.000 si se incluyen los 2
años siguientes a la aparición de la úlcera (seguimiento, recidivas, etc.…). El
gasto total es 3 veces superior al del tratamiento del paciente con Diabetes
Mellitus sin lesiones en el pie.
6. Los costes de una amputación mayor se han estimado en 20.000 – 40.000
dólares por episodio, con un gasto total en Estados Unidos (en el año 2.002)
de 1.600 millones de dólares, que alcanzaban 6.000 millones si se
contabilizaban los gastos en el tratamiento de la úlcera que precedió a la
amputación.
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TEMA 8. ÚLCERA DE EXTREMIDAD INFERIOR DE ORIGEN VENOSA.-
1. INTRODUCCIÓN.-
Las úlceras venosas son el grupo más frecuente de úlceras de extremidad
inferior (UEI). Entre un 75-80 % de las UEI son de etiología venosa. Se estima que 5
– 8 por cada mil personas presenta una úlcera venosa y que aparecen de 2 – 5
casos nuevos por cada mil personas cada año. Son más frecuentes en mujeres
(proporción 3 – 1) y suelen aparecer en edades avanzadas de la vida, siendo por
tanto la edad uno de los factores de riesgo más importantes.
El sistema venoso es el responsable del transporte de la sangre de la periferia
al corazón, para que éste, a través de los pulmones la oxigene. En las extremidades
inferiores se pueden distinguir tres sistemas venosos:
Sistema Profundo. Es el responsable del 90% del retorno venoso de las
EEII, se encuentra rodeado de los músculos y es paralelo a la red
arterial. Está compuesto desde el pie por la vena tibial anterior, tibial
posterior y peronea. A partir de la rodilla tenemos la vena poplítea que
desemboca en la vena femoral superficial y femoral común. En la ingle
tenemos la vena iliaca y venas cavas inferior y superior.
Sistema Superficial. Lleva el 10 % restante. Es muy amplio y se localiza
en el tejido subcutáneo por encima de las aponeurosis musculares. De
su aumento de longitud y volumen nace la patología varicosa. Destacan
en este sistema las venas safenas (interna y externa).
Sistema Comunicante. El sistema profundo y el superficial se
encuentran unidos por más de cuarenta venas comunicantes
denominadas también perforantes porque atraviesan y perforan los
músculos para llegar a las venas profundas.
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2. ETIOLOGÍA.-
En la actualidad existen suficientes evidencias científicas que permiten
establecer la hipertensión venosa (HTV) como el eslabón inicial o desencadenante
de la fisiopatología de la úlcera de etiología venosa.
La úlcera de origen venoso es la complicación más importante que puede
aparecer en la evolución de la insuficiencia venosa crónica. La úlcera se origina por
un deterioro de la microcirculación cutánea provocada por la HTV que origina una
incompetencia en el sistema de retorno venoso.
Dicha HTV es evidente en aquellos sectores venosos en los que la
hemodinámica del flujo venoso se encuentra alterada. Esta alteración puede ser:
Del sistema venoso profundo. Por una secuela postflebítica establecida
tras un episodio de trombosis venosa profunda.
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Del sistema venoso superficial. Se asocia a cuadro de varices
dependientes a una insuficiencia de la safena o de las venas
perforantes.
La insuficiencia venosa crónica se clasifica en estadíos según Widmer:
Estadío Síntomas
I Edema, congestión subfacial, flebectasia, varículas
II Induración, pigmentación, eccema
III Úlcera, cicatriz ulcerosa
En el primer estadío estarían el edema (las venas dilatadas generan
insuficiencia valvular con lo que el retorno venoso se enlentece y se produce
una hiperpresión capilar con aumento de la permeabilidad del mismo,
generándose el edema), corona flebectasica o telangiectasica (reacción
eritematosa en el tobillo).
En el segundo estadío se verían venas dilatadas y tortuosas, dermatitis ocre
o pigmentaria (por extravasación y depósitos de hemosiderina), atrofia
blanca (resultado de una capilaritis crónica que a la larga provoca la
desaparición de los capilares sanguíneos apareciendo zonas de piel de color
blanquecino y atrofia dérmica, linfoedema (pierna elefantiásica), eczemas de
éstasis (provocan prurito), infecciones (exudados, celulitis), hemorragias.
El estadío tres se correspondería a la aparición de úlceras activas o
cicatrizadas.
En la actualidad esta clasificación ha quedado un poco anticuada usándose
una más completa, la CEAP (Clínica, Etiología, Anatomía y Fisiopatología)
propuesta por el International Consensus Committe on Venous Disease con el fin de
homogeneizar las valoraciones y unificar los criterios.
Esta clasificación valora los cuatro ítems ya nombrados (clínica, etiología,
anatomía y fisiopatología), si bien a efectos prácticos se resume en el epígrafe “C”
(clínica) de la clasificación:
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Clasificación de la CEAP
- Grado C – 0: Ausencia de signos clínicos de IVC.
- Grado C – 1: Varices reticulares/ telangiectasias.
- Grado C – 2: Varices tronculares.
- Grado C – 3: Edema.
- Grado C – 4: Alteraciones cutáneas (lesiones preulcerosas).
- Grado C – 5: Grado C4 + antecedentes de úlcera cicatrizada.
- Grado C – 6: Grado C4 + úlcera activa.
3. ANTECEDENTES DE LA ÚLCERA DE ETIOLOGÍA VENOSA.-
A. Varices.-
Las varices son dilataciones o alargamientos de las venas del sistema
superficial en las extremidades inferiores, debidas a la pérdida de su elasticidad y a
la atrofia o desaparición de sus válvulas.
Existen distintos tipos de varices:
Telangectasias.
Varices reticulares.
Varices tronculares dependientes de insuficiencia de vena safena.
Varices tronculares dependientes de insuficiencia de venas perforantes.
Varices de las malformaciones congénitas (Síndrome de Klippel
Trenaunay).
Las varices reticulares y las telangectasias son un problema estético que por
sí solas no se asocian a trastornos tróficos que den lugar a la aparición de úlceras.
Las varices tronculares dependientes de vena safena y venas perforantes se
originan por mal funcionamiento de las válvulas venosas. Esta insuficiencia valvular
produce una sobrecarga de los sistemas de regulación del retorno venoso de las
extremidades inferiores que desemboca en la aparición de las varices.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 187
Síntomas y clínica.-
- Cansancio, en relación con el ortostatismo.
- Pesadez y dolor en las piernas al final del día, que varía según las
profesiones y puede ceder o mejorar con la deambulación.
- Calambres de aparición preferentemente nocturna.
- Prurito que puede ser intenso dando lugar a lesiones por rascado.
- Edema. De localización distal y que al inicio puede ceder en reposo.
Complicaciones.-
- Varicoflebitis. Se caracteriza por la aparición súbita de un dolor
punzante con hinchazón local subcutánea y palpación de un cordón
doloroso.
- Varicorragia. Es la rotura de un nudo varicoso. La hemorragia que se
produce no cede espontáneamente. Puede ser grave.
- Trastornos tróficos. Son dermatosis de éstasis venosa. Se clasifican
en:
Dermatitis ocre: máculas purpúricas lenticulares en la región
supramaleolar.
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Hipodermitis inflamatoria-esclerosa (celulitis indurada):
infiltraciones inflamatorias agudas en los estratos profundos de la
dermis, de aspecto similar a una cicatriz.
Úlcera flebostática: es una úlcera no dolorosa localizada en la
zona perimaleolar, con gran facilidad de infección.
B. Trombosis Venosa Profunda (TVP).-
Es la oclusión (total o parcial)
de las venas del sistema venoso
profundo y se desencadena por la
formación de un trombo en el interior
de un vaso.
La causa desencadenante de
la TVP son las intervenciones
quirúrgicas, los embarazos y los
partos.
Síntomas y clínica.-
- Dolor, edema de la extremidad afectada, cianosis, aumento de la
temperatura cutánea, empastamiento muscular, taquicardia,
polipnea y sensación de angustia.
CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR. 3ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 189
La TVP daña la pared y las válvulas del sistema venoso ocasionando
secuelas al paciente para el resto de su vida.
C. Insuficiencia Venosa Crónica.-
Es un estado de dificultad del retorno venoso. Se da fundamentalmente en la
bipedestación. Se calcula que afecta a un 20 – 30 % de la población adulta y al 50 %
de los mayores de 50 años.
Síntomas y clínica.-
- La IVC se manifiesta con uno o varios de los siguientes síntomas:
pesadez, dolor, prurito, cansancio, calambres nocturnos e hinchazón
en los miembros inferiores que empeoran con el ortostatismo o con
el calor y mejoran con el reposo y el frío.
D. Tromboflebitis superficial.-
También conocida como
varicoflebitis, es una trombosis local
de una vena varicosa superficial.
Aparece un dolor punzante en una
zona de eritema cutáneo con
hinchazón local subcutáneo y dolor.
4. FACTORES DE RIESGO.-
La insuficiencia venosa crónica presenta una serie de factores de riesgo que
pueden provocar la aparición de la insuficiencia primero y de la úlcera venosa
después. Dichos factores son los siguientes:
Sexo: son más frecuentes en mujeres.
Edad: mayores de 65 años.
Factores hereditarios.
Bipedestación prolongada en la vida diaria.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 190
Sedestación prolongada en la vida diaria.
Haber padecido una flebitis por trombosis venosa profunda, postparto,
traumatismos, cirugía abdominal, trombofilias, etc.…
Escleroterapia inadecuada de varices.
Sobrecarga venosa: shunts arteriovenosos.
Aumento de la presión intraabdominal: estreñimiento crónico,
embarazo, obesidad, neoplasias, etc.…
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Descenso de la actividad física: parálisis, artrosis, encamamiento
prolongado, etc.…
5. DIAGNÓSTICO.-
La úlcera se diagnostica de vista, junto a los
antecedentes personales recogidos en la historia
clínica, la exploración física y otras exploraciones
complementarias como la eco-doppler, la
pletismografía y la angiografia (todas ellas
explicadas en temas anteriores). Aunque es cierto
que la gran dificultad en la mayoría de casos estriba
en establecer su origen.
La úlcera venosa presenta unas características propias:
Pulsos presentes.
Su tamaño es variable, desde pequeñas a muy extensas, en ocasiones
rodean toda la pierna.
Pueden ser únicas o múltiples (tienden a unirse), pueden ser bilaterales,
pero siempre serán más llamativas en la pierna donde existen mayores
dilataciones varicosas.
Su forma suele ser redondeada u ovalada, aunque pueden ser
irregulares.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 191
Son superficiales, con bordes mal delimitados, con tendencia a la
granulación, suaves, algo levantados, de color rojo violáceo y brillante
en ocasiones. Posteriormente al hacerse crónicas los bordes se vuelven
más pálidos y duros.
El fondo varía según el estado en que se encuentre, si bien muestra
abundante tejido de granulación cuando se favorece su curación.
La piel perilesional suele presentar las manifestaciones cutáneas de la
IVC: eccema de éstasis, dermatitis ocre, atrofia blanca e
hiperpigmentación.
Son moderadamente dolorosas. Las más dolorosas suelen ir
acompañadas de infección o de lesiones periulcerosas.
Su localización preferente es la región lateral interna del tercio inferior
de la pierna.
En ocasiones rodean toda la pierna, es raro que afecten a pies o a
muslos, pero pueden aparecen en rodillas o tobillos secundarias a
traumatismos.
Las postflebíticas suelen tener bordes excavados y más irregulares,
llegando en ocasiones a dejar al descubierto músculos y tendones y
presentan por ello un peor pronóstico.
6. TRATAMIENTO.-
El tratamiento de la úlcera venosa es complicado y debe ser en todos los
casos individualizado. Todas las medidas irán encaminadas a favorecer la
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cicatrización. En este sentido habrá que compartir los esfuerzos en tratar los factores
que predisponen la aparición de la úlcera, es decir la insuficiencia venosa y otra
parte de nuestras acciones irán encaminadas al cuidado propio de la lesión.
A. La terapia compresiva.-
En la actualidad se acepta que la
contención elástica es la llave del
tratamiento de la úlcera venosa.
Permite compensar los efectos de la
hipertensión venosa y ayuda a la
cicatrización. Actúa sobre el sistema
venoso principal y sobre la
microcirculación.
Se presenta en tres modalidades:
i. Vendajes.-
- Inelásticos o de poca elasticidad. Actúan sobre la extremidad
únicamente en la fase de contracción muscular. En reposo su acción
de compresión es nula o mínima.
- Elásticos. Basan su efecto en la fuerza de recuperación de las fibras
musculares tanto en reposo como si están contraídas. Son los más
cómodos de colocar. Se deben retirar por las noches.
- Multicapas. Constituidos por más de una capa. Su finalidad es
combinar las propiedades de los dos anteriores. Su compresión es
sostenida pero reducida en la situación de
reposo.
ii. Medías elásticas terapéuticas.-
Son prendas elásticas de presión controlada y
de uso específico en la insuficiencia venosa
crónica y tratamientos postoperatorios. Su
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función es la de facilitar y mejorar la circulación sanguínea.
iii. Instrumental.-
La compresión se realiza por un sistema externo de forma neumática o
mecánica y puede ejercerse de forma uniforme o secuencial.
Por tanto, en el tratamiento de las úlceras venosas podemos establecer
distintas medidas:
B. Medidas generales.-
Tratar los factores de riesgo de sufrir la úlcera venosa.
Tratar el dolor si existe.
Insistir en las medidas posturales, hacer reposo varias horas al día con
los miembros elevados, dar paseos diarios, o evitar estar demasiado
tiempo de pie sin moverse.
Primordial el uso de la contención elástica, aún con la presencia de
úlceras activas.
C. Medidas locales.-
Administrar analgésicos prescritos previos a la cura si es dolorosa.
Retirar con suavidad los vendajes, humedeciéndolos previamente si son
de gasa.
Limpiar la úlcera con suero fisiológico, eliminando el resto del exudado.
Eliminar el tejido necrótico con desbridamiento quirúrgico, enzimático o
autolítico.
El desbridamiento quirúrgico es el más rápido y consiste en la
eliminación con instrumentos cortantes del tejido necrótico de la
úlcera.
El desbridamiento enzimático se hace con estreptoquinasas,
colagenasas, etc…, y puede producir irritaciones en la piel
perilesional.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 194
El desbridamiento autolítico es el más selectivo, atraumático e
indoloro para el que se usan apósitos hidrocoloides, poliuretanos o
hidrogeles.
Tipo de
desbridamiento
Producto
genérico
Ventajas Desventajas
Quirúrgico Bisturí,
pinzas, tijeras
Resuelve la necesidad
urgente de desbridar en
pacientes graves (ej.
compromiso sistémico).
Costoso, requiere personal
entrenado o cirujanos. Es
altamente agresivo para el
tejido de granulación
existente.
Autolítico Apósitos
sintéticos de
hidrofibra e
hidrocoloide
Selectivo, absorbe el tejido
necrótico y preserva los
factores de crecimiento. De
fácil colocación y retiro, no
traumático para el paciente.
En general, más caros,
especialmente los que
contienen elementos
enzimáticos (colagenasas).
Sin embargo requieren
menos tiempo (menos costo)
de cuidados por el personal
de enfermería.
Enzimático Ungüento de
colagenasa
Altamente selectivos,
favorecen la cicatrización y
acortan su tiempo.
De fácil colocación y no
traumáticos para el paciente.
Combinado Colagenasas
y apósito
hidrocoloide
Si hay infección, tomar cultivos, administrar antibióticos de forma
sistemática y cambiar el apósito con regularidad hasta lograr eliminar
los signos de infección. Se suele usar los apósitos bactericidas con
plata.
En caso de exudado debemos usar apósitos absorbentes que nos
permitan el control de dicho exudado (alginato cálcico, hidrofibras,
espumas) intentando eliminar los signos de maceración local.
Una vez limpia la herida usar apósitos hidrocoloides o espumas
poliméricas y cambiarlos sólo cuando sea necesario.
Procurar mantener la higiene y protección de la piel perilesional.
Si existe picor debe ser tratado de forma sistémica para evitar el
rascado.
Intentar evitar el edema del miembro.
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En cuanto a otro tipo de medidas en el tratamiento tenemos:
D. Tratamiento farmacológico.-
Son muy limitados los estudios clínicos sobre la efectividad del tratamiento
farmacológico en la cicatrización de la úlcera venosa. Sólo dos fármacos parecen
tener eficacia en la cicatrización la pentoxifilina en dosis de 1.200 mg/ 24 horas/
oral y la fracción flavonoica purificada y micronizada de la diosmina (MPFF) en
dosis de 1.000 mg/ 24 horas/ oral.
E. Escleroterapia.-
La escleroterapia sobre los segmentos varicosos de la extremidad y, de forma
concreta, sobre las venas perforantes ha acreditado eficacia en la eliminación del
reflujo venoso y por tanto en la mejora de la cicatrización de la úlcera venosa.
La escleroterapia consiste en
inyectar una solución que se introduce
directamente en las venas que desean
tratarse. Con una microaguja, se inyecta la
solución esclerosante en la vena, lo cual
provoca que ésta se endurezca y se
desvanezca con el tiempo. En un solo
procedimiento se pueden aplicar
numerosas inyecciones, de acuerdo con el tamaño de la zona que se esté tratando.
Debido a que el dolor es mínimo o inexistente para los pacientes, rara vez se
necesita anestesia.
En general, el tiempo de tratamiento oscila entre 30 minutos y una hora. Para
lograr óptimos resultados, generalmente se requiere realizar dos o más tratamientos
de escleroterapia.
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Sin embargo se recomienda de forma muy selectiva en el tratamiento de la
úlcera venosa y bajo las siguientes circunstancias:
- En el síndrome postrombótico y cuando la etiopatogenia de la úlcera
pueda relacionarse, mediante eco-Doppler, con una vena perforante.
- En el sangrado de una vena de la base de la úlcera.
F. Terapéutica quirúrgica.-
La eliminación del retorno venoso patológico del sistema venoso superficial y
de las venas perforantes mediante cirugía se ha mostrado resolutivo en las úlceras
venosas en las que la insuficiencia venosa crónica es de etiología primaria con tasas
de cicatrización del 90 – 95%, siendo este porcentaje del 50 – 60 % cuando la
cirugía es sobre el sistema venoso profundo.
Por tanto, el tratamiento quirúrgico, fundamentalmente sobre el sistema
venoso superficial y las venas perforantes, debe considerarse como una de las
elecciones en el caso de úlceras venosas de etiología primaria.
7. PREVENCIÓN Y CUIDADOS GENERALES.-
El paciente debe seguir una serie de medidas terapéuticas que mejoren su
calidad de vida hasta lograr la curación de la herida. Aparte de los cuidados
generales y locales ya citados existen unos hábitos higiénico-posturales que son de
gran utilidad para acelerar la resolución de la úlcera y prevenir la aparición de
nuevas lesiones. Estos hábitos son:
- Aseo diario.
- Evitar el calor.
- Hidratación de la piel. Una piel hidratada es más elástica y más difícil
de lesionar que la seca.
- No usar ropa ajustada que dificulte la circulación venosa.
- Procurar mantener las piernas elevadas siempre que sea posible. Por
la noche dormir con los pies de la cama levantados unos 15 cms.
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- Mantener una dieta adecuada, evitando el sobrepeso, reduciendo la
sal y evitando el estreñimiento.
- Hacer ejercicio físico moderado a diario (caminar, ir en bicicleta,
nadar). El movimiento de las piernas activa y mejora el retorno
venoso.
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TEMA 9. ÚLCERA DE EXTREMIDAD INFERIOR DE ORIGEN ARTERIAL.
1. INTRODUCCIÓN.-
Las úlceras arteriales son lesiones que aparecen como consecuencia de
un déficit de riego sanguíneo y procesos isquémicos crónicos, siendo la
arteriosclerosis la causa más importante de los procesos obstructivos
arteriales de la extremidad inferior.
El sistema arterial es un sistema de aporte, constituido por una red muy
ramificada pero de escasa capacidad con una presión bastante elevada en el interior
de los vasos durante todo el recorrido.
Las arterias presentan una estructura interna compuesta por tres capas
diferenciadas:
- Interna o íntima. Es la capa que está en contacto con el flujo
sanguíneo y esta formada por células endoteliales.
- Media. La más gruesa y constituidas por células musculares lisas.
- Externa. De tejido conjuntivo laxo.
La finalidad última del sistema arterial es el intercambio de nutrientes entre
sangre y tejidos. Se divide en tres tipos de circulación:
Troncular: es la principal vía de aporte sanguíneo, de ella se derivan
una serie de ramas que establecen entre sí anastomosis para terminar
en el lecho capilar.
Colateral: la componen las citadas anastomosis y su funcionamiento es
esencial cuando la red troncular presenta alguna alteración.
Terminal: son los vasos que llegan a los capilares. Por sus
características no poseen circulación colateral.
CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR. 3ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 199
Las úlceras de etiología arterial suponen
alrededor de un 7 % de todas las UEI. Afectan
fundamentalmente a hombres mayores de 45 años
y a mujeres con edad superior a los 65 años,
aunque estos datos empiezan a modificarse debido
a los cambios en los hábitos del tabaquismo. Su
prevalencia dentro de la población se sitúa en un
2% en personas menores de 60 años, llegando al
10 % si se analizan los mayores de 65 años. Se
estima que aparecen 500 casos nuevos por cada
millón de habitantes y año.
2. ETIOLOGÍA.-
Las úlceras de origen arterial son fruto de un déficit de aporte
sanguíneo. La isquemia que se produce supone una disminución de la presión de
perfusión capilar, provocando una disminución de la actividad metabólica de la
célula. La piel de esta zona se hace vulnerable a la ulceración y ante pequeños
traumatismos aparece la lesión.
Suelen tener una evolución crónica, con mal pronóstico debido a la escasa
respuesta terapéutica y a los procesos sistémicos que suelen acompañar al
paciente. Al mismo tiempo, son lesiones con un alto grado de riesgo de infección.
Para evaluar el riesgo de presentar insuficiencia arterial tenemos la
Clasificación de Fontaine:
CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR. 3ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 200
3. ANTECEDENTES DE LA ÚLCERA DE ETIOLOGÍA ARTERIAL.-
A. Arteriosclerosis obliterante.-
El 90 % de los casos
de úlceras isquémicas
arteriales son producidos por
la arteriosclerosis. Es una
enfermedad de los vasos
arteriales periféricos,
caracterizada por el
estrechamiento y
endurecimiento de las
arterias que llevan sangre a
las piernas y a los píes, lo
que provoca una disminución
del flujo sanguíneo. En
algunos casos existe oclusión
total de los vasos arteriales. Las paredes arteriales pierden elasticidad y capacidad
para dilatarse en caso de aumento de flujo sanguíneo (en el ejercicio físico). Al
mismo tiempo se van produciendo depósitos de calcio en las paredes que llevan a
un mayor estrechamiento y endurecimiento de las mismas.
Síntomas y clínica.-
- Claudicación intermitente, se produce una disminución de la
tolerancia al ejercicio. Es el síntoma fundamental de la
arteriosclerosis. Se caracteriza por calambres, tirantez, cansancio o
dolor en las extremidades inferiores que cede pasados unos minutos
al detener el ejercicio.
- Dolor en reposo, más intenso en zonas distales, de predominio
nocturno y que suele mejorar con la bipedestación.
- Pulso débil o ausente en las extremidades.
- Impotencia.
CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR. 3ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 201
- Pérdida de vello en las piernas.
- Problemas de crecimiento de las uñas.
- Coloración amoratada y en casos avanzados aparición de úlceras
isquémicas y necrosis.
Para su valoración usamos la anteriormente citada Clasificación de Fontaine.
Tratamiento.-
El tratamiento de la arteriosclerosis suele ser quirúrgico, con limpieza de la
pared arterial, reparación o sustitución del vaso afectado o by-pass.
En la actualidad se usa cada vez más la angioplastia y la colocación de
endoprótesis (stents).
B. Tromboangeitis obliterante o Enfermedad de Buerger.-
Es la segunda causa de arteriopatía periférica crónica (1 – 3 %). Es una
enfermedad inflamatoria que afecta a la íntima (capa más interna) de las arteriolas
en zonas distales de pies y manos, que lentamente ocluye la luz vascular sin origen
arteriosclerótico. Se suele presentar en personas jóvenes fumadoras.
Síntomas y clínicas.-
Se puede presentar de forma
aguda o progresiva. Suele ser muy
dolorosa, con isquemia, ulceraciones en
partes distales de las piernas y necrosis
en los dedos que pueden terminar en
amputaciones. Estos síntomas se deben
a la oclusión arterial distal que va
progresando en dirección proximal.
Su pronóstico está muy relacionado con el abandono del tabaco.
CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR. 3ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 202
C. Vasculitis.-
Es la inflamación de los vasos
sanguíneos que pierden su función con el
desarrollo de isquemia y necrosis.
La mayoría de las vasculitis se
producen por causas infecciosas o
inmunológicas, cuando los anticuerpos que
se adhieren a los antígenos en la sangre, se
adhieren a las paredes de los vasos
sanguíneos.
Se suele presentar en casos de enfermedades reumáticas, artritis
reumatoidea, lupus eritematoso sistémico y esclerosis sistémica progresiva.
Síntomas y clínica.-
- Su clínica depende del órgano afectado. En la piel se manifiesta por
la púrpura que se desarrolla en brotes, con máculas de coloración
rojiza, que evolucionan hacia placas de hasta varios centímetros de
diámetro. El color puede evolucionar desde el rojo hasta el pardusco
en relación a la evolución de la degradación de la sangre
extravasada.
- La inflamación vascular se puede acompañar de fiebre, astenia y
afectación del estado general.
D. Enfermedad de Raynaud.-
Consiste en episodios de espasmos arteriales que producen decoloración de
las manos, pies y otras zonas distales del organismo. Puede progresar y originar
alteraciones atróficas por isquemia crónica.
CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR. 3ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 203
No se conoce su causa, pero el factor desencadenante suele ser el frío y con
menor frecuencia el factor emocional. En realidad lo que existe es una respuesta
alterada de la pared arterial.
Se habla de enfermedad de Raynaud cuando no se asocia a ninguna
enfermedad de base. Si existe enfermedad de base hablaríamos de fenómeno de
Raynaud.
Síntomas y clínica.-
- Palidez. Se debe al vasoespasmo intenso. Comienza en las falanges
distales y luego en todo el dedo.
- Cianosis. Se produce una respuesta al vasoespasmo donde
capilares y venulas se dilatan ampliamente, llenándose de sangre
poco oxigenada.
- Rubor. A continuación existe una fase de hiperemia reactiva.
CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR. 3ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 204
- Entumecimiento, frío o dolor por el lento flujo de sangre.
- Hinchazón, hormigueo, dolor, calor y/o punzadas al iniciarse de
nuevo el flujo sanguíneo.
Estos síntomas duran unos
minutos y suelen afectar a varios
dedos pero raramente a toda la mano
o el pie. Con los sucesivos cuadros
existe desgaste de los tejidos que
pueden ocasionar las úlceras y en
caso extremo la pérdida de dedos.
Este tipo de pacientes no
precisan un tratamiento específico,
sólo una serie de medidas que no
perjudiquen su enfermedad, como no
exponerse al frío, uso de guantes, no usar herramientas vibratorias, no fumar,…
4. FACTORES DE RIESGO.-
Además de los cuadros ya descritos, que por sí solos pueden desencadenar
la isquemia y por tanto la úlcera arterial existen una serie de factores de riesgo que
pueden influir en la aparición de la lesión.
Son los siguientes:
Factores Intrínsecos Factores extrínsecos
Trombo Compresión
Émbolo Traumatismo
Estenosis Escaso o nulo ejercicio
Fístula arteriovenosa Consumo de alcohol
Diabetes Mellitus Tabaco
Dislipemias
Hipertensión arterial
Predisposición genética
CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR. 3ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 205
Niveles elevados de determinados anticuerpos
Altos niveles de fibrinógeno
Elevación >10% del hematocrito
Hiperviscosidad plasmática
Vamos a analizar los más importantes:
A. Tabaquismo.-
El tabaco es un agente favorecedor y productor de arteriosclerosis ya que
altera los componentes celulares de la sangre, los factores de coagulación, el
sistema inmunitario y las paredes arteriales.
La nicotina tiene acción
vasoconstrictora y el monóxido de
carbono favorece la hipoxia. Ambos
aumentan la adherencia y la
agregabilidad plaquetaria y por tanto,
el crecimiento de placas de ateroma y
la formación de trombos.
El tabaco es el primer factor de riesgo relacionado con la arteriopatia
periférica, estando presente en el 90 % de los casos. En un fumador de 15
cigarrillos/día se multiplica por 15 el riesgo de sufrir arteriopatías.
El abandono del tabaco no provoca la desaparición de la enfermedad, pues
sus daños son irreversibles, pero si hace que su evolución sea más lenta.
B. Diabetes.-
Los valores plasmáticos de glucosa elevados de forma continua dan lugar a
complicaciones micro y macrovasculares. Los pacientes diabéticos presentan un
riesgo 4 veces mayor que el resto de la población de sufrir una enfermedad vascular
periférica.
CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR. 3ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 206
Su tratamiento va encaminado a prevenir las complicaciones agudas y
crónicas de la enfermedad y se basa en cuatro grandes pilares:
- Dieta
- Ejercicio físico
- Antidiabéticos orales
- Insulina
C. Dislipemias.-
El colesterol es una grasa que fabrica nuestro organismo y que interviene en
numerosos procesos. Un exceso de colesterol en la alimentación provoca un
aumento de su presencia en sangre y ello conlleva que se termine depositando en la
pared de las arterias en forma de placas de ateroma que con el tiempo originan la
arteriosclerosis.
Su tratamiento es fundamentalmente dietético, ayudado en ocasiones por
fármacos que permitan tener unas cifras séricas dentro de los márgenes.
D. Hipertensión arterial.-
La hipertensión arterial origina que la sangre viaje con una mayor presión por
las arterias. Ello provoca con el paso del tiempo el deterioro de los vasos
sanguíneos y por tanto la aparición de lesiones.
Su tratamiento es dietético y farmacológico.
5. DIAGNÓSTICO.-
Al igual que en las úlceras de origen venoso, para el
diagnóstico de las úlceras de origen arterial es fundamental
CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR. 3ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 207
observar la lesión y hacer una valoración y exploración exhaustiva del
paciente.
Las lesiones de origen arterial suelen presentar las siguientes
características: dolor intenso, suelen ser de pequeño tamaño, profundas, con el
fondo seco y necrótico, presentan ausencia de tejido de granulación, bordes
redondeados y definidos y con piel circundante pálida y sin vello.
La valoración y diagnóstico de las personas con úlceras de origen arterial
debe hacerse de forma multidisciplinar.
La valoración integral de estos pacientes debe incluir:
i. Historia clínica, con examen físico completo prestando especial
atención a los factores de riesgos y a posibles enfermedades que
interfieran el proceso de cicatrización.
Se debe realizar anamnesis sobre antecedentes personales,
familiares, la enfermedad actual y las patologías crónicas asociadas
a alteraciones vasculares.
En la exploración física es imprescindible la palpación de pulsos.
Esta información guarda estrecha relación con la distancia de
claudicación y con la localización del dolor. Se deben palpar los
pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio. Los pulsos se deben
graduar siempre como ausentes, disminuidos o normales.
En cuanto a la piel se debe observar la coloración de las
extremidades y hay que valorar el relleno capilar presionando en
zonas de la piel en busca de rellenos lentos que nos puedan sugerir
las isquemias. En la misma exploración se valorarán la fragilidad de
las uñas, ausencia de vello, sequedad de la piel y temperatura
fría de la extremidad.
CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR. 3ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 208
El dolor es un síntoma muy indicativo, suele ser constante y
empeorar cuando la extremidad adopta una postura de decúbito.
Esta circunstancia nos permite hacer un diagnóstico diferencial con
otras úlceras de distinta etiología.
ii. Valoración nutricional asegurando una ingesta de nutrientes
adecuada.
iii. Valoración de aspectos psicosociales, formas de afrontamiento y
adaptación de la persona a la úlcera arterial.
iv. Valoración del entorno de cuidados, identificando a la persona
cuidadora principal si es pertinente y valorando actitudes, habilidades,
conocimientos, medios materiales y apoyo social.
La valoración integral del paciente debe complementarse con una serie de
pruebas diagnósticas que confirmen el diagnóstico y establezcan su gravedad.
Son las siguientes:
A. Doppler arterial.-
Es un método diagnóstico no cruento, indicado para conocer el estado de la
circulación arterial en las extremidades inferiores, cuantificado en el Índice Tobillo-
Brazo (ITB).
El ITB (también llamado índice Doppler o de Yao) es el cociente entre la
presión arterial sistólica maleolar y la presión sistólica en el brazo.
CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR. 3ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 209
Es una técnica no agresiva y
muy eficaz, en personas sintomáticas
un ITB ≤ 0,9 posee una sensibilidad
del 95 % para detectar una
arteriopatía periférica confirmada en
posterior arteriografía, y una
especificidad cercana al 100 % para
identificarla en individuos sanos.
La realización de esta técnica requiere de una camilla de exploración, un
esfigmomanómetro, aparato doppler con sonda de 4 Mhz y 8 Mhz principalmente y
gel conductor.
A continuación:
- Se explica el procedimiento a realizar.
- Se coloca al paciente en decúbito supino unos 10 minutos para que
estabilice la presión arterial.
- Se coloca el manguito del esfigmomanómetro en el miembro superior
y se localiza el pulso radial o braquial.
- En esa zona se aplica el gel conductor, se enciende el doppler y se
coloca la sonda hasta obtener un buen sonido.
- Se infla el manguito hasta que se deje de escuchar el sonido, inflando
luego unos 20 – 30 mmHg más.
- Se comienza a desinflar el manguito hasta que se oiga el sonido que
indica la presión sistólica.
- Se repite la operación en el otro brazo y se usa la mayor de las
mediciones para el cálculo del ITB.
- El procedimiento se repite en los miembros inferiores colocando el
manguito unos 4 cms por encima de los maleolos y midiendo la
presión arterial sistólica en la arteria pedia y el la tibial posterior y se
registran ambas mediciones.
CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR. 3ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 210
Para el cálculo del ITB de cada miembro utilizamos como referencia el valor
más alto de cada pierna en el numerador y el valor más alto de los dos brazos para
el denominador. El valor resultante del cociente sería el ITB.
En función de los resultados obtenidos y del estado de la enfermedad
obtenemos diferentes grados en la enfermedad arterial periférica:
Valor ITB Síntomas
Grado 0 1 a 0,9 Asintomático
Grado I 0,9 a 0,7 Claudicación intermitente Enfermedad Arterial leve
Grado II 0,7 a 0,5 Claudicación intermitente Enfermedad Art. Moderada
Grado III 0,5 a 0,3
Enfermedad Art. Severa Grado IV < 0,3 Dolor en reposo
Un ITB > a 1,3 sugieren la existencia de calcificaciones arteriales
(denominada de Mönckeberg) propias de pacientes diabéticos. En estos casos se
puede valorar el Doppler a nivel de los dedos del pie, pero presentan valores de
referencia distintos a los expuestos hasta este momento.
El ITB esta contraindicado en los siguientes casos:
Flebitis
Linfangitis
Sospecha de trombosis venosa superficial o profunda
En heridas abiertas en zonas donde tenemos que colocar la sonda del
transductor.
En inmovilizaciones rígidas de las extremidades (férulas, yesos, …)
B. Eco-doppler.-
Es un método diagnóstico que mediante ultrasonidos estudia la morfología de
los vasos, la existencia de estenosis o dilataciones y permite obtener datos acerca
del flujo sanguíneo (presencia o ausencia, dirección, turbulencias, etc.…).
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C. Arteriografía.-
Es una técnica invasiva que, mediante la inyección de contraste yodado,
permite el estudio detallado del árbol arterial. Informa de las obstrucciones de las
arterias, de si está desarrollado el sistema colateral y orienta sobre la etiología de
todo el proceso.
Presenta riesgo para el paciente derivados de la punción propiamente dicha y
de posibles alergias al contraste yodado.
D. Angioresonancia magnética.-
Permite hacer el mapa arterial de una zona determinada sin necesidad de
usar contraste radiológico.
E. Tomografía axial computerizada (TAC).-
Es un método diagnóstico bastante importante por permitir el estudio en
cortes, normalmente transversales, del cuerpo humano.
6. TRATAMIENTO.-
Al igual que ocurría con las úlceras de origen venoso, en todas las úlceras de
origen arterial lo fundamental en el tratamiento es intentar solucionar la causa que
las produce. En este caso la gran mayoría tienen un origen isquémico que hasta
que no sea solventando originará unos grandes problemas en el cuidado local de la
herida.
La revascularización mediante técnicas quirúrgicas es la única medida
que ha demostrado eficacia en la resolución de la úlcera de etiología
isquémica.
Si ésta no es posible o fracasa, las posibilidades de actuar mediante
tratamiento farmacológico son muy limitadas. Se recomienda la administración de
la prostaglandina E1 en dosis de 40 g/ 12 horas intravenosa durante un periodo de
15 a 21 días tras el cual, si no se aprecia mejora tanto en la sintomatología como en
la morfología de la úlcera debe ser suspendido.
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El tratamiento de la úlcera arterial es casi siempre prolongado, y en muchos
casos es difícil apreciar su evolución. Por este motivo, se hace imprescindible que
en la valoración inicial se registren con el mayor detalle posible todas y cada una de
las características de la lesión (localización, tamaño, forma, profundidad, bordes, piel
perilesional, dolor, fondo, exudado, infección, edema, ITB,…).
Todo este aluvión de información nos permitirá en un futuro ir valorando la
evolución de la herida.
Algoritmo de tratamiento en las úlceras arteriales
Podemos destacar cinco grandes apartados en el cuidado local de la úlcera
de origen arterial:
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A. Limpieza de la herida.-
La retirada del apósito antiguo debe hacerse humedeciéndolo con suero
salino a fin de disminuir el dolor, el sangrado y el daño en la zona perilesional.
A continuación, limpiar la úlcera con suero fisiológico suavemente, eliminando
el resto del exudado, secar cuidadosamente la herida y la piel circundante.
Se recomienda no usar antisépticos por ser citotóxicos y lesionar los tejidos
sanos, retrasando la cicatrización. Además se han descrito efectos sistémicos por su
reiterada absorción.
B. Desbridamiento
La aparición de la
úlcera es ya de por sí un
signo de mal pronóstico,
que indica la presencia de
una patología obstructiva en
las arterias. Por ello, en las
lesiones isquémicas se ha
de evitar el desbridamiento
cortante. Aumentaría el
riesgo de infección y por
tanto, de amputación. Sólo
debe realizarse tras un procedimiento de revascularización que proporcione un flujo
suficiente de sangre que asegure la cicatrización.
C. Manejo de la carga bacteriana.-
En caso de sospecha de infección se debe hacer cultivo de la herida y
antibiograma, tras lo cual se debe comenzar el tratamiento antibiótico sistémico.
Es fundamental detectar la infección con rapidez para minimizar el grado de
afectación.
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D. Manejo del exudado. Elección del apósito.-
La cura de las úlceras de origen arterial se hace en ambiente húmedo. Se
tratará con productos que promuevan este tipo de cura como son: geles, hidrogeles,
espumas, alginatos, hidrofibras de hidrocoloide, apósitos de plata y cualesquiera
otros que mantengan un ambiente aséptico y favorezcan la cicatrización.
El objetivo de la cura debe ser mantener limpio el tejido desvitalizado,
proteger la piel circundante de la maceración y estimular el crecimiento del tejido de
granulación y epitelización.
La elección adecuada de los apósitos puede tener una gran incidencia sobre
la cicatrización de las úlceras. Minimizar los cambios de apósito supone mejorar la
lesión y la calidad de vida del enfermo (disminuye el dolor al disminuir el número de
curas).
E. Cuidados de la piel perilesional.-
Como venimos indicando el tratamiento de la úlcera de origen isquémico
pretende en todo momento el aumento de sangre a la herida. De esta forma se
promueve el crecimiento de tejido sano y se protege la herida.
Es muy importante mantener limpia e hidratada la piel perilesional. Para ello
se recomienda la utilización del apósito de tul no adherente, que evita la adherencia
al lecho de la herida y respeta las zonas colindantes ya epitelizadas.
En resumen:
En primer lugar el objetivo de cualquier tratamiento debe ser la
revascularización (quirúrgica, o en su defecto médica) de la zona
isquémica de la lesión.
Evitar el desbridamiento cortante hasta que la zona este
revascularizada.
Realizar la cura en ambiente húmedo.
Vigilar los signos de infección y manejar el exudado de la herida.
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Vigilar y cuidar la piel perilesional
A diferencia de la úlcera de origen venoso, en las úlceras de origen
arterial no se deben utilizar bajo ningún concepto los vendajes
compresivos. La compresión no haría otra cosa más que agravar el ya
de por sí complicado componente isquémico de la lesión.
Material y productos para tratamiento local de úlceras arteriales según su evolución.
La amputación electiva.-
Una última opción de tratamiento es la amputación. Se produce normalmente
en aquellos casos donde el intento de revascularización no ha sido eficaz.
La amputación se produce en un 60 % de los casos de enfermos con
isquemia arterial no revascularizable. Su objetivo es obtener una cicatrización de la
extremidad inferior al nivel más distal posible.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 216
Es frecuente pensar, tanto por parte de los profesionales como de los
pacientes y su familia, que la amputación es un fracaso. Sin embargo, la experiencia
indica en muchas ocasiones una mejora en la calidad de vida del enfermo,
fundamentalmente debida a la reducción del dolor, si bien, es honesto decir que la
amputación suele llevar consigo una reducción de la esperanza de vida.
En resumen, en pacientes con úlcera isquémica en los cuales no es viable la
revascularización se recomienda la amputación. Sin embargo, en aquellos pacientes
con mucha edad, mal pronóstico postoperatorio o mala calidad de vida, la
amputación quizás debe pasar a un segundo plano en favor de los cuidados de la
herida y los cuidados paliativos.
7. PREVENCIÓN Y CUIDADOS GENERALES.-
Las medidas de prevención y cuidados de las personas con úlceras arteriales
van dirigidos a controlar y evitar la aparición de nuevas úlceras y a la promoción del
autocuidado.
Los hábitos saludables son fundamentales para el control de los factores de
riesgo extrínsecos, tanto en la población con algún factor de riesgo como en la
general.
En primer lugar, habría que valorar el riesgo de presentar insuficiencia arterial
mediante palpación de pulsos, índice tobillo-brazo y clasificación de Fontaine.
Asimismo deben ser valorados aquellos factores intrínsecos y extrínsecos que
sitúan a las personas en riesgo de padecer las úlceras arteriales como el consumo
de tabaco, la inactividad física, la ingesta de alcohol y la presencia de enfermedades
crónicas descontroladas como diabetes mellitus, HTA y dislipemia.
Podemos dividir las medidas preventivas en:
A. Precauciones circulatorias.-
- La detección e intervención precoz de problemas circulatorios en las
extremidades inferiores en pacientes con arteriopatia periférica es
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fundamental para reducir la frecuencia y gravedad de las
complicaciones de las extremidades inferiores.
- Es importante la inspección de la extremidad observando cambios de
coloración, de temperatura, relleno capilar y exploración de pulsos.
- No se deben efectuar masajes sobre prominencias óseas, aumenta el
riesgo de sufrir daños y no previene la aparición de lesiones.
- Es muy importante el uso de un calzado adecuado que permita los
cambios de volumen que sufre el pie y permita su correcta circulación,
transpiración y sujeción. No debe tener costuras, ni pliegues interiores
que puedan producir lesiones por roces o fricción.
B. Cuidados de la piel.-
- El correcto mantenimiento de la piel es fundamental en la prevención y
el cuidado de las úlceras arteriales. La piel tiene un pH de 5,5 por lo
que se deben usar jabones con pH similar que no la irriten. Con el
paso del tiempo disminuye su capacidad excretora, por lo que hay que
usar cremas o lociones que la hidraten.
- Es importantísimo la inspección de grietas, irritaciones, lesiones,
callosidades o edema en los pies. Cualquier lesión de este tipo debe
ser tratada con prontitud para evitar el riesgo de infecciones.
- Un baño prolongado de los pies no hace otra cosa que reblandecer la
piel sana y facilitan la maceración en espacios interdigitales y pliegues
cutáneos. Se recomienda un máximo de 5 minutos y a una
temperatura nunca superior a 37º C.
- Es fundamental un correcto secado de los espacios digitales, evitando
la fricción.
- Las uñas demasiado cortas o largas pueden originar lesiones. Hay
que tenerlas correctamente cortadas y limpias. Se aconseja el uso de
lima de cartón porque disminuye la posibilidad de provocar lesiones.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 218
C. Cuidados en la Insuficiencia Arterial.-
- La ausencia de pulsos palpables es una sospecha pero no confirma la
isquemia aguda de la extremidad. De la misma forma la presencia de
pulso no descarta la isquemia.
- El ITB es el indicador que nos permite hacer un diagnóstico diferencial
en aquellas personas con dolor en las extremidades relacionado con
el ejercicio. Si dicho dolor no es vascular el ITB estará dentro de los
valores normales.
- Realizar ejercicio físico habitual produce un efecto vasodilatador y
mejora la oxigenación de zonas con cierto compromiso vascular. Es
recomendable en función de la tolerancia, el grado de afectación
arterial y otras patologías cardiovasculares.
- El tabaco multiplica por cinco la probabilidad de desarrollar una
enfermedad vascular periférica. Por supuesto, este hábito debe
desaparecer.
- Es importante el correcto control fármaco-dietético de la HTA, la DM y
las dislipemias que como hemos comentado con anterioridad son
factores de riesgo.
D. Asesoramiento nutricional.-
- Una adecuada ingesta que garantice una correcta nutrición e
hidratación son elementos claves para la prevención de úlceras.
- Uno de los objetivos del tratamiento dietético debe ser conseguir cifras
de colesterol LDL inferiores a 100 mg/dl y corregir los niveles altos de
triglicéridos y bajos de HDL.
8. LA ÚLCERA HIPERTENSIVA O DE MARTORELL.-
Las úlceras hipertensivas o de Martorell son úlceras arteriales, pero que por
su etiopatogenia nos hemos permitido dedicarle este apartado especial.
A diferencia del resto de las úlceras arteriales, las úlceras hipertensivas no
presentan un componente isquémico inicial que las desencadena, sino que el
factor isquémico en estas úlceras es consecuencia de una hipertensión
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 219
diastólica de larga evolución. Esta hipertensión va provocando un engrosamiento
de la capa túnica de las arteriolas, lo que origina una disminución del lumen (calibre
de la arteriola) que nos lleva a un descenso en la perfusión de los tejidos, la
isquemia local y la aparición de la úlcera.
Son poco frecuentes. Los primeros casos fueron descritos por Martorell en
1.945. Se dan preferentemente en mujeres mayores de 60 años y en un 90 % de los
casos, estas pacientes son hipertensas con HTA diastólica de larga evolución.
Las lesiones comienzan con manchas
rojas en la piel que pronto se convierten en
cianóticas, dando lugar a una úlcera con lecho
grisáceo. Son lesiones superficiales y suelen
estar localizadas en la zona supramaleolar
externa en el tercio medio de la pierna. Como
ya hemos comentado suelen estar asociadas a
una significativa hipertensión arterial, sin
obstrucción arterial y con presencia de pulsos
perceptibles.
Es una úlcera muy dolorosa, de bordes
irregulares, desiguales, rodeada por tejido
necrótico o cianótico y con pobre tejido de
granulación.
Es fundamental para el diagnóstico de este tipo de lesiones diferenciarlas de
la úlcera venosa crónica, de la úlcera arteriosclerótica, de la úlcera diabética, etc.…
Para su diagnóstico nos basamos en una serie de signos que la
caracterizan:
- Existencia de hipertensión arterial.
- Ausencia de obstrucción arterial (pulsos periféricos palpables).
- Ausencia de insuficiencia venosa.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 220
- Presencia de úlcera o lesión superficial en zona antero-externa de la
pierna en el tercio medio.
- Simetría de las lesiones. Hay úlceras en ambas piernas o inicio de
lesión en alguna de ellas (parche pigmentado). Ambas piernas se
pueden afectar a la vez o de forma secuencial.
El tratamiento de estas lesiones incluye el control de la hipertensión, el
incremento de la perfusión local de los tejidos y el injerto de la piel. Las técnicas
agresivas de desbridamiento a
veces aumentan la necrosis
debido a la imposibilidad de los
tejidos de iniciar la
cicatrización. Las pequeñas
úlceras (3 – 4 cms. de
diámetro) suelen cerrar con
tratamiento conservador, pero
las grandes precisarán de
injertos que cubran toda la
superficie de la lesión.
En este tipo de lesiones está indicada la aplicación de compresión elástica
considerando en todos los casos los niveles de compresión y la tolerancia del
paciente a dicho tratamiento.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 221
TEMA 10. ÚLCERA DE ETIOLOGÍA EUROPÁTICA. EL PIE DIABÉTICO.-
1. INTRODUCCIÓN.-
La enfermedad diabética constituye uno de los problemas sanitarios más
importantes, tanto por su frecuencia, como por su repercusión social y económica.
La diabetes mellitus es una enfermedad que afecta a casi 125 millones de
personas en el mundo y cerca de 2,5 millones en España. Se calcula que de ellas,
existe un 50 % de personas sin diagnosticar.
Una de sus complicaciones más
temidas, por lo que afecta a la calidad de
vida de los enfermos diabéticos es la
aparición de úlceras en los pies. Se estima
que un 25 % de los diabéticos presentan, en
algún momento, patología en los píes, y de
ellos, un 85 % sufren amputaciones.
La prevalencia de las úlceras aumenta con la edad y el tiempo de evolución
de la diabetes, se da igual en hombres que en mujeres y es mayor en fumadores.
La úlcera de etiología neuropática en la diabetes mellitus se asimila en casi
todas las referencias bibliográficas a la entidad del pie diabético. La úlcera es la
manifestación más prevalente del pie diabético, si bien no es exclusiva de esta
patología pudiendo aparecer en otros procesos patológicos.
El pie diabético se puede definir de distintas formas:
La declaración de Sant Vincent lo define como una situación
patológica que conlleva una disminución de la resistencia de los
tejidos a nivel de las piernas y pies, que favorece la aparición de
lesiones, infecciones y la posibilidad de amputación.
CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR. 3ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 222
La OMS definió el pie diabético como la presencia de ulceración,
infección y/o gangrena del pie asociada a la neuropatía diabética y
diferentes grados de enfermedad vascular periférica, resultados de
la interacción compleja de diferentes factores inducidos por una
hiperglicemia mantenida.
La SEACV (Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular) lo
define como una alteración clínica de base etiopatogénica
neuropática e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que
con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante
traumático, produce lesión y/o ulceración del pie.
2. FISIOPATOLOGÍA.-
Los mecanismos por los que se producen las úlceras en el pie diabético son
consecuencia de una serie de factores que, junto a las alteraciones neuropáticas y la
enfermedad vascular periférica, provocan la aparición de las lesiones.
Estos factores se pueden dividir en factores predisponentes,
desencadenantes y agravantes.
A. Factores predisponentes.-
Los factores predisponentes están relacionados, casi en su totalidad, con la
diabetes y sus complicaciones. Para entender por qué el pie de los diabéticos va a
ser un punto destacado de la enfermedad hay que conocer cómo las complicaciones
crónicas de la diabetes van provocando el desarrollo y progresión de las lesiones.
Los factores que claramente
inciden en este hecho son:
i. La neuropatía.-
Es una polineuropatía distal
simétrica y mixta que se encuentra
presente hasta en el 90 % de los
diabéticos con úlceras en los pies. La
CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR. 3ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 223
afectación de los nervios sensitivos va a llevar a la pérdida de sensibilidad ante
traumatismos y estímulos normalmente dolorosos o como mínimo incómodos. Estas
personas pueden caminar todo el día con un calzado apretado o algún roce sin
percibirlo, no se activan los mecanismos de defensa propios de una persona sin
neuropatía.
La afectación motora produce una atrofia de la musculatura intrínseca del pie
que es responsable de su correcta alineación, lo que lleva a deformidades tales
como dedos en martillo o prominencias en las cabezas metatarsales. Estas
deformidades se van a comportar como zonas de elevada presión, cuya respuesta
por parte del organismo es una hiperqueratoris. Si la presión continúa, lo que ocurre
frecuentemente porque el paciente no tiene dolor, se origina con el tiempo la
ulceración.
Al mismo tiempo, la afectación del sistema nervioso conlleva un déficit de
sudoración de la piel, con lo cual se torna seca con fisuras y grietas que constituyen
focos de entrada de la infección.
ii. Enfermedad vascular de los grandes vasos o macroangiopatía.-
Es una forma de arteriosclerosis que afecta a los grandes vasos. No difiere de
la afectación vascular que sufren los no-diabéticos, aunque es de presentación más
frecuente, afecta a pacientes más jóvenes y progresa de forma más rápida que en la
población general.
Aunque no lleva a la aparición de la úlcera en sí, su presencia se traduce en
una cicatrización prolongada y en un elevado riesgo de amputación.
Con la presencia de la infección, la isquemia dificulta la liberación de oxígeno,
de las defensas del huésped y de los antibióticos en la zona dañada.
iii. La microangiopatía.-
Recientes estudios patológicos han demostrado que en el pie diabético no
existe enfermedad oclusiva de la microcirculación. Estos estudios si demuestran un
engrosamiento de la membrana basal capilar que, si bien parece que no afecta al
CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR. 3ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 224
flujo sanguíneo, puede dificultar la migración leucocitaria y el paso de nutrientes al
espacio intersticial lo que puede explicar la facilidad de estas lesiones para
desarrollar una infección.
Por tanto, en lesiones de este tipo siempre debemos considerar la presencia
de la infección como el agente etiológico, ya que el componente isquémico se
desarrollará con posterioridad y como respuesta, o más bien consecuencia, a la
infección.
iv. Inmunopatía.-
En el paciente diabético existe un deterioro de los factores de defensa. El mal
control de la diabetes provoca defectos en la función
leucocitaria que hace aumentar el riesgo de
infección.
Aunque existen controversias al respecto,
parece que optimizar las cifras glucémicas
minimizan el riesgo y la presencia de infección.
Otros factores de riesgo predisponentes son:
- El antecedente de úlcera en el mismo pie.
- La diabetes mellitus de larga duración.
- La movilidad limitada.
- El bajo nivel económico.
B. Factores desencadenantes.-
Los factores desencadenantes son aquellos que inciden sobre la
vulnerabilidad del pie diabético causada por la neuropatía, iniciando la lesión. El
desencadenante de una úlcera será siempre traumático.
Podemos distinguir entre estos factores:
CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR. 3ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 225
Intrínsecos. Se deben a alteraciones osteoarticulares del pie
(dedos en garra, dedos en martillo, hallux valgus, artropatía de
Charcot) o bien a la limitación articular, que condiciona un
aumento de presión plantar en la zona provocando la formación
de callosidades (lesiones preulcerosas).
Extrínsecos. Son traumatismos de tipo físico, químico o térmico
que, de forma puntual o continuada, no son percibidos y, por
tanto, evitados. La utilización de un calzado inadecuado y
alteraciones en el cuidado de callosidades y uñas se encuentran
entre los más frecuentes.
C. Factores agravantes.-
Los factores agravantes inciden en la cronicidad de la úlcera y en sus
complicaciones que en la mayoría de los casos desemboca en la amputación.
La infección y la isquemia son los factores agravantes fundamentales en
estas lesiones y los principales determinantes de la pérdida de la extremidad en
estos pacientes.
La infección incide en una mayor extensión de la lesión debido a su efecto
necrotizante tisular y la isquemia sobre el retardo en el proceso de cicatrización.
CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR. 3ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 226
3. CLASIFICACIÓN.-
Como en otro tipo de lesiones, el pié diabético presenta un sinfín de
clasificaciones que intentaremos analizar y resumir en este apartado.
Las clasificaciones más simples dividen las lesiones del pie diabético
partiendo de la dicotomía de lesiones neuropáticas y neuroisquémicas (Edmons).
Otras se centran en el grado de afectación y profundidad de la lesión, estableciendo
lo que se denomina el índice de severidad (Gibbons).
Sin embargo, a día de hoy se usan dos clasificaciones fundamentalmente
gracias a su mayor impacto y a su mayor especificidad:
A. Clasificación de Wagner.-
Es la más extendida en la actualidad. Es una clasificación sencilla y fácil de
aplicar en cualquier ámbito hospitalario. Introduce el término “grado cero” reservado
al denominado “pie de riesgo”.
GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS
0 Ninguna, pie de riesgo Callo grueso, prominente cabeza metatarsiana,
dedos en garra, deformidad ósea
I Úlcera superficial Destrucción espesor total piel
II Úlcera profunda Penetra en la piel, tejido graso, ligamentos pero no
hueso, infectada
III Úlcera profunda más
absceso (osteomielitis) Amplia y profunda, secreción, mal olor
IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o dedos, talón o planta.
V Gangrena extensa Todo el pie afectado, afectación sistémica
B. Clasificación de heridas diabéticas de la Universidad de Texas.-
Esta clasificación incluye un patrón clínico que abarca desde la lesión
preulcerosa hasta la lesión que está completamente epitelizada, incorporando en la
valoración, la interrelación y presencia del componente isquémico e infeccioso en
diferentes grados de profundidad.
CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR. 3ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 227
0 I II III
A Lesión pre o postulcerosa completamente epitelizada
Herida superficial que no afecta tendón, cápsula o hueso
Herida que penetra tendón o
cápsula
Herida que penetra al hueso o articulación
B Lesión pre o postulcerosa completamente epitelizada
con infección
Herida superficial que no afecta tendón,
cápsula o hueso con infección
Herida que penetra tendón o
cápsula con infección
Herida que penetra al hueso o
articulación con infección
C Lesión pre o postulcerosa completamente epitelizada
con isquemia
Herida superficial que no afecta tendón,
cápsula o hueso con isquemia
Herida que penetra tendón o
cápsula con isquemia
Herida que penetra al hueso o
articulación con isquemia
D Lesión pre o postulcerosa completamente epitelizada con isquemia e infección
Herida superficial que no afecta tendón,
cápsula o hueso con isquemia e infección
Herida que penetra tendón o
cápsula con isquemia e infección
Herida que penetra al hueso o
articulación con isquemia e infección
Es justo comentar en este momento que no existe en la actualidad una escala
que englobe todos los componentes que entran en juego en el pie diabético, de
riesgo, con lesión o no, pero aún con este hándicap es conveniente el uso de las
escalas propuestas, pues de esta forma podemos obtener un mayor grado de
evidencia científica.
El uso de escalas va a permitir un mejor abordaje de estas lesiones, así como
la mejor comprensión del pie diabético por parte del equipo multidisciplinar que debe
trabajar en su diagnóstico y en su tratamiento.
4. DIAGNÓSTICO.-
Detectar un paciente con pie de
riesgo requiere un método diagnóstico
basado en la exploración y una serie de
pruebas complementarias.
El Consenso Internacional sobre
el pie diabético nos pone de
manifiesto que ante la presencia de
cualquier hallazgo positivo en la
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 228
exploración, valoración neurológica, vascular y/o osteoarticular, se debe
considerar que se está en una situación de riesgo del pie diabético.
En cada consulta se debe hacer un examen inicial intentando detectar los
déficits neuropáticos y los pulsos de los pies, también buscaremos deformaciones
óseas y áreas de presión plantar (cabezas metatarsianas prominentes).
Un correcto examen del pie debe incluir:
Inspección del estado de la piel y de las uñas (hiperqueratosis,
maceraciones, paroniquia, uñas fúngicas).
Exploración de la sensibilidad profunda mediante diapasón de Rydel-
Seiffer.
Exploración de la sensibilidad superficial mediante monofilamento.
Exploración de signos y síntomas de neuropatía autonómica (sequedad,
menos sudoración) y motora (debilidad y atrofias musculares que
origina los dedos en garra) y ausencia de reflejos tendinosos.
Exploración vascular mediante el Índice Tobillo-Brazo, palpación de los
pulsos, temperatura y el resto de signos de arteriopatía.
Valoración de deformidades del pie y puntos de hiperpresión (dedos en
garra o martillo, hallux valgus, cabezas metatarsianas prominentes, pie
de Charcot).
A. Exploración de la sensibilidad mediante el
monofilamento de Semmes-Weinstein.-
Se utiliza para valorar la sensibilidad táctil. Se evalúan diez puntos diferentes
de la zona plantar o área perilesional de la úlcera, callosidad, cicatriz, etc.… pero
nunca sobre ella.
CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR. 3ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 229
En la exploración seguimos los siguientes pasos:
1. Mostrar el filamento al paciente y se le toca en el brazo o en la mano para
demostrarle que no duele.
2. Aplicar el filamento perpendicularmente a la piel, sobre las áreas
indicadas, empleando siempre movimientos uniformes.
3. Ejercer la presión suficiente para que el filamento se doble.
4. Retirarlo con movimientos suaves de la piel.
5. No se debe permitir que el filamento se deslice sobre la piel ni se deben
hacer contactos reiterados sobre un lugar del test.
6. El paciente responderá “si” si siente el filamento. Si no responde al
contacto en una zona determinada hay que continuar con la exploración y
luego volver a repetir esta zona.
7. Hay que usar una secuencia aleatoria en la aplicación del filamento, para
evitar que el paciente imagine donde se le va a tocar.
8. Se considera una zona ausente o negativa cuando el paciente no nota la
presión del monofilamento en dos de tres ocasiones.
La pérdida de sensibilidad en alguno de los lugares indica un pie de alto
riesgo.
CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR. 3ª UNIDAD DIDÁCTICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 230
B. Exploración mediante el diapasón graduado de Rydell-
Seifferf.-
El diapasón dispone de unos cursores graduados desde 0 en la base a 8 en la
parte superior. Se aplica el diapasón sobre la cabeza del primer metatarsal.
Cuando el diapasón vibra, los triángulos en el cursor aparecen dobles. El
número más próximo que aparece como punto de intersección de los lados largos de
los dos triángulos que vibran en el momento en que el sujeto cesa de percibir la
vibración, constituye la medida. Se hace la medición tres veces en cada pie y se
hace el promedio en cada pie por separado.
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Son pacientes de riesgo aquellos en los que la lectura es ≤ 4.
C. La huella plantar.-
La planta del pie es una de las zonas con más riesgo. Se usa la pedigrafía
para su estudio. Consiste en pisar sobre una plancha de goma de látex que en su
cara inferior lleva una trama con tinta y que nos dibuja la huella de la pisada en un
papel blanco.
Los puntos más oscuros en el papel son las zonas de mayor presión. Es una
prueba fundamental para el tratamiento ortopédico del paciente.
Otras pruebas complementarias como la radiografía simple del pie en
diferentes proyecciones son útiles para valorar las alteraciones osteoarticulares y las
zonas calcificadas.
5. CLÍNICA.-
Como hemos venido indicando existen distintos factores que
afectan al pie diabético. La clínica del pie diabético va íntimamente
relacionada con su etiopatogenia.
A. Úlcera neuropática.-
Se define como la existencia de
ulceración en un punto de presión o
deformación del pie. Se suele
presentar en tres localizaciones
prevalentes: primer y quinto
metatarsiano en sus zonas distales, y
calcáneo en su extremo posterior.
Las úlceras tienen forma redondeada con callosidad periulcerosa y son
indoloras. La perfusión arterial en estos casos es correcta, con existencia de pulsos
tibiales.
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B. Úlcera neuro-isquémica.-
Presenta necrosis seca de
localización latero-digital, que suele
progresar a húmeda y supurativa con la
presencia de infección.
Hay presencia de dolor en este tipo
de lesiones. No existen pulsos tibiales y
existe neuropatía previa asociada.
C. Pie diabético infectado.-
La infección es uno de los principales factores agravantes del pie diabético.
Su diagnóstico debe establecerse con precocidad para iniciar el tratamiento con
prontitud.
En el pie diabético infectado es posible distinguir tres estados, que pueden
cursar de forma sucesiva, pero también de forma simultánea:
Celulitis superficial. En un 90 - 95 % está causada por un único germen
patógeno gram positivo, normalmente el estafilococo aureus o el
estreptococo. Puede cursar de forma autolimitada, o progresar a formas
más extensas en función de la prevalencia de los factores
predisponentes.
Infección necrotizante. Afecta a tejidos blandos y es polimicrobiana.
Cuando se forman abscesos el proceso puede extenderse a toda la
planta del pie.
Osteomielitis. Es una complicación grave y una de las principales
causas de cronicidad de la úlcera neuropática. Suele producirse por
contigüidad desde la úlcera, los gérmenes penetran hasta las
estructuras óseas, hecho frecuente en el paciente diabético por sus
déficits de respuesta inflamatoria e inmunológica. Su localización más
frecuente suelen ser los dedos (1º, 2º y 5º), y puede cursar de forma
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sintomática o asintomática resultando en ocasiones difícil diferenciar su
diagnóstico con el de la artropatía no séptica. La exposición del
periostio en la base de la úlcera es un signo muy característico de la
osteomielitis.
El Consenso Internacional del Pie Diabético elaboró la clasificación PEDIS
que clasifica la gravedad de la infección del pie diabético en función de sus
manifestaciones clínicas y que puede resumirse de esta forma:
Infecciones localizadas (no suponen riesgo inminente ni para la
extremidad ni para la vida): úlceras superficiales de menos de 2 cms de
extensión. Son subsidiarias de tratamiento ambulatorio y oral (PEDIS
2).
Infecciones moderadas o graves (representan riesgo potencial para la
viabilidad de la extremidad): úlceras profundas, celulitis extensas.
Suelen precisar tratamiento parenteral o ingreso hospitalario (PEDIS 3).
Infecciones muy graves (ponen en riesgo la vida del paciente):
abscesos profundos, fascitis, mionecrosis. Suelen cursar con afectación
del estado general y pueden precisar tratamiento intensivo (PEDIS 4).
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Clasificación PEDIS
D. Artropatía neuropática.-
Se manifiesta por existir
fracturas espontáneas asintomáticas.
En la radiografía se aprecia reacción
perióstica y osteólisis.
En su grado más avanzado o
final da lugar a una artropatía
global denominada Artropatía o
Pie de Charcot que se define por la
existencia de la subluxación plantar del tarso, la pérdida de la concavidad media del
pie a causa del desplazamiento de la articulación calcáneo-astragalina asociada o
no a la luxación tarsometatarsal.
Todas estas deformidades predisponen a la ulceración.
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Además de todas estas complicaciones generales, los factores
desencadenantes ocasionan en el pie diabético una serie de lesiones cutáneas
muy importantes por su frecuencia y por ser el posible inicio del propio pie diabético.
Analizamos dichas lesiones:
Ampolla.-
Es una elevación circunscrita de la piel de contenido seroso o
seropurulento. Son lesiones asintomáticas que se forman
principalmente en la zona distal de los dedos. En los diabéticos se
suelen dar en aquellos con afectación neuropática y se deben controlar
ya que pueden ser el principio
de un proceso ulceroso.
Su tratamiento consiste en la
punción de la misma, con la
evacuación de su contenido, la
aplicación de un antiséptico y
recubrir con un apósito fino y a
presión.
Xerosis.-
Es un estado de extrema sequedad de la piel que se da en pacientes
diabéticos debido a la pérdida de peso y líquido del organismo.
Puede originar mínimas
pérdidas de continuidad de la
piel que favorecerán la
inoculación y anidación de
microorganismos que pueden
provocar infección.
El tratamiento consiste en la aplicación diaria de productos hidratantes
(geles, cremas,…).
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Queratopatías.-
Son alteraciones en el proceso de queratinización de la piel debido a
situaciones que alteran su vascularización y a microtraumatismos
continuos.
Presenta varias fases:
- Sensibilización. Aparece enrojecimiento de la piel que produce dolor,
edema, inflamación y aumento de la capa córnea de la piel.
- Hiperqueratosis. Se produce hipertrofia considerable de la capa
córnea. Adopta un color beige-parduzco, siendo de grosor y extensión
variable.
- Heloma. Es una hiperqueratosis
puntual, con núcleo, producida por una
presión sobre el tejido dérmico. Puede
ser producida por un factor intrínseco
(relieve óseo, etc.…) o extrínseco
(calzado,…). Se le denomina también
ojo de pollo o clavo.
- Tiloma. Aumento
circunscrito de la queratina
pero sin núcleo. Suele
aparecer en el dorso de los
dedos en la zona
interfalángica. Suele ser el
preludio de la formación del
heloma. Se denomina
también callo.
Otros tipos de lesiones que tienen su importancia en el pie diabético son
las lesiones ungueales. Las uñas son estructuras córneas, curvadas o planas,
situadas en el extremo de las falanges distales. Su función es proteger las fibras
sensitivas y las zonas dérmicas de las presiones anómalas.
Las lesiones ungueales más frecuentes son:
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Onicocriptosis.-
Se denomina también uña
encarnada. Es el crecimiento de
la uña hacia el interior de la
carne debido a su morfología, a
un corte indebido, a
traumatismos, etc.…
Se observa una zona inflamada
que puede fibrosarse e infectarse. El tratamiento suele ser quirúrgico,
aunque a veces existe solución menos cruenta.
Onicogrifosis.-
Engrosamiento de la uña debido a un
traumatismo o déficit de
vascularización de la zona del lecho
ungueal, por donde la uña crece en
grosor.
Onicomicosis.-
Es la infección micótica de las uñas
de los pies, que produce el
engrosamiento de las mismas y una
coloración amarillenta. El diagnóstico
debe ser mediante cultivo y el
tratamiento es tópico, siendo muy
importante el fresado de las uñas.
6. TRATAMIENTO-
El tratamiento adecuado del pie diabético debe basarse en un abordaje
multidisciplinario. Son varios los profesionales sanitarios implicados en su
diagnóstico y en su tratamiento. De su entendimiento y colaboración debe surgir la
mejor manera de encauzar el tratamiento correctamente.
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La realidad nos demuestra que las lesiones del pie diabético se tratan según
el grado de afectación de la lesión, la zona de localización, la etiología y la presencia
de signos clínicos de isquemia y/o infección
Dentro del tratamiento distinguimos tres apartados bastante importantes: los
cuidados locales de las lesiones, los cuidados generales y la educación
sanitaria.
Cuando han aparecido las lesiones uno de los primeros pasos es la
exploración y el diagnóstico para conocer la etiopatogenia de la lesión y se
establezcan las medidas necesarias para rectificar la causa que la provoca. El
tratamiento apropiado consistirá en minimizar las presiones en el pie, resolver la
infección, corregir la isquemia y establecer cuidados locales en la cura de la herida.
La regulación de la diabetes constituye
la medida básica en el tratamiento de todas
las lesiones por diabetes y es el mejor
tratamiento terapéutico para la neuropatía.
El riesgo de infección debe ser
estrechamente vigilado, iniciando tratamiento antibiótico si es necesario.
A. Medidas generales en el tratamiento de las úlceras
neuropáticas.-
Control adecuado de la diabetes.
Estado de nutrición adecuado.
Estudio y tratamiento del flujo arterial.
Drenaje, desbridamiento, cura, cultivos/antibiogramas.
Descartar y tratar las infecciones.
Tratamientos locales de las heridas.
Descarga adecuada de la zona.
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Según la clasificación de Wagner, en los grados 3, 4 y 5 habría que ingresar
al paciente en un centro hospitalario, mientras que en los 1 y 2 éstos podrían ser
tratados de forma ambulatoria.
Son indicaciones de ingreso en centro hospitalario:
- Paciente no colaborador o no autosuficiente.
- Imposibilidad de proporcionar una asistencia domiciliaria adecuada por
infraestructura o por falta de colaboración familiar.
- Infecciones amenazantes de la extremidad.
- Mal estado general, paciente con signos de sepsis, de deshidratación,
de insuficiencia renal.
- Descompensación diabética.
- Falta de respuesta al tratamiento en 4 – 5 días si se ha realizado de
una manera correcta.
- Gran tumefacción y edema de los pies.
- Celulitis ascendente.
- Afectación de los espacios profundos del pie.
- Osteomielitis.
- Infección en un paciente con circulación precaria por el peligro de
desarrollo a gangrena.
B. Cuidados locales de la lesión.-
Las úlceras y lesiones del pie diabético y su proceso de cicatrización están en
relación con el grado de afectación de dichas lesiones. La curación de la lesión no
debe ser nuestra prioridad, sino que el objetivo básico debe ser controlar los
elementos desencadenantes de las lesiones y el control metabólico.
En el tratamiento local el objetivo a conseguir es facilitar al organismo los
mecanismos fisiológicos que permitan la curación de estas lesiones y eliminar los
mecanismos externos que puedan producir las mismas (presión, falta de higiene,
etc.…).
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 240
En función de las lesiones y su grado de severidad estableceremos unas
medidas u otras. Para una mejor comprensión dividiremos las lesiones y
nuestras actuaciones siguiendo la clasificación de Wagner:
i. Grado 0.-
Las hiperqueratosis y grietas precisan tratamiento a base de cremas
hidratantes. Se pueden limar las durezas con piedra pómez o con la
intervención del podólogo. En las fisuras están indicados los
antisépticos suaves siempre que no las tiñan.
En caso de deformidades se debe valorar el uso de prótesis de silicona
o plantillas y de cirugía ortopédica.
En las uñas encarnadas, éstas no deben cortarse, sino limarse. El
calzado no debe oprimir los dedos. En caso de recidiva, el tratamiento
debe ser quirúrgico.
Las micosis se deben tratar con antimicóticos tópicos y se debe evitar la
humedad del pie.
ii. Grado 1.-
En los casos de úlcera superficial se recomienda el reposo absoluto del
pie lesionado o la descarga adecuada, durante 3 – 4 semanas.
Limpieza con suero fisiológico y mantener cura húmeda valorando la
lesión cada 2 – 3 días. El uso de sustancias tópicas y antisépticos es
controvertido.
iii. Grado 2.-
En la úlcera profunda debemos hacer reposo absoluto del pie lesionado
o una descarga adecuada y vigilar los signos que nos puedan hacer
sospechar un proceso infeccioso.
Se debe hacer un desbridamiento quirúrgico para eliminar los tejidos
necróticos, así como la hiperqueratosis. Si no se pueden retirar con el
bisturí podemos usar productos como las enzimas proteolíticas o
hidrogeles.
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En los casos de infección local se aconseja el uso de sulfadiazina
argéntica o apósitos de plata y un estrecho seguimiento profesional. El
uso de antibióticos tópicos no se considera una medida muy efectiva
debido a la limitada capacidad de penetración y absorción que
presentan habitualmente este tipo de lesiones a causa del compromiso
circulatorio. En las lesiones exudativas se recomienda el uso de
productos absorbentes como los alginatos o los apósitos de hidrofibra.
iv. Grado 3.-
En los casos de zonas de celulitis, abscesos u osteomielitis o signos de
sepsis, el paciente debe ser hospitalizado de forma urgente para
desbridamiento quirúrgico y tratamiento con antibióticos por vía
parenteral.
v. Grado 4.-
En casos de gangrena de dedos se debe proceder a la hospitalización
del paciente para el estudio de la circulación periférica y valorar el
tratamiento quirúrgico (by-pass, angioplastia, amputación).
vi. Grado 5.-
En casos más graves de gangrena el paciente debe ser hospitalizado
para proceder a la amputación.
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Al mismo tiempo, si consideramos la etiopatogenia de la úlcera
podemos establecer una serie de medidas locales:
i. Úlceras de origen neuropático.-
Descarga absoluta de la lesión.
Tratamiento local de la herida: desbridamiento y tratamiento húmedo
hasta la total cicatrización con un epitelio resistente.
Realizar un tratamiento con un adecuado calzado ortopédico.
Cuidados especiales, formación del paciente y profilaxis recidivante.
Este tipo de lesiones sugieren un tratamiento conservador por tener
probabilidades de cicatrización, por ello, no deben formar parte de su tratamiento las
grandes medidas quirúrgicas, ni las amputaciones.
ii. Úlceras de origen angiopático.-
Su tratamiento variará en función del estado vascular que presente el
paciente y del resultado de la revascularización o del tratamiento farmacológico.
iii. Pie de Charcot.-
En este caso nuestras medidas van encaminadas a prevenir la destrucción y
la deformidad del pie. Para ello el tratamiento fundamental es el uso de un molde
para evitar la presión.
Si el tratamiento es temprano, se logra frenar la evolución. Si no se trata el pie
se vuelve deforme y es propenso a la ulceración. En este punto, el tratamiento es
paliativo, con limitación de actividades y en caso extremo la amputación.
C. Otros tratamientos.-
i. Tratamiento farmacológico.-
El tratamiento farmacológico no ha demostrado gran efectividad en la
cicatrización de la úlcera de etiología neuropática. Va dirigido a:
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- Controlar los factores de riesgo cardiovascular, debido a la alta
prevalencia de afectación aterosclerótica de los pacientes diabéticos.
- Llevar un control metabólico estricto, por su influencia en la respuesta
tisular, inflamatoria e inmunológica.
- Controlar el tratamiento sintomático de la neuropatía: alivio de dolor y
parestesias.
ii. Tratamiento ortopodológico.-
El tratamiento ortopodológico es de gran importancia en estos pacientes.
Tiene como objetivos:
- Reestructurar los elementos óseos del pie.
- Redistribuir las presiones que llegan al pie, así como las que parten del
mismo.
- Sustituir uno o varios segmentos amputados.
Para conseguir dichos objetivos se disponen de varios elementos:
Soportes plantares. Son elementos de soporte colocados en la planta
del pie que pueden abarcar toda la superficie de la misma, o sólo hasta
las cabezas metatarsales, con el fin de proporcionar apoyo, compensar
las deformidades y mejorar la función del pie.
Pueden ser:
o Correctores:
restablecen la
relación
osteoarticular,
reestructurando
los elementos
óseos.
o Compensadores: dan un mejor apoyo, repartiendo de una
forma correcta las presiones del pie.
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o De apoyo. suministran un sostén flexible y preciso en los
puntos en que existe una alteración puntual de las presiones.
Ortesis. Son elementos realizados con siliconas directamente sobre el
pie y cuyo objetivo es liberalizar y proteger las zonas de hiperpresiones,
al mismo tiempo que intentan restablecer la alineación de las
articulaciones interfalángicas, evitando deformidades.
iii. Tratamiento quirúrgico ortopédico.-
El tratamiento quirúrgico ortopédico esta indicado en presencia de una
deformidad o inestabilidad que no puede ser correctamente controlada mediante
inmovilización y descarga.
Su objetivo será conseguir un pie estable y plantígrado que alivie el dolor,
disminuya el riesgo de ulceración o facilite la cicatrización si ya se hubiera producido
la úlcera.
Para realizar este tipo de cirugía deberá descartarse la presencia de isquemia
en la extremidad. En función de la presencia o no de neuropatía, úlcera activa y
cuadro séptico amenazante para la extremidad, los procedimientos quirúrgicos se
clasifican de la siguiente forma:
- Cirugía programada o electiva, cuyo objetivo será tratar las
deformidades dolorosas.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 245
- Cirugía profiláctica, indicada para reducir el riesgo de ulceración o
evitar la reulceración.
- Cirugía curativa, como coadyuvante para la cicatrización de úlceras.
- Cirugía urgente, para eliminar o frenar la progresión de un cuadro
séptico agudo en el pie.
7. PREVENCIÓN.-
El principal punto en la prevención de lesiones y complicaciones del pie
diabético es un correcto control de la glucemia. Esto por sí solo es capaz de
prevenir, retrasar y disminuir las posibles complicaciones que puedan aparecer.
Dividimos la prevención en dos fases en función del grado de afectación del
pie diabético:
A. Prevención primaria.-
El objetivo de la prevención primaria es desarrollar estrategias preventivas
que eviten las lesiones en los pies de riesgo. Estas estrategias se basan en la
vigilancia del pie y en las medidas de descarga de presiones. Estos programas
deben recaer en equipos multidisciplinares como hemos venido comentando a lo
largo de todo el tema.
Todo paciente diabético
debe someterse a exploraciones
periódicas en las que se valore la
existencia de neuropatía
diabética, la movilidad del pie, la
presencia de deformidades, el
estatus vascular y el cutáneo. La
periodicidad debe ser anual en el
paciente sin riesgo, cada 3 – 6 meses en el de bajo riesgo y mensual en el de alto
riesgo.
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Los pacientes diabéticos deben seguir un control podológico estricto, con
cuidado de las callosidades y las uñas, valoración de las deformidades e indicación
de sistemas de descarga.
Los sistemas de descarga constituyen un factor clave en la profilaxis. Estos
sistemas de descarga deben unirse al uso de un calzado adecuado. Éste debe
presentar una serie de características básicas:
- Absorción de la carga mediante plantillas elásticas.
- Ampliación de la carga para distribución de la presión en mayor área.
- Modificación de zonas de apoyo conflictivas.
- Aportación de amplia superficie.
Se deberá instruir al paciente sobre el autocuidado diario de los pies. En el
caso frecuente de que los pacientes presenten limitaciones funcionales o visuales
que restrinjan su capacidad de autocuidado, deberá instruirse a familiares o a
cuidadores. Esto incluye la inspección diaria del pie para detectar lesiones
ampollosas, hemorragias, maceraciones o escoriaciones interdigitales. Para la
inspección de la planta y el talón utilizaremos un espejo.
A todo lo dicho añadimos una serie de medidas de fácil cumplimiento para
prevenir las lesiones:
- Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al día.
- No caminar nunca sin calzado. En zonas de playa o piscina utilizar
zapatillas amplias.
- No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas para
calentar los pies.
- Acudir al podólogo para la eliminación de uñas encarnadas o
callosidades.
- Cortar las uñas de forma recta y limarlas suavemente.
- Lavar los pies con agua y jabón durante cinco minutos. Proceder a un
buen aclarado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos.
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- Aplicar crema hidratante tras el baño, pero no hacerlo entre los dedos
por el riesgo de maceración.
- Procurar caminar a diario.
- No fumar.
- Notificar al personal sanitario cualquier hinchazón, enrojecimiento o
maceración aunque sea indolora.
Como vimos en su momento las clases sociales bajas presentan mayor riesgo
en la formación de úlceras y en la posterior amputación del miembro. En estos casos
la ayuda de los trabajadores sociales puede ser de gran importancia.
B. Prevención secundaria.-
Son las actuaciones preventivas y terapéuticas destinadas a detectar y tratar
los signos y síntomas clínicos ya manifestados y que no han podido ser evitados
mediante las pautas de prevención primaria descritas.
La presencia de una úlcera previa es un factor de riesgo para la
aparición de una nueva lesión, por lo que estos pacientes deben ser
considerados de alto riesgo de reulceración y ser incluidos en un programa de
prevención secundaria basado en:
- Estricto control clínico mensual.
- Cuidados ortopodológicos, órtesis de descarga y calzado ortopédico.
- Cirugía ortopédica en casos seleccionados.
- Control de otros factores de riesgo.
- Programas de educación y autovigilancia.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HERIDAS 248
BIBLIOGRAFÍA.
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http://www.semergen.es/semergen/microsites/manuales/vasculopatias/u
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Documento de Consenso. Conferencia Nacional de Consenso sobre
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Cuidados Enfermeros en atención primaria y especializada. Servicio
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