CASOS CLINICO

En el hospital de 3 nivel Hospital General con alta demanda de pacientes recursos humanos deficientes se encuentra internado un paciente varon de 68 años de ocupación chofer, casado con 4 hijos peso de 87kg talla de 1.62cm

Antecedentes Patologicos

Amigdalitis a repetición en adolecencia se diagnostica valvulo patias, hace 2 años ingreso al hospital con insuficiencia cardiaca.

Fuma 15 cigarillos por dia bebe ocasionalmente, no realiza ejercicio físico

Hace 20 dias internado en medicina interna valorado por Doc. Lopez se sujiere cirugía cardiaca por lo que se decide su transferencia a la paz.

En la paz ingresa por haber presentado septisema y shock séptico, a los 5 dias de ingreso

Antecedentes

Via central

Zonda vesical

Entubacion

Diagnostico

Fiebre Reumatica por estreptococo Grupo A que puede ser causada por una faringoamigdalitis no controlada y no tratada

El paciente presenta factores de riesgo y predisponentes

Edad, peso , habitos tabáquicos, y además de presentar valvulo patias

Antecedentes de amigalitis a repetición en la adolecencia nos puede orientar a un fallo terapéutico, un mal tratamiento o a un mal diagnostico

Antecedentes

Refiere :

Entubacion: puede orientarnos a una problema cardiorespiratorio. O por la atención en un hospital de recursos humanos deficientes, podríamos pensar en una enfermedad contagiosa intrahospitalaria (neumonía intrahospitalaria).

Zonda Vesical: nos orienta que existio un fallo renal por problemas cardiocirculatorios, o por presentar problemas del tracto urinario.

Tratamiento y Prevencion.

El tratamiento inicial se debe basar en el control del paciente y un tratamiento sintomatológico de la enfermedad.

El tramiento principal se basara en penicilinas y antibióticos.

Prevencion

Prevencion Primaria: Se debe realizar indirecta equilibrada y con ejercicios para evitar los factores de riesgo predisponentes a esta enfermedad además de tratamiento adecuado de enfermedades desencadenantes.

Prevencion Secundaria: Se debe realizar un tratamiento adecuado para el streptococo betahemolitico con penicilinas.

Prevencion Terciaria: Consiste en la Rehabilitacion y medidas para evitar posteriores complicaciones.

CÁNCER DE LAS VÍAS BILIARES

• Vías Biliares Intrahepáticas

• Anatomía Vías Biliares Intrahepáticas

Canalículos Biliares

Conductos de Hering

Conductos biliares interlobulillares

Conductos segmentarios

Conductos Subsegmentarios

Conductos hepáticos Izquierdo y Derecho

TUMORES DE LA VESICULA BILIAR

TUMORES MALIGNOS

se ha demostrado que existe una relación entre el cáncer de vesícula biliar y los cálculos biliares ya que al menos 80% de los pacientes con cáncer de vesícula tienen cálculos biliares.

Esta relación se asocia a la inflamación crónica de la vesícula biliar y aumenta con el tamaño del calculo (>3cm)

Otros factores de riesgo son: calcificación de la vesícula (20-50%), el estado de portador tifoideo crónico, Unión pancreatobiliar anómala, Quistes de colédoco, Pólipos vesiculares adenomatosos, Colangitis esclerosante primaria, Obesidad

histológicamente: 80% de los carcinomas de la vesícula biliar son adenocarcinomas. Subtipos (adenoma papilar, nodular, tubular)

Otros tipos menos comunes de carcinoma de vesícula biliar (20%): carcinoma epidermoide, cistoadenocarcinoma, carcinoma de células pequeñas, y adenoacantoma.

SE DISEMINA POR VÍA LINFÁTICA Y SANGUÍNEA

Venas colecísticas--- el ca. de vesicula suele extenderse directamente al parénquima hepático (segmentos iv-v)

Afecta primero al ganglio linfatico del conducto cístico, después los ganglios pericoledocococicos, e hiliares y finalmente ganglios peripancraticos

PRESENTACIÓN CLÍNICA

CARACTERISTICAS PRINCIPALES

o Dolor abdominal (80% cuadrante superior derecho)

o Ictericia (30%)

o Prurito

o Perdida de peso

o OTROS; nauseas, intolerancia a los alimentos grasos, fiebre, escalofríos

o En casos avanzados: hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, una masa palpable, hepatomegalia y ascitis

HALLAZGOS DE LABORATORIO

Habituales: aumento leve de las concentraciones séricas de Fosfatasa Alcalina, aminotransferasas y bilirrubina

ocasionales: aumento notable de las concentraciones séricas de fosfatasa alcalina y bilirrubina.

DIAGNOSTICO

• ECOGRAFIA

• TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

• RESONANCIA MAGNETICA (CPRM)

• ECOENDOSCOPIA

• CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscópica) CTH (colangiografia transhepatica)

Colangiopancreatografía por resonancia magnética normal en la que se observa la vesícula biliar (flecha grande), el colédoco (flecha pequeña) y el conducto pancreático (cabeza de flecha).

ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO

el tratamiento del carcinoma de la vesícula biliar depende de los síntomas y de la fase en que se encuentra cuando el paciente acude a la consulta.

Generalmente el tumor se detecta de una de las tres formas siguientes:

1.- como un hallazgo casual durante o después de una colecistectomía que se realiza por la sospecha de una enfermedad benigna

2.- como una neoplasia que se sospecha o se había confirmado y que parecía extirpable después de la evaluación preoperatoria

3.- como un tumor maligno intrabdominal, avanzado, no extirpable.

Tumores

El Tis y el T1a se encuentran tratados una vez realizada la

colecistectomía

El T1b y el T2 requieren una resección en cuña o una colecistectomía extendida para aumentar la sobrevida (resección de al menos 2cm de hígado desde el lecho vesicular además de una linfadenectomia regional)

En el caso de tumores avanzados como T2/T3 con ganglios positivos (N1) se requiere colecistectomía radical que incluye una resección hepática subsegmentaria de los segmentos IV y V mas linfadenectomia regional del ligamento hepatoduodenal, de la arteria hepática común y ganglios retropancreaticos

TUMORES BENIGNOS

Los pólipos pueden ser adenomas, seudotumores o lesiones inflamatorias hiperplásicas.

PRONOSTICO: SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS ES

INFERIOR AL 5% SUPERVIVENCIA EN PACIENTE ESTADIO

I 1OO% SUPERVIVENCIA PACIENTE CON

ESTADIO II 50%

Se detectan mediante la ecografía del csd, se encuentran casualmente durante la colecistectomía.

Aparte del tamaño no hay otras características que diferencien los tumores malignos de los benignos.

Los adenomas de la vesícula biliar son raros y suelen ser sésiles o polipoideos.

También pueden producirse hemangiomas, leiomiomas, lipomas

La colesterolosis o los seudotumores se manifiestan por manchas amarillas visibles en la superficie de la mucosa de la vesícula biliar que le dan el aspecto de “vesícula biliar en fresa”

Las adenomiomatosis de la vesícula biliar se caracteriza por la proliferación de la mucosa y la hipertrofia de las capas musculares subyacentes

El tratamiento de un tumor benigno depende del tamaño de la lesión

TUMORES DEL ARBOL BILIAR

SON NEOPLASIAS POCO FRECUENTES, SE ORIGINAN A PARTIR DEL EPITELIO BILIAR

LA FORMA MAS PRACTICA DE CLASIFICAR LOS COLANGIOCARCINOMAS EN INTRAHEPÁTICOS, PERIHILIARES Y

DISTALES

LOS COLANGIOCARCINOMAS PERIHILIARES (TUMORES DE KLATSKIN) REPRESENTAN DEL 60 AL 80 % DE LOS

COLANGIOCARCINOMAS QUE SE OBSERVAN EN LOS CENTROS DE REFERENCIA TERCIARIOS.

LOS CANCERES DE LOS CONDUCTOS BILIARES DISTALES REPRESENTAN DEL 10 AL 30%

FRECUENTES EN LOS VARONES/factores de riesgo; COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA, COLITIS ULCEROSA, QUISTES DE

COLEDOCO, CALCULOS INTRAHEPATICOS, COLEDOCOLITIASIS.

PRESENTACION CLINICA

DIAGNOSTICO

Adenocarcinoma 90%

Epidermoide 10%

MAS DEL 90% DE LOS PACIENTES ACUDEN A LA CONSULTA CON ICTERICIA OBSTRUCTIVA

PERDIDA DE PESO

ANOREXIA

HECES ACÓLICAS

PRURITOFATIGA

DOLOR ABDOMINAL

EN LOS CASOS AVANZADOS DE COLANGIOCARCINOMA DISTAL PUEDE

HABER HEPATOMEGALIA O UNA VESICULA BILIAR PALPABLE DISTENDIDA

(VESICULA DE COURVOISIER)

AUMENTO DE LAS CONCENTRACIONES SÉRICAS DE BILIRRUBINA, FOSFATASA ALCALINA, GAMMA GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA

LA TÉCNICA DE IMAGEN INICIAL PARA LOS PACIENTES CON ICTERICIA OBSTRUCTIVA ES LA TC ABDOMINAL O LA ECOGRAFÍA

LOS HALLAZGOS DEPENDEN DE LA LOCALIZACIÓN DEL TUMOR

LOS CARCINOMAS DEL CONDUCTO BILIAR DISTAL PRODUCEN DILATACIÓN DE TODO EL ÁRBOL BILIAR EXTRAHEPATICO Y PUEDE SER DIFÍCIL DIFERENCIARLOS DE LOS CARCINOMAS PANCREÁTICOS, DUODENALES O DE LA AMPOLLA/ NO SUELE OBSERVARSE UNA MASA.

LAS LESIONES PERIHILIARES PRODUCEN DILATACION DEL ARBOL BILIAR INTRAHEPATICO CON COLAPSO DEL ARBOL BILIAR EXTRAHEPATICO Y LA VESICULA BILIAR

La resecabilidad de los colangiocarcinomas viene determinada por la ausencia de enfermedad metastásica, falta de invasión local de las estructuras vasculares principales por el tumory La capacidad de resección quirúrgica con

TUMORES DE LA AMPOLLA DE VATER

PRESENTACIÓN CLINICA

El adenocarcinoma es el tumor maligno mas común de la ampolla de Vater/ Factores de riesgo:

adenoma de papila-ampolla; poliposis adenomatosa familiar; síndrome de peutz-jeghers

Es una estructura anatómica compleja que representa la unión entre el duodeno el sistema

de conductos pancreáticos, y el sistema de conductos biliares

Aunque tiene menos de 1cm de diámetro, esta área del intestino delgado tiene la incidencia mas elevada de

transformación neoplásica y tumores malignos

Tumores benignos: adenomas, tumores del estroma digestivo, lipomas, tumores neuroendocrinos. También se han observado tumores metastásicos procedentes

de otros tumores primarios

Ictericia 80%

Perdida de peso 75%

Dolor abdominal 50%

Sangre oculta en heces

Anorexia

Dispepsia

Malestar general

Pancreatitis secundaria a la obstrucción del conducto pancrático

Hepatomegalia

Heces de plata (ictericia obstructiva + hemorragia del tumor)

DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION

TC puede detectarse una masa cerca de la ampolla de mas de 1 cm, proporciona

información sobre el grado de obstrucción biliar, relación de la masa con estructuras

vasculares circundantes

Anomalías de laboratorio-habituales: aumento de la concentración sérica de

fosfatasa alcalina y bilirrubinaOcasionales: aumento de la concentración sérica de aminotransferasas y anemia por

deficiencia de hierro

CPRE: extensión, tamaño, morfología macroscópica de la lesión, biopsiaCTH percutánea: colocación de endoprotesis para aliviar la ictericia obstructiva CPRM: visualiza el árbol biliar, proporciona información sobre tamaño y extensión del tumorEE: evalua anomalías de la mucosa, vasos, conductos, ganglios linfáticos, parénquima

Estadio I T1 N0 M0

ESTADIOII T2-T3 N0 M0

ESTADIO III T1-T3 N1 M0

ESTADIO IV A T4 N0-N1 M0

ESTADIO IV B T1-T4 N0-N1 M1

BIBLIOGRAFIA

• Sociedad de lucha contra el cáncer

Solca, núcleo de Quito (Registro Nacional de Tumores) Epidemiologia del cáncer en Quito 2006-2010

Cáncer de vesícula y vías biliares/ Dr. Marco Romero Pinos cirujano oncólogo SOLCA Quito

• Enfermedades Digestivas y Hepáticas . Fisiopatología, diagnostico y tratamiento.

Sleisenger y Fordtran 8va edición /Volumen 2 /sección IX / capitulo 66

• Incidencia del cáncer de vesícula biliar en Hospital ¨Luis Vernaza¨ y factores de riesgo mas frecuentes 1998-2002

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• National Comprehensive Cancer Network. National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines): Hepatobiliary cancers. Version 2.2014. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/hepatobiliary.pdf.Accessed May 29, 2014.